Стан виявлення і принципи диспансеризації хворих на ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА «НАЦІОНАЛЬНИЙ ІНСТИТУТ

ФТИЗІАТРІЇ І ПУЛЬМОНОЛОГІЇ імені Ф.Г. ЯНОВСЬКОГО

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ»

• УДК 616.235-002.57-07:362.147.001.5

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Стан виявлення і принципи диспансеризації хворих на ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт

14.01.27 - пульмонологія

Поліщук Валентина Василівна

Київ - 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Державній установі «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України».

Науковий керівник доктор медичних наук, старший науковий співробітник Лещенко Сергій Іванович, Державна установа «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України», провідний науковий співробітник клініко-функціонального відділення.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, старший науковий співробітник Віктор Олександрович Сушко, Інститут клінічної радіології ДУ «НЦРМ АМН України», завідувач відділення пульмонології відділу терапії радіаційних наслідків;

доктор медичних наук, професор Анатолій Станіславович Свінціцький, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри внутрішньої медицини № 3.

Захист відбудеться «22» грудня 2008 р. о 13⁰⁰ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.552.01 при Державній установі «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України», (03680, м. Київ, вул. М. Амосова, 10).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України», (м. Київ, вул. М. Амосова, 10).

Автореферат розісланий «19» листопада 2008 р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради Бегоулева Ж.Б.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Хвороби органів дихання залишаються найбільш розповсюдженими в Україні, їх питома вага складає понад чверть серед інших уперше зареєстрованих хвороб. Рівень захворюваності на хвороби органів дихання у 2007 році у порівнянні з 2006 роком збільшився на 5,7 % (до 17701,9 на 100 тис. дорослого населення). Підвищення розповсюдження хронічних неспецифічних захворювань органів дихання, що спостерігається в останні роки, пов'язано з недостатньою ефективністю лікування гострих форм захворювань, забрудненням атмосфери та рядом інших факторів (Фещенко Ю.І, Мельник В.М., 2008; Мостовий Ю.М., 2007; Яшина Л.О., 2006).

В Україні останні роки активно впроваджуються стандарти лікування щодо пульмонологічних хворих. Не стали винятком і ідіопатичні інтерстиціальні пневмонії (ІІП), серед яких у 90 % випадків діагностують ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт (ІФА) (Фещенко Ю.І., Гаврисюк В.К., Моногарова Н.Є., 2004). Раніше ІІП відносили до таких захворювань, що рідко трапляються, тому масштабні багатоцентрові клінічні дослідження не проводилися. Відсутня доказова база для впровадження стандартів лікування, оскільки немає критеріїв діагностики ІФА та визначення його загострення, наукового підтвердження ефективності тих чи інших методів лікування.

Дослідження, проведені в останні роки, показали, що розповсюдженість ІФА складає 20,2 випадків на 100 тис. серед чоловіків і 13,2 випадків - серед жінок. Захворюваність ІФА сягає 11,3 випадків на рік на 100 тис. у чоловіків і 7,1 - у жінок, збільшуючись з віком. Смертність від ІФА більше у старшій віковій групі і складає в середньому 3,0 на 100 тис. населення, медіана виживання лежить у межах від 2,3 до 5 років (Гаврисюк В.К., Дзюблик О.Я., 2008).

Актуальність проблеми ІФА визнана міжнародними угодами експертів ATS і ERS (2000 р., 2002 р.). Разом з тим, в Україні дотепер не вивчено питання якості виявлення і лікування хворих на ІФА, які мають важливе значення для планування наукових досліджень і організаційних медичних заходів з цієї проблеми, не затверджені критерії диспансерного нагляду за хворими на ІФА.

Слід зазначити, що лікування хворих на ІФА потребує тривалого, у більшості хворих протягом всього життя, застосування глюкокортикостероїдів (ГКС) і цитостатиків (ЦС), постійного моніторингу їх побічної дії. Необхідно враховувати, що більшість пацієнтів живе за межами обласних центрів і не в змозі надто часто приїздити для обстеження. Це обумовлює необхідність розробки науково обґрунтованої системи диспансерного нагляду, нових підходів до диспансеризації хворих на ІФА.

