Черепно-мозкова травма у дітей з атрофічними змінами головного мозку, обумовленими його перинатальним ураженням

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДУ «ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ

ІМ. АКАД. А.П. РОМОДАНОВА АМН УКРАЇНИ»

УДК 616.831-001-053.2: 616.831-053.2.31

ЧЕРЕПНО-МОЗКОВА ТРАВМА У ДІТЕЙ З АТРОФІЧНИМИ ЗМІНАМИ ГОЛОВНОГО МОЗКУ, ОБУМОВЛЕНИМИ ЙОГО ПЕРИНАТАЛЬНИМ УРАЖЕННЯМ

14.01.05 -- нейрохірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ЮЩАК ІГОР ОЛЕКСАНДРОВИЧ

Київ - 2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України».

Науковий керівник доктор медичних наук, професор Орлов Юрій Олександрович, ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України», керівник відділу нейрохірургії дитячого віку, головний дитячий нейрохірург МОЗ України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Морозов Анатолій Миколайович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри нейрохірургії

доктор медичних наук, професор Могила Василь Васильович, Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, завідувач курсу нейрохірургії кафедри хірургії №1

Захист відбудеться « 14 » квітня 2009 р. о 12⁰⁰ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.557.01 в ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України» (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 32, конференц-зал).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України» (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 32).

Автореферат розісланий « 10 » березня 2009 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

к.мед.н., с.н.с. С.Г. Дунаєвська



АНОТАЦІЯ

Ющак І.О. Черепно-мозкова травма у дітей з атрофічними змінами головного мозку, обумовленими його перинатальним ураженням.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.05 -- нейрохірургія. ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України», Київ, 2009.

Дисертація присвячена дослідженню особливостей клінічних проявів різних форм ЧМТ у дітей з атрофічними змінами головного мозку внаслідок перинатальних уражень. Показано, що у дітей з ЧМТ на фоні перенесеної перинатальної патології при струсі мозку, а також контузії легкого та середнього ступеня тяжкості порушення свідомості спостерігаються втричі частіше, ніж у дiтeй без обтяженого преморбідного фону (Р<0,01). При тяжких забоях мозку вираженість вітальних та загальномозкових порушень нівелюють різницю (Р>0,05) у клінічних проявах травми мозку. При тяжких травмах частота несприятливих наслідків не залежить від преморбідних станів і визначається інтенсивністю ураження тканини мозку. У 84,2% дітей, що мали в анамнезі епілептичні напади, черепно-мозкова травма спричиняє повторну їх появу (Р<0,05). Диференційоване застосування відповідно до характеру травми та віку потерпілих нейровізуалізуючих методів дослідження дозволяє виявити при черепно-мозковій травмі у дітей з раніше перенесеними перинатальними ушкодженнями мозку структурні зміни у вигляді різних форм його атрофічних змін. Клінічні прояви ЧМТ у дітей, що раніше були оперовані з приводу прогресуючої гідроцефалії, відзначаються малою вираженістю вогнищевих та загальномозкових порушень. Наслідки черепно-мозкової травми у дітей з атрофічними процесами головного мозку визначаються ступенем тяжкості травми, станом лікворовідтоку та своєчасністю надання медичної допомоги. Тяжка черепно-мозкова травма у цієї категорії пацієнтів посилює наявний неврологічний дефіцит, однак при адекватному виборі тактики лікування відмінності в наслідках у дітей основної і контрольної групи нівелюються (Р>0,05).

Ключові слова: черепно-мозкова травма, діти, головний мозок, перинатальні, атрофічні зміни, клініка, лікування.

мозок травма перинатальний атрофічний



АННОТАЦИЯ

Ющак И.А. Черепно-мозговая травма у детей с атрофическими изменениями головного мозга, обусловленных его перинатальным поражением.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.05 -- нейрохирургия. ГУ «Институт нейрохирургии им. акад. А.П Ромоданова АМН Украины», Киев, 2009.

Диссертация посвящена исследованию особенностей клинических проявлений различных форм ЧМТ у детей с атрофическими изменениями головного мозга на фоне перинатального поражения.

