Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА „ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ”

УДК: 616.62 - 008.224 - 089:616. - 65 - 006

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Порівняльна оцінка ефективності різних методів лікування хворих на рак передміхурової залози, ускладнений гострою затримкою сечі

14.01.06 - урологія

Пасічник Сергій Миколайович

Київ -- 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Шуляк Олександр Владиславович, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, професор кафедри урології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Щербак Олександр Юрійович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри урології;

доктор медичних наук, професор Пепенін Володимир Розумнікович Луганський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри хірургії та урології.

Захист дисертації відбудеться "27" травня 2008 р. о 14³⁰ год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 в Державній установі „Інститут урології АМН України” (04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9-а).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Державної установи „Інститут урології АМН України” за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9-а.

Автореферат розісланий "25" 04 2008 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,кандидат медичних наук Старцева Л. М.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. За даними Інституту урології АМН України (м. Київ) розповсюдженість раку передміхурової залози (РПЗ) в Україні станом на 2005 рік становить 26 на 100 тис. чоловічого населення. Окрім того, значна кількість чоловічого населення України через недостатній скринінг РПЗ так і не знає про існування в них вищезгаданої патології. У зв'язку із тенденцією до підвищення питомої ваги людей похилого віку в світі кількість пацієнтів із РПЗ буде зростати. Кожен третій хворий на РПЗ помирає від цього захворювання. Хвороба вражає чоловіків літнього віку, переважно у 80% випадків виявляється у віці близько 65 років[Возіанов С.О., 1994; Crain D.S., 2004]. Одним з ускладнень, яке часто зустрічається переважно на пізніх стадіях РПЗ, є виникнення гострої затримки сечі (ГЗС).

Проблеми патогенезу, а відповідно, і лікування ГЗС, спричиненої РПЗ, залишаються на сьогодні недостатньо вивченими. Наявність цього симптому при РПЗ досить важко та болісно сприймається хворими і спричиняє в них низку різноманітних ускладнень. На думку деяких вчених [Возіанов О.Ф., 2003], "золотим стандартом" у лікуванні ГЗС, спричиненої РПЗ, є трансуретральна резекція простати (ТУРП), хоча не для всіх хворих можна застосовувати цей метод. За даними літератури [Tominaga S. et al., 2003], застосування уретрального катетера Фолея, або надлобкової цистостоми, з одночасним застосуванням антиандрогенних препаратів у деяких випадках дозволяє ліквідувати виникнення ГЗС і тяжкі дизуричні явища. Окрім того, такий вид терапії дозволяє уникнути нехай і малоінвазивного, проте все ж таки хірургічного лікування для цієї групи пацієнтів. Ось чому питання про тактику лікування ГЗС, спричиненої РПЗ, повсякчас переглядають і вносять зміни. Різні види хірургічного лікування РПЗ супроводжуються високим операційним ризиком. Цей ризик пов'язаний із наявністю у пацієнтів похилого віку супутньої патології. Інтра- та післяопераційні ускладнення виникають у 10-25% хворих, що у 0,2-0,6% випадків призводить до летальних наслідків [Moffat E. F. et al, 2002]. У сучасній світовій урології постійно розробляється, удосконалюється та використовується низка різноманітних методик лікування ГЗС, спричиненої РПЗ. До них відносяться: застосування уретральних стентів і катетерів (тимчасових і постійних) різних модифікацій електрохірургії; трансуретральна резекція передміхурової залози (ТУРП), трансуретральна вапоризація (ТУВП), трансуретральна вапорезекція (ТУВРП) та трансуретральна інцизія передміхурової залози (ТУІП), кріодеструкція [Mebust W. et al., 2004]. Немає чітко визначеної позиції щодо лікування ГЗС, спричиненої РПЗ. Більшість урологів [Duch J. et al, 1998; Crain D. et al, 2004] вважають, що використання ТУРП має значну перевагу в порівнянні із застосуванням консервативної терапії при лікуванні вищезгаданої патології. Використання ТУРП дозволяє відразу ліквідувати ГЗС, частково видалити пухлинну масу. Застосування уретрального катетера протягом 5-7 днів дозволяє звести до мінімуму кількість інфекційних ускладнень у сечовидільній системі в порівнянні із застосуванням катетера Фолея протягом кількох місяців при проведенні консервативної терапії ГЗС, спричиненої РПЗ [Стецишин Р.В., 2002]. Проте негативними моментами при застосуванні ТУРП у порівнянні із використанням консервативного лікування є: летальність, виникнення інтра- та післяопераційних ускладнень (кровотеча під час резекції; можливість ушкодження «хірургічної капсули» або стінки сечового міхура, а також нетримання сечі у випадку ушкодження сфінктера, розвиток ТУР-синдрому [Forman J.D. et al, 1986].

На сьогодні проведено оцінку сучасних методів діагностики РПЗ, розроблено алгоритми обстеження цих хворих. Визначено покази для проведення пункційної біопсії простати. Проведено аналіз застосування різних препаратів та хірургічних методів у лікуванні даної патології. Проте, дані роботи не містять інформації про кореляцію клінічної ефективності між різними методами ендоскопічного лікування. Немає даних про віддалені результати лікування за уродинамічними параметрами. Не проведено детальних рандомізованих досліджень, на підставі яких можна було б виробити більш-менш чіткі покази та протипокази до застосування різних методів лікування ГЗС при РПЗ. Незначна кількість досліджень, проведених з приводу проблеми лікування ГЗС, спричиненої РПЗ, сприяє широкому вивченню даної проблеми сучасними вченими та лікарями-практиками у зв'язку із зростанням частоти даної патології, збільшенням кількості ускладнень, непередбачуваним перебігом, складністю у виборі найбільш оптимального методу лікування, необхідністю постійного спостереження за пацієнтами. Із вищевказаного випливає, що ГЗС при РПЗ є дуже важливою медичною та соціальною проблемою, яка ще досконало не вивчена.

