Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

імені П.Л. ШУПИКА

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ХІРУРГІЧНА ТАКТИКА У ПОСТРАЖДАЛИХ ІЗ ЗАКРИТОЮ ТРАВМОЮ ЗАОЧЕРЕВИННОГО ПРОСТОРУ ПРИ ПОЛІТРАВМІ

САВИЦЬКИЙ ОЛЕКСАНДР ФЕДОРОВИЧ

УДК 617-001-089+617.553-001-089

14.01.03 - хірургія

Київ - 2008

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Українській військово-медичній академії Міністерства оборони України

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК: доктор медичних наук, професор ЗАРУЦЬКИЙ Ярослав

Леонідович, Українська військово-медична академія

Міністерства оборони України, начальник кафедри

військової хірургії

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ: доктор медичних наук, професор СЛОНЕЦЬКИЙ Борис

Іванович, Національна медична академія післядипломної

освіти імені П.Л.Шупика, професор кафедри медицини невідкладних станів

доктор медичних наук, професор ЗАМЯТІН Петро Миколайович, ДУ «Інститут загальної і невідкладної хірургії Академії медичних наук України» (м. Харків), завідуючий відділенням травматичного шоку, професор кафедри госпітальної хірургії Харківського національного медичного університету МОЗ України.

Захист відбудеться 26.05.2008 р. о 13-30 годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д 26.613.08 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика Міністерства охорони здоров'я України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії

післядипломної освіти імені П.Л. Шупика (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий 24.04.2008 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент М.М.Гвоздяк

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

хірургічний лікування травма заочеревинний

Актуальність теми. Закрита травма заочеревинного простору (ЗТЗП) спостерігається у 65 % постраждалих із закритою травмою живота і поперекової ділянки з пошкодженням внутрішніх органів, виникає внаслідок багатокомпонентної, високоенергетичної травми, що призводить до масивної кровотечі з утворенням ретроперитонеальних гематом (Цибуляк Г.М., 2005; Замятін П.М., 2005).

У 27,5 % випадків розвиваються ускладнення, що пов'язані з розвитком інфекційного процесу через проникнення кишкового вмісту, сечі, жовчі, панкреатичного соку (Рилов А.И., Кравець Н.С., 2001; Голобородько М.К., 2001).

Летальність у таких постраждалих коливається від 35 % до 60 % (Абакумов М.М., 2005.; Анкін Л.М., 2007; Brongel L., 2000; Nastold D., Aufmkolk M., Rucholtz S. et al., 2001).

Відсутність чітких показань до ревізії ретроперитонеальних гематом під час операцій у 63 % випадків призводить до хірургічних помилок, в результаті яких пошкодження органів заочеревинного простору залишаються нерозпізнаними (Пронін В.О., 2003; Broos P.L., Janzing H.M., 2000).

З іншого боку, закрита травма заочеревинного простору може бути причиною лапаротомії без пошкодження внутрішніх органів, що на фоні політравми призводить до погіршення стану постраждалого (Заруцький Я.Л., Кукуруз Я.С., Бурлука В.В., 2005).

Діагностика пошкоджень заочеревинного простору в передопераційному періоді потребує застосування стаціонарних діагностичних приладів (ультразвукове дослідження, магнітно-резонансна, спіральна комп'ютерна томографія). При цьому виникає необхідність транспортування хворого, тривалість діагностичних маніпуляцій збільшується, втрачається час, при якому компенсаційні механізми підтримують життєво важливі функції («золота година»), в деяких випадках виконання інструментальних досліджень неможливе через тяжкість стану хворого. Незважаючи на велику кількість робіт, що присвячені лікуванню окремих пошкоджень заочеревинного простору, особливості хірургічного лікування травматичної хвороби у таких постраждалих не визначені. Таким чином, виникає необхідність удосконалення методів діагностики шляхом скорочення тривалості діагностичних маніпуляцій, координації зусиль на виявленні основного джерела кровотечі, диференційованого підходу до вибору операційного втручання в гострому періоді травматичної хвороби.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом науково-дослідницької роботи Української військово-медичної академії «Обґрунтування концепції диференційованого підходу до лікування постраждалих з травматичною хворобою», шифр «Політравма-3» (держреєстрація №010615007079).

Мета дослідження. Покращання результатів хірургічного лікування постраждалих із закритою травмою заочеревинного простору при політравмі, шляхом удосконалення діагностичних заходів, розробки диференційованої хірургічної тактики.

Основні задачі дослідження:

1. Визначити клініко-нозологічну структуру пошкоджень заочеревинного простору при політравмі.

2. Вивчити вплив закритої травми заочеревинного простору на тяжкість перебігу травматичної хвороби.

3. Оптимізувати обсяг та послідовність діагностичних заходів в залежності від тяжкості та характеру травми.

4. Удосконалити комплексну оцінку тяжкості і прогнозування клінічного перебігу травматичної хвороби у постраждалих із закритою травмою заочеревинного простору при політравмі.

5. Диференціювати хірургічну тактику у постраждалих із закритою травмою заочеревинного простору при політравмі в залежності від прогнозу перебігу травматичної хвороби та вивчити безпосередні результати її застосування.

Об'єкт дослідження: закрита травма заочеревинного простору при політравмі.

Предмет дослідження: діагностична і хірургічна тактика у постраждалих із закритою травмою заочеревинного простору при політравмі.

Методи дослідження: вирішення поставлених задач досягнуто за допомогою загальноклінічних, лабораторних, ультразвукових, рентгенологічних методів дослідження, магнітно-резонансної, спіральної комп'ютерної томографії, а також комп'ютерної інтегральної реографії тіла із статистичною обробкою даних.