Проведенный сравнительный анализ клинических проявлений ЧМТ у детей с последствиями перинатальной патологии показал, что у данной категории пациентов при сотрясении, а также ушибах мозга легкой и средней степени тяжести нарушения сознания наблюдаются в три раза чаще, а выраженность их более глубокая, чем у детей без преморбидного фона (Р<0,01). При тяжелых ушибах мозга выраженность витальных и общемозговых нарушений нивелирует различия в клинических проявлениях, обусловленных его перинатальными поражениями (Р>0,05). При тяжелых травмах частота неблагоприятных исходов не зависит от выраженности преморбидных состояний и отпределяется степенью повреждения мозга. У 84,2% детей, имеющих в анамнезе эпилептические припадки, черепно-мозговая травма вызывает повторное их возникновение (Р<0,05). Дифференцированно примененные в зависимости от характера травмы и возраста пострадавших нейровизуализационные методы обследования (НСГ, КТ, МРТ) позволили выявить при черепно-мозговой травме у детей с ранее перенесенными перинатальными поражениями мозга структурные изменения в виде различных форм атрофических изменений головного мозга.

Клинические проявления ЧМТ у детей, ранее оперированных по поводу прогрессирующей гидроцефалии, отличаются малой выраженностью очаговых и общемозговых нарушений, что обусловлено уменьшением мозговой паренхимы и наличием дренажной системы, нивелирующей влияние повышения внутричерепного давления. Это требует коррекции диагностического алгоритма и применения малоинвазивных оперативных вмешательств, дополненных временным пережатием ликворошунтирующей системы, при лечении хронических субдуральных гематом,

Исходы ЧМТ у детей с атрофическими процессами головного мозга определяются степенью тяжести травмы, состоянием ликворооттока и своевременностью оказания медицинской помощи. Тяжелая черепно-мозговая травма у этой категории пациентов усиливает имеющийся неврологический дефицит, однако при адекватном выборе тактики лечения различия в исходах у детей основной и контрольной групп нивелируются (Р>0,05).

Ключевые слова: черепно-мозговая травма, дети, головной мозг, перинатальные, атрофические изменения, клиника, лечение.



SUMMARY

Yuschak I.O. Craniocerebral trauma at children with drain atrophic changes due to it's perinatal damage.

Dissertation for obtaining scientific degree of candidate of medical sciences on speciality 14.01.05 -- neurosurgery. SI «Institute of neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov of Academy of Medical Sciences of Ukraine», Kyiv, 2009.

The dissertation is devoted to study of clinical aspects of craniocerebral trauma at children, who had atrophic changes of the brain due to it's perinatal damage. At children with perinatal brain damage and craniocerebral trauma ther consciousness level was higher in three times comparatively with children without premorbid background (P<0,01). The frequency of unfavourable outcomes at children with the severe head trauma did not depend on the comorbidities but depended on the severity of the brain injury. 84,2% of children with the previous seizures developed recurrent attacks following the head injury (P<0,05). The cerebral atrophic changes were determined by the neurovisualization at children with perinatal damage according to the character of trauma and patientґs age. There was a mild manifestation of focal and general cerebral disorders at children with the shunts for hydrocephalus. Outcomes at children with the cerebral athrophic changes depended on the severity of trauma, condition of liquor outflow and timely medical aid. Premorbid neurologic deficit at these patients was increased by the severe craniocerebral trauma. There was no difference between outcomes in the main and control groups (P>0,05).

Key words: craniocerebral trauma, children, cerebral atrophic changes, perinatal, clinical course, treatment.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Травматичні ушкодження головного мозку і сьогодні залишаються актуальною проблемою, що зумовлене постійним зростанням їх частоти, високою інвалідизацією потерпілих і розвитком посттравматичних порушень з боку центральної нервової системи (ЦНС). Рівень нейротравматизму залежить від ступеня урбанізації, інтенсивності руху транспорту, соціально-економічного рівня життя населення та інших чинників. Особливе місце в проблемі черепно-мозкової травми (ЧМТ) займають питання дитячого травматизму. За даними різних авторів (Артарян А.А., 1994; Орлов Ю.О., 2002; McLaurin R.L., McLaurin K., 1961) ЧМТ складає від 25 до 80% у структурі загального дитячого травматизму. Чисельні епідеміологічні дослідження свідчать про те, що частота ЧМТ у дітей коливається від 1,2 до 11,2 випадків на 1000 дітей, складаючи в середньому 0,2% (Артарян А.А., 1994; Гридасова Н.А., 1999; Егунян М.А., 1999; Коновалов А.Н., Ліхтерман Л.Б., Потапов А.А., 2001).

