Тунельовані коронарні артерії: клініко-діагностичні аспекти та лікування

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

«НАЦІОНАЛЬНИЙ ІНСТИТУТ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ ХІРУРГІЇ

ім. М. М. АМОСОВА»

ТУНЕЛЬОВАНІ КОРОНАРНІ АРТЕРІЇ: КЛІНІКО-ДІАГНОСТИЧНІ АСПЕКТИ ТА ЛІКУВАННЯ

14.01.04 - серцево-судинна хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Гогаєва Олена Казбеківна

Київ - 2009

Дисертацією є рукопис

тунельований коронарний міокард хірургічний

Робота виконана в ДУ «Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М. М. Амосова АМН України»

Науковий керівник доктор медичних наук, професор, академік НАН та АМН України Книшов Геннадій Васильович, ДУ «Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М. М. Амосова АМН України», директор.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України Гринь Владислав Костянтинович, Інститут невідкладної та відновної хірургії ім. В. К. Гусака АМН України, директор;

доктор медичних наук, професор Вітовський Ростислав Мирославович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри хірургії серця та магістральних судин.

Захист відбудеться 21 квітня 2009 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.555.01 в ДУ «Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М. М. Амосова АМН України» за адресою: 03680, м. Київ, вул. Миколи Амосова, 6.

З дисертацією можна ознайомитись в науковій бібліотеці ДУ «Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М. М. Амосова АМН України» за адресою: 03680, м. Київ, вул. Миколи Амосова, 6.

Автореферат розісланий 12 березня 2009 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Д 26.555.01 кандидат медичних наук О. В. Руденко.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність дослідження. В останні роки збільшилась кількість повідомлень про виникнення ішемії та інфарктів міокарду [Souibri K., 2005, Arjomand H., 2000, Akdemir R., 2002, Nayar P. G., 2002], раптової серцевої смерті [Yetman A. T., 1998, Bestetti R. B., 1991, Tio R. A., 1997, Cutler D., 1997, Grigoriu C., 2001, Gow R. M., 2002], асоційованих з наявністю тунельованих коронарних артерій (ТКА) - вродженої аномалії розташування вінцевої артерії під м'язевим сегментом. Вперше залягання епікардіальної вінцевої артерії в м'язевому сегменті описав Рейман у 1737 році [Reyman H. C., 1737], назвав м'язевий сегмент місточком, а артерію, розташовану в його межах, тунельованою (пірнаючою). Частота виявлення цієї аномалії при патологоанатомічному дослідженні складає
7-85 % випадків [Polacek P., 1961, Hansen B. F., 1982, Ferreira A. G., 1991], що значно відрізняється від ангіографічних знахідок, що варіюють від 0,5 до 4,5 % [Kosinski A., 2001, Mцhlenkamp S., 2002]. Ці факти свідчать про труднощі прижиттєвої діагностики ТКА, визначає актуальність вивчення та необхідність розробки алгоритмів діагностики та лікування хворих з цією аномалією. Варіабельна клінічна картина, а іноді й безсимптомний перебіг утруднює прижиттєву діагностику цієї аномалії [Ferreira A. G., 1991, Gowda R. M., 2003, Sakuma M., 2002, Tio R. A., 2001, Feld H., 1991]. ЕКГ спокою частіше без патологічних змін, а тести з навантаженням можуть індукувати неспецифічні ознаки ішемії міокарду, порушення внутрішлуночкової провідності чи аритмії [Ferreira A. G., 1991, Kasikcioglu E., 2005]. Коронарновентрикулографія (КВГ) яка є «золотим стандартом» обстеження пацієнтів з ішемічною хворобою серця (ІХС), мало інформативна для визначення ТКА - 0,5 %-4,5 % [Amplatz K., 1968, Soran O., 2000, Venkateshu K. V., 2000, Okmen E., 2002, Eggebrecht H., 2002, Cay S., 2006, Luz A., 2006, Frank R. E., 1999, Mцhlenkamp S., 2002]. Обмеження КВГ обумовлені складністю просторового розташування вінцевих артерій, що призводить до перекриття окремих сегментів, та ускладнює чи робить неможливою їх оцінку. Однак, описаний типовий феномен «доїння» («milking-effect»), який виникає при систолічній компресії тунельованого сегменту вінцевої артерії, що дозволяє верифікувати м'язеві місточки (ММ). Деякі автори відмічають часте поєднання ММ з вазоспазмом вінцевих артерій [Griffet V., 2006, Teragawa H., 2003, Xiang D. C., 2006, Low A. F., 2004, Shimony A., 2006]. Дана аномалія характеризується не тільки важкістю прижиттєвої діагностики, але й вибором адекватного методу її корекції. Так, на сьогоднішній день запропоновано 3 методи лікування: медикаментозний, ендопротезування тунельованого сегменту вінцевої артерії та хірургічне втручання. При медикаментозному лікуванні віддають перевагу в призначенні бета-блокаторів та антагоністів кальцію [Zhang G., 2005, Shimony A., 2006, Griffet V., 2006, Fujibayashi, 2008]. Стентування тунельованого сегмента вінцевої артерії вперше було виконано Stables у 1995 році [Stables R. H., 1995], як альтернативний метод лікування симптоматичних пацієнтів, резистентних до медикаментозної терапії, широке використання ендоваскулярного втручання стримують дані за високий відсоток рестенозів у стентах (36 %). Хірургічне лікування у вигляді супракоронарної міотомії було проведено J. Binet у 1975 році [Binet J. P., 1975], ризик оперативного втручання підтверджують повідомлення про випадки перфорації правого шлуночока [Tauth J., 1997]. Описана неспроможність мамарного шунта у хворого з ММ внаслідок атрофії лівої внутрішньої мамарної артерії [Villareal R. P., 2000].

