Клініко-патогенетичні передумови розвитку та лікування безсимптомної дисфункції лівого шлуночка серця у хворих на залізодефіцитну анемію з метаболічною кардіоміопатією

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Актуальність теми. Залізодефіцитна анемія (ЗДА) залишається важливою проблемою клініки внутрішніх хвороб, оскільки займає провідне становище серед інших видів анемій і має чітку тенденцію до зростання. Латентний дефіцит заліза виявляють у 100% дівчат підлітків і у 25% здорових жінок. Дефіцит заліза, який є провідним патогенетичним чинником даного захворювання, спричиняє каскад метаболічних та функціональних порушень у багатьох органах та тканинах, що є причиною розвитку регенераторно-пластичної недостатності серця, виникнення і прогресування порушень скоротливої функції міокарда.

Безсимптомна дисфункція серця, як вияв специфічної метаболічної кардіоміопатії є ранньою ознакою серцевої недостатності (СН) при ЗДА.

Анемію вважають незалежним фактором ризику погіршення прогнозу СН.

Дефіцит заліза є самостійним чинником, який веде до розбалансування системи окисно-відновних реакцій і тканинного дихання, що може бути умовою ініціації вторинної метаболічної кардіоміопатії. Патофізіологічні механізми недостатньої енергопродукції мітохондріями і дефектів транспортних макроергічних систем в умовах залізодефіциту потребують детального вивчення. Важлива роль в цих процесах надається негативній нейрогуморальній та цитокіновій активації (Zhang, 2002; А. Garnier, D. Fortin, 2003; А.Є. Березін, 2005). Відомо, що в основі змін міокарда при ЗДА лежить тканинна і гемічна гіпоксія, викликана метаболічними порушеннями в еритроцитах та кардіоміоцитах і зниженням кисневої ємкості крові. Вторинні метаболічні порушення, що виникають в умовах сидеропенії та анемічної гіпоксії, нещодавно описані як синдром “метаболічної інтоксикації” (С.В. Видиборець, 2004, 2005, Л.Л. Громашевська, 2006). Вони змінюють функціонування систем підтримки гомеостазу, важливою ланкою якої є еритроцити периферичної крові, погіршують мікрореологію крові та поглиблюють гіпоксемію. Мультифакторність патологічних змін вимагає пошуку не лише ранніх діагностичних критеріїв, але й ефективних методів превентивного лікування. Тому особливого значення набуває розпізнавання малофункціональних класів кардіальної дисфункції та розробка методів лікування безсимптомної дисфункції міокарду у хворих на ЗДА.

Таким чином, актуальність дослідження визначається як соціально-медичною значущістю проблеми, оскільки на ЗДА хворіють працездатні люди та жінки репродуктивного віку, так і недостатнім вивченням патогенетичних механізмів виникнення і перебігу вторинної метаболічної кардіоміопатії, що супроводжує ЗДА.

Мета дослідження: підвищити ефективність лікування хворих на залізодефіцитну анемію з проявами безсимптомної дисфункції міокарда на основі вивчення клініко-патогенетичних особливостей розвитку метаболічної кардіоміопатії та диференційованого застосування атенололу, АТФ-лонгу та кардонату у такого контингенту хворих.

Завдання дослідження.

1. Вивчити клініко-патогенетичні особливості перебігу ЗДА залежно від стану скоротливості лівого шлуночка та від ступеня важкості анемії.

2. Оцінити клініко-патогенетичні особливості розвитку та перебігу безсимптомної дисфункції лівого шлуночка (ЛШ) як прояву метаболічної кардіоміопатії у хворих на ЗДА.

3. Вивчити клінічний перебіг, зміни стану кардіогемодинаміки, зміни гемо- та лейкоцитограми, показники деформованості еритроцитів, динаміку рівня цитокінів, туморнекротичного фактору-альфа (TNF-б) і трансформуючого фактору росту-бета (TGF-в) в плазмі крові хворих на ЗДА з ознаками безсимптомної дисфункції ЛШ за умов диференційованого застосування на фоні стандартного лікування ЗДА атенололу, АТФ-лонгу та кардонату.

4. Розробити і впровадити алгоритм диференційованого лікування хворих на ЗДА з клініко-інструментальними ознаками безсимптомної дисфункції ЛШ.

