План составления истории болезни

Размещено на http://www.allbest.ru/

КАРАГАНДИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ №2

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

КАРАГАНДА 2014 г.

Паспортная часть

В этом разделе описываются общие сведения о больном, которые включают в себя:

1. Фамилия, имя, отчество больного

2. Возраст больного

3. Пол

4. Профессия

5. Место жительства

6. Место работы

7. Должность

8. Дата и часы поступления в клинику

9. Отделение

10. Дата выписки

11. Группа крови, резус-фактор

12. Диагноз направившего учреждения

13. Предварительный диагноз

14. Клинический диагноз

а) основное заболевание

б) осложнение основного заболевания

в) сопутствующее заболевание

15. Название, дата и часы проведения операции, обезболивание

Жалобы больного

Жалобы описываются на момент поступления. Выясняют основные жалобы больного, характеризующие заболевание, с которым больной поступил в хирургическое отделение. При оформлении жалоб в истории болезни их располагают по их значимости для диагностики. После описания основных жалоб, кратко упоминаются жалобы, характеризующие сопутствующие заболевания. У хирургических больных основной жалобой нередко является боль. Поэтому необходимо дать ее характеристику: острая, тупая, ноющая, колющая, режущая, постоянная, схваткообразная, ее локализация, время появления, продолжительность, иррадиация, с чем она связана, чем сопровождается и после каких предпринятых мер, она исчезает. Аналогично дается подробная характеристика другим жалобам.

История настоящего заболевания (Anamnesis morві)

Этот раздел анамнеза может раскрыть отдельные стороны этиологии и патогенеза заболевания. Принципиальное значение имеют детали лечения основного заболевания до поступления в стационар. Поэтому собирают подробные сведения о течении заболевания с первых его проявлений до госпитализации. Особое значение имеет начало заболевания, возможные причины и его первые признаки. Симптомы заболевания описывают в хронологическом порядке с выяснением развития каждого симптома в динамике и с указанием возможных причин_ вызвавших каждое обострение заболевания. Необходимо узнать характер обследования в прошлом, какой был поставлен диагноз, какое предпринималось лечение, его продолжительность и эффективность. Если заболевание протекало с обострениями, то необходимо установить их частоту, подробно выяснить симптомы первого обострения и уточнить изменения этих признаков при последующих обострениях, их продолжительность, причины их возникновения, характер предпринятых лечебных мероприятий и их эффективность. Особенно подробно необходимо установить характер последнего обострения, с которым больной был госпитализирован наличие жалоб в периоде ремиссии. Если больной был оперирован ранее, выясняют характер и эффективность оперативного вмешательства, где оно выполнено.

После выяснения данных об основном заболевании кратко уточняют сведения о сопутствующих заболеваниях и их связь с основной болезнью.

История жизни (Anamnesis vitae)

Этот раздел должен включать следующие вопросы:

Перенесенные заболевания (инфекционные -- гепатит, туберкулез, сифилис и др.). Сопутствующие заболевания в данное время (название болезни, с какого года болеет, характер проведенного лечения).

Перенесенные оперативные вмешательства (когда, где, по поводу какого заболевания проводилась операция и ее название, какие были осложнения).

Перенесенные травмы и ранения. Семейный анамнез и наследственность (наличие заболеваний у ближайших родственников -- сифилиса, туберкулеза, злокачественных заболеваний, гемофилия, болезней обмена и др.).

Вредные привычки (курение, употребление алкоголя, наркотических веществ).

Акушерско-гинекологический анамнез: с какого возраста начались менструации и их характеристика -- регулярность, длительность, болезненность; замужем с какого года, климакс и его течение, количество беременностей, количество и течение родов, и их осложнения, число абортов (самопроизвольных, медицинских, криминальных), наличие женских болезней и результаты их лечения.

Аллергологический анамнез -- переносимость лекарственных веществ.

Экспертный анамнез: продолжительность пребывания на больничном листе.

Социально-бытовой анамнез; условия быта, квартирные и. санитарные условия, материальная обеспеченность, характеристика питания (регулярность, полноценность).

Трудовой анамнез: в каком возрасте больной начал работать, его специальность, профессиональные вредности и их связь с данным заболеванием, условия труда в настоящее
время.

Настоящее состояние больного (Status praesens)

Исследование больного должно быть последовательным, начинается с общего осмотра, затем переходят к пальпации, перкуссии, аускультации, сравнительным измерениям сегментов тела и др. Описание проводится последовательно по системам, областям и органам. Все виды обследования должны производиться на обнаженной поверхности тела, сравнивая больную и здоровую сторону.

