Удосконалення пластики пахвинних гриж шляхом застосування методу функціонально-адаптивної фіксації алотрансплантата (клінічно-експериментальне дослідження)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.03 - хірургія

Удосконалення пластики пахвинних гриж шляхом застосування методу функціонально-адаптивної фіксації алотрансплантата (клінічно-експериментальне дослідження)

Кнут Руслан Петрович

Київ - 2009

Дисертацією є рукопис

Робота видана у Буковинському державному медичному університеті МОЗ України, м. Чернівці

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Сидорчук Руслан Ігорович, Буковинський державний медичний університет МОЗ України, м. Чернівці, професор кафедри загальної хірургії.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Тутченко Микола Іванович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри хірургії стоматологічного факультету;

доктор медичних наук, професор, Заслужений лікар України Слонецький Борис Іванович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри медицини невідкладних станів.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук, доцент Я.М. Вітовський

Анотація

хірургічний пахвинний грижа

Кнут Р.П. Удосконалення пластики пахвинних гриж шляхом застосування методу функціонально-адаптивної фіксації алотрансплантата (клінічно-експериментальне дослідження). - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, Київ, 2009.

Дисертаційна робота присвячена питанню покращання результатів хірургічного лікування хворих на пахвинні грижі. Уточнено топографо-анатомічні передумови виникнення пахвинних гриж. Розроблено формули розрахунку оптимальних розмірів алотрансплантата для виконання пахвинної герніопластики. Досліджено зміни показників локального та системного протеолізу/фібринолізу при пластиці гриж передньої черевної стінки різними способами. Досліджено терміни інкорпорації алотрансплантата у місці імплантації в залежності від способу його фіксації. На основі отриманих даних розроблено метод функціонально-адаптивної фіксації алотрансплантата. Розроблено альбуміновий хірургічний клей, модифікований блокаторами протеолітичних ферментів, що дозволяє забезпечити більш ефективну та тривалу фіксацію, а також спосіб контролю за зміщенням алотрансплантата. В експерименті та клініці оцінено ефективність розроблених методів.

Ключові слова: пахвинна грижа, герніопластика, алотрансплантат, біологічний хірургічний клей.

Аннотация

Кнут Р.П. Усовершенствование пластики паховых грыж путем использования метода функционально-адаптивной фиксации аллотрансплантата (клинико-экспериментальное исследование). - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца МОЗ Украины, Киев, 2009.

Диссертационная работа посвящена вопросу улучшения результатов хирургического лечения больных с паховыми грыжами. Разработаны формулы расчета оптимальных размеров аллотрансплантата для выполнения паховой герниопластики. Исследованы изменения показателей локального и системного протеолиза/фибринолиза при пластике грыж передней брюшной стенки разными способами. Исследованы сроки инкорпорации аллотрансплантата в месте имплантации в зависимости от метода его фиксации. На основе полученных результатов разработан метод функционально-адаптивной фиксации аллотрансплантата. Разработан альбуминовый хирургический клей, модифицированный блокаторами протеолитических ферментов, который позволяет обеспечить более продолжительную и эффективную фиксацию, а также способ контроля за смещением аллотрансплантата. В эксперименте и клинике оценена эффективность разработанных методов.

Ключевые слова: паховая грыжа, герниопластика, алотрансплантат, биологический хирургический клей.

Summary

Knut R.P. Improvement of inguinal hernioplasty by use of functionally-adaptive allograft fixation method (clinical-experimental study). - Manuscript.

Thesis for obtaining the Candidate of Medical Sciences degree in specialty 14.01.03 - surgery. - O.O. Bohomolets National Medical University, Ministry of health of Ukraine, Kyiv, 2009.

The thesis is dedicated to problem of improvement of surgical treatment of patients with inguinal hernias. The problem is very urgent as, despite the success in modern herniology, amount of complications doesn't recede lower than 10-18% and recurrences - 2,5-47%. The use of allografts lets to decrease the amount of recurrences to 3-14%, but the amount of complications connected with the use of stitches for mesh fixation still remains high.

The clinical part was performed on 371 patients with primary uncomplicated inguinal hernias (unilateral direct and indirect with internal inguinal ring enlarged over 3 cm). In 36 patients the anatomical preconditions of inguinal hernias development were investigated. In 335 patients the efficacy of use of different methods of inguinal hernioplasty (using proper tissues, using allograft fixation with prolene stitches and fibrin/albumin sealants) was studied.

The experimental part was performed on 84 white rats of Wistar breed. In 26 rats the terms of fibrin and collagen fibers' ingrowth in different methods of the allograft fixation were evaluated. In two series of 29 rats the dynamics of indicators of local and systemic proteolysis/fibrinolysis was studied.

The topographic-anatomical preconditions of inguinal hernia development were specified in patients of different sex and organization of the body. The necessity of individual approach in allograft's size choice was proved. Were elaborated formulas to calculate optimal allograft's size for inguinal hernioplasty.

The morphological changes in different term hernia carriers were investigated. The results showed presence of signs of chronic inflammation of different intensiveness in all biopsies. The results prove that hernioplasty using proper tissues in long-term hernia carriers is less effective due to atrophic and cicatricle changes caused by chronic inflammation.

The changes of local and systemic protheolysis/fibrinolysis in different methods of anterior abdominal wall hernioplasty were studied in experiment. The terms of allograft's incorporation dependently on its fixation method were evaluated. Albumin surgical sealant modified by proteolytic enzymes' blockers that lets to provide more effective and prolonged fixation and method to control allograft's dislocation were created.

The comparative study to evaluate efficacy of sealing versus stitching for mesh fixation was performed. The strength of connection and graft deformation were evaluated. The results show that, having same connection strength as stitches, the use of biological surgical sealants lets to prevent mesh deformation and development of "week places" during constriction of muscles of anterior abdominal wall.

The complex individual approach to inguinal hernioplasty and the new method of functionally-adaptive fixation that includes adaptation of the allograft's form and size to topographic-anatomical peculiarities of inguinal region of concrete patient and its fixation with biologic surgical sealant were elaborated on the bases of received data.

In experiment and clinics the elaborated methods' efficacy was evaluated. The results witness that inguinal hernioplasty using functionally-adaptive allograft fixation method lets to improve the results of surgical treatment of inguinal hernias and quality of life indicators in this group of patients.

