Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. М. ГОРЬКОГО НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ МЕДИЧНИХ ПРОБЛЕМ СІМ'Ї

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ І ПРОФІЛАКТИКА ПЕРИНАТАЛЬНИХ УСКЛАДНЕНЬ ПРИ ІЗОІМУНІЗАЦІЇ ЗА АНТИГЕНАМИ СИСТЕМИ АВ0

14.01.01 - акушерство та гінекологія

ЗАУРАЛЬСЬКИЙ РОСТИСЛАВ ВАЛЕНТИНОВИЧ

Донецьк - 2008

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Донецькому національному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України

Науковий керівник: член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор ЧАЙКА ВОЛОДИМИР КИРИЛОВИЧ, Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології факультету інтернатури та післядипломної освіти

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор ЛУЦЕНКО НАТАЛІЯ СТЕПАНІВНА, Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології

доктор медичних наук, професор ЖУК СВІТЛАНА ІВАНІВНА, Українська військово-медична академія МО України, професор кафедри хірургії (м. Київ)

Захист дисертації відбудеться „17” грудня 2008 р. о 14.00 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.03 при Науково-дослідному інституті медичних проблем сім'ї Донецького національного медичного університету ім. М. Горького (83114, м. Донецьк, пр. Панфілова, 3).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України (83003, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16)

Автореферат розісланиий «17» листопада 2008 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, доцент О.М. Долгошапко

жінка патологія ізоімунізація плазмаферез

АНОТАЦІЯ

Зауральський Р.В. Діагностика, лікування і профілактика перинатальних ускладнень при ізоімунізації за антигенами системи АВ0 - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Науково-дослідний інститут медичних проблем сім'ї Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України, Донецьк, 2008.

В дисертації приведені теоретичне узагальнення і практичні результати нових підходів до діагностики і лікування ізоімунізації за системою АВ0 у вагітних. Автором уточнені фактори ризику щодо розвитку цієї патології. Вивчений стан імунної системи жінок при ізоімунній вагітності і доведено, що найбільш суттєві зміни спостерігаються при тяжкому ступеню ізоімунізації. Запропоновано алгоритм ведення вагітних з ізоімунізацією за системою АВ0 в залежності від ступеня тяжкості із включенням до лікувальних заходів методу дискретного плазмаферезу при тяжкій ізоімунізації у жінок. Для лікування тяжкої гемолітичної хвороби новонароджених розроблений і впроваджений метод дискретного плазмаферезу у дітей і доведені його переваги над замінним переливанням крові. Доведено, що застосування плазмаферезу в комплексі лікувальних заходів у вагітних ізоімунізацією за системою АВ0 дозволило в 12,1 рази зменшити кількість випадків тяжкої гемолітичної хвороби у дітей; а застосування дискретного плазмаферезу у немовлят з тяжкою формою ГХН дозволило в 2,1 рази зменшити кількість ускладнень при ГХН і в 4,1 рази зменшити вартість лікування даної патології.

Ключові слова: вагітність, ізоімунізація, антигени системи АВ0, гемолітична хвороба новонародженого, еферентні методи, плазмаферез.

АННОТАЦИЯ

Зауральский Р.В. Диагностика, лечение и профилактика перинатальных осложнений при изоиммунизации по антигенам системы АВ0 - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Научно-исследовательский институт медицинских проблем семьи Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького МЗ Украины, Донецк, 2008.

В диссертации приведены теоретическое обобщение и практические результаты диагностики и лечения изоиммунизации по системе АВ0 у беременных с внедрением метода дискретного плазмафереза для снижения частоты и тяжести перинатальних осложнений, что является дальнейшим вкладом в решение актуальной задачи сохранения здоровья матери и ребенка при данной патологии.

Уточнены факторы риска развития изоиммунизации по системе АВ0 у беременных с группой крови О(I), а именно: наличие группы крови у мужа А(II) - 59,2 %; хронические воспалительные заболевания органов малого таза у женщин - 47,1 %; хронический пиелонефрит - 26,2 %; искусственные и самопроизвольные аборты - 17,2 %; аллергия в анамнезе - 11,5 %.

Исследовано состояние иммунитета и показано, что у беременных со средней и тяжелой степенью изоиммунизации по системе АВ0 наблюдается угнетение клеточного звена иммунитета, что проявляется уменьшением количества CD3+ клеток при средней степени до 60,37±0,98 % и при тяжелой степени до 58,63±1,36 % (p<0,05); снижением показателей иммуно-регуляторного индекса CD4+/CD8+ соответственно до 1,47±0,06 и 1,34±0,04 (p< 0,05). Угнетение гуморального звена иммунитета наблюдается только при тяжелой степени изоиммунизации по системе АВ0 и проявляется снижением уровня Ig G, начиная с 30 недель беременности, в 1,5 раза от исходного (p<0,05) и возрастанием уровня ЦИК в 1,7 раза от исходного и в 1,5-1,6 раза в сравнении с другими группами (р<0,05).

Автором доказано, что состояние внутриутробного плода зависит от степени тяжести изоиммунизации у матери: при легкой степени не страдает; при средней степени сомнительное состояние наблюдается в 8,6 % случаев, неудовлетворительное - в 5,7 % случаев; при тяжелой степени в 31,3 % - сомнительное и в 15,6 % - неудовлетворительное, что свидетельствует о дистрессе плода.

Предложено включение операции плазмафереза по оригинальной методике автора в комплекс лечебных мероприятий у детей с тяжелой степенью ГБН от матерей с изоиммунной беременностью и показано, что в отличие от заменного переливания крови, это дает возможность: снижения уровня прямого билирубина в 2,2 раза, а непрямого - в 1,5 раза уже после проведения 1 сеанса ПА (р<0,05); снижения почасового прироста билирубина в 1,5 раза быстрее, чем после ЗПК (р<0,05); меньшего влияния на показатели красной крови (р<0,05); отсутствия постгемотрансфузионных реакций; исключения гемотрансмиссивной передачи инфекций (ВИЧ, вирусных гепатитов и др.).

Доказано, что применение плазмафереза в комплексе лечебных мероприятий у беременных с изоиммунизацией по системе АВ0 привело к снижению титра неполных антител в 2 раза, полных - в 4 раза, что позволило в 12,1 раз уменьшить количество случаев тяжелой гемолитической болезни у детей; а применение дискретного плазмафереза у новорожденных с тяжелой формой ГБН позволило в 2,1 раза уменьшить количество осложнений при ГБН и в 4,1 раза уменьшить стоимость лечения данной патологии.

Ключевые слова: беременность, изоиммунизация, антигены системы АВ0, гемолитическая болезнь новорожденного, эфферентные методы, плазмаферез.