А) Общее обследование больного. При этом подчеркиваются следующие вопросы:

общая оценка состояния больного (хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, агональное);

сознание; оно может быть сохраненным, помраченным с безучастным отношением к окружающему (ступор), в состоянии глубокого патологического сна (сопор, однако после сильного раздражения или громкого обращения больной реагирует) и утраченным (кома).

положение тела - активное, вынужденное (сидя или лежа с опущенными ногами, полусидячее положение, на спине, на спине с полусогнутыми нижними конечностями и т. д.), пассивное (при очень тяжелых заболеваниях, агональном состоянии и т. п.).

выражение лица (обычное, страдальческое, безразличное, выражающее испуг, возбуждение, тоску и др.). Отдельно целесообразно выделить «лицо Гиппократа» (facies Hippocratica), которое наиболее часто бывает при тяжелых разлитых перитонитах. У этих больных черты лица заострены, глаза запавшие, губы сухие и синюшные, в акте дыхания участвуют крылья носа

5) Телосложение (астеническое, нормостеническое, гиперстеническое, правильное, неправильное, наличие врожденных или приобретенных дефектов - заячья губа, воронкообразная грудь, косолапость и др.)

6) Температура тела.

7) Рост, вес.

Б) Обследование по системам.

1) Кожа:

а)окраска - нормальная, бледная при малокровии, цианотичная, мраморная при общих и местных нарушениях кровообращения, тяжелых интоксикациях, желтушная (при механической, паренхиматозной или гемолитической желтухе, красная с резкими языкообразными краями при роже, в виде полос на конечностях при лимфангоите, землистая при раке желудка, легкого и др., черная при гангрене и др.), пигментация; сыпи, рубцы (атрофические, гипертрофические, келлоидные, их локализация, спаяние с подлежащими тканями, цвет рубцов и др.), расчесы, расширенная сеть венозных сосудов.

б)эластичность - хорошая, сниженная (при опускании складки кожи она медленно расправляется)

в) влажность (нормальная, повышенная, пониженная, сухость)

2) Видимые слизистые оболочки:

а) окраска (нормальная, цианотичная, бледная, желтушная);

б) пигментация;

в) изъязвления;

г) высыпания.

3) Подкожная клетчатка:

а) степень развития (умеренная, чрезмерная, слабая)

б) наличие отеков - в области глазниц (почечные отеки), на нижних конечностях (декомпенсация сердца, при тромбофлебитах, варикозной болезни). Для определения отеков конечностей производится давление пальцем в области передней поверхности голени, образующаяся ямка медленно исчезает - «мягкие» отеки. «Плотные» отеки характерны для нарушения лимфооттока.

в) наличие язв. При этом необходимо обозначить локализацию, размеры, характер краев (омозоление, вывороченные, подрытые, фестончатые), дно (плоское, кратерообразное, бугристое) цвет и характер грануляции, состояние окружающей кожи, характер и количество отделяемого.

4) Лимфатическая система.

Определяют локализацию лимфатических узлов (подбородочные, подчелюстные, по ходу сосудов шеи между верхним краем левой ключицы и наружным краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (так называемый Вирховский метастаз при раке желудка), затылочные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые_< паховые, бедренные, подколенные, забрюшинные), их количество и величину, консистенцию (плотной, мягкой, флюктуирующей), болезненность, подвижность (подвижные, спаяные между собой и окружающими тканями). Большое количество безболезненных увеличенных лимфоузлов, расположенных одновременно в разных местах, свидетельствуют о ряде системных заболеваний лимфоаппарата (лейкоз, лимфогранулематоз, туберкулезный лимфаденит и др.). Одиночные, плотные, безболезненные лимфоузлы возникают вследствие распространения метастазов рака из ближайших органов. При распространении инфекции в лимфатические узлы, они становятся болезненными, нередко малоподвижными, спаянными с окружающими тканями.

Мышечная система.

При этим определяют:

а) степень развития мышц

6) силу мышц. Силу мышц кисти объективно оценивают с помощью динамометра или субъективно, как больной сжимает своей правой или левой кистью рук руку врача. Разница в силе сдавления укажет, где больше ослаблены мышцы. Для исследования силы сгибателей или разгибателей плеча необходимо согнутую, а затем разогнутую в локтевом суставе руку больного разогнуть или согнуть. С целью определения силы мышц бедра и области тазобедренного сустава больной, находящийся в лежачем положении, поднимает ногу, выпрямленную в коленном суставе, и в это время врач давлением на голень оказывает сопротивление.

