Стан білково-ліпідного обміну фетоплацентарного комплексу у вагітних з прееклампсією

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

СТЕФАНОВИЧ АЛЬОНА АНДРІЇВНА

УДК:616.153.96:577.115:618.531/.532+618.36+618.3-008.6-055.26

СТАН БІЛКОВО-ЛІПІДНОГО ОБМІНУ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОГО КОМПЛЕКСУ У ВАГІТНИХ З ПРЕЕКЛАМПСІЄЮ

14.01.01 - акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків - 2008

ДИСЕРТАЦІЄЮ Є РУКОПИС

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім. С. І. Георгієвського МОЗ України.

Науковій керівник:

доктор медичних наук, професор Іванов Ігор Ісаакович, Кримський державний медичний університет ім С. І. Георгієвського МОЗ України, завідувач кафедри акушерства і гінекології №2.

Офіційні опоненти:

Заслужений працівник освіти України, завідувач кафедри акушерства і гінекології №2 Харківського національного медичного університета МОЗ України, доктор медичних наук, професор Паращук Юрій Степанович.

доктор медичних наук, професор Бойчук Алла Володимирівна, Тернопільська Державна медична академія ім. І. Я. Горбачевського МОЗ України, завідувач кафедри акушерства і гінекології ФПО.

Захист дисертації відбудеться « 24 » квітня 2008 р. о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01 при Харківському національному медичному університеті за адресою: 61022, м. Харків, пр. Леніна, 4.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського національного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий «14»березня 2008 р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор В. В. Лазуренко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Прееклампсія вагітних на теперішній час є одним з найбільш загрозливих ускладнень вагітності. Частота прееклампсії за останні роки не має тенденції до зниження. За даними офіційної статистики 2007 року, в Україні частота прееклампсії вагітних становила 5-16%, на частку важких форм прееклампсії припало 0,5%, при цьому затримка внутрішньоутробного розвитку плода спостерігалася в 56% випадків, а 30% пологів у вагітних з прееклампсією (ПВ) були передчасними. У клініці прееклампсії збільшилася мертвонародженість, що складає 14% всіх перинатальних втрат. Дані ВООЗ 2007 року свідчать, що смертність при даній патології складає 10-30‰.

Прееклампсія вагітних розвивається внаслідок патологічних перетворень між плодом і материнським організмом, часто вслід за клінічними проявами прееклампсії в організмі вагітної відмічається внутрішньоутробне страждання плода. Клінічно це виявляється затримкою внутрішньоутробного розвитку плода, різним ступенем внутрішньоутробної гіпоксії, а в ранньому неонатальному періоді розвитком у новонароджених респіраторного дистрес синдрому, порушенням процесів адаптації. Однією з ключових ланок патогенезу є активація процесів периокислення білків і ліпідів. Активація перекисного окислення призводить до гіперпродукції вільних радикалів, які мають ушкоджувальну дію на мембранні внутрішньоклітинні білки, нуклеїнові кислоти.

Відбуваються зміни не тільки в кількості, але і в структурі білка. Одним з найважливіших етапів патогенезу розвитку прееклампсії вагітних є зміна регуляції процесів утворення, обміну, деградації, а також утворення нових «патологічних» форм альбуміну. Процеси утворення модифікованих форм альбуміну викликають значні зміни білка, унаслідок чого виникають порушення всіх властивостей і функцій альбуміну, що призводять до поліорганної недостатності. Дані зміни відбуваються не тільки в материнському організмі, але й у фетоплацентарному комплексі. Змінюється швидкість і терміни утворення сурфактанту легенів при даній патології, а надалі й розвиток респіраторного дистрес синдрому новонароджених.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалась як фрагмент планової науково-дослідної роботи кафедри акушерства та гінекології №2 Кримського державного медичного університету ім. С. І. Георгієвського МОЗ України: «Профілактика, діагностика і лікування порушень репродуктивної функції жінок» (шифр 02/9 № державної реєстрації 0105U004676). Автором самостійно виконен фрагмент науковій роботи, в якій досліджується білково - ліпідні зміни у вагітних з прееклампсією різного ступеня тяжкості в гестаційному терміні 32-41 тижні у фетоплацентарному комплексі та сироватці венозної крові.

Метою роботи було встановлення взаємозв'язку між активізацією процесів перекисного окислення білків і ліпідів, утворення модифікованих форм альбуміну й сурфактантасоційованих ліпідів у вагітних та у фетоплацентарному комплексі при різних ступенях тяжкості прееклампсії, розробити новий метод корекції білково-ліпідних порушень при прееклампсії.

Для досягнення мети були поставлені наступні завдання дослідження:

1. Дослідити процеси перекисного окислення білків вагітних та у фетоплацентарному комплексі при фізіологічному перебігу вагітності й при вагітності з різним ступенем прееклампсії.

2. Дослідити зміну структури альбумінів у здорових вагітних і вагітних з прееклампсією різного ступеня тяжкості в сироватці венозної та пуповинної крові, амніотичній рідині.

3. Визначити кількісну зміну загальних ліпідів при прееклампсії вагітних у сироватці венозної крові, сироватці крові з пуповини, амніотичній рідині.

4. Визначити склад і кількість сурфактант-асоційованих ліпідів в амніотичній рідині, сироватці пуповинної і венозної крові у вагітних в різних термінах гестації при фізіологічній вагітності, що перебігає, і при вагітності, яка обтяжена прееклампсією.

5. Встановити залежність між внутрішньоутробним станом плода й показниками сурфактантасоційованих ліпідів, білково-ліпідних змін при прееклампсії вагітних з метою ранньої діагностики розвитку респіраторного дистрес синдрому.

6. Розробити новий метод діагностики внутрішньоутробного стану плода й прогнозування розвитку респіраторного дистрес синдрому в ранньому неонатальному періоді.

7. На основі одержаних даних розробити й впровадити новий, патогенетично обгрунтований спосіб корекції білково-ліпідних порушень з метою стабілізації прееклампсії вагітних і профілактики розвитку респіраторного дистрес синдрому в новонароджених.

Об'єкт дослідження: прееклампсія вагітних.

