Вибір методу лапароскопічної фундоплікації в світлі вивчення найближчих та віддалених результатів лікування хворих на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Вибір методу лапароскопічної фундоплікації в світлі вивчення найближчих та віддалених результатів лікування хворих на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми

За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я, в багатьох країнах світу, зокрема, в Україні, спостерігають збільшення частоти захворювань ТК. Серед них особливе місце посідає ГЕРХ - провідна як за частотою виникнення, так і за спектром ускладнень патологія. Поширеність ГЕРХ в Україні становить майже 30% в структурі хвороб ТК.

Незважаючи на ефективність сучасних фармакологічних засобів, які застосовують при лікуванні ерозивного езофагіту, повного усунення симптомів захворювання досягти не вдається. Основним методом лікування ГЕРХ є лапароскопічна чи відкрита фундоплікація. Досить ефективним є торакотомний доступ (П.П. Сокур, 2003). Запропоновані різноманітні методи здійснення фундоплікації: за Ніссеном, Тупе, Ніссеном-Розетті. Їх оперативна ефективність досить висока, проте, щодо віддалених результатів, то погляди дослідників суперечливі.

Так, фахівці відзначають як переваги, так і недоліки зазначених методів, насамперед, значну частоту виникнення рецидиву ГЕРХ саме у віддаленому періоді, стеноз стравоходу, ознаки дисфагії (F.A. Granderath та співавт., 2004; T.J. Heikkinen та співавт., 2005). Зокрема, виконання пластики за Ніссеном забезпечує більш надійний результат щодо частоти рецидиву ГЕРХ, проте, спричиняє стеноз стравоходу і дисфагію; в той же час, при здійсненні пластики за Тупе більш висока частота рецидивів, проте, значно менша частота виникнення стенозу (M. Anvari, C. Allen, 2003; E. Chrysos та співавт., 2005). Слід зауважити, що ознаки несприятливих результатів операцій часто недостатньо виражені. Це потребує застосування спеціальних методів дослідження для їх виявлення (T.R. Heider та співавт., 2000). Для об'єктивної оцінки результатів оперативного лікування доцільне використання спеціальних методів дослідження, в тому числі спеціальних шкал для оцінки якості життя, зокрема, Gastrointestinal Quality of Life Index (GIQLI) (T.J. Heikkinen та співавт., 2005), які мало застосовують в Україні (М.М. Велигоцький, 2007). Таким чином, актуальність обраної теми зумовлена необхідністю спрямування сучасної медичної науки і практики на ретельне дослідження не тільки найближчих, а й віддалених результатів хірургічного лікування ГЕРХ.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт кафедри хірургії №1 Одеського державного медичного університету МОЗ України і є фрагментом науково-дослідної теми: «Розробка принципів функціональних органозберігальних операцій на органах грудної і черевної порожнин, кінцівках з застосуванням ендоскопічної, ультразвукової і лазерної техніки, з метою підвищення ефективності лікування хворих» (номер державної реєстрації 0199U004300). Автором особисто виконаний її розділ «Оперативні втручання при ГЕРХ», основні результати якого викладені в матеріалах дисертаційної роботи.

Мета і завдання дослідження.

Мета роботи - підвищення ефективності лікування ГЕРХ з застосуванням відеоендоскопічних технологій.

Відповідно до поставленої мети сформульовані наступні завдання дослідження.

1. Удосконалити методи оперативного лікування ГЕРХ шляхом застосування відеоендоскопічних втручань.

2. Вивчити частоту інтра- і післяопераційних ускладнень лапароскопічних втручань, виконаних з приводу ГЕРХ, і порівняти її з частотою ускладнень після здійснення лапаротомної і торакотомної фундоплікації.

3. Проаналізувати клінічну ефективність лікування ГЕРХ з використанням лапароскопічного методу у порівнянні з такою операцій, виконаних з застосуванням лапаротомного і торакотомного доступів.

4. Вивчити переваги і недоліки впроваджених методів лапароскопічної фундоплікації.

5. Розробити алгоритм вибору оптимального методу хірургічного лікування ГЕРХ з застосуванням відеоендоскопічної техніки.

Об'єкт дослідження: пацієнти, у яких діагностовано ГЕРХ.

Предмет дослідження: хірургічне лікування ГЕРХ - з використанням лапароскопічних методів.

Методи дослідження: загальноклінічні, лабораторні, інструментальні, гістологічні; статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів.

Дисертаційна робота містить новий підхід до вирішення науково-практичного завдання, яке передбачає поліпшення результатів лікування пацієнтів з ГЕРХ.

Вперше на підставі аналізу найближчих і віддалених результатів хірургічного втручання доведено, що лапароскопічна фундоплікація є високоефективним методом лікування ГЕРХ.

Вперше отримані дані про частоту інтра- і післяопераційних специфічних ускладнень при використанні різних методів фундоплікації. Доведено, що при використанні лапароскопічної фундоплікації частота ускладнень у порівнянні з такою при застосуванні лапаротомного доступу - в 1,5 разу, торакотомного - в 1,8 разу менша.

Вперше для вивчення віддалених результатів антирефлюксних операцій запропонований та застосований комплекс сучасних високоінформативних методів, що дозволило об'єктивно оцінити переваги й недоліки застосованих методів оперативного втручання.

Вперше проведений аналіз чинників, що зумовлюють виникнення рецидиву ГЕРХ або ускладнень фундоплікації, на підставі чого розроблений оригінальний метод лапароскопічної фундоплікації (патент України 33924).

Практичне значення отриманих результатів.

Застосування лапароскопічних методів лікування ГЕРХ дозволило знизити травматичність оперативного втручання у 4,5 разу у порівнянні з такою при використанні торакотомного методу; зменшити тривалість лікування хворого у стаціонарі у 5,4 разу - у порівнянні з такою при використанні торакотомної та у 3,4 разу - лапаротомної фундоплікації; частоту ускладнень - відповідно в 1,8 та 1,5 разу.

