Лечение и профилактика бронхиальной астмы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева

Медицинский факультет

Кафедра факультетской терапии с курсами физиотерапии и ЛФК

История болезни

Выполнил:

Митрофанов Игорь

Николаевич

Проверила:

Горячева Татьяна

Васильевна

Саранск 2002

1. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Ф.И.О.: Горбунов Алексей Павлович

Год рождения: 22.02.1966 г. (36 лет)

Профессия: инженер

Дата поступления: 03.04.02 г.

Домашний адрес: г. Саранск, ул. Пролетарская, д. 32, кв. 15

Кем направлен: участковым терапевтом в плановом порядке.

Диагноз направившего учреждения: Бронхиальная астма средней степени тяжести, обострение.

Диагноз клинический:

основной: Бронхиальная астма, эндогенно-неаллергическая, экзогенно-аллергическая (пыльцевая), средней степени тяжести, обострение.

осложнения основного заболевания: отсутствуют.

сопутствующая патология: Хронический катаральный обструктивный бронхит, обострение.

2. ЖАЛОБЫ

Жалобы на спонтанно возникающие приступы удушья (1-2 раза в день), с развитием одышки преимущественно экспираторного характера, купируемые ингаляцией сальбутамола (1-2 вдоха), на надсадный кашель с выделением умеренного количества трудноотделяемой мокроты слизистого характера, преимущественно по утрам; одышку смешанного характера при физической нагрузке (подъем по лестнице на 2 этаж, ходьба на расстояние до 300 м), общую слабость.

3. ANAMNESIS MORBI

Болен с 17 лет, когда после перенесенного простудного заболевания в течение 3-4 месяцев больного беспокоил кашель с выделением умеренного количества трудноотделяемой мокроты слизистого характера, преимущественно по утрам, одышка. По данному поводу проходил обследование в поликлинике по месту жительства, был направлен на консультацию фтизиатра в РПТД. В результате проведенного обследования больному был выставлен диагноз: Хронический бронхит. По данному поводу получал стационарное лечение. В 1983 году при проведении стационарного обследования по поводу появления спонтанно возникающих приступов удушья с развитием одышки больному был выставлен диагноз: Бронхиальная астма. С 1983 года неоднократно находился на стационарном лечении, в качестве медикаментозной терапии получал ингаляционные бронходилятаторы, преднизолон. Согласно имеющейся медицинской карте амбулаторного больного, при госпитализации в МРКБ в 1995 году был выставлен диагноз: Смешанная гормонозависимая бронхиальная астма средней степени тяжести. Диффузная эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. Хроническое легочное сердце. ДН I. ВН I. Хронический катаральный обструктивный бронхит. С 1998 года больному определена II группа инвалидности по основному заболеванию. Больной регулярно получает амбулаторное лечение. С начала декабря почувствовал ухудшение самочувствия, учащение приступов удушья, усиление возникающей одышки, снижение эффекта от проводимой амбулаторной терапии. На протяжении всего периода заболевания больной отмечал наличие связи между развитием приступов удушья и контактом с шерстью домашних животных. 03.04.02 г. по направлению поликлиники по месту жительства в плановом порядке больной был госпитализирован в аллергологическое отделение МРКБ по поводу обострения основного заболевания.

4.ANAMNESIS VITAE

Материально-бытовые условия удовлетворительные. Наследственность отягощена. Мать больна бронхиальной астмой. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные. Наличие туберкулеза, гепатита, СПИДа, венерических и онкозаболеваний у себя и родственников отрицает. С инфекционными и высоколихорадящими больными в течение последних 3-х месяцев не контактировала. Кровь и ее компоненты не переливались.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

1. Аллергические заболевания в семье в прошлом и в настоящем:

а) у отца и его родственников - отрицает;

б) у матери и ее родственников - отрицает;

в) у братьев и сестер - отрицает;

г) у детей больной - отрицает.

2. Перенесенные ранее аллергические заболевания - отрицает.

3. Реакции на введение сывороток и вакцин - отрицает.

4. Реакции на введение различных медикаментов - отрицает.

5. Сезонность заболевания - ухудшение состояния весной и осенью.

6. Влияние климата на течение заболевания - связь отрицает.

7. Влияние погоды и физических факторов - отрицает.

8. Влияние физических нагрузок, отрицательных эмоций - отрицает.

9. Связь с простудными заболеваниями - появление приступов удушья после перенесенного бронхита.

11. Где и когда чаще возникают приступы болезни - четкой связи нет.