Key words: inguinal hernia, hernioplasty, allograft, biologic surgical sealant.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Проблема хірургічного лікування гриж передньої черевної стінки є надзвичайно актуальною, оскільки, незважаючи на успіхи сучасної герніології, відсоток розвитку ускладнень після операцій з приводу цієї патології, за даними різних авторів, не знижується нижче 10-18%, а рецидивів - 2,5-47% (R.D. Matthews, L. Neumayer, 2008, C.F. Nunes et al., 2006). Застосування алотрансплантатів та сучасних методів герніопластики дозволило знизити відсоток рецидивів гриж до 3-14%, проте високою залишається кількість ускладнень, пов'язаних із застосуванням лігатур при пластиці власними тканинами та фіксації алотрансплантата (М.І. Тутченко і співавт., 2003, Б.І. Слонецький і співавт., 2008, C.C. Ong et al., 2002).

Основними з них є сероми, гематоми, нагноєння післяопераційної рани, синдром хронічного пахвинного болю (D.A. Jamadar et al., 2008, S. Rohr et al., 2003, D.J. Lo et al., 2008, D.H. de Lange et al., 2008, A. Ugianskis et al., 2008). Описані непоодинокі випадки, коли недостатньо ефективно фіксований алотрансплантат скручувався або зміщувався у післяопераційному періоді внаслідок неспроможності швів, тим самим спричиняючи виникнення рецидиву захворювання (D.A. Jamadar et al., 2008).

Спроби уникнути додаткової травматизації при накладанні лігатур та підвищити ефективність хірургічного лікування пахвинних гриж шляхом застосування алотрансплантатів призвели до необхідності розробки безшовних методів пластики (M. Hidalgo et al., 2008). Зокрема, перспективним напрямком є застосування техніки типу I.L. Lichtenstein із фіксацією алотрансплантата за допомогою хірургічного клею (фібринового, альбумінового, тощо) замість проленових лігатур (G. Campanelli et al., 2008, J.A. Martнn-Cartes et al., 2008). Вірогідною перевагою даного методу порівняно з іншими є те, що хірургічний клей, який також володіє гемостатичними властивостями, дозволяє проводити профілактику виникнення у післяопераційному періоді сером та гематом, а також ліквідувати порожнину у місці імплантації алотрансплантата, що своєю чергою сприятиме більш швидкому його проростанню фібриновими та колагеновими волокнами (S. Canonico et al., 2005, E.I. Benizri et al., 2006, J.A. Martнn-Cartes et al., 2008).

Поряд із цим, деякі автори вказують на те, що в окремих випадках, хірургічний клей, зокрема фібриновий, і сам може виступати в якості субстрату розвитку та прогресування ранової інфекції у післяопераційному періоді (R.H. Fortelny et al., 2008).

Таким чином, невирішеними на даний момент питаннями залишаються: раціональний вибір форми та розмірів алотрансплантата залежно від топографо-анатомічних особливостей будови пахвинної ділянки; можливість застосування біологічних клеїв для фіксації; підвищення ефективності фіксації за допомогою хірургічних клеїв шляхом захисту останніх від індигенних факторів протеолізу та фібринолізу; попередження розвитку ускладнень при пластиці із застосуванням хірургічного клею. Вищевказане зумовлює актуальність проведеного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є частиною комплексних планових науково-дослідних робіт кафедри загальної хірургії Буковинського державного медичного університету: "Розробити ефективні методи комплексного лікування гострої патології панкреато-дуодено-біліарної області у хворих похилого та старечого віку", номер державної реєстрації: 01.02.U004227 та "Профілактика та комплексне лікування гнійно-септичних ускладнень хірургічної абдомінальної патології", номер державної реєстрації: 01.07.U004050, співвиконавцем яких є здобувач.

Мета і завдання дослідження. Метою роботи є покращення результатів хірургічного лікування хворих із пахвинними грижами шляхом розробки та застосування методу функціонально-адаптивної фіксації алотрансплантата.

Для реалізації мети нами були поставлені наступні завдання:

Проаналізувати топографо-анатомічні передумови виникнення пахвинних гриж та їх рецидивів (залежність будови пахвинної ділянки та форми пахвинного проміжку від статі, типу будови тіла хворого, аномалій розвитку та травматичних ушкоджень).

На основі отриманих порівняльних антропометричних даних розробити методику розрахунку оптимальних розмірів алотрансплантата для пахвинної герніопластики.

Дослідити патоморфологічні зміни грижового мішка та навкологрижових тканин при пахвинних грижах, встановити терміни проростання алотрансплантата фібриновими та колагеновими волокнами при різних методах герніопластики.

Вивчити в експерименті динаміку показників локального та системного протеолізу і фібринолізу та на основі отриманих даних обґрунтувати можливість застосування хірургічних клеїв для фіксації алотрансплантата.

Розробити метод функціонально-адаптивної фіксації алотрансплантата та у порівняльному аспекті оцінити ефективність його застосування у хірургічному лікуванні пахвинних гриж.

Об'єкт дослідження. Об'єктом дослідження є пахвинні грижі, методи їх хірургічного лікування і профілактики виникнення ускладнень та рецидивів.

Предмет дослідження. Предметом дослідження є неускладнені первинні пахвинні грижі, що відповідають шифру К 40.9 за класифікацією МКХ-10; експериментальні тварини (щури лінії Wistar) із змодельованими грижами передньої черевної стінки та елементами їх пластики, причини та передумови виникнення ускладнень та рецидивів при виконанні герніопластики, способи покращання її ефективності, розроблений метод функціонально-адаптивної фіксації алотрансплантата та оцінка ефективності його застосування в пахвинній герніопластиці.

Методи дослідження. Антропометричний, рентгенологічний, функціонально-морфологічний, гістологічний, гістохімічний, загально-клінічний, клініко-лабораторний, біохімічний, статистично-аналітичний.

Наукова новизна одержаних результатів. У роботі вперше науково обґрунтовано новий комплексний підхід до хірургічного лікування пахвинних гриж з урахуванням визначення топографо-анатомічних, структурно-морфологічних та патофізіологічних аспектів розвитку даної патології та виникнення її ускладнень і рецидивів, що полягає у розробці методу функціонально-адаптивної фіксації (ФАФ) алотрансплантата і дозволяє суттєво покращити результати пахвинної герніопластики.

На основі даних аналізу топографо-анатомічних передумов виникнення пахвинних гриж вперше розроблено формули для розрахунку розмірів алотрансплантатів для виконання відкритої пахвинної герніопластики. Вперше обґрунтована важливість локального застосування блокаторів протеолізу/фібринолізу при фіксації алотрансплантата за допомогою біологічних хірургічних клеїв. Вперше показано, що ефективність клейової фіксації не поступається шовній, за рахунок рівномірного розподілу навантаження по всій поверхні фіксації алотрансплантата та запобігання, таким чином, його деформації при напруженні м'язів передньої черевної стінки.