Впровадження розробленого нового методу лапароскопічної фундоплікації сприяло зменшенню в 1,5 разу частоти рецидивів та ускладнень, що виникають внаслідок дислокації манжети при виконанні стандартної лапароскопічної фундоплікації за Ніссеном.

Розроблений та впроваджений алгоритм вибору оптимального методу хірургічного лікування ГЕРХ забезпечує суттєве покращання віддалених результатів, поліпшення якості життя хворих, а також зменшення частоти незадовільних результатів фундоплікації майже вдвічі.

Результати дисертаційного дослідження впроваджені в практичну діяльність хірургічних клінік Одеського державного медичного університету, включені в програму навчання студентів, лікарів-інтернів, хірургів - курсантів кафедри хірургічних хвороб з післядипломною підготовкою Одеського державного медичного університету МОЗ України.

Особистий внесок здобувача.

Дисертантом самостійно визначені мета і завдання дослідження, проведений інформаційно-патентний пошук, аналіз даних літератури, визначені актуальні питання за темою дисертації. Здобувачем проведене комплексне обстеження й лікування пацієнтів з приводу ГЕРХ. Дисертант брав участь у здійснені більшості оперативних втручань з приводу ГЕРХ. Автором самостійно проведений аналіз та статистична обробка отриманих результатів, написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки. За участю здобувача розроблений новий метод лапароскопічної фундоплікації. В актах впровадження аргументація стосовно науково-практичної новизни значною мірою основана на фактичному матеріалі і висновках автора дисертації.

Апробація результатів дисертації.

Основні матеріали і положення дисертаційної роботи викладені й обґоворені на науково-практичних конференціях: «Сучасні способи хірургічного лікування гриж живота» (Київ, 2006); «Современные методы лечения вентральных грыж и эвентрации» (Алушта, 2006); «Сучасна лікувальна та діагностична ендоскопія» (Київ, 2006); «Актуальні питання панкреатогепатобіліарної хірургії, пам'яті академіка О.О. Шалімова» (Київ, 2007); «Проблеми військової охорони здоровя» (Одеса, 2007); 10-му Міжнародному конгресі ендоскопічних хірургів (Берлін, 2006).

Обсяг і структура дисертації.

Дисертаційна робота викладена на 141 сторінці друкованого тексту. Складається з вступу, аналітичного огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 4 розділів власних досліджень, висновків, списку використаних джерел. Робота ілюстрована 17 рисунками, 13 таблицями. Список використаних джерел містить 275 посилань.

Публікації за темою дисертації.

За матеріалами дисертації опубліковані 9 робіт, з яких 3 - у фахових журналах, включених до затвердженого, ВАК України переліку наукових видань, 6 - у вигляді тез доповідей на конференціях, конгресі. Отриманий 1 деклараційний патент України на винахід.

Основний зміст роботи

лапароскопічний гастроезофагеальний хірургічний лікування

Матеріали і методи дослідження. Дослідження виконане у 2003-2008 рр. на базі Одеської обласної клінічної лікарні. В основу роботи покладені результати обстеження й лікування 220 пацієнтів, яким здійснені різні оперативні втручання з приводу ГЕРХ. Формування когорт і відповідних груп порівняння проводили після попередньої рандомізації загального масиву пацієнтів з ГЕРХ. До I групи включені 140 хворих, оперованих з використанням лапароскопічних методів, з них у 90 - операція виконана за методом Ніссена, Ніссена-Розетті і Тупе (підгрупа IБ), у 50 (підгрупа ІА) - в авторській модифікації. До ІІ (контрольної) групи увійшли 80 пацієнтів, оперованих з застосуванням відкритого доступом, з них у 45 - лапаротомного (підгрупа IIА), у 35 - торакотомного (підгрупа IIБ).

При порівнянні клінічних груп за тривалістю захворювання, віком та статтю, тяжкістю перебігу хвороби достовірні розбіжності не виявлені (табл. 1). Так, тривалість хвороби у I групі становила у середньому (6,0 ± 0,2) року, у II групі (6,3 - 0,6) року.

Таблиця 1. Характеристика клінічних груп

Більшість пацієнтів раніше безуспішно лікували в різних лікувальних закладах з приводу виразкової хвороби шлунка і ДПК - 36 (16,4%), хронічного гастриту - 103 (46,8%). Діагноз ГЕРХ встановлений на догоспітальному етапі у 71 (32,3%) пацієнта.

Характерним симптомом ГЕРХ була печія - у 211 (95,9%) хворих, на відрижку скаржилися у 130 (59,1%), вона посилювалася після їди і вживання газованих напоїв. Відрижка їжею відзначена у 85 (38,6%) хворих, вона посилювалася під час фізичного навантаження і в положенні, що сприяло регургітації.

Переміжна дисфагія виявлена у 55 (25%) пацієнтів, у 3 (1,4%) - більш стійка дисфагія з одночасним зменшенням вираженості печії, що свідчило про формування стриктури стравоходу. Біль у надчеревній ділянці, що з'являлась у проекції мечоподібного відростка невдовзі після їди і посилювалась при нахилі вперед, відзначали у 185 (84,1%) хворих.

Бронхолегеневі і ЛОР прояви ГЕРХ відзначені у 55 (25%) хворих, в т.ч. хронічний кашель - у 13 (5,9%), пневмонія - у 3 (1,4%), бронхіальна астма - у 2 (0,9%), синуїт - у 10 (4,5%), дисфонія - у 7 (3,2%), ларингіт - у 24 (10,9%), бронхоспазм - у 6 (2,7%), фарингіт - у 19 (8,6%). Одинофагію, відчуття «грудки» в горлі під час ковтання, біль в ділянці нижньої щелепи виявляли у 45 (20,5%) хворих.

До операції ЧД становила у середньому (23,1 ± 0,2) за 1 хв, тобто, у більшості хворих відзначали тахіпное. При пальпації у 112 (50,9%) хворих виявлено помірно виражену болючість у надчеревній ділянці у 17 (7,7%) - позитивний симптом Менделя.