в) наличие местной атрофии или гипертрофии мышц; это устанавливают путем измерения окружности на одинаковых уровнях конечностей.

г) тонус мышц -- нормальный, повышенный, пониженный.

б) Костно-суставная система.

Необходимо установить:

а) наличие укорочения кости, что определяется путем измерения длины укороченного сегмента и здорового;

6) наличие грубых деформаций скелета (со стороны позвоночника - лордоз, кифоз, сколиоз; со стороны нижних конечностей - genu (crus) varum, genu (crus) valgum и др.);

в) состояние суставов, конфигурацию, болезненность при пальпации, припухлость, боли при движении или покое, наличие хруста, флюктуации, баллотирование коленной чашечки, подвижность (активная, пассивная).

7) Шея.

Обращают внимание на симметричность, наличие выпячиваний в области шеи, пульсацию сосудов (при тиреотоксикозе, недостаточности аортальных клапанов). При наличии выпячиваний или припухлости ниже верхнего края щитовидного хряща, то чаще всего это относится к изменениям щитовидной железы. При обследовании последней определяют:

а) величину (нормальная, увеличенная вся железа, правая или левая доли, перешеек);

б) степень увеличения. Необходимо отметить, что при пальпации верхние края долей щитовидной железы легко определяются. Нижние края лучше определять в момент глотания. Если при этом все же нижние края не определяются, то это свидетельствует о наличии загрудинного зоба;

в) смещение железы при глотании;

г) консистенция (мягкая, средней плотности, плотная). При наличии плотной консистенции щитовидной железы и без четких границ, то это нередко свидетельствует о раке этой железы;

д) поверхность железы (гладкая, бугристая, например при раке железы) ;

е) болезненность - при острых тиреоидитах (струмитах);

8) Грудная клетка.

При исследовании грудной клетки определяют:

а) форму грудной клетки (нормальная, коническая, бочкообразная, цилиндрическая, куриная, воронкообразная);

б) наличие деформации и ассиметрии (выпячивания и западения);

в) наличие или отсутствие болезненности при пальпации ребер

г) точную локализацию и размеры ран, расположенных в области грудной клетки. Это устанавливается при помощи условных общеизвестных линий грудной клетки и ребер.

9) Дыхательная система.

При исследовании легких необходимо установить;

а) тип дыхания (преимущественно реберный или брюшной) ;

б) частота дыхания;

в) глубина и ритм дыхания (одышка, патологические виды: дыхание Кусмауля, Чейн-Стокса);

г) сравнительные данные перкуссии легких (границы, локализация легочного, коробочного, тимпанического звука);

д) сравнительные данные аускультации легких (везикулярное, жесткое, бронхиальное, амфорическое, смешанное, ослабленное, отсутствие дыхания, сухие и влажные хрипы, их локализация, шум трения плевры). Тимпанический звук и отсутствие или резкое ослабление дыхания свидетельствует о перфорации легкого с образованием спонтанного или травматического пневмоторакса. Обнаружение тупости и отсутствие дыхания говорит о наличии жидкости (плеврит, гематоракс);

е) голосовое дрожание (неизменное, ослабленное усиленное, его локализация).

10) Сердечно-сосудистая система.

При обследовании устанавливают следующие показатели:

а) состояние пульса (частота, ритм, наполнение и напряжение). Чаще всего пульс определяют на лучевой артерии. Иногда приходится определять пульс на плечевой, подмышечной или общей сонной артерии.

б) артериальное давление в мм. рт. ст.;

в) сердечный толчок, его сила и протяженность;

г) границы относительной и абсолютной тупости сердца;

д) аускультация сердца - тоны (ясные или глухие, хлопающие, раздвоение и расщепление тонов, акценты). Наличие шумов: систолического, диастолического, пресистолического, шума трения перикарда.

