Внезапная коронарная смерть

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

Внезапная коронарная смерть, определение

Патогенез

Критерии диагноза

Неотложная помощь на госпитальном и догоспитальном этапе

Литература

Внезапная коронарная смерть, определение

Внезапная коронарная смерть - это внезапная неожиданная смерть, вследствие прекращения функционирования сердца (внезапная остановка сердца). В США она является одной из основных причин природной смерти, ежегодно унося около 325000 взрослых жизней, и составляет половину всех смертей от заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Внезапная коронарная смерть наиболее часто возникает в возрасте от 35 до 45 лет и в два раза чаще поражает мужчин. Она редко встречается в детском возрасте и возникает у 1-2 из 100000 детей каждый год.[ 1]

Патогенез

В основе внезапной коронарной смерти лежит асистолия -- прекращение сокращений предсердий и желудочков. В прогностическом плане наиболее пессимистична мгновенная асистолия. По статистическим данным, даже в тех случаях, когда пациент находился на мониторном наблюдении и реанимационные мероприятия были начаты своевременно, к жизни удается вернуть не более 15%. На этапе скорой помощи эта цифра редко превышает 3--4%. Интересным в данной ситуации является то, что у выживших больных данной группы не находят серьезной морфологической причины, вызвавшей остановку сердца: в лучшем случае удается зафиксировать на ЭКГ преходящую гипоксемию. Асистолия, наступающая после предшествующих нарушений ритма (ФЖ), в прогностическом плане дает определенные надежды на обратимость процесса. Появление ФЖ однозначно указывает на развитие смертельного процесса, однако, как правило, она довольно легко обратима, и чем раньше будут предприняты меры, тем лучше результат. В прогностическом плане более благоприятно наличие крупноволновой формы ФЖ, чем мелковолновой. Большинство тканей сердца (проводящая система, сократительный миокард) обладают свойствами водителя ритма. Если они не подверглись длительной гипоксии и в сердце сохранились запасы АТФ, то после купирования ФЖ они сохраняют способность адекватно функционировать, т. е., если на фоне возникшей ФЖ немедленно произвести электрическую дефибрилляцию сердца и при этом прекратится ФЖ, сердце в течение нескольких секунд способно вернуться к нормальному функционированию. Клинически это проявляется появлением пульса и самопроизвольным восстановлением нормального АД. На ЭКГ появляется синусовый ритм и нормальные, нерасширенные комплексы QRS. Если же деполяризация запоздала и была произведена после истощения запасов АТФ, проведение импульсов и сократимость миокарда могут оказаться слишком замедленными и слабыми. Клинически это проявляется отсутствием пульса на периферических артериях и АД. На ЭКГ появляются редкие и расширенные комплексы QRS. Не следует забывать, что для получения адекватного эффекта реанимации необходимы мероприятия, обеспечивающие коронарную перфузию и ликвидирующие кислородную задолженность тканей. Это достигается проведением реанимационных мероприятий (правило ABC) в сочетании с использованием катехоламинов (адреналин). В целом, быстрый отклик на начальные лечебные мероприятия -- это один из наиболее надежных положительных прогностических признаков у больных с ФЖ.[2]

Критерии диагноза

смерть клинический неотложный сердце

Диагноз клинической смерти ставится на основании следующих основных диагностических критериев:

отсутствие сознания;

отсутствие дыхания или внезапное появление дыхания агонального типа (шумное, частое дыхание);

отсутствие пульса на сонных артериях;

расширение зрачков (если не принимались наркотики, не проводилась нейролептаналгезия, не давался наркоз, нет гипогликемии);

изменение цвета кожи, появление бледно-серой окраски кожи лица. Если больной находится на ЭКГ-мониторном наблюдении, то в момент клинической смерти на ЭКГ регистрируются следующие изменения.

Фибрилляция желудочков -- характеризуется хаотичными, нерегулярными, резко деформированными волнами различной высоты, ширины и формы. Эти волны отражают возбуждения отдельных мышечных волокон желудочков. В начале волны фибрилляции обычно высокоамплитудные, возникают с частотой около 600 мин-1. На этом этапе прогноз при проведении дефибрилляции более благоприятный по сравнению с прогнозом на следующем этапе. Далее волны мерцания становятся низкоамплитудными с частотой волн до 1000 и даже более в 1 мин. Продолжительность этой стадии около 2--3 мин, далее продолжительность волн мерцания нарастает, снижается их амплитуда и частота (до 300--400 мин-1). На этой стадии дефибрилляция не всегда эффективна. Следует подчеркнуть, что развитию фибрилляции желудочков часто предшествуют эпизоды пароксизмальной желудочковой тахикардии, иногда желудочковая тахикардия двунаправленная (типа «пируэт»). Нередко перед развитием фибрилляции желудочков регистрируются частые политопные и ранние экстрасистолы (типа R на Т).