SUMMARY

Zauralskiy R.V. The diagnosis, treatment and prophylactice of perinatal complications under the isoimmunization on АВ0 system antigens. - Manuscript.

The thesis for scientific degree of candidate of medical sciences in speciality 14.01.01 - Obstetrics and Gynecology. - Scientific Research Institute for medical problems of family, Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Donetsk, 2008.

The manuscript is devoted to the actual scientific problem - to reduce the frequency and gravity of perinatal complications from AB0-system isoimmunization. We have retrospective analysed of all cases of AB0 isoimmunization pregnancy and studied the risk factors of this pathology development.

On the basis of clinical, immunological and biochemical investigations there were proved that more essential changes were observed at severe degree of isoimmunization. We have proposed the scheme of AB0 isoimmunizationpregnant women management that included the plasmapheresis using in complex treatment measures.

There was worked out and instiled the new method of plasmapheresis for newborns with severe form of AB0-haemolytyc disease and was proved the advantage of this method in comparision with exchange blood transfusion.

On the basis of our researches we have proved that plasmapheresis using in complex treatment measures at pregnant women with AB0 isoimmunization permited to reduce the pregnancy of severe AB0-haemolytyc disease in newborns in 12,1 times; the plasmapheresisusing at newborns permited to reduce the number of complications in 2,1 times and the treatment cost in 4,1 times.

Key words: pregnancy, isoimmunization, АВ0-incomposibility, haemolytyc disease of newborn, efferent methods, plasmapheresis.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Ізоімунізація, яка виникає у вагітних внаслідок несумісності організмів матері та плода за еритроцитарними антигенами системи АВ0, до цього часу залишається однією з актуальних проблем сучасного акушерства, оскільки суттєво ускладнює як перебіг вагітності, так і її закінчення. Найбільшу небезпеку представляють перинатальні ускладнення, а саме - гемолітична хвороба плода (ГХП) і новонародженого (ГХН), яка є однією з причин мертвонародження, ранньої дитячої смертності й інвалідізації (В.М. Сидельникова, А.Г. Антонов, 2004; Н.С. Луценко, 2003; J.W. Dudenhausen, 2002; J. Thompson, 2002).

За даними літератури, частота ГХН при ізоімунізації за системою АВ0 складає 0,5-2,9 %, при цьому ГХН середнього і тяжкого ступеня зустрічається в 20 % випадків. Показники перинатальної смертності при даній патології сягають 0,1 ‰, однак частота захворюваності та інвалідізації становлять 8,6-15 % випадків за рахунок ураження центральної нервової системи (Б.С. Шейман зі співавт., 2002; М.А. Георгіянц зі співав., 2006). Діти, які перенесли ГХН, більш уразливі до різних захворювань, у тому числі й інфекційної та аутоімунної природи, ніж їх однолітки без ГХН (Б.Н. Садиков, 2003; K.M. Haque, M. Rahman, 2006).

Основним патогенетичним фактором розвитку ГХН є утворення алоантитіл у матері та проникнення їх до плода і/чи новонародженого. Основне значення в розвитку симптомокомплексу гемолітичної хвороби (ГХ) мають порушення білірубінового обміну; у той же час з'являється все більше досліджень, які свідчать про те, що в патогенезі ГХ суттєве значення мають порушення білкового, вуглеводного, електролітного обмінів, кислотно-лужного стану, ферментативних процесів, реологічних властивостей крові (E. Romano et al., 2001; B.R. Adelsberg, 2005; M. Wainer et al., 2006).

У світовій літературі досить великої уваги було присвячено проблемі ізоімунної вагітності, діагностиці та профілактиці резус-конфлікта, а проблема АВ0-несумісності, профілактика тяжких випадків ГХН при цьому виді несумісності не мала глибокого розгляду, і на сьогодняшній день залишаються невирішеними наступні питання: рання діагностика ізоімунізації, її оцінка і прогноз; відсутність чітких алгоритмів ведення ізоімунної вагітності при АВ0-конфлікті; відсутність методів профілактики тяжких форм ГХН при цій патології; розробка і впровадження нових, безпечних методів лікування тяжких форм ГХН.

Виходячи з вищевикладеного, успішне рішення проблеми ГХН при АВ0-несумісності передбачає необхідність забезпечення методів ранньої діагностики, профілактики та ефективних методів лікування ГХН. З іншого боку, враховуючи економічний стан державних родопомічних установ, ці методи повинні бути економічно доступними.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана в межах науково-дослідної роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФІПО Донецького національного медичного університету ім. М. Горького і Науково-дослідного інституту медичних проблем сім'ї “Розробити і впровадити протоколи використання методів екстракорпоральної гемокорекції в комплексному лікуванні патологічних станів, які супроводжуються синдромом ендогенної інтоксикації, в акушерстві та гінекології” (№ держреєстрації 0102U006769, терміни виконання 2003-2005 рр.). Автор є співвиконавцем цієї теми. Тема дисертації відповідає основним напрямкам Національної Програми “Репродуктивне здоров'я 2001-2005” (Наказ Президента України № 203/2001 від 26.03.2001р.).

Мета дослідження: Знизити кількість перинатальних ускладнень при ізоімунізації за антигенами системи АВ0 шляхом впровадження методів ранньої діагностики і розробки сучасних методів лікування вагітних і новонароджених.

Завдання дослідження:

1. Провести ретроспективний аналіз історій пологів жінок з ізоімунізацією за системою АВ0 та історій розвитку новонароджених з гемолітичною хворобою при несумісності за системою АВ0 і виявити фактори ризику щодо розвитку даної патології.

2. Вивчити імунологічний статус жінок з ізоімунною вагітністю за системою АВ0, стан фетоплацентарного комплексу, КТГ плода і розробити критерії показань для використання еферентних методів у даної категорії пацієнток.

3. Розробити тактику ведення вагітності, раціональної допологової підготовки і пологів на підставі даних імунологічних і функціональних методів дослідження.

4. Розробити комплекс лікувальних і профілактичних заходів у ранньому неонатальному періоді для новонароджених з гемолітичною хворобою за системою АВ0.

5. Оцінити клінічну та економічну ефективність запропонованого лікувально-профілактичного комплексу у жінок з ізоімунною вагітністю за системою АВ0 і новонароджених з ГХН.

Об'єкт дослідження: імунологічна несумісність за антигенами системи АВ0 між матір'ю і плодом.

Предмет дослідження: імунологічний статус вагітних і новонароджених, групи крові вагітних, їх чоловіків і новонароджених, стан фетоплацентарного комплексу, стан новонароджених від матерів з ізоімунною вагітністю за системою АВ0, економічні витрати на лікування вагітних і новонароджених.