Супутні захворювання діагностовані у 210 (95,5%) пацієнтів. Найчастіше виявляли ішемічну хворобу серця (у 34,1% спостережень) і артеріальну гіпертензію (у 42,3%), рідше ожиріння, хронічні запальні захворювання органів ТК тощо.

Ускладнення ГЕРХ виявлені у 33 (15,0%) хворих, в тому числі у 3 (1,4%) - стриктура стравоходу, у 23 (10,5%) - кровотеча з виразок стравоходу. За даними ендоскопічного дослідження з прицільною біопсією і морфологічного дослідження у 27 (12,3%) хворих верифікований стравохід Барретта, ознаками якого були метаплазія тонкокишкового епітелію в слизовій оболонці стравоходу. Схуднення від 5 до 10 кг виявлене у 51 (23,2%) хворого. Тільки у 43 (19,5%) хворих за допомогою об'єктивних методів дослідження виявлені розлади моторики. За даними рентгенологічного дослідження гіпотонія стравоходу відзначена у 13% хворих. Спазм стравоходу спостерігали у 9 (4,1%) хворих, порушення його скоротливої функції - у 18 (7,2%), сегментарний спазм (синдром Башоня-Тешендорфа) - у 14 (5,6%).

Шлунково-стравохідний рефлюкс та ознаки езофагіту за даними рентгеноскопії виявлений в усіх обстежених. Рефлюкс-езофагіт I ступеня (за класифікацією Savari - Miller) встановлений у 24,1% хворих, II ступеня - у 58,2%, ІІІ ступеня - у 14,1%. Тяжкі форми рефлюкс-езофагіту з формуванням стравоходу Барретта виявлені в 11,8% хворих, справжні пептичні виразки стравоходу - у 8 (3,2%).

Грижа стравохідного отвору діафрагми, що проявлялася пролабуванням шлунка через стравохідний отвір діафрагми в середостіння виявлена у 193 (87,7%) хворих. При цьому, грижа I ступеня відзначена у 80 (41,5%) пацієнтів, II ступеня - у 63 (32,6%) пацієнтів, III ступеня - у 50 (25,9%).

Всі хворі оперовані в одному стаціонарі. Критеріями, за яких пацієнтів не включали у дослідження, була наявність тяжких соматичних захворювань з високим періопераційним ризиком, в т. ч. серцева і дихальна недостатність у стадії декомпенсації, перенесений за 3 - 6 міс до звернення в клініку інсульт, наявність онкологічних захворювань.

Під час дослідження використовували аналіз історії хвороби, клінічний аналіз лабораторних показників, даних клініко-інструментального дослідження, яке проводили до операції і після неї. Після виписування пацієнтів інструментальні і лабораторні методи дослідження повторно проводили через 1, 2, 3, 6 і 12 міс, 2 і 3 роки. Протягом періоду спостереження проводили опитування з метою вивчення якості життя пацієнтів. Дані зводили у таблиці та аналізували з використанням статистичних методів.

Під час обстеження хворих оцінювали вираженість клінічних симптомів ГЕРХ, виникнення шлунково-кишкової кровотечі, погіршення якості життя, зниження працездатності. Дані анамнезу і фізичного дослідження доповнювали результатами інструментальних методів дослідженняження. Після опитування хворого, аналізу характеру скарг, оцінки вираженості симптомів і формування синдромів захворювання проводили дослідження, які підтверджують діагноз ГЕРХ і дозволяють здійснити диференційну діагностику від інших захворювань.

Рентгенологічне дослідження проводили за стандартною методикою (у положенні Тренделенбурга) за допомогою апарата «Siemens», як контрастну речовину використовували суспензію барію сульфату (виробництва «Нижфармхолдинг» (Росія). ЕГДС здійснювали за допомогою гнучкого ендоскопа, в усіх хворих виконували біопсію слизової оболонки стравоходу та шлунка з подальшим гістологічним дослідженням.

З метою оцінки вираженості шлунково-стравохідного рефлюксу застосовували тест кислотної перфузії Бернстайна, моніторинг рН стравоходу в амбулаторних умовах протягом 24 год за допомогою «індикатора кислотності шлунка» ПЕ-рН-2 (діаметр 2 мм). Показники pН оцінювали за De Meester (1980). Як додатковий клінічний критерій використовували дані стравохідної манометрії за допомогою стандартного катетера для балонної дилатації (Cook Inc.), до якого приєднували манометр.

У ранньому післяопераційному періоді оцінювали функцію зовнішнього дихання, в т.ч. визначали ЧД, хвилинний об'єм дихання. сатурацію кисню крові; визначали інтенсивність перистальтичних шумів, необхідність проведення медикаментозної та інфузійної терапії, оксигенотерапії, об'єм інтраопераційної крововтрати, вираженість больового синдрому в ділянці операційної рани з використанням модифікованої шкали інтенсивності болю; визначали час відновлення перистальтики і відходження газів. Особливу увагу звертали на початок вживання води та їжі після операції і вираженість дисфагічних проявів при цьому.

У дослідженні також проаналізовано тривалість лікування пацієнтів у стаціонарі залежно від виду здійсненого оперативного втручання. Через 1 міс після операції контролювали функцію зовнішнього дихання, показники гемодинаміки, гемограми, проводили рН-метрію протягом 24 год, оцінювали діурез, наявність больового синдрому, диспептичних проявів.

Протягом періоду обстеження після операції оцінювали вираженість диспептичних проявів, якість життя пацієнтів визначали за шкалою Gastrointestinal Quality of Life Index (GQLI). З метою контролю віддалених результатів в умовах клініки через 6, 12, 24 і 60 міс пацієнтам повторно проводили загальноклінічні і лабораторні дослідження. Усім хворим за наявності скарг, а також пацієнтами, які добровільно погоджувалися на виконання процедури, проводили ЕГДС з біопсією слизової оболонки. Практично всім (96,4%) хворим у віддаленому періоді проводили рН-метрію протягом 24 год.