1. Матеріал та методи дослідження

Обстежено 150 хворих на ЗДА віком 19-55 років (140 жінок і 10 чоловіків) з тривалістю захворювання від 2-ох до 14-ти років. Причинами анемії у більшості жінок були маткові крововтрати: порушення менструального циклу (менорагії) - у 68,5% (96 жінок), фіброміома матки - у 15% (21 жінка), застосування внутрішньоматкових контрацептивів - у 8,5% (12 жінок), хронічні крововтрати із шлунково-кишкового тракту - у 8% (11 жінок). Причинами хронічних крововтрат у чоловіків були крововтрати із шлунково-кишкового тракту. Обстежено також 20 практично здорових осіб.

Діагноз ЗДА верифікували на підставі характеристик периферичної крові, зниження рівня сироваткового заліза та характерної клінічної картини. Ступінь важкості анемії встановлювали за величиною показника гемоглобіну (за класифікацією С.М. Гайдукової та С.В.Видиборця, 2003 р.). Анемію легкого ступеня важкості виявлено у 50 хворих, середнього - у 80 хворих і важкого - у 20 хворих. Для уточнення джерела крововтрати і виявлення можливої супутньої патології всім хворим проводились детальне інструментальне та лабораторне обстеження.

Клініко-інструментальні характеристики порушень скоротливості ЛШ трактували відповідно до рекомендацій Асоціації кардіологів України, Наказу №54 МОЗ України (2003) та протоколів МОЗ України (2006). Функціональний клас СН оцінювали за класифікацією NYHA. Вирішальним підходом на стадії відбору хворих із безсимптомною дисфункцією ЛШ, яку трактували як ФК І за NYHA, було визначення методом ЕхоКГ фракції викиду лівого шлуночка, її динаміки за умов дозованого навантаження (стрес-ЕхоКГ) та наявність ознак діастолічної дисфункції ЛШ за даними доплерехокардіографії. В дослідження не включали хворих з іншими формами анемій, хворих з хронічними запальними захворюваннями, захворюваннями серця та осіб старших 55 років.

На першому етапі оцінювали і аналізували клініко-патогенетичні характеристики ЗДА в залежності від наявності і проявів дисфункції ЛШ та ступеня важкості анемії. За результатами клініко-інструментального обстеження всіх хворих розподілили на три групи: 50 хворих без яких-небудь проявів порушень скоротливої здатності серця; 80 хворих з ознаками безсимптомної дисфункції ЛШ (СН ФК І за NYHA); 20 хворих з клінічно-значимою серцевою недостатністю (ФК ІІ-ІІІ за NYHA). Окрім того, в кожній із вказаних груп врахували ступінь анемії.

На другий етап дослідження було відібрано 80 хворих на ЗДА із встановленою безсимптомною дисфункцією міокарда, яких рандомізували на 4 підгрупи по 20 хворих: 20 хворих (контрольна група) отримували стандартну терапію сорбіфером-дурулес (“Egis”, Угорщина) по 1 табл. двічі на день; 20 хворих отримували додатково до стандартного лікування атенолол (ЗТ фармацевтична компанія “Здоров'я”, Харків) в добовій дозі 25 мг (по 12,5 мг двічі на день); 20 хворих отримували додатково АТФ-лонг (ЗАТ НВЦ “Борщагівський ХФЗ”) по 20 мг двічі на день сублінгвально; 20 хворих отримували додатково кардонат (“Сперко Україна”, Вінниця) по 1 капсулі тричі на день.

Показники систолічної та діастолічної функцій міокарду, його структурні особливості та показники внутрішньосерцевої гемодинаміки вивчали за допомогою двомірної ехокардіографії та доплерехокардіографії в імпульсному режимі з апікального доступу на ехокардіографі “Siemens” (Німеччина) датчиком типу “Convex” із частотою 2,5 мГц за стандартними методиками. Визначали діаметр лівого передсердя (ЛП), кінцево-діастолічний розмір (КДР) та кінцево-систолічний розмір ЛШ (КСР), об'єми ЛШ (КСО та КДО) товщину задньої стінки ЛШ (ТЗСЛШ) та міжшлуночкової перетинки (ТМШП). Фракцію викиду ЛШ (ФВ) оцінювали у спокої та після виконання дозованого навантаження. Для реєстрації трансмітрального потоку контрольний об'єм крові вивчали на рівні кінців стулок мітрального клапану. Визначали максимальні швидкості раннього діастолічного (Е) і передсердного (А) трансмітрального кровотоків, їх співвідношення (Е/А), час ізоволюмічного розслаблення (IVRT). В діагностиці діастолічної дисфункції виділяли нормальну діастолічну функцію, “порушення розслаблення“, “псевдонормальний” і “рестриктивний“ типи діастолічної дисфункції (К.М.Амосова, 2006). Спектральні показники варіабельності серцевого ритму (ВСР) визначали на апараті “Електрокард” (НВО “Метекол”).