Вперше доведено, що застосування методу функціонально-адаптивної фіксації алотрансплантата дозволяє скоротити термін інкорпорації останнього, попередити виникнення багатьох ускладнень післяопераційного періоду та рецидивів, а також покращити показники якості життя даної категорії пацієнтів.

Практичне значення одержаних результатів. Практичне значення дисертаційного дослідження полягає у розробці та клінічному застосуванні методу функціонально-адаптивної фіксації алотрансплантата, що дозволяє підвищити ефективність хірургічного лікування хворих на пахвинні грижі, шляхом зменшення кількості ускладнень післяопераційного періоду і рецидивів, та покращити показники якості життя даної категорії пацієнтів. Розроблено новий альбуміновий хірургічний клей, застосування якого дозволяє підвищити тривалість та ефективність фіксації алотрансплантата у місці імплантації та забезпечити профілактику виникнення ускладнень післяопераційного періоду, а також спосіб контролю за зміщенням алотрансплантата, який дозволяє забезпечити своєчасну діагностику ускладнень пов'язаних із зміною його положення, або скручуванням.

Результати роботи впроваджені в практику наукових досліджень та навчальний процес кафедр хірургічного профілю Буковинського державного медичного університету МОЗ України, Університету Південної Кароліни (Сполучені Штати Америки) а також в практику лікувальних установ м. Чернівці та Чернівецької обл., Чернігівської обл., Хмельницької обл., м. Аль Шарджа (Об'єднані Арабські Емірати), м. Джедда (Королівство Саудівська Аравія), м. Лісабон та м. Албуфейра (Португалія), про що свідчать відповідні акти впровадження.

Особистий внесок здобувача. Особистий внесок здобувача є основним: автору дисертації сумісно з науковим керівником належить ідея, постановка та шляхи вирішення даної науково-прикладної задачі, персонально здійснена переважна більшість експериментів та експериментальна апробація розроблених методів лікування.

Самостійно здійснено літературний пошук. Основну кількість оперативних втручань у хворих здійснено автором та за його участю. Автору належить і поглиблене вивчення клінічного матеріалу, а також клінічна апробація розробленого методу лікування та проведення оцінки його ефективності.

Здобувач самостійно опрацював отримані дані, спільно із науковим керівником здійснив аналіз та узагальнення отриманих результатів, особисто провів статистичну обробку, написав усі розділи дисертації, підготував статті до друку. Результати дослідження висвітлені у наукових публікаціях, опублікованих самостійно та у співавторстві.

Апробація роботи. Основні наукові положення, висновки та практичні рекомендації дисертаційного дослідження доповідались та обговорювались на наукових форумах різного рівня: - Міжнародного: United European Gastroenterology Week (Berlin, Germany, 2006); Leiden International Medical Students Conference (Leiden, Kingdom of Netherlands, 2007); 18 European Students' Conference "Promising Medical Scientists Willing to Look Beyond" (Berlin, Germany, 2007); Analytica 2008 (Mьnchen, Germany, 2008); ХІ та ХІІ Конгреси Світової федерації українських лікарських товариств (Полтава, Івано-Франківськ, 2006, 2008); IV Міжнародна наукова конференція студентів і молодих вчених "Молодь та перспективи сучасної медичної науки" (Вінниця, 2007); Міжнародна наукова конференція студентів і молодих вчених "Молодь медицині майбутнього" (Одеса, 2008); - Всеукраїнського: ХХІ З'їзд хірургів України (Запоріжжя, 2005); ІІІ Всеукраїнська науково-практична конференція "Сучасні способи хірургічного лікування гриж живота" (Київ, 2006); Підсумкові конференції співробітників Буковинського державного медичного університету (Чернівці, 2006-2009); 80-82 Науково-практичні медико-фармацевтичні конференції студентів і молодих вчених (Чернівці, 2006 - 2009). Дисертаційну роботу розглянуто і рекомендовано до офіційного захисту на спільному засіданні наукової комісії Буковинського державного медичного університету, кафедр хірургічного та суміжних профілів, хірургів лікувальних установ м. Чернівці 15.04.2009 р.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 23 наукових праці, у тому числі 7 статей у фахових виданнях України (одноосібно - 3), отримано 7 патентів (одноосібно - 1).

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 208 сторінках комп'ютерного машинопису (137 сторінок основного тексту), складається з вступу, огляду літератури, 4 розділів результатів власних досліджень, аналізу та узагальнення одержаних результатів, висновків і практичних рекомендацій, списку використаних джерел (105 - кирилицею та 229 - латиницею), містить 22 таблиці та 46 рисунки, що займають 24 сторінки.

2. Основний зміст роботи

У відповідності з метою та завданнями дослідження робота носить клінічно-експериментальний характер.

Дослідження охоплювало 371 хворих на пахвинні грижі, що лікувалися у хірургічних відділеннях № 1, 2 лікарні швидкої медичної допомоги м. Чернівці упродовж 2006-2009 рр. (віком від 20 до 65 р. (у середньому 40,52±12,11 р.), серед них чоловіків 360 (97,1%), жінок - 11 (2,9%) та 84 експериментальних тварин.

При виконанні роботи керувалися загальноприйнятими світовими та вітчизняними нормами здійснення досліджень у галузі біології та медицини: основних положень GCP, GLP (1981 р., 1996 р.), Конвенції Ради Європи про права людини та біомедицину (від 4 квітня 1997 р.), Гельсінської декларації Всесвітньої медичної асоціації про етичні принципи проведення наукових медичних досліджень за участю людини (1964-2000 рр.), Конвенції Ради Європи про охорону хребетних тварин, що використовуються в експериментах та інших наукових цілях від 18.03.1986 р., Директиви ЄЕС № 609 від 24.11.1986 р. і наказу МОЗ України № 66 від 13.02.2006 р.

Критеріями включення у дослідження були первинні пахвинні грижі типів ІІ, ІІІ та IV за класифікацією Gilbert-Rutkow-Robbins, або типів 2, 3а та 3b за класифікацією Nyhus. У 335 хворих порівнювали ефективність застосування різних методів герніопластики, зокрема, у 241 хворого контрольної групи була виконана пластика грижі за допомогою власних тканин: у 158 хворих (65,6%) - за P.E. Postempski, E. Bassini та E. Schouldice; у 83 хворих (34,4%) - методом Girard-Спасокукоцького зі швом Кімбаровського. У 71 (21,2 %) хворого першої дослідної групи виконана пластика за методом I.L. Lichtenstein із застосуванням проленових лігатур для фіксації алотрансплантата, в окремих випадках використовувалися власні модифікації даного методу (Д. патент України № 11797 UA та № 16687 UA); у 23 (6,9 %) хворих другої дослідної групи - пластика виконувалася із застосуванням розробленого методу функціонально-адаптивної фіксації (ФАФ) алотрансплантата (Д. патент України № 25537 UA), який включає розрахункову адаптацію форми та розмірів останнього до топографо-анатомічних співвідношень пахвинної ділянки конкретного хворого та його еластичну фіксацію - elastic fixation (M.K. Yew, D. Steinberg, 2004) до тканин ложа за допомогою біологічних хірургічних клеїв: фібринового та альбумінового (Д. патент України № 11884 UA та № 27412 UA).

