Патогенетичні та клінічні аспекти поєднаних захворювань бронхолегеневої і травної систем у молодому віці

Рентгеноскопічні ознаки гіпертонусу шлунка були більш характерними для хворих з ІКВ ШКТ - у (43,25,5)%, ніж при ПХЗ - у (26,711,4)% хворих, (р<0,05). Наявність клінічних варіантів збереженого тонусу шлунку, як у хворих з ІКП ХЗШКТ, так і з ПКВ коливалася у межах (31,8ч40,0)%. Аналіз моторної діяльності шлунка, за даними ЕГЕГ, дозволив зареєструвати посилену перистальтику у (50,07,5)% хворих з ІКВ ХЗ ШКТ, тоді як при ПХВ чстіше виявлялось послаблення перистальтики та уповільнення евакуації вмісту (р<0,05). Так, якщо при ІКВ частота перистальтичних хвиль в антрумі складає (3,7±0,1) хвиль/хв, при ПХЗ - (1,6±0,1) хвиль/хв (р<0,05). Ця відмінність зберігається і в наступні періоди, що є чутливим індикатором реалізації впливу ПХЗ на функціональний стан шлунка. Незалежно від варіантів поєднання ХЗШКТ у (52,84,2)% хворих зареєстровано інфікування СО шлунка Нр, переважно токсигенним штамом Саg A. За даними рН - метрії, незалежно від клінічного варіанту виявлена збережена кислотоутворююча функція шлунка у (40,3±4,1)% та гіперацидність - у (54,2±0,1) хворих, тоді як гіпоацидний стан діагностовано лише у (5,6±1,9)% пацієнтів; гіперацидний стан частіше зареєстровано у хворих з ПХЗ (р<0,05).

За даними ФЕГДС дуоденогастральний рефлюкс (ДГР) частіше (р<0,05) мав місце у хворих з ПХЗ (у (57,16,2)% пацієнтів), тоді як при ІКВ ХЗ ШКТ - лише у (38,28,3)% хворих. У (72,9±3,4)% хворих на ПХЗ в цибулині ДПК візуалізувався виразковий дефект, переважно - у (76,4±3,8)% малого розміру - до 5 мм. Виразки середнього розміру (5ч7) мм виявлено у (18,7±3,5)% пацієнтів, а понад 7 мм - мали місце лише у (4,9±1,9)% хворих. Морфометрична оцінка цього дефекту за даними рентгенморфологічного дослідження та ФЕГДС статистично не відрізнялась (р>0,05). При дослідженні СО шлунка у хворих на ХЗ ШКТ поєднаних з ХЗЛ морфологічні ознаки гастриту виявлені у (75,7±3,6)% хворих. При цьому, в тілі шлунка переважав поверхневий гастрит - у (53,8±4,1)%, тоді як в антральному відділі - у більшій частці хворих діагностовано атрофічний гастрит. Частота якого корелювала з ДГР (r_xy=+0,72; р<0,05). Запальні зміни у СО шлунка та ДПК у хворих з ІКВ та ПХЗ виявлені з однаковою частотою з переважанням при ПХЗ атрофічних форм дуоденіту, тоді як ерозування СО також більш часто діагностовано серед хворих з ПХЗ (відповідно 16,5% та 31,8%). Взаємозв'язки між клініко-морфологічними ознаками у хворих з ПХЗ травної та бронхолегеневої систем наведені на рис.1.

Рис.1. Клініко - патогенетичні взаємозв'язки клініко - морфологічних ознак поєднаних хронічних захворювань травної та бронхолегеневої систем у хворих молодого віку

Морфофункціональний стан БЛС. Макроскопічний стан бронхів характеризувався поглибленням міжхрящових проміжків, загостренням міжбронхіальних шпор, розширенням гирл бронхіальних залоз. Стінки бронхів, переважно, великого та середнього калібру, характеризувалися подовженою та поперечною складчастістю, стоншенням СО та запальним процесом, переважно першого ступеня виразності. Секрет в просвітах та на стінках бронхів був як слизового так і слизово-гнійного характеру. У (71,0±8,2)% хворих запалення відбувалося тлі стоншення СО першого ступеня - у (54,8±8,9)% хворих, другого - у (45,2±8,9)%. Стоншення СО без запалення мало місце у (13,3±8,8)% хворих з ІКВ та (31,3±11,6)% хворих з ПКВ (р>0,05). Прояви трахеобронхіальної дисфункції (ТБД) діагностовано у (93,0±5,3)% пацієнтів, переважно І ст. - (67,7±8,4)%.

Аналіз цитограм бронхіального секрету у 31 хворого дозволив виявити клітини запального інфільтрату: поліморфноядерні лейкоцити, лімфоцити, моноцити, плазмоцити, альвеолярні макрофаги, а також клітини миготливого епітелію. Характерною для цитограм була наявність дегенеративних форм нейтрофільних лейкоцитів із фрагментацією ядер та руйнуванням цитоплазми, наявність клітин базального епітелію, зокрема сплощених їх форм, як прояв атрофічних процесів у СО. При рентгенографії органів грудної клітини у всіх хворих з ПХЗ мала місце деформація бронхіального дерева з підсиленням прозорості легеневих полів, підвищенням щільності стінок бронхів, обмеженням рухливості діафрагми. У частини хворих виявлені обструктивні порушення, еквівалентом яких є показники ФЖЄЛ, ОФВ₁ та їх співвідношення; з метою визначення зворотності обструкції: ці показники вивчали до та через 15 хв після інгаляції сальбутамолу.

