Трёхстепенная классификация терминального состояния

Размещено на http://www.allbest.ru/

Трёхстепенная классификация терминального состояния

Предагония

Академиком АМН СССР В.А. Неговским разработана трёхстепенная классификация терминального состояния: предагония, агония, клиническая смерть.

Преагональное состояние - этап умирания, в ходе которого постепенно, в нисходящем порядке нарушаются функции корково-подкорковых верхнестволовых отделов головного мозга, учащается сердцебиение и дыхание, затем они урежаются, артериальное давление прогрессивно снижается ниже критического уровня (80-60 мм рт. ст.), иногда (при умирании от удушья) после предварительного значительного, но кратковременного подъёма. Вначале может наблюдаться общее двигательное возбуждение, имеющее рефлекторную природу; оно развивается до появления признаков энергетического дефицита мозга и отражает действие защитных механизмов. Его биологический смысл заключается в попытке вывести организм из угрожающей ситуации.

Практически в условиях продолжающегося действия основных причин смерти это возбуждение способствует ускорению умирания. Вслед за фазой возбуждения развивается нарушение сознания (гипоксическая кома). В момент утраты сознания признаки энергетического дефицита обычно ещё отсутствуют, и нарушения сознания связывают с изменениями синаптических, нейромедиаторных процессов, имеющих защитное значение.

Вслед за преагональным состоянием развивается терминальная пауза - состояние, продолжающееся 1-4 минуты: дыхание прекращается, развивается брадикардия (урежение частоты сердечных сокращений), иногда асистолия (остановка сердца), исчезают реакция зрачка на свет, роговичный и другие стволовые рефлексы, зрачки расширяются.

Агония

По окончании терминальной паузы развивается агония - этап умирания, который характеризуется активностью бульбарных отделов мозга. Одним из признаков агонии является терминальное (агональное) дыхание с характерными редкими, короткими, глубокими судорожными дыхательными движениями, иногда с участием скелетных мышц. Дыхательные движения могут быть и слабыми, низкой амплитуды.

В обоих случаях эффективность внешнего дыхания снижена. Агония, завершающаяся последним вдохом или последним сокращением сердца, переходит в клиническую смерть. При внезапной остановке сердца агональные вдохи могут продолжаться несколько минут на фоне отсутствующего кровообращения.

Клиническая смерть

Клиническая смерть - обратимый этап умирания. В этом состоянии при внешних признаках смерти организма (отсутствие сердечных сокращений, самостоятельного дыхания и любых нервно-рефлекторных реакций на внешние воздействия) сохраняется потенциальная возможность восстановления его жизненных функций с помощью методов реанимации. В клинической практике при внезапной смерти в условиях нормальной температуры тела продолжительность состояния клинической смерти определяют сроком от остановки сердца до восстановления его деятельности, хотя в этот период проводились реанимационные мероприятия, поддерживающие кровообращение в организме. Если эти мероприятия были начаты своевременно и оказались эффективными, о чём судят по появлению пульсации на сонных артериях, за срок клинической смерти следует считать время между остановкой кровообращения и началом реанимации.

Следует иметь в виду, что на длительность клинической смерти влияет вид умирания, его условия и продолжительность, возраст умирающего, степень его возбуждения, температура тела при умирании и др. Например, при продолжительном умирании от прогрессирующей кровопотери, в особенности при её сочетании с травмой, длительность клинической смерти становится равной нулю, так как несовместимые со стойким восстановлением жизненных функций изменения развиваются в организме ещё до остановки сердца.

Внешние признаки клинической смерти.

На ранних этапах умирания все виды смерти определяет следующая триада клинических признаков:

· - отсутствие дыхания (апное);

· - остановка кровообращения (асистолия);

· - выключение сознания (кома).

Диагноз полной остановки спонтанного дыхания ставят визуально - по отсутствию дыхательных экскурсий. Нельзя тратить драгоценное время на прикладывание ко рту и носу зеркала, блестящих, металлических и лёгких предметов. При полной закупорке воздухоносных путей поток воздуха возле носа и рта отсутствует, а при попытке больного вдохнуть наблюдается западение грудной клетки и передней поверхности шеи. Диагноз полной закупорки становится предельно ясным при безуспешной попытке произвести искусственный вдох под положительным давлением.