Зв'язок з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконується згідно з планом НДР Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, є фрагментом комплексної теми: “Оптимізація комбінованого лікування хворих з пухлинами органів сечостатевої системи”, № держреєстрації 0103U002368. Тема кандидатської дисертації затверджена на засіданні вченої ради Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького (протокол № 48 від 20 квітня 2005 року). Дисертаційна робота пройшла біоетичну експертизу (протокол № 1 від 22 січня 2007 року).

Мета дослідження. Покращити результати лікування хворих на рак передміхурової залози (РПЗ), ускладнений гострою затримкою сечі (ГЗС), шляхом визначення науково-обґрунтованого методу ліквідації обструкції.

Предмет дослідження: результати різних методів лікування РПЗ, ускладнений ГЗС, загальна та канцерспецифічна смертність.

Методи дослідження: клінічні; трансабдомінальне та трансректальне ультразвукове дослідження (УЗД, ТРУЗД); променеві (оглядова, екскреторна урографія, комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія, сцинтіграфія); цистоскопія; уродинамічні обстеження; пункційна біопсія простати; електрокардіографічне дослідження в шести відведеннях; патоморфологічне дослідження передміхурової залози; статистична обробка даних за Ст'юдентом.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше визначено критерії щодо застосування комплексної консервативної терапії та модифікацій ТУРП із застосуванням та без проведення неоад'ювантного лікування РПЗ, ускладненого ГЗС. У хворих на РПЗ, ускладнений ГЗС, визначено покази та протипокази до різних видів ендоскопічної електрохірургії, а саме - трансуретральної резекції простати (ТУРП), трансуретральної інцизії передміхурової залози (ТУІП), транс уретральної вапоризації простати (ТУВП) та трансуретральної вапорезекції передміхурової залози (ТУВРП). Вперше встановлено та науково обґрунтовано доцільний термін дренування сечового міхура з одночасним проведенням максимальної андрогенної блокади (МАБ) з метою усунення обструктивної симптоматики. Вперше за віддаленими результатами оцінки уродинамічних показників встановлено, що застосування консервативного та ендохірургічного лікування РПЗ, ускладненого ГЗС, не викликає важкого ступеня уродинамічних порушень. Вперше доведено та науково обґрунтовано, що застосування ендохірургічного лікування з використанням неоад'ювантної терапії та без неї не впливає на прогресію процесу та канцерспецифічну смертність. Вперше встановлено прямий зв'язок між стадією онкологічного процесу та виникненням ГЗС, спричиненої РПЗ.

Практичне значення одержаних результатів. Наукові положення дисертації обґрунтовують необхідність використання комплексного підходу до діагностики та вибору оптимального методу лікування РПЗ, ускладненого ГЗС. Визначення найбільш доцільного терміну застосування уретрального катетера Фолея дозволило покращити результати лікування РПЗ, ускладненого ГЗС. ендоскопічний уретральний передміхуровий

Визначено, що застосування уретрального катетера терміном до трьох місяців з одночасним проведенням максимальної андрогенної блокади (МАБ) дозволяє відновити акт самостійного сечовипускання. Доведено, що застосування уретрального катетера більше трьох місяців вдвічі збільшує кількість інфекційних ускладнень, погіршує якість життя пацієнтів та дозволяє відновити акт самостійного сечовипускання лише у незначної кількості хворих. Встановлено, що рівень прогресії онкологічного процесу та канцерспецифічної смертності є однаковим, як при використанні консервативного лікування РПЗ, ускладненого ГЗС, так і ендохірургічного лікування із застосуванням та без застосування неоад'ювантної терапії. Розроблено алгоритм вибору оптимальної та обґрунтованої тактики лікування РПЗ, ускладненого ГЗС.

особистий внесок здобувача. Ідея і загальна концепція роботи належать авторові та науковому керівнику. Дисертант розробив методологічну основу роботи, адекватну меті та завданням. Дисертаційна робота виконана автором самостійно на базі кафедри урології Львівського національного медичного університету у Львівській обласній клінічній лікарні. Лікування РПЗ, ускладнений ГЗС, у 30% пацієнтів проводилося автором особисто. Автором вивчено сучасну літературу з цієї проблеми, розроблено карти обстеження хворих на РПЗ, ускладнений ГЗС, проведено комплексне обстеження хворих, проаналізовано отримані дані щодо пролікованих пацієнтів. Розроблено алгоритм лікування РПЗ, ускладненого ГЗС.

Впровадження результатів дослідження у практику. Результати дослідження і рекомендації, які викладені в роботі, знайшли клінічне застосування в урологічних відділеннях Львівської обласної клінічної лікарні, Львівської міської клінічної лікарні швидкої допомоги, клінічної лікарні Львівської залізниці. Матеріали дисертації використовуються при проведенні практичних занять з урології для студентів 4-6 курсів, введені до програми підготовки лікарів на курсах спеціалізації і удосконалення з урології в Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького,

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати роботи викладені в доповідях на: засіданнях Львівського обласного осередку асоціації урологів України (2005, 2006, 2007); семінарах урологів Львівської області (2005, 2006, 2007); IV-му українсько-польському симпозіумі урологів (м. Перемишль, 2005); Міжнародному форумі молодих вчених (м. Зальцбург, Австрія, 2006); 36-му з`їзді урологів Польщі (Познань, 2006); V-му Галіцийському з`їзді урологів (м. Краків, 2006); І-й науково-практичній конференції з ендоурології (м. Славськ, 2006); ІІ-й науково-практичній конференції з ендоурології (м. Яремче, 2007); V-му українсько-польському симпозіумі урологів (м. Львів, 2007); 37-му з`їзді урологів Польщі (Варшава, 2007); ІІІ-й науково-практичній конференції з ендоурології (м. Яремче, 2008).