Аналіз кореляційних зв'язків (див. рис.1) між окремими клінічними, функціональними та морфологічними проявами при ПХЗ виявив, що системоутворюючим фактором (К_С=0,57±0,06) загального стану є рівень ФЖЕЛ, який характеризується прямим взаємозв'язком з ОФВ₁ (r_xy=+0,73) та зворотнім - зі ступенем пошкодження СО шлунку (r_xy=-0,83), а також з інтенсивністю тютюнопаління (r_xy=-0,68). У системі цих взаємозв'язків проаналізовані клінічні індикатори функціонального стану БЛС та ШКТ та з'ясовано, що ОФВ₁ корелює з тяжкістю МЕД ШКТ (r_xy=+0,39), а ФЖЄЛ корелює зі ступенем виразності морфологічних змін СО шлунку (r_xy=-0,83). З тривалістю перебігу ПХЗ взаємопов'язані ступені ТБД (r_xy=+0,28), стоншення СО бронхів (r_xy=+0,41) та виразності морфологічних змін СО шлунку (r_xy=+0,38). Інтенсивність тютюнопаління («індекс курця»), як фактор формування ХЗ БЛС та ХЗ ШКТ корелював з ФЖЄЛ (r_xy=-0,68), тяжкістю МЕД (r_xy=+0,46) та ступенем виразності морфологічних змін СО шлунку (r_xy=+0,38).

При вивченні метаболічного забезпечення у хворих на ХЗ ШКТ з'ясовано, що при ізольованому їх перебігу у осіб молодого віку має місце зростання активності СОД в порівнянні з контролем (243,0±4,7) та (226,4±10,2) у.о./хв., відповідно), (р<0,05), Кат (13,35±0,35) та (11,78±0,79) у.о./хв., відповідно), (р<0,05) і ГПР (61,62±1,24) та (56,22±2,90) у.о./хв., відповідно), (р<0,05.)

Рис.2. Характеристика клініко-патогенетичних взаємозв'язків базових компонентів клінічної діагностики поєднаних хронічних захворювань бронхолегеневої та травної систем у осіб молодого віку

Посилення активності ферментативної ланки АОЗ при ІКВ ХЗ ШКТ пояснюється наявністю компенсаторних резервів та відносно нетривалим перебігом, що доводить його ключову роль у патогенетичних механізмах формування ПХЗ.

ОМ НК та білків у хворих з ІКВ ХЗ ШКТ характеризується зменшенням рівня екскреторного 8-гідроксигуаніну до (0,225±0,015) нмоль/л в порівнянні з контролем (0,313±0,054) нмоль/л, що вказує на початкові прояви активізації оксидативного стресу, але з компенсацією за рахунок перерозподілу резервів ВРО та свідчить на користь патогенетично значущої перебудови механізмів ВРМ. В узагальненому вигляді метаболічне забезпечення АОЗ хворих на ІКВ ХЗ ШКТ можна визначити як стан функціонального напруження ферментативної ланки з компенсаторним зменшенням продуктів ПОЛ на тлі підвищеного БЕО клітин.

При вивченні метаболічного забезпечення механізму ВРО у хворих з ІКВ ХЗ БЛС з'ясовано, що для ВРО фосфоліпідів характерні зміни на рівні ферментативної ланки АОЗ, тоді як накопичення продуктів ПОЛ у цій групі хворих відсутнє. Доведено також, що у осіб молодого віку з ІКВ ХЗЛ супроводжуються зменшенням активності СОД (201,6 ±4,1) у.о./хв. в порівнянні з контролем (226,4±10,2) у.о./хв., (р<0,05) та ослабленням активності ГПР (62,24±0,88) у.о./хв.) в порівнянні з контролем (56,22±2,90) у.о./хв. Процеси, які відбуваються у ферментативній ланці АОЗ при ІКВ ХЗЛ у осіб молодого віку пояснюються наявністю компенсаторних резервів та нетривалим перебігом, що дозволяє ефективно впливати на рівень вільнорадикального окислення фосфоліпідів мембран.

Водночас, ОМ НК та окисна деструкція білків у хворих з ІКВ ХЗЛ характеризувався зменшенням рівня ОМ НК (з (0,313±0,054) нмоль/л у групі контролю та до (0,223±0,024) нмоль/л - у хворих). Виявлено достовірне зростання ОМ білкових фрагментів малих розмірів у спонтанних та зменшення рівня їх ОМ у індукованих реакціях, що є свідченням некомпенсованості ВРО білків і НК - проявом оксидативного стресу з реалізацією патогенетичних механізмів ХЗЛ на рівні ОМ білків та НК. В узагальненому вигляді метаболічне забезпечення хворих з ІКВ ХЗЛ можна визначити як стан функціонального напруження ферментативної ланки з некомпенсованим накопиченням продуктів ПОЛ на тлі підвищення БЕО клітин та інтенсифікації гліколізу. Властиві для окремих клінічних груп прояви, стали передумовою проведення порівняльної клініко-метаболічної характеристики з метою вивчення відмінностей у механізмах ВРО.

Порівняльна характеристика процесів ВРО у хворих на ХЗ ШКТ та ХЗЛ забезпечена багатофакторною оцінкою ВРМ, що реалізовано з позицій клінічної патоінформатики, при цьому стан механізмів ВРМ у осіб молодого віку, які віднесені до контрольної групи прийнято як найбільш впорядкований. Рівень ентропії стану хворих на ХЗЛ складає Н₁=5,16 біт, а хворих на ХЗ ШКТ - Н₂=5,35 біт, що свідчить про більшу невпорядкованість механізму ВРО при ХЗ ШКТ. У хворих на хронічні захворювання легенів ВРМ характеризується більшою ніж у хворих на ХЗ ШКТ активністю ферменту СОД та вмістом б-ТФА.