Експериментальна частина виконана на 84 щурах лінії Wistar, з яких у 26 щурів вивчали терміни проростання алотрансплантата фібриновими та колагеновими волокнами, та у 2-х серіях по 29 щурів вивчали динаміку показників локальної і системної протеолітичної, та фібринолітичної активності. В експерименті досліджено морфологічні та патофізіологічні передумови та характеристики виникнення ускладнень і рецидивів гриж після герніопластики, та методів їх профілактики, апробовано методи герніопластики. Для виконання експериментальної частини розроблено пристрій для фіксації піддослідної тварини (щура) (Д. патент України № 25535 UA). У стендовому експерименті розроблені клейові композиції, у порівняльному аспекті здійснено проби на розтягнення та міцність клейових з'єднань.

У роботі застосовані антропометричні, загальноклінічні, біохімічні (визначення показників протеолітичної та фібринолітичної активності та ін.), патоморфологічні методи дослідження, тощо. Обробка отриманих баз даних проводилась методами варіаційної статистики за критеріями W. Gosset (Student), L. Pierson та R. Fisher, багатофакторного дисперсійного аналізу, вирахуванням кореляційно-регресійних зв'язків з використанням програмного пакету Microsoft Excel^® 2003 build 10.6612.6626-SP3.

При розподілі індивідуумів за антропометричними типами будови тіла визначали distantia xiphoideo-pubica, distantia jugulo-pubica, distantia costarum та distantia spinarum). У жінок суттєво меншими є distantia xiphoideo-pubica, distantia jugulo-pubica (на 8,9% та 8,5% відповідно, P<0,05), а distantia costarum та distantia spinarum - більшими ніж у чоловіків (на 9,7% та 8,1% відповідно, P<0,05). В осіб із брахіморфним типом будови тіла середні величини distantia spinarum склали 36,17±2,88 см, висоти гіпогастрію - 10,98±0,41 см, відстані від лобкового симфізу до spina iliaca anterior superior - 21,19±0,96 см та відстані від лобкового горбика до глибокого пахвинного кільця - 7,63±0,23 см. Distantia spinarum у чоловіків на 17,8% (P<0,01) переважав аналогічний показник жінок даної групи, а також усереднене значення у всій групі хворих. Висота гіпогастрію однакова у пацієнтів обидвох статей (P>0,05).

Distantia spinarum була в середньому на 23,3% меншою у пацієнтів з доліхоморфним типом, ніж з брахіморфними (26,42±1,06 проти 33,94±1,09, P<0,005). При цьому величини висоти гіпогастрію, відстані від лобкового симфізу до spina iliaca anterior superior та від лобкового горбика до внутрішнього пахвинного кільця також переважали у осіб з брахіморфним типом будови тіла (на 21,2%, 27,4% та 23,5% відповідно). У чоловіків вірогідно переважало значення горизонтального індексу живота ніж у жінок (88,94±6,04 проти 74,46±5,01 см, P<0,05). У жінок на 4,5% відповідно більшим був вертикальний індекс (65,43±3,92 проти 62,55±3,97 см). Слід зазначити, що у чоловіків тільки показник горизонтального індексу вірогідно (88,94±6,04 проти 83,87±7,48 см, P<0,05) відрізнявся від усередненого статистичного параметру, що отриманий у всіх обстежуваних осіб.

При аналізі отриманих даних методами описової статистики встановили, що існує досить велика варіабельність статистичного розподілу розмірів - середнє значення означених показників суттєво відрізнялось від показників середнього арифметичного. Важливим розміром, величина якого справляє вплив на ризик виникнення пахвинних гриж є відстань від simphisis pubis до spina iliaca anterior superior. У пацієнтів-чоловіків max - 21,5 см, а min 14,4 см. У жінок max - 23,6 см та min - 16,9 см. Визначення даної величини підтверджує досить високий рівень дисперсності (відмінності у варіаційному ряді досягали 33,5%) та, відповідно, наявність індивідуальних особливостей у будові пахвинної ділянки.

Найбільша відстань від лобкового горбика до внутрішнього пахвинного кільця у жінок та чоловіків була однаковою (8,2 см, 101,3% та 8,1 см, 100%) відповідно), але різниця між мінімальними значеннями даного показника у чоловіків та жінок була більш істотною - 5,6 см (88,8%) та 6,3 см (100%). Довжина пахвинної зв'язки також була різною у жінок та чоловіків. У чоловіків max/min - 17,1/11,0 см, у жінок max/min -18,0/12,9 см (P<0,05). Важливим, на нашу думку, є той факт, що виявлена у чоловіків довжина пахвинної зв'язки суттєво менша ніж у жінок. Таким чином, зв'язка у осіб чоловічої статі коротша та ширша, що, відповідно зумовлює широкий (трикутний) перетин пахвинного каналу та передумови для формування гриж.

Як засвідчують отримані дані, для розрахунку довжини алотрансплантату слід враховувати розмір distantia pubico-spinalis та діагональ, що з'єднує пупок із проекцією середини пахвинної зв'язки по linea pubico-spinalis з відповідної сторони, а для розрахунку ширини алотрансплантата пропонуємо враховувати розмір довжини лінії, яка поєднує середину проекції пахвинної зв'язки по linea pubico-spinalis та пупок. Подібні до запропонованих, формули використовуються окремими клініцистами за кордоном при TAPP методі (R. Schwab et al., 2008), але при відкритих методах пластики застосовуються вперше.

,

де, D - довжина алотрансплантату, л - відстань від лобкового симфізу до spina iliaca anterior superior. Числовий коефіцієнт 1,5, який отримано емпіричним шляхом, на підставі аналізу середнього співвідношення довжини інтраопераційного розтину апоневрозу та distantia pubico-spinalis введено з метою врахування даної залежності.

,

де, W - ширина алотрансплантату, о - довжина лінії, що з'єднує пупок із серединою пахвинної зв'язки. Коефіцієнт 0,33 також уведено емпіричним шляхом, на підставі узагальнення вимірювання взаємовідносин довжини лінії, що з'єднує пупок із серединою пахвинної зв'язки та інтраопераційним дослідженням відповідності алотрансплантата та закріплюваної ділянки.