При трепетании желудочков на ЭКГ регистрируется кривая, напоминающая синусоиду с частыми ритмичными, довольно крупными, широкими и похожими друг на друга волнами, отражающими возбуждение желудочков. Выделить комплекс QRS, интервал ST, зубец Т невозможно, изолиния отсутствует. Чаще всего трепетание желудочков переходит в их мерцание

При асистолии сердца на ЭКГ регистрируется изолиния, какие- либо волны или зубцы отсутствуют.

При электромеханической диссоциации сердца на ЭКГ может регистрироваться редкий синусовый, узловой ритм, который переходит в ритм, сменяющийся затем асистолией. [3]

Неотложная помощь на госпитальном и догоспитальном этапе

В настоящее время согласно рекомендациям ERC выделяют алгоритмы базовых реанимационных мероприятий (BLS) для неспециалистов и спасателей и расширенных реанимационных мероприятий (ALS) для медицинских работников. Существуют детские протоколы PBLS и PALS предназначены для детей с 1 года до 8 лет. После 8 лет у детей действуют взрослые протоколы. Отдельно рекомендуется протокол реанимации новорожденных (NLS). Постеры алгоритмов переведены на русский язык и опубликованы на сайте ERC. В настоящем протоколе постеры представлены в приложении.

На догоспитальном этапе

1. Реанимационные мероприятия немедленно начинает тот, кто первым оказался в непосредственной близости от пострадавшего. Если реанимирующий оказался один на один с пострадавшим, не следует тратить время на попытки вызвать помощников либо отправляться на их поиски, оставив умирающего без внимания, а необходимо начать СЛР, одновременно призывая на помощь (звонок в службу спасения или скорую помощь). Если реанимирующих как минимум двое, один из них начинает СЛР, а второй берет на себя вызов помощников и затем уже включается в проведение СЛР.

2. Реанимационные мероприятия оказывают в том месте, где обнаружен пострадавший. Не следует пытаться куда-либо переносить пострадавшего. Особое внимание следует уделить осмотру места, где находится пострадавший, чтобы самому не оказаться в подобной ситуации (например, поражение электрическим током от упавших проводов).

3. Массаж сердца можно и должно проводить без предварительной дифференциальной диагностики механизмов прекращения кровообращения. Согласно рекомендациям ERC для неспециалистов оказывающих реанимационную помощь принята концепция «только компрессионной СЛР». Лучше использовать грудные компрессии, чем ничего не предпринимать.

Элементарное поддержание жизни BLS (проводится немедицинским и медицинским персоналом).

Этап А (airwey) -- обеспечение проходимости дыхательных путей.

Этап В (breathe) -- искусственное дыхание.

Этап С (circulacion) -- наружный массаж сердца.

Согласно рекомендациям Европейского совета по сердечно-легочной реанимации (2005, 2010 г.г.) наружный массаж сердца у взрослых предшествует ИВЛ и алгоритм реанимации из «ABC», трансформируется в «ACB».

У детей до 8 лет и грудных младенцев после этапа А проводится 5 искусственных вдохов, учитывая, что наиболее частой причиной клинической смерти у детей до 8 лет является асфиксия затем приступают к компрессиям грудной клетки, т.е. алгоритм «ABC» сохраняется.

Дальнейшее поддержание жизни (проводится медицинским персоналом) и входит в алгоритм расширенных реанимационных мероприятий (ALS).

На госпитальном этапе

На этом этапе рекомендуется ЭКГ диагностика ритма сердца с помощью монитора дефибриллятора (автоматического или полуавтоматического). Проводится ЭКГ диагностика видов остановки кровообращения, при которых требуется дефибрилляция (фибрилляция и желудочковая тахикардия без пульса) и при которых дефибрилляция не требуется (асистолия и электромеханическая диссоциация). В первом случае проводят один электрошок энергией 200 дж биполярным разрядом и 360 дж монополярным разрядом и сразу же приступают к СЛР в соотношении 30 компрессий , 2 вдоха. Во втором случае проводят только СЛР (30:2). В первом случае после трех циклов реанимации и трех разрядов обеспечивают венозный доступ и вводят 1 мг адреналина с последующим повтором каждые 3-5 мин. Во втором случае адреналин вводят, как только обеспечивается венозный доступ. После этого алгоритм «возвращается» к повторной оценке ритма сердца или в случае восстановления кровообращения к мероприятиям раннего постреанимационного периода (см. приложение.)

Согласно рекомендациям Европейского совета по сердечно-легочной реанимации (2005, 2010 г.г.) при наличии автоматического дефибриллятора алгоритм базовой реанимационной помощи (BLS) совмещается с алгоритмом АНД (автоматический наружный дефибриллятор) и базовая реанимационная помощь проводится по алгоритму «BLS+AED».(см. приложение).