На рівні «ПОЛ та NO-метаболіти» за усіма показниками порушення ВРМ у більшій мірі властиві хворим з ХЗ ШКТ, що проявляється накопиченням МДА, ДК та ТК, чим пояснюється клінічна феноменологія формування компенсаторних реакцій залежно від клінічного варіанту ПХЗ. Виходячи із клінічної сутності аналізованих показників та враховуючи їх динамічні зміни, визначені показники інформативності, ступінь виразності (у %) і напрямок (показаний стрілками) цих змін, що дозволило забезпечити стандартизований підхід до систематизованого відображення існуючих патогенетичних закономірностей відповідними формулами стану (ФС_ОВМ) та формулами розладів (ФР_ОВМ).

Формула стану ОВМ при ІКВ ХЗЛ (ФС_ХЗЛ) має вигляд: ₈₃М^v, ₅₄АТФ^v, ₅₁АДФ^v, ₃₂АМФ^{^}, ₁₄І_А^v, ₁₂СОД^v, ₁₁МДА^v. Клінічний сенс формули полягає у тому, що у хворих на ХЗЛ найбільш виразні порушення формуються за рахунок зміни біоенергетики клітин та зменшення активності аеробного окислення, тоді як ОМ білків - зміною одного показника (₁₄І_А^v) - рівня вмісту альдегідних продуктів у індукованих реакціях, що свідчить про метаболічну компенсацію, а відносне зменшення активності СОД та вмісту МДА свідчать про зворотність цих змін. З метою удосконалення діагностики стану ВРО при ПХЗ у хворих молодого віку опрацьовано алгоритм діагностики (табл. 2) АО - регуляторних реакцій ОВМ.

Таблиця 2.

Алгоритм для скрінінг-діагностики АО - залежних реакцій у хворих молодого віку з поєднаними клінічними варіантами хронічних захворювань

Формула стану ОВМ у хворих молодого віку з ІКВ ХЗШКТ (ФС_ХЗШКТ) має наступний вигляд: ₈₆М^v, ₆₇АДФ^v, ₆₀АТФ^v, ₃₉НК^v, ₃₆П^v, ₃₁Л^{^}, ₃₁АМФ^{^}, ₂₇МДА^v, ₂₂ДК^v, ₁₄ТК^v, ₁₂Кат^{^}, ₁₀І_А^v та відрізняється і за глибиною порушень і за їх масштабом. Однак, загальна характеристика змін тотожна попередній клінічній групі: найбільш виразні порушення формуються за рахунок зміни біоенергетичного обміну та зменшення активності аеробного при одночасному зростанні активності анаеробного окислення. ОМ білків характеризується зменшенням екскреції ОМ НК (₃₉НК^v) та зменшенням окисних резервів у індукованих реакціях (₁₀І_А^v), що свідчить про компенсовані прояви порушень імуноме-таболічного континууму. Поряд з цим, зменшення рівнів ₂₇МДА^v, ₂₂ДК^v, ₁₄ТК^v, відбувається на тлі зростання активності ферментативної ланки (₁₂Кат^{^}).

Імунний статус осіб молодого віку в умовах поєднання ХЗ ШКТ та ХЗЛ тривалістю до 5 років характеризувався компенсаторною реакцією, яка проявлялась зменшенням активності Т-ланки (компенсується зростанням загальної кількості клітин): ФЧ^v НСТс^v Та^v. З метою удосконалення клініко - імунологічної діагностики, використовуючи значимі та найбільш діагностично цінні зміни імунного профілю хворих (табл.3), обґрунтовано алгоритм для скринінгової діагностики функціонального стану імунної системи осіб молодого віку з ПХЗ.

Таблиця 3.

Алгоритм для скрінінг-діагностики імунозалежних реакцій у хворих молодого віку з поєднаними клінічними варіантами хронічних захворювань

При давності ПХЗ до 5 років реакція імунної системи характеризувалась супресією Т-клітинної ланки на тлі зменшення секреторного IgА та пригніченням фагоцитарної ланки (зі зменшенням кількості та зниженням метаболічної активності лімфоцитів). Це супроводжується відносною активацією В-клітинної ланки імунітету, що призводить до порушень імунорегуляторного стану з напруженням регуляторних механізмів компенсації: TaЇЗл⁺CD3+ЇФЧЇФІЇHCTcЇ. У хворих молодого віку з тривалістю ПХЗ понад 5 років має місце поглиблення супресії Т-клітинної ланки імунітету з виразною активацією В-ланки та з виразною функціональною недостатністю секреторного А і сироваткових імуноглобулінів А та М. Ці різноспрямовані зміни Т- та В- ланок призводять до грубих порушень функціонального стану імунної системи: ІС(РБТЛ)₂^v IgА^vСD4+^v. Окрім того, при тривалому перебігу ПХЗ, посилюється дисбаланс між Т- та В-ланками і, на тлі їх функціональної неспроможності, розвивається декомпенсація фагоцитарної ланки. Клінічними еквівалентом цього процесу є поглиблення імунодефіцитного стану системи: CD4+^v Та^v CD3+^v PБTЛc₂⁺ ІС(PБTЛ)₂^v CD19+^{^} Зл^{^} IgA^v sIgA^v IgM^v ФІ^v. Отже, із наведеного, диференційована корекція вищезазначених компенсаторних реакцій при ПХЗ повинна враховувати вплив на механізми компенсації, зокрема - на співвідношення між Т- та В- ланками імунного захисту хворих молодого віку.

При порівняльному вивченні виявлено (табл. 4), що формула стану ОВМ у хворих молодого віку з ПХЗ (ФС_ПХЗ) принципово відрізняється від ФР_ІКВ.

Таблиця 4.

