Лечение кардиомиопатии

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГАОУ ВПО «Балтийский Федеральный университет им. Им. Канта» Медицинский институт цикл Педиатрии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Преподаватель:

д.м.н.: Тихонова Н.К.

Куратор:

студентка V курса 1 «А» группы

Азарян Ануш Артаковна



Паспортные данные.

ФИО: ---

Пол : женский

Дата рождения : 01.02.2001(14 лет)

Домашний адрес: Калининградская обл.

Сведения о родителях :

Мать: ---

Дата поступления в стационар : 25.08.15 (16:02)

Число дней проведенных в стационаре на момент осмотра: 6 дней

Жалобы при поступлении.

Больная поступила 25.08.15 (16:02) в отделение кардиологии ДОКБ.

Предъявляла жалобы на:

- отдышку смешанного характера

- учащенное сердцебиение

Жалобы возникают на фоне физической нагрузки и эмоциональных переживаниях. кардиомиопатия сердечный сосудистый дистония

- а также на головокружение , которое связывает с жаркой погодой .

Лекарственные препараты не принимала.

Жалобы на момент курации.

На момент осмотра предъявляла жалобы на учащенное сердцебиение и нехватку дыхания.

Анамнез болезни.

Считает себя больной в течении года, когда впервые возникли симптомы на фоне эмоциональных переживаний, связанных ссорой с молодым человеком. Отмечает что симптомы стали также возникать при физических нагрузках.

Со слов больной за медицинской помощью не обращалась, лекарственные препараты не принимала.

25 августа во время прогулки почувствовала резкую нехватку дыхания, учащенное сердцебиение и головокружение, в связи с чем была госпитализирована в ДОКБ для выяснения диагноза и лечения.

Анамнез жизни.

На основании выписки из истории болезни:

1. Ребенок родился от нормальной 1 беременности, 1 срочных родов, 1 ребенком в семье. Беременность протекала благополучно, роды без патологии. Родился в срок с оценкой по шкале Апгар 9 баллов, закричал сразу. Вес при рождении составлял 3650 гр, рост - 54 см, гипотрофии нет. К концу первого года жизни вес ребенка составлял 10,5 кг, рост 77 см. Приложили к груди через 6 часов после рождения, сразу попытался сосать. Период новорожденности протекал спокойно. Ребенок в течение первого года жизни находился на естественном вскармливании. Первый прикорм был введен в 5 месяцев, в 12 месяцев был отлучен от груди. После года питание ребенка было калорийное, разнообразное. Стал узнавать мать в 2,5 месяца. Сидеть начал в 6 месяцев, стоять в 9 месяцев, самостоятельно ходить в 1 год. В 5 месяцев появился первый зуб, к году зубов стало 8. В 3 месяца начал произносить отдельные гласные буквы, а в 8 месяцев сказал первое слово “мама”. Умственно и физически после первого года жизни рос и развивался нормально, не отставая от своих сверстников. Признаки рахита и экссудативного диатеза не наблюдались.

Посещала ясли и детский сад, В школу пошла в 7 лет , успеваемость на 3 и 4 . Перенесенные заболевания: с двух лет частые ОРВИ, бронхиты. Острозаразными заболеваниями не болела. Аллергологический анамнез отягощен, аллергия на шерсть животных, проявляющаяся в виде ренита.

Профилактические прививки: - БЦЖ в роддоме; - против полиомиелита в 3 мес, в 2 года, в 6 лет; - АКДС в 3 мес.

2. Гинекологический анамнез :

Менархе с 11лет , цикл установился к 12 годам .Месячные регулярные , умеренные , безболезненные . Менструальный цикл 28 дней .

Половая жизни с 13 лет , беременностей -0 , родов -0 , абортов -0 .

3. Семейный анамнез: - матери 36 года -страдает бронхиальной астмой ; - отец 44 года - хронический гастрит. - сестра 10 лет - здорова.

4. Бытовые условия и уход: - семья состоит из 4-х членов, из них: 2-е - взрослые, 2-е - дети; - материально-бытовые условия удовлетворительные, проживают в отдельной 3-х комнатном доме; - ребёнок обслуживает себя самостоятельно; - прогулки регулярно; - сон: глубокий, продолжительность в среднем 8,5 часов; - питается регулярно; - курение, злоупотребление алкоголем, наркотическими и психотропными веществами отрицает.