На кожного хворого заводили карту, в якій відображали дані клінічних досліджень, якість життя в балах, а також результати рентгенологічного, ендоскопічного і функціональних досліджень. Для порівняння клінічної ефективності операцій використовували шкалу, розроблену Visick, для оцінки результатів хірургічного лікування хворих з гастродуоденальними виразками. Медикаментозне лікування ГЕРХ перед операцією, а також у ранньому післяопераційному періоді проводили за стандартними схемами, які включали застосування антацидів (алмагель А, фосфалюгель, лужна мінеральна вода), блокатори Н₂-рецепторів (ранітидин або фамотидин), ІПП (омепразол, ланзопразол, рабепразол, езомепразол), прокінетики (домперидон).

Отримані в результаті досліджень дані обробляли з використанням методів дисперсійного і кореляційного аналізу за допомогою пакету прикладних програм Statistica 5.5.

Результати дослідження та їх обговорення

У ранньому післяопераційному періоді стан хворих IIА групи був зіставний з обсягом і тривалістю - у середньому (125,5 ± 20,5) хв виконаного оперативного втручання. Тривалість лікування хворого у стаціонарі після виконання оперативного втручання становила у середньому (9,6 ± 1,4) дня, що є хорошим результатом для оперативних втручань такої технічної складності і обсягу. В той же час, в усіх хворих в ранньому післяопераційному періоді спостерігали помірно виражений біль в ділянці операційної рани. Крім того, після здійснення лапаротомної фундоплікації у 39 (86,7%) пацієнтів з 45 спостерігали помірно виражену післяопераційну дисфагію. Синдром порочної фундоплікації відзначений в 1 (2,2%) хворого, у 4 (8,8%) - після операції виявлені ознаки інтраопераційного пошкодження блукаючих нервів. Ще у 5 (11,1%) хворих в перші дні після операції виник рецидив рефлюксу. Перфорації стравоходу або шлунка не було. Кровотеча під час операції виникла у 2 (4,4%) хворих, припинена шляхом електрокоагуляції.

Під час виконання оперативного втручання основним джерелом кровотечі у хворих були короткі судини, що йдуть від великої кривини шлунка і ділянки його дна до селезінки. Об'єм інтраопераційної крововтрати становив у середньому (125,5 ± 35,5) мл.

В усіх хворих після здійснення фундоплікації відзначене збільшення ЧД і його поверхневий характер. У хворих І групи ЧД була у межах від 22 до 26 за 1 хв, при цьому хвилинний об'єм дихання становив від 8,0 до 9,5 л. У деяких хворих виникли серйозні ускладнення з ураженням органів дихання: у 3 (6,7%) - хронічний бронхіт, в 1 (2,2%) - лівобічну нижньочасткова пневмонія, ще в одного - ателектаз нижньої частки лівої легені. Післяопераційна дисфагія, яку спостерігали у 48% хворих, зумовлена механічною причиною (звуження стравоходу швами) або нейром'язовим порушенням функції нижньої третини грудної частини стравоходу внаслідок її інтраопераційної мобілізації. У перші дні після операції 28 хворих відзначали уповільнення пасажу їжі. Неприємні відчуття зникали, як правило, протягом 1-2 міс після операції, у 13 хворих дисфагія була стійкою протягом 1 міс. Хворим при порушенні функції ковтання рекомендували ретельно пережовувати їжу, уникати вживання гострих страв. У 2 хворих здійснене бужування стравоходу.

За наявності синдрому порочної фундоплікації 3 пацієнти відзначали збільшення живота, відчуття переповнення шлунка, швидке насичення, метеоризм. За такої ситуації ми застосовували трансназальний зонд, парентеральне введення рідини, призначали седативні (новопасит, екстракт валеріани) і протиблювотні (церукал) засоби.

У 9 хворих відзначено затримку їжі у шлунку і його помірне розширення, що свідчило про пошкодження блукаючого нерва. У 7 з них ці явища самостійно зникли протягом 2 міс після операції і не потребували лікування. У 2 хворих стаз зберігався довше, у зв'язку з чим здійснене повторне втручання (пілоропластика).

У 2 хворих у строки до 3 міс після операції виник рецидив грижі стравохідного отвору діафрагми, у 4 - рецидив рефлюксу за відсутності рецидиву грижі.

Післяопераційний реактивний плеврит виявлений у 9 (20%) хворих IIA підгрупи, у 3 (6,7%) з них виникла необхідність здійснення плевральної пункції, видалено від 250 до 300 мл серозного вмісту без запаху.

На 4-ту добу після операції у 2 (4,4%) хворих виникла часткова спайкова непрохідність кишечнику. У цих пацієнтів раніше Були виконані операції на органах черевної порожнини (в 1 - апендектомія, в 1 - гістеректомія). Нагноєння операційної лапаротомної рани відзначене у 3 (6,7%) пацієнтів. Причинами нагноєння були утворення сероми в лапаротомній рані і наявність у пацієнтів цукрового діабету. При цьому тривалість лікування хворих у стаціонарі становила у середньому (15,2 ± 3,5) дня - після торакотомного втручання і (9,6 ± 1,4) дня - після лапаротомного.

При аналізі віддалених функціональних результатів у 9 хворих виявилено стійку дисфагію. Порушення ковтання зберігалися у цих пацієнтів і через 3 роки після операції. Ще у 9 пацієнтів виявлений синдром «здуття» (bloating-syndrome). Частими ускладненнями були післяопераційна грижа черевної стінки, яка утворилася у 10 пацієнтів, а також спайкова хвороба - у 13. У 6 хворих в подальшому виникла спайкова непрохідність кишечнику, з приводу чого у невідкладному порядку виконані повторні оперативні втручання.