Таким чином, можна сказати, що незважаючи на велику кількість повідомлень, більшість з них базується на поодиноких випадках, а тому мають інформаційний характер. Суть даної особливості розташування вінцевої артерії заключається в наявності систолічної компресії тунельованого сегмента артерії, що само по собі викликає сумнів в її клінічній значимості. Можливо, у зв'язку з цим відношення до ММ в медичному колі неоднозначне, а часто зневажливе, враховуючи також сприятливий перебіг даної аномалії у більшості випадків. Однак, описані випадки інфарктів міокарду, раптової серцевої смерті при фізичних чи емоційних навантаженнях, як в молодому, так і в похилому віці. Труднощі діагностики диктують нагальну необхідність пошуку нових ознак. В літературі не представлені клінічні особливості пацієнтів з симптоматичними ММ, які відрізняють їх від інших форм ІХС, нема чітких електрокардіографічних (ЕКГ) ознак ТКА, нема порівняння ангіографічних даних з інтраопераційними знахідками. Вивчення механізмів виникнення ішемії міокарду при систолічній компресії лишається актуальним як з наукової точки зору, так і для обґрунтування патогенетичного підходу до лікування ММ. Дослідження у цьому напрямку проведено вченими Ессенського університету під керівництвом Ge J. [Ge J., 1999] які визначили відсутність антеградного кровоплину в систолу та затримку розслаблення в ранню та середню діастолу, а також відсутність атеросклеротичних бляшок у тунельованому сегменті вінцевої артерії. При цьому залишається незрозумілим, чому у більшості осіб з ММ сприятливий перебіг і, не дивлячись на наявність аномалії з народження, симптоматика проявляється після 30-и років. Відсутність алгоритму ведення хворих з вираженою симптоматикою та ішемічними змінами на ЕКГ при незмінених вінцевих артеріях за даними КВГ вимагає розробки та наукового обґрунтування. Дискусійними також є питання: чи треба лікувати людей з ТКА взагалі та якому з методів лікування віддати перевагу. Також відсутні дані про особливості операційного та раннього післяопераційного періоду пацієнтів з ІХС, з інтрамуральним ходом вінцевих артерій.

Резюмуючи сказане вище, можна зробити висновок, що в сучасній літературі відсутні наукові дослідження, які містять статистично достовірний порівняльний аналіз застосування різних методів діагностики та лікування пацієнтів з ТКА, а також відсутня порівняльна характеристика ефективності основних методів лікування ТКА. Наведені дані свідчать, що вдосконалення діагностики та лікування пацієнтів з симптоматичними ТКА є актуальною і практично важливою роботою.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами ДУ «Національний ІССХ ім. М. М. Амосова АМН України». Дисертаційна робота виконана у відповідності з планом науково-дослідних робіт ДУ «Національний Інститут серцево-судинної хірургії ім. М. М. Амосова АМН України» та є фрагментом комплексної планової теми: «Розробити діагностику та лікування порушень кровоплину в тунельованих коронарних артеріях» (шифр ГК 07.01.17, № державної реєстрації 0107U000334), строки виконання 2007-2009 рр. Автор дисертації була одним із виконавців цієї теми.

Мета дослідження: Вивчення клініко-діагностичних ознак ТКА, розробка методів лікування хворих з цією аномалією для попередження життєвонебезпечних ускладнень і покращення якості життя.

Для досягнення поставленої мети були поставлені наступні задачі:

· визначити вікові закономірності розвитку симптоматичних ТКА;

· вивчити особливості клінічного перебігу ТКА;

· виявити найбільш інформативні електрокардіографічні ознаки ТКА;

· покращити верифікацію ТКА при ангіографічному дослідженні;

· розробити показання для проведення провокаційних внутрішньокоронарних проб;

· виявити переважну локалізацію та довжину м'язевих місточків;

· вивчити механізм розвитку ішемії міокарду при ТКА;

· обґрунтувати патогенетичний підхід до лікування ТКА;

· вивчити ускладнення операційного та післяопераційного періоду при маніпуляціях на ТКА;

· розробити алгоритм ведення хворих з цією аномалією.

Об'єкт дослідження: 317 хворих з ТКА, серед яких, 113 пацієнтів з ТКА діагностованими під час ангіографії та 204 з інтрамуральним ходом вінцевих артерій, що виявили під час операції коронарного шунтування (КШ).

Предмет дослідження: особливості клінічної симптоматики, методи діагностики, консервативного, мініінвазивного та хірургічного лікування хворих з ТКА, безпосередня ефективність методів лікування.

Методи дослідження: загальноклінічні та інструментальні методи дослідження з використанням електрокардіографії, рентгенконтрастних методів дослідження серця і судин, внутрішньокоронарного ультразвукового дослідження (ВКУЗД), ехокардіографії (ЕХО КГ), велоергометричної проби (ВЕМ проба) з навантаженням, холтерівського моніторингу (ХМ), статистичного аналізу. Морфологічні та морфометричні дослідження інтраопераційно та по даним аутопсії.

Наукова новизна отриманих результатів. Представлена робота є першим вітчизняним дослідженням симптоматичних ТКА. Вперше за допомогою комплексних досліджень отримані дані, які дозволяють покращити верифікацію аномалії на її початкових стадіях і оцінювати ефективність та адекватність проведеного лікування. Отримані ранні доклінічні прояви аномалії, що дозволили обґрунтувати своєчасність діагностичних та лікувальних заходів. Проведено аналіз симптоматики в залежності від ступеню систолічної компресії вінцевої артерії. Проведено кореляційний аналіз даних інструментальних методів дослідження з інтраопераційними знахідками. Вперше розроблені нові ЕКГ та ангіографічні ознаки ТКА. Вивчені можливі причини виникнення ішемії міокарду при даній аномалії. Виявлені особливості операційного та раннього післяопераційного періоду у пацієнтів з інтрамуральним ходом вінцевих артерій. Науково обґрунтовано розроблені алгоритми діагностики та лікування пацієнтів з симптоматичними ТКА.

Практичне значення результатів дослідження. Проведений аналіз великого клінічного матеріалу дозволив систематизувати клінічні особливості хворих з симптоматичними ТКА, удосконалити систему діагностичних та лікувальних заходів, на підставі чого були створені алгоритми ведення хворих з цією аномалією. Визначена провідна роль електрокардіографічної та ангіографічної діагностики ТКА. На підставі отриманих результатів діагностичних та лікувальних заходів отримано патент на корисну модель, подано 5 заявок на патенти на винаходи, для впровадження досвіду ДУ «Національний Інститут серцево-судинної хірургії ім. М. М. Амосова АМН України» у практику кардіохірургічних центрів України та країн СНД.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати дисертаційного дослідження впроваджені в практику і знаходять застосування у відділеннях ДУ «Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М. М. Амосова АМН України», Національному інституті хірургії та трансплантології ім. О. О. Шалімова АМН України, Черкаському обласному кардіологічному центрі.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є завершеним науковим дослідженням здобувача. Автором самостійно проведено літературний і патентно-інформаційний пошук, сформульовані мета і завдання дослідження, розроблені основні теоретичні і практичні положення роботи.