Предмет дослідження: внутрішньоутробний стан плода, білково-ліпідні зміни при прееклампсії вагітних.

Методи дослідження: клінічні, антропометричні, біохімічні інструментальні та апаратні дослідження, статистичні методи.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено комплексне дослідження вагітних з прееклампсією, зокрема визначено загальну кількість білків і альбумінів, рівень перекисного окислення білків та кількість модифікованого альбуміну, загальна кількість ліпідів, кількість та склад сурфактант-асоційованих ліпідів у сироватці венозної крові, сироватці пуповинної крові та амніотичній рідині.

Вперше проведено комплексну оцінку динаміки розвитку сурфактантасоційованих ліпідів в амніотичній рідині в терміні вагітності 32-41 тижні при прееклампсії. Встановлено залежність вмісту модифікованих форм альбуміну в амніотичній рідині та внутрішньоутробним станом плода при прееклампсії вагітних.

Вперше розроблено спосіб корекції білково-ліпідних порушень при прееклампсії вагітних різного ступеня тяжкості.

Практичне значення одержаних результатів. Проведені дослідження дозволили розширити уявлення про патогенез прееклампсії вагітних, дозрівання сурфактант-асоційованих ліпідів при даній патології, а також прогнозувати внутрішньоутробний стан плода, корегувати білково-ліпідний баланс у вагітних з прееклампсією препаратом "Берламін-Модуляр".

Результати проведених досліджень впроваджено в лікувальну практику та практичну діяльність на базі клінічних пологових будинков №1 та №2 м. Сімферополя, клінічного пологового будинку Сімферопольського району АРК, Євпаторійського та Сакського пологових будинков.

Теоретичні положення дисертації включені до програм навчання для студентів, лікарів-інтернів Кримського державного медичного університету ім. С. І. Георгієвського.

Особистий внесок здобувача. Планування та виконання наукових досліджень проведене безпосередньо автором за період 2003-2007 рр. Автором самостійно вивчена література з даного питання за останні 10 років, поставлені мета та завдання дослідження, розроблена програма спеціальних методів дослідження, виконаних у клініко - біохімічних лабораторіях Кримського державного медичного університету ім. С. І. Георгієвського на кафедрах нормальної фізіології, біохімії та патологічної анатомії, клініко - біохімічній лабораторії територіального медичного об'єднання Сімферопольського району.

Дисертантом самостійно проведені та проаналізовані результати клінічних, біохімічних і статистичних досліджень. Науково обґрунтовані та розроблені заходи щодо раннього виявлення та лікування прееклампсії та внутрішньоутробного стану плода при цій патології вагітності. Самостійно проведена статистична обробка первинного матеріалу, аналіз та узагальнення результатів, сформульовані висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи були повідомлені на: щорічних наукових читаннях «День науки» (Сімферополь, 2005, 2006), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Судак, 2006, 2007), спільному засіданні кафедр акушерства та гінекології №1, акушерства та гінекології №2, акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського (Сімферополь, 2007). Апробація дисертації проведена на спільному засіданні співпрацівників кафедр акушерства та гінекології №1, №2 Харкiвського національного медичного унiверситету (Харків, 2008).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 6 наукових праць у журналах і збірниках, зареєстрованих ВАК України. Деклараційний патент на корисну модель від 10.10 2007 р., заявка № u 200709526

Структура та обсяг дисертації. Матеріали дисертації викладено на 154 сторінках друкованного тексту. Складається зі вступу, огляду літератури, 3 розділів власних досліджень, обговорення та узагальнення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел, який включає 307 видання (238 видань вітчизняних і російськомовних, та 69 - іноземних авторів), що займає 36 сторінках. Робота ілюстрована 22 таблицями та 6 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для досягнення мети і завдань, поставлених у дисертації, було обстежено 95 вагітних у віці 18-37 років. Усі обстежувані були розподілені в групи за ступенем тяжкості прееклампсії. Група вагітних з прееклампсією легкого ступеня складалася з 35 жінок (36,8%), 28 вагітних склали групу прееклампсії середнього ступеня тяжкості (29,5%), прееклампсія важкого ступеня була виявлена у 12 досліджуваних (12,6%). Контрольна група здорових вагітних склала 20 вагітних (21,1%). Діагноз встановлювався згідно МКХ-Х та діючого протоколу №676 МОЗ України.

Усім пацієнтам були проведені антропометричні виміри, визначення рівня артеріального тиску, визначення ступеня прееклампсії за модифікованою шкалою Г.М. Савельєвої (1989) та діючим протоколам МОЗ України; визначення внутрішньоутробного стану плода шляхом проведення кардіотокографії з визначенням показника внутрішньоутробного стану плода (ПСП) за В.М. Демідовим і дослідження біофізичного профілю за шкалою A.M. Violzitos'; Визначення загальної кількісті альбуміну за методом фотометрування за В. Doumas (1971), інтенсивність процесів ПОБ в сивроватці крові визначалися за методикою Є.Є. Дубініной (1995), інтенсивність процесів ПОБ в АР визначали за модифікованою методиці І.І. Іванова, А.А Стефанович (2007), модифікований альбумін визначався після електрофорезу за методикою Г.В. Троїцького (1986), в АР МА визначався за модифікованою методикою І.І. Іванова, А.А Стефанович, Г.Г. Головської (2006), визначення загальних ліпідів проводилося фотометруванням за Г.Колбом і С. Камішніковим (1976) і розподіл ліпідів сурфактанту легень проводився методом тонкошарової хроматографіі.

Обчислення одержаних результатів проводили за допомогою методів варіаційної статистики з використанням стандартного пакету програм Microsoft Excel і Statistica V.6.

Результати досліджень та їх обговорення. Середній вік обстежуваних з прееклампсією легкого ступеня склав 25,2±1,3 років, а також у термін гестації склав 37,05±0,8 тижні, у групі прееклампсії середнього ступеня тяжкості середній вік вагітних склав 27,3±0,9 років у термінах гестації 36,09±1,4 тижнів. Вагітні з важкою прееклампсією спостерігалися у віці 29,4±1,1 років і термінах гестації 35,08±1,5 тижнів. Контрольну групу склали здорові вагітні, середній вік яких склав 25,4±0,7 років в термінах гестації 32-41 (37,1±1,4) тижнів.

