Дисфункція ендотелію і можливості її терапевтичної корекції у хворіх на ішемічну хворобу серця за наявності цукрового діабету 2 типу
Підвищення ефективності лікування хворих на ішемічну хворобу серця шляхом визначення впливу комплексного лікування із застосуванням різних доз лізиноприлу та карведілолу на внутрішньосерцеву гемодинаміку, рівень цитокінів, функціонування ендотелію.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | автореферат |
| Язык | украинский |
| Дата добавления | 26.09.2015 |
| Размер файла | 51,6 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Размещено на http://www.allbest.ru/
ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ДИСФУНКЦІЯ ЕНДОТЕЛІЮ І МОЖЛИВОСТІ ЇЇ ТЕРАПЕВТИЧНОЇ КОРЕКЦІЇ У ХВОРИХ НА ІШЕМІЧНУ ХВОРОБУ СЕРЦЯ ЗА НАЯВНОСТІ ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ 2 ТИПУ
14.01.02внутрішні хвороби
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук
Залюбовська Олена Іллівна
Харків - 2008
Анотація
Залюбовська О.І. Дисфункція ендотелію і можливості її терапевтичної корекції у хворіх на ішемічну хворобу серця за наявності цукрового діабету 2 типу. - Рукопис.
Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 - внутрішні хвороби. Харківський національний медичний університет МОЗ України, Харків, 2009.
Робота присвячена підвищенню ефективності лікування хворих на ішемічну хворобу серця (ІХС) з ознаками хронічної серцевої недостатності (ХСН) за наявності цукрового діабету (ЦД) 2 типу шляхом визначення впливу комплексного лікування із застосуванням різних доз інгібітору ангіотензинперетворювального ферменту (і-АПФ) лізиноприлу та -адреноблокатора карведілолу на внутрішньосерцеву гемодинаміку, рівень цитокінів, функціонування ендотелію.
Виявлено особливості клінічного перебігу, внутрішньосерцевої гемодинаміки, вуглеводного та ліпідного обміну, цитокінового балансу, функціонування ендотелію хворіх на ІХС із ознаками ХСН за наявності ЦД 2 типу в порівнянні з хворими на ІХС з ознакамі ХСН без патології вуглеводного обміну та з хворими на ЦД 2 типу без ІХС та ХСН. Обґрунтовано доцільність досягнення цільових доз лізиноприлу та карведілолу. Так як за цієї умови спостерігається нормалізація параметрів внутрішньосерцевої гемодинаміки, рівня ендотелійзалежних медіаторів та прозапальних цитокінів на тлі зменшення дисліпідемії, гіперглікемії та гіперінсулінемії протягом усього терміну дослідження, що свідчить про ефективність, безпечність та довготривалість пропонованого методу лікування.
Ключові слова: ішемічна хвороба серця, хронічна серцева недостатність, цукровий діабет, метаболічний синдром, ендотелійзалежні медіатори, інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту, -адреноблокатори.
сердце лізиноприл ендотелій
Аннотация
Залюбовская Е.И. Дисфункция эндотелия и возможности ее терапевтической коррекции у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа. - Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 - внутренние болезни. Харьковский национальный медицинский университет МОЗ Украины, Харьков, 2009.
Работа посвящена повышению эффективности лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с признаками хронической сердечной недостаточности (ХСН) и наличием сахарного диабета (СД) 2 типа путем обоснования подбора доз ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (и-АПФ) лизиноприла, в том числе и в комбинации с в-адреноблокатором карведилолом, в составе комплексной терапии.
В ходе исследования доказано, что эндотелиальная функция больных ИБС с наличием ХСН и СД 2 типа характеризуется нарушением соотношения между секретируемыми эндотелием релаксирующими и констриктирующими факторами, в основном за счет усиления действия последних. Показано, что уровень в сыворотке крови фактора некроза опухоли-б косвенно характеризует эндотелиальную вазоконстрикцию у больных с ХСН и наличием инсулинорезистентности. Динамика же этого показателя может использоваться как один из прогностических критериев прогрессирования сердечной недостаточности у данной категории больных. На основании изучения влияния различных доз лизиноприла и карведилола на клинико-инструментальные параметры, характеризующие функционирование эндотелия и цитокиновый профиль, доказана целесообразность использования целевых доз лизиноприла. Так как использование целевых доз лизиноприла оказывает более значимое нормализующее влияние на содержание фактора некроза опухоли-, ТхВ2 и 6-кето-ПГФ1. В условиях невозможности применения больших доз лизиноприла дополнительный положительный эффект можно получить благодаря использованию карведилола (достичь уменьшение концентрации в сыворотке крови интерлейкина-6 и эндотелина-1). Следует отметить, что влияние карведилола также является дозозависимым. Доказано, что титрование дозы карведилола до целевой способствует усилению положительного эффекта, проявляющегося в уменьшении содержания интерлейкина-6.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет, метаболический синдром, эндотелийзависимые медиаторы, ингбиторы ангиотензинпревращающего фермента, -адреноблокаторы.
Annotation
Zalyubovskaya E.I. Endothelium Dysfunction and Possibilities of Its Therapeutic Correction of the Patients Suffered of Heart Disease with Diabetes of the 2-n Type Presence.
Dissertation for getting scientific degree of Candidate of Medical Science in speciality 14.01.02 - Internal Diseases. Khakov National Medical University, Ministry of Health Protection of Ukraine, Kharkov, 2009.
The article is devoted to the efficiency increase of the patients suffered of heart disease with chronic heart insufficiency and diabetes of the 2-n type treatment by the way of revealing the effect of complex treatment with using different doses of lysinoprile angiotensin changing ferment (ACF) inhibitor and carvedilol - Я adreno-blockader on the endocardial hemodynamics, cytokine level, endothelium functioning.
Peculiarities of the clinical course, endocardial hemodynamics, carbon and lipid metabolism, cytokine balance endothelium functioning of the patients suffered of heart disease with chronic heart insufficiency and diabetes of the 2-n type presence in comparison with the patients suffered of heart disease with chronic heart insufficiency without carbon metabolism pathologies and patients with diabetes (2-nd type) without heart disease and chronic heart insufficiency have been established. Expediency of principal doses of lysinoprile and carvedilol has been proved. As in such conditions normalization of the endocardial hemodynamics parameters, level of endothelium-depended mediators and antiphlogistic cytokines on the background of dyslipidemia, hyperglicemia and hyperinsulinemia reduction during all the period of treatment is observed. This fact testifies efficiency, safety and long range of the proposed method of treatment.
Key words: heart disease, chronic heart insufficiency, diabetes, metabolic syndrome, endothelium-depended mediators, angiotensin changing ferment inhibitor, Я - adreno-blockader.