Цікаві результати отримані під час вивчення якості життя пацієнтів, оперованих з приводу ГЕРХ, з використанням лапаротомного методу. В порівнянні з початковими показниками, отриманими до операції, по всіх субшкалах GLQI відзначене істотне поліпшення якості життя. Так, зменшилися вираженість симптомів захворювання, соціальної і фізичної дисфункції, змінився емоційний фон. Зокрема, до операції за субшкалою вираженості симптомів відзначено (8,0 ± 0,2) бала, за субшкалою емоцій - (4,2 ± 0,1) бала, за субшкалами фізичних можливостей і соціальної адаптації - відповідно (10,3 ± 0,2) і (2,2 ± 0,1) бала. Вже через 6 міс значення по всіх шкалах перебували на рівні (36,0 ± 0,1) бала, через 12-60 міс вони дещо знизилися (до 29-32 балів). Наведені зміни достовірні (Р < 0,05).

За даними добового моніторингу рН кислотність суттєво знижувалася - з 2,0 ± 0,2 до операції, до 3,9 ± 0,3 після операції. Частота рецидивів ГЕРХ після виконання лапаротомних операцій у віддалені строки становила 11,1%, рецидивів грижі стравохідного отвору діафрагми - 13,3%, внаслідок зсуву фундоплікаційної манжети в середостіння. За шкалою Visick, відмінні результати встановлені у 8 (17,8%) хворих, хороші - у 16 (35,6%) хворих задовільні - у 12 (26,7%), незадовільні - у 9 (20,0%).

У IIБ групі тривалість оперативного втручання була значно більшою, ніж в інших группах, і становила у середньому (157 ± 25,5) хв. Екстубацію в усіх хворих здійснили протягом 2 год після операції, далі їх переводили на дихання через маску киснево-повітряною сумішшю у співвідношенні 1:2. Після операції продовжували інфузійну терапію, спрямовану на підтримку гемостазу, профілактику тромбоемболічних і інфекційних ускладнень (фраксипарин, зинацеф).

Для пацієнтів, у яких застосовували торакотомний доступ, були характерні виражені зміни функції зовнішнього дихання. Дихання було поверхневе, прискорене, ЧД становила від 29 до 36 за 1 хв, хвилинний об'єм дихання знижений до 3,9-8,0 л. Показники вирівнювалися відносно норми до п'ятої години після операції, а до сьомої години - знов виникали відхилення показників ЧД і хвилинного об'єму дихання. Оскільки хворі після операції вдихали киснево-повітряну суміш, сатурація крові киснем залишалася на рівні 90-98%.

У групі хворих, яким здійснено антирефлюксну операцію з використанням торакотомного доступу часто виявляли ускладнення з ураженням дихальної системи. Так, у 9 (25,7%) хворих у строки від 6 міс до 1 року виникло загострення хронічного бронхіту, ще у 2 (5,7%) - лівобічна нижньочасткова пневмонія, в 1 (2,9%) - ателектаз нижньої частки лівої легені. Появу ателектазу ми пов'язуємо з виникненням спонтанного пневмотораксу, спричиненого спайковим процесом у плевральній порожнині.

У віддаленому післяопераційному періоді плеврит виник у 5 (14,3%) пацієнтів, з них у 2 (5,7%) - здійснено пункцію плевральної порожнини, в 1 (2,9%) - повторну. Нижньочасткова пневмонія діагностована у 2 (5,7%) хворих, ателектаз нижньої частки лівої легені - у 5 (14,3%).

Основним джерелом інтраопераційної кровотечі в групі були дрібні судини грудної стінки. В усіх спостереженнях об'єм крововтрати становив у середньому (48,5 ± 10,5) мл. Кровотеча з торакотомної рани виникла у 3 (8,6%) хворих.

У пацієнтів, оперованих з використанням торакотомного доступу, відзначений виражений больовий синдром. Протягом 48 год інтенсивний біль ускладнював глибокий вдих у 31 (88,6%) пацієнта. Протягом 60 год інтенсивний біль зберігався у 24 (68,6%) хворих, у 9 (25,7%) - тривав 72 год. Помірний біль в ділянці торакотомної рани зберігався в усіх хворих протягом 96 год.

Під час оцінки якості життя за субшкалою вираженості симптомів сумарний показник не перевищував 24-28 балів, тобто, був достовірно нижчим, ніж в підгрупі IIA, що може бути зумовлене більшою травматичністю оперативного доступу і порівняно високою частотою рецидиву гастроезофагеального рефлюксу.

У підгрупі IIБ повністю усунути гастроезофагеальний рефлюкс вдалося тільки у 57,1% хворих. При цьому показник середньодобової рН в дистальних відділах стравоходу після операції становив 3,4 ± 0,4, тобто, за цим функціональним показником динаміка була дещо гіршою, ніж у хворих IIА підгрупи.

Частота рецидивів ГЕРХ у строки спостереження 12-60 міс після торакотомної операції становила 20,0%. Під час оцінки клінічної ефективності торакотомної фундоплікації за шкалою Visick встановлено, що відмінних результатів в підгрупі IIБ не було, хороші результати (Visick-2) відзначені в 11 (31,4%) хворих, задовільні (Visick-3) - у 12 (34,3%), незадовільні (Visick-4) - у 12 (34,3%). На нашу думку, це свідчить про високу травматичність торакотомної фундоплікації і необхідність обмеження показань до її виконання.

Таким чином, під час аналізу клінічних результатів у хворих, оперованих з використанням торакотомного доступу, відзначено високу травматичність операції, а після застосування лапаротомного доступу - досить висока частота ускладнень. Важливо, що хороші і відмінні функціональні результати у віддаленому післяопераційному періоді досягнуті у 53,4% хворих, оперованих з використанням лапаротомного доступу, і 31,4% - торакотомного.

Заслуговують на увагу клінічні результати у хворих І групи, яким здійснено лапароскопічну фундоплікацію за Ніссеном, Ніссеном-Розетті і Тупе. З них у 90 хворих операція виконана з застосуванням існуючих модифікацій (підгрупа IБ), зокрема, у 28 (20,0%) за технічних труднощів виділення і пересічення коротких судин великої кривини шлунка, коли його дно розташоване надто близько від воріт, фундоплікацію виконано за Ніссеном-Розетті. У 9 хворих виявлене уповільнення проходження контрастної речовини по стравоходу, а також істотне зниження внутрішньостравохідного тиску, їм здійснено фундоплікацію за Тупе. У 53 пацієнтів ІБ підгрупи виконували оперативне втручання за Ніссеном, при цьому для зменшення травматичності замість 5 троакарів застосовували 4. У 50 пацієнтів (підгрупа IА) фундоплікацію здійснено в авторській модифікації.