Загальний аналіз крові та визначення гематокриту виконували згідно існуючих рекомендацій. Оцінку здатності еритроцитів до деформації проводили методом фільтрації суспензії еритроцитів за Teitel, використовуючи фільтри “Sinpor-1” (Італія), з діаметром пор 4±1 мкм з визначенням часу фільтрації 1 мл еритроцитарної суспензії, яка була стандартизована за гематокритом. Вираховували показник деформованості еритроцитів як десятковий логарифм часу фільтрації половини об'єму нанесеної на фільтр еритроцитарної суспензії. Окрім цього проводили дослідження показника деформованості еритроцитів in vitro після додавання до 2 мл еритроцитарної суспензії хворих 0,2 мл 1%-го розчину АТФ та інкубації в термостаті при 37єС протягом 2 год. Після цього відмічали час фільтрації 1 мл досліджуваної та контрольної суспензій.

Вміст заліза в сироватці крові визначали методом фотометрії, з використанням наборів “Lachema-Test” (Чехія). Рівень у плазмі крові TNF-б та TGF-в визначали методом імуноферментного аналізу, використовуючи відповідно набори реагентів ProConTNF-б (ООО “Протеиновый контур” Санкт-Петербург) та DRG Diagnostik TGF-в1 ELISA (USA). Обстеження хворих проводили на початку лікування, через 1 та 3 місяці терапії. Перебіг захворювання і виникнення несприятливих подій оцінювали упродовж 12 місяців поспіль. Статистичну обробку отриманих результатів проводили за допомогою комп'ютерної програми “Excel” з використанням методів параметричної статистики. Взаємозв'язки між параметричними показниками встановлювали за допомогою кореляційного аналізу Пірсона. Результати вважали статистично вірогідними при значеннях p<0,05.

Результати власних досліджень.

Встановлено, що серед хворих на ЗДА з безсимптомною дисфункцією міокарда найбільший відсоток складають жінки віком 40-49 років (53,75%) та віком 50-55 років (27,50%) і тривалістю захворювання в середньому 7,92±1,03 років. Клінічні ознаки дисфункції міокарда у хворих на ЗДА були подібними до клінічних проявів загальноанемічного синдрому (загальна слабість, швидка втомлюваність, тахікардія, задишка при фізичному навантаженні). Тому клініко-інструментальна верифікація безсимптомної дисфункції міокарда, як раннього прояву метаболічної кардіоміопатії в умовах хронічного залізодефіциту була можлива лише шляхом оцінки стану серцевої гемодинаміки в умовах стрес-тестів. За їх результатами у третини хворих мало місце зниження ФВ, а у 70,0% - недостатній її приріст на дозоване навантаження, що і послужило ствердженням у такого контингенту осіб СН ФК І. Про порушення скоротливості під час навантаження свідчили і зміни обємних показників ЛШ. Серед хворих на ЗДА із встановленою дисфункцією міокарда (80 осіб) виявлено 20 осіб (25%) із легким ступенем анемії, 52 особи (65%) із середнім і 8 осіб (10%) із важким ступенем захворювання. Констатовано, що у третини хворих із легким ступенем (31,25%) і більш ніж у половини осіб із середнім ступенем важкості анемії (56,25%) вже мають місце ознаки безсимптомної дисфункції міокарда.

Аналіз показників лейкоцитограми, гемограми, вмісту цитокінів TNF-б і TGF-в в плазмі хворих на ЗДА та показників деформованості еритроцитів показав різну спрямованість їх змін в залежності не лише від ступеня та тривалості анемії, але й від наявності порушень скоротливості міокарда ЛШ.

Передусім у групі, диференційованій за ступенем важкості анемії, із зниженням рівня гемоглобіну мало місце достовірне підвищення рівня TNF-б (p<0,05) і відсутність змін рівня TGF-в (p>0,05). Вміст TNF-б у плазмі крові хворих на залізодефіцитну анемію не лише перевищував рівні здорових - 40,55±4,41 пг/мл, але й залежав від ступеня анемії, тобто важкому ступеню залізодефіцитної анемії (рівень гемоглобіну 64,29±1,13 г/л) був властивий найбільш значний приріст рівня TNF-альфа (252,26±21,40 пг/мл; p<0,05), який корелював зі зниженням рівня сироваткового заліза до 5,21±1,20 ммоль/л (r = - 0,794; p<0,05), але не залежав від тривалості анемії.

