Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

національний медичний університет

імені О.О. богомольця

УДК: 616.379-008.64-07:577.15

14.01.02 - внутрішні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

СТАН ЗОВНІШНЬОСЕКРЕТОРНОЇ ФУНКЦІЇ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ У ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ

ЮЗВЕНКО Тетяна Юріївна

Київ - 2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українському науково-практичному центрі ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України.

Науковий керівник:

кандидат медичних наук, старший науковий співробітник Ларін Олександр Сергійович, Український науково-практичний центр ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України, директор

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Сергієнко Олександр Олексійович, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, кафедра ендокринології, завідувач

доктор медичних наук Ткачишин Володимир Степанович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра гігієни праці і професійних хвороб, доцент

Захист відбудеться "9" вересня 2009 р. о 13:30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.09 при Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця МОЗ України за адресою: 01601, м. Київ, бульвар Т. Шевченка, 17.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України за адресою: 03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 1.

Автореферат розісланий "7" серпня_2009 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук В.В. Чернявський

Анотації

Юзвенко Т.Ю. Стан зовнішньосекреторної функції підшлункової залози у хворих на цукровий діабет. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 - внутрішні хвороби. - Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, Київ, 2009.

Дисертація присвячена підвищенню якості діагностики та лікування зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози у хворих на цукровий діабет 1-го та 2-го типів. Обстежено і проліковано 220 пацієнтів віком від 18 до 60 років: із ЦД 1-го типу - 68 хворих, із ЦД 2-го типу - 152 пацієнти, а також 60 осіб без діабету. Дослідження показали, що чутливість і специфічність методу визначення фекальної еластази-1 у діагностиці зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози склали 90 і 95% відповідно та навіть дещо перевищували такі для тесту Лунда (85 і 90% відповідно).

У більшості (51,8%) хворих на ЦД 1-го та 2-го типів встановлено наявність ЗСНПЗ різного ступеня.

З метою корекції ЗСНПЗ хворим призначали ферментні препарати. Дослідження ФЕ-1 у динаміці лікування хворих на ЦД показало, що у пацієнтів із ЗСНПЗ легкого та середнього ступеня мала місце вірогідна позитивна динаміка показників ФЕ-1. Через 3 місяці внаслідок корекції цукрознижувальної терапії, що проводилася індивідуально, показники компенсації цукрового діабету поліпшилися. У групі обстежених, які не отримували замісної ферментної терапії, вміст глікованого гемоглобіну склав (9,5 ± 1,7)%, а для хворих, яким проводили лікування ферментними препаратами, цей показник поліпшився більшою мірою і дорівнював (8,6 ± 0,9)% (Р < 0,05). Метод діагностики зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози шляхом визначення фекальної елатази-1 має цілу низку суттєвих переваг: висока чутливість і специфічність, простота виконання, відсутність необхідності у спеціальній дієті, міжнародна стандартизація. Усе це дозволяє широко використовувати даний метод у пацієнтів із захворюванням ПЗ та у хворих на цукровий діабет, надто за його тривалого анамнезу та ускладненого перебігу.

Ключові слова: цукровий діабет, зовнішньосекреторна недостатність підшлункової залози, ферментні препарати.

Юзвенко Т.Ю. Состояние внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы у больных сахарным диабетом. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 - внутренние болезни. - Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца МЗ Украины, Киев, 2009.

Диссертация посвящена исследованию состояния внешнесекреторной функции поджелудочной железы (ПЖ) у больных сахарным диабетом (СД) 1-го и 2-го типов разных возрастных групп, изучению влияния компенсации заболевания, его тяжести, наличия осложнений, гипертонической болезни и вида сахароснижающей терапии на состояние экзокринной функции ПЖ, а также влияния заместительной терапии разными ферментными препаратами на внешнесекреторную недостаточность ПЖ (ВСНПЖ) у данных пациентов. Обследовано и пролечено 220 пациентов с СД 1-го и 2-го типов в возрасте от 18 до 60 лет (с СД 1-го типа 68 больных, с СД 2-го типа - 152) и 60 пациентов, у которых сахарный диабет не диагностирован (20 практически здоровых лиц, 20 больных хроническим панкреатитом с клинико-лабораторными признаками ВСНПЖ и 20 пациентов с синдромом раздраженной кишки). Выявлено, что показатели фекальной эластазы-1 хорошо коррелируют с результатами инвазивного теста Лунда. Чувствительность и специфичность метода определения ФЭ-1 в диагностике ВСНПЖ составили 90 и 95% соответственно. По уровню ФЭ-1 внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы разной степени выявлена у 114 из 220 пациентов с сахарным диабетом. При этом у больных сахарным диабетом 2-го типа снижение уровня ФЭ-1 фиксировались практически с такой же частотою, как и у пациентов с СД 1-го типа: у 79 (52%) из 152 больных и у 35 (51,4%) из 68 соответственно. Анализ степени тяжести внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы показал, что у большинства больных сахарным диабетом как 1-го, так и 2-го типа наблюдалась ВСНПЖ средней степени тяжести, когда уровень ФЭ-1 был в пределах 50-100 мкг/г кала. Установлено, что у пациентов с сахарным диабетом существует прямая зависимость между длительностью заболевания и частотой выявления ВСНПЖ. У пациентов с декомпенсированным сахарным диабетом (уровень HbA1c > 9%) независимо от его типа нарушения внешнесекреторной функции ПЖ наблюдались значительно чаще, чем у больных с компенсацией углеводного обмена.

С целью коррекции внешнесекреторной недостаточности ПЖ проведено лечение ферментными препаратами. Исследования ФЭ-1 в динамике (через 1 и 3 месяца) лечения больных сахарным диабетом показало, что у пациентов с легкой и среднетяжелой степенью ВСНПЗ отмечалась существенная положительная динамика показателей ФЭ-1. В группе пациентов, которые получали ферментные препараты (ФП) на протяжении 3 месяцев, наблюдалось улучшение компенсации углеводного обмена, уровень гликированного гемоглобина составил (8,6 ± 0,9)% (исходный уровень - (10,2 ± 1,9)%), а у больных, которые по разным причинам ФП не получали, уровень HbA1c составил (9,5 ± 1,7)% (исходный уровень - (10,3 ± 1,8)%).