Главный симптом остановки сердца, на который ориентируются, - отсутствие пульса на сонной (бедренной) артерии. Для обнаружения этого симптома два выпрямленных пальца правой руки (указательный и средний) плотно прижимают к боковой поверхности шеи, вводя их под угол нижней челюсти спереди от грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

Выключение сознания определяют по отсутствию двигательных рефлексов в ответ на болевые раздражители.

Наличие этих симптомов указывает на необходимость срочного выполнения мероприятий по оживлению. Эти мероприятия проводятся в строгой последовательности (правило АВС):

· Air way open - восстановить проходимость дыхательных путей;

· Breathe for victim - начать искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ);

· Circulation his blood - приступить к массажу сердца.

Вслед за клинической смертью наступает биологическая смерть - состояние, при котором необратимые изменения происходят не только в клетках коры головного мозга, но и в других органах. Наступает полное умирание организма, и восстановить его жизнедеятельность уже невозможно.

Читать полностью:http://valeologija.ru/knigi/posobie-po-omz/542-stadii-razvitiya-terminalnogo-sostoyaniya

Терминальные состояния это крайне тяжелые и весьма опасные для жизни степени угнетения жизненных функций организма. Больной или пострадавший, находящийся в терминальном состоянии, проходит обычно последовательно три стадии:

1) предагональное состояние

2) агония

3) клиническая смерть

К этому надо добавить, что тяжелые стадии шока III--IV степени также весьма близки к терминальным состояниям.

Терминальные состояния причины: острая кровопотеря, травматический и операционный шок, отравление, асфиксия, коллапс, тяжелая острая интоксикация (сепсис, перитонит и др.), нарушения коронарного кровообращения, электротравма и т. д.

Терминальные состояния признаки и симптомы. Признаки терминальных состояний несколько различны, в зависимости от их стадии и формы.

Предагональное состояние характеризуется затемненным или спутанным сознанием, бледностью кожных покровов, синюшной окраской конечностей, ослабленным дыханием, нитевидным или даже не определяющимся пульсом. Артериальное давление не определяется.

При агонии наблюдается: отсутствие сознания и рефлексов, резкая бледность кожных покровов, синюха в области конечностей, пульс не определяется или ощутим лишь на сонных артериях, тоны сердца приглушены, дыхание аритмичное и судорожное.

При отсутствии экстренной и надлежащей помощи описанные стадии или формы терминальных состояний переходят одна в другую и заканчиваются состоянием клинической смерти. Для нее характерны: отсутствие сердечной и дыхательной деятельности, резкая бледность и похолодание кожных покровов, расширение зрачков, отсутствие рефлексов.

Состояние клинической смерти продолжается 5--7 минут, причем в этот период человек не должен считаться мертвым, так как еще может быть оживлен. Однако если не были приняты экстренные и эффективные меры по оживлению (реанимации), то клиническая смерть переходит в необратимое состояние биологической смерти, при котором никакие меры оживления результатов уже не дают.

Терминальные состояния первая помощь. Больные, находящиеся в терминальном состоянии, являются нетранспортабельными, так как перевозка отражается весьма губительно на них. Поэтому при наличии любой стадии или формы терминального состояния к больному необходимо срочно вызвать врача (машину) скорой помощи для проведения неотложных мероприятий по оживлению (реанимации): внутриартериальное переливание крови, дефибрилляция сердца. В настоящее время в крупных городах имеются специальные машины и бригады скорой помощи, а также "центры" или отделения по реанимации больных при терминальных состояниях.

До прибытия врача больному производится искусственное дыхание методом "рот в рот", ингаляция кислорода, непрямой массаж сердца, вводятся сердечные средства (кофеин и др.) и лобелии.

Одновременно проводятся мероприятия по борьбе с основной причиной, вызвавшей терминальное состояние: при кровотечении -- временная его остановка, при травматическом или другом шоке - противошоковые мероприятия, при стенозе гортани - борьба с асфиксией и т. д.