Автором зібрано клінічний матеріал дослідження і проведено його аналіз. Дисертант брав безпосередню участь в визначенні клінічної симптоматики, покращенні верифікації аномалії за допомогою додаткових методів дослідження, виборі методу лікування для кожного хворого, доопераційній підготовці, і післяопераційному веденні пацієнтів, проводив їх обстеження у динаміці.

Результати дослідження співавторів в дисертації не приводяться. Автором самостійно опрацьовано всю клінічну частину дослідження. Науковий аналіз, статистична обробка даних, узагальнення результатів дослідження, обґрунтування висновків і практичних рекомендацій виконано безпосередньо дисертантом. Здобувачем підготовані до друку статті, оформлені патенти на винаходи та корисні моделі, написані всі розділи дисертаційної роботи і автореферату, проведено текстове та графічне оформлення результатів.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень були оприлюднені на V науково-практичному семінарі «Нові досягнення інтервенційної кардіології» (Київ, 2006 р.), XIV науковій конференції Асоціації серцево-судинних хірургів України з міжнародною участю «Актуальні проблеми кардіохірургії» (Донецьк, 2006 р.), XVІ конференції Асоціації серцево-судинної хірургів України з міжнародною участю «Актуальні проблеми кардіохірургії» (Одеса 2008 р.).

Матеріали дисертації апробовані на спільному засіданні відділень і лабораторно-діагностичних підрозділів ДУ «Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М. М. Амосова АМН України» та кафедри хірургії серця та магістральних судин Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика 15 грудня 2008 року.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 11 наукових праць, з них 3 одноосібні, здобуто 1 патент на винахід на корисну модель, який безпосередньо пов'язаний з темою дослідження.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація побудована за класичним типом та викладена на 140 сторінках машинописного тексту. Складається з вступу, 6 розділів, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури, який містить 177 найменувань, з них 5 - на кирилиці, 172 - на латиниці. У роботі представлено 38 малюнків і 25 таблиць.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Клінічний матеріал дослідження. В ДУ «Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М. М. Амосова АМН України» за період з 1 січня 2004 року по 30 жовтня 2008 спостерігалось 317 хворих з інтрамуральним ходом вінцевих артерій, які ввійшли у дві групи. Перша група - 113 пацієнтів, у яких ТКА була діагностована під час коронарографії. В другу групу ввійшло 204 пацієнта, з інтрамуральним ходом вінцевих артерій, що виявили під час операції коронарного шунтування (КШ), дані були отримані шляхом ретроспективного аналізу операційних журналів з січня 2000 року по жовтень 2008 року.

Середній вік пацієнтів з симптоматичними ТКА дещо менший за середній вік хворих 2-ї групи, яким виконувалась операція вінцевого шунтування. Так, середній вік хворих 1-ї групи складав 48 років, а в 2-й групі 58,5 років. Для пацієнтів двох груп характерне переважання хворих чоловічої статі (p<0,05), але необхідно відмітити, що частка жінок у 1-й групі була вище, аніж у 2-й, 23 % проти 10,7 % (p<0,05). Звертає на себе увагу, що аномалія, яка присутня з моменту народження проявляється у хворих лише на 4-й декаді життя. Подальший аналіз одержаних даних, особливо результатів ЕХО КГ, КВГ, дозволяє пояснити цю закономірність.

При вивчені клінічних доопераційних характеристик нами було визначено, що хворі досліджувальних груп були порівнянні за всіма показниками (вік, стать, функціональний клас стенокардії, інфаркт міокарда в анамнезі, доопераційними факторами ризику, показниками центральної гемодинаміки, об'ємів лівого шлуночка). Ознаки ІХС були більш виражені у хворих 2-ї групи, що можна пояснити наявністю супутніх атеросклеротичних уражень вінцевих артерій, що стало приводом для проведення коронарного шунтування (КШ). В той час для хворих 1-ї групи характерно переважання психосоматичних розладів (86 %) у вигляді підвищеної тривожності, відчуття страху смерті та незначне переважання нападів задухи (67 %) в порівняні з 2-ю групою (53 %), р<0,05. Для хворих 1-ї групи характерний кризовий перебіг гіпертонічної хвороби (ГХ) (62 %), у той час як для хворих 2-ї групи частіше мали стабільно високі цифри артеріального тиску (84,8 %). У пацієнтів 2-ї групи інфаркти міокарду (ІМ) в анамнезі були у 70,1 %, що частіше ніж у пацієнтів 1-ї групи (49,6 %), р<0,01 (табл. 1).

Таблиця 1. Клінічні прояви ТКА у хворих двох груп

Клінічні ознаки	1 група (n=113)	2 група (n=204)	P
1.Стенокардія	104 (92,03 %)	201 (98,5 %)	<0,01
2. Задишка	76 (67,2 %)	108 (52,9 %)	<0,05
3. Порушення ритму серця	70 (61,9 %)	116 (56,8 %)	НД
4. ГХ	78 (69,02 %)	173 (84,8 %)	<0,01
5. ІМ в анамнезі	56 (49,6 %)	143 (70,1 %)	<0,01
6. Тривожність	97 (85,8 %)	80 (39,2 %)	<0,01

Також до клінічних особливостей пацієнтів 1-ї групи необхідно віднести нестерпність нітропрепаратів, які за нашими даними збільшують систолічну компресію ТКА та викликають погіршення клінічного перебігу захворювання. Так, серед хворих 1-ї групи 27 пацієнтів використовували нітрати як терапію відчаю, а у 15 (55,5 %) відмічалось значне погіршення самопочуття.

Діагностика ТКА. Нам вдалось виявити достатньо інформативні ЕКГ-ознаки, що дозволяють запідозрити наявність ТКА, а саме - транзиторні зміни глибини інвертованого зубця Т у лівих грудних відведеннях, обумовлені динамічним характером компресії вінцевої артерії та відсутність росту зубця r у перетинковій ділянці лівого шлуночка (ЛШ), як результат постішемічних вогнищ кардіосклерозу. Для хворих 1-ї групи характерні часті порушення ритму серця та безбольова ішемія міокарду, що зафіксовано при ХМ ЕКГ. ВЕМ проба була позитивна у 44 % хворих 1-ї групи та у 94,5 % хворих 2-ї групи (p< 0,01).

За останні 4 роки відмічається чітка тенденція до покращення діагностики ТКА при ангіографічному дослідженні (мал. 1).