Таким образом, проведенные исследования позволяют сделать вывод о том, что определение уровня ФЭ-1 является высокоинформативным методом установления ВСНПЖ у пациентов с сахарным диабетом и другими заболеваниями ПЖ. Высокая чувствительность и специфичность, простота методики, отсутствие необходимости специальных диет, стабильность повторных измерений, международная стандартизация выгодно отличают его от других непрямых методов диагностики функционального состояния поджелудочной железы. Все это позволяет широко использовать данный метод у больных сахарным диабетом, особенно при длительном его анамнезе и осложненном течении.

Ключевые слова: сахарный диабет, внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, ферментные препараты.

Yuzvenko T. Y. The state of pancreatic exocrine function in patients with diabetes mellitus. - Manuscript.

Thesis to obtain the candidate of medical science degree in specialty 14.01.02 - internal diseases. - National medical university of O. O. Bogomolets, Kyiv, 2009. підшлунковий залоза зовнішньосекреторний

The thesis is dedicated to the improvement of pancreatic exocrine function deficiency diagnosis (PEFD) and treatment in diabetes mellitus (DM) type 1 and 2 patients. 220 patients in the range from 18 to 60 years old with different types of diabetes mellitus were examined and treated: DM type 1 - 68 patients, DM type 2 - 152 patients and 60 patients without diabetes. The studies have shown that sensitivity and specificity of fecal elastase-1 (FE-1) detection in diagnosis of pancreatic exocrine function deficiency were 90 and 95% respectively and even were higher than that of Lund test (85 and 90% respectively).

In more than a half of DM type 1 and 2 patients (51.8%) the PEFD of different degree was detected.

In order to correct the PEFD enzymatic drugs were prescribed to the patients. The study of FE-1 in treatment dynamics of DM patients has shown that in patients with mild and moderate PEFD the significant positive dynamics of FE-1 values were registered. After 3 months in consequence of DM treatment correction that was performed individually the DM compensation values improved. In the group of patients that were not given enzymatic drugs the value of glycated hemoglobin was (9.5 ± 1.7)% (initial level was 10.2 ± 1.9%) while for patients that were treated with enzymatic drugs this value improved to a greater extent and was (8.6 ± 0.9)% (initial level was 10.3 ± 1.8%) (Р < 0.05). Method of PEFD diagnosis with FE-1 detection has considerable advantages: high sensitivity and specificity, simplicity, no need of special diet, international standardization. All this allows wide application of this method in patients with pancreatic diseases and DM especially with its long and complicated course.

Key words: diabetes mellitus, pancreatic exocrine function deficiency, enzymatic drugs.

Перелік скорочень

ЗСНПЗ - зовнішньосекреторна недостатність підшлункової залози

ЗФТ- замісна ферментна терапія

ПЗ - підшлункова залоза

СПК - синдром подразненого кишечника

ФЕ-1 - фекальна еластаза-1

ЦД - цукровий діабет

HbA1c - глікований гемоглобін

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Серед проблем світової медицини одне з провідних місць посідає цукровий діабет (ЦД). За даними ВООЗ, 2000 року у світі нараховувалося близько 190 млн. хворих на ЦД. Кожного року їх кількість зростає на 5-10% і 2010 року може скласти 240 млн. (П.Н. Боднар та співавт., 2007). У медичних закладах України на обліку перебуває близько 1 млн. хворих на ЦД, більшість із них (85-90%) - хворі на ЦД 2-го типу (М.Д. Тронько та співавт., 2002). З огляду на неухильне зростання частоти ЦД Сент-Вінсентська декларація (1989 р.) закріпила його пріоритет у національних програмах охорони здоров'я в усіх без винятку країнах світу (А.С. Ефимов та співавт., 1994; 1998).

Соціальна значущість ЦД полягає в тому, що він призводить до зниження якості життя, ранньої інвалідизації та смерті хворих. Тому зусилля лікарів мають бути спрямовані на зниження розповсюдженості, розробку методів ранньої діагностики та профілактику ускладнень, зменшення інвалідизації та смертності від цукрового діабету.

Клінічну картину, підходи до діагностики та лікування ЦД і його основних ускладнень вивчено досить добре. Але до цього часу залишаються остаточно невирішеними або суперечливими питання, що стосуються деяких особливостей клінічного перебігу різних форм ЦД. Зокрема, на особливу увагу заслуговує питання про частоту, причини та характер порушень зовнішньосекреторної функції підшлункової залози (ЗСФПЗ), що, за даними деяких авторів, може спостерігатися майже у 50% хворих на ЦД незалежно від типу захворювання (В.Г. Передерий та співавт., 2002; С.М. Ткач та співавт., 2005; K. G. M. Alberti та співавт., 1988; P. D. Hardt та співавт., 1998).

Наслідки зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози (ЗСНПЗ) є клінічно вельми значущими. До їх числа належать диспепсія, порушення харчування, анорексія та зменшення маси тіла, гіпопротеїнемія та м'язова атрофія, гіповітамінози, залізодефіцитна анемія та нейропатія, електролітні розлади, гіпокальціємія та остеопороз (Н.Б. Губергриц, 2000; В.Г. Передерий та співавт., 2005). Вони не лише суттєво погіршують якість життя хворих, але й ускладнюють перебіг ЦД.

Підшлункова залоза має великий запас функціональної міцності, клінічно встановити її зовнішньосекреторну недостатність на ранніх стадіях, коли немає вираженої діареї та стеатореї, доступними в Україні методами на сучасному етапі дуже важко. Стеаторея та креаторея у дорослих розвиваються у тих випадках, коли секреція панкреатичної ліпази та трипсину знижується більше, ніж на 90% (В.Г. Передерий та співавт., 2002). З іншого боку, стеаторея, креаторея, поліфекалія та втрата маси тіла зазвичай виникають тоді, коли не функціонує вже близько 90% маси підшлункової залози (Н.Б. Губергриц, 2000; Г.Ф. Коротько, 2002).