Стан окисновідновного метаболізму у хворих молодого віку з поєднаними хронічними захворюваннями бронхолегеневої і травної систем

Насамперед, має місце виразне пригнічення активності ферментативної ланки (₉₈ТФА^v, ₉₁Кат^v, ₇₄ГПР^v), накопичення продуктів перекисного окислення та NO-метаболітів (₅₀NO^{^}, ₄₈ТК^{^}, ₄₃МДА^{^}, ₄₂ДК^{^}), більш глибокі порушення БЕО з перебудовою гліколізу на анаеробний шлях (₈₅П^{^}, ₈₄М^v, ₃₀Л^{^}). У хворих з ПХЗ зростають практично всі показники ОМ НК (₄₂НК^{^}) та окисної модифікації і деструкції білкових компонентів мембран клітин (₁₉І_С^{^}, ₁₇C_К^{^}, ₁₆C_А^{^}, ₁₀І_А^{^}, ₁₃І_Д^{^}). Це свідчить про розвиток метаболічної декомпенсації та пошкодження білкових компонентів клітинних мембран. У цілому, ФР_ОВМ відображають метаболічну індивідуальність та спільні для ПХЗ порушення, що в узагальненому вигляді наведено у табл. 3, та демонструє відмінність метаболічного профілю залежно від клінічних варіантів хронічних захворювань у молодому віці.

З'ясовано, що у хворих молодого віку з давністю маніфестації ПХЗ понад 5 років імунодефіцитні стани (ІДС) розвиваються не тільки в три рази частіше, ніж в перші 5 р. перебігу ПХЗ, а й характеризуються більшим ступенем виразності (р<0,05). Характерним для цих хворих є депресія Т-ланки, яка супроводжується зниженням рівня сироваткових імуноглобулінів А, М, та секреторного IgА.

Проведений аналіз закономірностей формування компенсаторних реакцій дозволив виявити становлення та розвиток механізмів імунорегуляторної декомпенсації з поглибленням імунодефіциту, що обґрунтовує необхідність розробки і застосування діагностичних і прогностичних критеріїв для ранньої діагностики и диференційованої корекції у системі комплексного лікування осіб молодого віку з поєднаними ХЗ ШКТ та ХЗЛ. Зокрема, з'ясовано, що компенсаторні реакції імунної системи можуть бути представлені як реакції імунорегуляторної компенсації (Н^{^}), компенсаторні реакції з імунорегуляторним дисбалансом (Н^{^v}) та компенсаторні реакції з функціональною декомпенсацією (Н^vv) цієї системи.

Імунометаболічний континуум хворих молодого віку з ІКВ при ХЗ ШКТ характеризувався достовірно більшою частотою реакцій метаболічного дисбалансу та метаболічно компенсованих станів (відповідно 53,9% та 29,8% пацієнтів) та у 16,3% зареєстровано АО - залежні реакції декомпенсації, що поєднувались у хворих з імунозалежною реакцією декомпенсації.

У хворих з ізольованими клінічними варіантами бронхолегеневої системи виявлено більшу частоту АО - залежних реакцій метаболічного дисбалансу та реакцій АО - залежної метаболічної декомпенсації - у 68,1% та 25,4% пацієнтів, проявами цих реакцій яких були, насамперед, процеси окисної модифікації білкових фрагментів мембран клітин та порушення механізму гліколізу (за рахунок пригнічення аеробного та переключення на анаеробний механізм гліколізу).

Імунометаболічний континуум (табл.5) хворих молодого віку з ПХЗ характеризувався перевагою клінічних варіантів з імунометаболічною декомпенсацією, що виявлені у (23,9±4,4)% пацієнтів, тоді як імунозалежні реакції компенсації - лише у 17,9%, а реакції метаболічного дисбалансу - у 17,8% хворих. Із наведеного можна дійти висновку про клінічну гетерогенність імунозалежних реакцій, що може визначати особливості клінічного перебігу поєднаних хронічних захворювань ШКТ та БЛС. Для відображення їх типології складено класифікацію, застосування якої дозволяє оцінювати стан імунометаболічного континууму і забезпечує диференційований та індивідуалізований підхід до корекції його патогенетичних змін у хворих молодого віку з поєднаною патологією. Дослідження імунометаболічного континіуму дозволило визначити клінічну феноменологію компенсаторних реакцій, зокрема з'ясовано що найбільша частина хворих молодого віку з ПХЗ - (23,9±4,4)% мають поєднані реакції імуно- та АО - залежної декомпенсації (А^vvН^vv).

Таблиця 5.

Клінічні варіанти компенсаторних реакцій, як відображення імунометаболічного континууму хворих молодого віку з поєднаними хронічними захворюваннями травної і бронхолегеневої систем

На другому ранговому місці клінічні варіанти поєднання імунозалежного дисбалансу з АО - залежною декомпенсацією (А^vvН^{^v}) - у (16,8±3,8)% хворих. На третьому - поєднання компенсаторних реакцій імуно- з АО - залежною компенсацією (А^{^v}Н^{^v}; виявлені у (14,7±3,6)% хворих. Наведене свідчить про те, що послідовність формування компенсаторних реакцій при ПХЗ характеризується випереджуючим розвитком декомпенсації на рівні ВРМ, тоді як компенсаторні реакції імунного захисту патогенетично більш інертні.

Висновки

1. У дисертації з використанням методів доказової медицини та з позицій концептуально нового підходу до визначення інтегральних механізмів формування та розвитку поєднаних хронічних захворювань бронхолегеневої і травної систем, на підґрунті оцінки ризику та імунометаболічного континіуму розроблена багаторівнева система клінічного моніторингу і ранньої діагностики морфофункціонального стану органів травлення та респіраторної системи і визначені шляхи до підвищення ефективності лікувально - профілактичних заходів серед осіб молодого віку з поєднаними захворюваннями.

