Бронхіальна астма у хворого 55 років

Размещено на http://www.allbest.ru/

ПІБ -

Вік - 55 років

Професія - пенсіонер

Дата госпіталізації - 10.09.15 р

Ким направлений - БШД

СКАРГИ

При поступленні хворий скаржився на приступи ядухи, що супроводжується страхом смерті, сухий кашель, закладеність носа, утруднене дихання через ніс, задишку з утрудненим видихом, інтенсивний головний біль в потиличній ділянці розпираючого характеру, що підсилюється під час кашлю, серцебиття, біль в ділянці серця за грудиною, пекучого характеру без іррадіації, загальну слабкість.

АНАМНЕЗ ХВОРОБИ

Вважає себе хворим з весни 2010 року коли вперше виник напад задухи по дорозі додому з магазину. Виникнення першого нападу пов'язує з цвітінням трав. Тоді ж став відзначати задишку при фізичному навантаженні, кашель, не пов'язаний з ГРЗ,з даними скаргами був госпіталізований, поставлений діагноз: Бронхіальна астма,період загострення проходив стаціонарне лікування в алергологічному відділенні.

З 2013року при погіршенні стану хворий відчував задишку з утрудненим видихом при бігу, швидкому підніманні по сходах, а з 2014 року при звичайному фізичному навантаженні. Іноді відмічалось утруднене дихання через ніс. Задишка підсилювалась восени і зимою, особливо при виникненні гострого бронхіту. Іноді задишка виникала після психо емоційного стресу. Кожного року проходить лікування в стаціонарі.

Погіршення стану відзначає останні 3 дні коли виник напад задухи, з'явилися задишка, кашель у нічний час, погіршення загального стану, сльозоточивість відчуття печіння в очах почервоніння очей, закладеність і слизові виділення з носа. Під час приступу виникали дифузні болі в грудній клітці, тупі, інтенсивні, посилюються при кашлі. Погіршення стану пов'язує з психоемоційним стресом. При застосування беротеку повного поліпшення не відбулося. У зв'язку з перерахованими скаргами звернувся в поліклініку за місцем проживання і був направлений на стаціонарне лікування.

АНАМНЕЗ ЖИТТЯ

Спадковий анамнез - мати хворіла бронхіальною астмою.

Епідеміологічний анамнез: інфекційниі захворювання,гепатит, туберкульоз, СНІД-заперечує.

Зазначає часті захворювання на ГРВІ,бронхіт.

Алергологічний анамнез-алергічні реакції на лікарські засоби,продукти харчування не відмічаються.

Шкідливих звичок немає.

ОБ'ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Стан середнього ступеня тяжкості за рахунок симптомів основного захворювання. Свідомість збережена, орієнтується в просторі і в часі. Положення вимушене-напівсидяче. Апетит збережений. АТ 110/90 мм.рт.ст. Температура тіла 37.2. ЧДД 24 дихальних рухів на хвилину. ЧСС 95 в хвилину. Зріст 172 см., вага 70 кг.

Шкірні покриви

Шкірні покриви бліді. Видимі слизові чисті, відзначається гіперемія задньої стінки глотки, слизової очей. Висипань, плям, слідів від розчухувань немає. Шкіра покрита потом. Еластичність знижена. Щитовидна залоза не збільшена, м'яка, безболісна.М'язова система розвинена задовільно, при пальпації м'язи безболісні. Грудна клітка емфізематозної форми. Постава не порушена. Форма суглобів не змінена, при пальпації безболісні. Активні і пасивні рухи в суглобах в повному обсязі. Кістки пальців рук, стан стоп без видимих змін. Набряклість не відзначається.Периферійні лімфатичні вузли не збільшені, не спаяні зі шкірою, при пальпації безболісні.

ДИХАЛЬНА СИСТЕМА

Огляд: грудна клітка емфізематозна (бочкоподібної форми). Половини грудної клітки симетричні. Вени на грудній клітці нерозширені. Рухи грудної клітки при диханні симетричні. В диханні приймають участь допоміжні м'язи, особливо грудинноключичнососковидний. Черевний тип дихання, ЧДР - 24/хв. Експіраторна задишка. Патологічні типи дихання не спостерігаються.