На жаль, сучасні неінвазійні методи визначення порушень ЗСФПЗ в Україні застосовуються рідко, у зв'язку з чим лікування ЗСНПЗ носить суто емпіричний характер, результати замісної терапії ферментами нерідко бувають незадовільними, оскільки вона часто проводиться не за показаннями, наприклад за стеатореї непанкреатичного генезу. Тяжка первинна ЗСНПЗ компенсується вельми складно та вимагає великої кількості надто дорогих ферментних препаратів. Тому дуже важливою складовою ведення хворих на ЦД є використання нових спеціальних лабораторних та інструментальних методів діагностики ЗСНПЗ, які забезпечують можливість вчасного цілеспрямованого лікування цієї патології. "Золотим стандартом" діагностики порушень ЗСФПЗ традиційно вважається секретин-панкреазиміновий, або секретин-церулеїновий тест (Г.Ф. Коротько, 2002; А.В. Охлобыстин, 1996). Натомість його клінічне застосування значно обмежено інвазійністю, необхідністю рентген-контролю розташування канюлі зонду, відсутністю міжнародної стандартизації та низькою відтворюваністю результатів навіть у межах однієї клініки, значними незручностями для пацієнтів і складністю процедури для персоналу, високою собівартістю дослідження (В.Г. Передерий та співавт., 2002, 2005; S. Bank 1994). У зв'язку з цим метод не отримав широкого застосування у клінічній практиці. Інші інвазійні методи діагностики ЗСНПЗ, що раніше часто застосовувались у практичній гастроентерології на Заході (тест Лунда тощо), а також непрямі тести (флюоресцин-дилауриловий тест, NBT-PABA-тест), на жаль, мають цілу низку недоліків (А.В. Охлобыстин 1996;. Б. Губергриц, 2000; M. W. Buechler та співавт., 1994; J. E. Domingez-Munoz та співавт., 1995, 1998).

Тому останніми роками йде інтенсивний пошук нових неінвазійних і високоінформативних методів діагностики ЗСНПЗ (E. P. DiMagno, 1998). До таких, зокрема, належить метод діагностики ЗCНПЗ шляхом визначення рівня фекальної еластази-1 (ФЕ-1) - протеолітичного ферменту, для якого характерна висока стабільність під час транзиту через шлунково-кишковий тракт у калі. Цей метод позбавлений зазначених вище недоліків (В.Г. Передерий та співавт., 2002; J. E. Domingez-Munoz та співавт., 1994). За допомогою даного тесту визначається рівень лише людської ФЕ-1. Перевагою також є і відносно невисока вартість методу.

Враховуючи те, що в Україні понад 1 млн. людей мають ЦД, а ЗСНПЗ за попередніми даними є досить характерною його ознакою, своєчасна діагностика та корекція цієї патології є надзвичайно актуальним завданням.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційну роботу виконано у рамках НДР "Вивчення вираженості деяких факторів ризику серцево-судинної патології у хворих на цукровий діабет 2-го типу та метаболічний синдром" (номер державної реєстрації 0103U000590) і "Вивчити чинники розвитку мікро- та макроангіопатій з метою розробки методів їх попередження та оптимізації патогенетичної терапії" номер державної реєстрації 0107U002118), що виконувалися і виконуються у відділі профілактики та лікування цукрового діабету Українського науково-практичного центру ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України у відповідності до тематичного плану та у межах галузевої програми МОЗ України.

Мета і задачі дослідження. Удосконалення діагностики та лікування зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози у хворих на цукровий діабет. Відповідно до поставленої мети сформульовані наступні задачі дослідження.

1. Уточнити чутливість і специфічність визначення рівня ФЕ-1 для виявлення ЗСНПЗ та її ступеня.

2. Вивчити рівень ФЕ-1 і частоту ЗСНПЗ у хворих на ЦД 1-го та 2-го типів.

3. Вивчити вплив віку, типу діабету, тривалості захворювання, тяжкості його перебігу, стану метаболічного контролю, характеру лікування, наявності мікросудинних ускладнень на стан екзокринної функції ПЗ у хворих на ЦД 1-го та 2-го типів.

4. Вивчити вплив різних видів лікування (інсулінотерапії, пероральних цукрознижувальних засобів, замісної ферментної терапії) на клінічний перебіг і ступінь тяжкості ЗСНПЗ.

5. Проаналізувати ефективність лікування ЗСНПЗ за результатами визначення вмісту ФЕ-1.

Об'єкт дослідження: хворі на цукровий діабет 1-го та 2-го типів.

Предмет дослідження: рівень фекальної еластази-1 у хворих на цукровий діабет 1-го та 2-го типів.

Методи дослідження. Для верифікації діагнозу зовнішньосекреторної недостатності ПЗ використовували клініко-анамнестичні, ультразвукові, ендоскопічні, рентгенологічні та біохімічні дослідження. Наявність ЗСНПЗ досліджували за допомогою клініко-анамнестичного та біохімічних методів, а також імуноферментного визначення фекальної еластази-1. Ефективність лікування визначали за допомогою клініко-анамнестичного, інструментального та лабораторного досліджень. Вірогідність отриманих результатів підтверджували статистичними методами.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше в Україні проведено комплексне вивчення інформативності різних методів інструментального та функціонального обстеження підшлункової залози у хворих на ЦД 1-го та 2-го типів порівняно зі здоровими особами відповідного віку. Вивчено частоту ЗСНПЗ за ЦД різних типів і ступенів тяжкості.

Показано високу чутливість і специфічність методу визначення фекальної еластази-1 у діагностиці та контролі лікування ЗСНПЗ у хворих на ЦД 1-го та 2-го типів різного ступеня тяжкості.

Вперше встановлено вплив різних видів лікування на клінічний перебіг різних форм ЦД і ступінь тяжкості ЗСНПЗ.

Вперше вивчено ефективність замісної ферментної терапії у хворих на ЦД, її вплив на перебіг захворювання та якість життя хворих.

Практичне значення одержаних результатів. Вперше в Україні у практичну клінічну ендокринологію впроваджено новий неінвазійний метод діагностики ЗСНПЗ у хворих на ЦД - визначення фекальної еластази-1, який дозволяє значно поліпшити діагностику стану екзокринної функції ПЗ і має велике клінічне значення. На підставі показників фекальної еластази-1 можна об'єктивно робити висновок про характер і ступінь тяжкості ЗСНПЗ, приймати рішення про проведення замісної ферментної терапії, контролювати стан ЗСФПЗ у динаміці під впливом різних видів лікування. Встановлено, що вчасна корекція ЗСНПЗ за допомогою замісної ферментної терапії дозволяє значно поліпшити перебіг ЦД та якість життя хворих.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є особистою працею автора. Автор проаналізувала вітчизняну та закордонну літературу з проблеми, що вивчалася. Сумісно з науковим керівником сформульовано мету та завдання роботи. Всі дослідження виконувались автором самостійно. Автором проведено формування й групування контингентів хворих, самостійне клінічне їх обстеження, набір матеріалу. Особисто проведено аналіз результатів досліджень із застосуванням пакету сучасних статистичних програм, на підставі чого було підготовлено до друку всі наукові праці, підготовлено до захисту дану дисертацію, а також здійснено впровадження результатів наукових досліджень у практику охорони здоров'я. Самостійно створено комп'ютерну базу даних результатів обстеження хворих, сформульовано висновки та практичні рекомендації, написано всі розділи роботи та автореферат.