Наукова новизна роботи. Дисертаційна робота містить новий підхід до вирішення наукової задачі, що передбачає покращання результатів хірургічного лікування постраждалих із закритою травмою заочеревинного простору при політравмі. Вперше вивчений вплив закритої травми заочеревинного простору на розвиток синдрому взаємного обтяження, визначені моніторингові критерії оцінки тяжкості та прогнозу клінічного перебігу. Дана критична оцінка існуючим методам хірургічного лікування політравми із закритою травмою заочеревинного простору та розроблена диференційована хірургічна тактика. Доведена ефективність комплексного підходу із врахуванням обсягу діагностичних заходів, оцінки тяжкості постраждалого, прогнозування перебігу травматичної хвороби, диференційованої хірургічної тактики в лікуванні постраждалих із закритою травмою заочеревинного простору при політравмі.

Практична значимість роботи. Впровадження в практичну діяльність удосконалених принципів діагностики, оцінки тяжкості, прогнозування клінічного перебігу і хірургічної тактики дозволило підвищити якість лікування постраждалих із закритою травмою заочеревинного простору при політравмі.

Розроблена і впроваджена в практику схема діагностики у постраждалих із закритою травмою заочеревинного простору при політравмі дозволила скоротити час прийняття клінічно-тактичних рішень.

Удосконалена анатомо-функціональна модель дозволила провести індивідуальну оцінку тяжкості травм і прогнозувати клінічний перебіг і наслідки закритої травми заочеревинного простору при політравмі.

Запропонована диференційована хірургічна тактика, яка передбачає формування індивідуальної лікувально-діагностичної програми у постраждалих із закритою травмою заочеревинного простору, спрямована на вибір оптимального за часом і обсягом операційного втручання, зменшення інтраопераційної травми і крововтрати, профілактику ускладнень, дозволила покращати надійність гемостазу.

Особистий внесок здобувача. Здобувач особисто провів аналіз сучасного стану проблеми лікування закритої травми заочеревинного простору при політравмі, розробив програму та методологію дослідження, зібрав клінічний матеріал, сформував групи дослідження. Безпосередньо приймав участь у хірургічному лікуванні хворих основної групи. Провів статистичну обробку первинних даних, їх аналіз, написав всі розділи дисертації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались на Всеукраїнських науково-практичних конференціях з міжнародною участю «Політравма - сучасна концепція надання медичної допомоги» (Київ, 2006), «Хірургія пошкоджень на догоспітальному етапі» (Ірпінь, 2007), «Актуальні питання хірургічного та анестезіологічного забезпечення Збройних Сил України» (Одеса, 2007), «Хірургія пошкоджень тазу і тазових органів» (Київ, 2008), на конференціях молодих вчених Української військово-медичної академії в 2005, 2006, 2007 роках.

Публікації. За результатами дослідження опубліковано 6 наукових робіт, із них 5 в наукових виданнях, що затверджені ВАК України, розділ наукового посібника, впроваджена 1 раціоналізаторська пропозиція, позитивно розглянута заявка на корисну модель (№ U 2008 01706 від 26 лютого 2008 року).

Структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, основної частини, яка складається із 5 розділів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Робота викладена на 152 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 25 таблицями і 31 малюнком. Список використаної літератури включає 221 джерело, з яких 167 українських авторів і країн СНД та 54 іноземних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали і методи дослідження. Дані для вивчення та аналізу клінічних і нозологічних особливостей ЗТЗП були отримані при лікуванні постраждалих у відділенні політравми Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги. Для визначення нозологічної структури вивчався і кваліфікувався весь отриманий обсяг даних за період з 2001 по 2007 рік, в структурі політравми ЗТЗП склала 5,33 %. Постраждалі, що досліджувались у 2001-2004 роках, становили клінічну підгрупу 1, а у 2005-2007 роках - клінічну підгрупу 2. Клінічна підгрупа 1 та клінічна підгрупа 2 склали основну групу дослідження (244 хворих). В клінічній підгрупі 1 (167 хворих) застосовували традиційну хірургічну тактику, а в клінічній підгрупі 2 (77 хворих) - комплексний підхід з врахуванням обсягу діагностичних заходів, оцінки тяжкості постраждалого, прогнозування перебігу травматичної хвороби, диференційованої хірургічної тактики. До контрольної групи увійшли 154 постраждалих з політравмою без об'єктивно верифікованих пошкоджень заочеревинного простору. Серед постраждалих із ЗТЗП при політравмі переважали чоловіки - 191 (78,28 %) працездатного віку, жінок було 53 (21,72 %). В більшості випадків (81 %) причиною політравми із ЗТЗП були дорожньо-транспортні пригоди і кататравма. Основні показники гомеостазу у померлих вивчали у часові проміжки до 1 доби, на 1-3 і 3-7 добу, що було пов'язано з високою летальністю (34 %) в І та ІІ періодах травматичної хвороби. У постраждалих, що вижили, реєстрували найбільші відхилення показників на 1, 3, 7 і 14 добу.

Для оцінки ступеня тяжкості анатомічних пошкоджень у постраждалих застосовували бальну систему за шкалою РТS (табл. 1).

Таблиця 1

Характеристика груп постраждалих за тяжкістю анатомічних пошкоджень при поступленні

Ступінь тяжкості за шкалою РТS	« РТS», бали	Контрольна група	Основна група
		абс.	%	абс.	%
ІІ ступінь Тяжкі, без загрози для життя на першому етапі	20-34	85	55,19	133	54,51
ІІІ ступінь Тяжкі з загрозою для життя на всіх етапах лікування	35-48	47	30,52	76	31,15
ІV ступінь Вкрай тяжкі з невеликим шансом на виживання	49	22	14,29	35	14,34
ВСЬОГО	-	154	100	244	100

Групи постраждалих за характером травми, тяжкістю анатомічних пошкоджень (за шкалою PTS, ISS), віком і статтю були репрезентативними.