Терминальные состояния.

В процессе жизнедеятельности организма существуют три состояния: здоровье, болезнь и терминальное состояние.

Терминальное состояние - состояние обратимого угасания жизнедеятельности организма, предшествующее биологической смерти.

Особенности терминального состояния:

1. Следствие любого заболевания или травмы.

2. Не может быть приостановлено собственными силами организма и без помощи из вне приводит к смерти.

3. Общим патофизиологическим механизмом является гипоксия (дефицит кислорода в организме), приводящая к ряду патологических и компенсаторно-приспособительных изменений (централизация кровообращения и др.). смерть агония клинический

Терминальное состояние включает 4 периода: предагония, терминальная пауза, агония и клиническая смерть.

· Предагония.

Систолическое АД 60 мм Hg и ниже, тахикардия, сменяющаяся брадикардией. Дыхание глубокое и частое, затем редкое и поверхностное. Могут наблюдаться патологические типы дыхание (Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля). Сознание спутанное, заторможенное, возможно возбуждение, судороги. Олигоанурия. Кожные покровы и видимые слизистые сероватые (бледные с цианотичным оттенком). Длительность периода минуты-сутки.

· Терминальная пауза.

Пауза в дыхании, которая обычно сопровождается замедлением пульса вплоть до его полной остановки. Длительность - секунды - 5 минут.

· Агония.

АД не определяется, пульс только на сонных артериях, дизритмии или брадикардия. Брадипноэ. Сознание отсутствует. Длительность - минуты - до 6 часов.

· Клиническая смерть.

Клиническая смерть характеризуется остановкой дыхания и кровообращения. Это обратимая стадия умирания. Продолжительность клинической смерти от нескольких секунд до 5 минут. Продолжительность зависит от длительности предшествующих периодов терминального состояния: чем длительнее они были, тем короче период клинической смерти. На продолжительность клинической смерти влияет предшествующий приём препаратов угнетающих ЦНС, а также температура окружающей среды.

Диагноз клинической смерти базируется на сочетании трех признаков:

1. Отсутствие дыхания (апноэ).

2. Отсутствие кровообращения.

3. Отсутствие сознания (кома).

Наличие сознания определяется с помощью окрика и аккуратного встряхивания. Внимание. Если не исключена травма головы или шеи, то нужно нанести легкое болевое раздражение в области лица.

Для определения отсутствия дыхания и сердечной деятельности используется приём "вижу-слышу-ощущаю": вижу - это отсутствие экскурсии грудной клетки, слышу - это отсутствие выдоха на уровне рта пострадавшего, ощущаю - отсутствие пульса на магистральных артериях (сонной или бедренной). Сонную артерию пальпируют двумя пальцами на уровне перстневидного хряща. Бедренную артерию пальпируют чуть ниже паховой связки (складки) между лобковым сочленением и передне-верхней остью подвздошной кости.

Смерть мозга - состояние необратимого повреждения головного мозга. Смерть мозга может быть диагностирована даже при отсутствии клинической смерти, то есть при сохранном кровообращении и дыхании.

Критерии смерти мозга:

1. Отсутствие сознания (без седации) более 24 ч.

2. Отсутствие реснитчатого, роговичного, зрачкового, рвотного, кашлевого рефлексов.

3. Апное. После 3 минутой преоксигенаци пациента отсоединяют от ИВЛ, в эндотрахеальную трубку. Если SpO2 снижается менее 85%, то тест прекращают. В конце теста - определение газового состава артериальной крови. Апноэ диагностируется при значении рСО 2>60 mm Hg + отсутствие спонтанного дыхания.

4. Изолиния на ЭЭГ (вспомогательный критерий).

Виды остановки кровообращения.

1. Асистолия.

2. Фибрилляция желудочков.

3. Электромеханическая диссоциация.

Дифференциальный диагноз возможен только при проведении ЭКГ-мониторинга.

Асистолия - состояние полного прекращения сокращений желудочков. На ЭКГ изолиния.

Фибрилляция желудочков - некоординированные сокращения волокон миокарда желудочков.