Необхідно відзначити, що показники інструментальних і лабораторних досліджень далеко не завжди корелюють зі ступенем виразності задишки, рівнем фізичної активності хворих (Killian K. I., Leblanc P., Martin D.H., 1992; Marin J.M., Carrizo S.J., Gascon M., 2001). Ось чому в останні роки важливе значення посідають методи кількісної оцінки задишки. Результатом розробки методів об'єктивної кількісної оцінки симптомів хвороби, які обмежують фізичну і соціальну активність хворих, стала наука про якість життя (ЯЖ) ? інтегральний показник, що віддзеркалює ступінь адаптації людини до хвороби і можливість виконувати нею звичайні функції, притаманні її соціально-економічному положенню.

Методи вимірювання ступеня задишки, оцінки ЯЖ з використанням спеціальних опитувальників є досить простими, не потребують безпосередньої участі лікаря. Заповнені анкети пацієнт може оперативно направляти спеціалісту пульмонологічного центру за допомогою електронної пошти або звичайним листом. Разом з тим, ці методи є досить чутливими, їх показники гарно корелюють з результатами об'єктивної оцінки фізичної активності [Bestall J.C., Paul E.A., Carrod R., 1999; Marin J.M., Carrizo S.J., Gascon M. 2001). У зв'язку з цим кількісна оцінка задишки і ЯЖ широко застосовується у комплексі з інструментальними і лабораторними методами в дослідженнях по розробці лікарських препаратів і вивченню нових методів лікування.

Все це, з нашої точки зору, склало основу для вивчення можливостей включення методів вимірювання ступеня задишки і оцінки ЯЖ в систему диспансерного спостереження за хворими на ІФА з метою оперативної оцінки динаміки перебігу захворювання в процесі тривалої терапії ГКС і ЦС та стало передумовою виконання роботи, визначило її мету і зміст.

Зв'язок роботи з науковими програмами, темами. Дисертація є фрагментом планової науково-дослідної роботи «Розробка методів раннього виявлення і лікування хворих на ідіопатичні інтерстиціальні пневмонії» (А.07.01), що виконується в Державній установі «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України» (20072009 рр), № держреєстрації 0107U001207.

Мета дослідження вивчення стану виявлення, лікування і розробка схеми диспансеризації хворих на ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт.

Завдання дослідження:

1. Провести ретроспективний аналіз якості діагностики, лікування і основних причин смертності хворих на ІФА на основі вивчення матеріалів амбулаторних карток і історій хвороб пацієнтів, направлених до Державної установи «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України».

2. Вивчити якість життя у хворих на ІФА.

3. Вивчити кореляційну залежність між показниками кількісної оцінки задишки, якості життя і параметрами функції зовнішнього дихання, газового складу і КОС крові, визначити оптимальні критерії диспансерного спостереження хворих.

4. Розробити схему диспансерного спостереження хворих на ІФА з використанням електронної бази даних.

5. Вивчити ефективність рекомендованої схеми диспансерного спостереження і розробити рекомендації для практичного застосування.

Об'єкт дослідження: ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт.

Предмет дослідження: якість виявлення і лікування, схема диспансерного спостереження з використанням електронної бази даних.

Методи дослідження: загальноклінічні (огляд пацієнтів, анамнез), рентгенологічні (рентгенографія, комп'ютерна томографія високого вирішення), функціональні (спірометрія, загальна бодіплетизмографія), аналіз газового складу і кислотно-основного стану крові, анкетування хворих з використанням опитувальника для визначення ЯЖ SF-36 та шкали задухи MRC, статистичні (t-критерій Стьюдента, критерій Уїлкоксона) (пакет Microsoft Office Professional 2000, ліцензія Russian Academic OPEN NO LEVEL № 17016297 у програмі Exel).

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше в Україні проведено ретроспективний аналіз якості діагностики і лікування хворих на ІФА, результати якого свідчать про низький рівень діагностики і терапії ІФА в поліклініках і стаціонарах районного, міського і обласного рівнів.

Уперше вивчено показники ЯЖ у хворих на ІФА та показано їх взаємозв'язок з показниками функції зовнішнього дихання, шкалою MRC, показниками газового складу і кислотно-основного стану крові. Отримано нові дані про взаємозв'язок між показниками кількісної оцінки суб'єктивних симптомів і об'єктивними критеріями ступеня тяжкості захворювання. Показники кількісної оцінки ступеня задишки за шкалою MRC і ЯЖ за шкалою SF36 мають достовірну кореляцію зі ступенем рестриктивних порушень легеневої вентиляції (показники VC_max і IC) і виразністю гіпоксемії (РаО₂ і SaO₂).

