Синдром желтухи

Размещено на http://www.allbest.ru/

Кафедра общей практики семейной медицины и внутренних болезней Харьковского национального медицинского университета

Синдром желтухи

Врачу общей практики приходится сталкиваться с больными, имеющими признаки желтухи, на до - и после госпитальном этапе. Для эффективного лечения нередко решающее значение имеет не только правильность установленного диагноза, но и своевременность оказанных лечебных мероприятий. В то же время врач должен помнить о наличии так называемой ложной желтухи, когда необоснованно назначенное обследование и лечение может нанести вред больному.

Определение.

Желтуха (icterus) - симптом окрашивания в желтый цвет слизистых оболочек, кожи и склер.

Желтуха ложная (псевдожелтуха) - желтушное окрашивание кожи (но не склер) вследствие накопления в тканях и крови некоторых красителей органической и неорганической природы.

Желтуха (истинная) - симтомокомплекс, характеризующейся желтушным окрашиванием кожи и слизистых оболочек, обусловленный накоплением в тканях и крови билирубина вследствие гипербилирубинемии.

Базовая информация.

Желтуха -- наиболее характерный симптом при заболеваниях печени, желчевыводящих путей и системы эритропоэза. Ткани и жидкости организма избирательно связывают билирубин. Интенсивно окрашиваются кожа, конъюнктива, внутренняя оболочка кровеносных сосудов, грудное молоко в период лактации, экссудат и транссудат. Слюна, слезы, желудочный сок не окрашиваются, спинномозговая и внутриглазная жидкость -- редко, роговица, хрящи и нервы -- не значительно. После приема внутрь некоторых химических веществ или большого количества моркови, апельсинов, мандаринов наблюдается ложная желтуха, при которой не окрашиваются слизистые оболочки, не обесцвечивается кал и не повышается уровень билирубина в крови.

Основными диагностическими критериями желтушного синдрома являются: желтушное окрашивание кожи, слизистых и склер различной интенсивности, часто - изменение цвета мочи и каловых масс, и обязательно - наличие гипербилирубинемии. При отсутсвии гипербилирубинемии пациент в дальнейшем дообследовании по поводу иктеричности кожных покровов не нуждается (псевдожелтуха).

Диагноз и дифференциальный диагноз.

После того, как у больного будет подтверждена истинная желтуха, задачей врача является определение ее патогенетического варианта (надпеченочная, внутрипеченочная, подпеченочная). С целью облегчения диагностического поиска патогенетического варианта желтухи лучше начать с учета данных о содержании фракций билирубина в сыворотке крови. При повышении фракции неконьюгированного билирубина наиболее важное значение имеют показатели общего анализа крови и гематокрита. В случае сочетания гипербилирубинемии (преимущественно за счет неконьюгированного билирубина) с анемией различной степени, сниженем показателей гематокрита менее 38, у больного имеются признаки гемолиза, который обусловливает клинический симптомокомплекс надпеченочной желтухи. В основе надпеченочной (гемолитической) желтухи лежит внепеченочная гиперпродукция билирубина (усиленный распад эритроцитов) в сочетании с пониженной экскреторной функцией печени.

Причины. Возникает при наследственных или приобретенных гемолитических состояниях (аутоиммунных процессах, интоксикации свинцом, мышьяком, а также у больных с инфарктом легкого, расслаивающей гематомой, сепсисом, после переливания несовместимой крови). Желтуха появляется или усиливается в связи с охлаждением, нервным или физическим напряжением, инфекцией, токсическим воздействием лекарственных препаратов, алкоголя, особенно на фоне генетических дефектов. Клинику определяют симптомы анемии: общая слабость, быстрая утомляемость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, одышка, учащенное сердцебиение при физической нагрузки. Кожа, слизистые оболочки и склеры лимонного цвета, моча очень темная, кал насыщенно окрашен (плейохромия.) Могут иметь место повышенная пигментация кожи, трофические язвы на голенях, тромбоз, гемангиомы. При гемолитических кризах отмечается лихорадка. Увеличение печени умеренное, при хроническом течении процесса - выраженная спленомегалия, селезенка плотная, обычно безболезненная. Функциональные печеночные пробы изменены незначительно. Протромбиновый индекс нормальный. Холемических явлений не наблюдается. В кале увеличено количество стеркобилина, в моче -- уробилина. Анемия выражена в разной степени, гиперрегенераторного характера (гиперретикулоцитоз периферической крови). При мегалобластных формах анемии наблюдается ретикулопения. В ряде случаев имеет место понижение осмотической резистентности эритроцитов, положительная проба Кумбса, повышение лактатдегидрогеназы (ЛДГ), снижение гематокрита. Продолжительность жизни эритроцитов укорочена (по данным исследований с ⁵¹Cr). Из инструментальных исследований наиболее проводится УЗИ органов брюшной полости, которое может выявить признаки гепатомегалии и спленомегалии, калькулез желчевыводящих путей. Проведение РХПГ не имеет диагностического значения и часто противопоказано. Пункционная биопсия выявляет вторичный гемосидероз печени.