У всіх досліджених вагітних ретельно вивчався загальний та акушерсько-гінекологічний анамнез; соматичні захворювання, гінекологічні захворювання; менструальна та дітородна функція; перебіг даної вагітності.

З анамнезу було виявлено, що більшість жінок перенесли ряд інфекцій: вітряну віспу, краснуху, гострі респіраторні захворювання, ангіни, вірусні гепатити. Менархе наступало до 11-16 років і в середньому склало 13,01±1,02 року. У всіх вагітних порушень менструального циклу не виявлено.

Раніше перенесли гінекологічні захворювання 20 жінок (21,05%). Серед них виявлено - ерозії шийки матки - 6 (6,3%), у 9 хворих (9,5%) - кольпіти різної етіології і вагінози, на хронічні запальні захворювання придатків страждало - 3 (3,1%), 1 (1,05%) жінку було прооперовано з приводу полікістозу яєчників і у 1 (1,05%) жінки була виявлена міома матки.

Істинна вагітність була першою у 85 (89,5%) жінок; другою - у 29 (30,5%) жінок; третьою і більше - у 6 (6,3%) досліджуваних. Перші пологи були у 78 (65,0%) досліджуваних вагітних, 30 (31,6%) жінок чекали другі пологи, 6 (6,3%) - треті й більше. У 2 (21,1%) жінок діагностована багатоплідна вагітність (двійнята). У попередніх вагітностях у 12 жінок (14,1%) відмічалася прееклампсія різного ступеня тяжкості.

Кесарів розтин проводився в минулих пологах 9 жінкам (9,5%) за наступними показаннями: 1 - з приводу слабкості пологової діяльності, 5 (5,3%) - із-за прееклампсіі, непіддатливої медикаментозному лікуванню, 2 (21,1%) - з приводу рубця на матці та міопії високого ступеня, 1 - з приводу клінічно вузького тазу. Мимовільне переривання вагітності в анамнезі відмічено у 10 (10,5%) обстежуваних. 96% спостережуваних жінок перебувало на обліку в жіночій консультації з 6-12 тижнів вагітності. 19 жінок (15,8%) в 1 триместрі вагітності страждали токсикозом, у 21 (20,0%) жінки була виявлена анемія, у 60 вагітних (63,2%) була загроза переривання вагітності в різні терміни. У 25 жінок (26,3%) була вперше виявлена гіпертензія в 30-32 тижні вагітності.

У всіх вагітних визначався внутрішньоутробний стан плода за результатами БФП було відмічено, що в групі вагітних з ПВ легкого ступеня тяжкості у 7 (7,4%) вагітних були виявлені початкові ознаки гіпоксії плода. У вагітних з ПВ середнього ступеня початкові ознаки гіпоксії плода відмічалися в 14 (40,0%) випадках стан плоду був розцінений як задовільний, у 9 (25,7%) вагітних внутрішньоутробний стан плода відповідав початковим ознакам гіпоксії, у 4 (11,4%) випадках діагностовані виражені ознаки гіпоксії плода й лише у 1(2,8%) вагітної виявлені критичні показники внутрішньоутробного стану плода. У групі вагітних з ПВ важкого ступеня задовільної оцінки внутрішньоутробного стану плода виявлено не було, початкові ознаки гіпоксії відмічалися у 3 (10,7%), виражені ознаки у 5 (17,8%), критичний стан плоду у 4 (14,3%).

Усі дослідження, що проводяться нами, проводилися в сироватці венозної крові, отриманої при проведенні венепункції ліктьової вени (ВС), сироватки крові пуповини отриманою в момент перетину пупкового канатика (ПС) і в амніотичній рідині (АР) отриманою при проведенні трансцервікального амніоцентезу в пологах та інтраопераційно.

Нами було визначено загальну кількість білка та альбуміну в досліджуваних середовищах і виявлено, що найбільший білковий дефіцит спостерігається в АР. Так, у контрольній групі рівень загального білка в АР склав 54,2±1,5 г/л, а альбуміну - 46,1±1,4г/л, при ПВ легкого ступеня рівень загального білка й альбуміну в АР склав 48,6±0,4 г/л і 27,5±0,8 г/л відповідно. При ПВ середнього ступеня рівень загального білка склав 40,6±1,3 г/л та альбуміну - 20,0±1,1 г/л, у вагітних з ПВ важкого ступеня кількість загального білка й альбуміну склали мінімальні значення і склали 31,1±0,3 г/л і 14,5±1,2 г/л відповідно. Таким чином, при ПВ вагітних з різними ступенями тяжкості рівень загального білка та альбуміну достовірно знижується не тільки у венозній крові, отриманій з ліктьової вени, але й у пуповинній крові, амніотичній рідині, причому зниження цих показників прямо пропорційно ступеню тяжкості ПВ.

Як видно з таблиці 1, рівень 2,4-ДНФ збільшується разом із ступенем тяжкістю ПВ й досягає максимальних цифр у всіх досліджуваних середовищах при прееклампсії важкого ступеня.

Таблиця 1. Уміст продуктів окислювальної модифікації білків (2,4 - ДНФ) в одиницях оптичної щільності в сироватці венозної крові, пуповинної крові і амніотичній рідини (М±m)

Групи вагітних	л = 370
	ВС	ПС	АР
ПВ легкого ступеня тяжкості n=35	0,57±0,02*	0,49±0,02**	0,14±0,07**
ПВ середнього ступеня тяжкості n=28	0,77±0,09*	0,62±0,07**	0,27±0,03**
ПВ важкого ступеня тяжкості n=12	0,98±0,08**	1,06±0,12**	1,26±0,02**
Здорові вагітні n=45	0,41±0,01**	0,38±0,04**	0,06±0,01**
Примітка: * - р<0,01; ** - р<0,001

У зв'язку з актівацією окислювальною модифікацією білка можна з'ясувати знижку вмісту загального білка за рахунок альбумінової фракції.