Перелік умовних скорочень
АТ артеріальний тиск
ДК дієнові кон'югати
ЕКГ Електрокардіографія
і-АПФ інгібітор аденозинперетворювального ферменту
Іл-6 інтерлейкін-6
ІРІ імунореактивний інсулін
ІХС ішемічна хвороба серця
КДО кінцевий діастолічний об'єм
КДР кінцевий діастолічний розмір
КСО кінцевий систолічний об'єм
КСР кінцевий систолічний розмір
МДА малоновий діальдегід
МС метаболічний синдром
ОК оксієнові кон'югати
ОТ/ОС об'єм талії / об'єм стегон
ОТТГ оральній тест толерантності до глюкозі
СН серцева недостатність
ПОЛ перекисне окислення ліпідів
ТК трієнові кон'югати
ТГ Тригліцериди
УО ударний об'єм
6-кето-ПГФ1 стабільний метаболіт простацикліну
ФВ фракція викиду
ФК функціональний клас
ФНП- фактор некрозу пухлін-
ХС Холестерин
ХС-ЛПВГ холестерин ліпопротеїдів високої густини
ХС-ЛПДНГ холестерин ліпопротеїдів дуже низької густини
ХС-ЛПНГ холестерин ліпопротеїдів низької густини
ХСН хронічна серцева недостатність
цГМФ циклічний гуанозинмонофосфат
ЦД цукровий діабет
ЦК цукор крові
ЦКнт цукор крові натще
ЦКпп цукор крові постпрандіальний
DT час сповільнення раннього діастолічного наповнення
HbA1c глікований гемоглобін
HOMA Homeostatic Model Assessment
Е/А відношення швидкості раннього наповнення до швидкості пізнього наповнення
IVRT час ізоволемічного розслаблення
ТxB2 вазоконстрікторній простаноїд тромбоксану
1. Загальна хактеристика роботи
Актуальність теми. Останніми роками ішемічна хвороба серця (ІХС) залишається головною причиною смерті в розвинених країнах (Лутай М.И., 2005, Сіренко Ю.М., 2005), особливо серед хворих на цукровий діабет (ЦД) 2 типу (Соколов Е.І., 2002). Найпоширенішим, важким і несприятливим ускладненням ІХС, незважаючи на певний прогрес у вивченні патогенезу, клініки й лікування, залишається хронічна серцева недостатність (ХСН) (Візір В.А., Березін А.Е., 2005). Проблема ефективного лікування ХСН у хворих на ІХС за наявності ЦД 2 типу нерозривно пов'язана з виявленням особливостей патогенетичних механізмів її прогресування у даної категорії пацієнтів (Налетов С.В., Валітова І.А., 2006). Основою розвитку ІХС з ознаками ХСН у хворих на ЦД 2 типу є взаємозалежні порушення вуглеводного й ліпідного обміну, регуляції артеріального тиску та функціонування ендотелію (Добронравов В.А., 2003) на тлі дисбалансу в системі прозапальних цитокінів (Целуйко В.І., Лозовая Т.І., 2007). Окрім цього останніми роками одержано дані, що свідчать про можливу участь таких цитокінів як фактора некрозу пухлини- (ФНО-) та інтерлейкін-6 (Іл-6) у прогресуванні інсулінорезистентності у хворих на ЦД 2 типу, особливо за наявності метаболічного синдрому (МС) (Балаболкин М.І. Клебанова Е.М., Кремінськая В.М., 2005). Проте даних про дослідження рівня цитокінів у сироватці крові хворих на ІХС з ознаками ХСН за наявності ЦД 2 типу та їх взаємозв'язку з показниками, що характеризують функцію ендотелію, вуглеводний і ліпідний обмін, поодинокі.
Зважаючи на цитокінову концепцію розвитку ХСН, правомочно говорити про розробку антицитокінової стратегії лікування цього патологічного стану. За даними спеціальної літератури, здатність знижувати активність ФНО- мають препарати групи інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (і-АПФ), які окрім цього здійснюють і прямий модулюючий вплив на синтез ендотеліального фактора релаксації (Волков В.І., Саламех Х.Н., Кравчун П.Г., 2002). Однак залишається низка питань, пов'язаних з ефективністю різних доз і-АПФ при лікуванні ХСН (Тучинська М.А., 2004). На користь застосування високих доз раміприлу для нормалізації функціонування лівого шлуночка свідчать результати такого клінічного випробування, як НОРЕ (Lonn E., Shaikholeslami R, Yi Q. et al., 2001). Проте вони суперечать результатам досліджень NETWORK, CHIPS, HEDS, що довели відсутність переваг високих доз і-АПФ у порівнянні з низькими (Clement D.L. et al., 2000, Nanas J.N. et al., 2000). Таким чином, наявні дані не дають можливості визначити оптимальні дози і-АПФ для терапії ХСН, а вивчення характеру дозозалежного впливу препаратів цієї групи при лікуванні хворих на ХСН за наявності ЦД 2 типу в комплексі з таблетованими цукрознижувальними препаратами взагалі не проводилося.
У науковій літературі є повідомлення про низку випробувань, які довели високу ефективність застосування і-АПФ у комплексі з -адреноблокаторами (Gheorghiade M., Colucci W. S., Swedberg К., 2003). Проте сьогодні ще достеменно не з'ясований характер зв'язку позитивного ефекту -адреноблокаторов при лікуванні ХСН з дозою препарату (Воронків Л.Р., 2003). Дослідження в цьому напрямку здійснила М.А. Тучинська (2004). Слід зауважити, що при його проведенні не враховувалася наявність ЦД у хворих з ХСН, не вивчався вплив зазначеного комплексного лікування на функціональний стан ендотелію з урахуванням змін цитокінового балансу при лікуванні хворих на цю сполучену патологію.
Таким чином, актуальність роботи пояснюється відсутністю патогенетично зумовленого підходу до призначення ефективних і безпечних доз і-АПФ та -адреноблокаторів у складі комплексної комбінованої терапії хворих на ІХС з проявами ХСН саме за наявності ЦД 2 типу.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом наукових досліджень Харківського державного медичного університету «Роль клітинних, імунозапальних і нейрогуморальних механізмів хронічної серцевої недостатності в реалізації ефектів нейромодулюючої терапії» (номер державної реєстрації - 01054002753), а саме, автором виявлено особливості дисфункції ендотелію у хворих на хронічну хворобу серця з ознаками хронічної серцевої недостатності за наявності цукрового діабету 2 типу.
Мета і задачі дослідження: підвищення ефективності лікування хворих з ІХС за наявності ЦД 2 типу на підставі вивчення у них особливостей ендотеліальної дисфункції з подальшою її корекцією шляхом використання різних доз і-АПФ та -адреноблокаторів.
Для досягнення зазначеної мети були поставлені наступні задачі:
1. Визначити особливості ліпідного, вуглеводного обміну, внутрішньосерцевої гемодинаміки, функціонування ендотелію і рівня прозапальних цитокінів у хворих на ІХС і ЦД 2 типу.
2. Уточнити характер взаємовпливу порушень вуглеводного обміну з вираженістю клінічних проявів захворювання, змін ендотеліальної функції, рівня прозапальних цитокінів у сировотці крові у хворих на ІХС і ЦД 2 типу.
3. Обгрунтувати підходи до підбору дози і-АПФ і в-адреноблокаторів при використанні їх у комбінованій терапії хворих на ІХС і ЦД 2 типу.
4. Оцінити ефективність і безпеку комбінованої терапії з використанням різних доз і-АПФ і в-адреноблокаторів за даними імунологічного та біохімічного досліджень.
Об'єкт дослідження: перебіг ІХС у хворих на ЦД 2 типу.
Предмет дослідження: показники, що характеризують ендотеліальну функцію, параметри ліпідного, вуглеводного, цитокінового обміну, гемодинамічні особливості при використанні різних доз і-АПФ і в-адреноблокаторів у хворих на ІХС з проявами ЦД 2 типу за наявності МС.