Базовый комплекс реанимационных мероприятий (BLS)

Обеспечение проходимости дыхательных путей

Обеспечение проходимости дыхательных путей зачастую обеспечивает успех оживления в целом. Причинами нарушения проходимости дыхательных путей являются западение языка, обструкция дыхательных путей инородными телами. Наиболее часто реанимирующий сталкивается с западением языка к задней стенке глотки пострадавшего, находящегося в бессознательном состоянии. Это объясняется неизбежно возникающей в таком состоянии потерей тонуса мышц нижней челюсти и шеи, которые поднимают корень языка над задней стенкой глотки. Язык в силу собственной тяжести западает к задней стенке глотки и действует во время вдоха как клапан, препятствуя потоку воздуха. Последние исследования в этой области, ведущей причиной нарушения проходимости дыхательных путей признают мягкое небо и надгортанник.

Обструкция дыхательных путей может быть частичной или полной. При частичной обструкции выслушивается шумное дыхание, в акте дыхания принимает участие вспомогательная мускулатура (втяжение межреберных промежутков, мышц шеи). Попытка положить под голову подушку или какой-либо предмет приводит к переходу частичной обструкции в полную. При полной обструкции дыхательных путей отмечаются активные, но безуспешные попытки сделать вдох, которые через несколько минут сменяются остановкой дыхания, а затем и сердца.

Таким образом, нарушение проходимости дыхательных путей независимо от степени обструкции и причины, вызвавшей ее, может стать причиной смерти пострадавшего. Поэтому необходимо четко выполнять мероприятия по восстановлению проходимости дыхательных путей.

Основным способом раскрытия дыхательных путей является тройной прием Сафара на дыхательных путях, состоящий из запрокидывания головы, выдвижения нижней челюсти вперед и открытия рта.

1. Запрокидывание головы. Реанимирующий одну руку кладет на лоб пострадавшего и давит ладонью до максимального запрокидывания, другой рукой поднимает сзади шею. Если в мышцах нижней челюсти хотя бы частично сохранился тонус, то эта процедура будет достаточной для восстановления проходимости дыхательных путей. Необходимо помнить, что травма шейного отдела позвоночника является противопоказанием к запрокидыванию головы из-за опасности усугубления повреждений мозга.

2. Выдвижение нижней челюс­ти вперед осуществляется либо за подбородок, либо за его углы. Кончики пальцев помещают под подбородок и поднимают его так, чтобы верхние и нижние зубы находились на одной плоскости. При выдвижении нижней челюсти пальцы обеих рук подводят под углы нижней челюсти и выдвигают ее вперед, стремясь сопоставить зубы в одной плоскости.

3. Открытие рта. У 30 % пострадавших носовые ходы бывают закупорены кровью, слизью и т.п. и, хотя выполнение вышеуказанных этапов обычно приводит к раскрытию рта пострадавшего, необходимо убедиться в этом.

При подозрении на инородное тело, после выполнения тройного приема Сафара необходимо сделать 3-5 вдохов в легкие пострадавшего. Если грудная клетка не раздувается, а правило герметичности строго соблюдено, можно заподозрить обструкцию дыхательных путей инородным телом. В этом случае необходимо очистить полость глотки с помощью пальца или отсоса. Для этого указательный палец вводят в глотку к основанию языка, пытаясь пальцем, как крючком, извлечь инородное тело. Важно не протолкнуть его дальше в дыхательные пути. Можно использовать для этой цели указательный и средний пальцы, манипулируя ими как пинцетом.

Для удаления инородных тел из дыхательных путей при наличии у пострадавшего сознания рекомендациями ERC предусматривается специальный алгоритм.

В тех случаях, когда пострадавший еще не успел потерять сознание из-за закупорки дыхательных путей инородным телом и находится на ногах, следует подхватить его левой рукой (по реберной дуге), а затем нанести 3-4 удара ладонью между лопаток создающих значительные перепады давления в дыхательных путях и смещающих инородное тело. Далее предусмотрено использование 2-го при­ема. Для этого реанимирующий обхватывает пострадавшего сзади обе­ими руками, сводит руки в «замок» и располагает их чуть ниже реберной дуги, а затем резко прижимает пострадавшего к себе, стараясь оказать максимальное давление на эпигастральную область.

Наружный массаж сердца

Сердце занимает большую часть пространства между грудиной и позвоночником в нижней части грудной клетки. Эффективность кровообращения при наружном массаже сердца определяется не столько прямым сжатием сердца между грудиной и позвоночником, сколько изменением внутригрудного давления при компрессии и декомпрессии. При этом искусственная диастола в виде пассивного расправления грудной клетки имеет решающее значение для обеспечения венозного возврата. При изменении внутригрудного давления возникает прокачивающий эффект в условиях сохранения функции клапанного аппарата сердца.