Пальпація: болючість в різних ділянках грудної клітки, вздовж ребер і в міжребер'ях не відмічається. Грудна клітка ригідна. Відчуття шуму тертя плеври відсутнє. Зміни голосового тремтіння не відмічається.

Перкусія: перкуторний звук - коробочний. Тимпаніт в просторі Траубе збережений. Топографічна: верхівки на 6 см вище ключиці справа і на 6,5 зліва. Ширина полів справа 7 см, зліва 8,5 см.

Топографічні лінії Справа Зліва

В пацієнта В нормі В пацієнта В нормі

Пригрудинна VI міжребер'я V міжребер'я VI міжребер'я V міжребер'я

Середньо-ключична VII ребро VI ребро VII ребро VI ребро

Передня пахвова VIII ребро VII ребро VIII ребро VII ребро

Середня пахвова IX ребро VIII ребро IX ребро VIII ребро

Задня пахвова X ребро IX ребро X ребро IX ребро

Лопаткова XI ребро X ребро XI ребро X ребро

Прихребцева Остистий відросток XII грудного хребця Остистий відросток XI грудного хребця

Аускультація: дихання над і під ключицями, в підпаховій ділянці, вище лопатки, між і нижче лопаток одинакове, симетричне в обох легенях. Дихання везикулярне, ослаблене. Сухі свистячі експіраторні хрипи над усією поверхнею легень. Крепітація відсутня. Шум тертя плеври не прослуховується.

СЕРЦЕВО СУДИННА СИСТЕМА

Пульс: на променевій артерії: частота 95/хв, ритм правильний, середнього напруження, повний, середньої величини, середньої швидкості. Дефіцит пульсу відсутній

Серцевий горб відсутній. Верхівковий поштовх локалізований в п'ятому міжребер'ї на 1 см до середини від середньоключичної лінії, шириною 1 см, низький, непідсилений, резистентний. Серцевий поштовх відсутній, пульсація великих судин і епігастрію не відмічаються. Спостерігаються набухання яремних вен при вдиху, при видиху вени спадаються. Тремтіння грудної клітки не відмічається.

Перкуторно: Межі відносної серцевої тупості:

Права: права парастернальна лінія.Верхня: III реброЛіва: у V міжребер'ї на середньо-ключичній лінії

Межі абсолютної серцевої тупості:

Права: лівий край грудини.Верхня: IV ребро.Ліва: середина відстані між лівоїсреднеключичной і парастернальной лініями

Поперечник серця - 13 см.

Аускультативно: ритм серцевої діяльності правильний, ЧСС 95/хв. Тони чисті. На верхівці і в ділянці мечовидного відростка - переважання першого тону, в проекції клапанів аорти і легеневого стовбура - другого. Роздвоєння тонів, додаткові тони, шум тертя перикарду не прослуховуються. Тиск в плечовій артерії 110/90мм.рт.ст

ТРАВНА СИСТЕМА

Апетит збережений. Акт ковтання не порушений. Слизові порожнини рота блідо-рожевого забарвлення, вологі, чисті, відзначається гіперемія зіву задньої стінки глотки. Язик не обкладений, вологий, звичайних розмірів і забарвлення, ясна без змін. Ясна і зуби не кровоточать, без запальних явищ, кареозних зубів не спостерігається. Зів чистий. Мигдалини за піднебінні дужки не виступають. Слизова глотки волога, рожева, чиста.

Живіт правильної конфігурації, симетричний, пупок втягнутий, передня черевна стінка рівномірно бере участь в акті дихання. Видимих вибухань і поглиблень немає. Видимої перистальтики не спостерігається. Поверхнева орієнтовна пальпація.

Живіт м'який, безболісний. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Розходження прямих м'язів живота і гриж білої лінії живота не встановлені

Печінка пальпується біля краю реберної дуги, край печінки безболісний. Жовчний міхур не пальпується. Симптоми Мерфі, Ортнера, Менделя, френікус (Мюссі-Георгієвського) негативні.

Підшлункова залоза не пальпується, не болюча. Болючість в точках Шоффара, Дежардена, Мейо-Робсона відсутня. Селезінка не пальпується.

Стілець без особливостей.