Дисертаційна робота обговорена на засіданні кафедри урології ФПДО Львів-сько-го національного медичного університету імені Данила Галицького (протокол від 29.10.2007 № 10 ).

Публікації. Основні положення дисертаційної роботи повністю викладено у 13 наукових працях, з них 7 статей у фахових наукових журналах, визначених ВАК України для публікування результатів дисертаційних робіт, 4 тези доповідей та 2 інтернет-статті.

Обсяг та структура роботи. Дисертація викладена на 193 друкованих сторінках, складається із вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, додатків. Робота ілюстрована 48 таблицями, 5 малюнками.

Бібліографічний показник включає 289 використаних літературних джерел. Серед них 70 - авторів України та СНД.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. В дослідженні брало участь 715 хворих на РПЗ. У 652 пацієнтів був діагностований РПЗ, ускладнений ГЗС, на стадіях Т3 - Т4; Nх - 1; Mх - 1; G1 - 3. У 63 хворих було діагностовано ранні форми РПЗ на стадії Т1 - Т2; Nх - 1; Mх - 1; G1 - 3, причому ГЗС спостерігалась лише в 11 пацієнтів. У 10 пацієнтів ГЗС виникла на фоні ДГПЗ, діагноз РПЗ встановлено після дослідження післяопераційного гістологічного матеріалу (T1a-b). В 1 пацієнта ГЗС виникла на фоні РПЗ, діагноз РПЗ встановлено після дослідження гістологічного матеріалу, отриманого при пункції простати (T1c). В загальному опрацьовано та проведено ретроспективний аналіз 427 анкет пацієнтів, які мали пізні стадії РПЗ з ГЗС. Слід зазначити, що у 7 (2%) хворих після проведення одноразової катетеризації відновився акт самостійного сечовипускання та протягом 7-8 днів не спостерігалось повторної ГЗС або тяжких дизуричних явищ. 74 (17%) хворих з 427 (100%) не з'явились на контрольні обстеження протягом періоду спостереження. Всі ці пацієнти (19%) не були включені до нашого дослідження. Отже, в кінцевому результаті в І групу входили пацієнти з ГЗС, спричиненою РПЗ. У всіх хворих була встановлена клінічна стадія Т3-4 (місцево розповсюджена та дисемінована форма хвороби), таких хворих було 346 (48,39%). Консервативне лікування ГЗС, спричиненої РПЗ, включало проведення медикаментозної або хірургічної кастрації з подальшим призначенням антиандрогених препаратів МАБ. Отже, протягом 6 місяців консервативного лікування РПЗ, ускладнений ГЗС, акт самостійного сечовипускання відновився у 297 хворих. Ці пацієнти склали підгрупу І-а, що становило 85,84% від 346 пацієнтів І групи.

У 49 (14,17%) хворих протягом шести місяців проведеного консервативного лікування спостерігалась повторна ГЗС - відповідно І-б підгрупа; 27 (7,08%) та збереження тяжких дизуричних явищ - І-в підгрупа 22 (6,35%) від 346 хворих першої групи. Цим хворим з метою ліквідації обструктивної симптоматики було проведено ТУРП - 32 пацієнтам, ТУІП - 8 хворим, ТУВП - 5 хворим та ТУВРП - 4 хворим. Із 348 опрацьованих анкет пацієнтів, хворих на РПЗ з ГЗС, яким з лікувальною метою відразу було проведено ТУРП та її модифікації, 42 (12,06%) пацієнти з низки причин були виключені з групи дослідження. Тому в кінцевому результаті в ІІ групу входило 306 хворих на РПЗ з гострою затримкою сечі, яким з метою усунення обструктивної симптоматики відразу було проведено ТУРП та її модифікації. У всіх хворих була місцево розповсюджена та метастатична стадія процесу (Т₃ - Т₄). ТУРП була виконана 266 пацієнтам, ТУВП - 21, ТУІП - 11 та ТУВРП - 8 пацієнтам. Після чого всім хворим було проведено МАБ.

Радикальна простатектомія була виконана 59 пацієнтам, проте детальний аналіз ми змогли провести тільки 55 хворим - група ІІІ. 9 хворим було застосоване консервативне лікування ранніх форм РПЗ. В десяти пацієнтів при первинному зверненні була ГЗС та діагностовано ДГПЗ. Лише при проведенні детального гістологічного дослідження, отриманого після оперативного втручання (одномоментна аденомектомія або ТУРП), був встановлений діагноз РПЗ. З лікувальною метою трьом хворим з ГЗС та виявленим РПЗ було виконано радикальну простатектомію. Решті, 7 пацієнтам через неможливість застосування хірургічного лікування було проведено консервативне лікування ранніх форм РПЗ. Із 53 хворих, у яких відразу при поступленні в лікувальний заклад було встановлено діагноз РПЗ, ГЗС спостерігалась лише в одного пацієнта.

Усі числові показники, отримані в результаті досліджень, обробляли методом варіаційної статистики за Ст'юдентом. Основним завданням математичної обробки була оцінка найбільш ймовірного значення величини, похибки обчислення та ймовірності її появи. Вірогідність різниці між показниками, які порівнювали, визначали за допомогою критеріїв Ст'юдента. За мінімальну величину вірогідності брали значення р < 0,05. Статистичну обробку даних проводили за допомогою програми Statistica for Windows.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Згідно до поставлених завдань дослідження нами були проведено оцінку результатів різних методів лікування РПЗ, ускладнений ГЗС. До I-ї групи входило 346 пацієнтів на пізніх стадіях РПЗ, ускладненого ГЗС. З метою ліквідації ГЗС всім хворим I-ї групи було застосовано консервативне лікування, яке включало дренування сечового міхура з допомогою уретрального катетера/надлобкової цистостоми з подальшим його застосуванням максимальним терміном до 6 місяців та проведення МАБ.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 1 Результати консервативного лікування пацієнтів І - групи.

