Порушення рухової активності товстої кишки у дітей із синдромом подразненого кишечнику та їх корекція

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ПОРУШЕННЯ РУХОВОЇ АКТИВНОСТІ ТОВСТОЇ КИШКИ У ДІТЕЙ ІЗ СИНДРОМОМ ПОДРАЗНЕНОГО КИШЕЧНИКУ ТА ЇХ КОРЕКЦІЯ

Зімницька Тетяна Василівна

Харків - 2008

Анотація

Зімницька Т.В. Порушення рухової активності товстої кишки у дітей із синдромом подразненого кишечнику та їх корекція. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10. - педіатрія. Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, Харків, 2008.

Робота присвячена підвищенню ефективності діагностики та лікування синдрому подразненого кишечнику за рахунок диференційованого підходу до корекції рухових порушень товстої кишки з урахуванням її біоелектричної активності. В дисертації описано шляхи удосконалення діагностики стану рухової активності товстої кишки, що базуються на реєстрації її біопотенціалів з поверхні тіла дитини, представлено нові методи оцінки моторної функції і тонусу товстої кишки, нормативи біоелектричної активності товстої кишки у дітей. Розглядено особливості рухових порушень товстої кишки у дітей з різним клінічним перебігом синдрому подразненого кишечнику. Вказано, що на характер рухових дисфункцій товстої кишки впливають її анатомо-фізіологічні властивості. Проаналізовано роль біогенних амінів та катехоламінів у формуванні рухових порушень товстої кишки, а саме: характер їх впливу на показники біоелектричної активності товстої кишки у дітей при синдромі подразненого кишечнику.

Обґрунтовано принципи корекції порушень рухової активності товстої кишки, конкретизовано показання до призначення дуспаталіну залежно від біоелектричного стану товстої кишки у дітей із синдромом подразненого кишечнику.

Ключові слова: діти, синдром подразненого кишечнику, закреп, діарея, абдомінальний біль, біоелектрична активність товстої кишки, біогенні аміни катехоламіни, дуспаталін, біопотенціал.

Анотация

товстий кишка біоелектричний дуспаталін

Зимницкая Т.В. Нарушения двигательной активности толстой кишки у детей с синдромом раздраженного кишечника и их корекция. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10-педиатрия. Харьковская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины, Харьков, 2008.

Работа посвящена вопросам повышения эффективности диагностики и лечения синдрома раздраженного кишечника путем дифференцированного подхода к коррекции двигательных нарушений толстой кишки с учетом ее биоэлектрической активности.

Описаны пути усовершенствования диагностики двигательной активности толстой кишки на основе регистрации ее биопотенциалов с поверхности тела пациента. Представлены новые методы оценки моторной функции и тонуса толстой кишки, а также нормативы биоэлектрической активности толстой кишки у детей.

В работе рассмотрены особенности нарушения двигательной активности толстой кишки при различных клинических формах синдрома раздраженного кишечника у детей. Показано, что при запоре и диарее ведущее место занимают гипокинетические дискинезии и гипотонические дистонии толстой кишки, а при доминировании в клинике абдоминальной боли - гиперкинетические дискинезии и гипертонические дистонии толстой кишки.

Установлено, что на характер двигательных нарушений влияют анатомические особенности толстой кишки: при расширении просвета толстой кишки, выявленном при ректороманоскопии, и удлинении сигмовидной кишки (по данным ирригографии) преобладает гипокинетический-гипотонический тип сокращения толстой кишки.

В работе указано, что показатели моторной функции толстой кишки коррелируют с химическим состоянием кала и содержанием в нем муцина.

Расширены представления о роли биогенных аминов в формировании двигательных дисфункций толстой кишки. Установлено, что серотонин осуществляет регуляцию двигательной активности толстой кишки преимущественно у детей с нарушением стула, и его действие направлено на нормализацию показателей биоэлектрической активности толстой кишки; гистамин негативно влияет на моторику толстой кишки при гиперкинетической дискинезии у детей со спастическими запорами и кишечными коликами.

Проанализирована роль симпато-адреналовой системы в формировании двигательной дисфункции толстой кишки. Показано, что у детей с синдромом раздраженного кишечника имеет место повышение при запоре и снижение при диарее суточной экскреции норадреналина, указано также, что его влияние на показатели моторной функции толстой кишки проявляется в большей степени при гипокинетических дискинезиях.

В работе обоснованы принципы коррекции двигательных нарушений толстой кишки. Указано, что лечебные меропиятия должны быть комплексными, проводиться с обязательным учетом биоэлектрической активности толстой кишки, оказывать влияние на центральную и вегетативную нервую систему, нормализовать нейрогуморальную регуляцию. Вместе с тем необходимо обеспечивать контроль за формированием биопотенциалов на уровне гладкомышечной клетки толстой кишки. С этой целью целесообразно использовать дуспаталин. Проанализировано, что эффективность препарата различна в зависимости от типа нарушения двигательной активности толстой кишки. Высокая эффективность препарата отмечается при гиперкинетическом-гипертоническом типе двигательной дисфункции толстой кишки. Не исключается возможность применения дуспаталина при гипокинетической дискинезии и гипотонической дистонии толстой кишки в случаях, когда значение базального сумарного потенциала действия превышает норму.

Ключевые слова: дети, синдром раздраженного кишечника, запор, диарея, адоминальная боль, биоэлектрическая активность толстой кишки, биогенные амины, катехоламины, дуспаталин, биопотенциал.

Annotation

Zymnitska T.V. Desorders of colon motility activity in the children with irritable bowel syndrome and their correction. - A Manuscript.

Dissertation for the scientific degree of Candidate of Medical sciences on speciality 14.01.10 - Pediatrics. - Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education M H of Ucrainie, Kharkiv, 2008.