Необходимо соблюдать следующие правила наружного массажа сердца:

1. Пострадавший должен лежать на твердой поверхности, иначе давление на грудину приведет к смещению всего тела.

2. Плечи реанимирующего располагаются параллельно грудине больного. Следует оказывать давление на грудную клетку прямыми руками, используя тяжесть тела реанимирующего. Это увеличивает давление в целом, сохраняет его силы, позволяет использовать тяжесть собственного тела.

3. Точка приложения давления дол­жна соответствовать проекции желудочков сердца на переднюю стенку грудной клетки. Такой областью является нижняя треть грудины. Согласно рекомендациям Европейского совета по сердечно-легочной реанимации (2005, 2010) для простоты определения точки приложения давления принят ориентир - середина грудины.

4. Сдавление грудины производят, положив одну ладонь на другую, проксимальной частью ладони. Пальцы обеих рук следует при этом приподнять. Альтернативой является соединить кисти рук в «замок». Это позволяет сконцентрировать усилие в ограниченной области и избежать переломов ребер. У детей до 8 лет массаж проводят одной или двумя руками; у грудных детей двумя пальцами; двумя большими пальцами с охватом грудной клетки при наличии 2-х спасателей. Этот же прием используют и у новорожденных.

5. Сила давления на грудину должна быть достаточной для полноценного опорожнения полостей желудочков от крови. Грудину смещают по направлению к позвоночнику на 5 см у взрослых, на 1/3 у детей и новорожденных; 50 % времени цикла затрачивают на компрессию грудной клетки, 50 % -- на заполнение сердца кровью. Частота компрессий грудной клетки для взрослых составляет 100 раз в мин, для детей и младенцев -- 100-120 раз.

Наружный массаж сердца обеспечивает только транспорт крови и не обеспечивает газообмен в отсутствие вентиляции (не может устранить гипоксию), поэтому массаж сердца необходимо сочетать с ИВЛ.

Согласно рекомендациям Европейского совета по сердечно-легочной реанимации (2005, 2010), устанавливающих приоритет наружного массажа по отношению к ИВЛ, принято универсальное соотношение компрессий к вентиляции составляющее 30 : 2 вне зависимости от количества человек проводящих СЛР у взрослых и детей больше 8 лет. У детей до 8 лет медицинские работники должны использовать соотношение 15 :2, все остальные универсальное соотношение 30 : 2.

Необходимо подчеркнуть, что в момент сдавливания грудной клетки воздух, вдуваемый реанимирующим, не может в полном объеме поступать в легкие, поэтому нужно следить, чтобы нагнетание воздуха следовало после компрессии грудной клетки, а не одновременно с ней. После интубации трахеи раздувание легких можно производить как в промежутке между компрессиями, так и одновременно с ними. Частота ИВЛ в этой ситуации 10 вдохов в 1 мин.

Искусственная вентиляция легких

Если сразу после восстановления проходимости дыхательных путей и непрямого массажа спонтанное дыхание не восстановилось или оно неадекватно, необходимо срочно перейти к ИВЛ. Согласно рекомендациям Европейского совета по сердечно-легочной реанимации (2005) оптимальный режим ИВЛ при проведении реанимационных мероприятий предполагает: дыхательный объем = 500 - 600 мл (6 - 7 мл/кг), время вдоха = 1 сек., частота дыхания = 8 - 10 в 1 мин. Избыточное количество вдохов, а также большой дыхательный объем приводит к уменьшению сердечного выброса и, следовательно, коронарного кровотока.

Существует два метода экспираторной ИВЛ -- «рот ко рту» и «рот к носу».

При проведении ИВЛ методом «рот в рот» реанимирующий, действуя вначале в соответствии с этапом А, запрокидывает голову больного, а затем рукой, расположенной на лбу пострадавшего, обеспечивает герметичность дыхательных путей: большим и указательным пальцами плотно зажимает нос пострадавшего. Другая рука способствует полному разгибанию головы, поддерживая шею пострадавшего снизу. После глубокого вдоха реанимирующий, плотно обхватив своими губами губы пострадавшего, с силой вдувает воздух в дыхательные пути (вдох 1 с, время выдоха необходимо выдержать в течение 2-4 с).

После отнимания рта происходит пассивный выдох. Следующий вдох в пациента можно сделать после того, как грудная клетка опустится в первоначальное положение. Визуальный контроль движения грудной клетки обязателен.

