Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

“ІНСТИТУТ ЕНДОКРИНОЛОГІЇ ТА ОБМІНУ РЕЧОВИН

ІМ. В.П. КОМІСАРЕНКА АМН УКРАЇНИ”

САДІК А.І. ДЖАРАДАТ

УДК 616.379 - 008.64 - 06 + 616.36 - 085 +616.361 - 085 + 615.246.2

Клінічна оцінка впливу сорбенту з високодисперсного кремнезему на гепатобіліарну систему у хворих на цукровий діабет

14.01.14 - ендокринологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2008

ДИСЕРТАЦІЄЮ Є РУКОПИС

Робота виконана в Національному медичному університеті імені О.О.Богомольця МОЗ України

Науковий керівник:

Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук професор Боднар Петро Миколайович, Національний медичний університет імені О.О.Богомольця, завідувач кафедри ендокринології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук професор Боцюрко Володимир Іванович, Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри ендокринології з курсом ЛФК

кандидат медичних наук Ткач Сергій Миколайович, ДУ “Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В. П. Комісаренка АМН України”, завідувач відділення діабетології, провідний науковий співробітник відділу діабетології

Захист відбудеться 16.12.2008 року о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.558.01 в ДУ “Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В. П. Комісаренка АМН України” за адресою: 04114, Київ-144, вул. Вишгородська, 69

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ “Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України” (м. Київ, вул. Вишгородська, 69)

Автореферат розісланий 14.11.2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор біологічних наук Калинська Л.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Цукровий діабет (ЦД) є одним з найпоширеніших захворювань людини. За частотою він посідає третє місце після серцево-судинних і онкологічних захворювань, його виявляють майже у 4-7% загальної популяції населення. За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ) і Міжнародної діабетичної федерації (МДФ) кількість хворих на ЦД у 2000 р. становила 171,2 млн., за прогнозом на 2030 р. передбачається її збільшення до 366,2 млн. Зокрема, у мусульманських країнах Близького Сходу прогнозують збільшення кількості хворих на ЦД з 20,1 млн. - у 2000 р. до 52,8 млн. - у 2030 р. За даними МОЗ України станом на 01.01.2007 р. у країні зареєстровано 1048375 хворих на ЦД, що становить 2242,6 на 100 тис. населення.

ЦД є тяжким прогресуючим захворюванням, яке спричиняє тяжкі серцево-судинні ускладнення, що зумовлюють інвалідизацію хворих. Смертність хворих на ЦД у 20 разів вища, ніж у загальній популяції, вони в 4 - 5 разів частіше вмирають від інфаркту міокарда. Майже 33% хворих втрачають зір, гангрену нижніх кінцівок виявляють у 50 разів частіше, ніж в осіб без ЦД. Цукровий діабет справляє несприятливий вплив на якість життя і стан гепатобіліарної системи. Все це свідчить, що ЦД є актуальною медико-соціальною проблемою нашого часу [Тронько М. Д., 2005; Ефимов А.С., 2003; Ferrannini E. та співавт., 2004]. У грудні 2006 р. ООН прийняла резолюцію по ЦД, в якій підкреслено актуальність цієї проблеми для людства [Тронько М.Д., Єфімов А.С., Маньковський Б.М., Ткач С.М., Соколова Л.К., 2005].

ЦД супроводжується ураженням печінки ще на доклінічній стадії. У міру прогресування захворювання тяжкість ураження збільшується, порушуються функції гепатоцитів, печінковий кровообіг, структура органа [Targer G. та співавт., 2008]. Найбільш ранньою морфологічною ознакою ураження печінки при ЦД є стеатогепатоз [Sanyal A. J., 2002; Сarl M., 2005]. Майже у 60% спостережень стеатогепатоз пов'язаний з алкогольним ураженням печінки [Звягінцева Т. Д., 2004]. На відміну від алкогольної хвороби печінки, інші види ураження органа об'єднують терміном «неалкогольна жирова хвороба печінки» (НАЖХП) [Adams L. A., Angulo P., 2005]. У перебігу захворювання виділяють 4 стадії: стеатоз (найбільш сприятлива стадія, за відсутності запалення й пошкодження гепатоцитів характеризується стабільним, непрогресуючим перебігом, процес оборотний); неалкогольний стеатогепатит (НАСГ); фіброз; цироз печінки [Mccullough A. J., 2006]. За даними Конгресу гастроентерологів і гепатологів США, у 50-60% хворих невірусний цироз печінки пов'язаний з НАСГ, що зумовлює необхідність виконання 5-8% усіх операцій трансплантації печінки, здійснених у США і країнах ЄС [Chariton M., Younossi Z. M., 2001]. Тому раннє виявлення діабетичного стеатозу печінки і його лікування є актуальною проблемою.

Найбільш точним методом оцінки морфологічних змін у печінці є пункційна біопсія [Bravo А. А., 2001; Thava V.R., 2003]. Проте, інвазивність і складність методу обмежують його застосування. Більш раціональним вважають використання простого, доступного, практичного і неінвазивного методу еходенситометрії (ЕДМ) печінки. Параметри ЕДМ, отримані з використанням ультразвуку, дають можливість оцінити щільність тканини печінки, об'єктивно визначити вираженість стеатозу у хворих на ЦД [Савельєв В.С., Петухов В.А., 2000].

Терапія ЦД включає дотримання дієти, застосування інсуліну, цукрознижуючих препаратів, інші патогенетично обгрунтовані і симптоматичні способи лікування. Актуальними є пошук, розробка і використання нових методів лікування, що забезпечують компенсацію ЦД без додаткового збільшення добової дози інсуліну чи пероральних цукрознижуючих препаратів, а також зменшення проявів стеатозу печінки. З огляду на це, ми звернули увагу на метод сорбційної детоксикації, який широко використовують у клініці [Кривчик А.А., Гринько І.В., Цибулько Н.П., 2001; Ніколаєв В.Г., Михаловський С.В., Гуріна Н.М., 2005], а в терапії ЦД його застосовують на кафедрі ендокринології НМУ вже понад 20 років [Боднар П.М. та співавт., 1984].