The work is developed to the increased efficiency of diagnosis and treatment of the irritable bowel syndrome considering differentiated approach to the correction of colon motility disorders taking into account its bioelectric activity. The diagnosis of the colon motility activity based on the registration of its biopotentials of the surface of child's body was improved and on this base. New methods for evaluation of the colon motor function and tone were elaborated, norms for colon bioelectric activity in children have been established. The results of the studied peculiarities of the colon motility disorders in children with different clinical corse of the irritable bowel syndrome have been given. It was established that the colon motility dys function is affected by its anatomical and physiological properties. The idea of biogenous amines and catecholamines in the formation of colon motility disorders: in children at irritable bowel syndrome has been elaborated.

The principles of correction for the colon motility disorders were grounded, the indications for duspatalin administration depending bioelectric state of colon in the children with irritable bowel syndrome were made more precise.

Key words: children, irritable bowel syndrome, constipation, diarrhea, abdominal pain, colon bioelectric activity, biogenic amines, catecholamines, duspatalin, biopotential.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. В структурі соматичної захворюваності у дітей одне з перших місць посідає патологія органів травлення (Лук'янова О.М., Денисова М.Ф., 2000, Бєлоусов Ю.В. 2006, Коренєв М.М., 2007). Згідно статистичних даних МОЗ України, поширеність захворювань органів системи травлення за останні роки не зменшилась, а навпаки, має тенденцію до зростання з 85,7 до 180. Погіршення екології, збільшення алергічних захворювань, підвищення нервово-психічних навантажень в школі та в сім'ї, недостатня фізична активність сприяють росту шлунково-кишкової патології (Разживіна Г.М., 2005, Rodriguez L.A., 2007, Hutton J.M., 2008). Особливу увагу в останні роки надають функціональним захворюванням органів травлення, в тому числі у дітей (Бєлоусов Ю.В., 2005, Григор'єва Г., 2006, E. Miele, D. Simeone, 2005, Rasquin А., Di Lorenzo С., 2006). Провідну позицію серед функціональних захворювань кишечнику в дитячому віці займає синдром подразненого кишечнику (Бельмер С.В., 2005, Шадрін О.Г., 2005, Spiller R., 2007). Актуальність його визначається, насамперед, високою розповсюдженістю, яка становить 20% усього населення (Кляритська І.Л., 2003, Ducrrote P., 2007, Mayer E.A., 2008). Незважаючи на те, що вивченню синдрому подразненого кишечнику у дітей присвячено велику численність досліджень, багато питань етіології, патогенезу, класифікації, терапевтичних заходів залишаються невирішеними.

Синдром подразненого кишечнику вважається загальним захворюванням, дистальними проявами якого є порушення синхронізації моторної функції та підвищення чутливості рецепторів товстої кишки (Дзяк Г.І., 2004, Бєлоусов Ю.В., 2005). Важливу патогенетичну роль при цьому відіграють дизрегуляторні процеси, які відбуваються в коркових та підкоркових центрах, вегетативній нервовій системі.

На думку багатьох авторів, порушення рухової активності товстої кишки лежить в основі формування головних клінічних проявів синдрому подразненого кишечнику, таких як абдомінальний біль, діарея, закреп, метеоризм (Мінушкін О.М., 2002, Лучкова А.Є., 2007). Вивчення стану рухової функції товстої кишки дуже важливе для клініцистів. Методи діагностики, що існують в медицині, а саме: балонокімографічні, рентгенологічні, радіосцинтіграфічні, достатньо інформативні, але широке застосування їх в педіатричній практиці неможливе через високу інвазивність. Саме тому, особливу увагу останнім часом надають електрофізіологічним дослідженням, які базуються на реєстрації біопотенціалів органів шлунково-кишкового тракту з поверхні тіла пацієнта (Пономарева А.П., 2004, Тропська Н.С., 2005, Крук О.Я., 2007). Біоелектрична активність травних органів залежить як від стану тканинного метаболізму, так і від стану нейрогуморальної регуляції і дозволяє об'єктивно оцінювати скорочувальну спроможність товстої кишки (Еттінгер О.П., 1998).

Роботи, які присвячено вивченню діагностики та корекції порушень рухової активності товстої кишки з урахуванням електрофізіологічних процесів, поодинокі та неоднозначні, що свідчить про актуальність дослідження. Визначення стану біоелектричної активності товстої кишки сприяє кращому розумінню патогенезу синдрому подразненого кишечнику і робить підхід до корекції рухових дисфункцій більш диференційованим.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження виконано згідно плану Проблемної комісії АМН і МОЗ України «Охорона здоров'я дітей шкільного віку та підлітків» та є фрагментом планової наукової роботи кафедри педіатричної гастроентерології та нутріціології Харківської медичної академії післядипломної освіти «Функціональні та органічні захворювання шлунку та кишечнику у дітей, механізми формування, критерії діагностики та принципи корекції» (№ державної реєстрації 0104U002511).

Метою дослідження є підвищення ефективності діагностики та лікування синдрому подразненого кишечнику у дітей шляхом диференційованого підходу до корекції рухових порушень товстої кишки з урахуванням її біоелектричної активності.

Для досягнення поставленої мети передбачено вирішення таких завдань:

1. Теоретично обґрунтувати та розробити методи оцінки у дітей стану моторної функції та тонусу товстої кишки на підставі аналізу показників її біоелектричної активності до і після харчової стимуляції.

2. Дослідити особливості рухових порушень товстої кишки у дітей з різним клінічним перебігом синдрому подразненого кишечнику.

3. Визначити вплив анатомо-фізіологічних властивостей товстої кишки на характер порушень її біоелектричної активності у дітей із синдромом подразненого кишечнику.

4. Вивчити вплив біогенних амінів та катехоламінів на показники біоелектричної активності товстої кишки при синдромі подразненого кишечнику у дітей.

5. Обґрунтувати принципи диференційованої корекції рухових дисфункцій товстої кишки з урахуванням її біоелектричної активності, порівняти ефективність дуспаталіну при різних типах рухових порушень товстої кишки у дітей із синдромом подразненого кишечнику.

Об'єкт дослідження - синдром подразненого кишечнику у дітей.