При дослідженні кількісного складу загального білка та альбуміну в досліджуваних середовищах було виявлено, що одним з важливих етапів патогенезу розвитку ПВ є зміна регуляції процесів утворення, обміну, деградації, а також утворювання нових "патологічних" форм альбуміну.

При дослідженні кількісного складу загального білка й альбуміну в досліджуваних середовищах було виявлено, що одним з найважливіших етапів патогенезу розвитку прееклампсії вагітних є зміна регуляції процесів утворення, обміну, деградації, а також утворення нових «патологічних» форм альбуміну.

При дослідженні рівня модифікованого альбуміну в сироватці венозної та пуповинної крові, амніотичній рідині, виявлено достовірне його збільшення при різних ступенях тяжкості прееклампсії вагітних. Найбільш високий рівень МА визначається в сироватці пуповинної крові. Мабуть, пуповинна кров найточніше характеризує внутрішньоутробний стан плода і його адаптаційні можливості, що підтверджується лабораторними та інструментальними методами обстеження, а також клінічною картиною. Уміст МА в досліджуваних середовищах представлений у таблиці 2.

Таблиця 2. Вміст модифікованих форм альбуміну в сироватці венозної, пуповинної крові, амніотичній рідині у вагітних з прееклампсією (в%) (М±m)

Групи вагітних

ПВ легкого ступеня тяжкості N=35

ПВ середнього ступеня тяжкості n=28

ПВ важкого ступеня тяжкості n=12

Здорові вагітні n=45

Досліджувані середовища

ВС

ПС

АР

ВС

ПС

АР

ВС

ПС

АР

ВС

ПС

АР

МА

34,5 ± 2,9*

54,1 ± 6,1*

49,2 ± 2,6*

57,2 ± 3,3*

80,5 ± 3,2*

75,6 ± 2,4*

84,7 ± 8,6*

94,1 ± 2,7*

88,3 ± 1,1*

11,5 ± 2,1*

13,5 ± 2,8*

11,1 ± 1,3*

Примітка: * - р<0,01.

білок ліпіди прееклампсія вагітна

Нами була виявлена пряма кореляційна залежність внутрішньоутробного стану плода від ступеня тяжкості прееклампсії і рівня МА в амніотичній рідині. Внутрішньоутробний стан досліджуваних плодів залишається незмінним при рівні модифікованого альбуміну в АР до 49,2±2,6. При ПВ легкого ступеня тяжкості й рівні модифікованого альбуміну з 49,2±2,6% по 75,6±2,4% внутрішньоутробний стан плода відповідає початковим ознакам гіпоксії коефіцієнт кореляції склав r=0,78. При прееклампсії середнього ступеня тяжкості рівень МА склав від 75,6±2,4% по 88,33±1,12%, що відповідає вираженим ознакам гіпоксії плода, коефіцієнт кореляції склав r=0,66. Рівень МА вище 88,33±1,12% відповідає критичному стану плода й відповідає показникам при ПВ важкого ступеня тяжкості, коефіцієнт кореляції склав r=0,8.

При дослідженні рівня загальних ліпідів у сироватці крові вагітних з прееклампсією можна припустити, що ліпідний склад венозної крові зменшується за рахунок збільшення кількості гідроперекисів ліпідів, оскільки активізуються процеси ПОЛ. Дані зміни спостерігаються й у фетоплацентарному комплексі. Уміст загальних ліпідів в сироватці венозної і пуповинної крові, амніотичній рідині при фізіологічній вагітності та при вагітності, обтяженими прееклампсією, представлені в таблиці 3.

Таблиця 3. Уміст загальних ліпідів у сироватці венозної і пуповинної крові, амніотичній рідині при фізіологічній вагітності і при вагітності, обтяженій гестозом (M±m)

Групи вагітних	Здорові вагітні n=20	ПВ легкого ступеня тяжкості n=35	ПВ середнього ступеня тяжкості n=28	ПВ важкого ступеня тяжкості n=12
ВС	15,12±0,08*	13,23±0,07*	11,38±0,05*	10,29±0,06*
ПС	13,14±0,02**	12,01±0,06*	10,09±0,08*	8,21±0,03*
АР	13,07±0,05**	11,12±0,09*	8,05±0,02**	4,03±0,01**
* - р<0,01; ** - р<0,001

Основними компонентами сурфактанту легенів, поза сумнівом, є ліпіди - сурфактант-асоційовані ліпіди (САЛ), які виявляються у всіх досліджуваних нами середовищах. Нами вперше було визначено кількість САЛ в амніотичній рідині, пуповинній і венозній сироватці при фізіологічной вагітності та при вагітності, обтяженій гестозом з 32 до 41 тижня.

Як видно з таблиці 3, показники загальних ліпідів в усіх досліджуваних нами середовищах достовірно знижуються при усіх ступенях ПВ. Мабуть, знижка загальних ліпідів затверджує наявність більше гідроперекісів.

Загальними компонентами сурфактанту легенів (СЛ) є ліпіди - сурфактантсоційовані ліпіди (САЛ), які виявляються в усіх досліджуваних середовищах. Нами вперше було з'ясована кількість САЛ в АР, ПС та ВС при фізіологічній вагітності та при ПВ з 32 до 41 тижнів.

Найбільш значущими в розвитку та функціонуванні сурфактанту легенів, поза сумнівом, є лізолецитін (ЛЛ), сфінгомієлін (СФ) і фосфотидилхолін (ФХ), що є активною фракцією фосфоліпідів (ФЛ). Найбільш інформативними при проведених дослідженнях стали рівні вмісту ФХ, СФ і ЛЛ в амніотичній рідині при вагітності, що фізіологічно перебігала, і при вагітності з прееклампсією при термінах гестації 32-41 тижнів. При фізіологічній вагітності спостерігаються дві хвилі формування СЛ. Перша відповідає терміну гестації 32-34 тижнів. При появі умов для родорозрішення вагітних у цьому віці РДС немовлят зустрічається дуже рідко. Друга хвиля дозрівання САЛ відтворюється в 36-38 тижнів гестації і СЛ є зрілим, кількість основних САЛ незмінне до віку пологів.

При ПВ легкого ступеня з 32 тижнів активується вироблення САЛ і цим з'ясовується задовільний стан немовлят.