Методи дослідження: загальноклінічні, імунологічні, біохімічні, сонографічні, статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. Уперше виявлено особливості вуглеводного й цитокінового обмінів у хворих на ІХС з проявами ХСН і ЦД 2 типу за наявності МС у порівнянні як з хворими на ІХС з проявами ХСН без порушення вуглеводного обміну, так і з хворими на ЦД 2 типу за наявності МС без ІХС і ХСН. Уточнено характер змін ендотеліальної функції хворих на ІХС з проявами ХСН на тлі МС при приєднанні ЦД 2 типу. Доведено взаємовплив ІХС з проявами ХСН і ЦД 2 типу за наявності МС на перебіг захворювання, що виявляється поглибленням порушень у ліпідному обміні й ремоделюванні серця. Установлені особливості позитивного впливу комбінації різних доз і-АПФ і в-адреноблокаторів у комплексному лікуванні сполученої патології: ІХС з ХСН і ЦД 2 типу за наявності МС. Результати дослідження підтверджуються держпатентами на винахід.
Практичне значення одержаних результатів. Уточнено прогностичне значення рівня ФНО- в сироватці крові хворих на ІХС з проявами ХСН при приєднанні ЦД 2 типу й МС. Визначено показання до застосування комбінованої терапії з використанням різних доз і-АПФ та в-адреноблокаторів. Вироблено диференційований підхід до вибору дози і-АПФ і в-адреноблокаторів у складі комбінованої терапії хворих на ІХС з проявами ХСН і ЦД 2 типу за наявності МС. Проведено клінічну апробацію комбінованого методу лікування, в результаті якого одержані дані, що свідчать про спрямованість дії та ефективність застосування різних доз і-АПФ і в-адреноблокаторів у терапії цієї категорії хворих з урахуванням параметрів: а) внутрішньосерцевої гемодинаміки; б) тих, що характеризують ендотеліальну функцію, вуглеводний обмін, ліпідний і цитокіновий гомеостази.
Результати дослідження впроваджено в обласній клінічній та обласній студентській лікарнях м. Харкова, багатопрофільній лікарні №17. Міських клінічних лікарнях №8 і 27 м. Харкова, центральній районній лікарні смт Дергачі.
Особистий внесок здобувача. Автором самостійно розроблена схема дослідження; сформовані групи пацієнтів, обгрунтована комплексна терапія хворих на ІХС з проявами ХСН і ЦД 2 типу за наявності МС, проведене їх лікування, клінічне спостереження; підготовлений матеріал біологічних середовищ для визначення біохімічних й імунологічних показників; проаналізовані одержані результати, здійснена їх статистична обробка.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації представлені й обговорені на: науково-практичній конференції “Щорічні терапевтичні читання: Роль медичної науки в рішенні проблем внутрішніх хвороб” (Харків, 2007); науковій сесії Харківського національного медичного університету, присвяченій 203-ій річниці його заснування; міжвузівській конференції молодих вчених “Медицина третього тисячоліття” (Харків, 2007, 2008); науково-практичній конференції “Патогенетичні і терапевтичні аспекти метаболічного синдрому” (Харків, 2008).
2. Основний зміст роботи
Матеріали і методи досліджень. Для виконання роботи обстежено 106 пацієнтів середнім віком (56 4,8) років з проявами ХСН II - III функціонального класу. Контрольну групу склали 10 практично здорових осіб аналогічного віку. До обстеження не залучали хворих, які мали печінкову або ниркову недостатність, наявність хронічних запальних процесів. Усі особи належали до європейської популяції.
За фактом наявності ЦД 2 типу середньої важкості всі 106 хворих на ІХС, які мали ознаки ХСН, були розподілені на дві групи: групу порівняння - А (хворі на ІХС з проявами ХСН) кількістю 15 осіб і групу основну - В (хворі на ІХС з проявами ХСН і супутнім уперше виявленим ЦД 2 типу з наявністю МС) кількістю 91 пацієнт. З метою визначення особливостей перебігу ІХС з ознаками ХСН за наявності ЦД 2 типу і МС порівняно з хворими на ЦД 2 типу і МС без наявності ІХС і проявів ХСН була сформована група порівняння С (з хворих з уперше виявленим ЦД 2 типу середньої тяжкості з МС без ІХС і проявів ХСН) кількістю 14 чоловік.
Наявність ІХС діагностована згідно з Рекомендаціями Європейської організації кардіологів (2006 р.); клінічна стадія ХСН і функціональний клас (ФК) хворих, що склали групи В і С, згідно з класифікацією, прийнятою Національним Конгресом кардіологів України у вересні 2000 р. і затвердженою наказом Міністерства охорони здоров'я України № 54 від 14.12.2002 г.; гіпертонічна хвороба діагностувалася згідно з Рекомендаціями Європейської організації гіпертонії (2007 р.); наявність ЦД 2 типу і МС згідно з Рекомендаціями ВООЗ (2002 р.). До даного дослідження залучали хворих тільки з повним МС.
Середній вік хворих групи А складав (60,9 1,09) років, хворих групи В - (55,1 1,10) років, хворих групи С - (61,3 1,07) рік. Давність захворювання на ІХС в групі А перевищувала 6,8 року, а групи В - 3,3 року. Тривалість постінфарктного періоду пацієнтів групи А була понад 1,3 року, групи В - понад 1,4 року. Серед хворих групи А наявність стенокардії другого ФК діагностовано у 6 пацієнтів (40,0 %); стенокардію третього ФК - у 9 пацієнтів (60,0 %). Серед хворих групи В ці показники складали 42 особи (46,15 %) і 49 осіб (53,85 %), відповідно. У 4 хворих (26,67 %) групи А діагностована хронічна серцева недостатність другої А стадії; у 11 хворих (73,33 %) - хронічна серцева недостатність другої В стадії. Серцева недостатність другої А стадії мала місце у 19 (20,88 %) осіб групи В; серцева недостатність другої В стадії - у 72 (79,12 %) хворих цієї групи. Наявність гіпертонічної хвороби третьої стадії діагностована у 100 % хворих як групи А, так і груп В і С.
Визначення загального холестерину (ХС) здійснювалося ферментативним методом з використанням реагентів фірми “НОВОХОЛ” (Росія). Вміст тригліцеридів (ТГ) досліджувався ферментативним методом за допомогою реагентів фірми “Lachema” (Чеська Республіка), вміст холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС-ЛПВЩ) визначався за допомогою набору реагентів виробництва ВАТ “Вектор - Бест” (Росія). Рівень холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС-ЛПНЩ) розраховувався за формулою: ХС-ЛПНЩ = ХС - ХС-ЛПВЩ - ТГ x 2,29/5. Рівень холестерину ліпопротеїдів дуже низької щільності (ХС-ЛПДНЩ) також визначався за формулою:
ХС-ЛПДНЩ = ТГ x 2,29/5.
Крім того, оцінювався коефіцієнт атерогенності, який розраховувався за формулою:
коефіцієнт атерогенності = (ХС -- ХС-ЛПВЩ)/ХС-ЛПВЩ.