Электромеханическая диссоциация - отсутствие пульса при сохраненной электрической активности сердца (причины: гиповолемия, гипоксия, гипо- или гиперкалиемия, гипотермия, тампонада, ТЭЛА, пневмоторакс напряженный, интоксикация).

Сердечно-легочная реанимация.

Первичная реанимация включает три этапа "ABC":

· "А" (airway) - восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей;

· "B" (breathing) - искусственная вентиляция легких;

· "C" (circulation) - непрямой массаж сердца.

"А". Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей:

1. Уложить больного на твердую горизонтальную поверхность.

2. Туалет ротовой полости, ротоглотки.

3. Тройной приём Сафара. Запрокидывание головы (исключение травма шейного отдела позвоночника), выдвижение нижней челюсти, приоткрывание рта (у 30% пациентов закупорка носовых проходов).

4. Использование дополнительных устройств при неэффективности тройного приёма (воздуховод и др.).

5. Приём Хеймлика. Удары по спине в межлопаточной области или резкий толчок в эпигастральную область. Показание: обструкция дыхательных путей инородным телом. Толчок в эпигастральную область нельзя проводить детям (риск повреждения внутренних органов) и беременным.

"В". ИВЛ - активное вдувание воздуха в легкие пострадавшего при помощи методов "рот в рот", "рот в нос", мешком через маску и др.

1. Время вдоха 1-1,5 сек.

2. Вдох сопровождается поднятием передней грудной стенки, а не брюшной стенки.

3. Даётся возможность пассивному выдоху.

4. Соотношение вдуваний воздуха к компрессиям грудной клетки 2:15, в не зависимости от количества реаниматоров.

"C". Непрямой массаж сердца.

1. Максимальная компрессия на нижнюю треть грудины.

2. Глубина давления 4-5 см или около 30% передне-заднего размера грудной клетки.

3. Техника: взрослым - двумя руками, детям до года - большими пальцами обеих рук, детям 1-8 лет - одной рукой; плечи должны находиться прямо над сомкнутыми руками; руки в локтях нужно держать прямыми.

4. Частота компрессий не зависимо от возраста 100 в минуту.

Критерии эффективной сердечно-легочной реанимации:

1. Поднятие передней грудной стенки при вдувании.

2. Наличие пульсации на магистральных артериях при компрессиях.

Реанимационные мероприятия начинаются при остановке кровообращения и (или) при остановке дыхания. Сердечно-легочная реанимация проводится до восстановления спонтанного (самостоятельного) кровообращения (появления пульса на магистральных артериях) или констатации биологической смерти, время проведения не менее 30 минут.

Кроме стандартного комплекса мероприятий сердечно-легочная реанимация может включать в себя также дефибрилляцию и использование лекарственных препаратов.

Дефибрилляция.

Показание: фибрилляция желудочков.

1. Для уменьшения электрического сопротивления электроды смазываются гелем или используется марлевая салфетка, смоченная солевым раствором.

2. Один электрод (ложки, гашетки, paddles) (sternum) устанавливается по правой окологрудинной линии ниже ключицы, другой (apex) - по средней подмышечной линии слева на уровне верхушки сердца.

3. Электроды сильно прижимают к грудной клетки (сила давления 10 кг).

4. Во время дефибрилляции никто не должен прикасаться к кровати.

5. Сила энергии 200, 300, 360 Дж.

6. Проводится разряд.

7. После дефибрилляции продолжаются сердечно-легочная реанимация, оценка наличия собственного ритма проводится только через 2 минуты.

Введение лекарств.

Доступы: внутривенный, внутрикостный, эндотрахеальный. Внутрисердечный не используется (повреждение коронарных сосудов, пневмоторакс, тампонада сердца).

Медикаментозная терапия эффективна только при эффективном массаже и ИВЛ.

Используемые лекарства: адреналин, атропин, сода, амиодарон, лидокаин.

Возможные осложнения сердечно-легочной реанимации:

1. Непрямого массажа сердца: переломы ребер, повреждения внутренних органов (легких, печени, желудка).

2. ИВЛ: перерастяжение желудка воздухом, приводящее к рвоте и аспирации.