Всім постраждалим виконували оглядову рентгенографію органів грудної клітини і черевної порожнини, а також рентгенологічне дослідження для виявлення кісткових ушкоджень черепа, ребер, грудини, ключиць, лопаток, хребта, таза, верхніх і нижніх кінцівок безпосередньо в операційній апаратом Арман-9Л5. Рентгеноскопію виконували за допомогою стаціонарного апарата РУМ-20. Электрокардіографічне дослідження проводили за допомогою електрокардіографа ЭК1Т-04 і электрокардіографічного діагностичного комплексу «Cardiocom» Ver.2.0 (Cardiolab 2000, Windows 98). Для реєстрації показників центральної гемодинаміки використовували комплекс 4-канальної комп'ютерної реографії «REGINA-2000» фірми DX-Complexes (Угорщина), сумісний з операційною системою Windows NT. Реєстрація і розрахунок проводили за загальноприйнятою методикою за допомогою інстальованого програмного забезпечення. УЗД виконували за допомогою апарата SL-450 «Siemens». Інструментальні методи обстеження постраждалих з політравмою застосовували поряд з інфузійною і вентиляційною реанімацією в ході виведення постраждалих із шоку. Порівняльний аналіз виконували із розрахунку на мінімально необхідний і достатній обсяг масиву дослідження із застосуванням медико-статистичних досліджень. Обчислення показників здійснювали за методами регресивного, кореляційного аналізу із застосуванням принципів формальної логіки з допомогою комп'ютерних технологій з використанням програмного забезпечення Microsoft Excel 2000.

Результати власних досліджень. З метою визначення структури закритої травми заочеревинного простору вивчена частота пошкоджень органів і структур у постраждалих в основній групі - пошкодження підшлункової залози становили 15,48 %, дванадцятипалої кишки - 1,43 %, нирки - 19,96 %, брижі - 15,27 %, хребта - 3,46 %, великих судин - 2,85 %, кісток тазу - 32,79 %, сечового міхура - 5,91 %, уретри - 2,85 %.

Особливості клінічного перебігу ЗТЗП зустрічалися за всіма типовими нозологічними формами, що було проявом загальної реакції організму постраждалих на крововтрату і травму. Тобто, генетично-детерміновані можливості компенсаційних, репараційних та регуляційних систем організму визначали інтенсивність і спрямованість біохімічних, імунних та інших фізіологічних процесів, що підтримували постійність гомеостазу.

З метою визначення впливу ЗТЗП на тяжкість травми був проаналізований об'єм крововтрати при надходженні до стаціонару постраждалих в групах дослідження. Крововтрата 10-20 % ОЦК в контрольній групі виявлялася у 54,56 %, в основній групі у 15,57 % постраждалих, 21-40 % ОЦК - у 31,81 % і 45,08 %, більше 40 % ОЦК - у 13,63 % і 39,35 % (р<0,05) відповідно. Проведений порівняльний аналіз величини індексу Алговера встановив, що частота маніфестації та ступінь тяжкості травматичного шоку знаходився в прямій залежності від величини крововтрати. Індекс менше 1 виявлено у 5,74 % постраждалих основної групи і у 12,07 % - в контрольній групі, від 1 до 1,5 - у 14,16 % і 21,18 %, від 1,5 до 2 - у 31,88 % і 27,06 %, більше 2 - у 48,22 % і 39,69 % випадків відповідно (р<0,05). В основній групі частота маніфестації травматичного шоку ІІ і ІІІ ступеня тяжкості (31,9 % і 41,1 %) статистично істотно (р<0,05) перевищувала ці показники в контрольній групі (27,1 % і 34,7 %).

В клінічній підгрупі 2 у постраждалих із стабільною гемодинамікою виконували весь комплекс відповідних діагностичних заходів, який включав лабораторне, рентгенологічне, ультразвукове і комп'ютерне дослідження внутрішніх органів. При наявності травматичного шоку І-ІІ ступеня тяжкості (46,2 %) постраждалі поступали в протишокову палату (скорочений обсяг діагностичних заходів), а при вкрай тяжкому стані - безпосередньо в операційну (мінімальний обсяг діагностичних заходів), де разом з протишоковими заходами, досліджувались порожнини організму. Після цього приступали до операційного втручання, яке при внутрішній кровотечі, що триває, було основним діагностичним і лікувальним заходом.

При вкрай тяжкій політравмі, коли закрита травма заочеревинного простору поєднувалася з тяжкими пошкодженнями інших анатомо-функціональних ділянок (35), розвивалися специфічні розлади гомеостазу, пригнічувались всі види обміну речовин. У постраждалих, що вижили, з вкрай тяжкою політравмою із ЗТЗП анемія була виражена у всіх періодах травматичної хвороби та була найбільш вираженою на 7 добу (гемоглобін=75,11±3,95 г/л, еритроцити=2,34±0,24х10№І/л). З перших годин після травми відмічався лейкоцитоз (10,32±0,85х/л), на 7 добу - 9,91±0,6х/л. Кількість паличкоядерних нейтрофілів при поступленні - 17,91±2,12 %, лімфоцитів -13,82±1,14 %, на 7 добу - 11,52±1,36 % і 10,15±1,65 % відповідно. Рівень глюкози крові нормалізувався на 7 добу - 6,72±1,09 ммоль/л. Тяжкі дихально-циркуляторні розлади до 7 доби змінились на середньої тяжкості (ПВДЦР=3,54±0,26 ум.од.). Ударний індекс до 7 доби поступово відновлювався (УІ=33,81±1,39 мл/мІ). Зберігалась помірна централізація кровообігу (КІТ=76,23±0,61 ум.од.). Напруженість дихання на 7 добу ставала помірною (ПНД=29,32±2,13 ум.од.). При поступленні відмічені вкрай тяжкі анатомо-функціональні порушення (АФП=674,83±18,37 балів), на 7 добу змінювались на тяжкі - 587,24±12,54 балів. Багатофакторний показник на 7 добу відновлювався БФП=0,74±0,18.