Натомість тривалість захворювання була найбільшою серед хворих з анемією середнього ступеня важкості (рівень гемоглобіну 86,15±0,47 г/л; рівень сироваткового заліза 8,17±0,53ммоль/л) і склала (9,63±1,02 років; p<0,05). У цих же хворих констатовано найвищий у групі рівень TGF-в ( 343,34±27,04 пг/мл; p<0,05) в плазмі крові, вірогідне зниження кількості лейкоцитів та, особливо, лімфоцитів, яке було найвиразнішим (1,26±0,07?109 в 1 л; p<0,001) у хворих із середнім ступенем важкості анемії та найвищий показник деформованості еритроцитів (0,78±0,08 ум. од; p<0,001) теж у хворих із середнім ступенем важкості ЗДА. Зниження здатності еритроцитів до деформації суттєво не залежало від ступеня анемії - показник деформованості еритроцитів у хворих із важкою ЗДА залишався без змін (0,60±0,07 ум. од; p>0,05). Відомо, що показник деформованості еритроцитів прямо не залежить від вмісту кисню в крові, а обумовлений вторинними метаболічними порушеннями, що виникають в умовах сидеропенії (Т.І. Соловйова, 2006, С.В. Видиборець, 2004). Така однонаправленість змін свідчить, що за умов тривалого перебігу анемії, навіть середнього ступеня важкості, зростає регулююча роль TGF-в на фоні порушень клітинного імунітету, підвищеного плазмового рівня TNF-альфа, явищ вторинної метаболічної інтоксикації та порушень мікрореології крові (зниження здатності еритроцитів до деформації). Подібну думку висловлюють і інші автори про регулюючу роль TGF-в, що може визначати участь лейкоцитів та ендотеліоцитів в імунній відповіді судинної стінки і служити компенсаторною реакцією у відповідь на збільшення активності прозапальних цитокінів.

У хворих на ЗДА із наростанням ступеня анемії спостерігали порушення скоротливості міокарда. Це проявлялось у помірному зменшенні ФВ ЛШ, тенденції до збільшення діаметра ЛП і значень ТМШП та ТЗСЛШ (найбільш значиме при середньому ступені анемії). Зниження швидкості раннього діастолічного потоку Е та збільшення швидкості потоку під час передсердної систоли А зумовило вірогідне зменшення відношення Е/А, що вказувало на тенденцію до наявності діастолічної дисфункції ЛШ вже при середньому ступені важкості анемії, а також на суттєві порушення процесів розслаблення за І-им типом діастолічної дисфункції міокарда при важкому ступені ЗДА. Отже, підвищений рівень TNF-б (який наростав із ступенем анемії) провокує ослаблення скоротливості міокарда, зменшення фракції викиду ЛШ, збільшення кінцево-діастолічного тиску, індукує гіпертрофію кардіоміоцитів.

Із збільшенням тривалості анемії поглиблювались порушення скоротливості міокарда У групі, диференційованій за виразністю порушень скоротливості міокарда найтривалішою була анемія у хворих із СН ФК ІІ-ІІІ (10,01±1,05 років; p<0,05). Тривалість анемії у хворих з безсимптомною дисфункцією міокарда склала 7,92±1,03 років і супроводжувалась зниженням абсолютної кількості лімфоцитів периферичної крові до 1,55±0,08?109 в 1 л та найнижчим в групі рівнем сироваткового заліза - 7,36±1,16 ммоль/л. При стійко зниженому рівні сироваткового заліза у цій групі хворих спостерігали значний приріст показника деформованості еритроцитів (0,98±0,05 ум.од; p<0,001), що вказувало на зниження їх гнучкості. У хворих з безсимптомною дисфункцією міокарда встановлено вірогідне збільшення рівня TGF-бета (292,48±32,80 пг/мл; p<0,05) і вірогідне збільшення рівня TNF-б (170,83±19,60 пг/мл; p<0,05). Більше того, у цих хворих теж встановлений тісний обернений кореляційний зв'язок між підвищеним рівнем TGF-в в плазмі та зниженим рівнем лімфоцитів (r = - 0,684; p<0,05), і тісний прямий кореляційний взаємозв'язок із показником деформованості еритроцитів (r = 0,781; p<0,05).