На сьогоднішній день існує велика кількість публікацій, присвячених вивченню ЧМТ у дітей. Однак практично відсутні роботи з вивчення особливостей ЧМТ у дітей з атрофічними змінами головного мозку на фоні перинатальної патології. У той же час, частота цих уражень є досить високою. За даними Бадалян Л.О. (1984), Резниченко Ю.Г. (2004) перинатальна патологія головного мозку (ППГМ) спостерігається майже у половини немовлят і складають більш 60% усіх захворювань нервової системи дитячого віку. Вони формуються в антенатальному, інтранатальному, ранньому постнатальному періодах і включають пологову травму, внутрішньоутробну гіпоксію і асфіксію новонароджених, внутрішньоутробну і неонатальну інфекцію, гемолітичну хворобу новонароджених та інші стани. На думку комітету експертів ВООЗ, до 10% дитячого населення світу страждають на нервово-психічні розлади, серед причин виникнення яких 80% припадає на ППГМ (Барашнєв Ю.А., 2001; Зиков В.П., 2003). Відповідно до статистики МОЗ України, тільки в 2003 р. близько 4000 дітей народилися недоношеними, ППГМ були діагностовані у 80% з них (Моісеєнко Р.О., Мартинюк В.Ю., 2003). Цей преморбідний фон, на якому відбувається ЧМТ, накладає відбиток на клінічні прояви травми, ускладнює діагностику і вимагає особливих підходів до лікувальної тактики. Особливу групу дітей з ЧМТ становлять потерпілі, яких раніше оперували з приводу прогресуючої гідроцефалії внаслідок перинатальних уражень мозку. Зменшення об'єму мозкової паренхіми, збільшення розмірів ліквороносних просторів і наявність імплантованих дренувальних систем обумовлюють відмінності перебігу ЧМТ у цих дітей (Орлов Ю.О., 1999, 2002).

У зв'язку з цим вивчення особливостей ЧМТ, удосконалення методів її діагностики і лікування у дітей з атрофічними змінами мозку має важливе значення не тільки медичне, а й соціальне.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно наукового плану ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України», в рамках галузевої науково-технічної програми «Медична допомога при черепно-мозковій травмі» за № держреєстрації 0104U002844.

Мета роботи: покращення результатів діагностики та лікування ЧМТ у дітей з атрофічними змінами головного мозку на фоні його перинатального ураження.

Завдання дослідження.

1. Провести порівняльний аналіз клінічних проявів ЧМТ у дітей з атрофічними змінами головного мозку на фоні його перинатального ураження і дітей без преморбідного фону.

2. Провести аналіз структурних змін головного мозку за даними нейровізуалізуючих методів обстеження (НСГ, КТ, МРТ).

3. Вивчити особливості клінічних проявів і діагностики ЧМТ у дітей, раніше оперованих з приводу прогресуючої гідроцефалії.

4. Вивчити наслідки ЧМТ у дітей з атрофічними процесами головного мозку.

Об'єкт дослідження -- травматичні ушкодження головного мозку на фоні його атрофічних змін у зв'язку з перинатальним ураженням.

Предмет дослідження -- клінічні, діагностичні та лікувальні особливості ЧМТ у дітей з атрофічними змінами головного мозку у зв'язку з ППГМ.

Методи дослідження -- клініко-анамнестичний і катамнестичний методи -- вивчення клінічних проявів на різних етапах захворювання (до і після лікування); інструментальний метод -- ультразвукові дослідження (НСГ, ЕХО-ЕГ), рентгенологічні (краніографія, КТ), МРТ, статистичний метод.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше на великому клінічному матеріалі вивчено особливості ЧМТ у дітей з атрофічними змінами головного мозку на фоні ППГМ, виявлено особливості клінічних проявів, перебігу травми і відповідних лікувальних заходів.