12. Влияние на течение заболевания различных пищевых продуктов, алкогольных напитков, косметических средств, средств от насекомых, пыли, запахов, контакта с различными животными, одеждой, постельными принадлежностями - обострение заболевания после контакта с домашними животными.

13. Жилищная обстановка - городская квартира.

14. Условия работы и ее изменения на протяжении жизни, наличие проффесиональных вредностей - профессиональные вредности отрицает.

5. STATUS PRESENS

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Внешний вид соответствует возрасту. Телосложение правильное. Рост средний. Конституция нормостеническая. Походка без особенностей. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые. Влажность кожи умеренная. Эластичность сохранена. Оволосение развито по мужскому типу. Состояние питания нормальное. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, равномерно распределена. Величина кожной складки на уровне 7-8 ребра слева между среднеключичной и переднеподмышечной линиями менее 1,5 см Локальные и периферические отеки не выявлены. Слизистая оболочка глотки и зева чистая, миндалины не выступают за пределы дужек.

Система органов дыхания: частота дыхания 25 /мин, глубина дыхания умеренная, ритм правильный. Дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки эмфизематозная, над- и подключичные ямки слабо развиты. В акте дыхания принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Деформации не определяются. Длительность форсированного выдоха - 8 секунд.

Пальпаторно грудная клетка безболезненна, эластичность сохранена. Голосовое дрожание симметрично на симметричных участках. Перкуторный звук над всей поверхностью легких с коробочным оттенком. Ширина полей Кренига - 6 см с обеих сторон. Высота стояния верхушек легких: спереди - на 3 см выше ключицы, сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Нижний край легких
линия	справа	слева
Парастернальная	7 ребро	-
Среднеключичная	7 ребро	-
Передняя подмышечная	8 ребро	8 ребро
Средняя подмышечная	9 ребро	9 ребро
Задняя подмышечная	10 ребро	10 ребро
Лопаточная	10 ребро	10 ребро
Околопозвоночная	11 ребро	11 ребро

Подвижность нижнего края легких
	Вверх	Вниз
Линия	Слева	Справа	Слева	Справа
средняя подмышечная	1 см.	1 см.	1 см.	1 см.
задняя подмышечная	1 см.	1 см.	1 см.	1 см.

Аускультативно дыхание ослабленное везикулярное с жестковатым оттенком, отмечаются сухие свистящие хрипы над всей поверхностью легких. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.

Патологической пульсации артерий и вен в области шеи не определяется. Область сердца визуально не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено. Симптом "кошачьего мурлыкания", сердечный "горб", в области сердца не определяются. Верхушечный толчок ограничен, резистентный, локализуется в 5 межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, симметричен. При пальпации сердца сердечный толчок отсутствует. Перкуторно границы сердца в пределах нормы. Поперечник сосудистого пучка - 5 см. Аускультативно тоны сердца ясные, ритм правильный. Шум трения перикарда не определяется. ЧСС - 85 уд/мин. АД 120/80 мм.рт.ст. на обеих верхних конечностях. На обеих нижних конечностях АД = 200/130 мм.рт.ст. Варикозного расширения вен, трофических язв нет.

Язык суховат, у корня слегка обложен желтоватым налетом. Вставных зубов нет, зубы санированы. Слизистая оболочка полости рта чистая, цианотичной окраски. Миндалины цианотичного цвета, не увеличены. Мягкое и твердое небо цианотичной окраски, изъязвлений, налетов не определяется.

Живот овальный, симметричный, в акте дыхания не участвует. Мышцы передней брюшной стенки расслаблены. При пальпации живот чувствительный в эпигастрии. При перкуссии тимпанический звук над всей поверхностью живота, над кишечником более высокий, чем над желудком. При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Шум плеска в желудке, кишечнике не определяется. Расширения подкожных вен живота не отмечается. Перитонеальные симптомы отрицательны.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот чувствительный в эпигастрии, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного) не определяется. Грыжи и расхождение прямых мышц живота не отмечено.

При глубокой методической скользящей пальпации живота по Образцову-Стражеско: восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпируются в виде безболезненного, умеренно упругого, гладкого, менее подвижного цилиндра. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого. Желудок: поверхность гладкая, болезненность и урчание отсутствуют. Большая кривизна желудка определяется на 3-4 см. выше пупка. Консистенция желудка упругая, болезненность отсутствует. Сигмовидная кишка: пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в виде гладкого, плотноватого, безболезненного, не урчащего цилиндра, протяженностью около 20 см., толщиной около 3 см., очень вяло перистальтирующего. Смещается в ту или другую сторону на 3-4 см. Слепая кишка: пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в форме гладкого, безболезненного, расширяющегося книзу, слегка урчащего, умеренно упругого и слабо подвижного цилиндра. Пассивная подвижность 1-2 см. Протяженность 1-2 см., толщина около 4 см. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки: прощупываются в виде цилиндров умеренной плотности, толщиной 2-2,5 см. Не урчащие, безболезненные.