Профилактика переполнения желудка воздухом:

1. Следить, чтобы во время вдувания поднималась грудная клетка, а не живот.

2. Вдох следует делать медленно (с целью снижения давления на вдохе).

3. Между вдохами необходимо давать легким полностью спадаться.

Диагностика терминальных состояний

Под терминальным состоянием подразумевают этапы умирания организма, когда в следствие воздействия разнообразных патологических процессов резко угнетается скоординированная деятельность жизненных функций органов и систем, поддерживающих гомеостаз. В этот момент компенсаторные механизмы резко истощены или оказывают повреждающее воздействие, и без специального лечения организм не в состоянии самомтоятельно справиться с возникшими нарушениями.

Причины, вызывающие терминальные состояния, разнообразны: нарушения функций дыхательного и сердечно-сосудистого центров острая кровопотеря, тяжелая массивная травма, острые отравления, передозировка лекартвенных средств, особенно анальгетиков, воздействие низких и высоких температур, нарушение проходимости дыхательных путей (асфиксия при утоплении, повешении, аспирации инородных тел, обструкции верхних дыхательных путей корнем языка вследствие падения тонуса языко-глоточных мышц, выраженном бронхоспазме, лорингоспазме, астматическом статусе), эмболия легочной артерии, первичное поражение мышцы сердца и его проводящей системы, скопление жидкости и крови в перикарде, нарушение функции дыхания, газообмена при гемо- и пневмотораксе, раздавливании грудной клетки, водно-электролитные расстройства, аллергический и бактериальный шок, гипогликемическая, гипергликемическая, апоплексическая, диабетическая, печеночная комы, нарушение функций дыхательной мускулатуры (мышечные релаксанты, ботулизм) и т.д.

Принято различать следующие этапы умирания организма человека: преагональное состояние, терминальную фазу, агональное состояние, клиническую и биологическую смерть.

При относительно медленном умирании организма клинической смерти, как правило, предшествуют преагония, терминальное состояние и агония.

В преагональном состоянии отмечается резкая заторможенность и спутанность сознания, артериальное давление не определяется (иногда можно обнаружить вялую пульсацию на сонных артериях), дыхание становится поверхностным, частым или редким, изменяется окраска кожи (нарастает цианоз (синюшность) или развивается бледность).

Артериальное давление падает до нуля. Терминальная фаза характеризуется кратковременной остановкой дыхания и биоэлектрической активности сердца. В основном она наблюдается при острой кровопотере. При утоплении и других видах асфиксии терминальная пауза не наступает. Следует отметить, что последовательность процессов умирания определяется характером поражения мозга, сердца и нарушением функции дыхания. Так при первичном поражении сердца прогрессирует сердечная недостаточность, затем резко ослабляется или прекращается его деятельность, а в дальнейшем угасает функция дыхания и центральной нервной системы. Противоположная картина наблюдается, к примеру, при механической асфиксии и первичном поражении мозга: сердечная деятельность прекращается после угасания функции дыхания.

Принципиально важно знать, что при прекращении в организме кровообращения, когда прекратилась деятельность сердца, мозг еще некоторое время может выполнять свои функции, а затем в нем наступают глубокие нарушения.

Эти нарушения обратимы при восстановлении кровообращения не позже, чем через 3-5 мин. при температуре окружающего воздуха 15-20 градусов С, а в отдельных случаях, например, при значительном охлаждении пострадавшего (утопление подо льдом) - спустя 10-15 мин.

Агональное состояние определяется активацией ретикулярной формации и вегетативных центров продолговатого мозга. В этот период возможны кратковременное повышение повышение артериального давления до 15-20 мм рт. ст., учащение сердечного ритма, усиление дыхания парадоксального характера (дыхание глубокое, редкое, с участием вспомогатеных мышц, открытым ртом).

Клиническая смерть, ею заканчивается кратковременная агональная вспышка, для нее характерно полное прекращение кровообращения и дыхания, однако необратимые изменения основной части клеток головного мозга еще не наступили.

Нарушение функций клеток мозга обратимы при восстановлении кровообращения в течение 3-6 минут при окружающей температуре 15-200С, а в отдельных случаях при значительном охлаждении (утопление подо льдом) спустя 10-15 минут и даже нескольких часов.