Характерна для ангіографії ознака ТКА у вигляді симптому «доїння» відмічена у 92 % хворих 1-ї групи з найкращою візуалізацією у лівій передній косій проекції при каудальному нахилі.

У 93 % пацієнтів 1-ї групи при ангіографічному дослідженні відзначався інтрамуральний хід передньої міжшлуночкової гілки лівої коронарної артерії (ПМШГ ЛКА) (табл. 2).

Мал. 1. Динаміка ангіографічної діагностики ТКА з січня 2004 по жовтень 2008 року

Таблиця 2. Частота та локалізація інтрамурального розташування вінцевих артерій за даними ангіографії у хворих 1-ї групи

Тунельовані коронарна артерія	Кількість, n=113 (%)
ПМШГ	105 (93 %)
ПМШГ+ПКА	1 (0,9 %)
ПМШГ+ОГ	2 (1,8 %)
ПМШГ+ДГ+ОГ	1 (0,9 %)
ПКА	2 (1,8 %)
ДГ 1	1 (0,9 %)
Септальні гілки	1 (0,9 %)

Середня систолічна компресія 70 %, залягання цієї артерії у м'язі в середній третині у 72 %, з середньою протяжністю 28 мм. У 6 % випадків після стентування проксимально розташованого стенозу вінцевої артерії візуалізувався симптом «доїння».

Поряд з описаними ангіографічними ознаками нами була виявлена непряма ознака ТКА у вигляді зон гіпо-, акінезії передньої стінки та верхівки лівого шлуночка (ЛШ) при відсутності значущої систолічної компресії ПМШГ ЛКА у 25 % хворих. Також завдяки впровадженню у практику провокаційної проби з ізокетом у 76 % хворих посилилась чи з'явилась систолічна компресія вінцевих артерій. При ретроспективному порівняльному аналізі КВГ з інтраопераційними знахідками хворих 2-ї групи в 42,7 % випадків виявлений, описаний нами симптом «корита», з переважною (83 %) локалізацією над ПМШГ ЛКА.

В сумнівних випадках для діагностики ТКА ми використовували внутрішньокоронарне ультразвукове дослідження (ВКУЗД). Це - високоінформативний метод діагностики ТКА, але коштовність датчиків обмежує рутинне його використання у клінічній практиці, ВКУЗД використано у 23 пацієнтів 1-ї групи. Дані ВКУЗД показали наявність перепаду діаметра вінцевої артерії під ММ як в систолу, так і в діастолу, а також потовщення стінки артерії. Специфічна ознака ММ у вигляді «півмісяця», як результат зовнішньої деформації стінки артерії, зустрічалась у 87 % досліджуваних нами хворих 1-ї групи, у 13 % пацієнтів цієї групи форма судини залишалась круглястою, не дивлячись на перепад діаметру, що за нашою думкою зв'язано з глибоким розташуванням ТКА у міокарді з концентричним обхватом міокардіальними волокнами чи стійким вазоспазмом.

Механізм розвитку ішемії міокарду при ТКА. Саме із-за недостатнього розуміння причини виникнення ішемії міокарду при ММ, багато дослідників недооцінюють клінічну значимість цієї аномалії. Опираючись на сучасні дані про вінцевий кровоплин в нормі і виходячи із законів гідродинаміки ми представили спрощену модель анатомії ТКА у вигляді системи трубок з різним діаметром. Безумовно, неможливо повністю відобразити процеси, що відбуваються в пульсуючих судинах, ритмічно скорочующогося міокарда, однак, наші теоретичні припущення у співставленні з клінічними та інструментальними даними дослідження дозволили розширити наявні в літературі гіпотези про механізм порушення вінцевого кровоплину при ММ. Представлена нами спрощена модель ТКА пояснює вплив анатомічного розташування артерії на особливості вінцевого кровоплину та значення в розвитку ішемії міокарда протяжності та глибини залягання ТКА. Одним з основних, на наш погляд, факторів, сприяючих виникненню ішемії міокарду при ТКА є діастолічна дисфункція (ДД), яка призводить до пролонгації систолічної компресії артерії у першу фазу діастоли. Ми прийшли до висновку про ключову роль ДД у механізмі ішемії при ТКА на підставі аналізу часу виникнення симптоматики, частого сполучення з гіпертрофією ЛШ та вимірі трансмітрального потоку при допплерівському ЕХО КГ дослідженні. Так, серед пацієнтів 1-ї групи переважають (78,8 %) хворі з ДД по типу псевдонормалізації Е/А>1 (р<0,01), у той час як серед пацієнтів 2-ї групи крива трансмітрального потоку у більшості випадків (71,3 %) мала вигляд початкового порушення релаксації Е/А<1 (р<0,01). Виникнення ішемії міокарду у частини пацієнтів молодого віку з нормальною діастолічною функцією можна пояснити як невідповідність потребі в кисні при екстремальному психофізичному навантаженню на фоні анатомії ТКА. Також у розвитку ішемії грають роль додаткові фактори, такі як: гіпотензія, тахікардія та вазоспазм, які призводять до погіршення живлення міокарду.

Порівняльний аналіз даних інструментальних методів дослідження з інтраопераційними знахідками. Нами вперше був проведений порівняний аналіз клінічних даних з ангіографічними та інтраопераційними знахідками, який показав відсутність кореляції між інтенсивністю симптоматики та ступенем систолічної компресії ТКА. Так, при наявності 75 % систолічної компресії ТКА на ангіографії, на операції виявилося, що вінцева артерія знаходилась майже поверхнево під жиром чи потовщеним епікардом - неповні ММ, а незначна (до 30 %) систолічна компресія артерії, супроводжувалась вираженою клінікою та глибоким заляганням артерії в міокарді. За нашими даними велике значення у вираженості симптоматики має протяжність тунельованого сегменту вінцевої артерії. Все це підтверджує труднощі не тільки в діагностиці, але й у виборі тактики лікування хворих з ТКА, від якої залежить подальша якість життя хворого та попередження життєвопогрожуючих подій.

Лікування хворих з симптоматичними ТКА. Пацієнти 1-ї групи з симптоматичними ММ були розділені на три підгрупи. Підгрупа I складалася з 80 хворих, що отримували медикаментозну терапію. Підгрупа II - 13 пацієнтів після стентування зони систолічної компресії. Підгрупа III - 20 хворих, яким виконано хірургічне втручання. Вірогідність летального наслідку за шкалою EUROSCORE складала 2,75 %.