5. Эпидемиологический анамнез: - контакт с инфекционными больными за последние 3 недели, включая грипп, острые респираторные заболевания, отрицает.

§ Семейный анамнез.

Заключение:

I 1, 2 - бабушка, дедушка по линии отца пробанда

1 -дедушка пробанда, страдающий хроническим гастритом

2 - бабушка пробанда

II 3 -дядя пробанда, здоров

4 - отец пробанда, страдающий гипертонической болезнью

5 -пробанд

III 6 - мама пробанда страдает бронхиальной астмой

7- дедушка пробанда страдает бронхиальной астмой

8 - бабушка пробанда здорова

Объективное исследование.

Cостояние средней степени тяжести за счет астено-вегетативного синдрома,. Температура 36,6о С. Сознание ясное. Поведение активное. Конституциональный тип - нормостенический. Кожные покровы розовые. Выраженного цианоза, иктеричности и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность и эластичность кожи соответствуют норме. Сыпи, расчесов, рубцов, видимых опухолей нет. Видимые слизистые розового цвета, чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. Конъюнктива глаз розовая. Волосяной покров развит соответственно возрасту. Пальцы правильной формы. Грибкового поражения, повышенной ломкости ногтевых пластинок не отмечено. Осмотр проводился при естественном освещении. Слой подкожно-жировой клетчатки развит умеренно, распределен равномерно. Толщина кожной складки в области пупка 1 см. Отёков не выявлено. Наличия крепитации не выявлено. При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Затылочные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Грудные железы симметричны, безболезненны и однородны при пальпации

Опорно-двигательный аппарат. Мышцы развиты соответственно возрасту, участков атрофий не выявлено, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Тонус и сила мышц сохранены. Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны, уплотнений не выявлено. Ограничения подвижности не наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют. Телосложение правильное, деформаций и уродств туловища, конечностей и черепа нет. Форма головы правильная. Осанка правильная. Половины тела симметричны. Деформаций грудной клетки нет. Углы лопаток направлены вниз. Физиологические изгибы позвоночника выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет. Кости не деформированы, при пальпации безболезненны. Концевые фаланги пальцев рук не утолщены.

Система органов дыхания. Дыхание свободное, через нос. Отделяемого из носа нет. Болей самостоятельных или при давлении и поколачивании у кончика носа, на местах лобных и гайморовых пазух не наблюдается. Одышка смешанного характера. Голос не изменен. Носового кровотечения не выявлено. Слизистая зева не гиперемирована. Миндалины не увеличены. Грудная клетка конической формы (нормостеническая), симметричная. Ширина межреберных промежутков 1 см. Лопатки прилегают плотно. Надключичные и подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково справа и слева. Тип дыхания смешанный. Дыхание глубокое, ритмичное. Движение обоих половин грудной клетки при дыхании равномерное. Частота дыхания 20 в минуту. Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не выявлено. Топографическая перкуссия легких.

Нижние границы легких:
линия	Справа	слева
l.parasternalis	5 межреберье	-
l.medioclavicularis	6 ребро	-
l.axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
l.axillaris media	8 ребро	8 ребро
l.axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
l. scapularis	10 ребро	10 ребро
l.paravertebralis	ост. отросток 11 гр. позв.	ост. отросток 11гр. позв.
Высота стояния верхушек легких:
	Слева	справа
спереди	3 см над ключицами
сзади	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Подвижность нижних краев легких:
Топографич. Линия	Подвижность нижнего края легкого (см)
	Правого	левого
	Вдох	выдох	суммар	вдох	выдох	суммар
Среднеключ	2	2	4	-	-	-
среднеподмыш	3	3	6	3	3	6
лопаточная	2	2	4	2	2	4