Неоднозначними були метричні та об'ємні показники ЛШ. Якщо у хворих на ЗДА без порушень скоротливості вони не змінювались, то у осіб із безсимптомною дисфункцією ЛШ вони вірогідно зменшувались, а у хворих з СН ІІ-ІІІ ФК, навпаки, зростали. Зменшення об'ємних показників ЛШ у хворих з безсимптомною дисфункцією, очевидно, зумовлене гіпертонусом міокарда внаслідок симпато-адреналової та цитокінової активації, а також ранніми проявами регенераторно-пластичної недостатності, яка властива саме метаболічним кардіоміопатіям. Спостерігався тісний обернений кореляційний зв'язок між КДО ЛШ міокарда та рівнем TGF-в у цих хворих (r = - 0,637; p<0,05) і менш тісний із TNF-б. Ушкодження міокарда в умовах ранньої гіпоксії супроводжується проявами діастолічної дисфункції зі зменшенням об'ємних показників ЛШ.

Зміни співвідношення Е/А, тенденція до збільшення діаметра ЛП та збільшення тривалості IVRT були вірогідними вже у хворих із безсимптомною дисфункцією міокарда і поглиблювались разом із наростанням проявів СН.

У хворих на ЗДА без клініко-інструментальних ознак дисфункції ЛШ, незважаючи на прояви власне анемії, жодний із показників ВСР не відрізнявся від здорових (p>0,05). В групі хворих із СН І ФК мали місце вірогідні зміни більшості характеристик ВСР. Зокрема, спектральні показники в цій групі хворих були нижчими не лише здорових осіб, але й хворих без порушень скоротливості ЛШ (p<0,05). Лише показник HF, маючи загальну тенденцію до зниження, вірогідно не відрізнявся (p>0,05). В той же час, співвідношення показників LF/HF вірогідно зростало (p<0,05).

Таким чином, для хворих на ЗДА із безсимптомною дисфункцією міокарда характерними є зменшення метричних (КДР) та об'ємних (КСО і КДО) показників ЛШ, наявність діастолічної дисфункції ЛШ за типом “порушення розслаблення” при збереженій фракції викиду ЛШ. Важливими ланками патогенетичних змін є зниження кількості лімфоцитів, значне зниження здатності еритроцитів до деформації та вірогідне збільшення рівнів в плазмі крові TGF-бета, та TNF-альфа. Ці ознаки є найбільш властивими для хворих із середнім ступенем важкості анемії та її тривалістю більше ніж 5-7 років. Ще раз зауважимо, що безсимптомна дисфункція міокарда у хворих на ЗДА супроводжується зрушеннями діастоли ЛШ за типом “порушення розслаблення зі зменшенням метричних (КДР) та об'ємних (КСО і КДО) показників ЛШ, а також ознаками вторинного імунодефіциту та порушеннями мікроциркуляції.

Включення до лікувального комплексу атенололу сприяло суттєвому зменшенню таких ознак ЗДА як нервове напруження, кардіалгія, тахікардія. Крім цього атенолол сприяв зменшенню діаметра лівого передсердя, ТМШП та особливо значимо ТЗС ЛШ, що свідчить про стримання гіпертрофії лівого шлуночка і, опосередковано, про покращення діастолічної функції міокарда. Під впливом атенололу збільшувалась діастолічна податливість міокарда і кінцево-діастолічний об'єм ЛШ. Приріст КДО в групі стандартного лікування через 3 міс. склав 18,4%, а в групі хворих, які додатково отримували атенолол - 27,9%, вірогідно не відрізняючись від таких у здорових осіб. За таких умов вдалося отримати нормалізацію співвідношення Е/А упродовж 3-ох місяців стандартного лікування із застосуванням атенололу (до 1,45 ум.од). При цьому відмічали суттєвий приріст ФВ (p<0,05).

У хворих на ЗДА із безсимптомною дисфункцією міокарда. встановлено зниження рівня TNF-б в плазмі крові з 161,05±18,02 пг/мл до 99,03±10,02 пг/мл (р<0,05) під впливом комплексного лікування з атенололом, що разом із приростом ФВ та нормалізацією КДО вказує не лише на блокуючу дію атенололу на активність нейрогормонів, але й на процеси апоптозу кардіоміоцитів. Окрім цього, атенолол упродовж 3-ох місяців комплексного лікування виявляв позитивний вплив і на стан еритроцитів, знижуючи показники їх деформованості з 0,81±0,02 ум.од. до 0,50±0,01 ум.од (р<0,05). Ці дані дозволяють говорити про підвищення гнучкості еритроцитів, що є умовою покращення мікроциркуляції. Атенолол у застосованому режимі не мав вираженого кардіодепресивного впливу і не викликав гіпотонічного ефекту.