е) состояние периферических артерий. Необходимо определить состояние пульса на артериях стопы (задней больше-берцовой, которая определяется ниже и кзади от внутренней лодыжки стопы и тыльной, обнаруживаемой на тыле стопы между первой и второй плюсневыми костями), подколенных (в подколенной ямке в положениибольного на животе при согнутой голени под углом в 90°), бедренных (на бедре, ниже области паховой связки на границе средней и внутренней трети ее), подвздошных артерий (в паховой области выше паховой связки несколько кнутри от средней и внутренней трети ее);

ж) состояние вен: расширение вен шеи (при сдавлении сосудов опухолями средостения), грудной и брюшной стенки (при портальной гипертензии), нижних конечностях (при варикозной болезни). При наличии варикозного расширения вен необходимо установить распространенность, наличие уплотнений и болезненности по ходу вен, состояние кожи над расширенной или тромбированной веной.

11). Пищеварительная система.

При исследовании пищеварительной системы определяют:

а) состояние ротовой полости (цвет и влажность слизистой губ, десен, влажность и обложенность языка);

б) состояние зубов (кариозные, вставные, отсутствие зубов), зева (нормальной окраски, гиперемия, припухлость слизистой, сухость, налеты), миндалины (нормальной величины, гипертрофированные, их цвет, наличие налетов, пробок);

в) состояние живота. При осмотре определяют;

1) конфигурацию (нормальная, «лягушачий живот» при асците);

2) симметричность;

3) наличие или отсутствие вздутия (равномерное вздутие при метеоризме, разлитом перитоните, асците; (неравномерное вздутие при непроходимости желудка или кишечника, при новообразованиях органов живота);

4) втянутость (при резком напряжении мышц, тотчас после прободения полых органов, при кахексии);

5) участие в акте дыхания (живот не участвует в акте дыхания при разлитых перитонитах). При исследовании этого признака, необходимо обратить внимание на возникновение болей при дыхании в отдельных местах, которые чаще всего соответствуют локализации патологического процесса;

6) окраску кожных покровов брюшной стенки (кровоподтеки, подкожные гематомы при ушибах);

7) наличие расширенных венозных сосудов кожи (при портальной гипертензии, при резком увеличении живота, вызванным большим кистообразным образованием и т. п.);

8) определение видимой перистальтики, ее локализация: в эпигастральной и мезогастральной области при стенозе привратника желудка, в других областях - при непроходимости кишечника.

При пальпации живота устанавливают состояние брюшной стенки (мягкая, напряженная), доскообразная (при перфорациях полых органов), болезненность при пальпации (ее локализация чаще всего соответствует местонахождению воспалительного очага). Определяют состояние органов брюшной полости - желудка, печени, желчного пузыря, селезенки, ободочной кишки. Исследования этих органов проводятся по правилам, излагаемым в курсе пропедевтики внутренних болезней. При наличии опухолей или выпячиваний необходимо выяснить точную локализацию, границы, величину_, консистенцию, подвижность, болезненность, наличие бугристости и др. При пальпации живота необходимо усвоить важнейшие правила, установленные В. П. Образцовым:

1) пальпировать только теплыми руками;

2) начинать пальпировать с безболезненного места, постепенно переходя к локализации болезненного очага;

3) пальпация производится накладыванием руки плашмя (при очень нежном сгибании ногтевых фаланг).

При перкуссии живота обращают внимание на определение печеночной тупости. В норме верхняя граница абсолютной тупости находится по средне-ключичной линии на 6 ребре, по лопаточной - на 10 ребре. Нижняя граница по срединной линии определяется на 4--6 см ниже мечевидного отростка (варьирует в зависимости от конституции и особенностей грудной клетки), по среднеключичной линии - не выходит за край правой реберной дуги. Обнаружение при перкуссии тимпанического звука вместо печеночной тупости свидетельствует о скоплении свободного газа в брюшной полости (над печенью), что в сочетании с другими симптомами характерно для прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, а также для прободения (разрыва) других отделов кишечника. Наличие тимпанического звука над грыжевым выпячиванием свидетельствует о наличии в нем кишечной петли. Обнаружение при перкуссии тупости в отлогих местах, которая исчезает при повороте больного на противоположный бок, позволяет утверждать о наличии свободной перемещающейся жидкости в брюшной полости (асцит, скопление крови). Наличие тупости над лоном с выпуклой границей свидетельствует о переполненном мочевом пузыре, опухоли матки и придатков, беременной матке. Когда же граница тупости имеет горизонтально выгнутый уровень, то это указывает на наличие свободной жидкости в брюшной полости. При асците, кроме перкуссии, пользуются методом ундуляции. С этой целью, с одной стороны брюшной стенки кладется ладонь, с другой стороны согнутыми пальцами другой руки проводится отрывистый толчок. При наличии жидкости толчок «передается» в виде волны и ощущается ладонью.