Ширина полей Кренига слева и справа по 5 см. Дыхание везикулярноеое. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются. Сердечно-сосудистая система. Пульс симметричный, ритм правильный, обычного напряжения и наполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. Частота 116 ударов в минуту. Пульс на обеих руках одинаковый. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Варикозного расширения вен нет. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренных, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Патологической пульсации на теле не наблюдается. Капиллярный пульс не определяется. Артериальное давление 120/80 мм Hg. Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, локализованный (шириной 1 см), низкий, не усиленный, не резистентный. Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом, "кошачьего мурлыканья" не определяются. Надчревной пульсации не обнаружено. Перкуссия сердца. Границы относительной тупости сердца. Правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV-ом межреберье; Левая - в V-ом межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии; Верхняя - на III ребре (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины). Поперечный размер относительной тупости сердца - 12 см. Конфигурация сердца нормальная. Ширина сосудистого пучка 6 см на уровне второго межреберья. Границы абсолютной тупости сердца. Правая граница по левому краю грудины. Левая граница на 2 сантиметра кнутри от среднеключичной линии в V межреберье. Верхняя граница на IV ребре. Аускультация. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный (тахикардия). Раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено. Частота сердечных сокращений 116 удара в минуту. Выслушивается систолический шум на верхушке сердца.

Система органов желудочно-кишечного тракта. Губы бледно-розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка не обложена, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Ротовая полость санирована. Слюнные железы не увеличены, безболезненны. Запаха изо рта не наблюдается. Исследование живота: Осмотр. Живот нормальной формы, симметричен. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены. Мышцы живота участвуют в дыхании. Перкуссия. При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности и свободной жидкости не обнаружено. Симптом Василенко (шум плеска справа от средней линии живота) положительный. Локальная перкуторная болезненность в эпигастрии не выявлена. Симптом Менделя отрицательный. Поверхностная ориентировочная пальпация. Живот не напряжен. Симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный. Болезненности не отмечается. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено. Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову - Стражеско. Пальпируется большая кривизна желудка по обе стороны от средней линии тела на 3 см выше пупка в виде валика. Привратник пальпаторно не определяется. Пальпируются все отделы толстой кишки, кроме прямой и аппендикса. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого плотноватого цилиндра толщиной 1,5 см. Слепая кишка прощупывается в виде умеренно напряженного цилиндра диаметром 1,5 см, безболезненна. Восходящая ободочная и нисходящая ободочная кишки не утолщены, диаметром 1,5 см. Поперечная часть ободочной кишки пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности толщиной 1,5 см на один сантиметр выше пупка, подвижна, безболезненна. При аускультации живота определяется (на слух) активная перистальтика кишечника. Поджелудочная железа. Болезненности при поверхностной пальпации и напряжение мышц брюшного пресса в области проекции поджелудочной железы (симптом Керте) не выявлено. Исследование печени и желчного пузыря: При пальпации печень мягкая, гладкая, безболезненная, край острый, расположен на 1 см ниже края реберной дуги. При аускультации шума трения брюшины не отмечается. Перкуторное определение границ абсолютной печеночной тупости по Образцову-Стражеско.

линии	верхняя граница	нижняя граница	высота печеночной тупости (см)
parasternalis dextra	у верхнего края VI ребра	на 2 см ниже края реберной дуги	8,0
medioclavicularis dextra	на VI ребре	на 1 см ниже края реберной дуги	9,0
axillaris anterior dextra	на VII ребре	на X ребре	10,0