Комплексна медикаментозна терапія проводилась 80 хворим, виходячи із вивчених патофізіологічних механізмів виникнення ішемії міокарда при ТКА з обов'язковим врахуванням індивідуальних особливостей конкретного пацієнта, його початкового статусу та супутніх захворювань. Специфічна терапія полягала в призначенні бета-блокаторів, антагоністів кальцію, антиагрегантів, препаратів магнію, анксіолітиків та статинів. Необхідно відмітити, що 76 (95 %) пацієнтів I-ї підгрупи відчувають себе добре на проведеній терапії, при щоквартальних оглядах та при анкетуванні скарг не мали. Лише 4-м (5 %) хворим резистентним до медикаментозної терапії, через 3-6 місяці була проведена операція вінцевого шунтування. Аналіз віддалених результатів, розробленої нами схеми патогенетичної медикаментозної терапії у 71 % хворих 1-ї групи, з симптоматичними ТКА, показав високу ефективність - 95 %, а отже і право рекомендувати її для широкого використання в практичній медицині.

Стентування тунельованого сегмента вінцевої артерії eluting-стентами було виконано 13-и пацієнтам (11,5 %) 1-ї групи з вираженою больовою симптоматикою. Широке застосування цього методу лікування стримують літературні дані про високий відсоток рестенозів, в той час як нами за 4-и роки спостереження був зафіксован розвиток рестенозу в стентах у 3-х (23,1 %) хворих. Таким чином, ендопротезування можна вважати хорошою альтернативою операції на відкритому серці, так як 76,9 % пацієнтів після цього методу лікування відмічають значне покращення самопочуття. Проте, незважаючи на безпечність та ефективність, показання до мініінвазивного лікування мають бути зважені, а саме проводитися при резистентності до медикаментозної терапії і невеликій довжині тунельованого сегмента з урахуванням можливості шунтування вінцевої артерії, у разі необхідності.

Хірургічне втручання було проведено 20-и пацієнтам з симптоматичними ТКА 1-ї групи з виконанням наступних операцій: вінцеве шунтування (10 пацієнтів); радикальна корекція тетради Фалло з міотомією над тунельованим сегментом ПМШГ ЛКА (1 пацієнтка); денервація висхідної аорти з КШ (1 пацієнт); операція Морроу з приводу гіпертрофічної кардіоміопатії (ГКМП) виконана 2-м пацієнтам, в одному випадку в поєднанні з КШ; епікардіотомія в поєднанні з протезуванням аортального клапану з приводу інфекційного ендокардиту (3 пацієнти); КШ в поєднанні з протезуванням аортального, мітрального клапанів (2 хворих); резекція аневризми ЛШ (1 хворий). Необхідно відзначити, що 2 пацієнта цієї підгрупи були після ендопротезування тунельованого сегменту eluting-стентом, але виникнення рестенозу в стентах стало приводом для проведення оперативного втручання. Летальність у підгрупі оперованих склала 5 %, що по відношенню до всієї 1-ї групи склало 0,8 % і зв'язана з недооцінкою значущості систолічної компресії ТКА у хворих з ГКМП. Віддаленні результати хірургічного лікування у більшості випадків хороші, що підтвердилось при повторних оглядах з проведенням ВЕМ-проби та ХМ ЕКГ. Показану при цій аномалії міотомію ММ з метою декомпресії ТКА технічно не завжди можна здійснити із-за поперечно розташованої вени над вінцевою артерією, у цих випадках рекомендується проводити шунтування на працюючому серці. Використання венозного чи артеріального трансплантата у кожному конкретному випадку індивідуально, залежить від місця передбачуваного дистального анастомозу, діаметра вінцевої артерії і якості трансплантата. Таким чином, хірургічне лікування повинно використовуватися у пацієнтів з симптоматичними ТКА, резистентних до медикаментозної терапії чи тих, що мають протипоказання до стентування при глибокому та протяжному заляганні вінцевої артерії, а також при наявності супутньої кардіальної патології, що вимагає корекції на відкритому серці.

Особливості періопераційного періоду у хворих з ТКА, виявленим під час операції КШ. Особливу цікавість представляли пацієнти 2-ї групи (204 випадки), у яких під час операції КШ окрім атеросклеротичних уражень вінцевих артерій виявили їх інтрамуральний хід. Хірургічне лікування цієї групи хворих заключалося у проведенні стандартного КШ з переважним накладанням дистального анастомозу в місці виходу артерії із міокарда, при накладанні шунта вище тунельованої частини вінцевої артерії, розвивається його дисфукція та виникнення порушень ритму серця. У 3-х (1,5 %) пацієнтів виконувалась методика накладання широкого анастомозу. Попереднє стентування інтрамуральної вінцевої артерії, з послідуючим рестенозом в стенті, було у 13 (6,4 %) пацієнтів цієї групи, а повторне КШ із-за дисфункції шунтів виконувалось у 1 (0,5 %) випадку. В 48 % випадків інтрамуральний хід мала ПМШГ ЛКА. Під час операції на моніторі відмічався транзиторний характер ішемії міокарда, у вигляді зміни глибини зубця Т, елевації або депресії сегмента ST, виникнення різного роду аритмій, дестабілізація гемодинаміки з раптовими змінами артеріального тиску (АТ), частоти серцевих скорочень (ЧСС). Періопераційний період характеризувався аритміями з превалюванням (27 %) фібриляції передсердь (ФП), фібриляції шлуночків (7 %), розвиток гострої серцевої недостатності відмічався у 7,8 % випадків, а вірогідність розвитку гострого інфаркту міокарду у цей період складала 0,5 %.

Таким чином у результаті нашого дослідження вдалось вирішити поставлену мету, а саме, незважаючи на велику кількість спірних питань, стосовно діагностики та значущості клінічних проявів ТКА, з якими приходиться повсякденно зустрічатися у практиці, ми можемо сказати, що при якісно зібраному анамнезі захворювання, уважній оцінці ЕКГ-змін, з урахуванням виявлених нами ознак, використанні нових, вдосконалених методик візуалізації з метою верифікації ТКА, застосування розроблених нами алгоритмів діагностики та лікування допоможе запобігти гострих вінцевих подій та покращити якість життя пацієнтів з цією аномалією.

ВИСНОВКИ

В дисертації наведено теоретичне обґрунтування та запропоновано нове вирішення актуального наукового завдання, що полягає в розробці алгоритмів діагностики та лікування хворих з симптоматичними ТКА, які ведуть до покращення якості життя хворих з цією аномалією.