Досліджено динаміку основних об'єктивних показників тяжкості захворювання, параметрів кількісної оцінки задишки і ЯЖ на протязі 12 місяців диспансерного нагляду хворих на ІФА.

Встановлено, що показники ЯЖ є вагомим доповненням до об'єктивних показників легеневої вентиляції і газового складу крові в оцінці ефективності лікування, оперативного виявлення можливого погіршення стану хворих у процесі диспансерного нагляду.

Практичне значення одержаних результатів, впровадження їх у практику.

Результати ретроспективного аналізу якості виявлення і лікування хворих на ІФА свідчать про потребу підвищення рівня знань пульмонологів, терапевтів і рентгенологів про це тяжке захворювання, що необхідно враховувати при плануванні тем науково-практичних конференцій, шкіл і семінарів державного, обласного і міського рівнів.

З метою забезпечення контролю за ефективністю лікування хворих на ІФА і можливою побічною дією ГКС і ЦС обґрунтовано доцільність впровадження в роботу обласних пульмонологічних центрів схеми диспансерного спостереження з використанням електронної бази даних, яка включає моніторинг основних об'єктивних критеріїв оцінки тяжкості протікання хвороби, а також показників оцінки ступеня задишки за шкалою MRC і ЯЖ за опитувальником SF36.

Результати роботи впроваджені в Державній установі «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України» (м. Київ), Донецькому обласному територіальному медичному об'єднанні, Дорожній клінічній лікарні № 2 ст. Київ, Клінічній лікарні нафтопереробної промисловості України (м. Київ), Київській обласній лікарні.

Особистий внесок здобувача. Автором дисертації самостійно проведено планування дослідження, огляд літератури, аналіз патентної інформації; відбір і курацію хворих, клініко-діагностичні дослідження, вивчення матеріалів амбулаторних карток і історій хвороб пацієнтів, листування з родичами померлих хворих, статистична обробка матеріалу. Висновки і практичні рекомендації на основі одержаних результатів дослідження сформульовані автором разом із науковим керівником.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи доповідалися на на наукових конференціях в Державній установі «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України» (2007, 2008 рр), науковій конференції в Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця, присвяченій 165-річчю Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця та 30-річчю Київської міської клінічної лікарні № 3 (Київ, 2006), науково-практичній конференції «Інтерстиціальні пневмонії: етіологія, патогенез, діагностика і лікування» (Київ, 2008 р.), ХІІ Конгресі Світової федерації лікарських товариств (Івано-Франківськ, 2008), IV З?їзді фтизіатрів і пульмонологів України (Київ, 2008).

Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 8 наукових робіт, з яких 5 - у наукових журналах, атестованих ВАК України, 3 - в матеріалах конференцій.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 169 сторінках, ілюстрована 21 рисунком і 28 таблицями. Складається зі вступу, огляду літератури, розділу «Матеріали і методи досліджень», чотирьох розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, який нараховує 234 джерела.

Зміст роботи

Об'єкт та методи дослідження. Проаналізовано 215 історій хвороб та виписок з амбулаторних карток хворих на ІФА, що зверталися за медичною допомогою до консультативної поліклініки та (або) були шпиталізовані до клінік Державної установи «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України» (НІФП) у період з 2002 по 2006 роки. Окрім загальних анкетних даних оцінювали повноту обстеження хворих за місцем проживання та в Інституті, термін тривалості хвороби від початкових симптомів до моменту встановлення діагнозу, загальну тривалість хвороби, об'єм проведеного лікування до консультації в НІФП та після неї. При вивченні смертності за місцем проживання хворих відправлено 78 листів, на які отримали 61 відповідь від хворих або їх родичів, що становило 78,2 %.

За період проведення дослідження на диспансерний облік у консультативній поліклініці НІФП було включено 80 хворих на ІФА віком від 19 до 76 років. Середній вік хворих (48,1 ± 1,7) років, чоловіків було 27 (33,8 %), жінок - 53 (66,2 %).