Предмет дослідження - порушення рухової активності товстої кишки у дітей із синдромом подразненого кишечнику та їх корекція.

Методи дослідження. В роботі використані аналітичний, клінічний, ендоскопічний, рентгенологічний, електроентерографічний, лабораторний та статистичний методи дослідження.

Наукова новизна отриманих результатів. Удосконалено діагностику стану рухової активності товстої кишки, що базується на реєстрації її біопотенціалів з поверхні тіла дитини; розроблено методи оцінки моторної функції і тонусу товстої кишки на підставі аналізу показників її біоелектричної активності до і після харчової стимуляції; встановлено нормативи біоелектричної активності товстої кишки у дітей.

Вперше на підставі визначення біоелектричної активності товстої кишки встановлено, що різні клінічні прояви синдрому подразненого кишечнику супроводжуються відповідними механізмами формування рухових дисфункцій товстої кишки.

Вперше доведено, що у дітей із синдромом подразненого кишечнику характер порушень біоелектричної активності товстої кишки залежить від її анатомо-фізіологічних властивостей.

Поглиблено уявлення про роль біогенних амінів та катехоламінів у формуванні рухових порушень товстої кишки: вперше визначено характер їх впливу на показники біоелектричної активності товстої кишки у дітей при синдромі подразненого кишечнику.

Обґрунтовано принципи корекції порушень рухової функції товстої кишки з урахуванням її біоелектричної активності при синдромі подразненого кишечнику у дітей.

Вперше конкретизовано показання до призначення дуспаталіну залежно від типу порушень рухової активності товстої кишки при синдромі подразненого кишечнику

Практична значущість отриманих результатів. Аналіз показників біоелектричної активності товстої кишки у дітей та нові методи визначення на цій підставі стану моторної функції і тонусу товстої кишки дозволяють оцінювати її скоротливу спроможність, роблять підхід до корекції рухових порушень більш диференційованим (патент України на корисну модель №5009 А61В5/05 «Спосіб диференційної діагностики моторної функції товстої кишки у дітей» від 05.07.04; патент України на корисну модель №13905 А61В5/05 «Спосіб оцінки тонусу товстої кишки у дітей» від 14.11.05).

Урахування стану біоелектричної активності товстої кишки в комплексному лікуванні дітей із синдромом подразненого кишечнику підвищує його ефективність.

Розроблені автором методи діагностики моторної функції та тонусу товстої кишки у дітей впроваджено у роботу лікарів 19-ї міської дитячої клінічної лікарні, Харківського обласного дитячого багатопрофільного санаторію, Сумської міської дитячої лікарні.

Теоретичні положення та практичні рекомендації, які представлено в дисертаційній роботі, використовуються на циклах тематичного удосконалення, передатестаційних циклах і циклах спеціалізації з дитячої гастроентерології на кафедрі педіатричної гастроентерології та нутріціології Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно організовано наукове дослідження, проведено інформаційний пошук, проаналізовано та узагальнено наукові літературні дані та підготовлено огляд літератури, обґрунтовано актуальність теми дослідження, сформульовано його мету та завдання. Автором розроблено методи визначення моторної функції та тонусу товстої кишки у дітей на підставі реєстрації біопотенціалів товстої кишки з поверхні тіла дитини, самостійно проведено електроентерографічне дослідження у дітей із синдромом подразненого кишечнику і у дітей контрольної групи.

Дисертантом розроблено карти обстеження хворих, зібрано та інтерпретовано клінічний матеріал. Із використанням стандартних комп'ютерних програм здобувачем виконано статистичну обробку одержаних даних, проаналізовано та узагальнено результати, сформульовано висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації представлено й обговорено на засіданні Харківського відділення асоціації педіатрів України (Харків, 2006), на Всеукраїнській науково-практичній конференції «Функціональні захворювання шлунково-кишкового тракту в дітей - актуальна проблема дитячої гастроентерології» (Чернівці, 2006), на науково-практичній конференції «Дитяча гастроентерологія: можливості та перспективи» (Харків, 2007). Апробація дисертаційної роботи відбулася на спільному засіданні кафедр педіатричного профілю Харківської медичної академії післядипломної освіти 31 березня 2008 року.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 11 наукових робіт: 5 статей у наукових виданнях, рекомендованих ВАК України (4 самостійно та 1 у співавторстві); 6 тез доповідей в матеріалах конгресів, форумів та науково-практичних конференцій; отримано 2 патенти на корисну модель (1 самостійно і 1 у співавторстві).

Структура та обсяг роботи. Дисертацію викладено на 157 сторінках тексту. Вона складається зі вступу, аналітичного огляду літератури, опису об'єкту та методів досліджень, 3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків та практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел із 252 найменувань (168 кирилицею та 84 латиницею) на 31 сторінці. Матеріали роботи проілюстровано 41 таблицею (16 сторінок) та 14 рисунками (7 сторінок). Обсяг основного тексту становить 120 сторінок.

2. Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. З 2004 по 2007 роки під спостереженням знаходилась 121 дитина у віці від 3 до 18 років із синдромом подразненого кишечнику (основна група). Діти були шпиталізовані до гастроентерологічного відділення міської дитячої клінічної лікарні №19. Групу хворих дітей розподілено на підгрупи за домінуючим клінічним симптомом. В І підгрупу увійшла 41 дитина з переважанням в клініці закрепу, в ІІ підгрупу - 40 дітей із діареєю, в ІІІ підгрупу - 40 дітей із домінуванням в клініці абдомінального болю. Контрольну групу склали 30 дітей відповідного віку та статі, які знаходились на оздоровленні в Харківському обласному дитячому багатопрофільному санаторії з приводу частих захворювань на гострі респіраторні вірусні інфекції і не мали гастроентерологічної патології.