У постраждалих, що померли, з вкрай тяжкою політравмою із ЗТЗП в динаміці на 1-3 добу відмічена анемія (гемоглобін=68,6±3,14 г/л, еритроцити=2,09±0,12х10№І /л) та зниження гематокритного числа (0,26±0,01 л/л). При «несприятливому» прогнозі анемія є не тільки показником крововтрати, але й гіпоксії, порушень гемопоезу, мікроциркуляції та високого ризику виникнення інфекційних ускладнень. Паличкоядерний лейкоцитоз та лімфопенія спостерігались до моменту смерті постраждалого (на 1-3 добу лейкоцити=11,02±1,56х/л, паличкоядерні нейтрофіли=19,02±2,34 %, лімфоцити=12,19±1,89 %, а на 3-7 добу лейкоцити=13,68±1,65х/л, паличкоядерні нейтрофіли=24,15±9,67 %, лімфоцити=14,2±2,46 %). Про зниження біологічної активності інсуліну, зменшення числа інсулінорецепторів в деяких тканинах-мішенях чи про пригнічення їх чутливості до циркулюючого інсуліну свідчила гіперглікемія з моменту поступлення та до смерті постраждалого (на 1-3 добу - глюкоза=8,14±1,36 ммоль/л, на 3-7 добу - глюкоза=11,96±4,92 ммоль/л). Спостерігались тяжкі та незворотні дихально-циркуляторні розлади (1-3 доба - ПВДЦР=1,96±0,51 ум.од., 3-7 доба - ПВДЦР=0,98±0,46 ум.од.). Скоротлива спроможність міокарду була знижена (1-3 доба - УІ=31,12±2,24 мл/мІ, 3-7 доба -УІ=18,79±2,46 мл/мІ). Про дихальну недостатність на фоні різкого напруження дихання можна судити по динаміці показника напруження дихання: якщо в 1 добу він збільшений в 1,5 раза, то на 3 добу - в 2 рази (ПНД=53,21±6,97 ум.од.), а на 3-7 - в 3 рази (ПНД=69,76±22,17 ум.од.). Коефіцієнт резерву загального кровообігу характеризував поступове його зниження до 1-3 доби (КР=1,54±0,52 відн.од.), як прояв недостатності кровообігу, з подальшим його зниженням в 2,5 рази на 3-7 добу (КР=0,63±0,04 відн.од.). Частота серцевих скорочень серця була високою на протязі всього періоду спостережень до моменту смерті: 1-3 доба - ЧСС=116,7±13,52 уд/хв, на 3-7 добу - ЧСС=112,2±10,54 уд/хв. В динаміці на 1-3 добу відмічено наростання анатомо-функціонального показника до 694,86±37,34, на 3-7 добу - 706,41±92,12 балів. Багатофакторний показник характеризував період відносної адаптації на 1-3 добу (БФП=0,89±0,17 балів) з подальшою декомпенсацією на 3-7 добу (БФП=1,96±1,32 балів). Таким чином, виявлені вкрай тяжкі та незворотні дихально-циркуляторні розлади за рахунок значного (на 75 %) зниження скоротливої здатності міокарду та рівня гемодинамічного забезпечення на фоні падіння судинного тонусу, порушення серцевого ритму та збільшення на 25 % об'єму позаклітинної рідини, що викликало прогресування недостатності кровообігу та дихання. Про критичний стан постраждалих з вкрай тяжкою політравмою із ЗТЗП також свідчила післятравматична анемія за рахунок значного зниження рівня гемоглобіну, кількості еритроцитів та гематокритного числа, що свідчило про велику крововтрату близько 2 літрів з дефіцитом ОЦК до 40 %. Більш виражений лейкоцитоз (р<0,05), збільшення в 4 рази відносного числа паличкоядерних нейтрофілів, зменшення в 2 рази кількості лімфоцитів та кількості загального білка, гіперглікемія в 2 рази вище норми, збільшення в 2 рази активності ферментів (АЛТ, АСТ (р<0,05)) свідчили при критичний стан гомеостазу. Статистично значимі зміни відмічались за 14 показниками.

Таким чином, у постраждалих з вкрай тяжкою політравмою, коли ЗТЗП поєднувалась з тяжкими пошкодженнями інших АФД, розвивались розлади гомеостазу у відповідь на механічну травму у вигляді «феномену взаємного обтяження», який і передбачав летальний наслідок.

В результаті аналізу виявлені основні показники гомеостазу та їх критичні значення, що статистично достовірно (р<0,05) відображали тяжкість травми, і використовувались нами в якості моніторингових маркерів клінічного перебігу ТХ. Була удосконалена анатомо-функціональна модель (анатомо-функціональний і багатофакторний показники), які обчислювались з використанням: ударного індексу (УІ), відносної кількості паличкоядерних нейтрофілів (ПН), показника вираженості дихально-циркуляторних розладів (ПНДЦР), коефіцієнту інтегральної тонічності судин (КІТ), показника напруженості дихання (ПНД), частоти серцевих скорочень (ЧСС), показника стабілізації тонусу (ПСТ), а також модифікованої шкали РТS-М, в якій нами визначена тяжкість ушкоджень органів і структур заочеревинного простору.

При ЗТЗП традиційні градації тяжкості пошкоджень і тяжкості стану не збігалися тому, що тяжкість стану, в значній мірі, залежала від особливостей компенсаційних можливостей організму, своєчасності та якості протишокових заходів. В зв'язку з цим, тяжкість пошкоджень характеризувалась у вигляді єдиного інтегрального індексу тяжкості травми, що вміщувала прогнозування наслідків (позитивно розглянута заявка на корисну модель № U 2008 01706 від 26 лютого 2008 року), який оцінювали за формулами:

АФП = PTS-М + 303,9 + 5,2 ПНД + ПСТ + 2,5 КІТ - 0,14 ПН - 2,8 УІ;

БФП = 0,01 ПНД + 0,0017 ПСТ + 0,003 КІТ - 0,06 ПН - 0,04 УІ - 0,99;

де АФП - анатомо-функціональний показник, БФП - багатофакторний показник, PTS-М - тяжкість травми за даною шкалою, ПНД - показник напруження дихання, ПСТ - показник стабілізації тонусу, КІТ - коефіцієнт інтегральної тонічності, ПН - питома вага паличкоядерних нейтрофілів, УІ - ударний індекс.