В первую очередь гибнут клетки коры головного мозга (декортикация), позже - других отделов нервной системы (децеребрация или смерть мозга).

Для клинической смерти, наряду с отсутствием сердцебиения и дыхания, характерны расширение зрачков, не реагирующих на свет, изменение цвета кожи, клонические и тетанические судороги, непроизвольное мочеиспускание и акт дефекации.

Биологическая смерть - клинический опыт показывает, что она наступает через 5-6 минут после клинической смерти, когда наступают необратимые изменения в коре головного мозга и организме в целом.

клинической смерти не представляет трудности и, как правило, занимает несколько секунд. Диагноз ставится на основании следующих признаков:

1. Потеря сознания. Обычно потеря сознания наступает через 10-15 секунд после остановки кровообращения. Длительное сохранение сознания исключает остановку кровообращения!

2. Отсутствие пульса на сонных артериях. Отсутствие пульса на сонных артериях. Отсутствие пульса на сонных артериях говорит о прекращении кровотока по этим артериям, что ведет к быстрому обескровливанию мозга и гибели клеток коры головного мозга. Чтобы найти сонную артерию, необходимо указательный и средний пальцы поместить на щитовидный хрящ и сместить их в бороздку между трахеей и грудиноключично-сосцевидной мышцей. Определять пульсацию нужно не менее 10 секунд, чтобы не пропустить выраженную брадикардию. Разгибание шеи больного облегчает определение пульсации.

3. Отсутствие самостоятельного дыхания или наличие дыхания агонального типа. Наличие этого признака устанавливается наружным осмотром пораженного и в абсолютном большинстве случаев затруднения не вызывает. Не следует тратить много времени на попытки выявить остановку дыхания с помощью зеркальца, движения обрывка нити и т.п. Агональное дыхание характеризуется периодическим судорожным сокращением мышц шеи и дыхательной мускулатуры. Однако, так как при этом одновременно сокращаются мыщцы вдоха и выдоха, вентиляции легких не происходит. Если в этот момент не начать искусственную вентиляцию легких, агональное дыхание через несколько секунд перейдет в апноэ - полную остановку дыхания.

4. Расширение зрачков с утратой реакции их на свет вследствие прекращения кровотока через нервные центры - ядра глазодвигательных нервов. Явное расширение зрачков наступает через 45-60 с, а максимальное - через 90-100 с, поэтому не следует ждать полного проявления этого признака. Нужно немедленно приступать к сердечно-легочной реанимации (СЛР).

Попытки измерения артериального давления, определения пульсации на периферических сосудах, выслушивания сердечных тонов ни в коем случае не должны долго использоваться для диагностики клинической смерти. Не следует бояться начать СЛР "преждевременно", до установления абсолютно точного диагноза клинической смерти. В отсутствие внешних признаков жизнедеятельности сомнения в наличии сердцебиений должны свидетельствовать в пользу начала СЛР, так как в ряде случаев сердечные сокращения могут сохраняться, но быть либо очень редкими, либо полностью неэффективными. И в том и в другом случае кровоток по сосудам мозга настолько страдает, что необратимые изменения в коре головного мозга и в миокарде не замедлят развиться. Несколько "преждевременная" СЛР при явлениях неэффективности кровообращения может способствовать стабилизации и улучшению состояния пораженного.

Рекомендуется следующая последовательность действий при возникновении подозрения на наличие у пораженного состояния клинической смерти:

а) установить отсутствие сознания-осторожно потрясти или окрикнуть предполагаемого пораженного;

б) убедиться в отсутствии дыхания; в) одну руку поместить на сонную артерию, а другой приподнять

верхнее веко, проверив таким образом одновременно состояние зрачка и наличие или отсутствие пульса.

Человек, для которого проведение СЛР не является профессией, подвергается сильному психоэмоциональному воздействию, когда он неожиданно сталкивается с необходимостью оказывать помощь внезапно умершему. Волнение мешает реанимирующему правильно оценить обстановку и немедленно наметить последовательность своих действий позволяет строгое соблюдение рекомендуемой последовательности реанимационных приемов (алгоритм СЛР). Эту последовательность мы рассмотрим несколько ниже, а пока представим некоторые общие положения.