Стан процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) і активність антиоксидантного захисту організму оцінювали за наслідками визначення в сироватці крові обстежуваних осіб вмісту дієнових кон'югатів (ДК), триєнових кон'югатів (ТК), оксидиєнових кон'югатів (ОК), тетраєнових кон'югатів (ТрК), малонового діальдегиду (МДА) і за рівнем відновленого глутатіону. Цукор крові (ЦК), оральний тест толерантності до глюкози (ОТТГ), цукор крові натщесерце (ЦКн), цукор крові постпрандіальний (ЦКпп) - глюкозооксидазним методом за допомогою апарату “Ексан” і набору “Діабет-тест”; глікозильований гемоглобін (HbA1c) - за загальноприйнятою методикою. Оцінка інсулінемії проводилася за рівнем імунореактивного інсуліну (ІРІ) в сироватці крові натщесерце, який визначали радіоімунологічним методом із застосуванням набору реагентів ріо-ІНС-ПГ-1125 (Республіка Білорусь).
Коефіцієнти інсулінорезистентності розраховували за допомогою алгоритму Homeostatic Model Assessment (НОМА). Визначення ендотеліну-1 у сироватці крові здійснювалося імуноферментним методом за допомогою набору реагентів Endothelin-1 E/A Kit (Catalog № 58315) виробництва Cayman Chemicals Company (USA) відповідно до інструкцій. Рівень простацикліну вивчався за вмістом його стабільного метаболіту 6-кето-ПГФ1; рівень вазоконстрікторного простаноїду тромбоксану А2 (ТхА2) - за вмістом його стабільного метаболіту (ТхВ2). Разом з визначенням циклічного гуаназинмонофосфату (цГМФ) ці параметри досліджувалися радіоімунологічним методом із використанням наборів фірми “Amersham” (Велика Британія). Рівень цитокінів (ФНО-, Іл-6) у сироватці крові також визначали методом імуноферментного аналізу тест-системами фірми “ProCon” (Росія) і “Diaclone” (Франція).
Хворим зроблено електрокардіографічне обстеження у стані спокою на електрокардіографі “CARDIMAX” (Японія) з використанням стандартних, посилених і грудних відведень (швидкість руху стрічки 50 мм/с). Кожен із них пройшов шестихвилинний тест з ходьбою за загальноприйнятою методикою, а для визначення показників внутрішньосерцевої гемодинаміки - ехокардіографічне обстеження на апараті фірми ULTIMA - SE (Україна) лінійним датчиком (частота 3,5 мГц) з використанням методу SIMPSON (методу дисків) для більш точного обчислення глобальної скоротливості лівого шлуночка. Досліджували (1) кінцеві об'єми систоли (КСО) і діастоли (КДО); (2) кінцеві розміри систоли (КСР) і діастоли (КДР). Ударний об'єм (УО) розраховували як різницю між КДО і КСО; фракцію викидів (ФВ) - як відношення УО до КДО. Зроблено вимірювання товщини задньої стінки лівого шлуночка й міжшлуночкової перегородки, маси міокарда лівого шлуночка).
При вивченні трансмітрального кровоплину методом доплерографії визначалися: (3) час ізоволемічного розслаблення (ІVRT); (4) відношення швидкості раннього швидкого наповнення до швидкості пізнього наповнення (Е/А); (5) час гальмування раннього наповнення діастоли (DT).
Терапія ІХС з проявами ХСН за наявності ЦД 2 типу і МС проводилася за такою схемою: аспірин (100 мг/д), діуретики (фуросемід, гипотиазид), ізосорбіта дінітрат (20 - 40 мг/д), метформін (500 - 850 мг/д), аторвастатин (10 мг/д). У схему лікування хворих включені і-АПФ лізиноприл (у дозі від 2,5 - 5 мг/д до 15 - 20 мг/д) і в-адреноблокатор карведилол (від 12,5 - 25 мг/д до 37,5 - 50 мг/д), які застосовували додатково до базисної терапії, стабільної в період спостереження. Залежно від призначеної дози лізиноприлу й карведілолу сформовано 5 груп, з яких хворі 1, 2, 3 групи (у кількості 18, 20, 17 осіб, відповідно) одержували тільки лізиноприл у таких добових дозах: 1 група - 2,5 - 5 мг; 2 група - 7,5 - 10 мг; 3 група - 15-20 мг. 18 хворим з 4 групи разом з 2,5 - 5 мг лізиноприлу одержували карведилол в дозі 12,5 - 25 мг. Пацієнтам з 5 групи (18 осіб) карведілол призначався в дозі 37,5 - 50 мг на тлі прийому 2,5 - 5 мг/д лізиноприлу. Підбір дози лізиноприлу здійснювали методом титрування, починаючи з 2,5 мг/д з поступовим збільшенням дози до максимально переносимої для кожного пацієнта індивідуально. Стартова доза карведілолу була 3,125 мг два рази на добу; дозу препарату збільшували кожні 7 днів до дози, максимально наближеної до цільової, за умови задовільної переносимості попереднього етапу титрування. Групи складалися з хворих, однакових за віком, стттю (всі чоловіки), тривалістю захворювання на ІХС, функціональним класом ХСН. Їх обстеження здійснювалося до і після 12 тижнів лікування, включаючи період титрування. Дизайн дослідження вибраний як інформативний щодо визначення дозозалежних ефектів лізиноприлу і карведілолу, доведених попередніми дослідженнями (Тучинська М.А., 2004). Дослідження відбувалося в умовах амбулаторного лікування хворих, за їх згодою і з виконанням правил уживання ліків і терміну повторного обстеження. Аналізувалися в динаміці клінічні, імунологічні, гормональні, біохімічні параметри, а також результати ультразвукового дослідження.
Результати оброблені із застосуванням програмного забезпечення Microsoft Excel 2000. Статистична достовірність одержаних результатів визначалася за параметричним критерієм дисперсійного аналізу (Стюдента) (Гланц С., 1998). Достовірною вважалася різниця за досягнення рівня Р<0,05 (Гланц С., 1998).
Аналіз асоціації між ознаками, які нормально розподіляються, проводили шляхом параметричного кореляційного аналізу Пірсона (Гланц С., 1998).
Результати дослідження та їх аналіз. Дослідження проводилося в два етапи. Мета першого етапу - охарактеризувати особливості ліпідного, вуглеводного обмінів, функціонування ендотелію і цитокінового балансу у хворих на ІХС з ознаками ХСН і наявністю ЦД 2 типу і МС у порівнянні окремо як з хворими на ІХС з ознаками ХСН, так і окремо з ЦД 2 типу і МС. На їх основі було запропоновано метод комплексної терапії з використанням різних доз і-АПФ лізиноприлу і -адреноблокатора карведілолу. Завданням другого, завершального етапу, стало проведення аналізу ефективності й безпеки комплексного лікування за даними клінічного, сонографічного, біохімічного досліджень.
У процесі виконання цієї роботи охарактеризовано особливості функціонального стану ендотелію осіб, що мають разом із ХСН та ІХС також ЦД 2 типу і МС. Доведено, що ендотеліальна функція таких хворих характеризується порушенням співвідношення між секретованими ендотелієм релаксуючими та констриктуючими факторами, в основному за рахунок посилення дії останніх. Слід зауважити, що хворих на ІХС з ознаками ХСН і наявністю ЦД 2 типу та МС має місце якісно інша картина рівня параметрів функціонування ендотелію, ніж у пацієнтів як з ІХС без патології вуглеводного обміну, так і у пацієнтів з ЦД 2 типу без наявності ІХС і ХСН. Так, у осіб з ІХС та наявністю ХСН, МС і ЦД 2 типу порівняно з контролем найбільших патологічних змін зазнають такі показники, як ТхВ2/6-кето-ПГФ1, ТхВ2 цГМФ, тоді як в порівнянні з хворими на ІХС з явищами ХСН без патології вуглеводного обміну - ТхВ2, ендотелін-1, цГМФ; а порівняно з хворими на ЦД 2 типу і МС без ІХС - ендотелін-1, ТхВ2, ТхВ2/6-кето-ПГФ1.