Внутрипеченочные желтухи.

Повышение неконьюгированного билирубина при нормальных показателях мазка крови и гематокрита указывает на то, что у пациента признаки гемолиза отсутствуют (следовательно, возможно наличие внутрипеченочной желтухи). Наличие внутрипеченочной желтухи не всегда является проявлением органического поражения гепатоцита или внутрипеченочных желчных ходов, а может быть следствием наследственных нарушений обмена билирубина (энзимопатий) без выраженного первичного изменения структуры и функции печени. Наиболее часто такой тип нарушений встречается при микросомальной желтухе (синдром Жильбера, Мейленграхта, Криглера - Найяра) и постмикросомальной (синдром Ротора, Дабина - Джонсона, болезнь Саммерскилла). Доброкачественные (функциональные) гипербилирубинемии проявляются хронической или перемежающейся желтухой без явных признаков гемолиза и холестаза (кроме синдромов Аагенеса и Байлера). Обострение заболеваний, обусловленных внутрипеченочными ферментопатиями, чаще связаны с наличием интеркуррентных инфекций, психоэмоциональными стрессами, физическим перенапряжением, приемом алкоголя, анаболических стероидов, операциями. Провоцировать появление такой желтухи могут быть особенности питания больного (голодание, переедание при низком содержании в диете жиров), употребление лекарственных препаратов, реализующие свое воздействие на фоне генетических ферментопатий. У молодых мужчин стойкие неконъюгированные гипербилирубинемий редко могут быть вызваны или спровоцированы очаговой инфекцией.

К ферментопатическим желтухам с преимущественно неконъюгированной гипербилирубинемией относят синдром Жильбера, Мейленграхта, Криглера - Найяра. Чаще такие желтухи неяркие, отчетливо прокрашены лишь склеры; в анамнезе появление желтухи отмечается с детства, прослеживается наследственность. Общее состояние больных обычно не нарушено. Боли в правом подреберье, зуд кожных покровов, телеангиэктазии, пальмарная эритема отсутствуют. Нехарактерно увеличение печени и селезенки, кал и моча обычного цвета, тимоловая проба и протромбиновый индекс не изменены или изменены незначительно, признаков анемии нет, УЗИ органов брюшной полости без особенностей.

Гипербилирубинемия преимущественно за счет прямого билирубина в сочетании с повышенной ЩФ дает основание заподозрить наличие холестаза. Однако увеличение ЩФ менее чем в 3 раза от нормы может сопровождать любое поражение клеток печени без обструкции желчных путей. Так, при повышении показателей ЩФ на фоне нормального уровня трансаминаз возможно наличие некоторых врожденных синдромов (Дабина - Джонсона, Ротора). Гипербилирубинемия с преимущественным повышением за счет прямого билирубина, повышение ЩФ и трансаминаз является характерным для печеночной (паренхиматозной) желтухи. Печеночная желтуха может быть гепатоцеллюлярной и постгепатоцеллюлярной.

Причины: гепатиты различной этиологии (вирусные, алкогольные, лекарственные, аутоиммунные), воздействие алкоголя, лекарственных препаратов, химических веществ, отравление грибами, сепсис, мононуклеоз, лептоспироз, гемохроматоз, продолжительная полная обтурация желчных протоков. Внутрипеченочный холестаз наблюдается при амилоидозе, тромбозе печеночных вен, застойной и шоковой печени. Основные признаки гепатоцеллюлярной печеночной желтухи: желтушность красноватого оттенка, могут быть боли в области печени, малые печеночные признаки (пальмарная эритема, гинекомастия, паукообразный невус, «печеночный» язык), кожный зуд, следы расчесов на коже. Лихорадка непостоянная, печень увеличена умеренно, селезенка неизменена или также увеличена умеренно. Признаки портальной гипертензии отмечаются при циррозе печени в стадии декомпенсации. Анемия наблюдается редко, чаще носит смешанный характер. Ретикулоцитоз периферической крови отсутствует, в сыворотке крови повышается содержание связанного билирубина до 300 мкмоль/л и выше, выражен синдром цитолиза (резко повышается активность сывороточных аминотрансфераз, органоспецифических ферментов печени). Протромбиновый индекс снижен и не восстанавливается после применения викасола. Тимоловая проба отрицательная, иногда положительная.