При огляді шкіри пахвинної ділянки хворих на пахвинні грижі у випадках тривалого грижоносійства спостерігалися її атрофічні зміни. Іноді, у випадках травм (2 хворих - 5,6%) та попередніх операцій (4 хворих - 11,2%), на шкірі спостерігалися рубці, що нерідко поєднувалися з аналогічними змінами підшкірної клітковини, яка була витонченою в проекції грижового мішка. У переважній більшості випадків (24 хворих - 66,7%) апоневроз m.obliquus ext. живота був дряблим, розволокненим, еластичність знижена. У 9 (25,0%) випадках апоневроз був підпаяний до оточуючих тканин, у 14 (38,9%) еластичність апоневрозу зберігалась, найчастіше при грижах невеликих розмірів. У 2 (5,6%) пацієнтів спостерігали деформацію кісток тазу, що у 1 (2,8%) була наслідком травм, які призводили до зміни топографо-анатомічних співвідношень пахвинної ділянки, внаслідок чого знижувалася резистентність передньої черевної стінки. F. transversalis у 19 (52,8%) випадків була витонченою, у випадках тривалого грижоносійства - розволокненою, відмічався надмірний розвиток передочеревинної клітковини, ознаки хронічних запальних змін, у 7 (19,4%) - передочеревинні ліпоми.

При гістопатологічному дослідженні в усіх хворих спостерігали ознаки хронічного запалення тканини грижового мішка. У 12 (33,3%) хворих, в яких тривалість грижоносійства не перевищувала 1 року (у середньому 5,63±2,78 міс.), вони характеризувалися помірним набряком очеревини грижового мішка, в артеріолах та венулах явища стазу, грижовий мішок рубцево-змінений, іноді (7 хворих - 19,4%) спостерігався надлишок передочеревинної жирової клітковини та ознаки її хронічного запалення. У 15 (41,67%) хворих, в яких тривалість грижоносійства від 1 до 3 років (23,1±5,3 міс.), більш виражені запальні зміни з боку грижового мішка, набряк очеревини, явища стазу, крайове стояння лейкоцитів, еміграція з судин та периваскулярне розташування у вигляді муфт. Очеревина інфільтрована. Поряд із запальними спостерігалися і рубцеві зміни. У 9 (25,0%) прооперованих хворих, з тривалістю грижоносійства понад 3 років (6,17±1,56 р.) ознаки хронічного гіперпроліферативного або атрофічного запалення, суттєві рубцеві та набрякові зміни. В артеріолах та венулах - явища стазу, утворення артеріовенозних шунтів, еритроцитарні агрегати, крайове стояння лейкоцитів, їх еміграція із судин, периваскулярне стояння у вигляді муфт.

Атрофічні та рубцеві зміни тканин, що формують навкологрижові структури, призводять до виникнення технічних труднощів при виділенні грижового мішка під час оперативних втручань та розвитку ускладнень післяопераційного періоду. Отримані дані свідчать, що за умов дистрофічних змін та масивного пошкодження структур, що використовуються з метою автопластики, виникають передумови виникнення неспроможності з'єднань та пластики у цілому.

Експериментальне дослідження показало, що при пластиці власними тканинам за допомогою проленових лігатур, спостерігалося виражене зростання локальної СФА (41,76±1,28 проти 11,44±0,19 Е₄₄₀/мл/год, P<0,01) за рахунок НФА (22,42±0,83 проти 6,13±0,12 Е₄₄₀/мл/год) та ФФА (19,34±0,84 проти 5,32±0,10 Е₄₄₀/мл/год). При пластиці проленовим алотрансплантатом, фіксованим розробленим хірургічним клеєм, спостерігалося зниження СФА (8,08±0,20 проти 11,44±0,19 Е₄₄₀/мл/год, P<0,05) за рахунок НФА (4,59±0,23 проти 6,13±0,12 Е₄₄₀/мл/год) та ФФА (3,50±0,11 проти 5,32±0,10 Е₄₄₀/мл/год). Подібна, парадоксальна реакція, зумовлена впливом багатокомпонентного клею (Д. патент України № 27412), який містить у своєму складі альбумін та локальний апротинін - фактор, що суттєво пригнічує ензиматичну і неспецифічну протеолітичну та фібринолітичну активність тканин.

Додавання препарату, що має спрямовану антифібринолітичну активність є цілком виправданим, якщо врахувати виявлене її зростання при пластиці алотрансплантатами. Зростання показників СФА, НФА та ФФА пригнічувалось також за рахунок включення декасану - препарату, що має виражену антимікробну та протизапальну активність. Суттєвих змін системних показників фібринолітичної активності, наразі не відмічено при жодному виді герніопластики.

Герніопластика за допомогою власних тканин призводить до значимих коливань протеолітичної активності м'язів передньої черевної стінки. Майже подвійне зростання протеолітичної активності стосовно низькомолекулярних білків та казеїну (60,65±2,59 проти 45,49±1,29 Е₄₄₀/мл/год для альбуміну, 36,71±4,16 проти 6,48±0,92 Е₄₄₀/мл/год для колагену та 99,81±2,54 проти 52,84±1,57 Е₄₄₀/мл/год для казеїну) змінюється їх нормалізацією на 3 добу з невірогідними коливаннями упродовж 7-10 діб спостереження. При пластиці гриж передньої стінки живота із застосуванням альбумінового клею коливання протеолітичної активності м'язів відносно альбуміну та казеїну змінювалось синусоподібно, із підняттям на 1-шу добу післяопераційного періоду (59,16±0,37 проти 45,49±1,29 Е₄₄₀/мл/год для альбуміну та 63,32±0,72 проти 52,84±1,57 Е₄₄₀/мл/год для казеїну) та помірним зниженням упродовж усього спостереження. Динаміка протеолітичної активності стосовно колагену була недостатньо вірогідною (7,59±0,74 проти 6,48±0,92 Е₄₄₀/мл/год, P>0,05).

При виконанні in vitro проби на розрив (tensile strength test) через 1 годину з моменту фіксації, у випадку фіксації алотрансплантата за допомогою лігатур, спостерігали деформацію тканин, пов'язану з нерівномірним розподілом навантаження на лігатури, що призводило до їх прорізування при досягненні пікового навантаження (0,97±0,05 кг). Концентрація сили натягу створює "слабкі" місця і може бути причиною виникнення рецидиву грижі. При фіксації хірургічним клеєм навантаження розподілялося рівномірно по всій площі алотрансплантату, не призводило до виникнення деформації сітки і тканин. Пікове навантаження при клейовій фіксації становило 0,95±0,06 кг.