Діагноз синдрому подразненого кишечнику дітям встановлено на підставі клінічних симптомів, згідно Римських критеріїв ІІІ (2006). Головним з них був абдомінальний біль, який тривав понад 3 доби на місяць протягом останніх 3 місяців і асоціювався з двома або трьома такими скаргами: поліпшення самопочуття після дефекації, погіршення самопочуття поєднувалось зі зміною частоти або форми випорожнень. Оцінку абдомінального болю проведено за п'ятибальною шкалою: відсутність болю або відчуття дискомфорту - 0 балів, біль низької інтенсивності - 1-2 бали, біль високої інтенсивності - 3-5 балів. Оцінку консистенції калу проведено за Бристольською шкалою форми калових мас.

Для верифікації діагнозу всім дітям проведено за допомогою ректоскопа РД-10 ректороманоскопію, під час якої вивчено стан слизової оболонки та ширину просвіту товстої кишки. Діагноз синдрому подразненого кишечнику був правомірним, якщо патологічні зміни з боку слизової товстої кишки були відсутні або були незначними, у вигляді помірної гіперемії.

Для виключення вроджених вад товстої кишки у 36 дітей було проведено іригографічне дослідження за загальноприйнятою методикою. Особливу увагу наділено наявності додаткової петлі сигмоподібної кишки, яке було розцінено як її фізіологічне здовження (Антонович В.Б.,1987).

Для підтвердження супутньої гастроентерологічної патології за показаннями проведено інші інструментальні дослідження: фіброезофагогастродуоденоскопія гнучким ендоскопом «OLIMPUS»GIF-P2, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини з використанням ехографа SAL-38A фірми«TOSHIBA», інтрагастральна рН-метрія за методом Лінару Є.Ю.

З метою вивчення фізико-хімічних властивостей калу у 40 дітей проведено розширене копрологічне дослідження: визначено рН калу, присутність в ньому муцину за допомогою реакції Трібуле з оцтовою кислотою та розчиненого (сироваткового) білку за допомогою реакції з трьохоцтовою кислотою (Любіна А.Я. та співавтори, 1984).

З метою вивчення стану серотонінергічної та гістамінергічної медіації та симпато-адреналової системи у 37 дітей віком від 7 до 14 років було проведено біохімічні дослідження. Визначення вмісту серотоніну в цільній крові здійснено флюорометричним методом після адсорбції на карбоксиметилцелюлозі, а вмісту гістаміну у сироватці крові - флюорометричним методом після реакції с ортофтолевим альдегідом (Костюковська Л.С., 1993, Endo Y., 1975). Дослідження добової екскреції адреналіну та нораденаліну із сечею проведено також флюорометричним методом (Бару А.М., Бойко Т.П., 1979).

Стан рухової активності товстої кишки визначено у 121 дитини із синдромом подразненого кишечнику і у 30 дітей контрольної групи на підставі реєстрації біопотенціалів товстої кишки з поверхні тіла за допомогою приладу ЕГС - 4М («ЕМА» ТУ 64-1-1980-78 c.28 № 00408).

В дисертації розроблено математичну інтерпретацію електроентерограми. Вивчались наступні показники біоелектричної активності товстої кишки: величина сумарного потенціалу дії А (мВ) - середня арифметична із суми величин електричних потенціалів, що генерують гладкі м'язи товстої кишки за відрізок часу (t), який відповідає тривалості гармонічної складової графічного зображення; кількість максимумів F (кількість максимальних сумарних потенціалів дії) - визначено в кожній гармонічній складовій графічного зображення за відрізок часу (t), що відповідає її тривалості; активний час T (%) - кількість максимумів F гармонічної складової, поділено на час, що відповідає її тривалості та помножено на 100. Цей показник використано при порівнянні гармонічних складових графічного зображення за різні відрізки часу.

Величина сумарного потенціалу дії характеризувала електричну активність гладком'язових клітин товстої кишки. Кількість максимумів та активний час характеризували періодичність генерації максимального сумарного потенціалу дії гладкими м'язами товстої кишки.

На підставі аналізу показників біоелектричної активності товстої кишки до і після харчової стимуляції в дисертації розроблено методи оцінки моторної функції і тонусу товстої кишки, встановлено нормативи зазначених показників для дітей. Згідно нових діагностичних методів, коефіцієнт зросту базального сумарного потенціалу дії ?А характеризує моторну функцію товстої кишки і в нормі його значення дорівнює 1,5-2,0. При більшому зростанні базального сумарного потенціалу дії стан товстої кишки вважається гіперкінетичним, при меншому - гіпокінетичним (патент на корисну модель 5099 А61В5/05). Коефіцієнт співвідношення зросту базального сумарного потенціалу дії ?А до зросту базальної кількості максимумів ?F характеризує стан тонусу товстої кишки (?А/?F) і в нормі складає 1,1-2,0. При більшому значенні коефіцієнта стан тонусу вважається гіпертонічним, при меншому - гіпотонічним (патент на корисну модель 13905 А61В5/05). Встановлено також нормативи для сумарного базального потенціалу дії товстої кишки, величина якого в контрольній групі становить 0,04-0,06 мВ і для базальної кількості максимумів, яка становить в контрольній групі 20-22 за відрізок часу t=60 сек.

Для оцінки ефективності застосування дуспаталіну залежно від стану біоелектричної активності товстої кишки 40 дітей основної групи віком від 6 до 18 років було розподілено на підгрупи за домінуючим симптомом та за характером порушення рухової активності товстої кишки. На тлі базової терапії, яка відповідала клінічному перебігу синдрому подразненого кишечнику, дітям було призначено дуспаталін у вікових дозах 2 рази на добу протягом двох тижнів. Оцінку показників біоелектричної активності товстої кишки: базального та постпрандіального сумарного потенціалу дії, коефіцієнтів моторної функції і тонусу товстої кишки проведено на першу і 15-ту добу лікування.