2. Формування поєднаних клінічних варіантів захворювань травної та бронхолегеневої систем, поширення яких серед осіб молодого віку становить (13,0±3,0)‰, зокрема серед чоловіків - (14,0±2,0)‰ та серед жінок - (11,0±3,0)‰, залежить від впливу факторів ризику. Патогенетично важливою особливістю формування ПХЗ є мультифакторна природа, де зовнішні фактори є базовими тригерами, що ініціюють локальний та системний дисбаланс ВРМ та, як наслідок, каскад морфофункціональних порушень органів травної та бронхолегеневої систем. Саме тому, прогноз розвитку ПХЗ можливий при поєднанні наступних поведінкових факторів: порушенні режиму харчування (r_xy=+0,68; р<0,05), вживанні алкогольних напоїв (r_xy=+0,57; р<0,05). У ієрархії факторів ризику розвитку ХЗЛ у хворих на хронічний гастрит та пептичну виразку ДПК особливе значення має тютюнопаління (r_xy=+0,72; р<0,05). П'яти-річний клініко - популяційний моніторинг виявив зростання питомої частки осіб з високим ризиком ХЗ ШКТ та БЛС з (11,0±0,9)% до (18,0±1,1)% (р<0,05).

3. Особливості клініки та перебігу поєднаних клінічних варіантів хронічних захворювань шлунково - кишкового тракту та легенів характеризуються меншою, ніж при ізольованих клінічних варіантах, частотою та інтенсивністю больового синдрому з політопією болю та більшою тяжкістю клінічних проявів диспепсичного синдрому, а також більшою частотою порушень моторноевакуаторної функції шлунка і більш тяжкими клінічними проявами синдрому психічної дезадаптації, частота якого збільшується з тривалістю перебігу ПХЗ.

4. Клінічна гетерогенність поєднаних клінічних варіантів ХЗ ШКТ та ХЗЛ визначаються системоутворюючим впливом (К_С=0,57±0,06) на загальний стан хворих рівня форсованої ЖЄЛ, який, в свою чергу взаємопов'язаний з ОФВ₁ (r_xy=+0,73; р<0,05), зі ступенем пошкодження СО шлунку (r_xy=-0,83; р<0,05), інтенсивністю тютюнопаління (r_xy=-0,68; р<0,05). Доведено, що ОФВ₁ корелює з тяжкістю порушень моторноевакуаторної функції шлунку (r_xy=+0,39; р<0,05), а з тривалістю перебігу поєднаної патології взаємозв'язані: ступінь ТБД (r_xy=+0,28; р<0,05), ступінь стоншення слизової бронхів (r_xy=+0,41; р<0,05), ступінь виразності морфологічних змін слизової шлунку (r_xy=+0,38; р<0,05).

5. Патогенетичні зміни ВРМ та його біоенергетичного забезпечення визначаються тривалістю перебігу ПХЗ, що впливає (р<0,05) на рівень біоенергетичного обміну та пошкодження компонентів мембран клітин. При ПХЗ, на відміну від ІКВ, виявлено гальмування аеробних механізмів гліколізу і наростання окисної модифікації та ступеня окисної деструкції білків мембран клітин.

6. Імунометаболічний континуум хворих молодого віку з ПХЗ характеризується перевагою клінічних варіантів з імунометаболічною декомпенсацією - у (23,9±4,4)% хворих, р<0,05, тоді як імунозалежну компенсацію діагностовано у 17,9%, а компенсований стан ВРМ - у 17,8% хворих, що є проявом імунометаболічних феноменів клінічного перебігу ПХЗ, визначає лікувальну тактику і потребу хворих у індивідуалізації терапії з урахуванням імунометаболічних «мішеней».

Практичні РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою прогнозування ПХЗ рекомендуються способи та алгоритм стратифікації ризику у осіб молодого віку по спільним факторам. До групи високого ризику ПХЗ слід відносити осіб, які мають ізольовані клінічні варіанти ХЗ з моторноевакуаторною дисфункцією ШКТ або ТБД та поведінкові фактори ризику: вживають алкогольні напої, палять, мають низьку фізичну активність.

2. Для ефективної профілактики та ранньої діагностики слід застосовувати скринінговий алгоритм, яким враховується вплив спільних факторів ризику у єдиній системі (рис.3-4) з імунометаболічним континуумом хворих. Удосконалення клінічної діагностики ПХЗ забезпечується обстеженням функціонального стану органів та систем з урахуванням синдромологічних, метаболічних та психосоматичних особливостей із застосуванням інструментальної діагностики для оцінки наявності МЕП шлунку, визначення рівня ФЖЄЛ та морфофункціонального стану травної і бронхолегеневої систем у хворих з ІКВ.

Рис. 3. Багатофакторна клініко - популяційна програма первинної профілактики поєднаних захворювань травної і бронхолегеневої систем у молодому віці

3. Удосконалення профілактики та діагностики ПХЗ слід забезпечувати на різних рівнях надання медичної допомоги, зокрема: на рівні первинної медико - санітарної допомоги: в скринінгових обстеженнях осіб молодого віку з хронічними захворюваннями рекомендуються алгоритми визначення профілактичного потенціалу та оцінки ризику ПХЗ, яким враховується комплекс несприятливих екзо- та ендогенних чинників. На вторинному рівні медичної допомоги - методи клінічного та інструментального обстеження: спосіб діагностики морфотипу шлунка, спосіб оцінки тяжкості порушень моторноевакуаторної функції ШКТ, спосіб діагностики та оцінки тяжкості психосоматичних розладів. При індивідуалізації лікувальної тактики щодо застосування антиоксидантних та імунокорегуючих засобів в системі комплексного лікування хворих з поєднаними ХЗ ШКТ та ХЗЛ слід враховувати стан імуннометаболічного континіуму (див. рис.4) за параметрами метаболічного профілю хворих.