При гістопатологічному дослідженні встановлено, що застосування хірургічного клею дозволяє забезпечити ефективну площинну фіксацію алотрансплантата у місці імплантації при виконанні герніопластики та прискорити терміни його інкорпорації. Клей фіксує кожне окреме волокно з якого складається алотрансплантат, є субстратом для генерації білкових волокнистих структур, а наявність додаткових факторів, що знижують катаболізм білків у зоні пластики та володіють антибактеріальною і протимікробною активністю, створює передумови для скорочення тривалості реактивного запального процесу, посилення формування грануляційної тканини та швидкої інкорпорації алотрансплантата.

Для порівняння різних методів герніопластики у післяопераційному періоді спостерігали за термінами відновлення базової активності та працездатності, виникненням ускладнень післяопераційного періоду, зокрема, звертали прискіпливу увагу на розвиток ускладнень (сером, гематом, нагноєнь післяопераційної рани, тривалий післяопераційний больовий синдром та його хронізацію із виникненням синдрому хронічного пахвинного болю, наявність парестезій, відчуття стороннього тіла упродовж тривалого періоду, деформацію та зміну положення алотрансплантата, виникнення рецидиву грижі). Контроль за зміною форми і положення алотрансплантата у післяопераційному періоді проводили за УЗД та розробленим методом, що полягає у визначенні зміни положення рентген-контрастних міток, розташованих по кутам алотрансплантата при рентгенографії передньої черевної стінки (Д. патент України № 20068).

У контрольній групі спостерігали наступні ускладнення: у 5 (2,1%) випадках - обмежені накопичення серозної рідини, у 4 (1,7%) - гематоми, у 2 (0,8%) - нагноєння рани. Тривалість больового синдрому - 41,15±5,37 год., що перевищує (P<0,05) показники в обидвох дослідних групах. Парестезії відмічали у 27 (11,2%) хворих, у 22 (9,1%) пацієнтів спостерігали відчуття стороннього тіла упродовж тривалого періоду, у 19 (7,9%) - синдром хронічного пахвинного болю. Відновлення базової активності та працездатності у даній групі хворих становили 2,24±0,61 діб та 32,9±4,92 діб, вірогідно довше ніж у основних групах, рецидив спостерігали в 3,7% (18 міс спостереження).

У 2 (2,8%) хворих з пластикою за I.L. Lichtenstein, спостерігали крайову деформацію алотрансплантата внаслідок неспроможності (прорізування) швів, якими він був фіксований до тканин ложа. У 1 (1,4%) хворого зміщення алотрансплантата призвело до виникнення рецидиву, причиною рецидивування став неадекватний вибір розмірів алотрансплантата. У 1 (1,4%) випадку спостерігали утворення обмеженого накопичення серозної рідини, у 1 (1,4%) - гематоми, ще в 1 (1,4%) - нагноєння рани. Тривалість післяопераційного больового синдрому у даній групі становила 35,62±4,21 год., що менше контролю. У 6 (8,5%) випадках хворі відмічали парестезії, відчуття стороннього тіла - у 11 (15,5%), у 5 (7,0%) спостерігали синдром хронічного пахвинного болю. Відновлення базової активності та працездатності складало 1,8±0,22 діб (р<0,05) та 28,12±4,27 діб (р<0,05), відповідно.

При пластиці за методом ФАФ, у 1 (4,3%) випадку спостерігали утворення обмеженого накопичення серозної рідини, що було проліковано консервативно, шляхом пункції порожнини під контролем УЗД із аспірацією вмісту та введенням у неї хірургічного клею чи промиванням розчином антисептика. У 1 (4,3%) хворого спостерігалася крайова деформація алотрансплантата, що не призвела до виникнення рецидиву захворювання. Показник тривалості післяопераційного больового синдрому в даній групі був найменшим (25,39±3,37 год). У 2 (8,6%) випадках хворі скаржилися на відчуття стороннього тіла упродовж 14 діб з моменту операції. Терміни відновлення базової активності та працездатності були нижчими і становили 1,71±0,35 діб та 24,17±3,62 діб, відповідно.

При аналізі змін якості життя пацієнтів різних груп згідно методики SF-36 виявлено, що фізична працездатність та фізичний стан були найвищими у групі з ФАФ (92,75±5,27 бали, p<0,001 та 91,46±3,84 бали, p<0,05, відповідно). Інші параметри якості життя за SF-36 відрізнялись маловірогідно між хворими з пластикою ФАФ та за I.L. Lichtenstein.

Висновки

У дисертації наводиться теоретичне узагальнення результатів клінічно-експериментального дослідження закономірностей патологічних змін при пахвинних грижах та нове вирішення актуальної науково-прикладної задачі сучасної хірургії - покращання результатів хірургічного лікування хворих на пахвинні грижі, шляхом поглибленого вивчення етіології, топографо-анатомічних передумов, патогенезу рецидивування і виникнення ускладнень, розробки методу функціонально-адаптивної фіксації алотрансплантата та його застосування у пахвинній герніопластиці.

1. При дослідженні топографо-анатомічних чинників виникнення та рецидивування пахвинних гриж встановлено, що відстань від simphisis pubis до spina iliaca anterior superior складає у чоловіків min/max - 14,4/21,5 см, у жінок min/max - 16,9/23,6 см (дисперсія 33,5%), її менший розмір зумовлює ризик виникнення пахвинних гриж. Lig. inguinalis у чоловіків ширша та коротша на 5,6±0,01 см (88,8%, P<0,01), що зумовлює більш широкий перетин пахвинного каналу і передумови для формування гриж. Distantia spinarum становить при брахіморфному типі - 33,94±1,09 (чоловіки) та 40,29±1,16 (жінки), доліхоморфному - 26,42±1,06 та 32,79±1,27, мезоморфному - 30,26±0,97 та 36,47±1,05 відповідно (P?0,01-0,05).

2. Удосконалено спосіб вибору розмірів та форми алотрансплантатів відповідно до типу та індивідуальних особливостей будови пахвинної ділянки, для чого, при розрахунку розмірів алотрансплантатів запропоновано формули, які базуються на визначені діагоналі, що з'єднує пупок із проекцією середини lig. inguinalis по linea pubico-spinalis відповідної сторони, distantia pubico-spinalis та співвідношення довжини інтраопераційного розтину апоневрозу до distantia pubico-spinalis.