1. Реанимационные мероприятия немедленно начинает тот, кто первым оказался в непосредственной близости от пострадавшего. Если реанимируемый оказался один на один с пострадавшим, не следует в отсутствии кнопочной, селекторной или какой-либо другой "тревожной" сигнализации тратить время на попытки вызвать помощников по многозначному номеру телефона либо отправляться на их поиски, оставив умирающего без внимания. Необходимо немедленно начать СЛР, пытаясь голосом вызвать помощь. Если реанимирующих как минимум двое, один из них начинает СЛР, а второй берет на себя вызов специализированной помощи и затем уже включается в проведение СЛР.

2. Реанимационные мероприятия оказывают в том месте, где обнаружен пострадавший. Не следует пытаться перенести пострадавшего в подходящее помещение, специально укладывать на кушетку и т.п.

3. Массаж сердца можно и должно проводить без предварительной дифференциальной диагностики механизмов прекращения кровообращения (асистолия, фибрилляция, неэффективная сердечная деятельность). Исключение из этого правила составляют случаи внезапного прекращения кровообращения у больных, находящихся под мониторным наблюдением, и при наличии в непосредственной близости в этот момент специалиста, способного провести экстренную дефибрилляцию без предварительного массажа сердца или (при асистолии) попытаться восстановить самостоятельную сердечную деятельность пациента механическим воздействием на сердце (ударом кулаков по прекардиальной области).

Необходимо подчеркнуть, что комплекс реанимационных мероприятий, которому должен быть в соответствии с Программой подготовки спасателей по оказанию медпомощи пострадавшим в ЧС, обучен личный состав формирований аварийно-спасательных бригад, обязательно должен включать: методы временной остановки кровотечения; иммобилизацию подручными средствами; восстановление проходимости верхних дыхательных путей; искусственную вентиляцию легких по методу "из рта в рот", "изо рта в нос"; технику закрытого массажа сердца.

Эти мероприятия не требуют наличия на месте катастрофы специальных приспособлений и средств для оказания помощи и должны осуществляться в любых условиях с использованием подручных материалов.

Таким образом, при внезапном прекращении кровообращения и остановке дыхания наступает обратимый этап "умирания" ("терминальное состояние" или "мнимая смерть" - переходный период между жизнью и смертью).

Следовательно, спасатель обязан не только точно выполнить комплекс сердечно-легочной реанимации но и начать ее незамедлительно после констатации остановки сердца и прекращения дыхания. Констатация проводится по основным показателям: отсутствие сознания, дыхания, пульса на лучевых, сонных и бедренных артериях, расширение зрачков.

Если указанное критическое время (3-5 мин) после появления признаков "мнимой смерти" упущено, наступают необратимые изменения в клетках прежде всего коры головного мозга (декортикация), а затем и других отделов центральной нервной системы (ЦНС) - церебрация или смерть мозга.

Наличие или отсутствие смерти мозга регистрируют медицинские работники тех формирований, которые работают либо непосредственно в контакте со спасателями, либо в местах сбора пораженных. Важно заметить, что этот диагноз устанавливается на основе клинических данных и ряда специальных методов и не может быть компетенцией аварийно-спасательных формирований.

Массаж сердца и искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) необходимо продолжать либо до восстановления сердечной деятельности и дыхания, либо до передачи пораженного медицинским работникам. В тех случаях, когда в течение 30 минут при правильно проводимой сердечно-легочной реанимации признаки клинической смерти сохраняются (самостоятельного сердцебиения и дыхания нет), реанимационные мероприятия прекращаются.

Сердечно-легочная реанимация (СЛР) не проводится только при наличии признаков "действительной" или биологической смерти. Такими объективными признаками являются: гипостатические пятна ("трупные пятна") на коже - прежде всего лица, шеи, области груди и затем по всему телу, трупное окоченение мышц, остекленение и высыхание глазного яблока с резким расширением зрачков.