Наличия диффузного и ограниченного набухания в области правого подреберья при пальпации не обнаружено. При пальпации край печени определяется на 1 см. ниже края правой реберной дуги. При пальпации печень безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край печени закруглен. Размеры печени по Курлову: 9:8:7 см. Селезенку пропальпировать не удалось. бронхиальный астма дыхательный гимнастика

Область поясницы, надлобковая зона без деформации. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, свободное 5-6 раз в сутки. Моча темная. Дизурия не наблюдается. Суточный диурез - 1,5-2,0 л. Симптом Пастернацкого (поколачивания по поясничной области) отрицательный с обеих сторон.

Нервная система: сознание ясное, настроение спокойное. Тип нервной системы - преимущественно холерик. Поведение больного адекватное. Сон не нарушен. Реакция зрачков на свет содружественная. Парезы, параличи не выявлены. Характер дермографизма красный. Бред, галлюцинации не выявлены. Состояние слуха в пределах нормы. Состояние зрения в норме.

Эндокринная система: щитовидная железа не увеличена.

6. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Биохимический анализ крови

ЭКГ

Анализ крови на RW

Анализ кала на яйца глист

Спирография

Общий анализ мокроты

7. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови (от 03.04.02):

Гемоглобин (Hb) - 148 г/л;

СОЭ - 12 мм/ч;

Эритроциты - 4,5*1012 /л;

Лейкоциты - 5,3*109 /л;

э - 2;

н - 58;

п - 2;

с - 56;

м - 5;

л - 35;

Тромбоциты - 200*109 /л.

Заключение: умеренное увеличение СОЭ.

> Общий анализ мочи (от 03.04.02):

Цвет - желтый;

Прозрачность - прозрачная;

Удельный вес - 1023 г/л;

Реакция - кислая;

Белок - отр;

Сахар - отр;

Эпителий плоский - 1-2 в п/з;

Лейкоциты - 1-2 в п/з;

Эритроциты - 1-2 в п/з;

Заключение: результаты в пределах нормы.

> Анализ крови на сахар (от 03.04.02):

сахар крови - 4,6 ммоль/л.

Заключение: уровень сахара крови в пределах нормы.

> Анализ крови на RW и ВИЧ (от 03.04.02):

RW - отрицательный;

ВИЧ - отрицательный.

> Анализ кала на яйца глист (от 03.04.02):

Яйца глист не обнаружены.

> Биохимический анализ крови (от 03.04.02):

общий белок - 65 г/л;

альбумины - 60 %;

глобулины - 40 %:

альфа1 - 3 %;

альфа2 - 10 %;

бета - 12 %;

гамма - 15 %;

А/Г > 1;

СРБ - отр;

серомукоид - 0,21;

фибриноген - 2,3 г/л;

АсАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;

АлАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;

ЛДГ1 - 1,0 мкмоль/мл*ч;

билирубин общий - 9,5 мкмоль/л;

мочевина - 3,3 ммоль/л.

Заключение: результаты анализа в пределах нормы.

> Спиротест (от 03.04.02):

Заключение: Умеренное снижение вентиляционной способности легких. Умеренно выраженная бронхиальная обструкция. ОФВ1=2,82.

8. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Диагноз клинический:

основной: Бронхиальная астма, эндогенно-неаллергическая, экзогенно-аллергическая (пыльцевая), средней степени тяжести, обострение.

осложнения основного заболевания: отсутствуют.

сопутствующая патология: Хронический катаральный обструктивный бронхит, обострение.

9. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Диагноз выставлен на основании:

1. Жалоб больного: на спонтанно возникающие приступы удушья (1-2 раза в день), с развитием одышки преимущественно экспираторного характера, купируемые ингаляцией сальбутамола (1-2 вдоха), на надсадный кашель с выделением умеренного количества трудноотделяемой мокроты слизистого характера, преимущественно по утрам; одышку смешанного характера при физической нагрузке (подъем по лестнице на 2 этаж, ходьба на расстояние до 300 м), общую слабость.

