Размещено на http://allbest.ru

История болезни

Закрытая черепно-мозговая травма. Перелом орбиты глаза

1.ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.

Возраст: 33 лет

Пол: мужской

Семейное положение: женат

Национальность: русский

Образование: среднее специальное

Место постоянного жительства:

Профессия: специалист АО « Акмола Феникс»

Дата поступления в больницу: 22 ноября 2014 года

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО НА ДЕНЬ КУРАЦИИ

При сборе анамнеза жалуется на общую слабость, головные боли, отеки на лице. Температура была в течении 5 дней.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

anamnesis morbi

Поступил в больницу 22 ноября, вследствие драки , ударом тупым металлическим предметом. Ему выполнили рентген головы и назначено лечение. Был госпитализирован в хирургическое отделение.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

anamnesis vitae

Место рождения: родился в Целиноградский районе, село Малиновка. Бытовые условия детства хорошие. Болел редко.

Трудовой анамнез. По профессии специалист АО « Акмола Феникс» . На данный момент не работает.

Бытовой анамнез: проживает в благоустроенной квартире. Питание полноценное, разнообразное, регулярное.

Семейный анамнез: женат, есть ребенок

Вредные привычки: не курит , алкоголь употребляет умеренно. Употребление наркотиков отрицает. Крепкий чай и кофе не употребляет.

Перенесенные заболевания: отмечает грипп,Вирусный гепатит В. Туберкулез,венерические и психические заболевания отрицает.

Операции, контузии, переливания крови и кровезаменителей отрицает.

Наследственный анамнез: не отягощен

Аллергологический анамнез: слезотечение, высыпания, зуд, отеки на продукты питания, бытовую химию, шерсть домашних животных, пыльцу растений, лекарственные препараты отрицает.

Соматический статус

Общий осмотр: общее состояние удовлетворительное. Положение больного активное. Сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, отдельные части тела пропорциональны и симметричны, соответствует возрасту и полу. Рост - 188 см. Вес - 90 кг. Тип конституции нормостенический (голова овальная, шея умеренно выражена, грудной отдел равен брюшному, конечности пропорциональны туловищу, продольные размеры несколько меньше поперечных). Походка ровная. Физические недостатки и аномалии развития отсутствуют. Кожные покровы бледного цвета, целостность не нарушена, участки пигментации и депигментации отсутствуют, влажность умеренная, эластичность не изменена. Высыпания, геморрагические явления, сосудистые звездочки, рубцы, наружные опухоли отсутствуют. Ногти овальной формы, розового цвета. Волосы чистые, без участков выпадения. Слизистые оболочки бледно-розового цвета, умеренной влажности, без геморрагий и высыпаний. Подкожная клетчатка: развитие умеренное. Варикозного расширения вен нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Костно-мышечная и суставная системы без видимых изменений.

Грудная клетка нормостенического типа. Патологических искривлений позвоночника, деформаций костей таза нет. Суставы безболезненны, движения в них производятся в полном объеме, конфигурация их не изменена. Отёки на лице. Периферические отеки отсутствуют. Мышечная система вне очага поражения развита удовлетворительно. Атрофии и гипертрофии мускулатуры визуально не выявлено. Тонус сохранен, сила мышц не изменена, уплотнений и участков болезненности нет. Кости развиты пропорционально, целостность не нарушена, поверхность гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Внешне конфигурация суставов не изменена, отечность отсутствует, кожа физиологической окраски и нормальной температуры, при пальпации безболезненны, объем активных движений сохранен, шумы при движении отсутствуют.

2.ДАННЫЕ ОСМОТРА

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр. Форма грудной клетки нормостеническая (переднезадний размер меньше бокового, над- и подключичные ямки выражены незначительно, угол Людовика отчетливо виден, эпигастральный угол приближается к 90 градусам, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, лопатки плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне), симметрична. Деформации отсутствуют. Обе половины учувствуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной. Дыхательные движения нормальной глубины, ритмичные. ЧДД 18 в мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает.

Пальпация. Форма грудной клетки нормостеническая. Обе половины участвуют в акте дыхания. Болезненность по ходу межреберий, ребер и точек Валле отсутствуют. Эластичность неизменена. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки ощущается одинаково.

Перкуссия. Сравнительная - над всеми полям легких выслушивается ясный легочный звук.

Топографическая границы легких в пределах нормы.

Дыхательная экскурсия нижнего края легких: по задней подмышечной линии правого и левого легкого 6 см.

Аускультация Над всеми симметричными участками грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония одинаково слабо проводится над всеми симметричными полями легких.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр. Деформации грудной клетки в области сердца отсутствуют. Пульсация верхушечного толчка визуально не прослеживается. Патологическая пульсация отсутствует.

Пальпация. Верхушечный толчок: локализация - 5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, площадь - 2 на 2 см, приподнимающий. Патологическая пульсация отсутствует.

Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы.

Контуры сердца в пределах нормы.

Поперечник сердца: 11(5 + 6 ) см.

Ширина сосудистого пучка 6 см.

Конфигурация сердца: нормальная.

Абсолютная тупость сердца в пределах нормы

Аускультация. При аускультации тоны сердца не изменены, ритмичные. Дополнительные тоны и шумы отсутствуют. Пульс 60 ударов в минуту синхронный, регулярный, полный, мягкий. Артериальное давление на правой и левой руке - 120/70 мм рт см.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр. Полость рта. Запах отсутствует. Слизистая оболочка губ и щек физиологической окраски, пигментаций, трещин и язв нет, влажная. Десна, твердое и мягкое небо, миндалины розового цвета. Налёты, кровоточивость и изъязвления не наблюдаются. Язык на цвет бледно-розовый, влажный, имеется белый налет.