У хворих з суміщеною патологією ТхВ2 на 56,27 % перевищував рівень констрикторного простаноїда в групі А і на 34,04 % у групі С. Рівень ендотеліну-1 у групі В збільшувався в порівнянні з групами А і С на 47,96 і 36,58 %, відповідно. А вміст цГМФ у хворих з асоційованою патологією був на 11, 61 % нижчий, ніж у осіб без патології вуглеводного обміну. Таким чином, у осіб з асоційованою патологією спостерігається значене відхилення в регуляції судинного тонусу, а отже, - наростання постнавантаження на серце, більш виражене порушення морфофункціональних властивостей судинної стінки. Зважаючи на зазначене, можна припустити, що у цієї категорії пацієнтів ризик прогресування гіпертонічної хвороби, ІХС і ХСН вищий, ніж у хворих тільки на ХСН чи тільки на ЦД 2 типу і МС.
Порівняльний аналіз рівня ФНО- і Іл-6 в сироватці крові в чотирьох обстежуваних групах дозволяє дійти висновку, що в осіб із сполученою патологією рівні зазначених цитокінів статистично суттєво відрізняються від їх рівня у здорових обстежуваних. У хворих групи С достовірних відмінностей рівня Іл-6 у порівнянні з контролем відмічено не було. Найбільших патологічних змін у порівнянні із здоровими особами у хворих із груп А і С зазнає такий параметр, як ФНО-. У процесі дослідження у хворих групи В виявлено чіткий позитивний взаємозв'язок рівня ФНО- зі ступенем тяжкості ХСН. Зафіксовано істотне підвищення рівня ФНО-, починаючи з І ФК ХСН до ІІІ ФК. Підвищення вмісту ФНО- максимально виражене у хворих з ХСН ІІІ ФК і перевищує в 1,6 раза його показник за наявності ХСН ІІ ФК. Виявлено зворотну кореляційну залежність між зниженням ФВ і підвищенням рівня ФНО- в периферичній крові (r=0,42, P<0,05) у досліджуваних хворих з ХСН ІІІ ФК групи В, причому в зазначеній групі ця залежність більш виражена, ніж у хворих групи А (r=0,23, P<0,05).
У пацієнтів групи С таких кореляційних залежностей не виявлено. У хворих групи В також зареєстрований позитивний взаємозв'язок між ФНО- і ТхВ2 (r=0,73, P<0,001), який менш виражений у хворих груп А (r=0,17, P>0,05) і С (r=0,29, P<0,05). Встановлений взаємозв'язок побічно свідчить про значний вплив ФНО- в розвитку ендотеліальної дисфункції, а значить, і прогресуванні ХСН у осіб із асоційованою патологією. Знайдено пряму кореляційну залежність між підвищенням рівня ФНО- та рівнями загального ХС і ТГ у пацієнтів групи В (r=0,27, P<0,05), групи А (r=0,27, P<0,05), групи С (r=0,74, P<0,001). Зазначені факти дозволяють зробити висновок про вплив ФНО- на порушення ліпідного обміну, ендотеліальної дисфункції, прогресування ХСН.
Узагальнюючи результати дослідження, необхідно констатувати, що у хворих із суміщеною патологією ефективним може бути тільки комплексне лікування, здатне разом з нормалізацією параметрів ліпідного і вуглеводного обмінів, АТ відновлювати баланс в системі цитокінів та ендотелійзалежних медіаторів.
Клінічні дослідження доводять, що при застосуванні вищезгаданої комплексної комбінованої терапії ФК серцевої недостатності (СН), що оцінювався за допомогою тесту шестихвилинної ходьби, зменшився у хворих усіх обстежених груп. Зниження ФК СН на один клас у 7 осіб (38,89 %) групи 1 відбулося вже при прийомі мінімальної дози лізінопрілу. При переході до середньої дози ФК СН додатково зменшився у 9 осіб (45,00 %) групи 2. У хворих, яких лікували лізиноприлом, у дозі, максимально наближеній до цільової, зареєстровано зниження ФК СН у 15 осіб (88,24 %) групи 3. Додавання мінімальних доз карведілолу до комплексного лікування, що включало прийом лізиноприлу в дозі 2,5 - 5,0 мг/д, приводило до додаткового збільшення кількості осіб, у яких відмічено зменшення ФК СН - на 8 (44,45 %) чоловік групи 4. У групі хворих, які одержували карведілол в дозі, максимально наближеній до цільової (група 5), зниження ФК виявилося ще більшим. Різниця в зменшенні кількості хворих, у яких ФК СН знизився на один клас, становила 6 чоловік в групах 4 і 5. Поліпшення ФК СН у 82 (90,11 %) обстежених з груп 1-5 не супроводжувалося побічними ефектами від застосування запропонованого комплексного лікування. Лише у 2 хворих при прийомі лізиноприлу в дозі 7,5 - 10 мг/д відмічено виникнення сухого кашлю. У 7 пацієнтів на етапі титрування зафіксовано зниження АТ до 90/60 мм рт.ст., яке супроводжувалося запамороченням. Ці прояви були усунені корекцією дози лізиноприлу. Випадків повної відміни препарату під час проведення даного дослідження не було. Вищезгадані факти свідчать про безпеку збільшення дози лізиноприлу до цільових рівнів за умови правильної технології титрування.
Поліпшення загальноклінічного стану обстежених хворих на ІХС з ознаками ХСН і наявністю ЦД 2 типу і МС одержало інструментальне підтвердження в перебігу дослідження особливостей впливу лізиноприлу на архітектоніку серця і внутрішньосерцеву гемодинаміку (табл.1). Поліпшення функції діастоли й систоли лівого шлуночка реєструвалися навіть у разі призначення малих доз лізиноприлу. При збільшенні доз від малих до середніх зареєстровано поглиблення позитивних зрушень таких показників, як КДО (Р0,05), КСО (Р0,05) і ФВ (Р0,05). Ефективність застосування лізинопрілу по відношенню до функції (наявність достовірного поліпшення IVRT, E/A) діастоли в ході даного дослідження виявлялася тільки у разі призначення лізиноприлу в дозах, максимально наближених до цільових.