З початку застосування уретрального катетера і до третього місяця спостереження акт самостійного сечовипускання відновився у 289 хворих (84%) з 346 (100%). За період спостереження від третього і до шостого місяця проведення консервативної терапії РПЗ, ускладнений ГЗС, акт самостійного сечовипускання відновився у 297 пацієнтів (86%). Тобто в період від третього по шостий місяць позитивний ефект від проведеної консервативної терапії збільшився лише на 2%.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 2 Частота інфекцій сечовидільної системи у пацієнтів І- групи

Використання так званої консервативної терапії терміном до 6 місяців спричиняє виникнення інфекційних ускладнень у 10% випадків (34 пацієнти). Причому в період від третього до шостого місяця проведення консервативного лікування спостерігається значне підвищення частоти інфекцій сечовидільної системи. Окрім того, критеріями ефективності проведеного консервативного лікування було визначення змін розмірів передміхурової залози, рівня простаспецифічного антигену та якості життя пацієнта.

В таблиці 1 наведено зміни об'єму передміхурової залози, рівня ПСА та зміни якості життя пацієнтів I групи.

Таблиця 1 Результати консервативного лікування пацієнтів І групи.

Отже, в результаті наших досліджень було виявлено, що застосування лише медикаментозної терапії у хворих на РПЗ з гострою затримкою сечі є досить ефективним, якісним та безпечним методом, який у 86% випадків дозволяє усунути явище інфравезікальної обструкції та повністю виключити ризик післяопераційних ускладнень. Окрім того, даний вид лікування дозволяє уникнути низки психоемоційних навантажень, які виникають у пацієнта в зв'язку з підготовкою та проведенням операційних втручань. За даними наших досліджень, не у всіх хворих (14%) за вищезгаданий період спостережень вдається усунути явище обструкції, спричинене РПЗ.

Проаналізувавши результати лікування пацієнтів I групи, а саме ступінь прогресії процесу, наявність ГЗС, спричиненої РПЗ, розміри передміхурової залози, можна зробити висновок, що ГЗС при РПЗ зустрічається, як правило, на більш пізніх (місцево - поширених та дисемінованих) стадіях процесу. Щодо ступеня злоякісності РПЗ, то серед пацієнтів І-групи у 30 (8,67%) хворих спостерігалась високодиференційована форма РПЗ (G₁). У 141 пацієнта (40,7%) - помірнодиференційована ступінь гістологічної градації РПЗ (G₂) та у 175 хворих (50,6%) - низькодиференційована ступінь гістопатологічної градації РПЗ (G₃). РПЗ з елементом гострої затримки сечі найбільш часто була діагнована у пацієнтів з розміром простати від 30 до 70 см³ - (58%), друге місце за частотою виникнення цієї патології посідали хворі з розміром простати близько 30 см³ - (31%). У чоловіків, розміри передміхурової залози яких перевищують 70 см³, РПЗ зустрічалось досить рідко - (11%).

99 хворих, які входили до I групи та в яких на фоні проведення консервативної терапії РПЗ, ускладненого ГЗС, не відновився акт самостійного сечовипускання, були віднесені нами до I-б та І-в підгруп. Всім цим хворим з метою усунення обструкції було проведено ТУРП та її модифікації.

В ІІ групу дослідження входило 306 пацієнтів на пізніх стадіях РПЗ, ускладненого ГЗС, яким з метою усунення обструкції було відразу виконано ТУРП та її модифікації з наступним проведенням МАБ.

Такі ускладнення, як ушкодження уретри та перфорація сечового міхура, зустрічалась в 6 (6,12%) пацієнтів І-б та І-в підгруп та у 22 (7,18%) хворих ІІ групи. ТУР-синдром спостерігався лише в одного хворого (0,33%) ІІ групи. Що стосується такого ускладнення, як перфорація хірургічної капсули, то воно виникло у 4 (4,08%) хворих І-б та І-в підгруп та у 20 (6,68%) ІІ групи. Разом з тим, застосування ТУРП та її модифікацій без проведення неоад'ювантної терапії в 1,3% випадків (4 хворих) наражає на ризик виникнення тромбоемболічних ускладнень, які призводять до смерті пацієнта. Нетримання сечі в післяопераційному періоді було відзначено у двох (2,04%) хворих І-б та І-в підгруп та у 7 (2,29%) ІІ групи. Склероз шийки сечового міхура спостерігався у 4 пацієнтів (4,08%) І-б та І-в підгруп та у 12 (3,92%) ІІ групи. Стріктура уретри спостерігалася у 2 пацієнтів (2,04%) І-б та І-в підгруп та у 4 (4,08%) пацієнтів ІІ групи. За один рік від початку спостереження померло 3 хворих І-а підгрупи. Смерть була спричинена супутньою патологією. Важливим критерієм оцінки застосування різних методів лікування РПЗ, ускладненого ГЗС, було проведення аналізу канцерспецифічної смертності та прогресії процесу за три роки. Дана інформація наведена в таблиці 3.Порівнюючи канцерспецифічну смертність за три роки, можна зауважити, що в І-а підгрупі цей показник становив 31% (92 хворих). У групах хворих, які перенесли ТУРП та її модифікації із застосуванням неоад'ювантної терапії, він становив 30,3% (30 хворих), а в групі пацієнтів без неоад'ювантної терапії - 32,02% (98 хворих). Що стосується прогресії процесу протягом трьох років дослідження то, серед пацієнтів І-а підгрупи в загальному прогресія спостерігалась у 34 (34%) хворих. Причому у 20 (20%) хворих спостерігався помірнодиференційований ступінь злоякісності G₂, у 10 (10%) пацієнтів низькодиференційований G₃ та лише у 4 (4%) хворих - високодиференційований ступінь гістологічної градації G_1, Найбільший відсоток прогресування спостерігався на другий рік дослідження. В групі хворих, яким було проведено ендохірургічне лікування, прогресія процесу протягом трьох років дослідження в загальному спостерігалась у 36 хворих (36%) І-б та І-в підгруп та у 113 пацієнтів (36,92%) ІІ групи.