Статистичну обробку результатів дослідження здійснено за допомогою Microsoft Excel 2007 (ліц. № RW2FR-7DFDD-TCF8J-9K9BJ-MJ678) згідно рекомендацій до статистичної обробки медико-біологічних даних (Гланц С., 1998; Бююль А., 2002). Статистичні дані представлено у вигляді середніх значень та похибок середніх (M±m). Порівняння кількісних даних проведено з використанням критеріїв Стьюдента, Ньюмана-Кейсла, а порівняння якісних даних - за допомогою непараметричних методів (критеріїв ч², Фішера). З метою виявлення ступеню зв'язку між параметрами застосовано кореляційний аналіз з використанням коефіцієнта Пірсона.

Результати дослідження та їх обговорення

За даними дослідження встановлено, що хлопчики та дівчата хворіли на синдром подразненого кишечнику з однаковою частотою (р>0,05). За віком вірогідну перевагу мали діти старше 7 років (р<0,01).

При аналізі тривалості перебігу синдрому подразненого кишечнику виявлено, що за медичною допомогою на першому році захворювання звернулось лише 24,0% дітей, у більшості випадках - в терміни від 1 до 3 років (40,4%) і після 3-го року (35,5%). Ретельний збір анамнезу дозволив виділити ряд факторів, які могли сприяти синдрому подразненого кишечнику у дітей. Серед них особливу увагу звертало на себе нераціональне харчування (64,5%). При порівняні підгруп із різним домінуючим клінічним симптомом виявлено, що найчастіше цей чинник зустрічався у дітей із закрепом (р<0,05). Психічні травми відмічались у 46,2% хворих. Цей чинник був притаманним для підгрупи дітей з переважанням в клініці абдомінального болю (р<0,05). Одним з важливих факторів, що, ймовірно, сприяв формуванню збільшеної лабільності нейрогуморальних механізмів регулювання моторики кишечнику та гіперчутливості рецепторного апарату, був ускладнений перебіг вагітності та пологів. Він мав місце у 29,7% пацієнтів. В 17,3% випадках в анамнезі у дітей відмічались перенесені кишкові інфекції. При порівнянні підгруп із різним клінічним перебігом захворювання визначено тенденцію до збільшення частоти цього чинника у дітей із діареєю (р>0,05). Досить значною у дітей із синдромом подразненого кишечнику була частота шкідливих звичок (31,4%).

Серед супутніх захворювань у дітей основної групи найчастіше зустрічалась неврологічна патологія (35,0%), яка була представлена вегетативними дисфункціями, астено-невротичними станами, фобіями, наслідками черепно-мозкової травми. Це вказувало на роль центральної та вегетативної нервової системи в патогенезі синдрому подразненого кишечнику.

У багатьох дітей (20,6%) спостерігались алергічні стани у вигляді харчової алергії, полінозів, алергодерматитів. У 13,2% дітей відзначалась патологія ендокринної системи.

Велике значення у формуванні синдрому подразненого кишечнику мав рефлекторний вплив з патологічно змінених органів шлунково-кишкового тракту. Про це свідчила наявність у 84,0% дітей гастродуоденальної патології (в тому числі деструктивної - у 22,0%), холецистохолангітів - у 48,0%, дискінезій жовчовивідних шляхів - у 98,0%.

У всіх дітей, що перебували під наглядом, головним клінічним симптомом був абдомінальний біль, інтенсивність якого варіювала від відчуття дискомфорту до високої. В підгрупах дітей із діареєю і закрепом абдомінальний біль був переважно помірно виразним (р<0,05). Найбільша інтенсивність кишкового болю відмічалась у дітей ІІІ підгрупи, у яких порушення випорожнення було мало визначеним. В підгрупі дітей із закрепом найчастіше абдомінальний біль носив ниючий характер (р<0,05), а у дітей із діареєю - нападоподібний (p<0,05). В кожній підгрупі визначено також особливості локалізації болю. При закрепі в переважній більшості діти скаржились на біль у лівій здухвинній ділянці (p<0,05), а у дітей із діареєю біль найчастіше не мав чіткої локалізації (p<0,05). Незалежно від клінічної форми захворювання абдомінальний біль у дітей був пов'язаний із дефекацією (52,2%; p<0,05). В рівних відсотках випадків діти скаржились на біль у животі після прийому їжі та після стресу (23,9%). Поліпшення самопочуття у хворих наставало після дефекації (70,0%).

У переважної більшості дітей абдомінальний біль асоціювався з порушенням форми випорожнення (90,1%). Найвиразніші зміни консистенції калу, такі як закреп 1-го і 2-го типу, мали місце в 20,0% випадках, діарея 6-го і 7-го типу - в 30,9%. У решти пацієнтів відповідність форми калу варіювала від 3-го до 5-го типу.

Зміни частоти випорожнення були у 57,0% дітей. Кількість дефекацій менше 3 разів на тиждень відмічалась у 30,6% пацієнтів і понад 4 разів на добу - у 33,8%.

Порушення акту дефекації було представлено у вигляді напруження (22,3%), імперативних позивів (13,2%), відчуття неповного випорожнення (11,5%).

Важливим симптомом у дітей, який значно погіршував якість життя, був метеоризм (28,8%). Серед диспептичних симптомів звертали увагу на себе нудота (28,0%), зниження апетиту (10,7%).

При пальпації живота у переважної більшості дітей відмічалась болючість низхідного відділу (87,6%) і значно рідше - висхідного відділу товстої кишки (35,0%). У частини пацієнтів (26,4%) визначався спазм сигмоподібної кишки.

Із додаткових клінічних симптомів, притаманних синдрому подразненого кишечнику, у хворих найчастіше зустрічались емоційна лабільність (47,0%), невідповідність скарг об'єктивним даним (33,0%), схильність до невротичних реакцій (15,7%). При порівнянні підгруп з різним клінічним перебігом синдрому подразненого кишечнику було встановлено, що емоційна лабільність зустрічалась здебільше у дітей із діареями (p<0,05). Агравація симптомів, головним чином абдомінального болю, найбільш характерною була для пацієнтів ІІІ підгрупи (p<0,05). Схильність до невротичних реакцій була притаманна дітям із закрепом і діареєю (p<0,05).