В моче на высоте желтухи появляются билирубин и желчные пигменты, а затем исчезают. В кале уменьшается количество стеркобилина, полное обесцвечивание кала наблюдается редко, моча темнеет из-за попадания в нее билирубина и уробилина. УЗИ исключает наличие опухолей и камней, может подтвердить гепато и спленомегалию, выявить признаки перестройки архитектоники паренхимы печени и сосудов. Пункционная биопсия печени и лапароскопия выявляют признаки гепатита или цирроза печени. Окончательный диагноз вирусного гепатита ставят на основании серологических и иммунологических исследований. Значительное увеличение ЩФ (в 3 раза больше нормы) в сочетании с повышением уровня коньюгированного билирубина является индикатором холестаза и указывает на внутри - или внепеченочную обструкцию. Особенности постгепатоцеллюлярной печеночной желтухи (внутрипеченочного холестаза): интенсивная желтуха, упорный кожный зуд, часто - ксантелазмы, ксантомы, характерен высокий уровень в крови биохимических маркеров холестаза: ЩФ, ГГТП, 5- нуклеотидазы, холестерина, желчных кислот, меди, ВЛПТ. Отмечается высокая степень гипербилирубинемии за счет прямого билирубина, отсутствие уробилина в моче, ахолия кала. По данным пункционной биопсии - стаз желчи во внутрипеченочных ходах.

Подпеченочная желтуха (обтурационная, механическая).

В основе ее лежит механическое препятствие оттоку желчи, поступившей из печени в систему желчных путей: непроходимость общего желчного протока в связи с его стриктурой, сдавлением или закупоркой. Механизм возникновения обтурационной желтухи состоит в нарушении экскреции связанного билирубина в двенадцатиперстную кишку. Препятствие току желчи ведет к повышению давления в лежащих выше желчных путях. Желчный пигмент при этом диффундирует через стенки расширенных желчных капилляров, они нередко разрываются. Гепатоциты наполняются желчью, она поступает в лимфатические щели и кровь.

Подпеченочная (механическая) желтуха характеризуется: зеленоватой или серо-зеленой окраской кожных покровов, постепенным нарастанием желтухи, в редких случаях - перемежающимся течением (клапанный камень, рост и распад опухоли). Наиболее часто встречается у лиц после 40 лет, часто имеет опухолевый генез или калькулезный. Как правило, развитию желтухи предшествует боль, болевой синдром может быть выражен значительно. При закупорке общего желчного протока камнем желтухе предшествуют коликообразные боли. При раке головки поджелудочной железы периоду желтушности сопутствуют ноющие боли в спине и подложечной области. Характерно наличие диспепсических расстройств (тошноты, рвоты). Для желтухи опухолевого генеза характерно длительное отсутствие аппетита, снижение массы тела. При механической желтухе часто наблюдается повышение температуры, резко выражен кожный зуд, иногда присоединяется геморрагический диатез. Сосудистые звездочки и пальмарная эритема отсутствуют. Печень увеличена, что обусловлено, прежде всего, застоем в ней, селезенка не увеличена. Моча приобретает цвет пива с ярко-желтой пеной из-за появления в ней билирубина.

При полном закрытии общего желчного протока уробилин в моче не обнаруживается. Кал обесцвечивается, содержит большое количество жирных кислот и мыл, стеркобилин не обнаруживается. Часто развиваются стеаторея, нарушение всасывания жирорастворимых витаминов и гепатогенная остеодистрофия. Может наблюдаться накопление меди в печени, приближающееся по интенсивности к болезни Вильсона. В крови накапливаются все составные части желчи -- билирубин, холестерин, желчные кислоты. В сыворотке крови количество билирубина достигает 250--300 мкмоль/л, наблюдается повышение количества холестерина, накапливаются желчные кислоты, возрастает активность билиарного изофермента щелочной фосфатазы и ГГТП сыворотки крови.