Нами виявлено, що відбувається зворотне фізіологічному процесу дозрівання СЛ, при ПВ кількість фосфотидилхоліну й сфінгомієліну трохи збільшується, тоді як кількість лізолецитіну (продукту розпаду ФХ) залишається незмінною. Причому чим більше виражений ступінь тяжкості прееклампсії, тим інтенсивність утворення ФХ і ЛЛ менша. Це пояснює розвиток РДС у новонароджених, народжених від матерів з ПВ важкого ступеня навіть при доношеній вагітності. Так само відмічається, що чим триваліше вагітність супроводжується ПВ, тим більше утворюється продуктів периокислення ліпідів і зниження кількості загальних ліпідів як в організмі вагітної, так і в АР. Зміна кількості САЛ в АР при ПВ вагітних при середньотяжких ступенях підтверджує збільшення періоду адаптації в ранньому неонатальному періоді, а так само розвиток СДР новонароджених. Таким чином, при своєчасному діагностуванні рівня МА та активації процесів периокислення можливо прогнозувати розвиток внутрішньоутробного страждання плода, а так само стан плода після його народження.

Усі вагітні з ПВ отримували комплексне лікування прееклампсії, що відповідае сучасним стандартам, таке, що включає седативну, гіпотензивну, магнезійну, поліпшуючу мікроциркуляцію терапію, а також лікування метаболічними, спазмолітичними препаратами, антиоксидантами, антиагрегантами, гепатопротекторами і ін. Проте, з метою корекції білкових порушень, разом із загальноприйнятим лікуванням ПВ, нами був обраний препарат «Берламін Модуляр».

Дозування даного препарату підбиралося дослідним шляхом. Група вагітних з прееклампсією легкого ступеня по 50-60 г сухої речовини 3-4 рази на день; хворі з прееклампсією середнього ступеня тяжкості по 70-80г сухої речовини 5 разів на день і вагітних з важким ступенем прееклампсією по 100 г сухої речовини 5-6 разів на день. Даний препарат рівноцінно використовувався як в сухій речовині з основним живленням, так і в розчиненому вигляді.

Основні показники симптомів прееклампсії в досліджуваних вагітних в порівнянні з такими до початку лікування, після стандартного й проведеного альтернативного лікування препаратом «Берламін Модуляр», змінилися таким чином. Показники САТ, артеріального тиску (ДАТ) діастоли, ступеня виразності набряків, а так само рівня протеїнурії після стандартного лікування і після альтернативного лікування із застосуванням запропонованого препарату представлені в таблиці 4.

Таблиця 4. Основні показники симптомів прееклампсії у досліджуваних вагітних до початку лікування, після стандартного й проведеного альтернативного лікування препаратом «Берламін Модуляр».

Групи вагітних	САТ(мм рт. ст.)	ДАТ (мм рт. ст.)	Набряки	Протеїнурія (г/л)
	> 130	130-150	150-170	> 170	> 90	90- 99	100-109	> 110	-	I ст.	II ст.	III ст.	> 0,3	0,3-5,0	> 5,0
ПВ легкого ступеня (n = 35)	-	29	6	-	33	2	-	-		26	8	1	35	-	-
Після танд. лікування (n = 15)	5	10	-	-	9	6	-	-	8	7	-	-	15	-	-
Після альтернат. лікування (n = 20)	12	8	-	-	15	5	-	-	16	4	-	-	20	-	-
ПВ середнього ступеня (n = 28)	-	21	7	-	5	17	6	-	-	11	14	3	15	13	-
Після стандарт. лікування (n = 9)	3	5	1	-	4	3	2	-	3	2	2	2	3	6	-
Після альтернат. лікування (n = 19)	9	10	-	-	12	6	1	-	11	5	3	-	13	6	-
ПВ важкого ступеня (n = 12)	-	-	5	7	-	1	3	8	-	2	3	7	-	9	3
Після стандарт. лікування (n = 5)	-	1	3	1	-	2	2	1	-	1	2	2	-	3	2
Після альтернат. лікування (n = 7)	1	4	2	-	1	3	3	-	1	3	3	-	1	6	-

Таким чином, можна зробити висновок про те, що при застосуванні обох проведених варіантів лікування спостерігається позитивна динаміка, проте ефективність запропонованого нами лікування значно вище стандартного, оскільки дане лікування є патогенетично обгрунтованим.

Нами проведений аналіз внутрішньоутробного стану плода у обстежуваних вагітних до і після стандартного і альтернативного лікування. Відмічається практично в 95% випадків задовільний стан плоду після запропонованого нами лікування в групі вагітних з ПВ легкого ступеня.

У вагітних із ступенем тяжкості ПВ середнього ступеня після застосування препарату "Берламін Модуляр" кількість вагітних з діагнозом виражені ознаки гіпоксії плода склало 20%. У групі вагітних з ПВ тяжкого ступеню після застосованого нами лікування кількість початкових ознак гіпоксії плода 27%, задовільним станом плода оцінені 55%, 20% виражені ознаки гіпоксії череня і всього 3% з критичними ознаками гіпоксії плоду. В групі з ПВ легкого ступеню пологи відбулись у 87,5% жінок. Пологи в цій групі жінок були фізіологічними, підвищення АТ вище 120/80,130/90 мм.рт.ст. не було. Середній бал за шкалою Апгар дітей народжених від матерів з ПВ легкого ступеня склав 7,5 балів, після стандартного лікування - 8,0 балів, після альтернативного лікування - 9,0 балов. В групі з ПВ середнього ступеня пологі відбулись у 96,4% жінок. У всіх вагітних, які застосовували альтернативне лікування, пологи відбулися консервативно. АТ вище 130/90 мм.рт.ст. не було. Внутрішньоутробний стан плодів в пологах не страждав. 7,4% вагітним які застосовували стандартне лікування був проведений кесарський розтин у з'вязку з прогресуванням ПВ. Середній бал за шкалою Апгар дітей народжених від матерів з ПВ легкого ступеня склав - 7,9 балів, після альтернативного лікування - 8,5 балів. У 100% пологі відбулись у групі з ПВ тяжкого ступеня. Усі вагітні, які застосовували альтернативне лікування народили самостійно (41,7%). Проведено 7 (58,3%) оперативних пологів у зв'язку з наростанням симптомів ПВ, АТ зріс до 200/120, 190/110 мм.рт.ст., протеінуріі до 5 г/л. Середній бал за шкалою Апгар дітей народжених від матерів з ПВ тяжким ступенем, був 5,4 бала, після альтернативного лікування склав - 7,5 балів.