Включення до лікувального комплексу атенололу дозволяло позитивно вплинути на перебіг ЗДА, зменшуючи ризик виникнення ускладнень. Так, упродовж 1 року спостереження лише у поодиноких випадках (10,0%) виникали порушення ритму серця та прояви вторинної коронарної недостатності (5,0 %). В цілому неускладнений перебіг захворювання вдалось отримати майже у половини хворих - 45,0 %, проти 10,0 % осіб, у яких проводили лише стандартну терапію ЗДА. Серед інших важливих медико-соціальних ефектів застосованого лікування слід відмітити вірогідне зменшення частоти госпіталізацій, особливо, з приводу серцево-судинних ускладнень.

Застосування засобів метаболічної терапії, як кардонату, так і АТФ-лонгу упродовж трьох місяців лікування суттєво зменшувало (з 90-95 % до 5-10 % пацієнтів) такі клінічні ознаки як м'язова слабість, швидка втомлюваність, запаморочення, сонливість, порушення пам'яті. Спостерігали також зменшення частоти ознак кардіалгічного синдрому, задишки і тахікардії. В той же час при застосуванні АТФ-лонг клінічні ознаки ЗДА зникали швидше, вже після 1-го місяця терапії. Більш стійкими були порушення пам'яті, зниження маси тіла, ламкість нігтів і волосся.

Аналізуючи показники лейкоцитограми відмічено, що кардонат, більшою мірою ніж АТФ-лонг, на фоні стандартного лікування, сприяв вірогідному збільшенню кількості лейкоцитів та лімфоцитів у периферичній крові і, тим самим, зменшенню проявів вторинного імунодефіциту. Лікування з АТФ-лонг забезпечило відновлення кількості лімфоцитів до 2,29±0,01?109 в 1 л., що досягло рівня здорових осіб (р>0,05), а в групі, лікованій з кардонатом - до 2,52±0,02?109 в 1 л., і вже перевищував рівень здорових (р<0,05). В умовах in vitro АТФ скорочував час фільтрації еритроцитів на 41,2%, що вказує на корекцію їх структурно-функціонального стану, ріст здатності еритроцитів до деформації і, опосередковано, на покращення мікрореології крові та кисневого забезпечення тканин у хворих на ЗДА. Близькими до вказаних, але дещо меншими були ці показники і у хворих, лікованих кардонатом. Поряд з цим, лікування кардонатом на фоні стандартного лікування сорбіфером-дурулес сприяло суттєвому, майже втричі приросту рівня сироваткового заліза з 7,82±0,81 ммоль/л до 20,87±1,23 ммоль/л (p<0,001).

Рівень TNF-альфа зменшився у групі хворих, що ліковані кардонатом майже втричі, а в групі, що ліковані з АТФ-лонгом - вдвічі. Аналогічною була динаміка рівня TGF-бета в обох групах хворих. Зниження його рівня на 15,46% встановлено після 3-ох місяців стандартної терапії з кардонатом, і на 12,50% - після такого ж лікування з АТФ-лонгом. Більше того, після трьох місяців лікування в обох групах рівень TNF-б і TGF-в вдалось нормалізувати.

Корекція клініко-лабораторних ознак ЗДА супроводжувалась вірогідним збільшенням ФВ ЛШ (p<0,05), яке було найбільшим значимим за умов застосування кардонату. Приріст ФВ у цій групі хворих склав 12,8%, а під впливом АТФ-лонгу на фоні прийому сорбіферу-дурулес - 5,26 %. При цьому мала місце нормалізація об'ємних характеристик ЛШ в обох групах хворих.

Дослідження діастолічної функції ЛШ показало сприятливий вплив обох препаратів на процеси розслаблення міокарда. Динаміка співвідношення Е/А у групі кардонату була зумовлена вірогідним зменшенням величини показника А з 59,41±1,12 м/с до 49,92±1,41 м/с, що не відрізнялась від здорових (p>0,05), та зростанням величини Е - швидкості раннього діастолічного наповнення з 62,37±2,52 м/с до 74,02±1,09 м/с, що не відрізнялось від рівня здорових (p>0,05).У хворих, що отримували АТФ-лонг динаміка цих змін була дещо меншою. Зменшення величини показника А було повільнішим з 59,83±1,10 м/с до 52,21±1,20 м/с, і не досягнуло рівня здорових (p<0,05).