Перкуторное определение размеров печени по Курлову. По правой срединнно-ключичной линии - 9 см; По передней срединной линии - 7 см; По краю реберной дуги - 6 см. Желчный пузырь не пальпируется. Исследование селезенки При перкуссии (по методу Образцова) по линии, соединяющей грудино-ключичное сочленение со свободным концом XI ребра (она проходит на 4 см латеральнее левой реберно-суставной линии), определены следующие границы селезеночной тупости: верхняя граница - на уровне _X ребра, нижняя граница - на уровне X_ ребра. Передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra. Размеры селезеночной тупости: поперечник - 5 см, длинник - 6 см. Селезенка не пальпируется. Шум трения брюшины над селезенкой не прослушивается. Стул (со слов больного) ежедневный, цвет - коричневый. Система органов мочевыделения. Визуально припухлости в поясничной области не выявляется. Почки бимануально не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочевой пузырь безболезненный, обычной величины. Мочеиспускание безболезненное, цвет мочи (со слов больного) соломенно-желтый. Система половых органов. Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует возрасту. Эндокринная система. Мелкий тремор пальцев вытянутых рук и экзофтальм отсутствуют. Повышенного блеска или тусклости глазных яблок не наблюдается. На передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется. Нервная система и органы чувств. Выражение лица спокойное. Настроение бодрое, больной общителен. Психическое развитие соответствует возрасту. Менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского) отрицательны. При пальпации боли по ходу нервных стволов отсутствуют Кординационные пробы пальцево-носовую, пяточно-коленную выполняет. Походка не изменена. Дермографизм белый. Расстройств речи нет. Слух не нарушен. Внешний осмотр глаз: отделяемое из глаз, гиперемия конъюнктивы, инъекция сосудов склер, боли при движении глазных яблок, светобоязнь, отечность век, слезотечение отсутствуют. Внешний осмотр ушей: отделяемое из ушей, гиперемия кожи наружного слухового прохода отсутствуют. Надавливание на козелки безболезненно.

Дополнительные методы исследования: ЭКГ: тахикардия ЧСС 116`, депрессия сегмента ST( что свидетельствует о метаболических нарушениях в сердечной мышце).

ЭхоКГ: камеры сердца не расширены , гипертрофии левого желудка нет ЭХО-КГ в норме.

УЗИ щитовидной железы : Объем щитовидный железы 9,5 см 3 , в норме . Изменений структуры нет .

Ведущие симптомы и синдромы:

· астено-вегетативный синдром:

o повышенная утомляемость при обычных физических нагрузках;

· синдром недостаточности левого желудочка:

o одышка (объясняется застоем крови в малом круге кровообращения из-за левосторонней сердечной недостаточности);

o плохая переносимость физических нагрузок.

· Синдром нарушения сердечного ритма ( тахиаритмия , максимальная ЧСС 116-120 уд.мин .)

Заключение .

На основании жалоб , анамнестических данных , данных объективного исследования и дополнительных методов исследований , можно предложить диагноз - кардиомиопатия .

Дифференциальный диагноз следует проводить миокардитами , органическими поражениями сердца ,

На основании предварительного диагноза можно предложить следующий план обследования:

Лабораторные:

ь Общий анализ крови.

ь Биохимический анализ крови - липидный спектр, креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ, КФК, протромбиновый индекс, натрий, калий, кальций, холестерин.

ь Анализ крови на сахар.

ь Общий анализ мочи.

ь Учет диуреза

ь Кровь на гормоны ( Т3, Т4)

Инструментальные:

ь ЭХО-КГ (для изучения сократительной способности, строения и функционального состояния сердечных камер, для исключения эндокардита)

ь ЭКГ

ь Консультация невролога

ь УЗИ щитовидной железы

ь Спирометрия

ь КОП (клиноортостатическая проба) и КИК.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

После проведенных анализов, объективных и инструментальных исследований у пациента можно выявить:

Кардиомиопатию на основании:

o жалоб

§ смешанная одышка

§ нарушения сердечного ритма

§ повышенная утомляемость, нарушения сна.

o анамнеза

Считает себя больной в течение года , когда на фоне эмоциональных переживаний возникли отдышка , смешанного характера , а также учащенное сердцебиение .

o данных объективного исследования:

§ аускультативно: систолический шум на верхушке сердца

o данных инструментальных методов исследования:

§ ЭКГ: тахикардия ЧСС 116 , депрессия сегмента ST, электрическая ось отклонена вправо .

Лечение.

· Госпитализация в кардиологическое отделение

ь Немедикаментозная терапия

ь Медикаментозная терапия

I. Немедикаментозная терапия

1. Обогащение рациона продуктами, содержащими магний и калий.

2. Дозированные физические нагрузки (по 30 минут в день, ежедневно).

II. Медикаментозное лечение

А) Vit E 7 МЕ в сутки

Витамин E уменьшает потребность тканей в кислороде, способствует усвоению и регулирует обмен белков, жиров и углеводов ,; способствует растворению свежих тромбов и предотвращает эмболию, увеличивает количество тромбоцитов, тормозит гемолиз эритроцитов, улучшает коллатеральное кровообрашение, укрепляет сосудистую стенку, оказывает сосудорасширяющее действие.