Методи дослідження: загальні клінічні, клініко-лабораторні, біохімічні, імунологічні, функціональні, ультразвукове дослідження, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. В роботі вперше на сучасному методологічному рівні на основі проведеного комплексного епідеміологічного, клініко-імунологічного і функціонального дослідження розроблений комплекс лікувально-профілактичних заходів у вагітних з наявністю ізоімунізації за системою АВ0 і немовлят з ГХН.

Вперше вивчений імунологічний статус і стан фетоплацентарного комплексу у жінок з даною патологією і патогенетично обґрунтований алгоритм ведення пацієнток з ізоімунною вагітністю за системою АВ0 з урахуванням ступеня ізоімунізації із застосуванням еферентного методу - плазмаферезу, який дозволяє завдяки виведенню надлишкової кількості специфічних АВ0-антитіл з кровотоку матері суттєво поліпшити стан внутрішньоутробного плода і попередити розвиток ГХН у малюків.

Вперше запропоновано обстеження немовлят із застосуванням імунологічного методу - прямої проби Кумбса з використанням гелевої технології для прогнозу розвитку ГХН при конфлікті за системою АВ0.

Вперше розроблений алгоритм ведення немовлят з ГХН і гіпербілірубінемією від матерів з ізоімунними процесами за системою АВ0 з використанням дискретного плазмаферезу й оцінена його ефективність, що підтверджено патентом України № 59286 А від 24.12.2002 р.

На основі порівняльного аналізу різних методів лікування ГХН доведена патогенетична й економічна обґрунтованість застосування плазмаферезу у новонароджених з тяжкою формою ГХН як альтернативи замінному переливанню крові.

Практичне значення отриманих результатів. Для практичної роботи лікарів акушерів-гінекологів і неонатологів запропонована методика профілактики і лікування ізоімунних порушень за системою АВ0 у вагітних і гемолітичної хвороби немовлят шляхом застосування дискретного плазмаферезу і показані переваги його перед замінним переливанням крові.

Розроблена методика плазмаферезу досить проста, не вимагає великих матеріальних витрат, незначно впливає на загальний стан вагітних та немовлят, безпечна у відношенні щодо трансмісивних інфекцій, і при цьому її лікувальний ефект вище, ніж при загальноприйнятому підході до надання допомоги матерям і новонародженим при ізоімунізації за системою АВ0.

Впровадження результатів дослідження. Теоретичні положення і практичні рекомендації дисертаційної роботи використовуються в навчальному процесі на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології факультету інтернатури й післядипломної освіти Донецького національного медичного університету ім. М. Горького при підготовці лікарів-інтернів і лікарів-курсантів.

Запропонована автором методика впроваджена в роботу Кременчуцького міського пологового будинку, Донецького регіонального центру охорони материнства та дитинства, відділеннях дитячої реанімації Одеської обласної клінічної лікарні та Чернігівської міської клінічної лікарні.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно обґрунтовані мета і задачі дослідження, розроблена методологія дослідження, проведений патентно-інформаційний пошук, вивчена література за темою дисертації. Клінічні дослідження і відбір клінічних груп вагітних і немовлят виконані безпосередньо автором. Лабораторні дослідження проводилися на базі імунологічної лабораторії Кременчуцької міської станції переливання крові, імунологічної і клінічної лабораторій Кременчуцького міського пологового будинку при участі автора. Автор брав участь у розробці методики проведення дискретного плазмаферезу у немовлят. Дисертантом узагальнені отримані результати, самостійно проведена статистична обробка отриманих результатів, сформульовані висновки і практичні рекомендації.

Апробація роботи. Матеріали дисертації були представлені і повідомлені на міжнародній науково-практичній конференції «Екстракорпоральні методи гемокорекції в акушерстві, гінекології та неонатології» (Донецьк, 2004); міжобласній конференції акушерів-гінекологів (Полтава, 2003; Дніпропетровськ, 2004); ХII з'їзді акушерів-гінекологів України з міжнародною участю «Репродуктивне здоров'я в ХХI столітті» (Донецьк, 2006); міжнародній конференції «Застосування екстракорпоральних методів лікування в акушерсько-гінекологічній практиці» (Москва, 2007).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 робіт, в тому числі: 6 статей у виданнях ВАК України, отриманий 1 патент на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 126 сторінках

комп'ютерного тексту. Обсяг основного тексту складає 108 сторінок і включає вступ, огляд літератури, опис методів дослідження, чотири розділи власних досліджень, аналіз отриманих результатів, висновки, практичні рекомендації. Бібліографічний покажчик включає 188 наукових публікацій, у тому числі 116 на російській та українській і 72 на іноземних мовах.

Робота ілюстрована 23 таблицями і 19 рисунками, що займають 6 повних сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Робота була виконана протягом 2003-2007 рр. і проводилася в 4 етапи (рис. 1).

На першому етапі дослідження був проведений ретроспективний аналіз 3000 обмінних карт і історій пологів за 2000-2005 рр. методом загальної вибірки з метою виявлення частоти ізоімунізації за системою АВ0, а також детальний аналіз 420 історій пологів жінок з ізоімунізацією за системою АВ0 з метою визначення факторів ризику, що впливають на розвиток і тяжкість ГХН.

На другому етапі проводилося проспективне вивчення імунного статусу у 101 жінки з ізоімунізацією різного ступеня тяжкості та стану їх внутрішньоутробних плодів. Досліджувані вагітні були розділені на 3 клінічні групи в залежності від ступеня тяжкості ізоімунізації. Оцінка ступеня ізоімунізації проводилася на підставі даних обстеження на гемолізини, а також імунні повні й неповні антитіла.

На третьому етапі дослідження була розроблена і впроваджена тактика ведення вагітності й пологів у жінок з ізоімунізацією за АВ0 середнього і тяжкого ступеня і проведена оцінка її ефективності, для чого жінки були розділені на наступні групи: у I групі (основній, n=92) до комплексу лікування додатково був включений плазмаферез; II група (порівняння, n=86) одержувала загальноприйняте лікування; III група (контрольна, n=50) - вагітні з О(I) групою крові без ізоімунізації. Також були розроблені і впроваджені в практику методики діагностики і лікування тяжкої форми ГХН. Усі немовлята з тяжкою формою ГХН (n=52) були розділені на 2 групи. Основну групу I НПА склали 25 немовлят, яким у комплексне лікування був включений дискретний ПА. До групи порівняння (НЗПК) увійшли 27 дітей, яким у комплексному лікуванні тяжкої форми ГХН проводилося замінне переливання крові.