Выраженное нарушение функциональных печеночных проб, как правило, вначале отсутствует. При длительном течении наблюдается умеренное повышение индикаторных ферментов (АСТ, АЛТ), тимоловая проба не изменена, протромбиновый индекс снижен, восстанавливается после применения викасола. Анемия умеренно выражена, развивается при длительном течении, ретикулоцитоз периферической крови отсутствует. При присоединении инфекции в мазке крови наблюдается лейкоцитоз, иногда со сдвигом влево, наличием токсической зернистости лейкоцитов. УЗИ, ЭРХПГ и другие инструментальные методы исследования часто позволяют выявить причину обструкции.

Тактика ведения.

Врач общей практики должен учитывать, что появление «яркой» желтухи у больного, как правило, свидетельствует о значительном нарушении функции печени. Поэтому больных с желтухой необходимо возможно быстрее госпитализировать с целью окончательного выяснения диагноза, создания соответствующего режима и проведения лечения. Особенно актуально это при выявлении неотложных состояний: молниеносного гепатита, септического холангита, острого гемолитического криза. Судьба больного иногда решается в течение 6-12 часов, иначе помощь может оказаться запоздавшей. Больные нуждаются в срочной госпитализации в профильные отделения.

При остром дебюте заболевания печени (в первую очередь при наличии желтухи) необходимо направить пациента в инфекционный стационар для исключения острого вирусного гепатита. Госпитализация в хирургический стационар, помимо больных с септическим холангитом, показана с механической желтухой в случае, если выявлена причина обструкции, для оперативного лечения. При внутрипеченочном холестазе, если не удалось снизить уровень гипербилирубинемии с помощью консервативного лечения, также прибегают к оперативному - дренированию холедоха с отводом жёлчи из кишечника. Однако, это -- паллиативная мера, которую можно заменить назначением холестирамина.

Госпитализация в многопрофильный стационар показана больным при клинико-биохимическом обострении хронической диффузной болезни печени, а также пациентам, находящимся в тяжелом состоянии, в частности, при впервые выявленном циррозе в стадии декомпенсации или кровотечении из варикознорасширенных вен пищевода. Амбулаторных пациентов целесообразно направлять из поликлиники непосредственно в специализированный гепатологический центр. Даже в случаях так называемых доброкачественных или ферментопатических гипербилирубинемий при появлении «яркой» желтухи больной нуждается не только в специальном лечебно-охранительном режиме, но и уточнении генеза желтухи с обязательным исключением хронического HCV-гепатита, алкогольного стеатогепатита и гемолитической анемии, как прогностически более тяжелых заболеваний с близкой к ферменопатическим гипербилирубинемиям клинической симптоматикой. Такими пациентами врач общей практики амбулаторно может заниматься только в случае подтверждения ферментопатической гипербилирубинемии всеми доступными методами исследования, после консультаций гематолога и гастроэнтеролога (при отсутствии «яркой» желтухи и значительного ухудшения общего самочувствия больного).

Троекратное, с интервалами в 1 нед одновременное определение содержания гемоглобина, ретикулоцитов, билирубина, активности аминотрансфераз и лактатдегидрогеназы обычно позволяет выявить стертые формы повышенного гемолиза. На послегоспитальном этапе наблюдая больного с синдромом холестаза, врач общей практики должен понимать, что в отсутствии эффективной этиотропной терапии лечение синдрома холестаза является длительным процессом. Только разумный подход к лечению позволит проводить эффективную вторичную профилактику желтушного синдрома и холестаза. Прогноз в случае, если холестаз длительно не разрешается, неблагоприятный. Постоянное наличие в избыточном количестве компонентов желчи в гепатоцитах и канальцах приводит к их некрозу и развитию признаков печеночно-клеточной недостаточности, а в дальнейшем - к формированию цирроза печени. Первичная профилактика желтух заключается в профилактике гепатитов и желчекаменной болезни, а также необходимости генетической консультации лиц с признаками отягощенного анамнеза для последующей профориентации и коррекции тактики их лечения.

Литература

заболевание печень эритропоэз

1. Бабак О.Я. Хронические гепатиты. - Киев: Блиц-Информ,1999. - 208 с.

2. Губергриц Н.Б. Хронические гепатиты и циррозы печени. Современные классификация, диагностика и лечение. - Донецк: ООО «Лебедь». - 166 с.

3. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчевыводящих путей: Практ. рук.: Пер. с англ. Под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухиной. М.: Гэотар Медицина, 1999.

Размещено на Allbest.ru