При поступленні первинну оцінку тяжкості проводили за анатомічними шкалами (РТS, ISS), але цей показник залишався незмінним протягом всього клінічного перебігу травматичної хвороби.

Анатомо-функціональна оцінка тяжкості та багатофакторний показник дозволяли виконувати динамічне прогнозування перебігу травматичної хвороби.

В результаті проведеного аналізу були отримані критичні рівні в балах, які визначали «сприятливий» (анатомо-функціональний показник менше 600, багатофакторний аналіз - менше 0,8) і «несприятливий» (анатомо-функціональний показник більше 600, багатофакторний аналіз - більше 0,8) прогноз у постраждалих із ЗТЗП при політравмі. «Сумнівний» прогноз визначали тоді, коли один із показників (АФП, БФП) вказував на «несприятливий» прогноз, а інший - на «сприятливий».

Динаміку змін анатомо-функціонального показника в клінічній підгрупі 2 в залежності від тяжкості травми представлено на рис. 1.



Рис. 1. Динаміка змін анатомо-функціонального показника в клінічній підгрупі 2 в залежності від тяжкості травми.

Примітки: * - ІІІ А ст. - постраждалі, що вижили, із ІІІ ступенем тяжкості за шкалою PTS; ** - ІІІ Б ст. - постраждалі, що померли, із ІІІ ступенем тяжкості за шкалою PTS.

При визначенні методу операційного втручання при політравмі, у постраждалих із «сприятливим» прогнозом можливе виконання максимального обсягу операційно-технічних заходів, які необхідні при конкретному пошкоджені. При «несприятливому» прогнозі необхідно виконувати тільки заходи, які спрямовані на зупинку зовнішньої та внутрішньої кровотечі, що триває, при можливості виконати реінфузію крові та мінімальне за травматичністю, обсягом і часом втручання. Таким чином, технічні маніпуляції при ЗТЗП за обсягом виконання розділили на 3 групи: «мінімальний», «скорочений», «повний».

В клінічній підгрупі 2 «мінімальний» обсяг включав в себе операційно-технічні заходи, які рятували життя і дозволяли швидко виконати гемостаз: зашивання парієтальної очеревини виконали у 7 постраждалих для відновлення «ефекту самотампонування» при тазових гематомах; накладання С-подібної рами Ганца - у 6, при нестабільних переломах кісток тазу, з метою зменшення внутрішньотазової порожнини; видалення органу - при розчавленні нирки та множинних її розривах з наявністю ішемічних інфарктів - у 4, відриві нирки від судинної ніжки та пошкодженні ниркових судин - у 2, пошкодженні більшої частини паренхіми, що несумісне з подальшою її функцією - у 3; гемостатичні шви - у 11 постраждалих - при пошкодженні капсули та паренхіми нирки; аргоноплазмову коагуляцію - у 4, та пексію нирки - у 2; санацію та дренування чепцевої сумки при пошкодженнях підшлункової залози - у 17. При неможливості виявлення джерела кровотечі виконували тампонаду гемостатичною марлею - у 5, або силіконовими контейнерами - у 2 постраждалих, з проведенням програмованої релапаротомії із застосуванням методики «damage-control», після стабілізації гемодинаміки - заключний гемостаз.

«Скорочений» обсяг включав в себе: шви порожнинних органів при пошкодженні позаочеревинних відділів дванадцятипалої - у 3, та товстої кишки - у 2 постраждалих; нефростому - у 2, при пошкодженні лоханки нирки; епіцистостому виконали у 10 постраждалих, при позаочеревинному пошкодженні сечового міхура - у 7, розриві усіх стінок уретри - у 2, відриві уретри від сечового міхура - у 1; у 2 постраждалих виконали стабілізацію переломів кісток тазу стрижневими апаратами зовнішньої фіксації при нестабільних переломах кісток тазу.

«Повний» обсяг включав в себе: металоостеосинтез пластинами переломів кісток тазу виконали у 2 постраждалих; резекцію полюсу нирки - у 3, при його пошкодженні; резекцію дистального відділу підшлункової залози - у 8, при пошкодженні з відривом головної протоки; судинний шов - у 4, а також комплекс інтраопераційних прийомів профілактики післяопераційних ускладнень (інтубацію кишківника, дренування черевної порожнини).

В клінічній підгрупі 2 переважали операційні втручання в мінімальному обсязі (43,1 %), в клінічній підгрупі 1 - в повному (53,2 %) (рис. 2).

Рис. 2. Порівняльна характеристика операційних втручань за обсягом в клінічних підгрупах 1 та 2.

Повний обсяг складався з невідкладних, термінових і відстрочених операційних втручань. Скорочений складався з невідкладних і термінових операцій, мінімальний - з екстрених і невідкладних заходів хірургічної допомоги [Цибуляк Г.М., 2005]. Всі операції в гострому періоді травматичної хвороби виконували за життєвими показаннями. Таким чином, з позицій принципів диференційованої хірургічної тактики, екстрені та невідкладні операції виконували на фоні протишокових заходів, термінові та відстрочені операції виконували настільки рано, наскільки дозволяла анатомо-функціональна оцінка тяжкості та прогноз політравми. Обов'язковими умовами їх проведення були інтенсивна терапія, постійний моніторинг, а також корекція життєво-важливих функцій в передопераційному періоді, під час і після операцій. Профілактику післяопераційних ускладнень починали в операційній і продовжували на протязі всього перебігу травматичної хвороби до визначення її наслідків.