В Інституті хімії поверхні НАН України розроблено сорбент “силікс”, який складається з високодисперсного кремнезему. Встановлено, що “силікс” завдяки великій площі поверхні (200-400 м²/г) та особливостям її будови має високі адсорбційні властивості щодо води, білків, екзо- і ендотоксинів, мікроорганізмів. Відсутність пор забезпечує швидкість перебігу процесів адсорбції. Природно, що речовину з такими властивостями можна використовувати як медичний сорбент [Чуйко О.О., 2003; Чекман І.С., 2008].

Зв'язок работи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до комплексної теми співробітництва Інституту хімії поверхні НАН України (номер державної реєстрації 0103U006286) і кафедри ендокринології Національного медичного університету імені О.О.Богомольця (номер державної реєстрації 0105U001312).

Мета i задачi дослiдження.

Метою дослідження є вивчення впливу сорбенту “силікс” на виразність клінічних, функціональних, структурних проявів ураження гепатобіліарної системи у хворих на ЦД.

Для досягнення мети були поставлені такі задачі.

1. Вивчити вплив сорбенту “силікс” на клінічні прояви ураження гепатобіліарної системи у хворих на ЦД.

2. Оцінити вплив сорбенту “силікс” на показники компенсації вуглеводного і ліпідного обміну у хворих на ЦД.

3. Оцінити вплив сорбенту “силікс” на функціональний стан печінки у хворих на ЦД.

4. Вивчити діагностичну цінність еходенситометрії (ЕДМ) в оцінці вираженості стеатозу печінки у хворих на ЦД.

5. Визначити ефективність сорбенту “силікс” у лікуванні стеатозу печінки у хворих на ЦД за даними ЕДМ.

6. Оцінити вплив сорбенту “силікс” на стан печінки і жовчного міхура за даними стандартного ультразвукового дослідження (УЗД) у хворих на ЦД.

Об'єкт дослідження - гепатобіліарна система у хворих на ЦД.

Предмет дослідження - комплексне лікування хворих на ЦД з ураженням гепатобіліарної системи з застосуванням сорбенту “силікс”.

Методи дослідження: біохімічні (визначення рівня глюкози у крові натще, постпрандіально), загального холестерину, тригліцеридів, активності амінотрансфераз - АЛТ, АСТ, коефіцієнту Де-Ритиса (АСТ/АЛТ); стандартне УЗД; ЕДМ печінки.

Наукова новизна отриманих результатiв.

Вперше доведений сприятливий вплив “силіксу” на вираженість клінічних проявів ураження гепатобіліарної системи при ЦД.

Виявлено його гіпоглікемічну і гіполіпідемічну дію: зниження рівня глікемії (натще, постпрандіальної), а також загального холестерину і тригліцеридів.

Встановлено позитивний вплив “силіксу” на функціональний стан печінки: зниження активності трансаміназ, нормалізація коефіцієнта Де-Ритиса.

Показано зниження вираженості стеатозу печінки та її розмірів: зменшення щільності тканини печінки і індексу згасання ультразвукової хвилі.

Вперше визначено роль ЕДМ в діагностиці та оцінці вираженості стеатозу печінки у хворих на ЦД. На підставі проведених досліджень, що підтверджують клінічний ефект “силіксу” на перебіг ЦД, запропоновано схему його застосування у хворих із зазначеною патологією (див. стр. 10).

Практичне значення одержаних результатiв. Використання сорбенту “силіксу” сприяло поліпшенню вуглеводного обміну, дозволило досягти компенсації ЦД без додаткового збільшення добової дози інсуліну чи пероральних цукрознижуючих препаратів, справляло позитивний вплив на функціональний стан печінки, що проявлялося зменшенням вираженості стеатозу печінки та її розмірів, підвищенням тонусу, зменшенням розмірів, поліпшенням ехоструктури жовчного міхура. Отримані дані дозволяють рекомендувати метод для широкого використання в комплексній терапії хворих на ЦД.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проведене обстеження й лікування хворих на ЦД з ураженням гепатобіліарної системи, виконані стандартні УЗД і ЕДМ печінки, проаналізовані й оброблені отримані результати. Здобувач самостійно написав дисертацію, підготував до опублікування статті в наукових виданнях, рекомендованих ВАК України.

Апробацiя результатiв дисертацiї. Основні положення та матеріали дисертації викладені й обговорені на: науковій конференції студентів і молодих вчених Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (Київ, 2006); Київських міських науково-практичних конференціях ендокринологів (Київ, 2007); VII з'їзді ендокринологів України (Київ, 2007).

Публiкацiї. За матеріалами дисертації опубліковані 3 статті в фахових наукових виданнях, рекомендованих ВАК України.

Структура та обсяг дисертацiї. Дисертація викладена на 150 сторінках друкованого тексту. Складається з вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів, висновків і практичних рекомендацій. Дисертація ілюстрована 32 таблицями і 3 рисунками. Список використаних джерел містить 226 посилань, з них 100 - вітчизняних, 126 - зарубіжних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Загальна характеристика обстежених хворих та методи дослідження. В роботі проаналізовані результати обстеження 113 хворих на ЦД І і ІІ типу, яких лікували на базі Київського міського центру ендокринології та обміну речовин при Центральній міській клінічній лікарні. Хворі основної групи розподілені на три підгрупи.