Діагноз захворювання встановлювали на підставі клінічних, рентгенологічних даних, даних комп'ютерної томографії високого вирішення (КТВВ), результатів дослідження функції зовнішнього дихання (ФЗД), газів та кислотно-основного складу крові (КОС). При наявності показань та згоді пацієнта виконувалось патоморфологічне дослідження біопсійного матеріалу легень, отриманого шляхом проведення відкритої або відеоторакоскопічної біопсії легень.

При первинному звертанні до НІФП хворих при необхідності шпиталізували до клінік інституту. З метою уточнення діагнозу хворим проведені наступні обстеження: КТВВ легень - 57 хворим (71,3 %), біопсія легень - 4 (5 %). У подальшому хворі обстежувались амбулаторно через один місяць, три, шість та дванадцять місяців з початку дослідження. На візитах та у проміжках між ними кожні два тижні хворі заповнювали та надсилали анкети SF-36 зі шкалою MRC.

Під час візитів пацієнтам проводилось клінічне обстеження, двічі на рік та при погіршенні стану або підозрі на загострення хвороби рентгенологічне обстеження органів грудної клітки, у т.ч. КТВВ. Дослідження ФЗД (за даними спірографії та бодіплетизмографії) виконувалось на апаратах «MasterScreen» і «MasterLab»(«Viasys Healthcare GmbH», Німеччина). Вивчали наступні показники ФЗД: загальний бронхіальний опір (R tot, % від належних величин); загальна ємність легень (TLC); життєва ємність легень (VC, % до належн.); ємність вдиху (IC, % до належн.); форсована життєва ємність легень (FVC, % до належн.); об'єм форсованого видиху за 1 сек (FЕV₁, % до належн.); співвідношення FEV₁/FVC (% до належн.); миттєва швидкість видиху при 25 % форсованої життєвої ємності легень (FEF₂₅, % до належн.); миттєва швидкість видиху при 50 % форсованої життєвої ємності легень (FEF ₅₀, % до належн.); миттєва швидкість видиху при 75 % форсованої життєвої ємності легень (FEF_75, % до належн.).

Показники газового складу і КОС капілярної крові оцінювали мікрометодом за допомогою аналізатора «ABL 5» («Radiometer», Австрія). Проводився аналіз наступних показників: рН, напруга вуглекислого газу (РаСО₂, мм рт. ст.), напруга кисню (РаО₂, мм рт. ст.), насичення артеріальної крові киснем (SaО₂, %), дійсний бікарбонат плазми (НСО₃, ммоль/л), стандартний бікарбонат плазми (SBC, ммоль/л), стандартний надлишок основ (SBE, ммоль/л).

Морфологічне дослідження матеріалу прижиттєвої біопсії легеневої тканини, одержаного методом відкритої або відеоторакоскопічної біопсії а також аутопсійного матеріалу виконувалось у лабораторії патоморфологічного відділення НІФП.

Задишку оцінювали за шкалою MRC (Medical Research Council).

У хворих на ІФА проводилось також вивчення показників ЯЖ з використанням загального опитувальника MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36), який складається з 36 питань, згрупованих у 8 шкал (показників) ЯЖ. Для порівняння використано перші вітчизняні результати вивчення ЯЖ із застосуванням SF-36 у 52 здорових осіб (Фещенко Ю.І., Мостовий Ю.М., Бабійчук Ю.В., 2002).

Результати досліджень оброблені традиційним методом варіаційної статистики і методом оцінки різниці сполучених середніх величин. Достовірність різниці вибіркових середніх визначалася за критерієм Стьюдента.

Результати. Аналіз матеріалів амбулаторних карток та історій хвороб 215 хворих на ІФА, які були направлені для обстеження і лікування до НІФП у період з 2002 по 2006 роки показав недостатню якість виявлення і лікування таких хворих - у 69,3 % хворих з підозрою на ІФА при звертанні до НІФП були відсутні дані КТВВ і майже у половини (44,7 %) ? спірографії (основних методів дослідження при постановці діагнозу ІФА).

В 13,4?17,0 % випадків була помилково призначена антимікобактеріальна терапія на термін від 2 до 6 місяців.

У період до шпиталізації хворих до НІФП ГКС-терапія була призначена в 35,8 % випадків, при цьому тільки 6,5 % хворих отримували лікування ГКС в адекватних дозах, цитостатики взагалі не призначались.

Відмічено вельми коротку тривалість хвороби від моменту встановлення діагнозу до моменту смерті (2,65 ± 0,44) років.