Таблиця 2 Ускладнення, які виникли при застосуванні консервативного лікування РПЗ, ускладненого ГЗС.

Таблиця 3 Виживаність хворих при застосуванні різних методів лікування ГЗС, спричиненої РПЗ .

Одним із суттєвих моментів оцінки ефективності лікування було проведення аналізу деяких уродинамічних показників, а також оцінки за міжнародною шкалою IPSS, визначення рівня залишкової сечі та проведення оцінки якості життя (QOL).

В результаті проведеного нами динамічного спостереження у пацієнтів всіх трьох груп, незалежно від методу лікування ГЗС, спостерігалось наростання суб'єктивної симптоматики за шкалою IPPS на 10%, зменшення Q_max на 11% та Q_ave на 12%. В групі пацієнтів, яким було виконано ТУРП, ТУІП, ТУВП та ТУВРП з попереднім проведенням неоад'ювантної терапії протягом 6 місяців спостереження після проведених оперативних втручань, ми відзначили недостовірне (p>0,05) незначне зменшення Q_max відповідно після ТУРП з 18,82 до 18,47 мл/сек, в групі ТУВП - з 18,22 до 18,19 мл/сек і незначне збільшення в групі ТУІП з 17,94 до 18,18 мл/сек та в групі ТУВРП з 16,35 до 19,87 31 мл/сек. У групі хворих, яким було виконано ТУРП, ТУІП, ТУВП та ТУВРП без застосування неоад'ювантної терапії протягом 6 місяців спостереження після проведених оперативних втручань, нами було відзначене недостовірне (p>0,05) зменшення Q_max відповідно після ТУРП з 18,80 до 18, 74 мл/сек, у групі ТУВП з 16,36 до 15,1 мл/сек, та незначне збільшення в групі ТУІП з 15,54 до 16,15 мл/сек і в групі ТУВРП з 16,91 до 19,13 31 мл/сек.

Застосування цих методик якісно та на відносно тривалий період усуває явища обструктивної симптоматики. IPSS у пацієнтів І-б та І-в підгруп протягом шести місяців спостереження змінився так: після ТУРП з 6,59 до 4,93, у групі ТУІП з 6,61 до 4,65, у групі ТУВП з 7,31 до 5,7, у групі ТУВРП з 6,36 до 4,13. Протягом шести місяців спостереження IPSS у пацієнтів ІІ групи змінився наступним чином: після ТУРП з 8,59 до 5,93, у групі ТУІП з 8,81 до 6,65, у групі ТУВП з 9,43 до 6,21, у групі ТУВРП з 10,23 до 6,98. У даної групи пацієнтів, які мали в анамнезі ГЗС, спричинену РПЗ, та яким з метою усунення вищезгаданої симптоматики було проведено ТУРП та її модифікації з проведенням неоад'ювантної терапії протягом трьох років спостереження, не отримано достовірного наростання суб'єктивної симптоматики за шкалою IPPS та суттєвих змін Q_max.

На підставі порівняльного аналізу результатів лікування пацієнтів ІІ групи з групою хворих, яким також було застосовано ендоскопічне лікування (пацієнти І групи), але в яких попередньо застосовувався катетер Фолея на фоні застосування консервативної гормонотерапії, встановлено, що використання ендоскопічного лікування як першого етапу лікування гострої затримки сечі (без попередньої спроби використання антиандрогенних препаратів) у хворих на РПЗ є не зовсім доцільним та обґрунтованим. При умові, що пацієнт відмовляється від відносно тривалого терміну застосування катетера Фолея і хоче відразу отримати ефект від лікування, чим в свою чергу покращиться рівень якості життя.

Що стосується пацієнтів третьої групи, в яку входили хворі на ранніх стадіях РПЗ та яким з лікувальною метою була проведена радикальна простатекомія, то в цій групі пацієнтів явище гострої затримки сечі зустрічається вкрай рідко (3,17%). Проте якщо спостерігається такий факт, то лише у випадках, коли ГЗС виникла на фоні клінічно діагностованого ДГПЗ, а діагноз РПЗ був встановлений при дослідженні післяопераційного гістологічного матеріалу. З метою усунення обструктивної симптоматики ми рекомендуємо використовувати найбільш поширений та широковживаний метод лікування ранніх форм РПЗ - радикальну простатектомію. Використання ТУРП з метою усунення обструктивної симптоматики у хворих, яким планується проведення радикальної простатектомії, на нашу думку, не є необхідним. Хворим на ранніх стадіях РПЗ, у яких при первинному зверненні виникає явище гострої затримки сечі, ми рекомендуємо застосування катетера Фолея з подальшим проведенням радикальної простатектомії або інших методів лікування ранніх форм РПЗ. Отже, радикальна простатектомія - це метод лікування ранніх стадій РПЗ, у тому числі і з елементом ГЗС. За результатами наших спостережень, ГЗС спостерігалась лише в одного хворого на фоні ранньої стадії РПЗ та у 10 пацієнтів була спричинена ДГПЗ (у подальшому було виявлено рак передміхурової залози). Окрім того, наявність сучасного та надзвичайно інформативного обладнання дозволяє більш чітко виявляти ступінь прогресії процесу та, відповідно, знизити рівень розбіжності у визначенні доопераційної стадії процесу з встановленням рівня прогресії (pT) після операції. Проведення ефективного та сучасного діагностичного дослідження РПЗ дозволяє значно знизити відсоток хворих на більш пізніх стадіях хвороби (місцево - поширена та дисемінована). На стадіях, при яких досить частим ускладненням є наявність ГЗС. За результатами проведених досліджень, дворічна виживаність при застосуванні радикальної простатектомії становить 100%.