В результаті досліджень визначили особливості ревізії ретроперитонеальних гематом, які сформулювали у вигляді наступних положень:

– перед ревізією необхідно оцінити: рівень компенсації гемодинаміки, ступінь тяжкості постраждалого, локалізацію, розміри, вміст гематоми; мають бути створені умови для екстреного пережаття магістральної судини;

– чим вище розташована гематома в заочеревинному просторі, тим активніша хірургічна тактика; ревізувались гематоми, що проривали у вільну черевну порожнину, в проекції підшлункової залози, нирки, дванадцятипалої кишки, з адекватним дренуванням заочеревинного простору на завершальному етапі; послідовність ревізії: магістральна судина в проекції гематоми, паренхімний, порожнинний орган.

– ревізія не показана при тазових гематомах після виключення ушкодження сечового міхура, уретри, прямої кишки.

Комплексний підхід до вибору хірургічної тактики у постраждалих із закритою травмою заочеревинного простору при політравмі представлено в таблиці 2.

В клінічній підгрупі 1 ускладнення мали місце у 83 постраждалих (49,7 %), в клінічній підгрупі 2 - у 30 (38,96 %), зменшилась кількість специфічних ускладнень на 11,98 % (р<0,05), серед яких найчастіше зустрічались: абсцеси в підгрупі 1 - в 6,58 % та підгрупі 2 - в 3,89 % випадків, вторинні кровотечі - в 7,18 % і 2,59 % постраждалих; нориці - в 2,38 % і 1,3 % випадків відповідно. Серед неспецифічних ускладнень найчастіше були відмічені в обох підгрупах післяопераційна пневмонія - 13,17 % та 12,98 %, нагноєння рани - 8,38 % і 8,96 %, неспецифічні запалення органів - 5,4 % і 5,19 %, перитоніт - 3,58 % і 3,87 % відповідно.

Із 167 постраждалих із ЗТЗП клінічної підгрупи 1 померло 86 (51,49 %), а із 77 постраждалих клінічної підгрупи 2 - 32 (41,56 %). Порівняльний аналіз летальності в залежності від ступеня тяжкості травми за шкалою РТS в підгрупах дослідження свідчить про те, що кількість летальних випадків при ІІ, ІІІ і ІV ступені тяжкості в клінічної підгрупи 2 зменшилась на 11,09 %, 8,21 % і 5,68 % відповідно.

Основною причиною смерті в першу добу був травматичний шок (клінічна підгрупа 1 - 23,8 %, клінічна підгрупа 2 - 12,08 %) і крововтрата понад 20 % ОЦК 9,74 % і 6,92 % відповідно, в ранньому і пізньому післяшоковому періодах - поліорганна недостатність 8,77 % і 10,19 % і тромбоемболічні ускладнення 1,45 % і 1,89 %. Основними причинами летальних наслідків у постраждалих, які померли після 7 доби, в ІІІ періоді травматичної хвороби, були плевропневмонія 1,55 % і 2,51 %, і гнійно-септичні ускладнення 2,15 % і 3,56 %.

Таблиця 2

Порівняльна характеристика комплексного підходу до вибору хірургічної тактики у постраждалих із закритою травмою заочеревинного простору при політравмі

Клінічна підгрупа 1 (2001-2004 роки)	Клінічна підгрупа 2 (2005-2007роки)
Діагностика
- використання стандартизованих схем діагностики у постраждалих з ушкодженнями окремих органів.	- використання організаційно-тактичних схем діагностики у постраждалих; - при нестабільній гемодинаміці - мінімальний обсяг діагностичних заходів; - при стабільній гемодинаміці - повний обсяг діагностичних заходів; - застосування спіральної та магнітно-резонансної комп'ютерної томографії.
Оцінка тяжкості
- застосування анатомічних шкал РТS, ISS для визначення тяжкості травми; - застосування функціональних шкал SAPS, APACHE, APACHE II, для оцінки тяжкості стану постраждалого.	- застосування анатомо-функціональної оцінки тяжкості та багатофакторного аналізу з врахуванням модифікованої шкали РТS-М; - визначення прогнозу перебігу травматичної хвороби з його розподілом на «несприятливий», «сумнівний» та «сприятливий».
Хірургічна тактика
Традиційна тактика: - виконання повного обсягу операційно-технічних заходів послідовно на пошкоджених органах і структурах заочеревинного простору.	Диференційована хірургічна тактика: - при несприятливому прогнозі перебігу травматичної хвороби - мінімальний обсяг операційно-технічних заходів; при сумнівному прогнозі - скорочений; при сприятливому прогнозі - повний; - застосування методики «damage-control» - використання сучасних технологій.
Післяопераційне лікування
- загальноприйнята інтенсивна терапія	- штучна вентиляція легень апаратами ІV покоління; - нейролептаналгезія; - раннє штучне ентеральне харчування.

Невелике збільшення кількості померлих в періоді ранніх проявів в клінічній підгрупі 2 на 1,86 %, а також в ІІІ періоді на 2,08 % можна пояснити зменшенням летальності до 1-ї доби. Таким чином, застосування розроблених і запропонованих програм діагностики, принципів і методик хірургічних втручань, технологій лікування постраждалих з травматичною хворобою дозволило знизити частоту виникнення ускладнень на 10,7 %, летальність до 1-ї доби і загальну на 13,87 % і 9,93 % відповідно.

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі представлене теоретичне обґрунтування та практично вирішено наукове завдання щодо покращання результатів хірургічного лікування постраждалих з політравмою та закритою травмою заочеревинного простору шляхом удосконалення діагностичних заходів і впровадження диференційованої хірургічної тактики.

1. В структурі політравми постраждалі із закритою травмою заочеревинного простору склали 5,33 %, в більшості випадків (81 %) в результаті дорожньо-транспортних пригод та кататравми. Найбільша питома вага пошкоджень: кістки тазу - 32,8 %, нирки - 19,9 %, підшлункова залоза - 15,4 %, сечовий міхур - 5,91 %.