3. У 30,6% хворих на пахвинні грижі спостерігаються рубці, апоневроз m.оbliquus abdominis externus у 66,7% хворих дряблий, розволокнений, в 25,0% випадках підпаяний до оточуючих тканин. У 5,6% хворих топографо-анатомічні зміни є наслідком перенесеної травми. F.transversalis у 52,8% витончена, розволокнена, у 19,4% пацієнтів наявні передочеревинні ліпоми - провідники гриж. Дистрофічні та рубцеві зміни тканин, масивне пошкодження структур, що застосовуються для пластики, формують передумови розвитку ускладнень та рецидивування, знижують ефективність пластики власними тканинами.

4. Експериментальні дані свідчать, що герніопластика власними тканинам супроводжується вираженим зростанням локальної сумарної фібринолітичної активності від 11,44±0,19 Е₄₄₀/мл/год до 41,76±1,28 Е₄₄₀/мл/год (P<0,01) за рахунок неферментної (від 6,13±0,12 Е₄₄₀/мл/год до 22,42±0,83 Е₄₄₀/мл/год) та ензим-залежної складових (від 5,32±0,10 Е₄₄₀/мл/год до 19,34±0,84 Е₄₄₀/мл/год). При пластиці проленовим алотрансплантатом, фіксованим розробленим хірургічним клеєм, зафіксовано зниження сумарної (від 11,44±0,19 Е₄₄₀/мл/год до 8,08±0,20 Е₄₄₀/мл/год), ферментної (від 5,32±0,10 Е₄₄₀/мл/год до 3,50±0,11 Е₄₄₀/мл/год) та ензим-незалежної (від 6,13±0,12 Е₄₄₀/мл/год до 4,59±0,23 Е₄₄₀/мл/год) фібринолітичної активності (P<0,01-0,05).

5. Зміни локальної протеолітичної активності при виконанні герніопластики власними тканинами носять хвилеподібний характер і проявляються підвищенням показників протеолізу альбуміну (від 45,49±1,29 Е₄₄₀/мл/год до 60,65±2,59 Е₄₄₀/мл/год), колагену (від 6,48±0,92 Е₄₄₀/мл/год до 36,71±4,16 Е₄₄₀/мл/год) та казеїну (від 52,84±1,57 Е₄₄₀/мл/год до 99,81±2,54 Е₄₄₀/мл/год) з наступним їх зниженням до 21,89±0,52 Е₄₄₀/мл/год, 15,22±0,83 Е₄₄₀/мл/год та 74,25±2,14 Е₄₄₀/мл/год, відповідно; підвищенням протеолізу альбуміну (до 47,92±2,18 Е₄₄₀/мл/год) та казеїну (до 96,38±1,31 Е₄₄₀/мл/год), після чого спостерігається їх повернення до вихідного рівня. При пластиці за допомогою проленового алотрансплантата та розробленого альбумінового хірургічного клею спостерігається підвищення протеолітичної активності м'язів передньої черевної стінки відносно альбуміну (від 45,49±1,29 Е₄₄₀/мл/год до 59,16±0,37 Е₄₄₀/мл/год) та казеїну (від 52,84±1,57 Е₄₄₀/мл/год до 63,32±0,72 Е₄₄₀/мл/год), із наступним зниженням даних показників та поверненням їх до норми.

6. Міцність з'єднання у пробі на розрив в умовах стендового експерименту через 1 годину з моменту фіксації, виявлена при застосуванні клейової (0,95±0,06 кг), у порівнянні з вузловою шовною фіксацією (0,97±0,05 кг), вірогідно не відрізнялася (P>0,05), проте, при застосуванні клею спостерігався більш рівномірний розподіл навантаження на з'єднання та суттєве, з 0,4-0,7 мм² до 1 см², збільшення площі контакту з'єднуваних поверхонь та відсутність деформації тканин та алотрансплантата. Дослідження термінів інкорпорації алотрансплантата в експерименті свідчить про більш швидке його проростання фібриновими та колагеновими волокнами та більш ефективну фіксацію у місці імплантації при застосуванні клейової фіксації (3,21±0,19 діб), ніж при шовній (упродовж 5,08±0,36 діб, P<0,05).

7. При пластиці за методом функціонально-адаптивної фіксації знизилась або не змінилась кількість ускладнень: сером (1 (4,3%) хворий (пластика за допомогою методу функціонально-адаптивної фіксації алотрансплантата), проти 5 (2,1%) хворих (пластика власними тканинами) та 1 (1,4%) хворого (пластика за I.L. Lichtenstein)); відчуття стороннього тіла упродовж тривалого періоду (2 (8,6%) проти 22 (9,1%) та 11 (15,5%) хворих, відповідно); наявності парестезій (1 (4,3%) проти 27 (11,2%) та 6 (8,5%) хворих, відповідно); зміщення (деформації) алотрансплантата (1 (4,3%) хворих у групі із пластикою методом функціонально-адаптивної фіксації алотрансплантата, проти 3 (4,2%) хворих у групі із пластикою за методикою I.L. Lichtenstein). Утворень гематом, нагноєнь рани, синдрому хронічного пахвинного болю та рецидивів не визначено упродовж усього періоду (6-18 міс) спостереження.

8. Застосування методу функціонально-адаптивної фіксації алотрансплантата у пахвинній герніопластиці дозволяє зменшити тривалість післяопераційного больового синдрому до 25,39±2,37 год. проти 41,15±5,37 год. (пластика власними тканинами) та 35,62±3,21 год. (пластика за I.L. Lichtenstein), P<0,05; відновлення базової активності (2,71±1,09 діб проти 4,4±2,34 діб та 4,17±1,59 діб, P<0,01-0,05, відповідно); працездатності (24,17±3,62 діб, проти 32,9±4,92 діб та 28,12±2,27 діб, P<0,05).

9. При пластиці методом функціонально-адаптивної фіксації алотрансплантата порівняно вищими є показники якості життя пацієнтів, зокрема: фізичної працездатності - 92,75±5,27 балів проти 76,12±3,19 балів (пластика власними тканинами) та 91,44±4,09 балів (пластика за I.L. Lichtenstein); больового синдрому (93,22±5,27 проти 73,81±3,87 та 91,73±3,9 балів, відповідно); фізичного стану (91,46±3,84, проти 66,03±3,83 та 86,41±5,41 балів, відповідно) та емоційного стану (86,82±3,59 проти 58,17±2,9 та 84,43±3,55, відповідно).

Практичні рекомендації

Хворим з первинними пахвинними грижами (однобічними прямими та косими, із пахвинним кільцем, розширеним більше ніж на 3 см), після травм, з вираженими атрофічними та дистрофічними змінами тканин задньої стінки пахвинного каналу доцільно застосовувати герніопластику методом функціонально-адаптивної фіксації алотрансплантата.