До першої підгрупи включені 36 (31,85%) хворих на ЦД І типу, віком у середньому (43,17±2,54) року; тривалість ЦД - (13,81±1,95) року; індекс маси тіла (ІМТ) - (24,76±0,74) кг/м². До другої підгрупи увійшли 46 (40,7%) хворих на ЦД ІІ типу, яким проводили інсулінотерапію, віком у середньому (57,87±1,15) року; тривалість ЦД - (13,87±1,31) року; ІМТ - (30,16±0,72) кг/м². До третьої підгрупи включений 31 (27,43%) пацієнт з ЦД ІІ типу, які застосовували пероральні цукрознижуючі препарати, віком у середньому (61,29±1,23) року; тривалість захворювання - (10,06±1,19) року; ІМТ - (31,68±1,28) кг/м². До контрольної групи увійшли 65 пацієнтів з ЦД (І і ІІ типу). Групи співставні за віком, статтю пацієнтів, характером перебігу основного захворювання.

Діагноз ЦД встановлювали відповідно до критеріїв ВООЗ (1999), беручи до уваги клінічні прояви захворювання, рівень глікемії, глюкозурії, кетонурії. Клініко-лабораторні методи дослідження включали загальний аналіз крові і сечі, біохімічне дослідження крові (показники ліпідного, білкового, мінерального обміну). Проводили консультації фахівців: кардіолога, нефролога, офтальмолога, невропатолога. Початкову стадію НАЖХП (стеатоз печінки) у хворих на ЦД діагностували на підставі даних анамнезу хвороби; результатів лабораторних (ліпідний профіль, активність АЛТ, АСТ, коефіцієнт Де-Ритиса) і інструментальних (стандартне УЗД, ЕДМ печінки) методів досліджень [Targer G., 2008]. Тривалість існування ЦД у хворих від кількох місяців до 15 років і більше.

Медикаментозна терапія проведена з використанням інсуліну в дозі 40 - 62 МО на добу і/чи пероральних цукрознижуючих препаратів (глібенкламід у дозі 15 - 20 мг на добу, гліклазид МR 90 - 120 мг на добу). Після проведення ентеросорбції з використанням “силіксу” протягом 10 діб визначали стан компенсації ЦД залежно від рівня глікемії (натще, постпрандіальної), вміст загального холестерину і тригліцеридів.

За ступенем тяжкості виділяли ЦД легкий, середньої тяжкості і тяжкий. Легким вважали ЦД без мікро- і макросудинних ускладнень; середньої тяжкості - за наявності діабетичної нефропатії у стадії мікроальбумінурії, діабетичної непроліферативної ретинопатії, діабетичної полінейропатії; тяжким - за наявності макроангіопатії (постінфарктний кардіосклероз, серцева недостатність, стан після інсульту чи короткочасного порушення кровообігу головного мозку, оклюзійне ураження нижніх кінцівок), діабетичної препроліферативної чи проліферативної ретинопатії, діабетичної нефропатії у стадії протеїнурії чи хронічної ниркової недостатності, автономної полінейропатії [Тронько М.Д., Корпачев В.В., 2004].

Всім хворим проведене ретельне обстеження, крім загальноклінічних досліджень, визначали глікемічний профіль (о 8, 13, 17 год), вміст загального холестерину, тригліцеридів, активність трансаміназ (АЛТ, АСТ); коефіцієнт Де-Ритиса (АСТ/АЛТ); у хворих на ЦД проводили стандартне УЗД з метою вивчення розмірів, форми, ехоструктури печінки і жовчного міхура, а також ЕДМ - для оцінки щільності тканини печінки та об'єктивного визначення вираженості стеатозу печінки, які відображають справжні морфологічні процеси, що відбуваються в органі та з метою спостереження в динаміці за якістю лікування.

Дослідження проводили після госпіталізації хворих до клініки і після 10-денного курсу ентеросорбції з використанням “силіксу” - принципово нового препарату. Це синтетичний аморфний високодисперсний кремнезем, який випускається у вигляді білого порошку, пухкий, без смаку і запаху. Завдяки фізико-хімічній стабільності він практично нерозчинний у воді, утворює при внесенні у воду і перемішуванні суспензію, нетравматичний, не всмоктується у травному каналі (рис. 1). Препарат призначали у вигляді суспензії для внутрішнього вживання. Суспензія готувалась шляхом внесення в склянку з водою (100-150 мл) 1 столової ложки (2 г) порошку. Одержана суспензія ретельно перемішувалась і вживалась три рази на день за 1-1,5 години до або після прийому їжі та інших препаратів.

Рис. 1. Характеристика і переваги сорбенту “силікс”.

Курс лікування складав 10 діб. Застосування сорбенту “силікс” у терапевтичних дозах не спричиняло порушення гомеостазу (результати роботи дослідників Вінницького національного медичного університету ім. М. І. Пирогова та Інституту хімії поверхні НАН України). Хворих контрольної групи також обстежували до і через 10 діб після проведення курсу традиційної терапії (дієтотерапія, інсулін і/чи пероральні цукрознижуючі препарати, ангіо- і гепатопротектори).

УЗД у діагностиці стеатозу печінки має певні переваги у порівнянні з пункційною біопсією завдяки своїй неінвазивності, що дозволяє застосовувати його як скринінг-метод, а також спостерігати в динаміці морфологічні зміни в печінці під час лікування. Наявність за даними стандартного УЗД поєднання таких ознак, як дифузне підвищення ехогенності паренхіми печінки, однорідність її ехоструктури, погана візуалізація дрібних гілок ворітної вени, а також збільшення розмірів органа, дозволяє діагностувати стеатоз печінки [Vehams T. та співавт., 2004]. Незважаючи на всі переваги, стандартне УЗД печінки має певні обмеження, зокрема, метод не завжди дозволяє оцінити щільність тканини печінки, об'єктивно визначити вираженість стеатозу органа. Запропонований американськими і російськими дослідниками метод ЕДМ печінки допомагає розв'язати цю проблему. ЕДМ печінки (вимірювання щільності тканини печінки з використанням ультразвуку) здійснювали за допомогою апарата «Aloka-1700» (Японія) з застосуванням ультразвукового датчика з частотою 3,5 МГц (конвексний датчик) натще, після голодування протягом 12 год. Візуалізувалася права частка печінки в положенні поздовжнього сканування з розташуванням датчика в сагітальній площині по середньоключичній лінії з виведенням у зріз правої нирки. На лінії, паралельній довгій осі нирки, вибирали дві «зони інтересу» - безпосередньо біля передньої поверхні печінки (зона А) та у місця переходу діафрагмової поверхні печінки у нутрощеву (зона В). У кожній зоні будували криві розподілу пікселей по шкалі сірого кольору від 0 до 64. Кожну криву характеризували три основних параметри: L - інтенсивність найбільш часто виявлених пікселей у зоні інтересу; М - кількість найбільш часто виявлених пікселей у даній зоні; Т - загальна кількість пікселей на кожній кривій у даній зоні (показник незмінний, завжди дорівнює 357).