Живот в положении лежа правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяются.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, брюшной пресс хорошо развит. Расхождения мышц брюшной стенки и грыжевые выпячивания отсутствуют, пупочное кольцо не расширено.

Перкуторно свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Стул 1 раз в 1-2 дня, умеренного количества, коричневого цвета.

Печень. Перкуссия. Границы печени по методу Курлова в пределах нормы.

Пальпация. Край печени локализуется ниже края реберной дуги на 1 см, мягкой консистенции, округлой формы, ровный, безболезненный.

Селезенка. Перкуссия. Длинник равен 6 см, поперечник 4 см.

Пальпация. Не пальпируется.

Поджелудочная железа. При пальпации не определяется.

СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

Количество мочи за сутки не известно. Моча соломенно-желтого цвета.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Сознание: больной в ясном сознании, ориентируется в пространстве и времени. Адекватен.

Общемозговые симптомы. Головная боль. Головокружение отсутствует. Тошнота, рвота не наблюдались. Нарушения сна нет.

Менингеальные симптомы. Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Брудзинского и Кернига отрицательные.

Черепные нервы.

Обонятельная система. На момент осмотра патологий не выявлено.

Зрительная система. Острота зрения в пределах нормы. Поля зрения изменены. Зрительные галлюцинации, фотопсии не выявлены.

Глазодвигательная система. Реакция зрачков на свет не изменена.

Тройничные нервы. Чувствительность на лице нарушена. Лицевой боли и боли тригеменальных точек есть. Функция жевательных мышц нарушена.

Лицевые нервы. Функции верхней и нижней лицевой мускулатуры нарушены. Отмечается легкая асимметрия лица.

Слуховая и вестибулярная система. Слуховые галлюцинации отсутствуют.

Языкоглоточные и блуждающие нервы. Патологии не выявлено.

Добавочные нервы не повреждены.

Подъязычные нервы. Патологии не выявлено.

Двигательная и рефлекторная система. Мышечная сила в нормальном тонусе. Объем пассивных движений сохранен, атрофии мышц не наблюдается. Коленный и подошвенные рефлексы не изменены. Патологические рефлексы на нижних конечностях не выявлены. Тремор отсутствует.

Сенсорная система. Болевая, температурная, тактильная чувствительность нарушена. Симптом натяжения тканей отсутствует. Вертеброгенные рефлексоторные периартрозы и туннельные болевые невропатии отсутствуют.

Вегетативная нервная система. Нарушения терморегуляции не выявлено. Сегментарных трофических и вегетативных нарушений не наблюдается. Функция тазовых органов в норме.

Высшие корковые функции. Афазии не обнаружены. Хватательный рефлекс не нарушен.

Психические расстройства. Не отмечаются.

КЛИНИКО - БИОХИМИЧЕСКИЕ, НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И НЕЙРОРЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обязательное обследование:

Общий анализ мочи.

Общий анализ крови.

Биохимический анализ крови

Флюорография органов грудной клетки

Кровь на реакцию Вассермана.

Специальное обследование:

Компьютерная томография головного мозга - позволит получить полноценную информацию о состоянии мозга (наличие очагов ушиба, внутричерепные кровоизлияния, повреждения костей черепа).

3. КЛИНИЧЕСКИЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Данный диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма. Перелом орбиты глаза . Ушиб головного мозга средней степени.

Диагноз поставлен на основании: 1. наличия факта травмы

2. При осмотре КТ и Рентген

Дифференциальный диагноз

1.Сотресение головного мозга - характеризуется отсутствием очаговой неврологической симптоматики, отсутствием переломов костей черепа, достаточно быстрый регресс симптомов при лечении.

2. Ушиб головного мозга легкой степени - характеризуется отсутствием переломов костей основания черепа, возможны линейные переломы костей свода черепа, неврологическая симптоматика обычно незначительна и регрессирует на 2-3 неделе, внутричерепные гематомы отсутствуют.

черепной мозговой травма

4. ЛЕЧЕНИЕ

1. Постельный режим в течении 14 дней.

2. Сосудистая терапия (кавинтон, трентал) - способствует улучшению микроциркуляции головного мозга, торможению агрегации тромбоцитов, улучшению переносимости гипоксии клетками головного мозга за счет уменьшения сродства кислорода к эритроцитам, усилению поглощения и метаболизма глюкозы

3. Антиоксидантная терапия (мексидол) - способствует ингибированию свободнорадикальных процессов и оказывает выраженное антигипоксическое действие.

4. ноотропные препараты (пирацетам) - стимулируют передачу возбуждения в центральных нейронах, облегчают передачу информации между полушариями головного мозга, улучшают энергетические процессы и кровоснабжение мозга, повышают его устойчивость к гипоксии.

Назначения. 1. Кавинтон -ампулы 0,5% 2мл №10 1 раз в день.

2. Мексидол- 5% - 4мл в/в капельно, предварительно развести в 200мл физ. раствора №4, затем в/м 5% - 2 мл 2 раза в день.

3. Пирацетам- применяют внутримышечно или внутривенно 20% раствор в ампулах по 5 мл (1 г продукта в 1 ампуле) в пачке по 10 шт 1 раз в день.

4. Эуфиллин По 2%-5 мл в ампулах в упаковке № 10, № 5 х 2.

5. Гентамицин ампулы 4% 2мл N10

6. Витамин В1 (Тиамина хлорид) -внутримышечно по 50 мг 5% 1мл №10 ампулы

1 раз в день ежедневно.

7. Витамин В6 (Пиридоксина гидрохлорид)- внутримышечно по 5% 1мл №10 ампулы (шт.) 1 раз в день ежедневно.

Размещено на Allbest.ru