Тривалість операції в І групі становила у середньому (54,5 ± 15,5) хв, що значно менше, ніж в інших групах. Незначна травматизація тканин зумовлювала менш виражені зміни функції зовнішнього дихання: ЧД була у межах від 22 до 26 за 1 хв, хвилинний об'єм дихання - від 8,0 до 9,5 л. Об'єм крововтрати під час виконання лапароскопічних антирефлюксних операцій у середньому (25,5 ± 10,5) мл.

У 9 (6,4%) хворих, яким здійснено лапароскопічну операцію, виникла підшкірна емфізема в ділянці шиї, вона не була поширеною і повністю зникла через 6-8 год.

Дисфагія відзначена у 31 (22,1%) хворого в перші дні після операції, вираженість порушення ковтання зменшувалася на 2-3-тю добу і до моменту виписування воно зникло у 112 (80,03%) хворих. У 5 хворих дисфагія була пов'язана з надмірним звуженням стравоходу в ділянці сформованої манжети. Цим хворим проведена балонна дилатація нижньої третини стравоходу, яка виявилася успішною у 4, одному пацієнту здійснено повторну операцію з метою формування манжети більшого діаметра. У 7 (5%) хворих ознаки дисфагії зберігалися протягом усього періоду спостереження.

На жаль, під час освоєння лапароскопічного методу були допущені певні технічні помилки, що спричинило необхідність переходу до відкритого лапаротомного втручання. Так, у 2 хворих під час виконання лапароскопічного втручання була пошкоджена селезінка, у зв'язку з виникненням кровотечі здійснено лапаротомію з подальшою спленектомією. В одного хворого сформувався піддіафрагмальний абсцес, що потребувало проведення пункції під контролем ультразвукового дослідження; ще в одного хворого виникла післяопераційна нижньочасткова пневмонія. В одного хворого виник лівобічний плеврит; ще в одного - утворився лівобічний пневмоторакс, що зумовило необхідність дренування плевральної порожнини.

Хворі досить легко переносили лапароскопічне втручання, починали вставати і ходити наступної доби після операції, вживання рідкої їжі розпочинали з 2-ї доби. Пацієнтів виписували на 3-5-ту добу, тобто, тривалість їх лікування в стаціонарі становила у середньому (2,8 ± 0,2) дня.

Після здійснення лапароскопічної фундоплікації більшості пацієнтів були не потрібні істотні обмеження в дієті. Якщо до операції 60% пацієнтів відзначали посилення проявів ГЕРХ після вживання кави, після фундоплікації 118 (84,3%) з них позбулися цих симптомів. До операції 123 (87,9%) хворих були змушені спати на високих подушках, щоб уникнути нічної печії та регургітації. У віддалені строки після фундоплікації 126 (90%) пацієнтів відновили положення, якому віддавали переваги під час сну, до захворювання.

Під час аналізу прямих клінічних результатів після виконання лапароскопічної фундоплікації в різних модифікаціях встановлено, що найкращі показники характерні для фундоплікації за Ніссеном. Зокрема, рецидив при використанні цього методу антирефлюксної операції протягом 5 років спостереження виник в 1 (1,8%) хворого, тоді як з 9 хворих оперованих за Тупе рецидив виник у 5; після операції за Ніссеном - Розетті - у 3 (10,7%) проте, у хворих, яким фундоплікацію здійснювали за цією модифікацією, значно частіше, ніж в оперованих за Ніссеном і Тупе, у віддаленому післяопераційному періоді виникала дисфагія - у 4 (14,3%) з 28. Для порівняння частота дисфагії у хворих, оперованих за Ніссеном, становила 11,4%, за Тупе - 11,1%.

Вважаємо, що виникнення дисфагії у пацієнтів, оперованих за класичним методом Ніссена, зумовлене технічними особливостями операції. Під час накопичення клінічного матеріалу ми з'ясували, що за недостатньо великих розмірів дна шлунка під час зшивання його стінок відбувається перекручення фундоплікаційної манжети по осі. При цьому шви зміщуються ліворуч, що зумовлює порушення пасажу харчової маси по черевній частині стравоходу.

Для таких ситуацій нами розроблений оригінальний метод операції. Після проведення дна шлунка позаду стравоходу з метою запобігання перекручення манжети по осі або її зсуву ліворуч, до накладення швів, що формують манжету, накладали 1-2 шви між передньою стінкою дна шлунка і стінкою стравоходу ліворуч. Цей прийом дозволяє не утримувати і не тягнути проведене позаду стравоходу дно шлунка і зшивати передню і задню частини фундоплікаційної манжети. Шви для формування фундоплікаційної манжети накладають так, щоб не було натяжіння ні ліворуч, ні праворуч. Це забезпечує можливість формування абсолютно симетричної манжети (декларативний патент України 33924).

При порівнянні безпосередніх результатів застосування різних методів лапароскопічної фундоплікації встановлено, що в підгрупі хворих IA, оперованих з використанням авторської модифікації, значно знизилася частота післяопераційної дисфагії, зменшилася тривалість оперативного втручання. Так, на 2-гу добу після операції ознаки дисфагії зберігалися у 22 (24,4%) хворих групи IБ, та 6 чоловік (12%) групи IA. В групі IА в пізньому післяопераційному періоді дисфагії не було. Тривалість операції в IА групі становила (51,4 ± 12,8) хв, а в групі IБ - (57,9 ? 16,4) хв. Таким чином, засттосування модифікованого методу має певні клінічні переваги. З іншого боку, значущих розбіжностей параметрів функції зовнішнього дихання не було (Р < 0,05). Це свідчить про зіставність обсягу оперативного втручання і операційної травми при використанні обох модифікацій лапароскопічної фундоплікації за Ніссеном. В той же час, за частотою ускладнень у віддаленому періоді і тривалістю модифіковане оперативне втручання має певні переваги.