В тех случаях, когда пострадавшему не удается открыть рот или когда вентиляция через рот по каким-либо причинам невозможна (проведение реанимации в воде, отсутствие герметичности между ртом пострадавшего и ртом реанимирующего, травма области рта и т. п.), применяют способ ИВЛ «рот к носу». При этом способе рукой, находящейся на лбу пациента, запрокидывают голову назад, а другой, подтягивая за подбородок, выдвигают нижнюю челюсть вперед. Пальцы этой руки служат для поддержания головы в разогнутом положении и приведения нижней челюсти к верхней. Пальцы надо располагать только на костной части нижней челюсти, чтобы избежать давления на мягкие ткани диафрагмы рта и, соответственно, закрытия сдвинутым языком входа в гортань. Рот пострадавшего следует максимально закрыть. Далее, как и в предыдущем способе, делают глубокий вдох, но выдох происходит уже в нос пострадавшего.

Лицевой череп у детей очень мал, поэтому новорожденным и грудным детям вдувают одновременно в нос и рот. Еще раз следует подчеркнуть необходимость строгого соблюдения правила герметичности в системе «легкие -- рот оказывающего помощь -- дыхательные пути и легкие пострадавшего». Для этого оказывающий помощь своими губами плотно охватывает рот или нос пострадавшего: при дыхании изо рта в рот рукой зажимается нос пострадавшего, а при дыхании изо рта в нос закрывается рот пострадавшего прижатием рукой нижней челюсти к верхней. Сохранение хотя бы маленькой щели в указанной системе сводит на нет все усилия оказывающего помощь, так как вдуваемый воздух, встречая сопротивление со стороны дыхательных путей пострадавшего, будет выходить через эту щель, а видимые на глаз и ожидаемые экскурсии грудной клетки пострадавшего будут отсутствовать. Обучению этому правилу должно быть уделено особое внимание во время практических занятий на тренировочных муляжах.

В арсенале вспомогательных средств для проведения экспираторной ИВЛ имеются аппараты типа Амбу (мешок Амбу) с масками и воздуховодами. При использовании мешка Амбу реанимирующий находится с головной стороны больного. Одной рукой он запрокидывает голову пострадавшего и одновременно прижимает маску к лицу пациента: носовую часть маски большим пальцем, а подбородочную -- указательным. Третьим, четвертым и пятым пальцами подтягивают подбородок больного кверху. Рот пострадавшего при этом закрывают, и воздух поступает в легкие через нос. Эффективно использовать мешок Амбу может только хорошо натренированный человек, так как весьма трудно обеспечить герметизацию между маской аппарата и лицом пострадавшего. Попытка достичь должной герметичности за счет сильного прижатия маски к лицу (по направлению вниз) приводит к западению нижней челюсти и закрытию корнем языка входа в гортань. Поэтому необходимо не маску прижимать ко рту, а лицо к маске, подтягивая пальцами нижнюю челюсть пострадавшего по направлению снизу вверх.

ИВЛ мешком Амбу можно облегчить, применяя воздуховоды (орофарингеальные трубки Гведелла, ларингеальную маску). Воздуховод отодвигает корень языка вперед, обеспечивая свободный доступ воздуха к дыхательным путям. Необходимо помнить, что введение воздуховода не гарантирует проходимости дыхательных путей, поэтому всегда требуется запрокидывание головы. В реанимационном наборе необходимо иметь воздуховоды и ларингеальные маски разных размеров. Воздуховод вводится в рот выпуклостью вперед, а затем поворачивается на 180о. Работа с мешком Амбу требует определенных навыков.

Расширенный комплекс реанимационных мероприятий (ALS)

Расширенный комплекс реанимационных мероприятий (ALS) начинается специалистами сразу после базового комплекса (BLS) с оценки ЭКГ и вида остановки кровообращения для принятия решения о проведении дефибрилляции. В ходе СЛР требуется обеспечение в/в доступа для проведения лекарственной терапии (см. приложение).

Лекарственная терапия при СЛР. Пути введения препаратов.

Лекарственная терапия является важной составляющей частью СЛР. Опыт показывает, что положительные результаты СЛР во многом зависят от своевременного и оправданного введения лекарственных средств, однако лекарственное воздействие может дать эффект только на фоне проведения массажа сердца и ИВЛ.

В/в путь введения. По возможности катетеризируют периферическую вену. Пунктировать вену иглой не рекомендуется, так как игла при проведении реанимации легко прокалывает стенку вены или выходит из ее просвета. Однако чаще всего периферические вены в этой ситуации находятся в спавшем состоянии, что делает пункцию невозможной. Одномоментная пункция центральной вены оправдана, если она произведена за несколько секунд и только подготовленным персоналом. После восстановления самостоятельной сердечной деятельности катетеризация центральной вены становится обязательной.