Апробація роботи. Основні положення дисертації доповідалися та обговорювалися на: 2-й Міжнародній науково-практичній конференції офтальмологів та ендокринологів "Актуальні проблеми діагностики та лікування судинно-ендокринних захворювань органа зору" (Київ, 2005); 19-му Всесвітньому конгресі (Кейптаун, 2006); науково-практичній конференції "Експериментальна та клінічна ендокринологія: фундаментальні та прикладні питання" (Харків, 2006); 2-му Національному ендокринологічному тижні (Київ, 2008).

Публікації. Основні положення дисертації цілком викладено у 7 друкованих працях, у тому числі: 4 статті - у наукових фахових журналах, рекомендованих ВАК України, 3 тезові роботи у журналах.

Обсяг і структура дисертації. Дисертацію викладено на 131 сторінках друкованого тексту, вона складається зі вступу, огляду літератури, розділу, що характеризує матеріали і методи дослідження, розділів власних досліджень, розділу, присвяченому аналізу та узагальненню отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури. Дисертація ілюстрована 19 таблицями, 15 рисунками, 5 додатків. Список літературних джерел містить 207 назв, в тому числі 14 - кирилицею і 193 - латиною.

Основний зміст

Загальна характеристика обстежених та методи дослідження. Для досягнення мети та вирішення поставлених задач було обстежено та проліковано 220 хворих на ЦД 1-го і 2-го типів, із них 90 осіб (40,9%) чоловічої статі та 130 - жіночої (59,1%), віком від 18 до 60 років, із тривалістю захворювання від 1 до 24 років. Із них 68 пацієнтів хворіли на ЦД 1-го типу та 152 - на ЦД 2-го типу. 86 пацієнтів отримували інсулінотерапію, 120 - пероральні цукрознижувальні препарати та 22 особи перебували на дієтотерапії. Визначення типу цукрового діабету проводили на підставі клінічної картини захворювання, характеру перебігу хвороби, віку її виникнення, необхідності інсулінотерапії.

До контрольної групи було включено 60 пацієнтів (20 осіб без ЦД та гастроентерологічних захворювань, 20 хворих із клініко-лабораторними ознаками ЗСНПЗ на тлі хронічного панкреатиту та 20 пацієнтів із синдромом подразненої кишки з переважанням діареї).

Ступінь тяжкості ЦД визначали на підставі клінічної картини, результатів визначення глікемії, характеру перебігу захворювання, виду та дози цукрознижувальної терапії, наявності ускладнень.

Хворих на цукровий діабет розподілили на підгрупи залежно від тривалості захворювання (табл. 1).

Таблиця 1 Розподіл хворих за тривалістю захворювання у різних вікових групах

Найбільшу тривалість захворювання мали пацієнти похилого віку.

Усім хворим після загального клініко-анамнестичного обстеження проводили лабораторні та інструментальні дослідження. Біохімічне дослідження венозної крові виконували за допомогою наборів ЗАТ "Біофарма" (Україна) на спектрометрі Ultrospec 3000 (Швейцарія) шляхом кінетичних реакцій. Глікований гемоглобін визначали на картриджах на апараті DCA 2000+ (Велика Британія). Рівень глікемії - за допомогою фотометричного визначення глюкози ферментативним методом із використанням набору "Хромоглюкоза" на напівавтоматичному біохімічному аналізаторі MICROS 60. Усім хворим виконували УЗД органів черевної порожнини (ALOKA 1200). Дослідження проводили зранку, натще. Для виключення або діагностики супутніх захворювань усім хворим за загальноприйнятими методиками проводили УЗД щитоподібної залози, електрокардіографію у 12 відведеннях, за потребою - рентгенологічне дослідження органів грудної клітки, за показаннями - шлунку та/або кишечника.

Для виявлення ускладнень цукрового діабету та супутніх захворювань було проведено огляд лікарями суміжних спеціальностей: кардіологом - для підтвердження діагнозу гіпертонічної хвороби та окулістом - для підтвердження наявності діабетичної ретинопатії. Для підтвердження діагнозу діабетичної нейропатії ми вирішили перевірити наявність діабетичної дистальної нейропатії у хворих на діабет найбільш доступним методом, використовуючи градуйований камертон, за допомогою якого визначали рівень вібраційної чутливості на великому пальці обох нижніх кінцівок. В усіх хворих на цукровий діабет спостерігалося вірогідне зниження показника вібраційної чутливості порівняно з контрольною групою відповідного віку.

Проводили вивчення стану зовнішньосекреторної функції підшлункової залози залежно від тривалості захворювання та рівня глікованого гемоглобіну. Серед пацієнтів із ЦД 1-го та 2-го типів переважали хворі з рівнем глікованого гемоглобіну 7,6-8,9% : 31 і 64 хворих відповідно. У стані декомпенсації (рівень глікованого гемоглобіну складав понад 9,0%) перебували 24 пацієнти із ЦД 1-го типу та 52 хворих на ЦД 2-го типу.

Після клінічного обстеження за допомогою комплексу інвазійних і неінвазійних методів хворим проводили дослідження функції ПЗ. Усім хворим виконували визначення амілази сироватки крові (біохімічний аналізатор Sentinel, США) та амілази сечі за Вольгемутом. Також усім пацієнтам за допомогою імуноферментного методу ELISA проводили визначення ФЕ-1 (ScheBoTech, Німеччина). Дослідження калу здійснювали у лабораторії кафедри внутрішньої медицини № 1 із курсом післядипломної підготовки лікарів з гастроентерології та гастроскопії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця.

Всі отримані результати статистично обробляли на персональному комп'ютері Pentium III із використанням ліцензійного пакету програм прикладної статистики State Soft Inc. (1999) "Statistica for Windows". Для обробки статистичних даних застосовували загальноприйняті методи варіаційної статистики (розрахунок середніх величин, оцінка їх вірогідності), для оцінки вірогідності розбіжностей середніх величин використовували критерій Ст'юдента (t). На підставі величини критерію Ст'юдента та кількості спостережень за спеціальними таблицями визначали вірогідність (Р). За Р < 0,05 різницю вважали вірогідною, за 0,05 < Р < 0,1 констатували тенденцію до вірогідності різниці даних.