Таблиця 1 Динаміка показників, що характеризують внутрішньосерцеву гемодинаміку хворих, лікованих різними дозами лізиноприлу і карведілолу ()
|
№ п/п |
Група спостереження і кількість хворих |
Стат показник |
КДР, см |
КДО, мл |
КСР, см |
КСО, мл |
УО, мл |
ФВ, % |
|
|
1 |
Група 1 до лікування, n=18 |
5,360,23 |
134,826,50 |
4,230,33 |
92,204,29 |
42,774,90 |
31,131,64 |
||
|
Р1-3 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
|||
|
Р1-5 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
|||
|
Р1-7 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
|||
|
Р1-9 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
|||
|
2 |
Група 1 після лікування, n=18 |
4,980,11 |
123,192,45 |
3,600,19 |
73,742,30 |
49,601,01 |
42,441,10 |
||
|
Р1-2 |
0,05 |
0,05 |
0,05 |
0,001 |
0,05 |
0,001 |
|||
|
3 |
Група 2 до лікування, n=20 |
5,370,21 |
134,826,48 |
4,230,31 |
92,184,28 |
42,764,88 |
31,121,62 |
||
|
Р3-5 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
|||
|
Р3-7 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
|||
|
Р3-9 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
|||
|
4 |
Група 2 після лікування, n=20 |
4,840,21 |
117,042,19 |
3,490,12 |
67,030,95 |
49,611,89 |
41,170,13 |
||
|
Р3-4 |
0,001 |
0,001 |
0,001 |
0,001 |
0,05 |
0,001 |
|||
|
Р2-4 |
>0,05 |
0,05 |
>0,05 |
0,05 |
>0,05 |
0,05 |
|||
|
5 |
Група 3 до лікування, n=17 |
5,360,22 |
134,876,50 |
4,220,33 |
92,184,27 |
42,764,90 |
31,111,61 |
||
|
Р5-7 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
|||
|
Р5-9 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
|||
|
6 |
Група 3 після лікування,n=17 |
4,810,24 |
116,472,12 |
3,480,15 |
66,402,23 |
49,081,13 |
41,241,22 |
||
|
Р5-6 |
0,001 |
0,001 |
0,001 |
0,001 |
0,05 |
0,001 |
|||
|
Р2-6 |
>0,05 |
0,05 |
>0,05 |
0,05 |
>0,05 |
0,05 |
|||
|
Р4-6 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
|||
|
7 |
Група 4 до лікування, n=18 |
5,370,23 |
134,806,48 |
4,240,31 |
92,184,29 |
42,784,88 |
31,141,60 |
||
|
Р7-9 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
|||
|
8 |
Група 4 після лікування, n=18 |
4,400,37 |
114,704,06 |
3,630,10 |
68,831,12 |
47,231,08 |
39,561,04 |
||
|
Р7-8 |
0,001 |
0,001 |
0,05 |
0,001 |
0,05 |
0,05 |
|||
|
Р2-8 |
0,05 |
0,05 |
>0,05 |
0,05 |
>0,05 |
0,05 |
|||
|
Р4-8 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
|||
|
Р6-8 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
|||
|
9 |
Група 5 до лікування, n=18 |
5,350,24 |
134,836,44 |
4,240,33 |
92,194,27 |
42,774,87 |
31,151,64 |
||
|
10 |
Група 5 після лікування, n=18 |
3,880,1 |
106,422,14 |
3,300,16 |
63,502,26 |
47,881,19 |
41,761,02 |
||
|
р9-10 |
0,001 |
0,001 |
0,05 |
0,001 |
0,05 |
0,05 |
|||
|
р2-10 |
0,05 |
0,05 |
>0,05 |
0,05 |
>0,05 |
0,05 |
|||
|
р4-10 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
|||
|
Р6-10 |
>0,05 |
0,05 |
0,05 |
0,05 |
>0,05 |
0,05 |
|||
|
Р8-10 |
0,05 |
0,05 |
0,05 |
0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
Примітка: Р - достовірність різниці показників між порівнюваними групами
Комбінування карведілолу і-АПФ лізиноприлу при комплексному лікуванні ХСН у хворих на ЦД 2 типу приводило до поліпшення структурно-функціональних властивостей міокарда порівняно з прийомом лізиноприлу в мінімальних дозах без в-адреноблокатора, а саме: статистично значущому поліпшенню КДР (Р0,05), КДО (Р0,05), КСО (Р0,05) і ФВ (Р0,05).
Під впливом карведілолу в дозах, максимально наближених до цільових, у хворих зазначеної категорії відбувалося більш посилене гальмування процесів ремоделювання міокарда лівого шлуночка, ніж при призначенні малих доз препарату: достовірно посилювалися позитивні зміни параметрів КСР (Р0,05), КДР (Р0,05), КДО (Р0,05) і КСО (Р0,05). Стабільна позитивна динаміка параметрів функцій діастоли й систоли лівого шлуночка зберігалася впродовж усього терміну дослідження, що вказує на стабільність позитивного терапевтичного ефекту.
Дані дослідження особливостей дозозалежного впливу лізиноприлу й карведілолу на рівень ендотелійзалежних медіаторів дають підстави для висновку, що прийом малих доз лізиноприлу сприяє достовірному поліпшенню в порівнянні з початковим значенням рівня ендотеліну 1 (Р0,05), цГМФ (Р0,05) й інтегрального показника ТхВ2/6-кето-ПГФ1, (Р0,001) (табл.2). Середні дози лізіноприлу ефективніше за малі дози знижують в порівнянні з початковим значенням рівень ендотеліну-1 (на 15,02 %), ТхВ2/6-кето-ПГФ1 (8,49 %) і підвищують рівень цГМФ (на 11,44 %), 6-кето-ПГФ1 (на 6,33 %). Максимальний ступінь поліпшення даних параметрів спостерігався у пацієнтів, що одержували дози лізиноприлу, що наближувались до цільових. У пацієнтів групи 3 в порівнянні з початковим вміст ендотеліну-1 знизився на 35,85 %, ТхВ2 - на 22,09 %, цГМФ - на 40,30 %, 6-кето-ПГФ1 - на 29,39 %.