Підсумовуючи вищесказане, можна стверджувати, що трансуретральна резекція простати (та її модифікації) не є причиною дисемінації процесу й розвитку значної локальної прогресії РПЗ. Порівнюючи трирічну виживаність, що цей показник є майже однаковим у групі хворих, які перенесли ТУРП та її модифікації, та в групі пацієнтів, у яких відновився акт самостійного сечовипускання на фоні застосування тільки медикаментозного лікування. Проте застосування, хоч і малоінвазивного, проте хірургічного лікування в певній мірі є більш агресивною та небезпечною тактикою лікування ГЗС у хворих на РПЗ у порівнянні із застосуванням консервативного лікування. Оцінка результатів виконаних оперативних втручань за показниками IPSS, максимальною та середньою швидкістю сечовипускання, об'ємом залишкової сечі показала, що віддалені результати статистично не відрізнялись у групах оперативного лікування (р0,05). Порівнюючи хірургічні та консервативні методи лікування гострої затримки сечі у хворих на пізніх стадіях РПЗ Т3-4, було встановлено, що використання консервативного лікування протягом трьох місяців у 84% випадків дає позитивний ефект і разом з тим позбавляє пацієнта від ризику виникнення інтра- та післяопераційних ускладнень. За результатами проведених досліджень був створений алгоритм лікування РПЗ, ускладнений ГЗС. Даний алгоритм дозволяє визначити найбільш ефективну та безпечну тактику лікування.

Висновки

У дисертації наведено науково-теоретичне узагальнення та вирішення актуальної науково-прикладної задачі урології - підвищення ефективності лікування хворих на рак передміхурової залози, ускладнений гострою затримкою сечі, шляхом наукового обґрунтування вибору раціональної лікувальної тактики з застосуванням консервативної терапії та ендохірургічних втручань на фоні максимальної андрогенної блокади, що дозволяє запобігти виникненню ускладнень і покращити якість життя пацієнтів.

1. У пацієнтів з локально-обмеженою формою РПЗ (Т_1-2) ГЗС зустрічається рідко (3,17%). Частота виникнення ГЗС на більш пізніх стадіях хвороби (Т_3-4) становить 32% випадків.

2. Встановлено, що використання ТУРП та її модифікацій без застосування неоад'ювантної терапії дозволяє відразу ліквідувати ГЗС, спричинену РПЗ, проте кількість ускладнень (20,23%) є значно вищою в порівнянні з хворими, яким було проведено ТУРП та її модифікації із застосовуванням неоад'ювантної терапії (відповідно 18,36%).

3. Встановлено, що утримання уретрального катетера терміном до трьох місяців з одночасним проведенням максимальної андрогенної блокади (МАБ) для лікування РПЗ, ускладненого ГЗС, дозволяє на 84% зменшити кількість хірургічних втручань. Проте застосування такої тактики більше трьох місяців є недоцільним через низький відсоток (2,31%) ліквідації ГЗС, значне збільшення інфекційних ускладнень (вдвічі за період з третього по шостий місяць) і зниженням якості життя пацієнтів (QOL) на 1 бал.

4. На протязі трирічного спостереження встановлено, що застосування ТУРП та її модифікацій при лікуванні ГЗС, спричиненої РПЗ, в порівнянні з хворими, яким було застосоване комбіноване консервативне лікування, не впливає на прогресію онкологічного процесу та канцерспецифічну смертність, показники яких становили відповідно 36% і 34% та 32% і 31%.

5. Розроблені показання до вибору ендоскопічного методу лікування РПЗ, ускладненого ГЗС. Так, трансуретральна інцизія передміхурової залози є методом вибору хірургічного лікування пацієнтів з тяжкою інтеркурентною патологією та розміром передміхурової залози до 40 см³, електровапоризація передміхурової залози - у хворих з розмірами передміхурової залози 60-80 см³.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1. Пасічник С.М., Шуляк О.В. Аналіз результатів застосування трансуретральної резекції та трансуретральної інцизії передміхурової залози в лікуванні інфравезикальної обструкції при раку передміхурової залози // Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія. - 2005. - 2(30) - С. 60-63. Автор проводив лікування хворих, зібрав дані, провів статистичний аналіз, написав, редагував та оформив статтю.

2. Характеристика ускладнень трансуретральної резекції та трансуретральної вапоризації передміхурової залози у хворих на рак передміхурової залози з гострою затримкою сечі/ О.В. Шуляк, С.М. Пасічник, Р.З. Шеремета, А.З. Журавчак // Практична медицина. - 2006. - 1 (том XII). - С. 19-22. Автор провів обстеження хворих, статистичний аналіз, редагування та оформлення статті.

3. Застосування тамсулозину в лікуванні дизурії після трансуретральної хірургії при раку передміхурової залози/ С.О. Возіанов, О.В.Шуляк, С.М.Пасічник, Ю.Р. Грицина //Acta medica leopoliensia. - 2005. - Том XI, №3. - С. 94-95. Авторові належить збір матеріалу для дослідження, участь в аналізі результатів.