Основні результати досліджень. Результати дослідження та їх обговорення. З метою визначення нормальних показників фекальної еластази-1 ми обстежили 20 практично здорових осіб (10 чоловіків і 10 жінок віком від 18 до 60 років) без ознак цукрового діабету та гастроентерологічних захворювань. Середній показник норми вмісту фекальної еластази-1 у здорових осіб контрольної групи у нашому дослідженні склав (310 50) мкг/г калу. У жодному випадку рівень ФЕ-1 у контрольній групі не був меншим від 200 мкг/г, що вважається міжнародною нижньою межею норми.

Найпершою та головною метою лікування цукрового діабету є досягнення компенсації вуглеводного обміну для попередження або гальмування розвитку специфічних ускладнень захворювання. Для її досягнення усім хворим на ЦД насамперед добирали відповідну гіпоглікемічну терапію. Пацієнтам із ЦД 2-го типу, у яких компенсація не досягалася дотриманням дієти № 9 і відповідними фізичними навантаженнями, призначали медикаментозне лікування пероральними цукрознижувальними засобами (похідні сульфанілсечовини або бігуаніди, або комбінації цих препаратів за відсутності ефекту від монотерапії вказаними засобами). Якщо такий підхід не давав бажаних результатів, хворих переводили на інсулінотерапію. У пацієнтів із ЦД 2-го типу для компенсації діабету було досить одно- або дворазового введення інсуліну. Усі особи з ЦД 1-го типу отримували інсулінотерапію: від двох ін'єкцій на день до багаторазового введення інсуліну. В усіх випадках види та схеми гіпоглікемічної терапії добирали за індивідуальними показаннями під регулярним контролем вмісту глюкози у крові.

Ми провели порівняльне дослідження чутливості та інформативності методу визначення фекальної еластази-1 для характеристики ЗСФПЗ у хворих із верифікованим хронічним панкреатитом, у яких були клінічні ознаки ЗСНПЗ різного ступеня тяжкості. Як референтний лабораторний метод використовували тест Лунда. Також проводили визначення амілази сироватки крові. В усіх хворих із хронічним панкреатитом були клінічні ознаки ЗСНПЗ: зниження маси тіла, діарея, креато-, аміло- та стеаторея. Для вивчення специфічності методу визначення фекальної еластази-1 у діагностиці ЗСНПЗ обстежено також

20 хворих із синдромом подразненої кишки з переважанням діареї, у яких клініко-лабораторних ознак патології підшлункової залози під час ретельного обстеження виявлено не було.

Наші результати показали, що чутливість і специфічність методу визначення фекальної еластази-1 у діагностиці зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози склали 90 і 95% відповідно та навіть дещо перевищували такі для тесту Лунда (85 і 90% відповідно). Ці дані співпадають із результатами вивчення означених показників для гастроентерологічних захворювань (М.Ф. Лендьел та співавт., 1985; А.В. Охлобистин 1996; P. G. Lankisch, 1993; S. Bank, 1994; Chr. Loeser та співавт., 1996; Chr. Loeser, 1997). Але із залученням достатньої кількості пацієнтів із цукровим діабетом такі дослідження досі не проводились. Чутливість і специфічність визначення амілази сироватки крові для діагностики ЗСНПЗ (35 і 70% відповідно) виявилася надто незначними, тому ми вважаємо застосування цього методу в клінічній практиці недоцільним. Необхідно відзначити, що на відміну від тесту Лунда, широко застосованого у західних клініках, визначення ФЕ-1 є не інвазійним, простим у виконанні, значно дешевшим. Крім того, для цього методу розроблено міжнародні стандарти. Важливою перевагою цього методу є також той факт, що для аналізу досить одного зразка калу, який можна пересилати до діагностичної лабораторії.

Отримані дані дають підставу з огляду на значну розповсюдженість і відсутність ранніх клінічних проявів ЗСНПЗ рекомендувати метод визначення фекальної еластази-1 для широкого використання у ході обстеження хворих із будь-якою панкреатичною патологією, а також пацієнтів групи ризику, у тому числі хворих на цукровий діабет.

У хворих на ЦД середній рівень ФЕ-1 був вірогідно нижчим від норми (127 ± 18) мкг/г, причому показники ФЕ-1 у хворих на ЦД 1-го та 2-го типів суттєво не відрізнялися (112 ± 14 і 142 ± 22) мкг/г відповідно, (Р > 0,05).