Для підтвердження цього положення нами проаналізовані клініко-інструментальні дані протягом усього періоду спостереження після операції, зокрема добової рН-метрії (табл. 2) у хворих, яким здійснено відеоендоскопічну операцію в авторській (IA) або стандартній (IБ) модифікації.

Таблиця 2. Динаміка внутрішньостравохідної pH у спокою після виконаної лапароскопічної операції

Отже, відновлення нормальної функції НСС швидше відбувалося у хворих, оперованих за модифікованим методом. Так, через 1 міс після операції нормалізація рН в ділянці НСС досягнута в підгрупі IA у 46 (92%) хворих, і ці зміни були стабільними протягом 1 року. В підгрупі IБ зниження кислотності понад 4,0 відзначене тільки у 87,8% хворих. Втім, ці відмінності не були достовірними (Р > 0,05), що свідчить про достатню ефективність порівнюваних лапароскопічних методів.

При вивченні віддалених результатів у пацієнтів з ГЕРХ, яким виконували лапароскопічну фундоплікацію за Ніссеном, встановлено, що протягом усього періоду спостереження у більшості з них зберігався клінічний ефект втручання, що дозволило 87 (62,1%) - повністю відмовитися від підтримувальної медикаментозної терапії. У (37,9%) пацієнтів не вдалося повністю припинити застосування антацидних засобів, проте, досягнуте істотне зниження частоти їх застосування. З цих хворих 41 (45,6%) належали до підгрупи IБ, 12 (24,0%) - до підгрупи IА. Таким чином, частота неадекватного клінічного ефекту хірургічного втручання була вдвічі більша після операцій за страндартним методом.

Через 1 рік після операції досягнуте істотне зменшення тяжкості клінічних проявів рефлюкс-езофагіту. Вдалося усунути ознаки рефлюкс-езофагіту практично в усіх хворих, оперованих з використанням лапароскопічного методу, при цьому тільки у 7 (5%) з них спостерігали його залишкові явища, які відповідали I ступеню тяжкості. Клінічні симптоми у цих хворих успішно усували за допомогою ІПП у звичайній дозі.

Крім того, в І клінічній групі значно рідше виявляли bloating-синдром, через 1 рік після операції він виник лише в одного пацієнта. Ще у 4 хворих прояви синдрому здуття виникли у строки до 3 років після втручання. Слід зазначити, що всі ці пацієнти були оперовані за стандартним методом. У підгрупі IA після виконання лапароскопічної фундоплікації у модифікованому варіанті за весь період спостереження ускладнень не було.

При вивченні якості життя пацієнтів, прооперованих з приводу ГЕРХ з використанням відеоендоскопічних технологій, позитивні зміни зберігалися протягом усього періоду спостереження, що можна пояснити меншою частотою ускладнень і рецидивів захворювання.

По всіх субшкалах опитувальника GLQI досягнуте істотне поліпшення якості життя, зокрема, зменшилися вираженість симптомів захворювання, інтенсивність соціальної та фізичної дисфункції, змінився емоційний фон. Описані зміни достовірні (Р < 0,05). Крім того, спостерігали виражену тенденцію до вищих і стійкіших показників індексу якості життя у пацієнтів, оперованих за модифікованим методом.

Зіставні результати отримані під час аналізу клінічної ефективності за шкалою Visick (табл. 3). Зокрема, відмінні і хороші результати після операції за Ніссеном відзначені у 88,7% хворих, після фундоплікації за Ніссеном - Розетті - у 67,9%, за Тупе - у 66,7%.

Під час аналізу якості життя пацієнтів після здійснення фундоплікації за разними методами також виявлені певні відмінності. Так, після лапароскопічної фундоплікації за Ніссеном показники балів по шкалах GLQI становили у середньому (96,0 - 2,5) бала, за Ніссеномом - Розетті - всього (76,5 - 5,5) бала, за Тупе - (68,0 - 8,6) бала.

Якнайкращі результати були отримані при використанні фундоплікації за Ніссеном в авторській модифікації (клінічна підгрупа IA) - сума балів по шкалах GLQI в середньому склала 133,4-1,2 балів, а частота відмінних і хороших результатів операції (Visick I-II) склала 96%. Для порівняння - рівень якості життя після торакотомних операцій склав 28,4±1,1 балів, а після лапаротомних - 32,0±0,8 балів (p<0,01). Відповідно частота відмінних і хороших результатів фундоплікації при лапаротомному доступі склала 53,4%, а при торакотомному - 31,4%.

Таблиця 3. Віддалені результати після виконання лапароскопічних антирефлюксних операцій

Під час аналізу частоти рецидивів у хворих, оперованих з використанням відеоендоскопічних технологій, встановлено, що в окремих хворих досягти стійкого регресу симптомів не вдалося. При цьому найменшу частоту рецидивів спостерігали після фундоплікації за Ніссеном - у 2 (1,9%) хворих, за Тупе - у 5 (55,6%), за Ніссеном - Розетті - у 3 (10,7%).

Нами проведене статистичне дослідження відносного ризику виникнення несприятливих клінічних наслідків за методикою L. Forrow, W.C. Taylor i R.M. Arnold (1992). Аналіз клінічної ефективності різних методів лікування ГЕРХ свідчив, що відносний ризик при виконанні лапароскопічної фундоплікації є співвідносним, а за відкритих операцій - показники вдвічі більші.

При цьому виконання лапароскопічної фундоплікації за Ніссеном забезпечує кращі клінічні результати, ніж за Ніссеном - Розетті і Тупе, а результати авторської модифікації перевершують за клінічною ефективністю інші види лапароскопічної фундоплікації. Представлені дані дають підстави вважати, що лапароскопічна фундоплікація в авторській модифікації формування фундоплікаційної манжети є оптимальним методом лікування ГЕРХ у різних стадіях.