Рис. 4. Багатофакторна клініко - патометрична модель вторинної профілактики поєднаних захворювань травної і бронхолегеневої систем у молодому віці

4. З метою індивідуалізації та забезпечення фармакотерапевтичної ефективності та виключення поліпрагмазії у лікувальній тактиці слід враховувати „мішені” антиоксидантного та імунокорегуючого впливу. Доктрину спостереження за пацієнтами молодого віку з поєднаною патологією необхідно реалізовувати у з урахуванням існуючих клініко - функціональних груп: функціональної компенсації, метаболічної компенсації чи метаболічної декомпенсації.

5. Лікування осіб молодого віку має враховувати метаболічну та імунореактивну індивідуальність, що може забезпечуватися диференційованим (після визначення формул стану та формул розладів) застосуванням антиоксидантних та імунокорегуючих засобів, які є патогенетично обґрунтованими, а їх включення до терапевтичних комплексів може різнитися залежно від давності, тяжкості перебігу ПХЗ, а також виду клініко - метаболічних реакцій і ступеня дисметаболічних розладів.

6. Зважаючи на полінозотропію (диференційовану діагностичну цінність) факторів формування поєднаних хронічних захворювань травної та бронхолегеневої систем та, відповідно, різну прогнозовану ефективність профілактичного впливу, рекомендується застосування (див. рис.4) визначеної факторної структури цієї програми, у відповідності з якою передбачається індивідуально - орієнтована патогенетична корекція імунометаболічного континууму, як складової комплексного лікування хворих молодого віку з поєднаною патологією травної і бронхолегеневої систем.

ПЕРЕЛІК ОСНОВНИХ наукових РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Shklyar S., Panchuk S. Population model of preventative programs: chronic gastrointestinal diseases among teenagers // School of Fundamental Medicine Journal, 2000. - № 1. - С.76-79. (Автором обґрунтована програма, в умовах поліклініки виконано обстеження та верифікація діагнозів, а також проспективне п'ятирічне спостереження з урахуванням спільних факторів ризику).

2. Шкляр С.П., Оніщенко О.М. Догляд за хворими: пріоритетні та перспективні напрямки фахової підготовки: сестринська справа // Медицина сегодня и завтра. - 2001. - №2. - С.163-165 (Автором визначені пріоритетні напрямки професійної діяльності середнього медичного персоналу у контексті удосконалення багатофакторної профілактики серед осіб молодого віку).

3. Просоленко К.О., Моргуліс М.В., Шкляр С.П. Порушення рухливої активності та кислотоутворюючої функції шлунка, як адитивні фактори у хворих на дуоденальну виразку // Медицина сьогодні та завтра, 2004. - №2. - С.66 - 71. (Автором обґрунтована програма аналізу клінічних та електрофізіолоічних даних, розроблено протокол реєстрації клініко-морфологічних індикаторів, визначені кореляційні взаємозв'язки та узагальнено закономірності).

4. Бурых М.П., Горяйнова Г.В., Шкляр С.П., Лучшев П.А., Ворощук Р.С. Истинно топографический подход в клинической анатомии // Клиническая информатика и телемедицина, 2004. - Т.1. - №2. - С.245-248. (Автором обґрунтовано принципи клінічної морфометрії за даними променевих методів, збудовано багатовимірну модель окремих органів шлунково - кишкового тракту).

5. Сердюк О.І., Шкляр С.П., Оніщенко О.М. Соціально - гігієнічний аналіз способу життя студентів у контексті розробки моделей санологічного управління // Актуальные проблемы медицины и биологии: Зб. наукових праць НМУ ім. О.О. Богомольця. - Київ, 2004. -№2. - С.117-125. (Автором обґрунтована програма моніторингу факторів ризику, розроблено анкету щодо вивчення їх поширеності, виконано аналіз психосоматичного стану хворих на ПХЗ).

6. Ольховський В.О., Просоленко К.О., Опарін А.А., Шкляр С.П. Соматоорганометричні особливості шлунка та його моторноевакуаторна дисфункція у хворих з дуоденальною виразкою // Медицина сьогодні та завтра. - 2004. - №1. - С.28-34. (Автором систематизовано клінічні варіанти форми, положення та розроблено програму досліджень клінічної топографії шлунка).

7. Лупир В.М., Ольховський В.О., Шкляр С.П. Досвід та нові методичні підходи в морфологічних дослідженнях анатомії периферійної нервової та судинної системи людини // Український морфологічний альманах, 2005. - Т.3. - №2. - С.48-51. (Автором систематизовано клінічні варіанти та обґрунтована типологія та клініко - функціональна класифікація форми, положення шлунку, підготовлені описи винаходів, які обговорюються у статті).

8. Шкляр С.П. Моніторинг здоров'я підлітків: популяційні моделі профілактичного впливу та обґрунтування програм профілактики // Гігієна населених місць, 2006. - Вип.48. - С.383-394.

9. Лупир В.М., Ольховський В.О., Калашникова С.М., Терещенко А.О., Куліш А.С., Шкляр С.П. Інноваційне забезпечення морфологічних досліджень // Таврический медико - биологический вестник. - 2006. - Том 9. - №3. - С.156 -158. (Автором виведені формули винаходів, опрацьовано клініко - морфологічні особливості шлунку за даними променевих методів дослідження та складено опис заявок на винаходи, що аналізуються у статті).

10. Шкляр С.П. Інтегральна профілактика поєднаних захворювань внутрішніх органів та систем серед осіб молодого віку: моделі профілактичного впливу // Медицина І…, 2007. - №1. - С.52-58.