При виконанні пахвинної герніопластики методом функціонально-адаптивної фіксації алотрансплантата слід враховувати індивідуальні особливості топографо-анатомічних співвідношень (distantia jugulo-pubica, distantia spinarum, distantia xiphoidea-pubica, distantia costarum, висоти гіпогастрію, відстані від лобкового симфізу до spina iliaca anterior superior та відстані від лобкового горбика до глибокого пахвинного кільця), передопераційно вираховувати розміри алотрансплантата згідно запропонованих формул та застосовувати біологічний клей для його додаткової фіксації.

Протипоказами до пластики гриж за допомогою алотрансплантата із застосуванням методу функціонально-адаптивної фіксації є наступні: вік молодше 18 р., початкові грижі, рецидивні, білатеральні, калиткові, защемлені грижі із тривалим защемленням, індекс маси тіла хворого вище 35, захворювання крові (тромбопатії, коагулопатії), прийом антикоагулянтів, обтяжений гемотрансфузійний та алергологічний анамнез.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Кнут Р.П. Гістологічні зміни грижового мішка та навкологрижових тканин хворих на пахвинні грижі / Р.П. Кнут // Харківська хірургічна школа. - 2006. - № 2. - С. 25-28.

2. Кнут Р.П. Значення змін протеолітичної активності м'язів передньої черевної стінки та плазми крові у хірургічному лікуванні гриж живота / Р.П. Кнут // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского - 2007. - Т. 143, № V. - С. 137-140.

3. Кнут Р.П. Застосування методу функціонально-адаптивної фіксації алотрансплантата в хірургічному лікуванні пахвинних гриж / Р.П. Кнут // Клінічна та експериментальна патологія. - 2007. - Т. IV, № 3. - С. 53-56.

4. Топографо-анатомічне обґрунтування вибору алотрансплантата в оперативному лікуванні пахвинних гриж / Ф.Г. Кулачек, Р.П. Кнут, Р.І. Сидорчук [та ін.] // Буковинський медичний вісник. - 2007. - № 2. - С. 55-58.

5. Динаміка показників локального та системного фібринолізу в хірургічному лікуванні гриж живота / Р.П. Кнут, Р.І. Сидорчук, Б.В. Петрюк [та ін.] // Шпитальна хірургія. - 2007. - № 3. - С. 44-47.

6. Порівняльний аналіз результатів застосування різних методів фіксації алотрансплантата при пахвинній герніопластиці / Р.П. Кнут, Р.І. Сидорчук, О.О. Карлійчук [та ін.] // Харківська хірургічна школа. - 2009. - № 2.2 (34). - С. 159-161.

7. Сидорчук Р.І. Ефективність різних методів фіксації алотрансплантатів при пахвинній герніопластиці / Р.І. Сидорчук, Р.П. Кнут // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. - 2009. - Т. 8, № 1. - С. 74-78.

8. Деклараційний патент України на корисну модель № 11797, МПК (2006) А61B 1/46, А61B 17/94. Спосіб пластики пахвинної грижі // Кнут Р.П., Сидорчук Р.І., Дикий М.В. [та ін.]. - № u200505857; Заявл. 14.06.2005; Опубл. 16.01.2006, Бюл. № 1.

9. Деклараційний патент України на корисну модель № 20068, МПК (2006) А61F 2/04. Спосіб контролю за зміщенням алотрансплантата // Кнут Р.П. - № u200606856; Заявл. 19.06.2006; Опубл. 15.01.2007, Бюл. № 1.

10. Деклараційний патент України на корисну модель № 11884, МПК (2006) А61B 17/00. Спосіб пластики пахвинної грижі // Кнут Р.П., Сидорчук Р.І., Дикий М.В. [та ін.]. - № u200506527; Заявл. 04.07.2005; Опубл. 16.01.2006, Бюл. № 1.

11. Деклараційний патент України на корисну модель № 16687, МПК (2006) А61B 17/00. Спосіб пластики пахвинної грижі // Кнут Р.П., Волянюк П.М., Сидорчук Р.І. [та ін.]. - № u200602421; Заявл. 06.03.2006; Опубл. 15.08.2006, Бюл. № 8.

12. Деклараційний патент України на корисну модель № 25535, МПК (2006) А61B 17/00. Пристрій для фіксації піддослідної тварин (щура) // Сидорчук Р.І., Ковальчук Н.Г., Ліксутов Є.А. [та ін.] - № u200703934; Заявл. 10.04.2007; Опубл. 10.08.2007, Бюл. № 12.

13. Деклараційний патент України на корисну модель № 25537, МПК (2006) А61B 17/00. Спосіб пластики пахвинної грижі із застосуванням альбумінового клею // Кнут Р.П., Сидорчук Р.І., Попович А.І. - № u200703937; Заявл. 10.04.2007; Опубл. 10.08.2007, Бюл. № 12.

14. Деклараційний патент України на корисну модель № 27412, МПК (2006) А61B 17/04. Альбуміновий хірургічний клей // Кнут Р.П., Сидорчук Р.І., Присяжюк П.В. [та ін.] - № u200707782; Заявл. 10.07.2007; Опубл. 25.10.2007, Бюл. № 17.

15. The use of albumin sealant in the inguinal hernioplasty / R.P. Knut, R.I. Sydorchuk, O.O. Karliychuk [et al.] // Eur. J. Med. Res. - 2007. - Vol. 12, Suppl. IV. - P. 195.

16. Роль хронічних запальних змін грижового мішка та навкологрижових тканин у виникненні ускладнень післяопераційного періоду / Р.П. Кнут, Р.І. Сидорчук, Н.Г. Ковальчук [та ін.] // Матеріали IV Міжнародної наукової конференції студентів та молодих вчених „Молодь та перспективи сучасної медичної науки”. - Вінниця. - 2007. - С. 184.

17. Топографо-анатомічні передумови виникнення пахвинних гриж / Р.П. Кнут, Р.І. Сидорчук, Н.Г. Ковальчук [та ін.] // Матеріали IV Міжнародної наукової конференції студентів та молодих вчених „Молодь та перспективи сучасної медичної науки”. - Вінниця. - 2007. - С. 185.

18. Особливості змін фібринолітичної активності м'язів та плазми периферійної крові експериментальних щурів при пластиці гриж передньої черевної стінки / А.І. Попович, Р.І. Сидорчук, Р.П. Кнут [та ін.] // Хист. - 2008. - № 10. - С. 225.

19. Особливості змін протеолітичної активності м'язів та плазми периферійної крові експериментальних щурів при пластиці гриж передньої черевної стінки / М.М. Думен, Р.І. Сидорчук, Р.П. Кнут [та ін.] // Хист. - 2008. - № 10. - С. 204-205.