ТКА - вроджена аномалія розташування субепікардіальної коронарної артерії під м'язевим сегментом, що проявляться клінічно на 3-4-й декаді життя. До клінічних особливостей симптоматичних ТКА, окрім стенокардитичних болів, відносяться напади задухи, шлуночкові порушення ритму, нестерпність нітропрепаратів, схильність до вазоспазму, а також зміни психосоматичного статусу у вигляді гіпернозогнозії і відчуття страху смерті.

Інтрамуральний хід ПМШГ ЛКА на ЕКГ проявляється транзиторними змінами глибини інвертованого зубця Т в лівих грудних відведеннях та відсутністю росту зубця r в перетинковій ділянці.

Найбільш інформативними ознаками ТКА при коронарографії є симптоми «доїння» та «корита». Специфічною ознакою ММ є посилення чи поява систолічної компресії вінцевої артерії при внутрішньокоронарній пробі з ізокетом. Наявність гіпо-, акінезії передньо-верхівкової ділянки при ангіографічно незмінених вінцевих артеріях при КВГ може бути непрямою ознакою ТКА.

Найбільш часто інтрамурально розташована ПМШГ ЛКА (93 %), середнє зменшення площі просвіту вінцевої артерії під м'язевим місточком складало 70 %, середня довжина 28 мм.

Виникненню ішемії міокарда при ТКА сприяє пролонгація систолічної компресії на першу фазу діастоли.

Розроблено алгоритм патогенетичного лікування пацієнтів з симптоматичними тунельованими вінцевими артеріями, що включає медикаментозну терапію, стентування, хірургічне лікування. Ефективність комплексного медикаментозного лікування пацієнтів з симптоматичними тунельованими вінцевими артеріями складає 95 %, ендопротезування тунельованого сегменту елютінг-стентом ефективно у 77 % випадків, ефективність хірургічного втручання - 95 %.

Велика протяжність тунельованого сегменту вінцевої артерії є протипоказанням до стентування, у зв'язку з високим ризиком рестенозів.

Шунтування вінцевої артерії вище місця її винирювання призводить до дисфункції шунта зі стійкими порушеннями ритму серця. Найбільш частим ускладненням періопераційного періоду пацієнтів з інтрамуральним ходом вінцевих артерій є фібриляція передсердь (27 %).

Призначення адекватної терапії в кожному конкретному випадку може допомогти запобігти життєвопогрожуючих подій та покращити якість життя пацієнтів з цією аномалією.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

АЛГОРИТМ ДІАГНОСТИКИ СИМПТОМАТИЧНИХ ТКА

Стенокардія, задишка, порушення ритму серця

ЕКГ

Рубцеві Транзиторна

зміни ішемія

КОРОНАРОВЕНТРИКУЛОГРАФІЯ

Симптом Симптом

«доїння»

«корита»

Незмінені вінцеві артерії,

гіпокінезія лівого шлуночка

Поява систолічної Провокаційні проби

компресії

Феномен ВКУЗД Перепад діаметру

«півмісяця»

ТУНЕЛЬОВАНА КОРОНАРНА АРТЕРІЯ



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Тактика ведения больных с симптоматическими миокардиальными мостиками / Г. В. Кнышов, Е. К. Гогаева, А. В. Руденко, Л. С. Дзахоева, С. В. Сало // Серцево-судинна хірургія : щорічн. наук. праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - К., 2006. - Вип. 14. - С. 99-100. (Пошукач самостійно проводила клінічне обстеження та лікування пацієнтів, зібрала та узагальнила дані клінічних досліджень, які об'єднала у створену нею комп'ютерну базу в Microsoft Excel, передивилась диски з КВГ, провела анкетування хворих, підготувала статтю до друку).

Первый опыт использования интракоронарного ультразвукового исследования в диагностике и лечении ИБС / Ю. В. Паничкин, С. В. Сало, Е. К. Гогаева, Б. Н. Гуменюк // Серцево-судинна хірургія : щорічн. наук. праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - К., 2006. - Вип. 14. - С. 168-169. (Пошукач приймала участь у ВКУЗД, проводила відбір хворих для обстеження, розробляла показання для його проведення).

Гогаева Е. К. Туннелированные коронарные артерии: особенности клинического течения / Е. К. Гогаева // Серцево-судинна хірургія : щоріч. наук. праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - К., 2007. - Вип. 15. - С. 65-66. (Пошукач самостійно проводила клінічне обстеження та лікування хворих, зібрала та узагальнила дані клінічних досліджень, проаналізувала КВГ, ВКУЗД, підготувала статтю до друку).

Гогаева Е. К. Роль диастолической дисфункции в возникновении ишемии миокарда при миокардиальных «мостиках» / Е. К. Гогаева // Серцево-судинна хірургія : щоріч. наук. праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - К., 2008. - Вип. 16. - С. 94-96. (Пошукач самостійно проводила клінічне обстеження та лікування хворих, зібрала та узагальнила дані клінічних досліджень, проаналізувала КВГ, ВКУЗД, підготувала статтю до друку).

Миокардиальные «мостики» у больных с гипертрофической кардиомиопатией / Г. В. Кнышов, Е. К. Гогаева, Ю. В. Паничкин, Л. С. Дзахоева, С. В. Сало, В. С. Берестовенко, Е. В. Аксёнов, О. В. Распутняк // Серцево-судинна хірургія : щоріч. наук. праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - К., 2008. - Вип. 16. - 184-186. (Пошукач самостійно відслідкувала наявність зв'язку між ММ та ГКМП, проводила клінічне обстеження та лікування хворих, проаналізувала досвід світової літератури з приводу цього питання, зіставила клінічні дані з ангіографічними знахідками, підготувала статтю до друку).

Ныряющие артерии - норма или патология? / Г. В. Кнышов, Е. К. Гогаева, А. В. Руденко, Л. С. Дзахоева, Ю. В. Паничкин, В. В. Лазоришинец /Международный медицинский журнал. - 2006. - № 1. - С. 14-18. (Пошукач самостійно проводила клінічне обстеження та лікування хворих, проаналізувала досвід світової літератури з приводу ТКА, підготувала статтю до друку).