11. Шкляр С.П. Поєднані хронічні захворювання у осіб молодого віку: принципи та алгоритми синдромологічної діагностики соматогеній // Вісник проблем біології і медицини, 2007. - №4. - С.189-198.

12. Шкляр С.П. Алгоритми клініко-імунологічної діагностики у осіб молодого віку, хворих на хронічні захворювання шлунково - кишкового тракту поєднаних з хронічним захворюванням легенів // Патологія, 2007. - Том 4. - № 3. - С.65-69.

13. Шкляр С.П. Частота та виразність імунних порушень у осіб молодого віку з поєднаними хронічними захворюваннями шлунково - кишкового тракту та хронічним обструктивним захворюванням легенів // Журнал практикуючого лікаря, 2007. - №6. - С.76 - 81.

14. Шкляр С.П. Вільнорадикальне окислення у осіб молодого віку з ізольованими та поєднаними клінічними варіантами хронічних захворювань шлунково - кишкового тракту // Світ медицини і біології. - 2007. - №4. - С.81 - 88.

15. Шкляр С.П. Вільнорадикальне окислення у осіб молодого віку з ізольованими та поєднаними клінічними варіантами хронічного обструктивного захворювання легенів // Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник української медичної стоматологічної академії, 2007. - Том 7. - Вип.4 (20). - С.160 - 164.

16. Шкляр С.П. Патогенетичні механізми формування метаболічної індивідуальності при поєднаних хронічних захворюваннях шлунково - кишкового тракту та хронічному обструктивному захворюванні легенів у осіб молодого віку // Український журнал екстремальної медицини ім. Т.А. Можаєва, 2007. - Т.8. - №4.- С.31-37.

17. Шкляр С.П. Імунорегуляторні реакції у осіб молодого віку, хворих на хронічні захворювання шлунково - кишкового тракту у поєднанні з хронічним обструктивним захворюванням легенів: діагностика та класифікація // Український журнал екстремальної медицини ім. Т.А. Можаєва, 2007.-Т.8. - №3. - С.100 - 104.

18. Біловол О.М., Шкляр С.П. Тривалість перебігу та особливості метаболічного забезпечення про- , антиоксидантного захисту при поєднаних хронічних захворюваннях шлунково - кишкового тракту та хронічному обструк-тивному захворюванні легенів // Одеський мед. журнал, 2007. - №6. - С.37 - 42. (Автором розроблена програма, за результатами дослідження виконано аналіз клінічних даних залежно від тривалості перебігу поєднаних захворювань).

19. Біловол О.М., Шкляр С.П., Черкашина Л.В. Патогенетичні механізми та клініко - метаболічні ефекти вільнорадикального окислення при поєднаних хронічних захворювань шлунково - кишкового тракту та хронічних захворювань легенів. Частина І // Журнал практикуючого лікаря, 2007. - №5. - С.42 - 47. (Автором розроблена програма клініко - біохімічного дослідження та алгоритми оцінки стану вільнорадикального метаболізму, виконано кількісний аналіз результатів, виявлені та узагальнені основні закономірності).

20. Біловол О.М., Шкляр С.П., Черкашина Л.В. Мішені антиоксидантного впливу у осіб молодого віку при хронічних захворюваннях шлунково -кишкового тракту та хронічному обструктивному захворюванні легенів // Запорожский медицинский журнал, 2007. - №6 (45). - С.53-57. (Автором розроблено алгоритм визначення мішеней антиоксидантної корекції, формул стану та формул розладів метаболізму при поєднаних хронічних захворюваннях).

21. Біловол О.М., Шкляр С.П., Черкашина Л.В. Патогенетичні механізми та клініко - метаболічні ефекти вільнорадикального окислення при поєднаних хронічних захворюваннях шлунково - кишкового тракту з хронічним обструктивним захворюванням легенів. Частина ІІ // Український медичний альманах, 2007. - Т.10. - №5. - С.16 - 21. (Автором розроблена програма дослідження, виконано аналіз патогенетичних взаємозв'язків між показниками вільнорадикального метаболізму та клінічними особливостями перебігу поєднаної патології, виявлені та узагальнені закономірності).

22. Фролова Т.В., Шкляр С.П., Барська Л.О., Черкашина Л.В., Сіняєва І.Р. Поєднана патологія: клініко - анамнестичні особливості спільного перебігу хронічних захворювань травної і бронхолегеневої систем // Гастроентерологія: тем. збірник наукових праць. - Дніпропетровськ, 2008. - Вип.41. - С.351-360. (Автором обґрунтована програма клінічного обстеження, виконано синдромологічний аналіз та визначено особливості клінічного перебігу поєднаних хронічних захворювань травної і бронхолегеневої систем у молодому віці).

23. Біловол О.М., Шкляр С.П., Сердюк О.І. Хронічні захворювання шлунково - кишкового тракту поєднані з хронічним обструктивним захворюванням легенів у осіб молодого віку: психосоматичні особливості // Український медичний альманах, 2008. - №1. - С.194 - 196. (Автором виконано аналіз психосоматичних особливостей пацієнтів з поєднаною патологією травної та бронхолегеневої систем, залежно від давності перебігу та обґрунтовано алгоритм діагностики психосоматичного стану і формули винаходів).

24. Шкляр С.П., Фролова Т.В., Черкашина Л.В., Просоленко К.О. Поєднана патологія: синдромологічна характеристика спільного перебігу хронічних захворювань травної та бронхолегеневої систем // Гастроентерологія: тем. збірник наук. праць. - Дніпропетровськ, 2008. - Вип.41. - С.382-392. (Автором розроблено програму дослідження, виконано обстеження хворих з поєднаною патологією та аналіз клініко - патогенетичних взаємозв'язків, розроблена клініко - функціональна класифікація реакцій ВРМ).

