Психические расстройства у детей и подростков, страдающих СПИДом

Размещено на http://allbest.ru

ГБОУ ОБЛАСТНОЙ ЦЕНТР ДИАГНОСТИКИ И КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАБОТА НА ТЕМУ:

«Психические расстройства у детей и подростков страдающих СПИДом»

Выполнил

Врач - психиатр ГБОУ ОЦД и К

Эберт В.В.

г. Челябинск, январь-февраль 2014 года.

Психические нарушения могут наблюдаться как у лиц, заболевших СПИДом, так и серопозитивных носителей ВИЧ, которые относятся к группе риска заболевания.

В эпидемиологическом плане выделяют несколько групп риска. К первой группе относят лиц, имеющих серопозитивную реакцию на ВИЧ, но у которых не обнаруживается признаков заболевания. Это так называемая серая зона.

Вторая группа - это лица без признаков заболевания и без серопозитивной реакции на ВИЧ, к этой группе относят лиц с особым стилем поведения (гомосексуалисты, проститутки, наркоманы). Это группа беспокойства (Морен и соавт., Коркина М.В.).

У них наблюдаются психические расстройства, с которыми они обращаются к психиатрам.

Психические расстройства в этих группах представлены главным образом психогенными расстройствами и невротическими, проявляющимися тревогой, беспокойством, нарушениями сна и аппетита, снижением работоспособности, фиксацией внимания на возможном заболевании СПИДом. В ряде случаев выраженность тревоги и страха достигает психотического уровня.

Лица из группы риска постоянно следят за литературой, посвященной СПИДу, многократно перечитывают ее, выискивают у себя похожие симптомы, прекращают сексуальные связи из-за страха заболеть еще какой-либо болезнью или заразить партнера.

У лиц, серопозитивных по СПИДу, часто наблюдаются психопато-подобное поведение, расширение сексуальных связей, часто с целью заражения. В ряде случаев наблюдается депрессивная симптоматика с суицидальными мыслями.

Эти состояния иногда достигают психотического уровня с бредовыми идеями отношения, мыслями о возможном заражении близких бытовым путем (хотя и знают, что это невозможно).

Известно, что ВИЧ обладает нейротропными и лимфотропными особенностями. Он поражает непосредственно клетки ЦНС, и в связи с этим нарушения психической деятельности могут наблюдаться до развития основных признаков болезни.

У больных СПИДом появляются нарушения сна, снижается работоспособность, отмечаются пониженное настроение, апатия.

Эти расстройства вначале носят характер выраженных психогенных реакций от осознания болезненных проявлений (этап осознания болезни). В этом периоде преобладает депрессивная симптоматика с идеями самообвинения, суицидальными мыслями и тенденциями.

Суициды чаще совершают психопатические личности или лица, оказавшиеся на положении изгоев (им не позволяют посещать общественные места, иногда изгоняют из населенного пункта). Наряду с депрессией наблюдаются обсессивно-компульсивные расстройства, навязчивый страх смерти, навязчивое воспоминание о сексуальных партнерах, предположение о лицах, от которых произошло заражение.

Уже в этот период обнаруживаются органический налет на всей симптоматике, колебания настроения с дисфорическим оттенком, гневливость, склонность к агрессивным реакциям в связи с осознанием безысходности состояния; гневливость бывает направлена против врачей. Иногда наблюдается анозогнозия, когда больные отрицают наличие болезни, не верят врачам.

При прогрессировании болезни на первый план выступают симптомы органического поражения головного мозга: эпилептиформные припадки, состояния помрачения сознания, чаще в виде делириозных эпизодов, наблюдаются гипоманиакальные состояния и острые параноиды.

Е.И.Скугорская отмечает, что среди взрослых больных СПИДом психические нарушения составляют 31-65%. Распространенности психических нарушений у ВИЧ-инфицированных детей и подростков остается неизвестной.

При развитии заболевания происходит нарастание деменции: «СПИД-дементный синдром», «СПИД-дементный комплекс». Принято считать, что «СПИД-дементный комплекс» в 1/4 случаев выявляется в манифестном периоде болезни. Это обусловлено диффузным подострым энцефалитом, менингитом, церебральными геморрагиями и артериитами. В ряде случаев наблюдаются церебральные лимфомы (псевдоопухолевые проявления болезни).

Деменция характеризуется жалобами на забывчивость, медлительность, трудности в концентрации внимания, при решении задач и чтении. Часто бывают апатии, снижение спонтанной активности и социальная отгороженность.

В некоторых случаях заболевание может выражаться в атипичных аффективных расстройствах, психозах или припадках.

При соматическом обследовании обнаруживаются тремор, нарушения быстрых повторных движений и координации, атаксия, генерализованная гиперрефлексия, лобное растормаживание и нарушение глазодвигательных функций.