Пат. на корисну модель № 27440 від 25 жовтня 2007 р. Спосіб діагностики тунельованої коронарної артерії / Г. В. Книшов, О. К. Гогаєва, А. В. Руденко, Є.В. Аксьонов, Б. Н. Гуменюк ; заявник і патентоутримувач НІССХ ім. М. М. Амосова АМН України. - u 2007 08 314 ; заявл. 20.07.2007; опубл. 25.10.2007, Бюл. № 17. (Пошукач самостійно провела патентний пошук, провела глибокий аналіз діагностичної цінності нової ангіографічної розробки, підготувала патент для подання).

Интрамуральный ход коронарных артерий: сопоставление интраоперационных находок с данными коронарографии / Г. В. Кнышов, Е. К. Гогаева, А. В. Руденко, Л. С. Дзахоева, Ю. В. Паничкин, А. В. Купчинский 11 Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2005 г. - Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. - 2005. - Т. 6, № 5. - С. 81. (Пошукач самостійно проводила ретроспективний аналіз операційних журналів, зіставила дані протоколів операцій з ангіографією, зібрала та узагальнила дані, підготувала тези до друку).

Гогаева Е. К. Принципы ведения пациентов с симптоматическими супракоронарными мостиками / Е. К. Гогаева // 12 Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2006 г. - Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. - 2006. - Т. 7, № 5. - С. 257. (Пошукач самостійно зібрала, проаналізувала та узагальнила клінічні дані, дані інструментальних методів дослідження та проаналізувала ефективність лікувальних заходів хворих з ТКА, підготувала тези до друку).

Symptomatic myocardial bridges : variants of treatment / O. Gogayeva, G. Knyshov, A. Rudenko, L. Dzakhoeva, S. Rudenko, A. Gabrieljan, E. Aksenov // Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. - 2007. - Vol. 6, suppl. 1. - Р. 553 : Abstracts for the European Society for Cardiovascular Surgery 56th International Congress, Venice, Italy, May 17-20, 2007. (Пошукач проводила клінічне обстеження та лікування пацієнтів, приймала участь в ЕКГ та КВГ обстеженнях, була присутня на операціях, підготувала тези для друку).

Treatment principles for patients with symptomatic myocardial bridges / G. Knyshov, O. Gogayeva, A. Rudenko, V. Ursulenko, U. Panichkin, L. Dzahoeva, E. Aksenov, S. Salo // Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska : II Polsko-Ukrainski Kongres Kardiochirurgiczny, Lublin, Polska, 2007. - S. 21. (Пошукач проводила клінічне обстеження та лікування пацієнтів, приймала участь в ЕКГ та ангіографічному обстеженнях, була присутня на операціях, підготувала тези для друку).

Подані заявки на патенти на винаходи:

Заявка на патент на винахід № а 2007 08315. Спосіб діагностики тунельованої коронарної артерії / Г. В. Книшов, О. К. Гогаєва, А. В. Руденко, Є. В. Аксьонов, Б. Н. Гуменюк. - Заявл. 20.07.2007.

Заявка на патент на винахід № а 2008 14245. Спосіб діагностики інтрамурального ходу передньої міжшлуночкової гілки лівої коронарної артерії / Г. В. Книшов, О. К. Гогаєва, А. В. Руденко, Ю. В. Панічкін, Є. В. Аксьонов, Л. С. Дзахоєва. - Заявл. 10.12.2008.

Заявка на патент на винахід № а 2008 14239. Спосіб електрокардіографічної діагностики м'язевих місточків над передньою міжшлуночковою гілкою лівої коронарної артерії / Л. С. Дзахоєва, О. К. Гогаєва. - Заявл. 10.12.2008.

Заявка на патент на винахід № а 2008 14241. Спосіб широкої коронарошунтопластики на працюючому серці при тунельованих коронарних артеріях / В. І. Урсуленко, А. В. Руденко, О. К. Гогаєва. - Заявл. 10.12.2008.

Заявка на патент на винахід № а 2008 14243. Спосіб лікування інтрамурального ходу коронарної артерії при супутній хірургічній кардіальній патології шляхом епікардіотомії / Г. В. Книшов, О. К. Гогаєва, О. А. Крикунов, А. В. Руденко. - Заявл. 10.12.2008.

АНОТАЦІЯ

Гогаєва О. К. Тунельовані коронарні артерії: клініко-діагностичні аспекти та лікування. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.04 - серцево-судинна хірургія. - Державна Установа «Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М. М. Амосова АМН України», Київ, 2009.

Дисертація присвячена вивченню проблем діагностики та лікування хворих з симптоматичними тунельованими коронарними артеріями (ТКА), розробці, обґрунтуванню та використанню найбільш ефективних методик верифікації та лікування хворих з цією аномалією.

Матеріал дисертації склали 317 пацієнтів, серед яких у 113 ТКА була діагностовано під час ангіографії, та 204 пацієнта з інтрамуральним ходом вінцевих артерій, що виявили під час операції вінцевого шунтування. Проведено аналіз симптоматики в залежності від ступеню систолічної компресії вінцевої артерії. Вперше розроблені нові ЕКГ та ангіографічні ознаки м'язевих місточків (ММ). Проведено кореляційний аналіз даних методів дослідження з інтраопераційними знахідками. Виявлені особливості операційного та раннього післяопераційного періоду у пацієнтів з інтрамуральним ходом вінцевих артерій. Вивчені можливі причини виникнення ішемії міокарду при даній аномалії. Науково обґрунтовані розроблені алгоритми діагностики та лікування пацієнтів з симптоматичними ТКА.

Ключові слова: тунельовані коронарні артерії, інтрамуральний хід коронарних артерій, м'язеві місточки, діагностика, лікування.

АННОТАЦИЯ

Гогаева Е. К. Туннелированные коронарные артерии: клинико-диагностические аспекты и лечение. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.04. - сердечно-сосудистая хирургия. - Государственное учреждение «Национальный институт сердечно-сосудистой хирургии им. Н. М. Амосова АМН Украины», Киев, 2009.