4. Шуляк О.В., Пасічник С.М., Журавчак А.З. Порівняльна характеристика ускладнень трансуретральної резекції та трансуретральної вапорезекції передміхурової залози у хворих на рак передміхурової залози// Актуальні проблеми транспортної медицини: навколишнє середовище; професійне здоров'я; патологія. - 2006. - №1 (3). - С. 48-51.

5. Проведення порівняльного аналізу інтраопераційної крововтрати при ендоскопічному лікуванні хворих на рак передміхурової залози/ Возіанов С.О., Шуляк О.В., Пасічник С.М., Грицина Ю.Р. Шипелик О.В., Воробець Д.З.// Практична медицина. - 2006. - № 5 (том XII). - С. 79-83. Авторові належить збір матеріалу для дослідження, участь в аналізі результатів.

6. Тривалість доцільного застосування постійного уретрального катетера у хворих на рак передміхурової залози з гострою затримкою сечі/ Пасічник С.М., Шуляк О.В., Ковальчук С.В., Матвіюк М.В., Семеряк О.М., Репко Д.Д. //Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія. - 2007. - №1. - С. 105-111. Автор провів обстеження хворих, статистичний аналіз, редагування та оформлення статті.

7. Радикальна простатектомія у лікуванні хворих на рак передміхурової залози, ускладнений гострою затримкою сечі/ Пасічник С.М., Шуляк О.В., Репко Д. Д., Зайченко Н.О. // Український бальнеологічний журнал. - 2006. - №№ 1, 2. - С. 48-52. Авторові належить збір матеріалу для дослідження, участь в аналізі результатів.

8. Пасічник С.М., Шуляк О.В. Сучасні погляди на проблему лікування та діагностики раку передміхурової залози// Всеукраїнська експертна мережа, розділ “Аналітика” [Електронний ресурс] - 670 Mb від 03.10.2006. Автор провів обстеження хворих, статистичний аналіз, редагування та оформлення статті.

9. Пасічник С.М., Шуляк О.В. Застосування ТУРП та її модифікацій в лікуванні ГЗС, спричиненої РПЗ/ Тези доповідей V Українсько-Польського симпозіуму урологів. Львів, 4-6 травня 2007 р. С. 13-14. Авторові належить збір матеріалу для дослідження, участь в аналізі результатів.

Анотація

Пасічник С.М. Порівняльна оцінка ефективності різних методів лікування хворих на рак передміхурової залози, ускладнений гострою затримкою сечі. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.06. - урологія. - ДУ «Інститут урології АМН України”, Київ, 2008.

У дисертації проаналізовано перебіг різних стадій РПЗ у 715 пацієнтів. Причому в 663 пацієнтів РПЗ був ускладнений ГЗС. За результатами власних досліджень визначено, що найбільш оптимальним та науково обґрунтованим терміном застосування уретрального катетера у хворих на РПЗ, ускладнений ГЗС, є три місяці від моменту встановлення. Застосування уретрального катетера більше трьох місяців є недоцільним через низький відсоток (2,31%) позитивного ефекту, значне збільшення інфекційних ускладнень (вдвічі за період з третього по шостий місяць) та зниження якості життя пацієнтів (QOL) на 1 бал. Проведено аналіз результатів лікування раку простати, ускладненого ГЗС, з допомогою ТУРП та її модифікацій і вироблено покази та протипокази до застосування різних методів лікування РПЗ, ускладненого ГЗС. Окрім того, встановлено, що застосування ендохірургічного лікування РПЗ, ускладненого ГЗС, не впливає на прогресію процесу, підвищення канцерспецифічної смертності. Одним із суттєвих моментів оцінки ефективності лікування було проведення аналізу деяких уродинамічних показників, а також оцінки за міжнародною шкалою IPSS, визначення рівня залишкової сечі та проведення оцінки якості життя (QOL).

В результаті проведеного нами динамічного спостереження у пацієнтів всіх трьох груп, незалежно від методу лікування ГЗС, спостерігалось наростання суб'єктивної симптоматики за шкалою IPPS на 10%, зменшення Q_max на 11% та Q_ave на 12%. В групі пацієнтів, яким було виконано ТУРП, ТУІП, ТУВП та ТУВРП з попереднім проведенням неоад'ювантної терапії протягом 6 місяців спостереження після проведених оперативних втручань, ми відзначили недостовірне (p>0,05) незначне зменшення Q_max відповідно після ТУРП з 18,82 до 18,47 мл/сек, в групі ТУВП - з 18,22 до 18,19 мл/сек і незначне збільшення в групі ТУІП з 17,94 до 18,18 мл/сек та в групі ТУВРП з 16,35 до 19,87 31 мл/сек. У групі хворих, яким було виконано ТУРП, ТУІП, ТУВП та ТУВРП без застосування неоад'ювантної терапії протягом 6 місяців спостереження після проведених оперативних втручань, нами було відзначене недостовірне (p>0,05) зменшення Q_max відповідно після ТУРП з 18,80 до 18, 74 мл/сек, у групі ТУВП з 16,36 до 15,1 мл/сек, та незначне збільшення в групі ТУІП з 15,54 до 16,15 мл/сек і в групі ТУВРП з 16,91 до 19,13 31 мл/сек.

Розроблено алгоритм лікування РПЗ, ускладненого ГЗС.

Ключові слова: рак передміхурової залози, гостра затримка сечі, трансуретральна катетеризація сечового міхура, трансуретральна резекція передміхурової залози, максимальна андрогенна блокада.

Аннотация

Пасечник С.Н. Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения больных раком предстательной железы, осложнённым острой задержкой мочи. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.06. - урология. - ГУ «Институт урологии АМН Украины», Киев, 2008.