Рис. 1. Програма і дизайн дослідження

На четвертому етапі були оцінені клінічна й економічна ефективність запропонованого лікувально-профілактичного комплексу у жінок з наявністю ізоімунної вагітності за системою АВ0 і у новонароджених з ГХН тяжкого ступеня.

Обстеження вагітних з ізоімунізацією за системою АВ0 ми проводили згідно з наказом МОЗ України № 503. Крім того, ми вивчали також імунологічний статус вагітних і обстежували немовлят за допомогою прямої проби Кумбса з використанням гелевої технології.

Нами досліджені деякі показники клітинної і гуморальної ланок імунітету у вагітних з ізоімунізацією за системою АВ0. Стан клітинної ланки імунітету в сироватці крові пацієнток вивчали шляхом визначення популяційного рівня загальних Т-клітин (CD 3+) і їх субпопуляційного складу (CD 4+, CD 8+), а також В-клітин (CD 22+) за допомогою відповідних тест-систем моноклональных антитіл у реакції прямої люмінісценції.

Про стан гуморальної ланки імунітету судили за рівнем імуноглобулінів (Ig) G, A і M, що визначали методом G. Mancini et al. (1965). Рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) у сироватці крові визначали методом осадження поліетіленгліколя (Г. Фриммель, 1987).

Діагностика ізоімунної вагітності ґрунтувалася на визначенні імунних анти-б й анти-в антитіл у периферичній крові жінок, проведенні прямої проби Кумбса у немовлят із застосуванням гелевої технології. Дослідження проводилися в ID-картах “NaCl/Enzyme test” виробництва DiaMed AG (Швейцарія), що складаються з 6 мікропробірок з нейтральним гелем і використовуються для визначення повних імунних антитіл у сольовому середовищі, а також ID-картах “LISS/Coombs” з 6 мікропробірок, що містять поліспецифічну антиглобулінову сироватку, суспензовану в гелі, які використовуються для виявлення неповних імунних аглютинінів у непрямому антиглобуліновому тесті.

Функціональний стан системи мати-плацента-плід оцінювали за допомогою розширеного ультразвукового скринінга за загальноприйнятими методиками із застосуванням ультразвукового сканера B-K Medical Hawk 2102 (Denmark) і використанням лінійного і секторного датчика з робочою частотою 3,5 Мгц за методикою M. Hamori et al. (1988). Проводили розширену фетометрію плода, вивчали стан плаценти (ступінь зрілості, структура, товщина).

Стан плода оцінювали за результатами кардіотокографії (КТГ) й оцінки біофізичного профілю плода. При цьому використовували методику, запропоновану A.Vintzileos et al. (1983), яка включає 6 біофізичних параметрів - дані нестресового тесту при кардіомоніторному дослідженні і 5 показників визначали при ультразвуковому скануванні: дихальні рухи плода, рухова активність, тонус плода, кількість навколоплідних вод, ступінь зрілості плаценти. Кардіотокографічне дослідження проводилося під час або після ультразвукового сканування в положенні на лівому боці протягом 20 хвилин. Обробку результатів КТГ проводили за шкалою W. Fisher з урахуванням рекомендацій Л.Б. Маркіна й співавт. (1993).

Статистична обробка результатів, отриманих у ході досліджень, а також їхня графічна інтерпретація виконані на персональному комп'ютері Pentium IV методами варіаційної статистики і рангової кореляції з використанням стандартного пакету прикладних програм Excel'2003 і SPSS12.0. для Wіndоws'хр'Рrоfеssіоnаl. Вірогідність розходжень параметричних показників оцінювали за допомогою t-критерію Ст'юдента, значимість розходження часток - методом кутового перетворення Фішера. Кореляційний аналіз провели за допомогою коефіцієнта рангової кореляції Спирмена.

Результати дослідження та їх обговорення. Відповідно до поставлених задач нами було проаналізовано 3000 історій пологів та індивідуальних карт вагітних з архівного матеріалу Кременчуцького міського пологового будинку за період 2000-2005 рр. За даними ретроспективного клініко-статистичного аналізу встановлено, що група крові О(I) була виявлена у 960 жінок, що склало 32,0 %. З 960 чоловіків цих вагітних 258 (26,9 %) також мали О(I) групу крові, тобто підстав для розвитку ізоімунної вагітності не було. Таким чином, обстеження з метою виявлення ізоімунної за системою АВ0 вагітності проходили - 702 подружжя (73,1 % вагітних і їхніх чоловіків). У 420 жінок (59,8 %) була виявлена ізоімунізації за системою АВ0 (шляхом визначення гемолізінів та імунних антитіл).

У ході дослідження цієї групи із загальної кількості були виділені 3 групи в залежності від ступеня тяжкості ізоімунізації за системою АВ0:

· група Л з легким ступенем тяжкості - 242 вагітні (57,6 %);

· група С із середнім ступенем тяжкості - 126 вагітних (30,0 %);

· група Т с тяжким ступенем - 52 вагітні (12,4 %).

Проведений аналіз обстежених показав, що вагітні всіх груп за основними клінічними ознаками: вік, рід діяльності, анамнез (соматичний, гінекологічний) були однорідними. Нами було встановлено, що ізоімунізація за системою АВ0 частіше зустрічалася у першонароджуючих першовагітних жінок (75,0 %). Число повторнонароджуючих у групі Л - 58 (23,97 %) було значно більше, ніж у групі Т - 4 (7,69 %), тоді як у групі С воно склало 20 (15,87 %) жінок, що може свідчити про адаптацію імунної системи матері з кожною наступною вагітністю до іншої групи крові плода.

При вивченні репродуктивного і гінекологічного анамнезу обстежених жінок ми встановили, що кількість абортів у пацієнток груп Л і С вірогідно не відрізнялася між собою, а в групі Т була достовірно вищою - 13,46 % (р<0,05), причому тяжкий ступінь ізоімунізації переважав саме у першонароджуючих - 75,00 % проти 7,69 % у повторнонароджуючих (р<0,05). Нами було відзначено, що в групі Т у вагітних в анамнезі відзначалося більше число штучних і мимовільних абортів, що могло стати причиною розвитку тяжкої форми ізоімунізації в наступному. Наші дані збігаються з даними S. Stanworth et al. (2001), J.W. Gibble, P.M. Ness (2003), Р.П. Павлюк із співавт. (2004), що підтверджує роль вищевказаних факторів у формуванні ізоімунної відповіді.