Диссертационная работа является первым отечественным исследованием, в котором на материале 317 пациентов изучены клинико-диагностические особенности симптоматических туннелированных коронарных артерий (ТКА). Больные были разделены на 2 группы, в первую вошло 113 пациентов с симптоматическими мышечными мостиками, диагностированными во время коронарографии, во вторую - 204 пациента с интрамуральным ходом коронарных артерий, выявленном при операции коронарного шунтирования. Проведенный анализ особенностей клинической картины показал, что пациенты обоих групп имеют схожие жалобы, типичные для ИБС, перенесенные в анамнезе инфаркты миокарда, склонность к повышению АД и нарушениям ритма сердца. Однако, для пациентов 1-ой группы характерно кризовое течение гипертонической болезни и мелкоочаговые интрамуральные инфаркты миокарда в анамнезе. Несмотря на сохранную сократительную способность миокарда левого желудочка, средняя фракция выброса в 1-й группе составляла 60,1 %, а у пациентов 2-й группы 55 %, отмечено незначительное преобладание одышечных приступов (67 %) по сравнению со 2-ой группой (53 %). В то же время обращает на себя внимание, что у пациентов 1-й группы одышка в покое возникает чаще, чем во 2-й группе, 10,6 % против 3,4 % соответственно (p<0,01). К особенностям клинического портрета пациентов данной группы следует отнести выраженный психосоматический статус, а именно у 86 % пациентов отмечена гипернозогнозия, чувство страха смерти, феномен «синдрома большой истории болезни». Обращает внимание частое сочетание ТКА с гипертрофией миокарда и нарушениями ритма сердца.

Выявлены высокоинформативные ЭКГ признаки, позволяющие заподозрить наличие ТКА, а именно, отрицательные зубцы Т в левых грудных отведениях и отсутствие роста зубца r в перегородочной области. Регистрация транзиторного изменения глубины инвертированного зубца Т V2-V6, при динамическом наблюдении, увеличивает достоверность данного признака интрамурального хода КА. Сопоставление выявленных нами ЭКГ признаков ТКА с данными КВГ и операционными находками подтверждает их высокую информативность.

Характерный для ТКА ангиографический признак в виде симптома «доения» встречался у 92 % пациентов 1 группы с наилучшей визуализацией в левой передней косой проекции при каудальном наклоне. Интрамиокардиальный ход ПМЖВ был отмечен в 93 % случаев, средняя систолическая компрессия 70 %, залегание этой КА в мышце в средней трети в 72 % случаев, со средней протяжённостью 28 мм. В 25 % случаев выявлены зоны гипо-, акинезии передней стенки и верхушки ЛЖ, при отсутствии значимой систолической компрессии ТКА. Благодаря внедрению в практику провокационной пробы с изокетом у 76 % пациентов проявилась или усилилась систолическая компрессия КА. При ретроспективном анализе КВГ пациентов 2-й группы в 42,7 % случаев обнаружен, описанный нами, симптом «корыта».

Расширены представления о механизме возникновения ишемии миокарда при ТКА, влиянии анатомических, физиологических факторов и ключевой роли пролонгации систолического сжатия на первую фазу диастолы.

Разработан алгоритм патогенетического подхода к лечению пациентов с симптоматическими ТКА, включающий медикаментозную терапию, стентирование ТКА, хирургическое лечение. Эффективность комплексного медикаментозного лечения пациентов с симптоматическими ТКА составила 95 %, эндопротезирование туннелированного сегмента элютинг-стентом эффективно в 77 % случаев, эффективность хирургического вмешательства - 95 %.

Изучены особенности операционного периода пациентов 2-группы, характеризующегося возникновением различного рода аритмий, дестабилизацией гемодинамики с внезапными сменами АД, ЧСС. Периоперационный период характеризовался аритмиями с превалированием фибрилляций предсердий (27 %), фибрилляций желудочков (7 %), развитие острой сердечной недостаточности отмечалось в 7,8 % случаев, а вероятность развития инфаркта миокарда в этот период составила 0,5 %.

Проведенное исследование позволило впервые обосновать протокол ведения пациентов с симптоматическими ТКА. Использование данного алгоритма в НИССХ им. Н. М. Амосова АМН Украины улучшило диагностику ТКА, снизило частоту развития интраоперационных осложнений при манипуляциях на ТКА при коронарном шунтировании. Анализ показал, что при дифференцированном подходе к лечению, можно избежать острых коронарных событий, улучшить качество жизни пациента с симптоматическими ТКА.

Ключевые слова: туннелированные коронарные артерии, интрамуральный ход коронарных артерий, мышечные мостики, диагностика, лечение.

ANNOTATION

Gogayeva O. K. Tunneled coronary arteries: clinical and diagnostic aspects and treatment. - Manuscript.

Dissertation to obtain a philosophic degree in medical sciences (PhD med) іn speciality 14.01.04 - cardiovascular surgery. - Government facility «National M. M. Amosov Institute of Cardiovascular Surgery of the AMS of Ukraine», Kyiv, 2009.

Dissertation is dedicated to study the diagnostic problems for patients with symptomatic tunneled coronary arteries (TCA), as well as to develop the fundamental analysis and conduction of the most effective methods of verification and treatment for the patients with given anomaly.

Dissertation study material consisted of 317 patients, where ТCА was diagnosed during angiography in 113, and 204 patients with intramural course of coronary arteries (CA) were revealed during coronary arteries bypass grafting (CABG) operation. The analysis of symptoms is carried out depending on a degree of systolic compression. The new ECG and angiographic signs of myocardial bridges (MB) were developed for the first time. The correlation analysis of the given methods of research with intraoperative findings was carried out. The features of operation and early postoperative period for patients with intramural course of CA are revealed. The possible reasons of the myocardial ischemia occurrence at the given anomaly were investigated. The algorithms of diagnostics and treatment of the patients with symptomatic ТCА are scientifically proved.

Key words: tunneled coronary arteries, intramural course of coronary arteries, myocardial bridges, diagnostics, treatment.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АТ- артеріальний тиск;

ВЕМ проба - велоергометрична проба;

ВКУЗД - внутрішньокоронарне ультразвукове дослідження;

ГКМП - гіпертрофічна кардіоміопатія;

ГХ - гіпертонічна хвороба;

ДГ - діагональна гілка;

ДД - діастолічна дисфункція;

ЕКГ - електрокардіографія;

ЕХО КГ - ехокардіографія;

ІМ - інфаркт міокарду;

ІХС - ішемічна хвороба серця;

КВГ - коронаровентрикулографія;

КШ - коронарне шунтування;

ЛКА - ліва коронарна артерія;

ЛШ - лівий шлуночок;

ММ - м'язевий місточок;

ОГ - огинаюча гілка;

ПКА - права коронарна артерія;

ПМШГ - передня міжшлуночкова гілка;

ТКА - тунельована коронарна артерія;

ЧСС - частота серцевих скорочень;

ХМ - холтерівський моніторинг.

Размещено на Allbest.ur

...