Эндотрахеальный путь введения через интубационную трубку является простым и относительно доступным. Ранняя интубация, с этой точки зрения, очень выгодна, особенно когда имеются затруднения с пункцией вен. Необходимый препарат разводят в 10 мл стерильного раствора в дозе, превышающей таковую при в/в введении в 2-5 раз. Препарат желательно вводить через катетер для аспирации, надетый на шприц. Можно применять катетеры для в/в введения. Эффект препарата наступит так же быстро, как и при в/в введении. Эндотрахеальный путь введения медикаментов может быть реализован путем пункции перстне-щитовидной мембраны с соблюдением тех же правил дозировки и разведения. Согласно рекомендациям ERC, 2010 г. эндотрахеальный путь введения медикаментов рекомендуется только для новорожденных. Вторым по приоритетности признается внутрикостный путь введения медикаментов только при условии использования специальных устройств.

Установка внутривенного доступа у взрослых в движущейся машине скорой помощи может занять 10-12 минут, с 10%-40% частотой неудач. Исследования попыток создания внутривенного доступа в педиатрической практике сотрудниками скорой помощи показало, что в более чем одной трети попыток для завершения процедуры требовалось более пяти минут, и в одной четверти случаев требовалось больше 10 минут. В 6% попыток было совершенно невозможно получить внутривенный доступ. В то же время, мы можем сравнить эти результаты с исследованиями, показывающими, что при внутрикостном доступе у педиатрических и взрослых пациентов в 70%-100%

Медикаментозные средства при СЛР

Адреналин (эпинефрин) способствует восстановлению самостоятельного кровообращения при остановке сердца длительностью более чем 1-2 мин независимо от электрокардиографической картины. В/в или интратрахеальное введение адреналина способствует восстановлению самостоятельного кровообращения в случаях асистолии или фибрилляции желудочков (ФЖ). Иногда при асистолии и электромеханической диссоциации адреналин вызывает ФЖ. В этом случае необходима дефибрилляция.

Адреналин является непревзойденным препаратом из всех симпатомиметических аминов, применяемых во время остановки сердца и СЛР, вследствие его выраженного сочетаемого стимулирующего действия на альфа- и бета-рецепторы. Он вызывает увеличение сопротивления периферических сосудов (без сужения мозговых и коронар­ных сосудов), повышает систолическое и диастолическое АД во время массажа сердца, вследствие чего улучшается мозговой и коронарный кровоток, что, в свою очередь, облегчает восстановление самостоятельных сердечных сокращений. Сочетанное альфа- и бета-сти­мулирующее (повышение сократимости миокарда) действие повышает сердечный выброс и АД в начале спонтанной перфузии, что обеспечивает увеличение мозгового кровотока и притока крови к другим жизненно важным органам.

Во время СЛР адреналин следует вводить в/в в дозе 1 мг каждые 3-5 мин. Оптимальная доза для эндотрахеального введения неизвестна, но она должна быть в 2-2,5 раза выше (в 10 мл изотонического раствора), чем для в/в введения.

Атропин -- парасимпатолитический препарат, понижающий тонус блуждающего нерва, повышающий атриовентрикулярную проводимость и уменьшающий вероятность развития ФЖ вследствие гипоперфузии миокарда, связанной с выраженной брадикардией. Он может увеличивать частоту сердечных сокращений не только при синусовой брадикардии, но и при очень значительной атриовентрикулярной блокаде с брадикардией, но не при полной атрио-вентрикулярной блокаде.

Во время остановки сердца при СЛР атропин применяют при стойкой асистолии и электромеханической диссоциации. Согласно рекомендациям ERC, 2010г. атропин не рекомендован для использования во время СЛР. Мы рекомендуем специалистам самостоятельно рассмотреть вопрос об использовании атропина во время асистолии при СЛР в дозе не превышающей 0,04 мг/кг.

Однако, во время самостоятельного кровообращения атропин показан при уменьшении частоты сердечных сокращений ниже 40 в 1 мин или при брадикардии, сопровождаемой преждевременным сокращением желудочков или гипотензией. Атропин должен применяться в дозе 0,5 мг в/в. Инъекции повторяют каждые 3-5 мин до достижении эффекта и общей дозы 0,04 мг/кг. Эта схема лечения непригодна при нарушениях проводимости, сопровождающихся значительным снижением частоты сердечных сокращений или выраженной артериальной гипотонией (систолическое АД ниже 80 мм.рт.ст.). В подобных случаях лучше ввести в/в большую дозу атропина (1 мг) и, если эффекта нет, повторить инъекцию той же дозы через 3-5 мин. Третью дозу (тоже 1 мг), если потребуется, вводят еще несколькими минутами позже. Следует помнить, что у больных с острым инфарктом миокарда и атрио-вентрикулярной блокадой II степени 2 типа (дистальной) или III степени атропин малоэффективен и может усиливать желудочковую эктопическую активность, вплоть до фибрилляции.

Амиодарон (кордарон). Антиаритмический препарат III класса, увеличивает продолжительность потенциала действия. Помимо антиаритмического, амиодарон оказывает ещё бета-блокирующее и вазодилятирующее действие.