2. Анамнеза развития заболевания: болен с 17 лет, когда после перенесенного простудного заболевания в течение 3-4 месяцев больного беспокоил кашель с выделением умеренного количества трудноотделяемой мокроты слизистого характера, преимущественно по утрам, одышка. По данному поводу проходил обследование в поликлинике по месту жительства, был направлен на консультацию фтизиатра в РПТД. В результате проведенного обследования больному был выставлен диагноз: Хронический бронхит. По данному поводу получал стационарное лечение. В 1983 году при проведении стационарного обследования по поводу появления спонтанно возникающих приступов удушья с развитием одышки больному был выставлен диагноз: Бронхиальная астма. С 1983 года неоднократно находился на стационарном лечении, в качестве медикаментозной терапии получал ингаляционные бронходилятаторы, преднизолон. Согласно имеющейся медицинской карте амбулаторного больного, при госпитализации в МРКБ в 1995 году был выставлен диагноз: Смешанная гормонозависимая бронхиальная астма средней степени тяжести. Диффузная эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. Хроническое легочное сердце. ДН I. ВН I. Хронический катаральный обструктивный бронхит. С 1998 года больному определена II группа инвалидности по основному заболеванию. Больной регулярно получает амбулаторное лечение. С начала декабря почувствовал ухудшение самочувствия, учащение приступов удушья, усиление возникающей одышки, снижение эффекта от проводимой амбулаторной терапии. На протяжении всего периода заболевания больной отмечал наличие связи между развитием приступов удушья и контактом с шерстью домашних животных. 03.04.02 г. по направлению поликлиники по месту жительства в плановом порядке больной был госпитализирован в аллергологическое отделение МРКБ по поводу обострения основного заболевания.

3. Анамнеза жизни больного: материально-бытовые условия удовлетворительные. Наследственность отягощена. Мать больна бронхиальной астмой. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные. Наличие туберкулеза, гепатита, СПИДа, венерических и онкозаболеваний у себя и родственников отрицает. С инфекционными и высоколихорадящими больными в течение последних 3-х месяцев не контактировала. Кровь и ее компоненты не переливались. Отмечает обострение заболевания после контакта с домашними животными.

4. Данных объективного обследования: частота дыхания 25 /мин, глубина дыхания умеренная, ритм правильный. Дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки эмфизематозная, над- и подключичные ямки слабо развиты. В акте дыхания принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Деформации не определяются. Длительность форсированного выдоха - 8 секунд.

Пальпаторно грудная клетка безболезненна, эластичность сохранена. Голосовое дрожание симметрично на симметричных участках. Перкуторный звук над всей поверхностью легких с коробочным оттенком. Ширина полей Кренига - 6 см с обеих сторон. Высота стояния верхушек легких: спереди - на 3 см выше ключицы, сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Нижний край легких
линия	справа	слева
Парастернальная	7 ребро	-
Среднеключичная	7 ребро	-
Передняя подмышечная	8 ребро	8 ребро
Средняя подмышечная	9 ребро	9 ребро
Задняя подмышечная	10 ребро	10 ребро
Лопаточная	10 ребро	10 ребро
Околопозвоночная	11 ребро	11 ребро

Подвижность нижнего края легких
	Вверх	Вниз
Линия	Слева	Справа	Слева	Справа
средняя подмышечная	1 см.	1 см.	1 см.	1 см.
задняя подмышечная	1 см.	1 см.	1 см.	1 см.

Аускультативно дыхание ослабленное везикулярное с жестковатым оттенком, отмечаются сухие свистящие хрипы над всей поверхностью легких. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.

5. Результатов лабораторно-инструментальных исследований:

> Спиротест (от 03.04.02):

Заключение: Умеренное снижение вентиляционной способности легких. Умеренно выраженная бронхиальная обструкция. ОФВ1=2,82.

10. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1. Режим: общий. Положение в постели - постуральное.

2. Диета: стол № 15 (рациональное питание).

3. Медикаментозная терапия:

"Becotid" 15 ml

S. По 2 вдоха (200 мкг) 3 р/д

#

Tab. Prednisiloni 0,005

S. По 3 таблетки утром, 2 в обед, 1 вечером

#

Tab. Dimedroli 0,05

S. По 1 таблетке 3 раза в день

#

Sol. Acetilcysteini 20% - 20 ml

S. Внутрь по 1 мл (200 мг) 3 раза в день

#

Tab. Izadrini 0,005

S. По 1 таблетке под язык при приступе

#

"Salbutamol" 15 ml

S. Ингаляции по 2 вдоха (200 мкг) 4 р/д

#

Supp. Euphyllini 0,36

S. По 1 свече в прямую кишку на ночь

#

Tab. Bromhexini 0,008

S. По 1 таблетке 3 р/д

#

Tab. Captoprili 0,05

S. По 1 таблетке 3 р/д

#

Дыхательная гимнастика по схеме

#

Настой травы термопсиса: 0,6 - 1,0 г на 200 мл воды.