На підставі отриманих параметрів L, M, T обчислений коефіцієнт щільності (К_щільн.) тканини печінки в кожній зоні як відношення добутку інтенсивності (L) і кількості (М) найбільш часто виявлених пікселей у досліджуваній зоні до загальної кількості пікселей (T) у даній зоні: К_щільн. = (L Ч М)/Т. Далі, за допомогою коефіцієнтів щільності в зонах інтересу (А і В) обчислювали індекс згасання (І_згас.) ультразвукової хвилі за формулою: І_згас. = (1 - К_щільн.В/К_щільн.А) Ч 100. У здорових добровольців він становив у середньому (42,76±5,97). При збільшенні його величини діагностували стеатоз печінки [Fusamoto Н., Suzuki K., 2007]. Новим у цьому методі діагностики є те, що використання ультразвуку дозволяє оцінити щільність тканини печінки й об'єктивно визначати вираженість стеатозу органа у хворих на ЦД.

Математичний аналіз даних проводили з використанням методу варіаційної статистики (обчислення середніх величин, частотних розподілів, середніх похибок показників). Вірогідність показників і розбіжності між групами оцінювали з імовірністю похибки не більше 5% (Р < 0,05). Для порівняльного аналізу використані методи параметричної (критерій Ст'юдента) і непараметричної статистики (², U-критерій Уїлкоксона - Манна - Уїтні) з рівнем достовірності не менше 95% (похибка першого роду б не більше 5%). Статистичний аналіз проведений з використанням спеціалізованих програм Statistica 6,0, Excell.

Результати дослідження та їх обговорення. Повний курс ентеросорбції протягом 10 діб проведений в усіх 113 пацієнтів. Суб'єктивні ознаки порушення функції гепатобіліарної системи у хворих на ЦД залежали від способу лікування і були більш виражені у хворих на ЦД ІІ типу. Більшість (90,9%) з них скаржилися на відчуття тяжкості, розпирання, дискомфорт у правому підребер'ї, 65% - турбували нудота, відчуття гіркоти в роті. Це може бути пов'язане з віком, масою тіла хворих, наявністю супутніх захворювань гепатобіліарної системи. Після проведення курсу ентеросорбції з використанням “силіксу” ці симптоми зникли в усіх хворих на ЦД І типу та у 80 - 90% хворих на ЦД ІІ типу. Антидіарейний ефект ентеросорбенту “силікс” спостерігали в усіх хворих на ЦД ІІ типу та у 97,23% хворих на ЦД І типу. Ефект від традиційної терапії досягнутий протягом 10 діб у 40 - 50% спостережень і практично був відсутній за порушенням випорожнення.

Проведення курсу ентеросорбції в комплексній терапії з інсуліном чи пероральними цукрознижуючими препаратами вважається безпечним і ефективним методом компенсації порушень вуглеводного і ліпідного обміну у хворих на ЦД. Крім того, він дозволив досягти компенсації ЦД без додаткового збільшення добової дози інсуліну чи пероральних цукрознижуючих препаратів. Гіпоглікемічний ефект сорбенту “силікс” різний залежно від методу лікування ЦД і найбільш виражений у хворих, яким призначали інсулін. Після проведення курсу ентеросорбції в усіх хворих відмічено вірогідне зменшення добової дози інсуліну. У той же час добова доза пероральних цукрознижуючих препаратів зменшена у 80% хворих, у 20% - виникла необхідність переведення на інсулінотерапію. У більшості хворих контрольної групи для нормалізації вуглеводного обміну під час і/чи після курсу традиційної терапії виникла потреба у додатковому збільшенні добової дози інсуліну чи пероральних цукрознижуючих препаратів. Поряд з гіпоглікемічним впливом, важливою особливістю ентеросорбції з використанням “силіксу” було вірогідне зниження рівня загального холестерину і тригліцеридів, що сприяло усуненню ліпідного дистресс-синдрому, зокрема, діабетичної дисліпідемії (Р < 0,05, Р < 0,01). Механізм гіпохолестеринемічної дії ентеросорбції зумовлений порушенням зворотного всмоктування холестерину з кишечнику через його адсорбцію на поверхні “силіксу”, виведенням його з ентерогепатичної циркуляції і з організму [Jameson J.L. та співавт., 2006], що узгоджуються з даними схеми. Гіполіпідемічний ефект традиційної терапії практично був відсутнім.