Вірогідно частіше у вагітних з ізоімунізацією, у порівнянні з контрольною групою, відзначені запальні захворювання органів малого тазу (хронічний сальпіногоофорит, хронічний ендометрит) - 26,92 %, що, імовірно, може бути причиною зміни імунної відповіді матері на запальний агент.

При вивченні соматичного анамнезу обстежених жінок нами було встановлено, що з усіх видів соматичної патології на ступінь тяжкості ізоімунізації за системою АВ0 найбільший вплив чинили хронічний пієлонефрит - 26,19 % та алергія - 11,54 %, які у групі з тяжкою ізоімунізацією відзначалися в 2,9 рази частіше, ніж у групі Л, і в 1,5 рази частіше, ніж у групі С із середнім ступенем (p<0,05).

Аналіз залежності ступеня тяжкості ізоімунізації від груп крові чоловіків показав, що в групі С батьків з А(II) групою крові було більше (59,52%), ніж у групах Л і Т (54,55 і 51,92 %). У групі Л число батьків з B(III) групою крові склало 33,00 %, що більше, ніж у групі С (27,78 %) і в групі Т (26,92 %). Батьків з AB(IV) групою крові в групі Т було більше, ніж в інших досліджуваних групах - 17,31 % (р<0,05).

Таким чином, проведений нами ретроспективний клініко-статистичний аналіз дозволив установити, що факторами ризику розвитку ізоімунізації за системою АВ0 у вагітних з групою крові О(I) є: наявність групи крові у чоловіка А(II) - 59,2 %; хронічні запальні захворювання органів малого тазу - 47,1 %; хронічний пієлонефрит - 26,2 %; штучні і мимовільні аборти - 17,2 %; алергія в анамнезі - 11,5 %.

При проведенні проспективного дослідження спостереження за перебігом даної вагітності у 101 жінки не знайшло яких-небудь особливостей впливу ізоімунізації за системою АВ0 на стан здоров'я наших пацієнток і перебіг гестаційного процесу, що підтверджувалося даними лабораторних та інструментальних досліджень.

Частота виникнення таких ускладнень вагітності, як загроза переривання, анемія, прееклампсія, фетоплацентарна недостатність була приблизно однакова у всіх групах (p>0,05).

При вивченні імунного статусу обстежених жінок нами було встановлено, що у всіх групах у термінах з 16 по 25 тижнів вагітності спостерігалося деяке зменшення як загальної кількості CD3+ клітин, так і їх хелперної ланки CD4+, причому достовірних відмінностей між показниками різних груп не було (р>0,05). Нами відзначено, що в ці ж терміни у всіх групах підвищувалася активність CD8+ клітин, у зв'язку з чим імунорегуляторний індекс CD4+/CD8+ зменшувався до 0,73-0,76 у порівнянні з нормою (р<0,05). Наші дані збігаються з даними M. Wainere et al. (2006), W. Matzner et al. (2004), A. Ройта (1999) та інших авторів і підтверджують наявність фізіологічної імуносупресії з деяким пригніченням Т-клітинної ланки імунітету в I-II триместрах вагітності.

В наших дослідженнях не вдалося виявити які-небудь специфічні імунологічні особливості, характерні для стану ізоімунізації за системою АВ0 в I-II триместрах вагітності.

Починаючи з 30 тижнів гестації, кількість як CD3+, так і CD4+ клітин у жінок усіх груп збільшувалася, і до терміну 36 тижнів досягла фізіологічної норми для вагітних, однак у групі Т с тяжким ступенем ізоімунізації була достовірно нижче (58,63±1,36 %), ніж у групах Л (63,0,5±1,46 %) і контрольній (62,54±1,25 %), що свідчить про більш серйозне пригнічення клітинної ланки імунітету у жінок групи Т (р<0,05).

Нами відзначені також більш низькі показники імунорегуляторного індексу CD4+/CD8+ у вагітних груп С і Т у порівнянні з групами Л і контрольної (р<0,05), що також можна пояснити, на наш погляд, більшим ступенем пригнічення клітинної ланки імунітету в групах із середнім й особливо - тяжким ступенем ізоімунізації.

Кількість В-лімфоцитів у вагітних усіх груп у I-II триместрах знаходилася в межах фізіологічних норм, а в III триместрі в групі Т збільшилася, починаючи з 30 тижнів, у порівнянні з іншими групами і склала 16,28±0,64 %, що свідчить про активацію В-клітинної ланки імунітету у цих пацієнток (р<0,05).

При вивченні стану гуморальної ланки імунітету у вагітних з різним ступенем тяжкості ізоімунізації за системою АВ0 нами було встановлено, що рівні Ig А і М практично не відрізнялися в групах обстежених пацієнток і відповідали показникам здорових жінок. Рівень Ig G не змінювався протягом вагітності в групах Л і С, а в групі Т зменшувався, починаючи з 30 тижнів вагітності, і до терміну пологів знизився до 6,34±0,25 г/л, тобто в 1,5 рази від вихідного (р<0,05). На наш погляд, це можна пояснити участю Ig G в реакції ізоімунізації, тобто проникненням їх до плода через плаценту.

При дослідженні рівня ЦІК було встановлено, що при легкому і середньому ступені ізоімунізації достовірної різниці в рівнях ЦІК не спостерігалося, хоча до моменту пологів кількість їх була максимальною. У жінок з тяжким ступенем ізоімунізації при вихідному рівні ЦІК, що не відрізнявся від інших груп, з 24 тижнів вагітності він починав зростати і до терміну пологів збільшився в 1,7 рази від вихідного й у 1,5-1,6 рази в порівнянні з іншими групами (р<0,05). Таке підвищення рівня ЦІК може свідчити про істотні порушення в гуморальній ланці імунної системи вагітних і бути причиною тяжкого ізоімунного конфлікту. Отримані нами результати збігаються з даними Н.Н. Кеворкова і співавт. (1998), J.W. Gibble, P.M. Ness (2003) і підтверджують гіпотезу про роль ЦІК у формуванні ізоімунізації за системою АВ0.

Основним діагностичним критерієм виявлення ізоімунізації за системою АВ0 було визначення імунних антитіл у крові вагітних з О(I) групою крові, які виникли до еритроцитів біологічного батька дитини. Ми проаналізували діагностичну значимість визначення специфічних АВ0-антитіл до антигенів плода в різні терміни вагітності, а саме: у 16, 24, 30 і 36 тижнів - для встановлення найбільш доцільних термінів обстеження вагітних з ізоімунізацією за системою АВ0 і своєчасного проведення лікувальних і профілактичних заходів. Дослідження проводилося, починаючи з 16 тижнів вагітності в динаміці з періодичністю у 8 тижнів. Наявність імунних антитіл у крові вагітних і динамічний ріст їхньої концентрації дозволяв ставити діагноз ізоімунізації.