Б) Глицин по 1 т. 3 раз в день

Показания:

? сниженная умственная работоспособность;

? психоэмоциональное напряжение в стрессовых ситуациях (в т.ч. экзамены, конфликтные ситуации);

? девиантные формы поведения детей и подростков;

? различные функциональные и органические заболевания нервной системы, сопровождающиеся повышенной возбудимостью, эмоциональной нестабильностью, снижением умственной работоспособности и нарушением сна (неврозы, неврозоподобные состояния, вегетососудистая дистония, последствия нейроинфекций и ЧМТ, перинатальные и другие формы энцефалопатий (в т.ч. алкогольного генеза));

? ишемический инсульт.

В ) Vit B6 1 мг 1 раз в день .

Играет важную роль в обмене веществ, необходим для нормального функционирования центральной и периферической нервной системы, участвует в синтезе нейромедиаторов. В фосфорилированной форме обеспечивает в процессы декарбоксилирования, переаминирования, дезаминирования аминокислот, участвует в синтезе белка, ферментов, гемоглобина, простагландинов, обмене серотонина, катехоламинов, глутаминовой кислоты, ГАМК, гистамина, улучшает использование ненасыщеных жирных кислот, снижает уровень холестерина и липидов в крови, улучшает сократимость миокарда, способствует превращению фолиевой кислоты в ее активную форму, стимулирует гемопоэз

Г ) Аспаркам 1 таблетка 2 раза в день

Является источником ионов калия и магния, регулирует метаболические процессы. Механизм действия предположительно связан с ролью аспарагината как переносчика ионов магния и калия во внутриклеточное пространство и участием аспарагината в метаболических процессах. Таким образом, Аспаркам устраняет дисбаланс электролитов, понижает возбудимость и проводимость миокарда (умеренный антиаритмический эффект).

Рекомендации .

Список того, что вы должны включить в ваш образ жизни, если хотите избавиться от ВСД (Вегето-сосудистая дистония):

· Ежедневные прогулки не менее 20 мин.

· Полноценный сон не менее 8 часов в сутки, при этом в спальне не должно быть жарко или душно.

· Уменьшить время просмотра телепередач и работы за компьютером до 1,5 -- 2 часа в день.

· Непременное условие выздоровления -- отказ от курения и спиртного.

· Физические нагрузки. Наиболее оптимальны плавание и ходьба. Противопоказаны занятия бодибилдингом, аэробикой, восточными единоборствами, силовой гимнастикой.

· Полезно ходить босиком и мыть ноги холодной водой. Приучите себя, когда вы приходите с работы домой, мыть ноги холодной водопроводной водой прежде чем наденете любимые домашние тапочки.

Изменения образа питания при ВСД (Вегето-сосудистая дистония):

· Добавьте в ваш рацион гречневую и овсяную каши, сою, фасоль, горох, абрикосы, шиповник, курагу, изюм, морковь, баклажаны, лук, салат, петрушку, орехи. В этих продуктах содержаться калий и магний, которые улучшают работу сосудов и сердца.

· При гипотоническом типе ВСД (Гипотоническая вегето-сосудистая дистония) рекомендованы продукты, повышающие тонус сосудов: молоко, кефир, чай, кофе.

· При гипертоническом типе ВСД (Гипертоническая вегето-сосудистая дистония) ограничте потребление поваренной соли, чая, кофе, маринадов, солений. Включите в рацион продукты, снижающие тонус сосудов: гречневую кашу, фасоль, морковь, салат, шпинат, творог.

Упражнение, которое снизит симптомы ВСД (Вегето-сосудистая дистония)

Сядьте скрестив ноги-2 сек. Сделайте глубокий вдох задержите дыхание на 1-2 секунды, наклоните туловище вперед и нажмите на колени. Затем вернитесь в исходное положение

Снова сделайте глубокий вдох задержите дыхание на 1-2 секунды и откиньтесь назад, насколько это возможно, вернитесь в исходное положение.

Повторите 10 раз в каждом направлении.

Это упражнение направлено на укрепление сосудов и улучшение работы сердца.

Размещено на Allbest.ru

...