Порушення ферментної функції печінки у хворих на ЦД з НАЖХП має низьку діагностичну значущість, особливо у початкових стадіях хвороби (стеатоз печінки), за відсутності запалення й пошкодження гепатоцитів. Це пов'язано з тим, що, по-перше у більшості (88%) хворих відзначають нормальну активність печінкових ферментів за наявності морфологічних змін тканини печінки за даними верифікованої біопсії [Sonuz А., 2000; Skelly M. M., 2001; Mofrad Р., 2003]. По-друге, висока активність ферментів, яку спостерігають у 12% хворих, не завжди є специфічною ознакою цього захворювання [Erbey J.R., 2000; Elizabeth H., 2006]. На початкових стадіях НАЖХП більш характерне порушення співвідношення печінкових ферментів, зниження коефіцієнта Де-Ритиса (АСТ/АЛТ) менше 1,33 [Williams A.L., Hoofnagle J. H., 1998]. За даними нашого дослідження, більш ніж у 90% хворих активність трансаміназ (АЛТ і АСТ) була на рівні норми, проте, вихідна активність АЛТ була вища, ніж АСТ, а коефіцієнт Де-Ритиса був менше 1,33 і становив (0,93).

Використання сорбенту “силікс” у комплексі з інсулінотерапією сприяло стабілізації функціонального стану печінки, про що свідчили вірогідне зниження активності трансаміназ (АЛТ, АСТ) і нормалізація коефіцієнта Де-Ритиса. У хворих на ЦД ІІ типу, які застосовували пероральні цукрознижуючі препарати, достовірні зміни функціонального стану печінки не виявлені.

Схема. Вплив сорбенту “силікс” на організм хворих на цукровий діабет

сорбент силікс стеатоз печінка

Можливо, це пов'язано з гепатотоксичним впливом прийому препаратів - глібенкламід, гліклазид. Це свідчить про більш ефективний вплив на функціональний стан печінки ентеросорбції в поєднанні з інсулінотерапією, ніж з пероральними цукрознижуючими препаратами. Стабілізація функціонального стану печінки після проведення курсу традиційної терапії у більшості хворих контрольної групи не досягнута, незалежно від способу лікування ЦД.

У початкових стадіях НАЖХП за нечіткості клінічних проявів і відсутності змін показників функціональних печінкових тестів, а також за неможливості проведення гістологічного дослідження тканини печінки, інструментальні методи (стандартне УЗД, ЕДМ) є єдиними методами діагностики стеатозу печінки, особливо за наявності у хворого одного, чи більше факторів ризику (ожиріння, ЦД, гіперліпідемія та ін.). За даними ЕДМ збільшення індексу згасання ультразвукової хвилі у порівнянні з таким у здорових осіб (N = 42,76±5,97) є інтегральним показником у діагностиці стеатозу печінки і відображає його вираженість [Fusamoto H., Suzuki K., 2007].

Щільність тканини печінки різна залежно від способу лікування ЦД. Дані про вплив методу лікування ЦД на щільність тканини печінки наведені у табл. 1. У хворих на ЦД ІІ типу, які не застосовували інсулін, а тільки пероральні цукрознижуючі препарати, зміни щільності тканини печінки були найбільш виражені у порівнянні з хворими на ЦД І типу, яким постійно, з початку захворювання, проводили інсулінотерапію (Р < 0,05).

Таблиця 1. Вплив методу лікування ЦД на щільність тканини печінки у хворих за наявності стеатозу печінки

Показник ЕДМ	Величина показника (М ± m)
	у здорових осіб (n=32)	у хворих на ЦД
		І типу (n=36)	ІІ типу, яким проводили інсулінотерапію (n= 46)	ІІ типу, яким призначали пероральні цукрознижуючі препарати (n= 31)
LA	11,89±2,96	27,00±0,73*	26,34±0,85*	25,97±0,93*
MA	53,33±5,63	40,37±1,44*	41,82±1,09*	41,34±1,42*
Кщільн.А	0,90±0,19	3,10±0,16*	3,30±0,16*	3,83±0,19*
LB	12,22±3,18	13,31±0,76*	11,89±0,64*	10,23±0,80*
MB	31,78±3,12	25,16±0,71*	29,70±2,14*	28,55±1,29*
Кщільн.В	0,55±0,10	0,80±0,05*	0,90±0,04*	0,96±0,06*
Ізгас.	42,76±5,97	68,97±1,51*	72,45±0,84*	75,78±1,29*
Примітка. * - Р < 0,05 - Р < 0,01 у порівнянні з даними у здорових осіб; D - Р < 0,01 у порівнянні з даними у хворих на ЦД І типу.

У хворих основної і контрольної груп до проведення курсу лікування відмічаються суттєві зміни ЕДМ показників печінки у порівнянні зі здоровими особами. Вірогідне збільшення індексу згасання ультразвукової хвилі до лікування свідчило про наявність стеатозу печінки і відображало його вираженість. Включення до комплексу терапевтичних заходів сорбенту “силікс” справляло позитивний вплив на вираженість стеатозу печінки. Дані про вплив сорбенту “силікс” на вираженість стеатозу печінки наведені у табл. 2.

Таблиця 2. Динаміка індексу згасання ультразвукової хвилі у хворих на ЦД після проведення курсу ентеросорбції з використанням “силіксу” (основна група) та проведення традиційної терапії (контрольна група)

Основні групи хворих	Ізгас.	Контрольні групи хворих	Ізгас.
	до лікування	Після лікування		до лікування	Після лікування
ЦД І типу (n=36)	68,97±1,51	50,46±1,42*	ЦД І типу (n=20)	68,02±3,06	65,10±3,45**
ЦД ІІ типу, яким проводили інсуліно-терапію (n=46)	72,45±0,84	53,98±1,33*	ЦД ІІ типу, яким проводили інсуліно-терапію (n=25)	71,65±2,67	69,99±3,37**
ЦД ІІ типу, яким призначали пероральні цукрозни-жуючі препарати (n=31)	75,78±1,29	56,30±1,73*	ЦД ІІ типу, яким призначали пероральні цукрозни-жуючі препарати (n=20)	74,79±2,37	72,09±1,32**
Примітка. * - Р < 0,01 у порівнянні з даними до лікування в основній групі хворих; ** - Р > 0,05 у порівнянні з даними до лікування в контрольній групі хворих.