Рівень загального білка й альбуміну в сироватці крові вагітних після стандартного лікування та із застосуванням препарату «Берламін Модуляр» збільшується, що підтверджується лабораторно у всіх досліджуваних середовищах.

Рівень модифікованого альбуміну (МА) в сироватці крові пуповини після стандартного лікування і із застосуванням препарату «Берламін Модуляр» знижується, проте при застосуванні альтернативного лікування рівень МА зменшується до показників ПВ легкого ступеня, а в ряді випадків до нормальних показників.

Таким чином, при оцінці ефективності запропонованого нами лікування можна зробити висновок про те, що поліпшується не тільки стан вагітної, але і її біохімічні показники, внутрішньоутробний стан плода, зменшуються суб'єктивні скарги вагітної, а в ряді випадків ступінь тяжкості прееклампсії знижується, оскільки дане лікування відновлює білково-ліпідний баланс в організмі вагітної і є патогенетично обгрунтованим.

ВИСНОВКИ

У дисертації представлене теоретичне обґрунтування й нове вирішення науково-практичної задачі сучасного акушерства, яка спрямована на підвищення ефективності діагностики прееклампсії різного ступеня тяжкості в термінах гестації з 32 до 41 тижня, а так само внутрішньоутробного стану плоду, а у вагітних з прееклампсією, можливості корекції білково-ліпідних порушень у комплексному лікуванні прееклампсії вагітних.

1. При вагітності, обтяженою ПВ, зменшується кількість загального білка, ліпідів та одночасно зростають процеси окисної модификації білків у сироватці крові вагітної з 0,57±0,02г/л по 0,98±0,08г/л, пуповинній крові з 0,49±0,02г/л по 1,06±0,12г/л та амніотичній рідині з 0,14±0,07г/л по 1,26±0,02г/л.

2. При ПВ відмічається значне зростання МА у сироватці крові вагітної, пуповинної крові з 54,1±6,1% по 94,1±2,7% та в амніотичній рідині з 40,2±6,1% по 88,3±1,1%. Кількість МА знаходиться у прямій залежності від ступеня тяжкості прееклампсії.

3. Знижка вмісту загального білка у сироватці крові з 60,1±1,5г/л по 48,1±1,7г/л та ліпидів з 13,45±0,31г/л по 4,82±0,27г/л, у сироватці пуповинної крові з 53,2±0,6г/л по 39,1±0,7г/л та ліпідів з 12,62±0,81г/л по 4,01±0,05г/л, амніотичній рідині з 48,6±0,4г/л по 31,1±0,3г/л та ліпідів з 9,03±0,04г/л по 3,87±0,12г/л, зростання МА у сироватці пуповинної крові та амніотичній рідині, свідчить, що в організмі внутрішньоутробного плода зростають окислювальні процеси.

4. Встановлена кореляційна залежність високого ступеня достовірністі (r=0,8) між внутрішньоутробним станом плода й показниками МА. При підвищенні рівня МА відмічається погіршення внутрішньоутробного стану плода.

5. При ПВ легких і середніх ступенях швидкість дозрівання сурфактантасоційованих ліпідів збільшується за рахунок активації процесів ПОЛ і ПОБ. При ПВ важкого ступеня відбувається зменшення кількості сурфактантасоційованих ліпідів за рахунок дефіциту ліпідів, що розвивається, це клінічно виявляється гіпоксією плода, а в ранньому неонатальному періоді розвитком РДС.

6. На основі одержаних даних по визначенню активності окислювальних процесів у плода розроблено метод діагностики внутрішньоутробного стану плода.

7. Удосконалений метод лікування прееклампсії вагітних обгрунтований на якісному та кількісному заповнені білково-ліпідних фракцій з використанням препарата "Берламін Модуляр".

Практичні рекомендації

1. На основі визначення рівня модифікованого альбуміну в амніотичній рідині розроблено метод діагностики внутрішньоутробного стану плода.

При рівні модифікованого альбуміну з 49,2±2,6% по 75,6±2,4% внутрішньоутробний стан плода відповідає початковим ознакам гіпоксії (r=0,78). Рівень МА від 75,6±2,4% по 88,33±1,12%, відповідає вираженим ознакам гіпоксії плода (r=0,66). Рівень МА вище 88,33±1,12% відповідає критичному стану плода (r=0,8).

2. Розроблений і впроваджений спосіб корекції білково-ліпідних порушень препаратом "Берламін Модуляр" при прееклампсії з метою лікування прееклампсії вагітних і порушень внутрішньоутробного стану плода в такому дозуванні: вагітні з прееклампсією легкого ступеня по 50-60 г сухої речовини 3-4 рази на день; хворі з прееклампсією середнього ступеня тяжкості по 70-80г сухої речовини 5 разів на день і вагітних з важким ступенем прееклампсією по 100 г сухої речовини 5-6 разів на день.

Список ПРАЦЬ, опублЭкованих ЗА ТЕМОЮ ДиСЕРТАЦЭЇ

1. Иванов И.И., Стефанович А.А. Исследование амниотической жидкости с целью диагностики РДС плода // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крым.гос.мед.ун-та им. С.И. Георгиевского. - Симферополь, 2005. -Т.141, Ч. II.- С.56-59 (дисертант проаналізувала данi сучасної лiтератури. У даній статті наведені основні шляхи створення сурфактанту легенів, недостатність якого є головною причиною розвитку респіраторного дистрес-синдрому. Висвітлена роль його основної фракції фосфотидилхоліну, виявлено взаємозв'язок кількісного складу ФХ під час вагітності з нормальним перебігом та під час ускладненої НПГ-гестозом вагітності, склала текст публікації, підготувала статтю до друку).