2. На основі порівняльного анатомо-функціонального аналізу встановлено, що закрита травма заочеревинного простору обтяжує стан постраждалого за рахунок збільшення об'єму крововтрати на 15,7 ± 2,9 % ОЦК та частоти виникнення травматичного шоку ІІ та ІІІ ступенів тяжкості на 4,9 % та 6,4 % в основній групі відносно контрольної, та в поєднанні із тяжкими ушкодженнями інших ділянок призводить до вкрай тяжкого перебігу травматичної хвороби за рахунок розвитку «феномену взаємного обтяження».

3. Встановлено, що у постраждалих із закритою травмою заочеревинного простору при політравмі, в разі нестабільної гемодинаміки, слід виконувати мінімальний обсяг діагностичних заходів, при стабільній гемодинаміці - повний обсяг діагностичних заходів з використанням спіральної та магнітно-резонансної комп'ютерної томографії.

4. Розроблена анатомо-функціональна модель, що враховує: оціночний бал за шкалою PTS-М, показники ударного індексу, напруження дихання, стабілізації тонусу судин, коефіцієнт інтегральної тонічності, кількість паличкоядерних нейтрофілів, дозволяє проводити оцінку тяжкості і прогнозувати з вірогідністю 82,7±4,7 % наслідки перебігу травматичної хвороби.

5. Розроблена і впроваджена диференційована хірургічна тактика, яка ґрунтується на визначенні обсягу («мінімальний», «скорочений», «повний»), строків і послідовності хірургічних втручань в залежності від прогнозу перебігу травматичної хвороби у постраждалих із закритою травмою заочеревинного простору при політравмі, дозволила знизити частоту виникнення ускладнень і летальність на 10,7 % і 9,9 % відповідно.

СПИСОК ПРАЦЬ ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

К вопросу о выборе антибиотиков у пострадавших с сочетанной травмой / Ф. И. Панов, Я. Л. Заруцкий, О. Ф. Савицький [та ін.] // Збірник наукових праць ГВКГ. - К., 2001. - Вип. 6. - С. 154-156.

Епідеміологічний аналіз лікування постраждалих із ретроперитонеальною гематомою при закритій травмі живота і тазу / Я. Л. Заруцький, Н. М. Барамія, О. Ф. Савицький [та ін.] // Проблеми військової охорони здоров'я: Збірник наукових праць УВМА. - К., 2006. - Вип. 17. - С. 127-135.

Об'єктивізація оцінки тяжкості та хірургічної тактики при поєднаних ушкодженнях / Я. Л. Заруцький, Л. М. Анкін, О. Ф. Савицький [та ін.] // Проблеми військової охорони здоров'я: Збірник наукових праць УВМА. - К., 2006. - Вип. 17. - С. 334-341.

Заруцький Я. Л. Оптимізація хірургічного лікування у постраждалих із ретроперитонеальною гематомою в гострому періоді травматичної хвороби / Я. Л. Заруцький, Н. М. Барамія, О. Ф. Савицький // Проблеми військової охорони здоров'я : збірник наукових праць УВМА. - К., 2007. - Вип. 20. - С. 203-213.

Заруцький Я. Л. Хірургічна тактика у постраждалих з пошкодженнями заочеревинного простору при політравмі / Я. Л. Заруцький, Н. М. Барамія, О. Ф. Савицький // Проблеми військової охорони здоров'я : збірник наукових праць УВМА. - К., 2008. - Вип. 22. - С. 170-178.

Розділ ІІІ : хірургічна тактика при лікуванні пошкоджень тазу та тазових органів / Я. Л. Заруцький, Я. С. Кукуруз, О. Ф. Савицький // Хірургія пошкоджень тазу і тазових органів : навчальний посібник / Я. Л. Заруцький, Я. С. Кукуруз, В. В. Бурлука. - К., 2006. - 107с.

Позитивне рішення про встановлення дати подання заявки на корисну модель. Спосіб визначення летального результату у постраждалих з закритою поєднаною травмою живота і тазу з ретроперитонеальною гематомою. № U 2008 01706 від 26 лютого 2008 року. Вих. № 13351 від 26 лютого 2008 року.

АНОТАЦІЯ

Савицький О.Ф. Хірургічна тактика у постраждалих із закритою травмою заочеревинного простору при політравмі. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2008.

В дисертаційній роботі представлений комплексний підхід до вибору хірургічної тактики у 77 постраждалих із закритою травмою заочеревинного простору при політравмі із врахуванням обсягу діагностичних заходів, оцінки тяжкості постраждалого, прогнозуванням перебігу травматичної хвороби, розподілу операційних втручань за обсягом. На основі порівняльного анатомо-функціонального аналізу встановлено, що закрита травма заочеревинного простору обтяжує стан постраждалого за рахунок збільшення об'єму крововтрати та тяжкості травматичного шоку, в поєднанні із тяжкими ушкодженнями інших ділянок призводить до вкрай тяжкого травматичної хвороби за рахунок розвитку «феномену взаємного обтяження». Представлена організаційно-тактична схема діагностичних заходів при стабільній та нестабільній гемодинаміці дозволила оптимізувати обсяг та послідовність обстеження, скоротити час прийняття клініко-тактичних рішень. Розроблена анатомо-функціональна модель, що враховує: показники ударного індексу, напруження дихання, стабілізації тонусу судин, коефіцієнт інтегральної тонічності, кількість паличкоядерних нейтрофілів, оціночний бал за шкалою PTS-М, в якій деталізовані пошкодження органів і структур заочеревинного простору, дозволяє виконувати динамічне прогнозування перебігу травматичної хвороби. При «несприятливому» прогнозі виконували «мінімальний», при «сумнівному» - «скорочений», при «сприятливому» - «повний» обсяг операційно-технічних заходів. Розроблена і впроваджена диференційована хірургічна тактика, яка ґрунтується на визначенні обсягу, строків і послідовності хірургічних втручань в залежності від прогнозу перебігу травматичної хвороби у постраждалих із закритою травмою заочеревинного простору при політравмі, дозволила знизити частоту виникнення ускладнень і летальність на 10,7 % і 9,9 % відповідно.