Таблиця 2 Динаміка показників, що характеризують ендотеліальну функцію хворих, лікованих різними дозами лізиноприлу й карведілолу, ()
|
№ п/п |
Група спостереження і кількість хворих |
Стат. показник |
Ендотелін-1, пг/мл |
цГМФ, пг/мл |
6-кето-ПГФ1, пг/мл |
ТхВ2, пг/мл |
ТхВ2/ 6-кето-ПГФ1 |
|
|
1 |
Група 1 до лікування, n=18 |
17,770,11 |
4,650,10 |
69,230,33 |
214,2014,29 |
3,770,10 |
||
|
Р1-3 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
|||
|
Р1-5 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
|||
|
Р1-7 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
|||
|
Р1-9 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
|||
|
2 |
Група 1 після лікування, n=18 |
16,041,39 |
5,020,23 |
69,091,20 |
199,7212,03 |
2,880,10 |
||
|
Р1-2 |
0,05 |
0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
0,001 |
|||
|
3 |
Група 2 до лікування, n=20 |
17,780,11 |
4,640,10 |
69,220,33 |
214,2114,30 |
3,780,09 |
||
|
Р3-5 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
|||
|
Р3-7 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
|||
|
Р3-9 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
|||
|
4 |
Група 2 після лікування, n=20 |
13,630,95 |
5,540,15 |
73,611,13 |
188,7710,05 |
2,560,12 |
||
|
Р3-4 |
0,001 |
0,001 |
0,05 |
0,05 |
0,001 |
|||
|
Р2-4 |
0,05 |
0,05 |
0,05 |
>0,05 |
0,05 |
|||
|
5 |
Група 3 до лікування, n=17 |
17,770,10 |
4,640,09 |
69,210,32 |
214,2014,29 |
3,780,10 |
||
|
Р5-7 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
|||
|
Р5-9 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
|||
|
6 |
Група 3 після лікування, n=17 |
11,400,23 |
6,510,12 |
89,554,22 |
166,899,03 |
1,850,12 |
||
|
Р5-6 |
0,001 |
0,001 |
0,001 |
0,001 |
0,001 |
|||
|
Р2-6 |
0,001 |
0,001 |
0,001 |
0,001 |
0,001 |
|||
|
Р4-6 |
0,001 |
0,001 |
0,001 |
0,05 |
0,001 |
|||
|
7 |
Група 4 до лікування n=18 |
17,770,10 |
4,640,10 |
69,230,30 |
214,0014,00 |
3,770,09 |
||
|
Р7-9 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
|||
|
8 |
Група 4 після лікування n=18 |
13,161,05 |
5,010,16 |
69,161,08 |
175,8110,06 |
2,550,19 |
||
|
Р7-8 |
0,001 |
0,05 |
>0,05 |
0,001 |
0,05 |
|||
|
Р2-8 |
0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
0,05 |
>0,05 |
|||
|
Р4-8 |
>0,05 |
0,05 |
0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
|||
|
Р6-8 |
0,05 |
0,001 |
0,001 |
>0,05 |
>0,05 |
|||
|
9 |
Група 5 до лікування, n=18 |
17,760,11 |
4,630,10 |
69,230,31 |
214,1014,10 |
3,770,09 |
||
|
10 |
Група 5 після лікування, n=18 |
14,001,20 |
5,980,12 |
78,801,30 |
175,8312,56 |
2,240,09 |
||
|
Р9-10 |
0,001 |
0,001 |
0,001 |
0,001 |
0,001 |
|||
|
Р2-10 |
0,05 |
0,001 |
0,001 |
0,05 |
0,05 |
|||
|
Р4-10 |
>0,05 |
0,001 |
0,001 |
>0,05 |
>0,05 |
|||
|
Р6-10 |
0,05 |
0,001 |
0,001 |
0,05 |
0,05 |
|||
|
Р8-10 |
>0,05 |
0,001 |
0,001 |
>0,05 |
>0,05 |
- Примітка: Р - достовірність різниці показників між порівнюваними групами.
- Додавання мінімальних доз карведілолу до прийому 2,5 - 5 мг/д лізиноприлу додатково поліпшувало рівень ендотеліну-1, (Р0,05) і ТхВ2 (Р0,05). Слід також зазначити, що збільшення дози карведілолу у даної категорії хворих є доцільним, оскільки саме прийом карведілолу в максимальній дозі сприяє поліпшенню ендотелійзалежної вазоділятації: достовірному підвищенню в порівнянні з початковим вмістом у сироватці крові 6-кето-ПГФ1 (Р0,001) і цГМФ (Р0,001).
- Вищевикладені факти ще раз підтверджують патогенетичну спрямованість використаного терапевтичного комплексу.
- Дослідження ліпідного спектру хворих на ІХС з ознаками ХСН і наявністю ЦД 2 типу і МС у процесі проведення комплексного лікування показало, що прийом даного і-АПФ навіть у мінімальних дозах приводить до достовірного зменшення рівня загального ХС (Р0,05), ТГ (Р0,05), ХС-ЛПНЩ (Р0,05), коефіцієнта атерогенності (Р0,05). Прийом середніх доз підсилює ефективність лікування щодо рівня загального ХС і коефіцієнта атерогенності. При нарощуванні доз лізиноприлу до максимально наближених до цільових лікувальний ефект посилюється: достовірно поліпшується в порівнянні з початковим показник концентрації ХС-ЛПНЩ (Р0,001) і ХС-ЛПДНЩ (Р0,05). Використання разом з 2,5 - 5,0 мг/д лізиноприлу з карведілолом в добовій дозі 12,5 - 25 мг/д дозволяє додатково статистично значущо знизити рівні загального ХС, ТГ у порівнянні з пацієнтами груп 1-3, а ХС-ЛПНЩ, -ЛПДНЩ - в порівнянні з особами групи 1.
- В ході роботи вперше доведено, що достовірне поліпшення показників, що характеризують активність процесів перекисного окислення ліпідів в порівнянні з початковими значеннями при прийомі лізиноприлу у хворих на ІХС з ознаками ХСН і наявністю ЦД 2 типу реєструється тільки при застосуванні його в середніх і максимальних дозах. При призначенні лізиноприлу в максимальних дозах рівень таких параметрів як ДК, ТК, ОК, МДА в порівнянні з аналогічними показниками у разі лікування середніми дозами лізиноприлу, додатково знижується на 24,10%, 19,34%, 16,74%, 23,10%, 21,22%, відповідно. Ступінь зменшення зазначених параметрів при призначенні доз лізиноприлу, максимально наближених до цільових, збільшується в порівнянні з переходом від малих доз до середніх на 12,00%, 5,59%, 7,74%, 10,56%, 11,25%, відповідно. Це вказує на дозозалежність впливу лізіноприлу на процеси вільно-радикального окислення. При додаванні карведілолу рівень ДК, ТК і ОК у сироватці крові зменшується в порівнянні з цими показниками у хворих, що приймали мінімальні дози лізиноприлу, на 33,93, 37,93, 24,64, 43,48, 27,96 %, відповідно. При збільшенні дози карведілолу до максимальної позитивний ефект посилюється: параметри, що характеризують процеси вільно-радикального окислення, є достовірно кращими в порівнянні з цими ж параметрами у пацієнтів, які отримували лізиноприл у максимальних дозах. Статистично значущих відмінностей у параметрах, що характеризують дані процеси, серед пацієнтів, що приймали різні дози карведілолу, не зареєстровано. У осіб груп 3 і 4 зазначені показники також достовірно не відрізняються. Це вказує на рівнозначність ефективності мінімальних доз лізиноприлу в комплексі з карведілолом і використання лізиноприлу в максимальних дозах. Здатність лізиноприлу і карведілолу нормалізувати баланс у системі пероксидації ліпідів підтверджують і результати дослідження динаміки рівня відновленого глутатіону в сироватці крові обстежуваних із груп 3 - 5. У осіб саме цих груп зареєстроване достовірне збільшення даного показника в порівнянні з початковим значенням. Причому в обстежуваних із групи 5 величина даного параметра статистично значуще (Р0,05) перевершує аналогічний показник групи 3. Окрім цього, ступінь підвищення відновленого глутатіону в порівнянні з початковим значенням у пацієнтів групи 5 перевершує динаміку цього параметра у представників групи 3 на 11,43 %.
Порівняльна оцінка динаміки прозапальних цитокінів у хворих, що одержували комплексну терапію з використанням лізиноприлу в різних дозах, дає підстави для висновку, що при прийомі малих доз лізиноприлу відбувається статистично значуще зниження вмісту в сироватці крові Іл-6 на 13,01 % (табл.3). Якщо дози збільшувати до середніх, рівень Іл-6 достовірно знижується в порівнянні з початковим значенням на 16,15 % (Р0,05) і ФНО- - на 18,05 % (Р0,001). Порівняно з показниками хворих, лікованих мінімальними дозами лізиноприлу, достовірних змін зазнає рівень ФНО- в сироватці крові.
Максимальний рівень зниження вмісту Іл-6 і ФНО- зареєстрований у групі хворих, що одержували наближені до цільових дози лізиноприлу: рівні даних цитокінів у сироватці крові хворих цієї групи статистично значущо менші, ніж у групах, у яких призначалися мінімальні й середні дози цього препарату.