25. Костюк І.Ф., Шкляр С.П., Брикалін В.П. Клінічні аспекти професійного бронхіту у поєднанні з артеріальною гіпертензією // Медицина І …, 2008. - №1. - С.36 - 60. (Автором апробовано методику клініко - інформа-ційного аналізу для розробки клінічного алгоритму ранньої діагностики патології поєднаної з хронічним бронхітом у ливарників, статистичний аналіз).

26. Шкляр С.П. Удосконалення клініко - імунологічної діагностики у осіб молодого віку хворих на хронічні захворювання шлунково - кишкового тракту поєднані з хронічним обструктивним захворюванням легенів // Одеський медичний журнал, 2008. - №1 (105). - С.51-54.

27. Шкляр С.П. Поєднані захворювання бронхолегеневої і травної систем у молодому віці: клінічні аспекти // Медицина І …, 2008. - №1. - С.41-47.

Анотація

Шкляр С.П. Патогенетичні та клінічні аспекти поєднаних захворювань бронхолегеневої і травної систем у молодому віці. Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.02 - внутрішні хвороби. - Харківський національний медичний університет МОЗ України. - Харків, 2008. - 400 с.

У дисертації з використанням методів доказової медицини та з позицій концептуально нового підходу до визначення інтегральних механізмів формування та розвитку поєднаної патології бронхолегеневої і травної систем на підґрунті оцінки ризику та імунометаболічного континіуму розроблена багаторівнева система клінічного моніторингу і ранньої діагностики морфофункціонального стану органів травлення та респіраторної системи і визначені шляхи до підвищення ефективності лікувально-профілактичних заходів у осіб молодого віку. Формування поєднаних клінічних варіантів захворювань травної та бронхолегеневої систем залежить від впливу факторів ризику. П'ятирічний моніторинг осіб молодого віку виявив зростання питомої частки осіб з висом ризиком ПХЗ і, як наслідок, зниження показників популяційного здоров'я. Отримано нові дані щодо прогностичного значення спільних для хронічних захворювань чинників ризику і удосконалено діагностику поєднаних клінічних варіантів, а також визначено особливості формування психосоматичних розладів. Дістала подальшого розвитку концепція спільності патогенетичних механізмів хронічних захворювань бронхолегеневої і травної систем та імунометаболічного континууму.

Ключові слова: патогенез, клініка, профілактика, поєднані захворювання бронхолегеневої і травної систем, молодий вік.

Шкляр С.П. Патогенетические и клинические аспекты сочетанных заболеваний бронхолёгочной и пищеварительной систем в молодом возрасте. Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.02 - внутренние болезни. - Харьковский национальный медицинский университет МЗ Украины. - Харьков, 2008. - 400 с.

В диссертации с использованием методов доказательной медицины и с позиций концептуально нового похода к определению интегральных механизмов формирования и развития сочетанной патолгии бронхолёгочной и пищеварительной систем на основе оценки риска и ммунометаболического континиума разработана многоуровневая система клинического мониторинга и ранней диагностики морфофункционального состояния органов пищеварения и респираторной системы, а также определены пути повышения эффективности лечебно - профилактических мероприятий у лиц молодого возраста. Формирование сочетанных клинических вариантов заболеваний пищеварительной и бронхолёгочной системы зависит от влияния факторов риска. Пятилетний мониторинг лиц молодого возраста выявил увеличение удельного веса лиц с високим риском сочетанной патологии и, как следствие, снижение показателей популяционного здоровья. Получены новые данные относительно прогностического значения общих для хронических заболеваний факторов риска и совершенствована диагностика сочетанных клинических вариантов, а также изучены особенности формирования психосоматических расстройств. Получила дальнейшее развитие концепция общности патогенетических механизмов хронических заболеваний бронхолёгочной и пищеварительной систем, а также иммунометаболического континуума.

Ключевые слова: патогенез, клиника, профилактика, сочетанные заболевания бронхолёгочной и пищеварительной систем, молодой возраст.

Shklyar S.P. Pathogenetic and clinic aspects of associated diseases of bronchopulmonary and digestive systems in young age. The manuscript.

Dissertation for the scientific degree of Doctor of Medical Sciences specializing in 14.01.02 - Internal Disease. - Kharkiv National Medical University of the Ministry of Health of Ukraine. - Kharkiv, 2008. - 400 p.

The research theoretically generalizes and solves a scientific problem - joint development mechanism of associated chronicle diseases (ACD) of gastrointestinal tract (GIT) and bronchopulmonary system (BPS) in young age, role of immunemetabolic continuum in associated pathology development are identified from the position of novel scientific approach with application of the evidence - based medicine methodology that gives opportunity to carry out differential management of curative and preventive measures using the suggested system of ACD clinic monitoring and early detection. For achievement of the purpose and performance of the research's tasks the complex program is grounded, the basic stages of which are consistently (during 1992 - 2008) executed at several levels of complexity: clinical - population - joint hazards prevalence is studied in five - year prospective research (cohort method) of persons with chronicle diseases (CD) of digestive system (DS) and bronchopulmonary system (BPS). At clinical - functional level: in representative patients groups the clinical course is investigated concerning syndromologic, psychosomatic and morphofunctional aspects. At clinical - metabolic: in representative groups the free-radical metabolism subjected to duration, severity, form and clinical variants of chronicle diseases and also the immune profile of young age patients with ACD are studied.

In the research the conception of integral pathogenic mechanisms of associated diseases has got its further development along with the significance of the patients' metabolic individuality has been proved. Revealed clinical - metabolic variants ...