Амиодарон - средство выбора для лечения фибрилляции желудочков, устойчивых к электрической дефибрилляции, и для лечения большинства тахиаритмий, особенно у пациентов с сердечной недостаточностью и острым инфарктом миокарда. При устойчивой к электрическому разряду фибрилляции желудочков амиодарон вводят в/в быстро в дозе 300 мг в 10 мл 5% раствора глюкозы, после чего в течении 2 мин проводят массаж сердца и ИВЛ, а затем выполняют дефибрилляцию. При сохраняющейся после проведения реанимационных мероприятий электрической нестабильности миокарда показано постоянное в/в введение препарата в суточной дозе 1200 мг.

Лидокаин. При фибрилляции желудочков, устойчивой к электрической дефибрилляции, лидокаин вводят в/в струйно быстро в дозе 1,5 мг/кг в среднем в дозе 120 мг в 10 мл физиологического раствора, после чего в течении 2 мин проводят непрямой массаж сердца и ИВЛ, затем проводят дефибрилляцию. При необходимости через 3 мин повторяют введение лидокаина в той же дозе, закрытый массаж сердца, и и дефибрилляцию. Максимальная доза лидокаина составляет 3 мг/кг. Лидокаин препарат второй линии в случае отсутствия амиодарона. Однако после использования амиодарона препарат применять не рекомендуется.

Сульфат магния - как основное средство применяют для купирования двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии. Его применение показано у пациентов с исходной гипомагниемией или передозировкой сердечных гликозидов. Препарат вводят в дозе 2 грамма (4 - 8 мл 25% раствора) в/в 10 мл физиологического раствора.

Бикарбонат натрия. Кислотно-основной обмен при остановке кровообращения поддерживают с помощью ИВЛ. Бикарбонат натрия показан в случаях исходной гиперкалиемии, исходного ацидоза (рН< 7,1), передозировки трициклических антидепрессантов, после проведения длительных реанимационных мероприятий, больным, которым выполнялась интубация трахеи. Препарат используется только при возможности оперативного контроля кислотно-основного состояния в дозе 50 ммоль. Передозировка препарата приводит к гипернатриемии, гиперосмолярности плазмы, внеклеточному алкалозу. Эти феномены приводят к нарушению транспорта кислорода, нарушению ритма сердца, остановке сердца в систоле.

Препараты кальция. При СЛР противопоказаны. При оказании реанимационных мероприятий их используют только у больных с исходной гиперкалиемией или в случае передозировки блокаторов кальциевых каналов.

Фибрилляция или безпульсовая тахикардия

Более чем в 85% случаев непосредственный механизм прекращения кровообращения при внезапной смерти - фибрилляция желудочков, в остальных 15% - элекромеханическая диссоциация и асистолия. Фибрилляция представляет собой некоординированное сокращение отдельных мышечных волокон, при котором функция сердца как насоса прекращается. По виду сердце напоминает комок шевелящихся червячков. На эти неэффективные сокращения расходуется энергия, а значит, и кислород, поэтому если не остановить фибрилляцию, она перейдет в аноксическую асистолию. Крупноволновая фибрилляция желудочков развивается раньше, а мелковолновая позже. Результаты СЛР зависят не от амплитуды волн на ЭКГ, а от своевременности проведения дефибрилляции.

При использовании дефибриллятора надо учитывать форму генерированного импульса. Биполярные импульсы более эффективны, чем монополярные. В значительной степени это связано с тем, что биполярные импульсы выполняют не только деполяризацию, но и реполяризацию миокарда. Вероятность повреждения тканей биполярными импульсами той же энергии значительно меньше, чем монополярными. Эффективная энергия для биполярного импульса составляет 150 - 200 дж. Монополярный разряд такой мощности обладает аритмогенным эффектом и более высоким повреждающим потенциалом. Отрицательный эффект биполярного импульса в 6% случаев в большинстве своем свидетельствует об истощении энергетических запасов миокарда Таким образом, эффективность дефибрилляции определяется силой тока, оптимальной длительностью, но не величиной энергии, выделяемой дефибриллятором. Более высокая мощность разряда может вызвать повреждения миокарда. Эффективность проведения дефибрилляции зависит от величины трансторакального сопротивления, а значит от правильного расположения электродов на грудной клетке.

Тактика использования дефибрилляции в алгоритме проведения СЛР зависит от трех обстоятельств: времени, прошедшего от момента остановки кровообращения, возможности и сроков проведения дефибрилляции.

Возможность проведения дефибрилляции в течение 1 - 2 мин после остановки кровообращения:

В случае возникновения внезапной смерти в присутствии медицинского персонала при наличии дефибриллятора необходимо сразу же нанести электрический разряд, не теряя времени на проведение каких либо других диагностических мероприятий.