Аналіз наших спостережень cвідчив, що вихідний індекс згасання ультразвукової хвилі, що відображає тяжкість ураження печінки, був найбільш низьким у хворих на ЦД І типу, які постійно, з самого початку захворювання застосовували інсулін, він становив у середньому 68,97±1,51, що свідчило про легкий перебіг захворювання у пацієнтів цієї групи. Найбільш високий індекс відзначений у хворих на ЦД ІІ типу, яким призначали пероральні цукрознижуючі препарати, він становив у середньому 75,78±1,29, що підтверджує тяжкий перебіг стеатозу печінки у хворих цієї групи. Наведені дані підтверджують той факт, що вираженість стеатозу печінки прямопропорційно залежить від способу лікування ЦД. Стеатоз печінки негативно впливає на ЦД, погіршує і ускладнює його перебіг, а ЦД, в свою чергу, створює всі необхідні умови для наступного прогресування стеатозу печінки. Вірогідне зниження індексу згасання після проведення курсу ентеросорбції відзначене в усіх хворих на ЦД незалежно від методу його лікування (Р < 0,01), у хворих контрольної групи вірогідне зниження індексу згасання після проведення курсу традиційної терапії не спостерігали. Таким чином, включення сорбенту “силікс” до комплексу терапевтичних заходів поряд з інсулінотерапією сприяло більш ефективному зменшенню щільності тканини печінки. Це, на нашу думку, найбільш безпечний і ефективний метод попередження прогресування неалкогольного стеатозу печінки при НАСГ.

За даними стандартного УЗД збільшення розмірів печінки і жовчного міхура виявлене у 85-90% хворих на ЦД. Частота виявлення патологічних змін гепатобіліарної системи у хворих на ЦД наведена у табл. 3. Частота виявлення стеатозу печінки різна залежно від способу лікування ЦД, він найбільш виражений у хворих на ЦД ІІ типу в порівнянні з таким у хворих на ЦД І типу. Це пов'язано з тим, що, по-перше, існує чітка залежність між наявністю цього стану і надмірною масою тіла хворих; по-друге, велика імовірність гепатотоксичного впливу пероральних цукрознижуючих препаратів, особливо похідних сульфонілсечовини (глібенкламід, гліклазид та ін.). Після проведення курсу ентеросорбції відзначене зменшення розмірів печінки та поліпшення її ехоструктури, найбільшою мірою - у хворих на ЦД І типу, яким постійно, з початку захворювання проводили інсулінотерапію. Це свідчить про позитивний вплив ентеросорбції з використанням сорбенту “силікс” на ліпідний обмін: зменшення відкладення жиру в печінці сприяє поліпшенню її ехоструктури, зменшенню щільності тканини і, отже, зменшенню її розмірів.

Під час дослідження жовчного міхура гіпотонія виявлена у 58,33% хворих на ЦД І типу, у 23,91% хворих на ЦД ІІ типу, яким проводили інсулінотерапію, у 19,35% - при застосуванні цукрознижуючих препаратів. Низька частота цього симптому у хворих на ЦД ІІ типу, можливо, пов'язана з наявністю виражених запальних змін у жовчному міхурі, що можуть маскувати гіпотонію. Проте, навіть у хворих на ЦД ІІ типу за тривалого перебігу захворювання розміри жовчного міхура за наявності гіпотонії не досягають таких у хворих на ЦД І типу.

Таблиця 3. Зміни у гепатобіліарній системі хворих на ЦД за даними стандартного УЗД

Діагноз за даними УЗД	Кількість хворих на ЦД
	І типу (n=36)	ІІ типу, яким проводили інсулінотерапію (n=46)	ІІ типу, яким призначали пероральні цукрознижуючі препарати (n=31)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Стеатоз печінки	31	86,11	42	91,30	29	93,54
Гіпотонія жовчного міхура	21	58,33	11	23,91	6	19,35
Хронічний холецистит	4	11,1	25	54,34	20	64,51
Загострення хронічного холециститу	-	-	3	6,52	3	9,67
Жовчнокам'яна хвороба	3	8,33	4	8,69	2	6,45

У значної кількості (58,44%) хворих на ЦД ІІ типу виявлений хронічний холецистит, виникнення якого не пов'язане з тривалістю ЦД. У той же час він виявлений в 11,1% хворих на ЦД І типу. Висока частота хронічного холециститу у хворих на ЦД ІІ типу зумовлена тим, що, на відміну від ЦД І типу, він виникає на тлі вже існуючої патології гепатобіліарної системи, зокрема, хронічного гепатиту, дискінезії жовчних проток тощо. Можливо, це також пов'язано з більш старшим віком, надмірною масою тіла хворих на ЦД ІІ типу, наявність у них сyпутніх захворювань.

Після проведення курсу ентеросорбції відзначене вірогідне зменшення розмірів жовчного міхура і товщини його стінки, особливо за наявності ознак загострення запального процесу, крім того, спостерігали спорожнення жовчного міхура, зникнення феномену подвійного дна (контуру). У хворих контрольної групи після проведення курсу традиційної терапії також спостерігали поліпшення стану жовчного міхура, проте, менш виражене, ніж після ентеросорбції.

Частота виявлення жовчнокам'яної хвороби у пацієнтів при ЦД не залежала від способу його лікування, крім того, її кореляція з будь-якими факторами не встановлена. А ні ентеросорбція, ні традиційна терапія не справляли суттєвого впливу на показники УЗД жовчного міхура.

ВИСНОВКИ

1. Проведення ентеросорбції з використанням сорбенту “силікс” сприяє поліпшенню вуглеводного обміну, досягненню компенсації ЦД без додаткового збільшення добової дози інсуліну чи пероральних цукрознижуючих препаратів. Ентеросорбція - це найбільш безпечний та ефективний метод корекції розладів ліпідного обміну, що сприяє стабілізації функціонального стану печінки; зменшенню щільності її тканини, зниженню індексу згасання ультразвукової хвилі, вираженості стеатозу печінки, попередженню його прогресування за НАСГ; підвищенню тонусу жовчного міхура, зменшенню його розмірів у хворих на ЦД.