2. Иванов И.И., Стефанович А.А., Головская Г.Г. Уровень модифицированного альбумина в амниотической жидкости и сыворотке крови пуповины человека // Репродуктивное здоровье женщины. - 2006. -№2 (27). -II часть. - С.49-51 (дисертант проводила забір матеріалу для досліджень, обробку та інтерпретацію отриманих результатів. Метою досліджень було визначення рівня модифікованого альбуміну в сироватці крові пуповини, амніотичній рідині. Наявність модифікованого альбуміну в даних середовищах дозволяє судити про ступінь тяжкості гестозу. Встановлена високого ступеня кореляція між показниками модифікованого альбуміну в сироватці крові пуповини та амніотичній рідині.).

3. Иванов И.И., Стефанович А.А. Новые подходы в лечении поздних гестозов // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крым.гос.мед.ун-та им. С.И. Георгиевского. - Симферополь, 2006. -Т.142. - часть VI.-С.48-53 (дисертант проводила дослідження щодо використання препарату "Берламін Модуляр" у комплексному лікуванні вагітних з прееклампсією. Лікування високоефективне, не дає ускладнень та доступне для широкого практичного використання).

4. Іванов І.І., Стефанович А.А. Прогнозування внутрішньоутробного стану у вагітних з прееклампсією вагітних // Здобутки клінічної і експериментальної медицини. - 2007. - №1. - С.64-66 (дисертантом проведено дослідження сурфактант-асоційованих ліпідів та модифікованого альбуміну в амніотичній рідині у вагітних в 3 триместрі вагітності. Встановлено, що між вмістом сурфактант-асоційованих ліпідів та кількістю модифікованого альбуміну існує прямий кореляційний зв'язок, що підтверджує клінічні показники внутрішньоутробного стану плода при прееклампсії різного ступеня тяжкості).

5. Иванов И.И., Стефанович А.А., Прочан Е.Н., Граб Ю.А. Методика определения перекисного окисления белков у здорових беременных и при преэклампсии в амниотической жидкости, сыворотке пуповинной крови // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крым.гос.мед.ун-та им. С.И. Георгиевского. - Симферополь, 2007. -Т.143. - часть III.-С.100-103 (дисертант проводила забір матеріалу для досліджень, обробку та інтерпретацію отриманих результатів. Метою досліджень було визначення рівня ПОБ в сироватці крові пуповини, амніотичній рідині Встановлено, що високий ступінь корелляції між рівнем ПОБ в амніотичній рідині та пуповинній крові, яка дозволяє судити про рівень окислної модіфікації в пуповинній крові та амніотичній рідині за показниками, сироватці венозній крові).

6. Иванов И.И., Черипко М.В., Прочан Е.Н., Стефанович А.А., Косолапова Н.В. Роль процессов периокисления в патогенезе преэклампсии беременных // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крым.гос.мед.ун-та им. С.И. Георгиевского. - Симферополь, 2007. -Т.143, Ч. III.-С.104-109.(у статті узагальнені сучасні погляди на патогенез прееклампсії вагітних і результати власних досліджень авторів, показана особлива роль процесів перекисного окислення білків та ліпідів у патогенезі прееклампсії вагітних).

7. Іванов І.І., Стефанович А.А. Спосіб діагностики внутрішньоутробного стану плода // Рішення про видачу деклараційного патенту на корисну модель від 10.10 2007 р., заява № u 200709526 (дисертантом розроблено спосіб діагностики внутрішньоутробного стану плода).

АНОТАЦІЯ

Стефанович Альона Андріївна. Стан білково-ліпідного обміну фетоплацентарного комплексу у вагітних з прееклампсією. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.01 - акушерство і гінекологія. - Харківський національний медичний університет МОЗ України, Харків, 2008.

Робота присвячена вивченню білково-ліпідних змін у фетоплацентарному комплексі у вагітних з прееклампсією різного ступеня тяжкості. Підвищенню ефективності, діагностики й лікування білково-ліпідних порушень, а так само діагностиці внутрішньоутробного стану плода й прогнозуванню розвитку респіраторного дистрес-синдрому новонароджених у вагітних з прееклампсією.

Отримані нами результати свідчать про те, що зміни білково-ліпідного обміну відбуваються рівнозначно як у вагітних, так і у фетоплацентарному комплексі, зокрема змінюється кількість білків і ліпідів, інтенсивність процесів периокислення, утворюються модифіковані форми альбуміну, а так само змінюється склад і швидкість утворення сурфактант-асоційованих ліпідів.

Запропонований новий спосіб корекції білково-ліпідних порушень у вагітних з прееклампсією препаратом "Берламін Модуляр". Отримані позитивні результати, підтверджені клінічною картиною й лабораторно.

Ключові слова: прееклампсія вагітних, фетоплацентарний комплекс, білково-ліпідні порушення, внутрішньоутробний стан плода, сурфактант легенів, респіраторний дистрес- синдром.

АННОТАЦИЯ

Стефанович Алена Андреевна. Состояние белково-липидного обмена фетоплацентарного комплекса у беременных с преэклампсией. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Харьковский государственный медицинский университет МЗ Украины, Харьков, 2008.