В результаті дослідження було виявлено (рис. 2), що в 16 тижнів вагітності антитіла виявлялися у всіх групах спостереження з однаково невисокою частотою (до 20 %); у терміні 24 тижня виявлення АВ0 імунних антитіл склало в групі Л - 44,1 % (15 жінок), у групі С - 40,0 % (14 вагітних) і в групі Т - 43,7 % (14 жінок), а в терміні 30 тижнів: у групі Л - 85,3 % (29 жінок), у групі С - 91,4 % (32 вагітні) і в групі Т - 87,5 % (28 жінок). Таким чином, як свідчать отримані дані, виявляємість ізоімунізації за системою АВ0 підвищується після 30 тижнів, а в 36 тижнів у всіх обстежених групах антитіла визначалися в 100 % випадків. Тому, на наш погляд, доцільно проводити перше обстеження на антитіла за системою АВ0 в терміні 15-16 тижнів вагітності з наступним контролем у 24 і 30-32 тижні.

Рис. 2. Виявляємість ізоімунізації за системою АВ0 в залежності від терміну вагітності

При виявленні ізоімунізації легкого ступеня необхідно провести повторне обстеження в терміні 36 тижнів. При відсутності росту титру АВ0 антитіл ніякого лікування не потрібно. При збільшенні титру антитіл у 2 і більше разів або при однократному виявленні ізоімунізації середнього або тяжкого ступеня вагітним необхідно призначити комплекс лікувально-профілактичних заходів.

При вивченні внутрішньоутробного стану плода у вагітних з ізоімунізацією за системою АВ0 нами було виявлено, що в групі Л вагітних з легким ступенем ізоімунізації параметри біофізичного профілю плода оцінювалися як задовільні у 87,6 % випадків, у 12,4 % випадків - як сумнівні. Незадовільного біофізичного профілю плода не було виявлено. У групі С показники біофізичного профілю істотно не відрізнялися від таких у групі Л: задовільний стан плода відзначений у 85,5 % випадків, сумнівний - у 13,0 % і в 1,5 % випадків оцінка біофізичного профілю плода склала менше 5 балів (незадовільний стан або дистрес плода). У групі Т задовільний стан плода спостерігався у 71,1 % випадків, у 23,1 % - стан плода розцінений як сумнівний, і в 5,8 % біофізичний профіль плода відповідав незадовільному стану.

Фізичні параметри плода такі, як БПР, довжина стегна й коло голівки у всіх обстежуваних групах вагітних вірогідно не відрізнялися, хоча в групі Т відзначалася тенденція до зменшення БПР. Разом з тим у групі Т спостерігалося достовірне збільшення кола живота у плодів матерів групи Т на 25-30 мм у порівнянні з групами Л і С, і збільшення товщини плаценти в цій же групі до 47,40±5,12 мм (р<0,05), що свідчило про її гіперплазію за рахунок ізоімунних процесів, які відбуваються в ній.

При обстеженні немовлят на групову належність було встановлено, що О(I) групу крові в групі Л мали 38,0 % дітей, у групі С - 23,8 %, у групі Т - 3,8 %. При обстеженні немовлят у групах Л і С тяжкої форми гемолітичної хвороби не було виявлено.

Таким чином, проведене нами дослідження стану внутрішньоутробного плода при ізоімунізації за системою АВ0 у матері дозволило встановити, що його стан страждає тільки при середньому і тяжкому ступенях ізоімунізації.

З метою профілактики виникнення тяжких форм ГХП і ГХН нами було запропоновано проведення ПА вагітним з ознаками ізоімунізації за системою АВ0, тобто механічне видалення з кровоносного русла матері імунних антитіл і запобігання їхнього попадання до кровотоку плода протягом вагітності й під час пологів.

Для рішення поставлених задач нами було виділено 3 групи вагітних із О(I) групою крові. До І групи (основної) увійшли 92 вагітні з ознаками ізоімунізації (46 - середнього і 46 - тяжкого ступенів), яким було запропоновано проведення профілактики ізоімунних ускладнень із застосуванням плазмаферезу; до ІІ групи (порівняння) - 86 вагітних з ознаками ізоімунізації (43 - середнього і 43 - тяжкого ступенів), яким проводилася загальноприйнята терапія; ІІІ групу (контрольну) склали 50 вагітних з О(I) групою крові без ознак ізоімунізації.

Плазмаферез вагітним проводили дискретним центрифужним методом із використанням спеціального контейнера «Гемакон». Після ексфузії крові підключали систему з метою відновлення ОЦК плазмозаміщуючим розчином, об'єм якого визначали за відповідними розрахунковими таблицями. Контейнер з кров'ю поміщали до центрифуги «РС-6» і центрифугували протягом 20 хв. зі швидкістю 2000 об/хв. Фракціоновану плазму переміщали до контейнера-супутника, а еритроцитарну масу реінфузували вагітній жінці.

Проведені дослідження показали, що оптимальна кількість сеансів ПА склала 1-2 в залежності від ступеня тяжкості ізоімунізації. Терміни проведення плазмаферезу - 35-38 тижнів гестації.

Нами було відзначено, що в основній групі після лікування відбувалося зниження титру імунних антитіл як повних, так і неповних, що говорить про ефективність запропонованого еферентного методу. Більш того, якщо у жінок з ізоімунізацією середнього ступеня тяжкості рівень титру антитіл (як повних, так і неповних) знижувався в 2 рази, то при тяжкому ступені титр неповних антитіл знижувався в 2 рази, а повних - у 4 рази і практично зникав (р<0,05). У групі порівняння титр антитіл залишався тим же самим. У контрольній групі антитіл виявлено не було.

При обстеженні немовлят від матерів досліджуваних груп можна відзначити, що в I групі, де проводилася профілактика із застосуванням плазмаферезу, дітей з ознаками ГХН народилося 24,8 %, тоді як у II групі (порівняння) - 52,5 %, тобто в 2,1 рази більше (р<0,05).

Структура ступеня тяжкості ГХН при несумісності за системою АВ0 склала: у I групі - легкого ступеня 68,1 %, середнього ступеня - 27,2 %, тяжкого ступеня - 4,5 %; в у II групі - легкого ступеня 14,2 %, середнього ступеня - 30,9 %, тяжкого ступеня - 54,7 %, тобто застосування плазмаферезу в лікуванні матері з ізоімунізацією середнього і тяжкого ступеня дозволило знизити частоту розвитку ГХН тяжкого ступеня в 12,2 рази (р<0,05).