В случаях, когда оказание экстренной медицинской помощи начинают не сразу, а через несколько минут после остановки кровообращения, проведение СЛР всегда следует начинать с компрессий грудной клетки (закрытого массажа сердца), а не с ИВЛ. Далее действия медицинского персонала регламентированы возможностями и сроками проведения дефибрилляции.

Возможность проведения дефибрилляции в течение 2 - 10 мин после остановки кровообращения:

Следует ограничиться только проведением закрытого массажа сердца и ИВЛ, не теряя времени на поиск венозного доступа и введение лекарственных средств. Нанесению электрического разряда должно предшествовать закрытый массаж сердца и ИВЛ в течении не менее 2 мин. Если фибрилляция желудочков сохраняется после проведения двух разрядов, следует наладить доступ к вене и вводить адреналин по правилам, изложенным ниже.

Возможность проведения дефибрилляции позже 10 мин. от момента остановки кровообращения;

Необходимо сразу же задействовать весь комплекс средств расширенной СЛР: компрессии грудной клетки, полноценную ИВЛ с применением 100% кислорода, регулярное использование адреналина, а по показаниям - других лекарственных препаратов. В этом случае создаётся венозный доступ (катетеризация крупной периферической вены).

Режимы дефибрилляции тоже претерпели некоторые изменения. В настоящее время вместо серии из трех разрядов следует наносить одиночные разряды, т.к отрицательный результат дефибрилляции первого разряда чаще связан не с прямой эффективностью импульса, а с функциональным состоянием сердца, свидетельствующим об истощении энергетических запасов в миокарде, поэтому нанесение серии разрядов является методологически неверным.

Доза первого разряда:

оптимально для биполярных импульсов должна составлять 150 - 200 ДЖ; для дефибрилляторов с монополярной формой импульса - 360ДЖ.

После 1 - го разряда, не определяя ритм и пульс продолжать СЛР в течение 2 мин, т.к. при длительной фибрилляции желудочков при эффективном 1 разряде пульс после него определяется редко т.е. важно восстановить гемодинамически эффективный ритм.

Если 2 - ой разряд оказался не эффективным (не определяется ритм) , то проводят непрямой массаж в течении 2 мин, затем дефибриляция в тех же режимах.

Если 2 - ая дефибрилляция оказалась не эффективна, то через 2 мин непрямого массажа сердца вводят в/в 1 мг адреналина и сразу наносят 3 - й разряд той же мощностью, и проведения непрямого массажа сердца в течение 2 мин. затем контроль ритма.

Если фибрилляция желудочков продолжается, то после 3 - го разряда в/в быстро вводят амиодарон 300 мг, и после оценки ритма сразу проводят 4 - ю дефибрилляцию разрядом той же мощности. (Если нет амиодарона - то можно использовать лидокаин в дозе 1мг/кг веса, через 5 мин 0,5- 0,7 мг/кг до 3 мг/кг) После 4 - го разряда 2 мин проводится СЛР, затем контроль ритма, во время которого можно ввести 1 мг адреналина. Итого: за 9 минут 4 разряда и комплекс СЛР.

В случае мелковолновой фибрилляции желудочков.

Мелковолновая фибрилляция желудочков или быстро рецидивирует, или развивается асистолия, или развивается гемодинамически неэффективных ритм, поэтому, если не эффективна первая дефибрилляция, то вместо 2 - го разряда разряда лучше продолжить базовую СЛР. При регистрации мелковолновой фибрилляции желудочков нанесение повторных разрядов только увеличивает повреждение миокарда в результате:

- прямого действия электрического тока,

- опосредованно за счет перерыва в проведении массажа и падения коронарного кровотока.

Внимание! Если микроволновая ФЖ трудно дифференцируется с асистолией, то дефибрилляцию проводить не следует, а следует начать проведение базовой СЛР

Не следует прекращать массажа перед нанесением разряда.

Определение центрального пульса проводят, если после разряда прошло 2 мин и на мониторе регистрируется организованный ритм, но СЛР не прекращают (на протяжении нескольких минут после дефибрилляции сердечная деятельность может быть мало эффективна). Поэтому необходимо продолжить массаж сердца. [4]

Литература

1. http://www.eurolab.ua/heart-disease/1921/1926/16546/ [ 1]

2. http://meduniver.com/Medical/Neotlogka/51.html MedUniver [2]

3. http://lekmed.ru/bolezni/bolezni-serdechno-sosudistoy-sistemy/vnezapnaya-serdechnaya-smert-4.html [3]

4. http://www.infarktu.net/events/rekomendatelnye-protokoly-serdechno-legochnoy-reanimacii-anestezii-i-intensivnoy-terapii-dlya [4]

Размещено на Allbest.ru