Необхідність тривалого, у більшості хворих - пожиттєвого застосування ГКС і ЦС, постійного моніторингу побічних дій цих препаратів та систематичного контролю за перебігом захворювання обумовило необхідність розробки науково обґрунтованої системи, чітких критеріїв диспансерного спостереження з метою підвищення ефективності терапії, покращання прогнозу.

Було вивчено ЯЖ у 112 хворих на ІФА, які вперше звернулися до консультативної поліклініки НІФП. Вік пацієнтів (M + m) (47,67 + 0,34) років, чоловіків - 49, жінок - 72. Жителів сільської місцевості - 41, міських - 71. Середній показник життєвої ємності легень (M + SD) (63,5 + 22,8) %, а форсованої життєвої ємності легень - (63,8 + 22,5) %.

Для порівняння використано перші вітчизняні результати вивчення ЯЖ із застосуванням SF-36 у 52 здорових осіб. Результати дослідження ЯЖ у здорових і хворих на ІФА наведені в табл. 1. Аналіз показників ЯЖ у хворих на ІФА виявив зниження по всім шкалам опитувальника. Відмічаються порушення не тільки у фізичному стані хворого, порушуються всі сфери життєдіяльності, включаючи соціальні та емоційні. Так, якщо показник фізичної активності у здорових наближався до максимальних значень (84,80 ± 5,00) у.о., то у хворих на ІФА він був менше в 2,4 рази (35,00 ± 2,18) у.о., p < 0,001.

У хворих показник .ролі фізичних проблем в обмеженні життєдіяльності (29,3 ± 6,3) у.о. був достовірно (p < 0,001) нижчий, ніж у контрольній групі (65,9 ± 6,6) у.о. Життєздатність (ЖЗ) у хворих на ІФА знижена до (31,8 ± 1,7) у.о. у порівнянні з аналогічним показником у здорових осіб (53,8 ± 6,9) у.о., ці зміни були достовірними (p < 0,01).

Зрозуміло, що загальний стан свого здоров'я хворі на ІФА оцінили нижче (35,1 ± 1,4) у.о., ніж здорові (43,6 ± 6,9) у.о., p < 0,05. У цілому фізичний компонент здоров'я хворих (42,7 ± 0,1) у.о. був достовірно (p < 0,005) нижче, ніж у здорових - (73,3 ± 6,1) у.о. Психологічний компонент здоров'я був знижений в обох групах: у здорових він становив (63,1 ± 6,7) у.о.; у хворих на ІФА - (37,7 ± 1,0) у.о., p < 0,05.

Таблиця1. Показники якості життя у здорових осіб та хворих на ІФА, (М ± m), у.о.

Висновки

У дисертації узагальнено теоретичні передумови і результати вивчення якості діагностики і лікування хворих на ІФА, розроблено принципи їх диспансерного спостереження. Методологічно робота основана на ретроспективному аналізі історій хвороб пацієнтів, які були шпиталізовані до Державної установи «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України» за шестирічний період; розробці оптимальних критеріїв диспансерного спостереження на основі аналізу показників легеневої вентиляції, газового складу і КОС крові, результатів вимірювання ступеня задишки і оцінки якості життя; розробці схеми диспансерного спостереження з використанням електронної бази даних.

1. Результати аналізу амбулаторних карток та історій хвороб 215 хворих свідчать про низький рівень діагностики і терапії ІФА в поліклініках і стаціонарах районного, міського і обласного рівнів. У середньому 36 % хворих при направленні до республіканського центру вже мають встановлену групу інвалідності; в 17 % випадків хворим за місцем проживання помилково призначається протитуберкульозна терапія на термін від 2 до 6 місяців, що сприяє збільшенню темпів прогресування ІФА; у значної частини хворих не використовуються основні доступні методи діагностики ІФА комп'ютерна томографія високого вирішення (69 %) і спірографія (45 %); гормональна терапія призначається лише у 36 % випадків, при цьому тільки 7 % хворих приймають глюкокортикостероїди і цитостатики в адекватних дозах.

2. Аналізуючи смертність хворих, встановлено вельми коротку тривалість хвороби з часу встановлення діагнозу до моменту смерті (2,65 ± 0,44) років, що обумовлено низьким рівнем діагностики, помилковим проведенням протитуберкульозного лікування, відсутністю адекватної гормональної терапії, що у сукупності було причиною пізнього направлення хворих до спеціалізованого закладу, у більшості випадків у стадії «стільникових легень».