Принимать по 1 столовой ложке через 2 часа 6 раз в день.

Двигательный режим - полупостельный II(В).

Цели: Постепенное восстановление системы кровообращения и всего организма в целом возрастающей физической нагрузкой; борьба с застойными проявлениями; преодоление психической подавленности больного.

Содержание: в первые дни назначения режима В разрешено сидеть на кровати с опущенными ногами, по 10-30 минут 4-5 раз в день. При хорошей адаптации организма разрешено переходить в положение стоя держась за спинку кровати, ходьба в пределах палаты с последующим отдыхом в положении сидя или лежа. Можно делать физические упражнения для всех групп мышц, увеличивается амплитуда упражнений, применяются элементы усилия, отягощения, чередования с дыхательными упражнениями.

Лечебная физкультура:

Цель и задачи: Восстановление бронхиальной проходимости, ослабление или снятие бронхоспазма, очищение бронхов от слизи, укрепление дыхательной мускулатуры, подавление патологических стереотипов дыхания путем выработки дыхательной самогенетической доминанты, восстановление и закрепление физиологического стереотипа дыхания, повышение устойчивости организма к психоэмоциональным физическим нагрузкам, нормализация и расширение резервов внешнего дыхания, повышение эффективности газообмена и оксигенации крови, улучшение альвеолярной вентиляции легких.

Дыхательная гимнастика проводится сначала индивидуально, потом в составе небольших групп.

Вводная часть.

Ходьба

Руки вверх, на пальцах

Руки за голову, на пятках

Руки за спину, на боковых сводах стоп

Руки за пояс, с пятки на носок (встряхивание груди)

Руки в стороны, потягивание груди (горизонтально)

Одна рука вверх, другая вниз, потягивание груди по длине (вертикально)

Правая рука вверх, наклоны (поочередно в стороны)

Основная часть.

Руки вверх, вдох (2 с), расслабиться, выдох (4 с), пауза (2 с), повторить 3 раза

Руки на животе, вдох (2 с), живот раздуть, выдох (4 с). Живот втянуть, пауза (2 с). Повторить 3-4 раза.

Плечики

Вдох, руки в стороны, выдох, плечи сжать

Круговые вращения плечами

Локти вверх, потягивание межреберий

Круговые вращения руками

Одна рука вверх, другая вниз и обе вверх, обе вниз

Дыхание: руки на груди, вдох, руки вытянуть вперед, выдох

Вдох, руки на груди, одна рука до предела в сторону, выдох на кисти

Вдох, руки на груди, обе руки в сторону, выдох на кисти, пауза

Руки вверх, наклоны в стороны

Вдох, руки вверх, выдох, приседание (3 р)

Руки в стороны, вдох, плечи сжали, выдох

Руки вверх, вдох, расслабление, выдох

Звуки: вдох, звук "М" на выдохе, затем звук "Ж-З-Ш"

Вдох, толчок ногой, выдох 3 р

Звук "ЖА" на выдохе

Руки на уровне плеч, достать коленями руки

Вдох, руки вверх, приседания (3 р), выдох

Бег на месте, затем ходьба

Вдох, взмах руками, на выдохе ладонями ударить по лопаткам, выдох. 4-5 р

Вдох, руки вверх, в полунаклоне качать грудь, выдох, 3 р

Вдох, 4 выдоха, 4 толчка руками

Вдох, 3 толчка, 3 вдоха с наклоном на полу

Вдох, руки в стороны, выдох

Руки вверх, вдох, расслабиться, выдох

Руки к плечам, согнуть, разогнуть

Круговые вращения руками

Дыхание по Стрельниковой

Руки вверх, за спину, затем под ногу, под другую

Потягивание 3 раза на 10 счетов

Вдох, руки вверх, выдох, живот втянуть

Вдох, руки вверх, 3 толчка, 3 выдоха с наклонами

Звуки 3-х кратные на одном выдохе

Гласные звуки АОУИ, наклоны и 3 выдоха, звук "ХА"

Занятия с трубочками 5', 10', 15', 20', 25', 30' и т.д.

Ходьба - темп ровный, спокойный.

Размещено на Allbest.ru

...