Деменция обычно, но не обязательно, быстро прогрессирует.

При неблагоприятном течении заболевания нарастают слабоумие, двигательные нарушения, периодически возникают нарушения сознания, эпилептиформные припадки, в дальнейшем - оглушение и кома.

Смерть наступает в 80% случаев в течение 2 лет именно от органического поражения головного мозга. На КТ обнаруживается общая церебральная атрофия. Среди умерших 93% - мужчины, в 60% причиной смерти служила двусторонняя пневмония.

Связанные с ВИЧ психические нарушения могут встречаться и у детей. Они характеризуются задержкой развития, гипертонией, микроцефалией, кальцификацией базальных ганглиев.

В отличие от взрослых, неврологическая симптоматика может возникнуть в отсутствие инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами.

В педиатрической практике встречаются случаи СПИДа у детей в результате заражения от матери. Четверть детей, рожденных от нелеченных ВИЧ-инфицированных матерей, оказываются зараженными. Среди ВИЧ-инфицированных детей прогрессирующая энцефалопатия встречается в 13-23% случаев и характеризуется триадой симптомов: нарушение роста головного мозга; прогрессирующее нарушение двигательных функций; задержка в прохождении основных этапов развития.

Описаны три типа течения прогрессирующих энцефалопатии: быстрое, прогрессирующее, с потерей приобретенных навыков; подострое развитие энцефалопатии с периодами относительно стабильного состояния; стационарная энцефалопатия, при которой невозможно прохождение всех этапов нормального развития.

У ВИЧ-инфицированных детей и подростков обнаруживаются низкий уровень интеллектуального развития (ниже среднего), заметное снижение школьной успеваемости, трудности психологического характера, более сложные нарушения экспрессивной речи по сравнению с рецептивной, нарушения зрительно-моторных навыков.

У младенцев и детей раннего возраста течение прогрессирующей энцефалопатии зависит от времени инфицирования по отношению к стадиям развития мозга, генетической предрасположенности и вирулентности ВИЧ. У ВИЧ-инфйцированных детей дошкольного и младшего школьного возраста могут наблюдаться аффективные расстройства, гиперкинетические расстройства с дефицитом внимания, маниакальные состояния или психозы. Эти состояния приводят к дистрессу, сопровождаются различными соматическими жалобами, высоким риском совершения самоубийства или отсутствием желания соблюдать режим лечения. Детей может угнетать мысль, что они совершили что-то ужасное и заслужили наказание в виде болезни, это может вызывать у них чувство виновности.

Неинфицированные сибсы могут страдать из-за СПИДа. Возможны нарушения отношений между братьями и сестрами из-за страха заражения или обиды на больного ребенка. Сибсы могут сталкиваться с неприятными проблемами в школе, дети могут их сторониться из-за болезни заражения.

Этиология и патогенез: Психические нарушения обусловлены, с одной стороны, стрессом при сообщении о заболевании, которое неизлечимо и создает в связи с этим различные социально-психологические проблемы, с другой - обусловлены интоксикацией и поражением тканей головного мозга (нервных клеток).

У детей с выявленной ВИЧ-инфекцией часто диагностируется в виде поражения центральной нервной системы в форме прогрессирующего слабоумия (деменции). В последние годы такой опасный и частый синдром рассматривается, с одной стороны, как следствие атрофии коры головного мозга, которая выявляется при вскрытии у 2/3 больных, умерших от СПИДа. С другой,- при ВИЧ-ассоциированной деменции наблюдаются клинические проявления когнитивного снижения субкортикального типа.

Клинические проявления ВИЧ-инфекции у детей, как известно, имеют свои особенности, опосредованные стадией онтогенеза, на которой произошло инфицирование: внутриутробно или в постнатальном периоде с учетом возраста ребенка. Незрелость иммунной системы, в свою очередь, обусловливает более злокачественное течение СПИДа у детей. Установлено, что заражение детей происходит преимущественно в матке, родовых путях и после родов, в том числе при грудном вскармливании. Дети, зараженные от матерей таким образом, начинают болеть через 4-6 месяцев после инфицирования и в большинстве случаев погибают в течение 2 лет. В то же время известно, что при заражении плода в позднем перинатальном периоде или ребенка после рождения течение ВИЧ-инфекции почти не отличается от такового взрослых.

У взрослых предполагается, что нарушения со стороны центральной нервной системы при ВИЧ-инфекции, приводящие к формированию слабоумия, могут растягиваться в среднем на 15 лет и сопровождаться, в том числе поражением сосудов мозга, менингитом. Характерны жалобы на головную боль, снижение остроты зрения. Поражение клеток, обусловливающих иммунный ответ, способствует возникновению и прогрессированию оппортунистических заболеваний.