При перкуссии живота имеет большое значение обнаружение перкуторной болезненности, которая нередко указывает на наличие и локализацию, патологического очага в брюшной полости.

При аускультации живота определяют перистальтические шумы, которые усиленно выражены в начальной стадии кишечной непроходимости и отсутствуют в поздней ее стадии, а также при перитонитах. При кишечной непроходимости, стенозе привратника желудка очень важно установить наличие шума плеска, который определяется при нанесении небольших толчков по брюшной стенке соответственно локализации патологического очага.

При наличии выпячивания в областях, где возможно образование грыж (белой линии, пупочной, паховой, бедренной) необходимо определить величину и форму выпячивания, вправимость (в вертикальном и горизонтальном положении), устанавливают консистенцию выпячивания, отношение к окружающим тканям и органам, данные перкуссии (тимпанический звук при наличии в грыжевом мешке петли кишки, тупость при наличии в нем сальника), симптом кашлевого толчка, размеры грыжевых ворот. При паховых грыжах для определения поверхностного отверстия пахового кольца через кожу мошонки вводят указательный палец по направлению к паховому каналу, определяют лонный бугорок, а затем, продвигая палец несколько кнаружи от него, попадают в поверхностное отверстие пахового канала.

При обследовании прямой кишки и заднего прохода обращают внимание на наличие наружных геморроидальных узлов, кондилом, трещины, параректальных свищей, выпадения слизистой или всех слоев кишки (полное или частичное). Больным с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости обязательно проводят ректальное, а женщинам, кроме того, и вагинальное исследование. Ректальное исследование проводят в положении лежа на спине, на правом боку, в коленно-локтевом положении. Надев резиновую перчатку и смазав указательный палец вазелином, обследующий осторожно вводит палец в прямую кишку. При этом определяют тонус сфинктера, содержимое ампулы (заполнена калом, пустая, зияет), пальпаторно выявляют патологические образования в стенке кишки - геморроидальные узлы, трещина, внутреннее отверстие свища, опухоль (гладкая, бугристая, ее подвижность и т. п.) и вне кишки -- предстательная железа, матка и придатки, нависание передней стенки кишки, инфильтраты, их консистенция, наличие размягчения, болезненности (тазовые абсцессы). После извлечения пальца осматривают перчатку - цвет кала, патологические примеси (кровь, гной, слизь). При подозрении на заболевание прямой кишки исследования проводят при помощи ректального зеркала.

При исследовании живота у больных с острым хирургическим заболеванием органов брюшной полости необходимо установить специфические симптомы. обследование диагноз диета лечение

12. Мочеполовая система.

Обследование почек обычно производят при бимануальной пальпации в положении больного на спине, на боку и в полусогнутом вертикальном положении. Нормально расположенную почку пальпировать не удается. При опущении почки прощупываются.

При обследовании почек необходимо определить симптом Пастернацкого (боль при нанесении ударов по поясничной области ниже 12 ребра), метод баллотирования при на линии образования, глубоко в подреберье (пальцами руки, положенной на поясницу ниже 12 ребра, производят толчки, которые ощущаются другой рукой, положенной спереди в области подреберья). Это свидетельствует о том, чт₀ прощупываемое образование относится к почке.

При подозрении на заболевание предстательной железы, производят пальцевое исследование прямой кишки и на передней ее стенке устанавливают размеры железы, ее консистенцию, наличие срединной, междолевой бороздки, бугристости, флюктуацию.

При обследовании мошонки обращают внимание на ее форму, симметричность правой и левой ее половины, нахождение в мошонке яичек и придатков, их величину, поверхность, консистенцию, болезненность. Выясняют состояние семенного канатика, наличие его утолщения (кисты, водянка семенного канатика), определение извитых тяжей (расширение вен).

При пальцевом вагинальном бимануальном исследовании необходимо установить характер выделений из влагалища (кровянистые, гнойные, с запахом или без запаха), положение матки и ее шейки, ее величина, наличие бугристостей, опухолей, состояние сводов (свободные, сглаженные, укороченные, наличие болезненности), придатков (их величину, болезненность), симптом Промптова (резкая болезненность при тракции шейки матки).

13. Нервная система.