3. Результати ретроспективного аналізу якості діагностики і лікування хворих на ІФА, з одного боку, потребують підвищення рівня знань пульмонологів, терапевтів і рентгенологів про це тяжке захворювання, а з іншого боку, обумовлюють необхідність розробки принципів диспансеризації з метою забезпечення контролю за ефективністю лікування і виникненням побічних дій глюкокортикостероїдів і цитостатиків.

4. Показники кількісної оцінки ступеня задишки за шкалою MRC і якості життя за опитувальником SF36 виявляють вірогідну кореляцію зі ступенем рестриктивних порушень легеневої вентиляції (показники VC_max і IC) і виразністю гіпоксемії (РаО₂ і SaO₂) основними об'єктивними критеріями оцінки ступеня тяжкості хвороби. Методи кількісної оцінки задишки і якості життя є досить простими, вони не потребують безпосередньої участі лікаря, результати можуть бути оперативно направлені спеціалісту за допомогою електронної пошти або звичайним листом. Все це є основою для використання показників шкали MRC і опитувальника SF36 в якості критеріїв диспансерного спостереження хворих на ІФА.

5. Розроблена схема диспансерного спостереження з використанням електронної бази даних є простою і разом з тим досить ефективною для отримання і обробки інформації про стан хворих. Показники якості життя є вагомим доповненням до об'єктивних показників легеневої вентиляції і газового складу крові в оцінці ефективності лікування, оперативного виявлення можливого погіршення стану хворих у процесі диспансерного спостереження.

Практичні рекомендації

1. Результати ретроспективного аналізу якості діагностики і лікування хворих на ІФА свідчать про необхідність підвищення рівня знань пульмонологів, терапевтів і рентгенологів про це тяжке захворювання, що слід враховувати при плануванні тематики науково-практичних конференцій, шкіл і семінарів державного, обласного і міського рівнів.

2. З метою забезпечення контролю за ефективністю лікування хворих на ІФА і можливою побічною дією глюкокортикостероїдів і цитостатиків рекомендується впровадження в роботу обласних пульмонологічних центрів схеми диспансерного спостереження з використанням електронної бази даних, яка включає моніторинг основних об'єктивних критеріїв оцінки тяжкості перебігу хвороби, а також показників оцінки ступеня задишки за шкалою MRC і якості життя за опитувальником SF36.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Лещенко, С. І. Аналіз результатів вивчення смертності хворих на ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт [Текст] / C. І. Лещенко, Н. Є. Моногарова, В. В. Поліщук // Укр. пульмонол. журн. - 2007. - № 1. - С. 27-28. (Здобувачеві належить ідея і планування дослідження, відбір хворих, аналіз та математична обробка результатів, написання роботи; С. .І. Лещенко - консультативна допомога; Н .Є. Моногарова - участь у відборі хворих, плануванні дослідження).

2. Лещенко, С. І. Тактика лікування хворих на ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт з супутнім бронхообструктивним синдромом [Текст] / C. І. Лещенко, В. В. Поліщук // Астма та алергія. - 2007. - № 3-4. - С. 71. (Здобувачеві належить ідея дослідження, відбір хворих, статистична обробка матеріалу, аналіз і узагальнення результатів; С.І. Лещенко - консультативна допомога).

3. Лещенко, С. І. Показники якості життя у хворих на ідіопатичні інтерстиціальні пневмонії [Текст] / С. І. Лещенко, Н. Є. Моногарова, В. В. Поліщук // Укр. пульмонол. журн. - 2008. - № 1. - С. 17-21. (Здобувачеві належить ідея і планування дослідження, участь у відборі хворих, аналіз та математична обробка результатів, написання роботи; С. І. Лещенко - консультативна допомога; Н .Є. Моногарова - консультативна допомога).

4. Фещенко, Ю. И. Качество выявления и лечения больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом [Текст] / Ю. И. Фещенко, В. К. Гаврисюк, С. И. Лещенко, Н. Е. Моногарова, В. В. Полищук // Укр. терапевт. журн. - 2008. - № 1 - С. 32-36. (Здобувачеві належить відбір хворих, статистична обробка матеріалу, аналіз і узагальнення результатів; Ю. И. Фещенко - консультативна допомога, В К. Гаврисюк - консультативна допомога; С. И. Лещенко - ідея дослідження, консультативна допомога; Н. Є. Моногарова - консультативна допомога).