За даними електроентерографічного дослідження, у дітей кожної статистичної підгрупи зустрічались два типи порушення моторної функції товстої кишки: гіперкінетична і гіпокінетична дискінезія і два типи порушення тонусу товстої кишки: гіпертонічна і гіпотонічна дистонія. Про їх наявність свідчили зміни показників біоелектричної активності товстої кишки у дітей із синдромом подразненого кишечнику порівняно з контрольною групою (p<0,001).

В підгрупі дітей із закрепом порушення моторної функції відбувались переважно за гіпокінетичним типом (58%; p<0,05) та порушення тонусу товстої кишки переважно за гіпотонічним типом (48,7%; p<0,05). Характер кореляційних зв'язків між окремими показниками біоелектричної активності товстої кишки вказує на те, що тип порушення моторної функції і тонусу товстої кишки при закрепі залежить від величини базального сумарного потенціалу дії.

В підгрупі дітей із діареєю звертала на себе увагу тенденція до переважання порушень моторики за гіпокінетичним (47,5%; p>0,05) і тонусу за гіпотонічним типом товстої кишки (40%; p>0,05). В формуванні рухових порушень товстої кишки при діареї окрім значення базального сумарного потенціалу дії, набувала чинність базальна кількість максимальних потенціалів дії та характер змін цих біоелектричних показників після харчової стимуляції.

У дітей із синдромом подразненого кишечнику з домінуванням в клініці абдомінального болю мала місце тенденція до переважання частоти порушень моторної функції товстої кишки за гіперкінетичним типом (45%; p>0,05). Серед порушень тонусу товстої кишки у більшості хворих виявлено гіпертонічні дистонії (60%; p<0,05). Встановлено, що у дітей даної підгрупи характер рухових порушень товстої кишки не залежав від базальної біоелектричної активності, а визначався змінами кількості максимальних потенціалів дії у відповідь на подразнення.

Інтенсивність абдомінального болю корелювала із ступенем виразності гіперкінезії і гіпертонії товстої кишки (r=0,7; p<0,05).

Таким чином, за допомогою розроблених в дисертації нових методів визначення стану кишкової моторики (за коефіцієнтом зросту базального сумарного потенціалу дії після харчової стимуляції) та тонусу (за коефіцієнтом співвідношення величини зросту базального сумарного потенціалу дії до зросту базальної кількості максимальних потенціалів) отримано можливість диференційовано оцінювати скорочувальну спроможність товстої кишки при різних клінічних варіантах перебігу синдрому подразненого кишечнику у дітей. Особливості механізмів порушень рухової активності товстої кишки, які було визначено під час дослідження, вказують на їх значущість у формуванні таких симптомів як закреп, діарея, абдомінальний біль.

Проведено вивчення впливу стану товстої кишки на її рухову активність. За даними ендоскопічного дослідження у 52% дітей синдром подразненого кишечнику супроводжувався помірною гіперемією слизової оболонки товстої кишки. Порівняльний аналіз показників біоелектричної активності товстої кишки не виявив істотних відмінностей в підгрупах дітей з наявністю реактивного запального процесу і нормальним станом товстої кишки (p>0,05).

В більшій мірі на стан рухової активності товстої кишки впливали її анатомічні властивості. У 26,4% дітей під час ректороманоскопії виявлено збільшення діаметру просвіту товстої кишки. Як показали дослідження, патологічний процес у таких хворих мав свої особливості: порушення моторної функції товстої кишки відбувались здебільше за гіпокінетичним (p<0,01), а порушення тонусу - за гіпотонічним типом (p<0,01). При наявності у дітей здовження сигмоподібної кишки (36,1% за даними рентгенологічного дослідження) також відмічались порушення рухової активності товстої кишки переважно за гіпокінетичним-гіпотонічним типом (p<0,01).

Встановлено, що на характер моторної функції товстої кишки впливав хімічний стан калу. Середні значення рН калу були зниженими в підгрупах дітей із діареєю та із домінуванням в клініці абдомінального болю (p<0,05) порівняно з контрольною групою. Саме при цих клінічних формах синдрому подразненого кишечнику виявлено зворотні кореляційні зв'язки між показниками кислотності калу і моторної функції товстої кишки (r=-0,55; p<0,05 - при діареї; r=-0,79; p<0,05 - у дітей із переважанням в клініці абдомінального болю).

Показник моторної функції товстої кишки корелював із вмістом в калі муцину, що визначено при закрепі (r=-0,79; p<0,05) та у дітей із домінуванням абдомінального болю (r=-0,4; p<0,05).

Неадекватна реакція гладких м'язів товстої кишки на подразнення зумовлена порушеннями нейрогуморальної регуляції, про що свідчить вірогідне підвищення серотоніну (p<0,001) і гістаміну в крові (p<0,001) при усіх клінічних формах синдрому подразненого кишечнику у порівнянні з контрольною групою. Для серотоніну це підвищення максимальне при закрепі (p<0,05), а для гістаміну - у дітей із домінуванням в клініці абдомінального болю (p<0,05). Високий рівень біогенних амінів у крові при синдромі подразненого кишечнику вказує на їх важливу роль у формуванні рухових порушень товстої кишки.

Отримані дані свідчать, що серотонін здійснює регуляцію рухової активності товстої кишки у дітей із порушенням випорожнення: при закрепі з гіпокінетичною дискінезією (r=0,36; p<0,05), при закрепі з гіперкінетичною дискінезією (r=-0,38; p<0,05), при діареї з гіперкінетичною дискінезією (r=-0,86; p<0,05). Можна припустити, що вплив серотоніну спрямований на нормалізацію показників моторної функції товстої кишки.

Дані кореляційного аналізу дозволяють стверджувати, що гістамін найбільш проявляє свою дію при гіперкінетичній дискінезії товстої кишки (p<0,05), підсилює її при закрепі (r=0,97; p<0,05) та у дітей з переважанням в клініці абдомінального болю (r=0,46; p<0,05).