При обследовании устанавливают степень развития интеллекта, наличие раздражительности, апатии, плаксивости, резкой смены настроения. Обращают внимание на речь больного (нормальная, дизартрия, скандированная, заикание), координацию движений (статическая, определяется пробой Ромберга -- сохранение равновесия в вертикальном положении при сдвинутых стопах и вытянутых вперед руках, динамическая -- пальце-носовой, пальце-указательной, коленно-пяточной проб). При ряде заболеваний центральной нервной системы и травм возникает необходимость установить нарушения двигательной (наличие судорог, фибриллярных подергиваний, парезов, параличей) и чувствительной сферы (тактильную, болевую и температурную), состояние кожных рефлексов (брюшной, подошвенный, кремастерный), рефлексов со стороны слизистых (корнеальные, конъюнктивальные, глоточные), сухожильные рефлексы (коленные, ахилловые и др.) и дермографизм.

14. Местный статус (Status localis).

Полное описание локальных изменений: повязки, имеющейся раны (края, дно, стенки, имеется ли грануляционная ткань, воспаление, отделяемое из раны, состояние окружающих рану тканей, характер отделяемого, если рана ушита - состояние швов), образования (размер, консистенция, подвижность, болезненность, вправление, изменений окружающих кожных покровов и кожи над образованием).

Дифференциальная диагностика (1 этап)

Необходимо перечислить основные синдромы данного заболевания, из которых выделить ведущий синдром, по наличию которого определяется круг заболеваний, в клинике которых данный синдром является основным (обычно 4-5 заболеваний).

При проведении дифференциальной диагностики проводится сравнение клинических симптомов у курируемого больного и симптомов при том или ином заболевании. Сравнение проводят поэтапно, согласно схеме истории болезни. В последнюю очередь проводится дифференциальная диагностика с предполагаемым заболеванием у курируемого больного. Необходимо дать заключение об исключении других заболеваний или невозможности исключить какие-либо заболевания на данном этапе.

Предварительный диагноз и его обоснование

Выставляется предварительный диагноз заболевания и его осложнения, сопутствующие диагнозы. Обоснование диагноза производится конкретно, четко без повторения описаний из истории болезни, на основании только ведущих данных жалоб, анамнеза, клинического обследования, характеризующих данное заболевание, дифференциального диагноза 1 этапа. Приводятся данные, подтверждающие найденные осложнения основного заболевания.

План обследования

Согласно протоколам диагностики обосновать методы исследования для верификации клинического диагноза. В алгоритм обследования могут быть включены так же и те дополнительные методы, проведение которых в конкретной клинике на настоящий момент не возможно по тем или другим причинам. При этом необходимость проведения таких методов исследования должно быть четко обосновано.

Данные дополнительных (специальных) методов исследования

а) Лабораторные:

группа крови;

микрореакция;

общий анализы крови -- развернутый с лейкоформулой;

общий анализ мочи;

биохимический анализ крови - билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок, креатинин, мочевина, тимоловая проба, щелочная фосфотаза, сахар крови, холестерин, калий в сыворотке, натрий в сыворотке;

коагулограмма - время свертывоемости крови, время кровотечения, ПТИ, фибриноген плазмы, фибриноген «В», этаноловый тест, толерантность плазмы к гепарину, время рекальцификации плазмы, РФМК;

Если есть необходимость, для уточнения диагноза проводят дополнительные лабораторные методы исследования.

б) рентгенологические (данные рентгеноскопии и рентгенографии легких, сердца, желудка, кишечника, желчных путей, спленопортограммы, вазограммы и др.)

в) инструментальные (фиброэзофагогастродуоденоскопня, ректороманоскопия, аноскопия, цистоскопия, бронхоскопия, УЗИ и др.).

г) другие методы исследования (радиоизотопные (сканнироваиие), реовазограммы, данные биопсии и др.).

По каждому исследованию необходимо сделать краткое заключение. Назначение дополнительных исследований должно быть минимальным и подчинено задачам диагностики и лечения.

Дифференциальная диагностика (II этап)

При проведении 2 этапа дифференциальной диагностики необходимо сравнить результаты лабораторных и инструментальных исследований у курируемого больного и данных исследований при заболеваниях, с которыми проводится дифференциальная диагностика. В заключении отмечаются исключаемые патологии и заболевание, которое не может быть исключено.