СЕЧОВИДІЛЬНА СИСТЕМА

Змін шкіри поперекової ділянки не виявлено. Вибухання ділянки нирок не відмічається. Нирки, сечоводи та сечовий міхур не вдалось пропальпувати, симптом Пастернацького негативний з обох боків. Болючість в місці проекції нирок, верхній і нижній сечовідних точках відсутня.

Сечовий міхур не пальпується, перкуторний звук в проекції сечового тимпанічний. Сечовиділення без особливостей.

ЕНДОКРИННА СИСТЕМА

Щитовидна залоза не збільшена, м'якої консистенції, перешийок зміщується при ковтанні, не болюча при пальпації, однорідна. Очні симптоми, тремор рук відсутні. Первинні та вторинні статеві ознаки відповідають віку та статі

НЕРВОВО-ПСИХІЧНА СФЕРА

Сухожильні рефлекси симетричні, чутливість збережена, патологічних рефлексів не виявлено.В просторі та часі орієнтується правильно. Маячних ідей та суїцидальних думок не проявляє, галюцинацій не виявлено.

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ

На основі скарг: на приступи ядухи, що супроводжується страхом смерті, сухий кашель, закладеність носа, утруднене дихання через ніс, задишку з утрудненим видихом, інтенсивний головний біль в потиличній ділянці розпираючого характеру, що підсилюється під час кашлю, серцебиття, біль в ділянці серця за грудиною, пекучого характеру без іррадіації, загальну слабкість.

На основі анамнезу хвороби: Вважає себе хворим з весни 2010 року коли вперше виник напад задухи по дорозі додому з магазину. Виникнення першого нападу пов'язує з цвітінням трав. Тоді ж став відзначати задишку при фізичному навантаженні, кашель, не пов'язаний з ГРЗ,з даними скаргами був госпіталізований, поставлений діагноз: Бронхіальна астма,період загострення проходив стаціонарне лікування в алергологічному відділенні.

З 2013року при погіршенні стану хворий відчував задишку з утрудненим видихом при бігу, швидкому підніманні по сходах, а з 2014 року при звичайному фізичному навантаженні. Іноді відмічалось утруднене дихання через ніс. Задишка підсилювалась восени і зимою, особливо при виникненні гострого бронхіту. Іноді задишка виникала після психо емоційного стресу. Кожного року проходить лікування в стаціонарі.

Погіршення стану відзначає останні 3 дні коли виник напад задухи, з'явилися задишка, кашель у нічний час, погіршення загального стану, сльозоточивість відчуття печіння в очах почервоніння очей, закладеність і слизові виділення з носа. Під час приступу виникали дифузні болі в грудній клітці, тупі, інтенсивні, посилюються при кашлі. Погіршення стану пов'язує з психоемоційним стресом. При застосування беротеку повного поліпшення не відбулося.

На основі об'єктивного стану: стан хворого середньої важкості, грудна клітка емфізематозна,ЧДР 24/хв, експіраторна задишка, екскурсія грудної клітки зменшена, перкуторний звук коробочний, високе розміщення верхівки легень, збільшена ширина полів Креніга, опущення на одне ребро нижньої границі легень, зменшення екскурсії легень до 2 см, дихання ослаблене, сухі свистячі експіраторні хрипи, ЧСС 95/хв, набухання яремних вен при вдиху, спадіння при видиху.

Можна поставити діагноз:

Бронхіальна астма змішаної форми ,персистуючий перебіг, 3 ступеня важкості,період загострення.

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ

Клінічний аналіз крові:

Hb-140 г/л

Ер-4,5

КП-0,9

Лейкоцити-11,0

Базофіли-1%

Еозинофіли-8%

Паличкоядерні - 1%

Сегментоядерні - 50%

Лімфоцити-40%

Моноцити-5%

ШОЕ-17мм/год

Біохімічний аналіз крові:

Глюкоза-5,0ммоль/л

Заг.білок-68 г/л

Заг.білірубін-15 ммоль/л

Прямий -11ммоль/л

Непрямий-4ммоль/л

АлАт-0,30ммоль/л

АсАт-0,22ммоль/л

Сечовина-5,1 ммол/л

Креатинін-78 ммоль/л

Загальний аналіз сечі:

Колір: солом'яний-жовтий

Прозорість: прозора

Питома вага: 1018

Реакція - кисла

Білок: 0

Лейкоцити: 0 - 1 - 2 в полі зору

Еритроцити: 0 - 0 - 1 в полі зору

ЕКГ: в II і III стандартних відведеннях відзначається збільшений загострений розширений зубець Р.