Висновки

У дисертаційній роботі проведене докладне вивчення результатів різних оперативних втручань з приводу гастроезофагеальної рефлюксної хвороби. Доведена принципова можливість підвищення ефективності лікування пацієнтів з симптомами гастроезофагеальної рефлюксної хвороби на основі впровадження вдосконалених методів мініінвазивних лапароскопічних втручань.

1. Застосування вдосконаленого методу лапароскопічної фундоплікації (патент України 33924) дозволяє у 99% хворих з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою отримати хороші функціональні результати, вдвічі знизити частоту віддалених післяопераційних ускладнень в порівнянні з такою після торакотомних і лапаротомних оперативних втручань.

2. Впровадження лапароскопічної фундоплікації сприяло зниженню частоти інтраопераційних ускладнень в 1,5 разу у порівнянні з такою при виконанні лапаротомних і в 1,8 разу - торакотомних операцій. Лапароскопічна фундоплікація значно менш травматична в порівнянні з лапаротомними і торакотомними антирефлюксними втручаннями, що дозволило в 4-5 разів зменшити інтраопераційну крововтрату, уникнути в ранньому післяопераційному періоді виражених порушень функції зовнішнього дихання.

3. Використання лапароскопічної фундоплікації забезпечило досягнення кращого клінічного ефекту, зменшення в 3,5 разу тривалості лікування пацієнтів у стаціонарі, в 2,5 разу - строків трудової реабілітації. Хороші і відмінні результати відзначені у 90% пацієнтів (після торакотомних операцій - у 31,4%, лапаротомних - у 53,4%.

4. Виконання лапароскопічної фундоплікації за Ніссеном сприяло досягненню хороших і відмінних результатів у 88,7% пацієнтів (за Ніссеном - Розетті - у 67,9%, за Тупе - у 66,7%.

5. Лапароскопічна фундоплікація може бути здійснена у більшості пацієнтів з тяжкою гастроезофагеальною рефлюксною хворобою. За наявності порушень моторики стравоходу доцільно застосувати метод лапароскопічної фундоплікації за Тупее, у решти хворих - за Ніссеном. За наявності анатомічних особливостей будови шлунка у вигляді недостатньо великого дна для запобігання виникнення дисфагії показане використання запропонованого методу лапароскопічної фундоплікації (патент України 33924).

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Грубник В.В. Современные методы лечения больных с синдромом Мэллори - Вейсса на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы / В.В. Грубник, А.А. Соломко, О.В. Медведев // Харк. хірург. школа. - 2006. - №1. - С. 205 - 207 (Дисертант брав участь в аналізі накопиченні клінічного матеріалу, провів статистичну обробку та інтерпретацію отриманих результатів, підготував статтю до друку).

2. Грубник В.В. Порівняння віддалених результатів лапароскопічної фундоплікації у хворих з ефективною й неефективною консервативною терапією ГЕРХ. Фактори, що впливають на віддалені результати оперативного лікування / В.В. Грубник, О.О. Соломко, В.В. Ільяшенко, О.В. Медведєв // Шпитал. хірургія. - 2006. - №4. - С. 37 - 40 (Дисертант сформував інформаційний масив, здійснив аналіз статистичних даних)

3. Грубник В.В. Оценка лапароскопических методов лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / В.В. Грубник, А.А. Соломко // Клін. хірургія. - 2006. - №9 (додаток). - С. 103 - 105 (Дисертанту належить ідея дослідження, клінічні спостереження, написання статті).

4. Пат. 33924 Україна, МПК А61 В17/00. Спосіб лапароскопічної фундоплікації при гастроезофагеальній рефлюксній хворобі / В.В. Грубнік, О.О. Соломко (Україна). - u 200711431; заявл. 15.10.07; опубл. 25.07.08 // Бюл. №14 (Дисертант здійснив підбір та аналіз джерел літератури, оформлення заявки, брав участь у практичному застосуванні пристрою).

5. Грубник В.В. Эффективность лапароскопического лечения гастроэзофагальной рефлюксной болезни в зависимости от метода фундопликации / В.В. Грубник, В.В. Ильяшенко, А.А. Соломко, А.В. Грубник // Клін. хірургія. - 2007. - №2 - 3. - С. 44 - 45 (Дисертанту належить ідея дослідження, клінічні спостереження, написання статті).

6. Грубник В.В. Лапароскопическая фундопликация в лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы / В.В. Грубник, А.А. Соломко, В.В. Ильяшенко [и др.] // Материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием «Современные методы хирургического лечения вентральных грыж и эвентраций» / под ред. проф. В.В. Жебровского. - Алушта, 2006. - С. 63 - 64 (Дисертант брав участь у збиранні клінічного матеріалу, провів статистичну обробку та інтерпретацію отриманих результатів, сформулював частину висновків, підготував статтю до друку).

7. Грубник В.В. Лапароскопические вмешательства при лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы / В.В. Грубник, В.В. Ильяшенко, А.А. Соломко, А.В. Грубник // Материалы III Всеукр. науч.-практ. конф. с междунар. участием «Сучасні способи хірургічного лікування гриж живота». - К., 2006. - С. 85 - 87 (Дисертант брав участь в узагальненні клінічного матеріалу, підготував тези до друку).

8. Грубник В.В. Лапароскопические антирефлюксные операции в лечении гастроєзофагеальной рефлюксной болезни / В.В. Грубник, В.В. Ильяшенко, А.А. Соломко, А.В. Грубник, А.В. Малиновский // Матеріали наук.-практ. конф. «Проблеми військової охорони здоров'я»: зб. наук. праць Військово-медичної академії. - 2007. - Вип. 20. - С. 130 - 140 (Дисертантом проведені клінічні спостереження, статистична обробка даних).

9. Grubnik V.V. Quality of life for the patients with GERD after laparoscopic fundoplication with different methods of hiatal closure / V.V. Grubnik, A. А. Solomko, O.V. Grubnik O.L. Kovalchuk // 10^th World Congr. of Endoscopic Surgery. - Berlin (Germany), 2006. - P. 11 - 12. (Дисертанту належить ідея дослідження, клінічні спостереження, написання тез).

Размещено на Allbest.ru