Эффективность реанимационных мероприятий оценивается по следующим признакам:

1. Появление реакции зрачков на свет. Сужение зрачков говорит о поступлении крови, обогащенной кислородом, в мозг больного. если зрачки остаются широкими и при этом не реагируют на свет, можно думать о гибели мозга.

2. По ходу проведения закрытого массажа сердца его эффективность контролируется помещением двух пальцев на область проекции сонных артерий; при этом в момент сжатия сердца должна ощущаться пульсация сонной артерии.

Появление пульсации на сонных артериях после кратковременного (не более 3-5 сек) прекращения массажа свидетельствует о восстановлении самостоятельной сердечной деятельности. Если реанимацию проводят два человека, то контроль за пульсом на сонных артериях и состоянием зрачков осуществляет реаниматор, проводящий ИВЛ.

3. Восстановление спонтанного дыхания. Если самостоятельное дыхание в процессе СЛР восстанавливается, становится устойчивым и достаточным по объему, цели первичной СЛР можно считать достигнутыми. Однако не следует забывать о СЛР и в этом случае больной (или пострадавший) не должен ни на минуту выпадать из поля зрения реаниматоров.

Состояние удовлетворительное - при этом сознание ясное, жизненно важные функции не нарушены, отсутствуют очаговые симптомы или мягкая выраженность полушарных или краниобазальных симптомов.

Состояние средней тяжести - у больных ясное сознание или умеренное оглушение, жизненно важные функции не нарушены (возможна брадикардия). Из очаговых симптомов могут присутствовать полушарные или краниобазальные нарушения, моно, -гемипарезы, парезы отдельных черепных нервов, единичные стволовые симптомы. Угроза для жизни незначительная, прогноз восстановления трудоспособности благоприятный.

Тяжелое состояние - характеризуется глубоким оглушением или сопором, жизненно важные функции нарушены по 1-2 показателям, умеренно выражены стволовые симптомы, четко выражены полушарные и краниобазальные симптомы. Угроза для жизни - значительная. Зависит от длительности тяжести состояния. Прогноз восстановления трудоспособности - малоблагоприятный.

Крайне тяжелое состояние - проявляется умеренной или глубокой комой с грубыми нарушениями по нескольким параметрам жизненно важных функций. Грубо выражены стволовые, полушарные и краниобазальные симптомы. Угроза для жизни максимальная. Прогноз восстановления трудоспособности - малоблагоприятный.

Терминальное состояние - проявляется терминальной комой и критическим нарушением жизненно важных функций. Отмечаются грубые стволовые симптомы. Полушарные и краниобазальные симптомы перекрыты общемозговыми и стволовыми нарушениями. Прогноз неблагоприятный. Выживание, как правило, невозможно.

Терминальное состояние. Критерии:

1) состояние сознания - запредельная (или терминальная) кома;

2) жизненно важные функции - критические нарушения;

3) очаговые симптомы:

а) стволовые - двухсторонний фиксированный мидриаз, отсутствие зрачковых и роговичных рефлексов;

б) полушарные и краниобазальные - перекрыты общемозговыми и стволовыми нарушениями.

Прогноз: выживание, как правило, невозможно. При пользовании приведенной шкалой оценки тяжести состояния для диагностических и особенно прогностических суждений следует учитывать временной фактор - длительность пребывания больного в том или ином состоянии.

Тяжелое состояние в течение 15-60 мин. после травмы может отмечаться и у пострадавших с сотрясением и легким ушибом мозга, ни мало влияет на благоприятный прогноз жизни и восстановления трудоспособности.

Если пребывание больного в тяжелом и крайне тяжелом состоянии продолжается более 6-12 ч., то это обычно исключает ведущую роль многих привходящих факторов, таких, например, как алкогольное опьянение, и свидетельствует о тяжелой черепно-мозговой травме.

При сочетанной черепно-мозговой травме следует учитывать, что, наряду с мозговым слагаемым, ведущими причинами затянувшегося тяжелого и крайне тяжелого состояния могут быть и внечерепные факторы (травматический шок, внутреннее кровотечение, жировая эмболия, интоксикация и др.).

Размещено на Allbest.ru

...