Работа посвящена изучению белково-липидных изменений в фетоплацентарном комплексе у беременных с преэклампсией различной степени тяжести. Повышению эффективности диагностики и лечения белково-липидных нарушений, а также диагностики внутриутробного состояния плода и прогнозированию развития респирторного дистресс синдрома новорожденных у беременных с преэкламисией.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что в организме здоровой беременной женщины во всех исследуемых нами средах происходит активация процессов периокисления, как белков, так и липидов. Так же образуются в небольшом количестве модифицированные формы альбумина, которые являются неспецифической реакцией организма на любую активацию различных процессов. Так во время физиологической беременности происходит изменение гормонального и иммунного статуса, рост матки и плода, изменение объема циркулирующей крови и т.д. Наиболее подвержены изменениям белки. Даже при незначительных отклонениях в течение беременности происходит активация перекисного окисления белков. При беременности, отягощенной ПБ, процессы ПОБ значительно выражены, так же отмечается зависимость степени выраженности процессов окисления от степени тяжести преэклампсии беременных. Количество продуктов окисления белков во много раз превышает уровень окислительных процессов у здоровых беременных во всех исследуемых нами средах. Изменения белков прослеживается уже при моносимптомном проявлении преэклампсии. Нами было выявлено, что уже при появлении моносимптомов, когда диагноз ПБ еще не выставлен, уровень 2,4-ДНФ значительно выше нормы во всех исследуемых нами средах. Так же уменьшается количество белков в основном за счет альбуминовой фракции в организме беременной с ПБ. Образуется большое количество МА. Нами было выявлено, что при различных степенях ПБ количество МА увеличивается со степенью тяжести ПБ не только в венозной крови, но и в пуповинной крови, в амниотической жидкости. Возможно, возникновение и проникновение большого количества продуктов периокисления и МА связано с нарушением проницаемости маточно-плацентарного барьера. Известно, что при физиологически протекающей беременности маточно-плацентарный барьер достаточно избирательно фильтрует биологический материал. При беременности, отягощенной ПБ образуется огромное количество ЦИКов, которые в значительной мере проникают через маточно-плацентарный барьер, и фетоплацентарный комплекс становится доступным для АФК, продуктов периокисления белков и липидов. Так же мы установили связь между внутриутробным стоянием плода и количеством МА у беременных с ПБ. При ПБ средних и легких степеней тяжести в большинстве случаев внутриутробное состояние не страдает, что и подтверждается лабораторно умеренным количеством МА, при тяжелых же степенях тяжести количество МА резко увеличивается.

Одним из важнейших изменений при ПБ беременных является активация периокисления липидов. В предыдущих работах было выявлено, что количество гидроперекисей, малонового диальдегида увеличивается со степенью тяжести гестоза. При беременности, отягощенной гестозом наблюдается значительное увеличение продуктов ПОЛ, как в организме беременных, так и в амниотической жидкости, которые приводят к дестабилизации мембран, тем самым ухудшают состояние беременной.

Так же в наших исследованиях установлено, что при возрастании степени тяжести преэклмпсии количество общих липидов в сыворотке уменьшается. В средах фетоплацентарного комплекса количество их так же снижается. Можно предположить, что уменьшение содержания общих липидов в средах фетоплацентарного комплекса является следствием развития окислительных процессов, которые сопровождают ПБ. В состав липидов амниотической жидкости входят различной этиологии липиды, в том числе и липиды, формирующие сурфактант легких. Важнейшими для внеутробной жизнедеятельности плода являются фосфолипиды, сфингомиелин. При ПБ легкой степени наблюдается ускорение синтеза САЛ за счет активации процессов ПОЛ и ПОБ, что подтверждается удовлетворительным состоянием, как плодов, так и новорожденных. При ПБ среднетяжелых степеней внутриутробное состояние плода страдает, и сроки созревания важнейших САЛ удлиняются за счет срыва адаптации и резкого уменьшения липидного субстрата. Это подтверждает рождение доношенных новорожденных детей от матерей перенесших ПБ тяжелой степени с РДС, нарушением адаптации в раннем неонатальном периоде.

Фетоплацентарная система, являясь основной причиной развития преэклмапсии, запускает порочный круг патогенетических изменений, в которых значительная роль отведена белково-липидным изменениям и при срыве адаптационных механизмов в организме беременной, происходит нарушение формирования СЛ тем самым ухудшая состояние плода и способствует развитию СДР у новорожденных в раннем неонатальном периоде, нарушение процессов адаптации.

Предложен новый способ коррекции белково-липидных нарушений у беременных с преэклампсией препаратом "Берламин Модуляр". Получены положительные результаты, подтвержденные клинической картиной и лабораторно.

Ключевые слова: преэклампсия беременных, фетоплацентарный комплекс, белково-липидные нарушения, внутриутробное состояние плода, сурфактант легких, респираторный дистресс синдром.

ANNOTATION

Stefanovich A.A. State of protein-lipid metabolism of fetoplacental complex in pregnant women with preeclampsia. - Manuscript.

Dissertation for a Candidate degree in medical sciences by speciality: 14.01.01 - obstetrics and gynecology. Kharkov state medical university MHP of Ukraine, Kharkov, 2008.

Scientific work is devoted to study of protein-lipid changes in fetoplacental complex in pregnant women with preeclampsia of various degree of severity, increase of efficacy of diagnostics and treatment of protein-lipid disorders, and also diagnostics of intrauterine condition of fetus and prognosis of development of respiratory distress syndrome in the newborns and pregnant women with preeclampsia.

Received results are confirmed that changes of protein-lipid metabolism occur both in pregnant women and in fetoplacental complex equivalently, and namely the number of proteins and lipids, intensity of peroxidation processes are changed, modified forms of protein are formed, and also a structure and rate of formation of surfactant-associated lipids are changed.

The new method of correction of protein-lipid disorders in pregnant women with preelamsia by preparation “Berlamin Modular” was offered. Positive results have confirmed by clinical picture and laboratorial received.

Key words: preeclampsia of pregnant women, fetoplacental complex, protein-lipid disorders, intrauterine condition of fetus, pulmonary surfactant, respiratory distress- syndrome.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АР - амніотична рідина

ВС -венозна сироватка

ДАТ - діастолічний артеріальний тиск

ЛЛ - лізолецитин

МА - модифікований альбумін

ОМБ - окисна модифікація білка

ПВ -прееклампсія вагітних

ПОЛ -перекисне окислення ліпідів

ПС - пуповинна сироватка

ПСП -показник стану плода

РДС -респіраторний дистрес синдром

САЛ - сурфактант-асоційовані ліпіди

САТ - систолічний артеріальний тиск

СЛ - сурфактант легенів

СФ - сфінгомієлін

ФЛ - фосфоліпіди

ФХ - фосфотидилхолін

Підписано до друку 14. 03. 08 р.

Формат 60х90/16. Папір офсетний.

Друк ризографія. Ум. друк. арк. 0,9. Тираж 100 прим. Зам. № 057-08

Надруковано СПД ФО Бровін О.В. Св-вд 2708608999

61022, м. Харків, пл. Свободы 7, Т. (057) 758-01-08, (8066).822-71-30.

Размещено на Allbest.ru

...