5. Поліщук, В. В. Диспансерне спостереження хворих на ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт [Текст] / В. В. Поліщук // Укр. пульмонол. журн. - 2008. - № 2. - С. 21-24.

6. Лещенко, С. І. Аналіз якості обстеження хворих на ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт [Текст] / С. І. Лещенко, В. В. Поліщук // Актуальні проблеми в клінічній медицині : матеріали науково - практичної конференції. - К., 2006. - С. 86-87.

7. Лещенко, С. І. Якість виявлення і лікування хворих на ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт [Текст] / С. І. Лещенко, В. В. Поліщук, Н. Є. Моногарова // Матеріали ХІІ Конгресу Світової федерації лікарських товариств. - Ів-Франківськ, 2008. - С. 186.

8. Гаврисюк, В. К.. Качество выявления и лечения больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом [Текст] / В. К. Гаврисюк, С. И. Лещенко, Н. Е. Моногарова, В. В. Полищук, Е. А. Беренда, Н. В. Пендальчук // Матеріали IV З?їзду фтизіатрів і пульмонологів України. - Київ, 2008. - С. 99-100.

Анотація

Поліщук В.В. Стан виявлення і принципи диспансеризації хворих на ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.27 пульмонологія. - Державна установа «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України», Київ, 2008.

У дисертації проведений ретроспективний аналіз якості діагностики і лікування хворих на ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт (ІФА), результати якого свідчать про низький рівень діагностики і терапії ІФА.

Доведено, що показники кількісної оцінки ступеня задишки за шкалою MRC і якості життя за шкалою SF36 достовірно корелюють зі ступенем рестриктивних порушень легеневої вентиляції і виразністю гіпоксемії.

Встановлено, що показники ступеня задишки і якості життя - важливе доповнення до об?єктивних показників легеневої вентиляції і газового складу крові в оцінці ефективності лікування, оперативного виявлення погіршення стану хворих.

Розроблена електронна база даних для моніторингу основних об'єктивних критеріїв оцінки тяжкості перебігу ІФА та показників оцінки ступеня задишки за шкалою MRC і якості життя за опитувальником SF36. Обгрунтована рекомендація її впровадження в практику диспансерного спостереження хворих на ІФА.

Ключові слова: ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт, диспансеризація, якість життя.

Annotation

ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт диспансерний

Polishchuk V.V. State of case detection and regular medical check-up principles of patients with idiopatic fibrosing alveolitis. - Manuscript.

Thesis for acquiring of scientific grade of candidate of medical sciences in specialty 14.01.27 - pulmonology. - State organization «National institute of phthisiology and pulmonology, named after F.G. Yanovskiy, Academy medical sciences of Ukraine», Kyiv, 2008.

Retrospective analysis of the quality of diagnostic and treatment of patients with idiopathic fibrosing alveolitis (IFA) was performed in the dissertation. Obtained results switches about pure level of the diagnostic and the treatment.

It was revealed that indices of quantitative assessment of dyspnea according MRC scale and assessment of quality of life according SF-36 scale significantly correlate with the level of restrictive changes in lung ventilation and expression of hypoxemia.

It was determined, that indices of stage of dyspnea and quality of life are significant supplement to objective indices of respiratory function and gas state in evaluation of treatment efficiency, effective revelation of possible illness deterioration.

Implementation of scheme of regular medical check-up in IFA patients with the use of electronic database was recommend to apply.

Key words: idiopathic fibrosing alveolitis, clinical examination, quality of life.

Аннотация

Полищук В.В. Состояние виявления и принципы диспансеризации больных с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.27 - пульмонология. - Государственное учреждение «Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии имени Ф.Г. Яновского Академии медицинских наук Украины», Киев, 2008.