2. Сорбент “силікс” справляє гіпоглікемічний і гіполіпідемічний вплив у хворих на ЦД. Після проведення курсу ентеросорбції знижується рівень глікемії (натще, постпрандіальної), а також загального холестерину і тригліцеридів.

3. Використання сорбенту “силікс” у комплексі з інсулінотерапією сприяє стабілізації функціонального стану печінки у хворих на ЦД, про що свідчать зниження активності АЛТ, АСТ, нормалізація коефіцієнта Де-Ритиса.

4. Вихідна величина індексу згасання, яка відображає вираженість стеатозу печінки, була найбільш низькою у хворих на ЦД І типу, які постійно, з початку захворювання застосовували інсулін, що свідчить про легкий перебіг стеатозу печінки. Найбільш високим цей показник був у хворих на ЦД ІІ типу, яким призначали пероральні цукрознижуючі препарати, що підтверджує більш тяжкий перебіг стеатозу у цій групі.

5. За даними еходенситометрії (ЕДМ) печінки після проведення курсу ентеросорбції у хворих на ЦД спостерігали зменшення щільності печінкової тканини, зниження індексу згасання ультразвукової хвилі та вираженості стеатозу печінки незалежно від способу лікування ЦД.

6. Сорбент “силікс” справляє позитивний вплив на стан гепатобіліарної системи у хворих на ЦД, усуває відчуття тяжкості і дискомфорту в ділянці печінки, сприяє зменшенню її розмірів, поліпшенню ехоструктури, підвищенню тонусу і нормалізації розмірів жовчного міхура.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У комплексі лікування хворих на ЦД з метою досягнення його компенсації без додаткового збільшення добової дози інсуліну чи пероральних цукрознижуючих препаратів рекомендовано призначати “силікс” по 2 г Ч 3 рази на добу між прийомами їжі та інших лікарських засобів протягом 10 діб.

2. Під час лікування хворих на ЦД з порушенням функціонального стану, структури печінки і жовчного міхура доцільно проводити курс ентеросорбції з використанням “силіксу”.

3. Хворим на ЦД за наявності діабетичної гастроентеропатії, діарейного синдрому слід призначати “силікс” по 2 г Ч 3 рази на добу, оскільки він має антидіарейний ефект.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦIЇ

1. Садік А. І. Джарадат. Ефективність і стерпність ентерособенту Силікс за неалкогольної жирової хвороби печінки y хворих на цукровий діабет І типу // Клін. ендокринологія та ендокрин. хірургія. - 2007. - Т. 2, № 19. - С. 30 - 33.

2. Садик А. И. Джарадат. Опыт применения Силикса в лечении стеатоза печени у больных сахарным диабетом тип 2 // Наук. вісн. Нац. мед. ун-ту імені O. O. Богомольця. - 2007. - № 2-3 (12-13). - С. 91 - 95.

3. Садик А. И. Джарадат. Влияние энтеросорбента Силикс на течение стеатоза печени у больных сахарным диабетом под контролем эходенситометрии печени // Ендокринологія. - 2007. - Т. 12, № 2. - С. 270 - 275.

АНОТАЦІЯ

Садік А. І. Джарадат. Клінічна оцінка впливу сорбенту з високодисперсного кремнезему на гепатобіліарну систему у хворих на цукровий діабет. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.14. - ендокринологія. - ДУ “Інститут ендокринології та обміну речовин імені В. П. Комісаренка АМН України”, м. Київ, 2008.

Дисертація присвячена вивченню механізмів дії та ефективності застосування нового сорбенту “силікс” у хворих на цукровий діабет (ЦД) І і ІІ типу з неалкогольною жировою хворобою печінки. “Силікс” - синтетичний аморфний високодисперсний кремнезем, який випускається у вигляді білого порошку, пухкий, без смаку і запаху. Застосування сорбенту “силікс” у терапевтичній дозі (2 г Ч3 рази на добу) протягом 10 діб не спричиняє порушення гомеостазу. Позитивна динаміка відзначена в усіх хворих, проте, після комплексного лікування з застосуванням сорбенту “силікс” зменшення вираженості клінічних симптомів захворювання спостерігали раніше, ніж при використанні гепатопротекторів.

На тлі застосування сорбенту “силікс” у комплексі з інсуліном чи пероральними цукрознижуючими препаратами відзначено вірогідне зменшення рівня глюкози (натще, постпрандіальної), загального холестерину і тригліцеридів до критеріїв задовільної компенсації без додаткового збільшення добової дози інсуліну і/чи пероральних цукрознижуючих препаратів. У той же час у більшості хворих контрольної групи для досягнення компенсації ЦД виникла необхідність збільшити добову дозу цих засобів, а гіполіпідемічний ефект після проведення курсу традиційної терапії був практично відсутній.

Використання сорбенту “силікс” у комплексі з інсулінотерапією сприяв стабілізації функціонального стану печінки, про що свідчили вірогідне зниження активності трансаміназ, нормалізація коефіцієнта Де-Ритиса. У хворих на ЦД ІІ типу, яким призначали пероральні цукрознижуючі препарати, вірогідні зміни функціонального стану печінки не виявлені. Це свідчить про більш ефективний вплив на функціональний стан печінки ентеросорбції в комплексі з інсулінотерапією, ніж з пероральними цукрознижуючими препаратами.

За даними еходенситометрії печінки в усіх хворих на ЦД після проведення курсу лікування з використанням “силіксу” відзначене вірогідне зменшення щільності тканини печінки, зниження індексу згасання ультразвукової хвилі та вираженості стеатозу печінки незалежно від способу лікування ЦД.