На формування моторних порушень товстої кишки у дітей із синдромом подразненого кишечнику, очевидно, впливає стан симпато-адреналової системи, про що свідчить підвищення при закрепі (p<0,05) і зниження при діареї (p<0,05) добової екскреції норадреналіну у порівнянні з контрольною групою. Взаємодія норадренергічної та серотонінергічної медіації у дітей із закрепом, яку було виявлено під час дослідження (r=0,5; р<0,05), ймовірно, зумовлює порушення випорожнення за таким типом. Доведено, що добова екскреція катехоламінів із сечею підвищена у дітей із гіпокінетичним станом товстої кишки у порівнянні з гіперкінетичним (р<0,05), а кореляційні зв'язки між вмістом норадреналіну та показниками моторної функції товстої кишки при закрепі (r=0,5; p<0,05) і при діареї (r=0,4; p<0,05) в певній мірі підтверджують його вплив на формування рухових дисфункцій.

Таким чином, результати дослідження дозволяють вважати, що різноманітна картина клінічного перебігу синдрому подразненого кишечнику у дітей могла бути зумовлена специфічними змінами біоелектричної активності товстої кишки, які залежали, в свою чергу, як від стану товстої кишки, так і від дизрегуляторних механізмів. Це обґрунтовує необхідність комплексного підходу до лікування моторних розладів товстої кишки з обов'язковим урахуванням її біоелектричної активності. Терапія повинна включати засоби, які впливають на центральну та вегетативну нервові системи, нормалізують нейрогуморальну регуляцію. Важливим напрямком є контроль за формуванням електричного потенціалу на рівні гладком'язових структур товстої кишки. Виявлено, що для нормалізації біоелектричної активності товстої кишки доцільно застосовувати дуспаталін. Дослідження показали, що у дітей кожної підгрупи на тлі лікування дуспаталіном відбулось зниження сумарного потенціалу дії товстої кишки: базального при гіпокінетичному-гіпотонічному (р<0,05) і постпрандіального при гіперкінетичному-гіпертонічному стані (р<0,05), що призвело до позитивної динаміки моторної функції і тонусу товстої кишки. Незалежно від варіанту клінічного перебігу синдрому подразненого кишечнику ефективність препарату була вище при гіперкінетичній (67,0%), ніж при гіпокінетичній дискінезії товстої кишки (31,3%; р<0,01) та, відповідно, вище при гіпертонічній (89,0%), ніж при гіпотонічній дистонії товстої кишки (43,7%; р<0,01).

Результати вивчення застосування дуспаталіну обґрунтовують необхідність включати препарат в комплексне лікування дітей із синдромом подразненого кишечнику з метою нормалізації процесів реполяризації і деполяризації клітинної мембрани гладких м'язів товстої кишки, насамперед, при гіперкінетичному-гіпертонічному типові порушення рухової активності товстої кишки. При високому постпрандіальному сумарному потенціалі дії, який свідчить про надмірну реактивність стінок товстої кишки на подразнення, препарат доцільно застосовувати разом із засобами, що впливають на нейрогуморальну регуляцію, знижують вісцеральну чутливість.

Разом із тим, не виключається можливість призначення дуспаталіну при гіпокінетичному-гіпотонічному типові рухової дисфункції товстої кишки в тих випадках, коли базальний сумарний потенціал дії перевищує норматив.

В усіх випадках корекцію моторної функції товстої кишки необхідно проводити під контролем стану її біоелектричної активності за допомогою електроентерографії. Неінвазивність методу, що особливо важливо в педіатричній практиці, дозволяє проводити дослідження неодноразово. Це надає можливість індивідуально підбирати пацієнтам схеми корекції рухової активності товстої кишки, тим самим оптимізувати терапію синдрому подразненого кишечнику у дітей.

Висновки

1. У дисертації наведено теоретичне обґрунтування та нове рішення актуального наукового завдання: підвищення ефективності діагностики та лікування синдрому подразненого кишечнику у дітей шляхом удосконалення методів діагностики рухової функції товстої кишки на підставі визначення її біоелектричної активності.

2. Нові методи визначення стану кишкової моторики за коефіцієнтом зросту базального сумарного потенціалу дії після харчової стимуляції та тонусу за коефіцієнтом співвідношення величини зросту базального сумарного потенціалу дії до зросту базальної кількості максимальних потенціалів дії надають можливість диференційовано оцінювати скорочувальну спроможність товстої кишки.

3. Різні клінічні прояви синдрому подразненого кишечнику супроводжуються відповідними порушеннями моторної функції товстої кишки: при закрепі відмічаються моторні дисфункціі товстої кишки переважно за гіпокінетичним типом; при діареї спостерігається тенденція до порушень моторної функції переважно за гіпокінетичним типом; при домінуванні абдомінального болю має місце тенденція до переважання гіперкінетичних дискінезій.

4. Різним варіантам клінічного перебігу синдрому подразненого кишечнику притаманні відповідні порушення тонусу товстої кишки: при закрепі - переважно за гіпотонічним типом; при діареї спостерігається тенденція до переважання гіпотонічних тонусних дисфункцій; при домінуванні в клініці абдомінального болю відмічаються переважно гіпертонічні дистонії.

5. На біоелектричну активність товстої кишки впливають її анатомічні особливості, а також хімічні та мікроскопічні властивості калу: у дітей із розширеним просвітом товстої кишки (за результатами ректороманоскопії) та у дітей зі здовженням сигми (за результатами рентгенологічного дослідження) достовірно частіше відбувається порушення рухової активності товстої кишки за гіпокінетичним-гіпотонічним типом.

6. Характер кореляційних зв'язків між показниками біогенних амінів і біоелектричної активності товстої кишки вказує на те, що дія серотоніну спрямована на нормалізацію моторної функції товстої кишки і більш виразна у дітей з порушенням випорожнення; гістамін підсилює гіперкінетичні рухові порушення товстої кишки, що здебільше відбувається при спастичних станах товстої кишки.