Клинический диагноз - обоснование и формулирование

Клинический диагноз заболевания и его осложнения должны быть четко сформулированы и обоснованы, используя данные анамнеза и клинического обследования, изложенные при обосновании предварительного диагноза и характерные для этого заболевания, данных дополнительных исследований, а также заключения проведенного дифференциального диагноза. Формулировка диагноза осуществляется согласно принятым классификациям заболеваний.

Этиология, патогенез и патологическая анатомия

Этот раздел составляется на основании изучения литературы, подчеркивая современное состояние вопроса. В конце этого раздела студент должен описать этиопатогенез заболевания курируемого больного (в виде схемы, алгоритма, графической структуры).

Лечение

Раздел «Лечение» должен быть представлен на основании изучения современной литературы и протоколов лечения заболевания. Назначенный режим и диету при данном заболевании описывают в полном объеме. Перечислить виды лечения данного заболевания, показания для применения консервативных и оперативных методов лечения. В конце раздела приводятся данные о лечении курируемого больного, перечислить группы препаратов. Используемые лекарственные средства описываются в рецептурной форме, указывается дозировка, способ и кратность применения. Помимо лечения, проводимого в стационаре необходимо указать препараты, используемые при лечении заболевания по данным современной литературы. Если больной был оперирован, то отдельно приводятся показания к операции, предоперационное заключение. Четко формулируются показания к операции, вид и краткий план ее, метод обезболивания, предоперационная подготовка, указывается согласие больного (родственников) на операцию. В день проведенного оперативного вмешательства в историю болезни вписывают протокол операции, включающий диагноз до и после операции, название операции, дату и часы ее начала и конца, бригаду (хирург, ассистенты, анестезиолог, трансфузиолог, операционная сестра), текст протокола операции, описание макропрепарата.

Если больной в момент курации не был оперирован, то необходимо указать, какая предстоит операция.

Предоперационное заключение

Необходимо указать:

а) показания к оперативному лечению

б) название планируемой операции

в) вид обезболивания

г) абсолютные и относительные противопоказания для проведения операции

д) операционно-анестезиологический риск

е) план профилактики послеоперационных осложнений

ж) согласие больного на проведение операции

з) оперирующая бригада.

Протокол операции

Операция №_____Дата, час поступления_____Дата, часы операции_____

Фамилия______Имя______Отчество____

Возраст____Пол___номер истории болезни_____

Адрес____

Диагноз до операции__________

Диагноз после операции_______

Название операции____________

Хирург________ Ассистенты______________

Анестезиолог___________ Операционная сестра_____

Обезболивание_________

Ход операции.

Описание макропрепарата.

Дневник

Ведется в течение прохождения всего периода курации. В дневнике отражается динамика симптомов, течения заболевания и эффективность лечения.

Дневник заполняется в форме таблицы, состоящей из 3 граф: дата, течение заболевания, лечение.

В разделе «Течение заболевания» описываются проявления заболевания, изменение его в течение суток, кратко и четко формулируется общее состояние, состояние жизненно важных органов, состояние ран, перевязки. В дневнике также описываются обходы, консультации, консилиумы зав. кафедрой, доцента, ассистента, зав. отделением, консультантов. После каждого дневника дается краткое заключение о состоянии больного.

В разделе «Лечение» отмечают режим, диету, а также назначенные лекарственные вещества (дозы, методика введения), манипуляции и др.

Лист динамического наблюдения

Оформляется на отдельной странице, где указываются: температура тела, показатели артериального давления, частота дыхательных движений, пульс, по показаниям - суточное количество мочи и выпитой жидкости.

Выписной или этапный эпикриз

Если к окончанию курации больной выписывается из стационара - оформляется выписной эпикриз, если же не выписывается - этапный. В эпикризе необходимо указать:

Ф. И. О. больного, возраст, время поступления в клинику с указанием экстренности госпитализации.

На основании, каких данных поставлен диагноз (основные данные жалоб, анамнеза, данные объективного исследования и дополнительных методов).

3. Краткая характеристика предоперационной подготовки.

4.Дата операции, название ее, обнаруженные патологические изменения во время операции.

5.Краткая характеристика течения послеоперационного периода и предпринятые лечебные мероприятия. Если больной не оперировался, то необходимо кратко указать характер предпринятого лечения.

Состояние больного при выписке, или на момент окончания курации.

Рекомендации в отношении режима; питания, "труда и быта, дальнейшего лечения

8.Заключение о прогнозе:

а) для жизни,

б) для полного выздоровления,

в) для восстановления трудоспособности.

Размещено на Allbest.ru

...