Рентген: Збільшення повітряності легень, опущення куполів діафрагми, збіднення легеневого малюнку, збільшення міжреберних проміжків, горизонтальне розташування ребер, корені фіброзні, не структурні.

Спірографія:показник об'ємної швидкості видиху знижений на 15%,що відповідає легкому ступеню порушення бронхіальної прохідності.

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ

астма бронхіальний лікування анамнез

На основі скарг: на приступи ядухи, що супроводжується страхом смерті, сухий кашель, закладеність носа, утруднене дихання через ніс, задишку з утрудненим видихом, інтенсивний головний біль в потиличній ділянці розпираючого характеру, що підсилюється під час кашлю, серцебиття, біль в ділянці серця за грудиною, пекучого характеру без іррадіації, загальну слабкість.

На основі анамнезу хвороби: Вважає себе хворим з весни 2010 року коли вперше виник напад задухи по дорозі додому з магазину. Виникнення першого нападу пов'язує з цвітінням трав. Тоді ж став відзначати задишку при фізичному навантаженні, кашель, не пов'язаний з ГРЗ,з даними скаргами був госпіталізований, поставлений діагноз: Бронхіальна астма,період загострення проходив стаціонарне лікування в алергологічному відділенні.

З 2013року при погіршенні стану хворий відчував задишку з утрудненим видихом при бігу, швидкому підніманні по сходах, а з 2014 року при звичайному фізичному навантаженні. Іноді відмічалось утруднене дихання через ніс. Задишка підсилювалась восени і зимою, особливо при виникненні гострого бронхіту. Іноді задишка виникала після психо емоційного стресу. Кожного року проходить лікування в стаціонарі.

Погіршення стану відзначає останні 3 дні коли виник напад задухи, з'явилися задишка, кашель у нічний час, погіршення загального стану, сльозоточивість відчуття печіння в очах почервоніння очей, закладеність і слизові виділення з носа. Під час приступу виникали дифузні болі в грудній клітці, тупі, інтенсивні, посилюються при кашлі. Погіршення стану пов'язує з психоемоційним стресом. При застосування беротеку повного поліпшення не відбулося.

На основі об'єктивного стану: стан хворого середньої важкості, грудна клітка емфізематозна,ЧДР 24/хв, експіраторна задишка, екскурсія грудної клітки зменшена, перкуторний звук коробочний, високе розміщення верхівки легень, збільшена ширина полів Креніга, опущення на одне ребро нижньої границі легень, зменшення екскурсії легень до 2 см, дихання ослаблене, сухі свистячі експіраторні хрипи, ЧСС 95/хв, набухання яремних вен при вдиху, спадіння при видиху.

Також враховуючи дані досліджень:ан.крові-еозинофілія,лейкоцитоз,підвищення ШОЕ.

ЕКГ: в II і III стандартних відведеннях відзначається збільшений загострений розширений зубець Р.

Rо дослідження: Збільшення повітряності легень, опущення куполів діафрагми, збіднення легеневого малюнку, збільшення міжреберних проміжків, горизонтальне розташування ребер, корені фіброзні, не структурні.

Спірографія:показник об'ємної швидкості видиху знижений на 15%,що відповідає легкому ступеню порушення бронхіальної прохідності.

Можна поставити заключний діагноз:

Бронхіальна астма змішаної форми ,персистуючий перебіг, 3 ступеня важкості,період загострення.ДН 1 ст.

Ускладнення: Пневмосклероз.Емфізема легень.

ЛІКУВАННЯ

1-Еуфілін 2,4%10мл в 20 мл 0,9 NaCl в/в

2-Беродуал 1-2 інгаляційні дози 3 р/добу

3-Кетотифен 1 таб вранці та ввечері

4-Мукалтин 1 таб 3 р/день

Размещено на Allbest.ru