Оппортунистические инфекции, наиболее часто поражающие мозг, вызываются цитомегаловирусом, вирусами группы герпеса, токсоплазмой, гистоплазмой, грибами. При одновременном инфицировании мозга ВИЧ и другими инфекционными агентами может развиться ряд тяжелых заболеваний. психический педиатрический энцефалопатия

Комплекс нарушений в связи с прямым (первичным) поражением нервной системы при ВИЧ-инфекции, ранее носивший название СПИД-деменции, в настоящее время обозначается как ВИЧ-ассоциированный познавательно-двигательный комплекс.

При этом выделяются: ВИЧ-ассоциированная деменция, которая в 3,3% случаев может являться первым симптомом ВИЧ-инфекции, ВИЧ-ассоциированная миелопатия при которой преобладают двигательные расстройства и ВИЧ-ассоциированные минимальные познавательно-двигательные расстройства.

Патологическая анатомия. Известно, что ВИЧ обладает нейротропным действием и выделяется из мозговой ткани. Патоморфологические изменения обнаруживаются в тканях головного мозга в 90% случаев. Они включают реактивный глиоз, распространенную демиелинизацию, мелкоочаговые инфаркты мозга, диссиминированные периваскулярные изменения. Эта картина напоминает нейросифилис, токсоплазмоз, вирусные энцефалиты и др.

Диагностика: Следует исключать больных с псевдоСПИДом, т.е. больных со спидофобией и бредом заражения ВИЧ. Прежде всего следует исключить сам факт заражения, т.е. серопозитивность, а затем проводить лечение в соответствии с ведущим синдромом. Органические поражения головного мозга при СПИДе необходимо дифференцировать с другими органическими заболеваниями головного мозга. Вопрос в пользу диагноза СПИДа решается положительными реакциями на СПИД.

Лечение, реабилитация, профилактика: СПИД неизлечим, но может протекать хронически с ремиссиями, в связи с чем большую роль играет психотерапевтическая работа как с больным, так и его окружением. В лечении используются психотропные средства: транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики в малых дозах.

Антиретровирусные препараты (зидовудин) подавляют или приостанавливают прогрессирование СПИДа, способствуют улучшению большинства показателей общего состояния у детей. Эти препараты улучшают когнитивные функции у детей. Для смягчения социально-психологических проблем детям целесообразно назначать малые дозы психотропных препаратов: транквилизаторов, антидепрессантов и нейролептиков. Из антидепрессантов предпочтение отдается группе селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетин, флувоксамин, сертралин и др.).

Нейролептики назначают с большой осторожностью из-за повышенной чувствительности организма к эффектам блокирования дофамина.

Большое значение имеет использование психотерапевтической помощи для совершенствования общения со сверстниками, психологических методов преодоления страдания, коррекции внутрисемейных отношений (например, преодоления гнева, направленного на инфицированного родителя, и др.).

Обучение и воспитание: Возможность получения образования всеми детьми, независимо от ограничений возможностей их здоровья, законодательно закреплено в Законе "Об образовании в РФ" от 29 декабря 2012 года. Инклюзивное образование предполагает обучение детей с ограниченными возможностями здоровья не в специализированном, а в обычном учебном заведении. При необходимости они могут получить образование и в специальных учреждениях. Инклюзивное образование дает возможность детям с особенностями развития ходить в обычные школы и учиться вместе с другими детьми.

В основу инклюзивного образования положена идеология, которая исключает любую дискриминацию детей, которая обеспечивает равное отношение ко всем людям, но создает особые условия для детей, имеющих особые образовательные потребности. Инклюзивное образование - процесс развития общего образования, который подразумевает доступность образования для всех, в плане приспособления к различным нуждам всех детей, что обеспечивает доступ к образованию для детей с особыми потребностями.

Литература

1. Диагностика, лечение, медикаментозная профилактика ВИЧ-инфицированных и больных СПИД: инструкция к применению / И. А. Карпов [и др]. Минск, 2004 г.

2. Покровский В. В. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение. В. В. Покровский и др. (под ред. В. В. Покровского ) М.: ГЭОТАР Медицина, 2000 г.

3. Рахманов А. Г. ВИЧ-инфекция у детей ( А. Г. Рахманов, Е. Е. Воронин, Ю. А. Фомин). СПб.: Издательский дом «Питер», 2003 г.

4. Е.И. Скугаревская, И.Г. Третьяк, С.И. Нефедова - Вич-ассоциированная деменция у ребёнка 10 лет(клиническое описание) - кафедра психиатрии и медицинской психологии Белорусского государственного медицинского университета, 2011 год.

Размещено на Allbest.ru