Упродовж 1 року спостереження випадків серцево-судинних подій у вигляді прогресування СН і вторинної коронарної недостатності у цих групах хворих не було. Більше того, суттєво зменшилась кількість осіб, у яких відзначали появу респіраторних інфекцій, що можна пояснити здатністю кардонату та АТФ-лонгу до корекції вторинного імунодефіциту, властивого ЗДА. В цілому перебіг ЗДА без будь-яких подій упродовж 1 року спостереження мав місце лише у половини хворих (45,5 %) контрольної групи і у переважної більшості хворих (85,0 %), що ліковані кардонатом і у 80,0 % пацієнтів, у комплексному лікуванні яких застосовували АТФ-лонг.

Таким чином, включення до лікувального комплексу хворих на ЗДА із безсимптомною дисфункцією міокарда атенололу, АТФ-лонгу, і кардонату дозволяє диференційовано підійти до корекції патогенетичних чинників захворювання, стримати прогресування клініко-функціональних проявів скоротливої дисфункції міокарда, покращити мікроциркуляцію та мікрореологічні властивості крові, зменшити прояви вторинного імунодефіциту, що в свою чергу сприяє отриманню позитивного клінічного ефекту і кращих віддалених результатів лікування.

Диференційований алгоритм лікування хворих на ЗДА із безсимптомною дисфункцією ЛШ міокарда сформований у вигляді викладених нижче практичних рекомендацій.

Висновки

патогенетичний залізодефіцитний анемія кардіогемодинаміка

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення та нове практичне вирішення актуального питання з оцінки перебігу, механізмів розвитку та лікування безсимптомної дисфункції лівого шлуночка, як раннього прояву метаболічної кардіоміопатії, у хворих на залізодефіцитну анемію.

1. У хворих на залізодефіцитну анемію має місце тісний взаємозв'язок між показниками лейкоцитограми, гемограми, рівнем сироваткового заліза, здатністю еритроцитів до деформації, вмістом TNF-б і TGF-в в плазмі крові та клініко-інструментальними проявами порушень скоротливості міокарда, які залежать від ступеня анемії та її тривалості.

2. Клініко-інструментальна верифікація безсимптомної дисфункції лівого шлуночка міокарда у хворих на залізодефіцитну анемії можлива шляхом оцінки стану серцевої гемодинаміки в умовах стрес-тестів. Для хворих на залізодефіцитну анемію жінок із безсимптомною дисфункцією міокарда характерними є зменшення метричних та об'ємних показників лівого шлуночка, наявність його діастолічної дисфункції за типом “порушення розслаблення” та зміни варіабельності серцевого ритму. Важливими проявами патогенетичних змін є зменшення кількості лімфоцитів до 1,55±0,08?109 в 1 л, зниження здатності еритроцитів до деформації до 0,82±0,05 ум.од. та збільшення рівнів TNF-б і TGF-в в плазмі крові, відповідно, 170,83±19,60 пг/мл і 234,02±19,45 пг/мл.

3. Застосування атенололу на фоні стандартного лікування у хворих на залізодефіцитну анемію із безсимптомною дисфункцією міокарда сприяє зменшенню клінічних ознак захворювання, особливо таких, як нервове напруження, кардіальгія, тахікардія, що є наслідком корекції проявів діастолічної дисфункції лівого шлуночка, нормалізації зменшених при залізодефіцитній анемії об'ємних характеристик лівого шлуночка та в цілому приросту його фракції викиду. Включення до лікувального комплексу атенололу дозволяє знизити рівень в плазмі крові TNF-б, покращити функціональний стан еритроцитів, сприяє зменшенню ризику виникнення ускладнень (клінічний перебіг ЗДА без будь-яких подій упродовж 1 року спостереження мав місце у 45,5 % хворих).

4. Застосування кардонату у комплексному лікуванні хворих на залізодефіцитну анемію із безсимптомною дисфункцією міокарда забезпечує корекцію провів вторинного імунодефіциту, нормалізацію рівня сироваткового заліза, рівнів в плазмі крові TNF-б і TGF-в, що супроводжує корекцію порушень скоротливості і забезпечує позитивну динаміку фракції викиду лівого шлуночка, знижує частоту респіраторних ускладнень, покращує клінічний перебіг захворювання ( перебіг ЗДА без будь-яких подій упродовж 1 року спостереження мав місце у 85% хворих).