Серед обстежених нами хворих на ЦД порушення зовнішньосекреторної функції підшлункової залози виявлено у понад половини (51,8%) випадків. У хворих на ЦД 2-го типу знижені рівні ФЕ-1 фіксувалися практично з тією ж частотою, що й у пацієнтів із ЦД 1-го типу (52 і 51,4% відповідно). Отже, частота ЗСНПЗ у хворих на цукровий діабет є дуже високою та не залежить від його типу. Аналіз ступеня тяжкості зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози показав, що у більшості хворих на ЦД як 1-го, так і 2-го типу (51,4 і 54,4% відповідно) спостерігалася ЗСНПЗ середнього ступеня, коли рівень ФЕ-1 був у межах 50-100 мкг/г калу. У хворих на ЦД 2-го типу вірогідно частіше, ніж у хворих на ЦД 1-го типу (Р < 0,05), мала місце ЗСНПЗ легкого ступеня (вміст ФЕ-1 - 100-200 мкг/г) і суттєво рідше - тяжка ЗСНПЗ (рівень ФЕ-1 - <50 мкг/г). З огляду на те, що частота ЗСНПЗ у хворих на ЦД виявилася досить високою, ми вирішили провести аналіз залежності цього показника від статі та віку хворих, тривалості цукрового діабету, стану метаболічного контролю, характеру лікування, наявності мікросудинних ускладнень. Серед обстежених 114 хворих на ЦД 1-го та 2-го типів із ЗСНПЗ (за рівнем ФЕ-1) переважали жінки (61 особа, 53,5%). У групі хворих на ЦД 1-го типу питома вага жінок (20 із 35, 57,1%) вірогідно перевищувала питому вагу чоловіків (15 із 35 хворих, 42,9%). Серед пацієнтів із діабетом 2-го типу жінок також було більше, але ця різниця не мала статистичної вірогідності. Відомо, що у загальній популяції хворих на цукровий діабет переважають жінки. Отже, можна дійти висновку, що частота порушень екзокринної функції ПЗ не залежить від статі. Отримані дані свідчать, що частота виявлення ЗСНПЗ у хворих на цукровий діабет із віком поступово збільшується. Найчастіше ЗСНПЗ діагностували серед хворих на ЦД 2-го типу віком понад 40 років - у 62 (78%) із 79 пацієнтів. У пацієнтів із ЦД 1-го типу найбільший відсоток осіб із ЗСНПЗ виявився серед хворих віком до 40 років - 42%. Серед 35 пацієнтів із ЦД 1-го типу віком до 30 років ЗСНПЗ зафіксовано у 12 (34,0%) хворих. Встановлено, що у хворих на ЦД існує пряма залежність між тривалістю захворювання та частотою виявлення ЗСНПЗ. Так, за тривалості захворювання до 5 років ЗСНПЗ (за рівнем ФЕ-1) виявлено у 15 (44,1%) з 34 хворих; серед осіб, які хворіють на ЦД від 5 до 10 років - у 74 (50,3%) із 147 хворих, понад 10 років - у 25 (64,1%) із 39 пацієнтів. У хворих із декомпенсованим ЦД незалежно від його типу порушення зовнішньосекреторної функції підшлункової залози траплялися вірогідно частіше, ніж у пацієнтів із компенсацією вуглеводного обміну. Найчастіше ЗСНПЗ виявляли у хворих на ЦД 1-го типу у стані декомпенсації - 48,6% випадків. Отже, отримані нами дані показали, що загалом у хворих на ЦД середній рівень ФЕ-1 (127 ± 18) мкг/г вірогідно нижчий від нормальних показників, а ЗСНПЗ різного ступеня тяжкості діагностується у понад половини пацієнтів із цукровим діабетом - у 51,8% спостережень. Визначення ФЕ-1 об'єктивно фіксує наявність ЗСНПЗ і має частіше застосовуватись у ході обстеження хворих на ЦД. Корекція порушень зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози за допомогою ферментних препаратів. До сьогодні у сучасній гастроентерології немає єдиної думки щодо можливостей регенерації підшлункової залози та відновлення її функції за різних захворювань, у тому числі і за цукрового діабету. Більшість фахівців вважають, що ЦД - це прогресуючий процес, у ході якого зазвичай розвивається незворотна ЗСНПЗ (S. S. Lazarus та співавт., 1961; K. Borch-Johnson та співавт., 1984). Натомість є думки й про те, що на певних етапах розвитку ЦД зовнішньосекреторна недостатність підшлункової залози може носити зворотний характер, тобто бути функціональною (W. Gepts та співавт., 1965; K. Nakanishi та співавт., 1994). Враховуючи міжнародний досвід та отримані власні дані щодо інформативності визначення фекальної еластази-1 у діагностиці порушень ЗСФПЗ та їх тяжкості, ми провели дослідження ступеня ЗСНПЗ у 29 хворих на ЦД, які поступили до стаціонару у стані декомпенсації, що її визначали за рівнем глікованого гемоглобіну у динаміці лікування протягом певного часу. Усі хворі на ЦД дотримували дієти № 9 та отримували медикаментозне лікування. Хворим на ЦД 1-го типу проводили інсулінотерапію препаратами короткочасної та тривалої дії, хворим на ЦД 2-го типу - терапію пероральними цукрознижувальними засобами. Схеми лікування ЦД добирали індивідуально у стаціонарних умовах впродовж 16-21 доби, після чого пацієнтів спостерігали амбулаторно впродовж щонайменше 3 місяців. Хворі на ЦД з явними клінічними ознаками ЗСНПЗ з першого дня отримували ферментний препарат (Креон 10000 - по 2 капсули 3-4 рази на добу). Хворі з ЦД, які мали ускладнення, додатково отримували відповідну терапію (інгібітори АПФ, ангіопротектори, препарати б-ліпоєвої кислоти, гепатопротектори, вітаміни). Під впливом проведеної комплексної терапії в усіх хворих на ЦД протягом 1 місяця було досягнуто стан компенсації. Так, на момент госпіталізації в усіх обстежених рівень глікованого гемоглобіну перевищував 9% (середній рівень 10,5 ± 2,3%), глікемія натще складала (12,3 ± 3,8) ммоль/л, постпрандіальна - (17,8 ± 5,5) ммоль/л. Через 1 місяць середня глікемія натще знизилася до (7,4 ± 1,6) ммоль/л, постпрандіальна - до (9,3 ± 2,2) ммоль/л (Р < 0,05). Через 3 місяці ці показники дорівнювали (7,2 ± 1,4) ммоль/л і (8,5 ± 1,6) ммоль/л відповідно (Р > 0,05), глікований гемоглобін - (8,4 ± 1,3)%. В контрольній групі у жодної особи показники глікемії не перевищували нормальних. Наявність і ступінь тяжкості ЗСНПЗ в усіх хворих діагностували за допомогою визначення фекальної еластази-1 декілька разів: на момент госпіталізації, повторно через 1 місяць (після досягнення стану компенсації ЦД) і через 3 місяці (у стані компенсації). Окрім того, для підтвердження стабільності результатів було обстежено 10 практично здорових осіб, у яких рівень фекальної еластази-1 повторно перевіряли через 3 місяці. Отримані результати щодо динаміки показників рівня фекальної еластази-1 у процесі лікування хворих на ЦД наведено у таблиці 2.

Таблиця 2 Динаміка показників рівня фекальної еластази-1 у процесі лікування хворих на ЦД

Примітка. * - різниця відносно початкового показника статистично вірогідна (Р < 0,05).

Як видно з даних таблиці 2, протягом 3 місяців спостереження, у міру досягнення та стабілізації компенсації цукрового діабету, мала місце позитивна динаміка показників фекальної еластази-1. Так, через 1 місяць лікування (на момент досягнення компенсації) середній рівень фекальної еластази-1 в усіх групах підвищився, хоча й статистично не вірогідно. Слід підкреслити, що у контрольній групі і через 3 місяці вірогідних змін показників рівня фекальної еластази-1 не було, що свідчить про стабільність діагностичної процедури її визначення. Повторне дослідження фекальної еластази-1 через 3 місяці показало, що у хворих із тяжкою ЗСНПЗ динаміка її вмісту не була вірогідною. Але у пацієнтів 2 інших груп - із легкою та середньою ЗСНПЗ - відзначалася суттєва позитивна динаміка показників фекальної еластази-1: у хворих із ЗСНПЗ легкого ступеня середній рівень еластази-1 наблизився до норми, а в осіб із середнім ступенем порушення показники еластази-1 стабільно і вірогідно стали перевищувати рівень 100 мкг/г, що свідчило про пом'якшення зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози.