7. Виявлено вплив норадреналіну на біоелектричну активність товстої кишки, який сприяє нормалізації моторної функції при гіпокінетичній дискінезії, особливо у дітей с порушенням випорожнення.

8. Обґрунтовано основні принципи корекції рухових порушень товстої кишки, доведено необхідність ураховувати стан її біоелектричної активності, для нормалізації якої доцільно використовувати дуспаталін. Найбільша ефективність препарату відзначається при гіперкінетичному-гіпертонічному типові порушення рухової активності товстої кишки.

Практичні рекомендації

1. Лікарям педіатрам рекомендовано у дітей із синдромом подразненого кишечнику вивчати характер порушення рухової активності товстої кишки з урахуванням її біоелектричної активності, реєстрацію якої доцільно проводити неінвазивним методом електроентерографії.

2. Типи порушення рухової активності товстої кишки слід визначати за значеннями коефіцієнтів моторної функції і тонусу товстої кишки: гіпокіне-тичний-гіпотонічний, гіпокінетичний-нормотонічний, нормокінетичний-гіпотонічний, гіперкінетичний-гіпертонічний, гіперкінетичний-нормотоні-чний, нормокінетичний-гіпертонічний.

3. В комплексну корекцію рухових розладів товстої кишки необхідно включати засоби, які нормалізують показники її біоелектричної активності. У якості препарату, що впливає на формування сумарного потенціалу дії на рівні гладком'язової клітини товстої кишки пропонується застосовувати дуспаталін в вікових дозах 2 рази на добу протягом 2 тиждні.

4. Показанням до призначення дуспаталіну є порушення рухової активності товстої кишки за гіперкінетичним-гіпертонічним типом. При гіпокінетичному-гіпотонічному стані товстої кишки також можливо застосовувати дуспаталін. При такому типові порушення рухової активності слід ураховувати величину базального сумарного потенціалу дії товстої кишки. Препарат призначають, якщо зазначений показник перевищує норматив (0,04-0,6 мВ).

Перелік праць, опублікованих за темою дисертації

1. Зімницька Т. В. Біоелектрична активність товстої кишки у дітей з абдомінальним болем при синдромі подразненого кишечнику / Т. В. Зімни-цька // Сучасна педіатрія - 2008. - №1 (18). - С. 69-70.

2. Зимницкая Т. В. Двигательная активность толстой кишки у детей с диарейным вариантом синдрома раздраженного кишечника / Т. В. Зимниц-кая // Перинатология и педиатрия. - 2007. - № 1 (29). - С. 65-67.

3. Зимницкая Т. В. Хронические запоры у детей при синдроме раз-драженного кишечника / Т. В. Зимницкая // Проблеми медичної науки та освіти. ? 2006. ? № 3. ? С. 80?82.

4. Зимницкая Т. В. Влияние дуспаталина на показатели биоэлектрической активности толстой кишки у детей с синдромом раздраженного кишечника / Т. В. Зимницкая // Клінічна експериментальна патологія. ? 2006. ? Т.5, №3.? С. 29?31.

5. Бєлоусова О. Ю. Електроміографічний метод дослідження рухової активності товстої кишки у дітей / О. Ю. Бєлоусова, Т. В. Зімницька // Ме-дицина сьогодні і завтра. ? 2005. ? № 3. ? С. 85?89. Дисертантом обґрунто-вано доцільність застосування у дітей із патологією кишечнику електроенте-рографічного методу дослідження, запропоновано спосіб математичної об-робки електроентерограми, представлено новий метод визначення моторної функції товстої кишки на підставі реєстрації її біоелектричної активності.

6. Зимницкая Т. В. Способ определения тонуса толстой кишки у детей с хроническим запором / Т. В. Зимницкая // Материалы Х Конгресса детских гастроэнтерологов России: "Актуальные проблемы абдоминальной патоло-гии у детей". - Москва, 2007. ? С. 330?331.

7. Зимницкая Т. В. Роль двигательных дисфункций в формировании болевого синдрома у детей при синдроме раздраженного кишечника / Т. В. Зимницкая // Материалы ХIV Конгресса детских гастроэнтерологов России: "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей". ? Москва, 2007. - С. 265-266.

8. Зимницкая Т. В. Состояние слизистой толстой кишки у детей с двигательными дисфункциями при синдроме раздраженного кишечника /

Т. В. Зимницкая // Матеріали Української науково-практичної конференції з нагоди 115-річчя заснування кафедри педіатрії Харківського державного ме-дичного університету «Сучасна педіатрія, проблеми та перспективи». - Хар-ків, 2007. - С. 80.

9. Зимницкая Т. В. Содержание гистамина в крови у детей с синдромом раздраженного кишечника / Т. В. Зимницкая, Е. И. Усменцева, Л. С. Костю-ковская // Матеріали науково-практичної конференції «Щорічні терапевтич-ні читання: роль медичної науки в рішенні проблем внутрішніх хвороб» - Харків, 2007. - С.59. Здобувачем проаналізовано результати вивчення рівня гістаміну в сироватці крові у дітей із синдромом подразненого кишечнику та вплив його на формування абдомінального болю.

10. Зимницкая Т. В. Роль серотонина и гистамина в формировании клинических симптомов при синдроме раздраженного кишечника / Т. В. Зимницкая, Е. И. Усменцева, Л. С. Костюковская // Матеріали науково-прак-тичної конференції «Дитяча гастроентерологія: можливості та перспективи» Харків, 24-25 жовтня 2007 р. - Харків, 2007. - С.35-36. Здобувачем узагаль-нено результати вивчення впливу біогенних амінів на формування клінічних симптомів синдрому подразненого кишечнику у дітей.

11. Зимницкая Т. В. Влияние химического состояния кала на показатели моторной функции толстой кишки у детей с синдромом раздраженного ки-шечника / Т. В. Зимницкая // Материалы ХV Конгресса детских гастроэнте-рологов России: "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей". - Москва, 2008. - С. 261.

Размещено на Allbest.ru