Обстеження немовлят від матерів з О(I) групою крові з ознаками ізоімунізації показало, що тяжкі форми ГХН, як правило, розвиваються у дітей з А(II) групою крові - 20 випадків (95,4 %), тоді як у немовлят з В(III) групою крові - 1 випадок (4,6 %).

Для лікування новонароджених з тяжким ступенем ГХН ми впровадили в нашу практику метод дискретного плазмаферезу за розробленою нами методикою, що дозволяє швидко усунути гостроту ізоімунного процесу і тим самим створити оптимальні умови для проведення подальшої імунотропної терапії дітям з ГХН. Показаннями до проведення ПА у немовлят з ГХН були:

– Рівень білірубіну в пуповинній крові більше 76,95 мкмоль/л і гемоглобіну менше 188,1 г/л.

– Приріст білірубіну більше 9,0 мкмоль/л на годину.

– Рівень білірубіну у венозній крові дитини 340 мкмоль/л або імовірність підвищення рівня білірубіну до 340 мкмоль/л.

Протипоказанням була критична анемія (гемоглобін нижче 130 г/л).

Оскільки при проведенні плазмаферезу в технічному плані деякі труднощі викликає момент ексфузії крові, то важливим компонентом була повноцінна компенсація її об'єму. Відновлення крововтрати проводили колоїдними розчинами і плазмозамінниками (рефортан, інфузол, аміноплазмаль), які вводили дрібно після ексфузії кожної порції крові в дозі, еквівалентній кількості ексфузованої крові (у середньому - по 20 мл).

Кількість сеансів плазмаферезу (у середньому 2-3) залежала від вихідних біохімічних показників і ефективності кожного туру. Ускладнень після проведення плазмаферезу ми не відзначали.

У нашому дослідженні тяжкий ступінь ГХН було встановлено у 1 дитини від матері основної групи, якій проводився ПА, і у 23 дітей від матерів групи порівняння, яким проводилася стандартна терапія. Ці діти були об'єднані нами в групу I НПА й одержували в комплексі лікування дискретний плазмаферез за розробленою нами методикою.

В якості групи порівняння (II НЗПК) нами були взяті діти з ГХН (n=27), які народилися в Кременчуцькому міському пологовому будинку в період 1998-2002 рр., котрим з метою масивної дезінтоксикаційної терапії проводилося замінне переливання крові.

За термінами гестації, масою, зростом, оцінкою за шкалою Апгар обидві групи немовлят були репрезентативними.

В результаті проведених досліджень нами було встановлено (табл.), що в групі дітей I НПА рівень загального білірубіну після проведення 1 сеансу ПА знизився на 33,5 % (з 156,04±7,61 до 103,69±5,25 мкмоль/л), а в групі II НЗПК при виконанні ЗПК - на 12,3 % (з 162,15±4,62 до 142,21±3,98 мкмоль/л), все одно залишаючись високим і перевищуючи показники основної групи в 1,4 рази (p<0,05).

Таблиця Дані основних показників крові у новонароджених обстежених груп до і після лікування (М+m)

Показники	Основна група, n=24	Група порівняння, n=27
	до лікування	після	до лікування	після
Білірубін: – загальний, мкмоль/л	156,04±7,61	103,69±5,25* **	162,15±4,62	142,21±3,98*
– прямій, мкмоль/л	17,54±0,93	8,15±0,86* **	16,94±0,63	10,32±0,31*
– непрямий, мкмоль/л	139,08±6,35	95,53+5,64* **	142,22±4,62	131,14±4,62*
Еритроцити, Т/л	5,53±0,18	5,04±0,67**	4,98±0,54	4,66±0,74
Гемоглобін, г/л	197,05±8,00	175,32±7,23* **	192,50±9,00	138,25±7,33*
Гематокрит	0,56±3,81	0,50±2,90	0,52±3,68	0,47±2,90
Лейкоцити, Г/л	26,72±1,68	20,87±1,89* **	23,69±1,89	13,21±1,53*
Тромбоцити, Г/л	192,29±4,40	200,67±3,02*	223,85±2,20	203,38±3,41

Примітки: * - розходження достовірні з показниками до лікування (р<0,05);

** - розходження достовірні з показниками групи порівняння (р<0,05).

Кількість прямою і непрямої фракцій білірубіну зменшувалася в обох групах, але темпи зниження були вище в основній групі після плазмаферезу: рівень прямого білірубіну знизився в 2,2 рази (з 17,54±0,93 до 8,15±0,86 мкмоль/л), p<0,05, непрямого - у 1,5 рази (з 139,08±6,35 до 95,53±5,64 мкмоль/л), (p<0,05); а в групі порівняння рівень прямого білірубіну знизився в 1,6 рази (з 16,94±0,63 до 10,32±0,31 мкмоль/л), непрямого - у 1,1 рази (с 142,22±4,62 до 131,14±4,62 мкмоль/л). Крім того, нами відзначено, що погодинний приріст білірубіну після проведення ПА знижувався в 1,5 рази швидше, ніж після замінного переливання крові: до лікування погодинний приріст білірубіну в основній групі склав 10,32±1,26 мкмоль/л на годину, у групі порівняння - 9,98±1,43 мкмоль/л на годину; після проведення 1 сеансу ПА даний показник складав в основній групі 5,28±0,65 мкмоль/л на годину, а після ЗПК у групі порівняння - 7,92±0,53 мкмоль/л на годину (p<0,05).

Проведення повторних сеансів ПА дозволило досягти зниження рівня білірубіну до безпечних показників (52,18±3,42 мкмоль/л на годину), тобто в 3 рази від вихідного, що свідчило про виражений дезінтоксикаційний ефект даного методу і його надійну профілактичну дію щодо попередження розвитку ядерної жовтяниці у немовлят з ГХН тяжкого ступеня. У групі порівняння з 27 немовлят з тяжким ступенем ГХН у 9 випадках (33,3 %) треба було проведення повторного ЗПК, після якого рівень білірубіну знизився до 86,14±5,62 мкмоль/л на годину, що перевищувало показник основної групи в 1,6 рази (p<0,05).

Кількість еритроцитів як в основній, так і в групі порівняння після лікування істотно не змінилася, хоча після ЗПК була нижче, ніж після ПА.

Рівень гемоглобіну в основній групі знизився на 11,2 % (з 197,05 до 175,32 г/л), у групі порівняння - на 28,2 % (з 192,50 до 138,25 г/л), тобто після замінного переливання крові спостерігалося більш виражене зниження кількості гемоглобіну, що, імовірно, можна пояснити реакцією організму на введення алогенних донорських еритроцитів. Показники гематокриту і тромбоцитів у дітей обох груп в процесі лікування істотно не мінялися.