Таблиця 3 Динаміка вмісту прозапальних цитокінів у хворих, лікованих різними дозами лізіноприлу і карведілолу ()
|
№ п/п |
Група спостереження і кількість хворих |
Стат. показник |
ФНО-, пг/мл |
Іл-6, пг/мл |
|
|
1 |
Група 1 до лікування, n=18 |
Р1-9 |
>0,05 |
>0,05 |
|
|
2 |
Група 1 після лікування, n=18 |
Р1-2 |
>0,05 |
0,05 |
|
|
3 |
Група 2 до лікування, n=20 |
Р3-9 |
>0,05 |
>0,05 |
|
|
4 |
Група 2 після лікування, n=20 |
Р2-4 |
0,001 |
>0,05 |
|
|
5 |
Група 3 до лікування, n=17 |
Р5-9 |
>0,05 |
|
Подобные документы
Патофізіологічні особливості та причини розвитку ішемічної хвороби серця при наявному цукрового діабету 2 типу. Доцільність застосування кардіоліну як допоміжного фітотерапевтичного препарату у хворих. Поліпшення мозкового та коронарного кровотоку.
статья [22,4 K], добавлен 06.09.2017Гіпертонічна та ішемічна хвороби. Застосування антигіпертензивних препаратів, які мають органопротекторні та ендотеліопротекторні властивості. Особливості дисфункції ендотелію, ремоделювання серця та сонних артерій у хворих на гіпертонічну хворобу.
автореферат [155,5 K], добавлен 09.03.2009Питання лікування пацієнтів з поєднаним перебігом артеріальної гіпертензії та цукрового діабету. Оцінка впливу підвищення артеріального тиску на розвиток гіпертрофічних типів ремоделювання серця. Особливості аритмій при цукровому діабеті 2 типу.
статья [25,9 K], добавлен 24.11.2017Дослідження ішемічної хвороби серця (ІХС) як гострої та хронічної дисфункції серцевого м’яза. Основні клінічні симптоми ІХС. Перебіг стенокардії напруження. Діагностика та профілактики, лікування захворювання. Основні види ліпідознижуючих препаратів.
курсовая работа [2,9 M], добавлен 14.03.2019Зниження адаптаційних можливостей старіючого організму. Iшемічна хвороба серця одне з найбільш розповсюджених, прогностично несприятливих захворювань з високою інвалідизацією та смертністю. Радонова бальнеотерапія - метод лікування хронічних захворювань.
автореферат [57,9 K], добавлен 07.03.2009Типи ремоделювання серця і функціональний стан внутрішньосерцевої гемодинаміки, систолічна, діастолічна, ендотеліальну функцію у хворих на ішемічну хворобу серця у постінфарктному періоді ускладнених аневризмою серця в поєднанні з гіпертонічною хворобою.
автореферат [33,2 K], добавлен 09.04.2009Хвороби системи кровообігу та надлишкова вага. Продукування адипоцитами вісцеральної жирової тканини вільних жирних кислот та пригнічення поглинання інсуліну печінкою. Інсулінорезистентність та артеріальна гіпертензія. Алгоритм лікування хворих.
автореферат [39,6 K], добавлен 29.03.2009Лікувально-діагностична тактика та ефективність хірургічного лікування хворих на жовчнокам’яну хворобу шляхом обґрунтованого вибору мініінвазивного способу втручання з використанням лапароскопічних технологій і операцій з мінілапаротомного доступу.
автореферат [38,9 K], добавлен 19.03.2009Застосування статинів для лікування хворих на ішемічну хворобу серця. Особливості класифікації статинів, показання до їх застосування та побічні ефекти. Аналіз асортименту статинів та їх доступності для населення на фармацевтичному ринку України.
дипломная работа [990,6 K], добавлен 17.06.2016Взаємовідношення ремоделювання судин і серця, порушень цитокінової системи у хворих на гіпертонічну хворобу та критерії діагностики перебігу хвороби як передумови корекції лікування. Алгоритми і математичні моделі діагностики порушень імунного статусу.
автореферат [59,7 K], добавлен 07.04.2009Вплив ступеня компенсації діабету та способу корекції вуглеводного обміну на виразність і частоту ДД міокарда у хворих із цукровим діабетом 2 типу в поєднанні з ішемічною хворобою серця. Вплив метаболічних препаратів на діастолічну функцію серця.
автореферат [32,9 K], добавлен 12.03.2009Енергозабезпечення міокарду з біохімічної точки зору. Відомості про ішемічну хворобу серця. Розподіл глікогену і ліпідів у ішемічному лівому шлуночку собак. Біохімічні маркери ушкодження міокарда. Традиційні та сучасні діагностичні тест-програми.
курсовая работа [1,5 M], добавлен 20.12.2012Фізична реабілітація в системі комплексного відновного лікування хворих на гіпертонічну хворобу. Клінічна характеристика хворих контрольної і експериментальної груп. Динаміка показників в період відновної терапії. Використання засобів фізіотерапії.
дипломная работа [1,1 M], добавлен 05.03.2013Анамнез про хворобу тварини. Найважливіші показники стану здоров’я собаки. Кон’юнктиви і видимі слизові оболонки. Шерстний, волосяний покрив, шкіра, лімфатичні вузли. Скелетно-м’язова система. Класифікація цукрового діабету, причини, методи лікування.
курсовая работа [33,3 K], добавлен 02.06.2014Маркери дисфункції ендотелію у дітей раннього віку з вадами серця залежно від анатомії вади і ступеня недостатності кровообігу. Ранні діагностичні ознаки вторинної легеневої гіпертензії у новонароджених. Аналіз метаболізму ендотеліальних факторів.
автореферат [81,9 K], добавлен 10.04.2009Виділення з респіраторною вологою ліпідів і лiпопротеїдiв. Ефективність лікування хворих на ХРХС залежно від статі і віку пацієнтів та характеру пороку серця. Вплив початкових параметрів експiратiв на подальші результати лікування хворих на ХРХС.
автореферат [27,8 K], добавлен 21.03.2009Нові методи лікування із застосуванням лізиноприлу і глутаргіну на основі вивчення клініко-патогенетичних особливостей мозкового і периферійного кровоплину у хворих на артеріальну гіпертензію, аналіз впливу лікування на клінічний перебіг захворювання.
автореферат [32,9 K], добавлен 21.03.2009Походження, ботанічна характеристика, хімічний склад та перспективи використання хризантеми. Кількісне визначення вмісту біологічно активних речовин у квітках рослини. Етіологія, патогенез, клініка цукрового діабету. Принципи лікування захворювання.
дипломная работа [1,6 M], добавлен 07.06.2014Фактори ризику невідкладних станів у ході амбулаторного прийому, що включають серцеву недостатність, ішемічну хворобу серця. Профілактика невідкладних станів, що мають патологічні відхилення. Клінічна картина нападу короткочасної втрати свідомості.
реферат [29,5 K], добавлен 04.01.2011Поліпшення результатів лікування хворих-наркоманів на хірургічний сепсис шляхом корекції ступеня тяжкості ендотоксикозу та своєчасної переорієнтації програми лікування. Етіологічні чинники, особливості клінічної картини та симптоматики сепсису у хворих.
автореферат [49,7 K], добавлен 09.04.2009