Цікаво було з'ясувати частоту нормалізації зовнішньосекреторної функції підшлункової залози у хворих на ЦД у процесі компенсації вуглеводного обміну. Позитивна вірогідна динаміка показників фекальної еластази-1 впродовж 3 місяців мала місце у 13 (44,8%) із 29 обстежених. Вірогідне поліпшення функції підшлункової залози, коли показники вмісту фекальної еластази-1 наближалися до нижньої межі норми, зафіксовано у понад половини хворих із легким ступенем ЗСНПЗ (57,1%). Такий же ефект визначався у 44,4% хворих на ЦД із ЗСНПЗ середнього ступеня тяжкості: через 3 місяці рівень фекальної еластази-1 досягав 100-200 мкг/г, що характерно для зовнішньосекреторної недостатності ПЗ легкого ступеня. За тяжкої ЗСНПЗ лише в 1 (16,1%) хворого було зафіксовано вірогідне підвищення вмісту еластази-1 у калі. Слід підкреслити, що у всіх спостереженнях підвищення рівня фекальної еластази-1 супроводжувалося позитивною клінічною динамікою, практично всі ці хворі через 3 місяці перебували у стані нестійкої клінічної ремісії.

Вивчення клінічної ефективності терапії іншим ферментним препаратом проведено у 25 хворих на ЦД із діагностованим порушенням зовнішньосекреторної функції підшлункової залози. В групу увійшли 10 хворих на ЦД 1-го типу та 15 пацієнтів із ЦД 2-го типу, у яких рівень ФЕ-1 був нижчим від 100 мкг/г калу (70,87 ± 5,39) мкг/г. З метою корекції ЗСНПЗ хворим призначали поліферментний препарат Пангрол 20000 по 1 таблетці 3 рази на день на початку їди протягом 3 місяців.

Через 3 місяці лікування препаратом Пангрол 20000 у більшості хворих (16 (64,0%) із 25 пацієнтів), було відзначено клінічне поліпшення, що проявилося значним послабленням диспепсичних симптомів у 14 (56,0%), зменшенням ступеня порушення або нормалізацією випорожнення у 15 (60,0%) хворих, поліпшенням копрограми у 13 (52,0%) осіб, підвищенням рівня ФЕ-1 у 14 (56,0%) хворих (з 82,73 ± 2,81) до (140,46 ± 5,20) мкг/г калу. Лише у 3 пацієнтів із ЦД 1-го типу та тяжкою ЗСНПЗ (вихідний рівень ФЕ-1 був меншим від 50 мкг/г калу) та стеатореєю суттєвого клінічного ефекту відзначено не було.

Отже, проведені дослідження дозволяють констатувати, що понад 50% хворих на ЦД мають ЗСНПЗ різного ступеня, причому лише для тяжкої ЗСНПЗ порушення у ПЗ не піддаються корекції ферментними препаратами. Наші результати свідчать, що наявність порушення зовнішньосекреторної функції підшлункової залози легкого та середнього ступеня у хворих на ЦД слід розглядати як абсолютне показання для призначення їм ферментних препаратів, терапія якими дає позитивні результати.

Для порівняння нами було обстежено групу з 25 пацієнтів із цукровим діабетом і доведеною ЗСНПЗ різного ступеня, які впродовж перших 3 місяців спостереження з різних причин ферментних препаратів не отримували. За віковим і статевим складом група була порівнянною з хворими, які отримували ферментну терапію. Середній рівень фекальної еластази-1 у цих хворих складав (77,17 ± 2,76) мкг/г калу. Через 3 місяці середній показник вмісту ФЕ-1 дещо підвищився (81,18 ± 2,39) мкг/г калу, але статистичної значущості виявлено не було. Ми провели порівняння динаміки компенсації цукрового діабету в обстежених із ЦД і ЗСНПЗ. Проведений аналіз показав, що на початку спостереження хворі обох груп перебували у стані декомпенсації вуглеводного обміну: (10,2 ± 1,9) і (10,3 ± 1,8)%, (Р > 0,05). Через 3 місяці внаслідок корекції цукрознижувальної терапії, що проводилася індивідуально, показники компенсації цукрового діабету поліпшилися. У групі обстежуваних, які не отримували замісної ферментної терапії, вміст глікованого гемоглобіну склав (9,5 ± 1,7)%, а для хворих, яким проводили лікування ферментними препаратами, цей показник поліпшився більшою мірою і дорівнював (8,6 ± 0,9)% (Р < 0,05).

Отже, наші результати свідчать, що корекція порушень екзокринної функції підшлункової залози певною мірою впливає на стан глікемічного контролю у хворих на цукровий діабет. Вчасне діагностування ЗСНПЗ і визначення її ступеня у пацієнтів із ЦД стало підставою для призначення ферментних препаратів, що привело до помітного поліпшення суб'єктивних та об'єктивних характеристик стану здоров'я.

Висновки

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення та вирішення науково-практичного завдання внутрішньої медицини, яке полягає в уточненні стану зовнішньосекреторної функції підшлункової залози у хворих на цукровий діабет, її зв'язку з типом, перебігом і станом компенсації ЦД, підвищенні ефективності діагностики ЗСНПЗ за допомогою визначення фекальної елатази-1, удосконаленні лікування хворих на ЦД з урахуванням наявності та тяжкості ЗСНПЗ.

1. Імуноферментне визначення ФЕ-1 є високочутливим і специфічним методом неінвазійної діагностики ЗСНПЗ та її ступеня. Чутливість і специфічність методу у діагностиці ЗСНПЗ дорівнює 90 і 95% відповідно. Показники ФЕ-1 від 200 до 100 мкг/г калу свідчать про наявність легкої ЗСНПЗ, від 100 до 50 мкг/г калу - про ЗСНПЗ середньої тяжкості та нижче від 50 мкг/г калу - про тяжку ЗСНПЗ.