Для идиопатического фиброзирующего альвеолита характерно прогрессирующее течение, приводящее к инвалидизации, ухудшению качества жизни, нередко к летальным исходам. Результаты проведеного ретроспективного анализа качества диагностики и лечения больных с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом (ИФА) свидетельствуют о низком уровне диагностики и терапии ИФА в поликлиниках и стационарах районного, городского и областного уровней. Было проанализировано 215 историй болезней и выписок из амбулаторных карточек больных с ИФА, которые обращались за медицинской помощью в консультативную поликлинику и (или) были госпитализированы в клиники Государственного учреждения «Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии имени Ф.Г. Яновского Академии медицинских наук Украины» (НИФП) в период с 2002 по 2006 год. Оценивали общие анкетные данные, полноту обследования больных до поступления в НИФП и объем обследования, проведенного в НИФП, сроки продолжительности болезни от начала появления симптомов заболевания до момента установления диагноза, общую продолжительность болезни, объем проведенного лечения до консультации в НИФП и после нее.

Установлено, что у большей части больных при обращении в НИФП отсутствовали данные основных доступных методов обследования при постановке диагноза ИФА - компьютерной томографии легких (у 69,3 %) и почти у половины (44,7 %) ? спирографии. В 13,4?17,0 % случаях ошибочно назначалась антимикобактериальная терапия сроком от 2 до 6 месяцев. В период до госпитализации больных в НИФП глюкокортикостероидная терапия назначалась в 35,8 % случаев, при этом только 6,5 % больных получали лечение глюкокортикостероидами в адекватных дозах. Цитостатики вообще не назначались. Отмечено весьма короткую продолжительность болезни от момента установления диагноза до момента смерти (2,65 ± 0,44) лет.

За период проведения обследования в консультативной поликлинике НИФП было обследовано 80 больных с ИФА в возрасте от 19 до 76 лет. Средний возраст больных (48,1 ± 1,7) лет, мужчин было 27 (33,8 %), женщин - 53 (66,2 %). Диагноз заболевания устанавливали на основании клинических, рентгенологических данных, компьютерной томографии высокого разрешения, результатов исследования функции внешнего дыхания, газового состава и кислотно-основного состояния крови, при наличии показаний и согласии пациента выполнялось патоморфологическое исследование материала биопсии легких, полученного путем проведения открытой трансторакальной биопсии или видеоторакоскопии (выполнено у 4 больных).

Изучены показатели качества жизни у больных с ИФА и доказана их взаимосвязь с показателями функции внешнего дыхания, шкалою MRC, показателями газового состава крови. Получено новые данные о взаимосвязи между показателями количественной оценки субьективных симптомов и объективными критериями степени тяжести заболевания. Установлено, что показатели количественной оценки степени одышки по шкале MRC и качества жизни по шкале опросника SF36 имеют достоверную корреляцию с степенью рестриктивных нарушений легочной вентиляции (показатели VC_max и IC) и выраженностью гипоксемии (РаО₂ и SaO₂).

Доказано, что количественное измерение одышки и изучение показателей качества жизни может использоваться в качестве критериев диспансерного наблюдения больных с ИФА.

При изучении динамики основных объективных показателей степени тяжести заболевания, параметров количественного измерения одышки и качества жизни на протяжении 12 месяцев диспансерного наблюдения 65 больных с ИФА, установлено, что показатели качества жизни являются весомым дополнением к объективным показателям легочной вентиляции и газового состава крови в оценке эффективности лечения, своевременного выявления возможного ухудшения состояния больных в процессе диспансерного наблюдения.

С целью обеспечения контроля за эффективностью лечения больных с ИФА и возможным побочным действием глюкокортикостероидов и цитостатиков рекомендуется внедрение в работу областных пульмонологических центров схемы диспансерного наблюдения, что включает осмотр и обследование больных с ИФА через 3, 6 и 12 месяцев на протяжении первого года с момента установления диагноза. При каждом визите пациента в амбулаторных условиях кроме врачебного осмотра рекомендуется рентгенография органов грудной клетки, а через 6 и 12 месяцев - контрольная компьютерная томография легких высокого разрешения, исследование функции внешнего дыхания, определение газового состава и кислотно-основного состояния крови, анкетирование по шкале одышки MRC и опроснику КЖ MOS SF-36.

Разработано электронную базу данных и обосновано ее использование в схеме диспансерного наблюдения, которая включает мониторинг основных объективных критериев оценки тяжести течения заболевания, а также показателей оценки степени одышки по шкале MRC и качества жизни по опроснику SF36.

Ключевые слова: идиопатический фиброзирующий альвеолит, диспансеризация, качество жизни.

Размещено на Allbest.ru