Ускладнень після проведення ПА в основній групі ми не спостерігали, а в групі порівняння у 7 дітей (25,9 %) були відзначені післягемотрансфузійні реакції у вигляді підвищення температури тіла вище 37,5?С - у 5 (18,5 %) і мікрогематурії - у 2 (7,4 %) дітей.

У жодному випадку після проведення плазмаферезу ми не проводили замінного переливання крові. Усі немовлята були виписані додому або переведені в дитячу лікарню за іншими показниками (6-7 доба), не вимагаючи додаткового обстеження і спостереження, як це необхідно після ЗПК.

Таким чином, приведені клініко-лабораторні дані дозволяють зробити висновок про більшу ефективність операції плазмаферезу у дітей з тяжким ступенем ГХН від матерів з ізоімунною вагітністю і підтверджують переваги проведення плазмаферезу замість замінного переливання крові, а саме:

1) можливість зниження рівня прямого білірубіну в 2,2 рази, а непрямого - у 1,5 рази вже після проведення 1 сеансу ПА;

2) зниження погодинного приросту білірубіну в 1,5 рази швидше, ніж після ЗПК;

3) менший вплив на показники червоної крові (зниження рівня гемоглобіну після ПА на 11,2 %, а після ЗПК - на 28,2 %);

4) відсутність післягемотрансфузійних реакцій;

5) виключення гемотрансмісивної передачі інфекцій (ВІЛ, вірусних гепатитів та ін.).

Для обґрунтування економічної ефективності запропонованого нами методу профілактики і лікування ГХН були проведені розрахунки вартості проведення дискретних плазмаферезів вагітним і новонародженим у порівнянні з вартістю замінного переливання крові і доведено, що проведення повного курсу дискретного плазмаферезу в 4,12 рази дешевше, ніж операції замінного переливання крові.

Якщо врахувати небезпеку передачі гемотрансмісивних інфекцій (ВІЛ, гепатити В і С, сифіліс та ін.) при замінному переливанні крові, стають очевидними не тільки клінічні, але й економічні переваги використання еферентних методів у профілактиці тяжких перинатальних ускладнень при ізоімунізації за системою АВ0 у вагітних.

ВИСНОВКИ

У матеріалах дисертації приведені теоретичне узагальнення і практичні результати діагностики і лікування ізоімунізації за системою АВ0 у вагітних із впровадженням методу дискретного плазмаферезу для зниження частоти і тяжкості перинатальних ускладнень, що є подальшим внеском в рішення актуальної задачі збереження здоров'я матері та дитини при даній патології.

1. Уточнено, що факторами ризику розвитку ізоімунізації за системою АВ0 у вагітних з групою крові О(I) є: наявність групи крові у чоловіка А(II) - 59,2 %; хронічні запальні захворювання органів малого тазу - 47,1 %; хронічний пієлонефрит - 26,2 %; штучні і мимовільні аборти - 17,2 %; алергія в анамнезі - 11,5 %.

2. У вагітних з середнім і тяжким ступенем ізоімунізації за системою АВ0 спостерігається пригнічення клітинної ланки імунітету, що проявляється зменшенням кількості CD3+ клітин при середньому ступеню до 60,37±0,98 % і при тяжкому ступеню до 58,63±1,36 % (p< 0,05); зниженням показників імунорегуляторного індексу CD4+/CD8+ відповідно до 1,47±0,06 і 1,34±0,04 (p< 0,05), що свідчить про більш серйозне пригнічення клітинної ланки імунітету у цих жінок і погіршує перебіг вагітності.

3. Пригнічення гуморальної ланки імунітету спостерігається тільки при тяжкому ступеню ізоімунізації за системою АВ0 і проявляється зниженням рівня Ig G, починаючи з 30 тижнів вагітності, в 1,5 рази від вихідного (p<0,05) і зростанням рівня ЦІК в 1,7 рази від вихідного й у 1,5-1,6 рази в порівнянні з іншими групами (р<0,05).

4. Стан внутрішньоутробного плода залежить від ступеня тяжкості ізоімунізації у матері: при легкому ступеню не страждає; при середньому сумнівний - у 13,0 % і незадовільний - в 1,5 % випадків; при тяжкому ступеню у 23,1 % розцінений як сумнівний і в 5,8 % як незадовільний, що свідчить про дистрес плода.

5. Включення операції плазмаферезу до комплексу лікувальних заходів у дітей з тяжким ступенем ГХН від матерів з ізоімунною вагітністю, на відміну від замінного переливання крові, дає можливість: зниження рівня прямого білірубіну в 2,2 рази, а непрямого - у 1,5 рази вже після проведення 1 сеансу ПА (р<0,05); зниження погодинного приросту білірубіну в 1,5 рази швидше, ніж після ЗПК (р<0,05); меншого впливу на показники червоної крові (р<0,05); відсутності післягемотрансфузійних реакцій; виключення гемотрансмісивної передачі інфекцій (ВІЛ, вірусних гепатитів та ін.).

6. Застосування плазмаферезу в комплексі лікувальних заходів у вагітних ізоімунізацією за системою АВ0 сприяло зниженню титру неповних антитіл у 2 рази, повних - у 4 рази, що дозволило в 12,1 рази зменшити кількість випадків тяжкої гемолітичної хвороби у дітей; а застосування дискретного плазмаферезу у немовлят з тяжкою формою ГХН дозволило в 2,1 рази зменшити кількість ускладнень при ГХН і в 4,1 рази зменшити вартість лікування даної патології.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Усі вагітні з О(І) групою крові, незалежно від паритету, повинні проходити обстеження на наявність повних і неповних імунних антитіл за системою АВ0, особливо при наявності у чоловіків групи крові А(ІІ).

2. Найбільш доцільно проводити перше обстеження на антитіла за системою АВ0 в терміні 15-16 тижнів вагітності з наступним контролем у 30-32 тижні. При відсутності росту титру АВ0 антитіл ніякого лікування не потрібно. При збільшенні титру антитіл у 2 і більше разів або при однократному виявленні ізоімунізації середнього або тяжкого ступеня вагітним необхідно призначити комплекс лікувально-профілактичних заходів.

3. При виявленні у вагітної ізоімунізації тяжкого ступеня (імунні повні антитіла (+++), імунні неповні антитіла (++++), сумнівному або незадовільному стані внутрішньоутробного плода рекомендується до комплексу лікувальних заходів включати дискретний плазмаферез, починаючи з 30-32 тижнів вагітності з ексфузією плазми в об'ємі 500-600 мл за один сеанс, кількість сеансів 2-3 на курс лікування.

...