Ключові слова: цукровий діабет, неалкогольна жирова хвороба печінки, високодисперсний кремнезем, еходенситометрія печінки.

АННОТАЦИЯ

Садик А.И. Джарадат. Клиническая оценка влияния сорбента из высокодисперсного кремнезема на гепатобилиарную систему у больных сахарным диабетом. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.14. - эндокринология. - ГУ “Институт эндокринологии и обмена веществ имени В. П. Комиссаренко АМН Украины”, Киев, 2008.

Диссертация посвящена изучению механизмов действия и эффективности применения нового сорбента “силикс” у больных сахарным диабетом (СД) І и ІІ типа с неалкогольной жировой болезнью печени. “Силикс” - синтетический аморфный высокодисперсный кремнезем, выпускаемый в виде белого порошка, пушистый, без вкуса и запаха. Применение сорбента “силикс” в терапевтических дозах (2 г Ч 3 раза в сутки) в течение 10 дней не вызывало нарушений гомеостаза.

Положительная динамика отмечена у всех больных, однако после комплексного лечения с применением сорбента “силикс” уменьшение выраженности клинических симптомов наблюдалось раньше, чем при назначении гепатопротекторов.

На фоне применения сорбента “силикс” в комплексе с инсулином или пероральными сахароснижающими препаратами отмечено достоверное уменьшение уровня глюкозы (натощак, постпрандиальной), общего холестерина и триглицеридов до критериев удовлетворительной компенсации без дополнительного увеличения суточной дозы инсулина и/или пероральных сахароснижающих препаратов. В то же время у большей части больных контрольной группы для достижения компенсации СД возникла необходимость увеличить суточную дозу этих препаратов, а гиполипидемический эффект после проведения курса традиционной терапии практически отсутствовал.

Использование сорбента “силикс” в комплексе с инсулинотерапией способствовал стабилизации функционального состояния печени, о чем свидетельствовали достоверное снижение активности трансаминаз, нормализация коэффициента Де-Ритиса. В группе больных СД ІІ типа, которым назначали пероральные сахароснижающие препараты, достоверного изменения функционального состояния печени не отмечено. Это свидетельствует о более эффективном влиянии на функциональное состояние печени энтеросорбции в комплексе с инсулинотерапией, чем с пероральными сахароснижающими препаратами.

По данным эходенситометрии печени у всех больных СД после проведения курса лечения с применением “силикса” отмечено достоверное уменьшение плотности печеночной ткани, снижение индекса затухания ультразвуковой волны и выражености стеатоза печени независимо от способа лечения СД.

Ключевые слова: сахарный диабет, неалкогольная жировая болезнь печени, высокодисперсный кремнезем, эходенситометрия печени.

SUMMARY

Sadeq A.I. Jaradat. The Clinical Evaluation of High Dispersive Silica and it's influence on Hepatobiliary System in patiens with Diabetes Mellitus. - Manuscript.

Thesis for the degree of Candidate of Medical Sciences, for the speciality 14.01.14 - endocrinology. - State Institution “V.P. Komisarenko Institute of Endocrinology and Metabolism of the Academy of Medical Sciences of Ukraine”, Kyiv, 2008.

Thesis research is devoted to study the therapeutic effect of High Dispersive Silica (HDS) on diabetic patients with non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD). “Silics” - a new adsorbent consists of amorphous HDS, powder-like, characterizes by high affinity for water, proteins and exogenous/endogenous microorganism. It is non toxic, non traumatic and does't absorbed from gastrointestinal tract. “Silics” was scheduled orally as a suspension ( 2g of powder in 100-150 ml of water) 3 x daily for 10 days.

We examined 113 diabetic patients with NAFLD wich make the mean group: 36 patients with diabetes mellitus type I, 46 patients with diabetes mellitus type II receiving insulinotherapy, 31 patients with diabetes mellitus type II receiving oral hypoglycaemic agents (Sulfonylureas) and 65 patients formed a control group, be analogous to the mean group by age, sex and type of diabetes mellitus. NAFLD in diabetic patients was ascertained by patient history; blood sampling (glycaemic profile, total cholesterol, triglycerides, ALT, AST, De-Ritis coefficient: AST/ALT ratio) and abdominal ultrasound (liver's echodensitometry, standard ultrasonography). Investigation was performed in all patients before and after 10 days of therapy by “Silics”.

The results presented in this research show that adsorbent “Silics” is an efficient and good tolerable drug used for the treatment of NAFLD in diabetic patients. It was shown that “Silics” has beneficial effect on clinical course of NAFLD; normalized carbohydrate's and lipid's disorders; improved functional state of the liver in all diabetic patients receiving insulinotherapy (serum ALT and AST were reduced, De-Ritis's coefficient was normalized), but it had no beneficial effect on liver function tests of patients receiving oral hypoglycaemic agents, may be due to the hepatotoxic effect of these agents. The most pronounced effect of “Silics” that it had reduced the hepatic sonographic features in all patients irrespective of the type of treatment of diabetes mellitus (reduction of ultrasound beam attenuation; evidence of diffuse hyperechogenicity of liver's tissue and poor visualization of intra-hepatic structures). Application of “Silics” with insulinotherapy is more effective than it's application with oral hypoglycaemic agents in the treatment of diabetic patients with NAFLD.

Key words: diabetes mellitus, non-alcoholic fatty liver disease, high dispersive silica, liver's echodensitometry.

СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АЛТ - аланінамінотрансфераза

АСТ - аспартатамінотрансфераза

ЕДМ - еходенситометрія

НАЖХП - неалкогольна жирова хвороба печінки

НАСГ - неалкогольный стеатогепатит

УЗД - ультразвукове дослідження

ЦД - цукровий діабет

Размещено на Allbest.ru

...