5. Використання АТФ-лонгу на фоні стандартного лікування у хворих на ЗДА сприяє покращенню функціональних властивостей еритроцитів та мікрореології крові, в тому числі і в умовах in vitro, помірному зниженню рівня в плазмі крові TNF-б і TGF-в, покращенню діастолічної функції лівого шлуночка, зменшенню клінічних провів порушень мікроциркуляції. Клінічний перебіг ЗДА без будь-яких подій упродовж 1 року спостереження мав місце у 80% хворих, що отримували АТФ-лонг.

6. Застосування розробленого алгоритму диференційованого лікування хворих на залізодефіцитну анемію із безсимптомною дисфункцією міокарда лівого шлуночка із використанням атенололу, АТФ-лонгу і кардонату на фоні стандартної терапії сорбіфером-дурулес сприяє не лише зменшенню клініко-інструментальних проявів захворювання, але й дозволяє стримати подальше прогресування порушень скоротливості міокарда, зменшити ризик виникнення ускладнень впродовж 12 місяців спостережень.

Практичні рекомендації.

1. У хворих на ЗДА із метою верифікації наявності безсимптомної дисфункції міокарда лівого шлуночка серця необхідно проводити комплексну клініко-інструментальну діагностику, яка включає клінічну оцінку стану хворих, вивчення стану діастолічної функції лівого шлуночка та проведення стрес-ехокардіографії з врахуванням ступеня важкості анемії і тривалості захворювання.

2. В комплексі лікування хворих на ЗДА із ознаками безсимптомної дисфункції лівого шлуночка, вираженою тахікардією, кардіальгією, нервовим напруженням та ознаками гіпертрофії ЛШ необхідно застосовувати атенолол по 12,5 мг двічі на день (добова доза 25 мг) всередину, впродовж 2-3 місяців.

3. Хворим на ЗДА із ознаками безсимптомної дисфункції лівого шлуночка і переважно м'язовою слабістю, гіпотонією, кардіальгіями, запамороченням слід призначати на фоні стандартної терапії АТФ-лонг по 1 табл. (20 мг) двічі на день під язик, впродовж 2-3-ох місяців.

4. У комплексі лікування хворих на ЗДА із безсимптомною дисфункцією і скаргами на швидку втомлюваність, задишку при навантаженні, зниження маси тіла, сонливість, порушення пам'яті доцільно використовувати кардонат, який необхідно призначати по 1 капс. тричі на день всередину, впродовж 2-3-ох місяців.

Література

1. Слугоцька І.В. Клініко-гемодинамічна характеристика дисфункції серця у хворих на залізодефіцитну анемію / І.В Слугоцька, Н.М. Середюк, І.П Вакалюк, А.М. Сєрна // Лікарська справа.- 2002.- № 2.- С. 141-142.

2. Середюк Н.М. Застосування кардонату для оптимізації лікування метаболічної кардіоміопатії у хворих на залізодефіцитну анемію / Н.М. Середюк, І.П. Вакалюк, Н.Л. Глушко, С.В. Видиборець, П.П. Звонар, Г.І. Михайлова, І.В. Слугоцька // Здоровье мужчины. - 2003.- № 4(7).- С. 15-18.

3. Коваль Н.М. Мікрореологічні властивості крові та показники кардіогемодинаміки у хворих на залізодефіцитну анемію / Н.М. Коваль, І.П. Ва калюк, І.В. Слугоцька // Гематологія і трансфузіологія : фундаментальні та прикладні питання.-2005.- № 4 (5). - С. 83-84.

4. Вакалюк І.П. Корекція кардонатом клініко - інструментальних ознак безсимптомної дисфункції міокарда у хворих на залізодефіцитну анемію / І.П. Вакалюк, І.В. Слугоцька // Сімейна медицина.- 2006.- № 2.- С. 93-94.

5. Вакалюк І.П. Ефективність атенололу у лікуванні хворих на залізодефіцитну анемію із безсимптомною дисфункцією міокарда / І.П. Вакалюк, І.В. Слугоцька // Галицький лікарський вісник.- 2006.- т.13 №1.- С. 15-17.

6. Вакалюк І.П. Вплив АТФ-лонг на гнучкість еритроцитів та мікрореологічні властивості крові у хворих на залізодефіцитну анемію із безсимптомною дисфункцією міокарда / І.П. Вакалюк, І.В. Слугоцька // Вісник наукових досліджень.-2007.- № 1. C. 84-86

7. Cлугоцька І.В. Деформованість еритроцитів та цитокіновий профіль в умовах гемічної гіпоксії у хворих на залізодефіцитну анемію / І.В. Слугоцька // Галицький лікарський вісник.-2006.-т.13 № 4.-С. 81-83.

Размещено на Allbest.ru