2. У хворих на ЦД відбувається вірогідне зниження середніх рівнів концентрації ФЕ-1 (127 ± 18) мкг/г порівняно з нормальними показниками (> 200 мкг/г) незалежно від типу ЦД (112 ± 14 для ЦД 1-го типу та 142 ± 22 мкг/г для ЦД 2-го типу, Р > 0,05). У понад половини (51,8%) хворих на ЦД за допомогою визначення ФЕ-1 встановлено наявність ЗСНПЗ.

3. Частота виявлення ЗСНПЗ не різниться між хворими на ЦД 1-го та 2-го типів (51,4 і 52% відповідно, Р > 0,1), натомість у пацієнтів із ЦД 2-го типу вірогідно частіше, ніж в осіб із ЦД 1-го типу виявляється ЗСНПЗ легкого ступеня (38 і 22,9% відповідно, Р 0,05) і вірогідно рідше - ЗСНПЗ тяжкого ступеня (7,6 і 25,7% відповідно, Р 0,01). У значної кількості обстежених (34,3% хворих на ЦД 1-го типу та 44,3% хворих на ЦД 2-го типу) класичних клінічних ознак ЗСНПЗ не було, вона виявлялася лише за даними визначення ФЕ-1.

4. Частота розвитку ЗСНПЗ у хворих на ЦД залежить від віку (81,8% випадків - після 50 років), тривалості ЦД (64,1% - понад 10 років) і стану його компенсації. За наявності діабетичних ускладнень (нейропатії, нефропатії, ангіопатії судин сітківки тощо) ЗСНПЗ виявляється вірогідно частіше, ніж за їх відсутності (60,2 і 47,1% відповідно, Р 0,05).

5. Серед різних видів лікування вірогідний вплив на клінічний перебіг і ступінь тяжкості ЗСНПЗ у хворих на ЦД справляє замісна ферментна терапія. Її призначення протягом 3 місяців дозволило отримати значний клінічний ефект (суттєве зменшення клінічних проявів ЗСНПЗ) у 64,0% хворих із ЗСНПЗ легкого та середнього ступеня. Через 3 місяці лікування екзокринна функція ПЗ (за даними визначення ФЕ-1) вірогідно поліпшилась у 57,5% хворих на ЦД із ЗСНПЗ легкого ступеня, у 44,4% хворих на ЦД із ЗСНПЗ середнього ступеня та не змінилася у пацієнтів із ЗСНПЗ тяжкого ступеня. Додаткове призначення замісної ферментної терапії супроводжувалось також поліпшенням стану компенсації вуглеводного обміну (за рівнем HbA1c), хоча різниця не була статистично вірогідною.

Практичні рекомендації

1. У хворих на ЦД, надто у пацієнтів віком понад 50 років, за його тривалого анамнезу та ускладненого перебігу з метою виявлення ЗСНПЗ рекомендується широко використовувати імуноферментне визначення фекальної еластази-1.

2. За наявності у хворих на ЦД лабораторних ознак ЗСНПЗ (за даними визначення ФЕ-1) рекомендується проводити замісну ферментну терапію. За ЗСНПЗ легкого ступеня (рівень ФЕ-1 - 100-200 мкг/г) рекомендується призначати ферментні препарати із середнім вмістом ліпази (10000 Од); за ЗСНПЗ середнього та тяжкого ступеня (рівень ФЕ-1 <100 мкг/г) - ферментні препарати з високим вмістом ліпази (20000 Од). У таких випадках ферментні препарати рекомендується застосовувати 3 рази на добу під час їди протягом щонайменше 3 місяців.

3. Для визначення тривалості проведення замісної ферментної терапії через 3 місяці хворим на ЦД рекомендується повторне визначення ФЕ-1. За стійкого зниження концентрації ФЕ-1 менше від 100 мкг/г калу та відсутності її вірогідної динаміки протягом 3 місяців рекомендується тривала замісна ферментна терапія препаратами з високим вмістом ліпази.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Зміни екзокринної функції підшлункової залози за цукрового діабету / В.Г. Передерій, С.М. Ткач, В.Б. Доготар, Л.М. Парунян, Т.Ю. Юзвенко // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. - 2004. - № 2. - С. 12 - 17.

2. Ларин А.С. Диагностика и коррекция экзокринной недостаточности поджелудочной железы у больных сахарным диабетом / А.С. Ларин, С.М. Ткач, Т.Ю. Юзвенко // Сучасна гастроентерологія. - 2006. - № 3. - С. 42 - 45. (Здобувачем самостійно проведені підбір хворих, аналіз інструментальних досліджень, статистична обробка отриманих результатів, написання основної частини статті).

3. Фекальна еластаза 1 як маркер зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози за цукрового діабету / О.С. Ларін, В.Б. Доготар, Т.Ю. Юзвенко, Л.М. Парунян, С.М. Ткач // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. - 2006. - № 1. - С. 39 - 42. (Автором самостійно здійснювався підбір та обстеження хворих, статистична обробка отриманих результатів, написання частини статті).

4. Юзвенко Т.Ю. Оцінка стану зовнішньо-секреторної функції підшлункової залози у хворих на цукровий діабет 1 типу / Т.Ю. Юзвенко, В.Б. Доготар // Сучасні аспекти судинно-ендокринних захворювань органа зору: матеріали II міжнародної конференції. - 2005. - С. 122.

5. Юзвенко Т.Ю. Оцінка стану зовнішньосекреторної функції підшлункової залози у хворих на цукровий діабет / Т.Ю. Юзвенко, О.С. Ларін, В.Б. Доготар // Експериментальна та клінічна ендокринологія: фундаментальні та прикладні питання (п'яті Данилевські читання). - 2006. - С. 108 - 109. (Здобувачем проведено статистичну обробку результатів, написання та підготовка тез до друку).

6. Современные подходы к диагностике заболеваний поджелудочной железы в практике семейного врача / А.С. Ларин, С.М. Ткач, А.А. Мартынчук, Т.Ю. Юзвенко, Л.М. Парунян // Сімейна медицина - 2006. - № 2. - С. 43 - 45.

7. Pancreatic fecal elastase-1 levels in patients with diabetes mellitus / T. Yuzvenko, V. Dogotar, A. Larin, B. Mankovsky // 19th World Diabetes Congress, Cape Town, Abstract book. - 2006. - N 12. - Vol. 23. - P. 546 - 547.

Размещено на Allbest.ru