Ключові слова: політравма, заочеревинний простір, диференційована хірургічна тактика.

АННОТАЦИЯ

Савицкий А. Ф. Хирургическая тактика у пострадавших с закрытой травмой забрюшинного пространства при политравме. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 2008.

В диссертационной работе представлен комплексный подход к выбору хирургической тактики у 77 пострадавших с закрытой травмой забрюшинного пространства при политравме с учетом объема диагностических мероприятий, оценки тяжести пострадавшего, прогнозированием клинического течения травматической болезни, разделения оперативных вмешательств по объему. На основании сравнительного анатомо-функционального анализа установлено, что закрытая травма забрюшинного пространства отягощает течение острого периода травматической болезни за счет увеличения объема кровопотери и тяжести травматического шока. При крайне тяжелой политравме, когда закрытая травма забрюшинного пространства сочеталась с тяжелыми повреждениями других анатомо-функциональных областей, в ответ на механическую травму развивались расстройства гомеостаза в виде «феномена взаимного отягощения». Представленная организационно-тактическая схема диагностических мероприятий при стабильной и нестабильной гемодинамике у пострадавших с закрытой травмой забрюшинного пространства при политравме разрешает оптимизировать объем и последовательность обследования, сократить время принятия клинико-тактических решений.

При закрытой травме забрюшинного пространства традиционные градации тяжести повреждений и тяжести состояния не совпадали из-за того, что тяжесть состояния, в значительной мере, зависела от особенностей компенсаторных возможностей организма, своевременности и качества противошоковых мероприятий. В связи с этим была разработана анатомо-функциональная модель, которая учитывала: показатели ударного индекса, напряжения дыхания, стабилизации тонуса сосудов, коэффициент интегральной тоничности, количество палочкоядерных нейтрофилов, оценочный бал по шкале PTS-М, детализирующая повреждения органов и структур забрюшинного пространства, позволяет проводить оценку тяжести и динамическое прогнозирование клинического течения травматической болезни. Определяли «благоприятный» (анатомо-функциональный показатель меньше 600, многофакторный показатель - меньше 0,8) и «неблагоприятный» (анатомо-функциональный показатель больше 600, многофакторный анализ - больше 0,8) прогноз у пострадавших с закрытой травмой забрюшинного пространства при политравме. При «благоприятном» прогнозе выполняли полный объем, при «сомнительном» - сокращенный, при «неблагоприятном» - минимальный объем операционно-технических мероприятий. Определены критерии дифференцированного подхода к выполнению оперативных вмешательств в объеме: «минимальный» - тампонада полости малого таза, наложение С-образной рамы Ганса, удаление, пексия почки, гемостатические швы паренхиматозных органов, дренирование сальниковой сумки, «сокращенный» - швы полых органов, эпицистостомия, нефростомия, стабилизация переломов костей таза аппаратами внешней фиксации; «полный» - металоостеосинтез пластинами переломов костей таза, комплекс интраоперационных методов профилактики послеоперационных осложнений (интубация кишечника, дренирование брюшной полости), резекция полюса почки, поджелудочной железы, сосудистый шов.

Комплексный подход с учетом объема диагностических мероприятий, оценки тяжести, прогнозирования течения травматической болезни, а также разделение оперативных вмешательств по объему на «минимальный», «сокращенный», «полный», позволяет дифференцировать хирургическую тактику в лечении пострадавших с закрытой травмой забрюшинного пространства при политравме. Разработанная и внедренная концепция дифференцированной хирургической тактики, которая основана на определении объема, сроков, приоритетности и последовательности оперативных вмешательств в зависимости от прогноза, позволила снизить частоту возникновения осложнений на 10,7 %, летальность на 9,9 %.

Ключевые слова: политравма, забрюшинное пространство, дифференцированная хирургическая тактика.

SUMMARY

Savitsky O.F. Surgical tactics in victims with blunt trauma of retroperitoneal spaces with politrauma. - Manuscript.

The thesis for a medical candidate's degree in speciality 14.01.03 - surgery. - National Medical Academy for Post-Graduated Education named after P.L. Shupik Ministry of Health of Ukraine, Kyiv, 2008.

The 244 victims with polytrauma experienced multiple and combined blunt trauma of retroperitoneal spaces were examined. It has been elucidated the harmful effects of blunt trauma of retroperitoneal spaces complicated by haematomas clinical trial through its acute period. Proposed by the author anatomy-functional index of appraisal of severiaty, which takes into consideration estimative mark according to the scale PTS, the volume of blood loss, and forecast the result of polytraumas with the authenticity of 82.7 %. Proposed conception of differentiative surgical tactics, which is based on the definition of volume, terms, priority and succession of surgical intervention depending on the forecast and periods of the traumatic illness, allowed to reduce the frequency of the appearance of complications on 10.7 per cent, common lethal outcome - on 9.9 per cent.

Key words: politrauma, retroperitoneal spaces, differentiative surgical tactics

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АЛТ АСТ АФД АФП БФП ЗТЗП КІТ КР ОЦК ПВДЦР ПН ПНД РГ ТХ УЗД УІ ЧСС	- аланінамінотрансфераза - аспартатамінотрансфераза - анатомо-функціональна ділянка - анатомо-функціональний показник - багатофакторний показник - закрита травма заочеревинного простору - коефіцієнт інтегральної тонічності - коефіцієнт резерву - об'єм циркулюючої крові - показник вираженості дихально-циркуляторних розладів - паличкоядерні нейтрофіли - показник напруженості дихання - ретроперитонеальна гематома - травматична хвороба - ультразвукове дослідження - ударний індекс - частота серцевих скорочень

Размещено на Allbest.ru

...