Диссертация посвящена изучению влияния различных методов лечения рака предстательной железы, осложнённой острой задержки мочи. В работе впервые был определён оптимальный термин удержания катетера Фолея в групе больных раком предстательной железы осложнённый острой задержкой мочи. Кроме того было изучено влияние разных методов ендохирургического лечения РПЗ осложнённого ГЗС на прогресию процесса, уровень общей и канцерспецыфической смертности. Удержание катетера Фолея или проведение эндохирургического лечения проводилось с одновременным выполнением максимальной андрогенной блокады МАБ (что в свою очередь есть стандартом лечения позних форм рака предстательной железы.) В диссертации проанализировано протекание различных стадий РПЖ у 715 больных. При этом у 663 пациентов РПЖ был осложнённым ОЗМ. На основании результатов собственных исследований установлено, что наиболее оптимальным и научно обоснованным периодом использовнаия уретрального катетера у больных РПЖ, осложнённым ОЗМ, является три месяца от момента установления. Использование уретрального катетера больше трех месяцев необоснованно в связи с низким процентом (2,31%) положительного эффекта, существенным увеличением (в два раза в период от третьего до шестого месяца) и снижением качества жизни больных (QOL) на 1 балл. Проведен анализ результатов лечения рака предстательной железы, осложнённого ОЗМ, при помощи трансуретрально резекции предстательной железы (ТУРП) и её модификаций, выработаны показания и противопоказания к использованию различных методов лечения РПЖ, осложнённого ОЗМ. Кроме того, установлено, что использование эндохирургического лечения РПЖ, осложнённого ОЗМ, не влияет на прогрессию процесса, увеличение канцерспецифической смертности. Одним из сущевственных моментов оценки эффективности лечения было проведение анализа некоторых уродинамических показателей, а также оценки по международной шкалой IPSS, опредиление уровня остаточной мочи и проведение оценки качевства жизни (QOL).

В результате проведеного нами динамического наблюдения у пациентов всех троих груп, независимо от метода лечения РПЖ, осложнённый ОЗМ, наблюдалось наростание субективной симптоматики по шкале IPPS на 10%, уменьшение Q_max на 11% и Q_ave на 12%. В групе пациентов, каким было проведено ТУРП, трансуретральную инцизию предстательной железы (ТУИП), трансуретральную вапоризацию предстательной железы (ТУВП) и трансуретральную вапорезекцию предстательной железы (ТУВРП) с предворительным использованием неоадьювантной терапии на протяжении 6 месяцев наблюдения после проведеных оперативных вмешательств, ми установили недостоверное (p>0,05) незначительное уменьшение Q_max после ТУРП с 18,82 до 18,47 мл/сек, в групе ТУВП - с 18,22 до 18,19 мл/сек и незначительное увеличение в групе ТУИП с 17,94 до 18,18 мл/сек и в групе ТУВРП с 16,35 до 19,87 31 мл/сек. В групе больных, которым было проведено ТУРП, ТУИП, ТУВП и ТУВРП без неоадьювантной терапии на протяжении 6 месяцев наблюдения после проведеных оперативных вмешательств, нами было установлено недостоверное (p>0,05) уменьшение Q_max после ТУРП с 18,80 до 18, 74 мл/сек, в групе ТУВП с 16,36 до 15,1 мл/сек, и незначительное увеличение в групе ТУИП с 15,54 до 16,15 мл/сек и в групе ТУВРП с 16,91 до 19,13 31 мл/сек.

На основании проведённого сравнительного анализа результатов лечения РПЖ, осложнёный ОЗМ был разработан и внедрён в клиническую практику алгоритм лечения даной патологии. Всем больным позними формами РПЖ, осложнённый ОЗМ начинать лечение необходимо с леквидации ОЗМ путём дренирования мочевого пузыря уретральным катетером. Максимальный оптимальный термин удержания катетера составляет до 3 месяцев При неефективности такого лечения РПЖ, осложнённый ОЗМ, или при желании больного сразу получить эффект от проведённого лечения необходимо использовать ТУРП и её модиффикации. Последующее удержание катетера есть не целесообразным в связи с резким увеличением количевства осложненний связаных с проведением катетеризации. Одновременно с удержанием уретрального катетера, или проведением ендохирургического лечения РПЖ, осложнённый ОЗМ всем больным проводиться максимальная андрогенная блокада МАБ.

Ключевые слова: рак предстательной железы, острая задержка мочи, трансуретральная катетеризация мочевого пузыря, трансуретральная резекция предстательной железы, максимальная андрогенная блокада.

Summary

S. Pasichnyk. The comparative assessment of the efficiency of various management of patients with prostate cancer complicated by the acute urinary retention. - Manuscript.

Thesis is pending the scientific degree of candidate of medical sciences on speciality 14.01.06. - Urology. - A state enterprise “The Institute of Urology AMS of Ukraine.- Kyiv, 2008.

In the thesis the course of the different stages of prostate cancer in 715 patients (including 663 patients with acute urinary retention) has been analysed. The most optimal and scientifically proved duration of the urethral catheterization is three months. Urethral catheterization for more than three months is not feasible because of the low percentage (2,31%) of the positive effect, more frequent infectious complications (its incidence rose twice from the third to sixth month) and deterioration of the QOL by 1 point. Results of the TURP and its modifications for the treatment of acute urinary retention has been analysed, indications and contraindications for the different methods of acute urinary retention treatment has been developed. It was proved that employment of the endosurgical treatment of prostate cancer complicated by the acute urinary retention had no influence on the cancer progression and did not increase the cancer-specific mortality. Algorithm of the treatment of prostate cancer complicated by the acute urinary retention has been developed.

Key words: prostate cancer, acute urinary retention, transurethral catheterization of bladder, transurethral resection of prostate, maximal androgen blockade.

Размещено на Allbest.ru