Вперше на підставі даних клініко-інструментальних досліджень у потерпілих з ЧМТ, які раніше зазнали ППГМ, виявлено структурні зміни мозку, що визначають своєрідність клінічних проявів.

Встановлено, що ППГМ змінюють перебіг травматичної хвороби мозку дитини і, відповідно, вносять зміни до лікувальних заходів та тривалості їх застосування.

Вперше встановлено особливості клініки у дітей, раніше оперованих з приводу прогресуючої гідроцефалії з використанням клапанних лікворошунтувальних систем, що пов'язане з відсутністю гіпертензивного синдрому і підвищенням внутрішньочерепного тиску.

Встановлено, що діти з епілептичними нападами до ЧМТ, або їх появою в ранні строки після травми становлять особливу групу хворих, які потребують цілеспрямованого протиепілептичного лікування з метою попередження розвитку епілептичної хвороби.

Практичне значення отриманих результатів. Комплексне обстеження дітей, що зазнали ЧМТ на фоні ППГМ, дозволяє поряд з ознаками ЧМТ виявити характерні для перинатальних уражень зміни головного мозку, вибрати раціональну тактику лікування, визначити оптимальні терміни його проведення.

Запропоновані підходи до діагностики і лікування дітей, що зазнали ЧМТ на фоні преморбідного ураження мозку, дозволили покращити ефективність лікування та зменшити кількість ускладнень.

Результати дисертаційного дослідження впроваджені в практичну діяльність відділу нейрохірургії дитячого віку ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України», відділення нейрохірургії Одеської обласної дитячої клінічної лікарні.

Особистий внесок автора. Дисертація є самостійним науковим дослідженням автора. Автором особисто виконаний патентний пошук, проаналізована наукова література з даної проблеми, здійснені обробка архівного матеріалу, аналіз клінічних спостережень, статистичний аналіз отриманих результатів. Разом з науковим керівником роботи, професором Орловим Ю.О., було визначено мету та основні задачі дослідження, проаналізовано результати і зроблено висновки. Усі розділи дисертаційної роботи написані автором особисто.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень доповідалися на науково-практичній конференції «Нові технології в нейрохірургії» (м. Ужгород, 26-28 квітня 2006 р.), 4 з'їзді нейрохірургів України (м. Дніпропетровськ, 26-28 травня 2008 р.). Апробація дисертації відбулася на сумісному засіданні Вченої ради ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України» і кафедр нейрохірургії Національного медичного університету імені О.О.Богомольця МОЗ України та Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України 28.12.2007 р., протокол №22.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових робіт, з них 4 статті у фахових періодичних виданнях, в тому числі 3 -- одноосібні, 4 тези доповідей.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури. Загальний обсяг дисертації -- 185 друкованих сторінок. Робота ілюстрована 28 рисунками, містить 48 таблиць. Список використаних джерел містить 190 найменувань, з них кирилицею -- 92, латиницею -- 98.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Дослідження ґрунтується на 556 спостереженнях за дітьми, що перенесли ЧМТ різного ступеня тяжкості, віком від 1 місяця до 7 років. На лікуванні в ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України» перебували 322 дітей, в Одеській обласній дитячій клінічній лікарні -- 234. У 251 дитини відзначалися атрофічні зміни головного мозку внаслідок перинатального ураження. Преморбідний фон був відсутній у 261 пацієнта (контрольна група). Окрему групу (44 спостереження) складали діти, раніше оперовані з приводу прогресуючої гідроцефалії з використанням лікворошунтуючих систем.

Діти як основної, так і контрольної груп були піддані комплексному обстеженню, включаючи клініко-неврологічне, офтальмологічне, отоневрологічне обстеження, ЕЕГ, Ехо-ЕГ, нейровізуалізуючі (НСГ, КТ, МРТ) дослідження. За наявності показань застосовувалися методи хірургічної діагностики черепно-мозкової травми: люмбальна пункція, вентрикулярна пункція, пункція підапоневротичного і підокістевого просторів.

ЕЕГ виконано у 32 дітей з судомним синдромом. Дослідження проводилося за стандартною методикою на апараті «Planet 200» (фірми «Esaote Biomedica», Італія).

Ехо-ЕГ виконувалася всім пацієнтам за допомогою апарату «Ехо-11» з метою виявлення дислокації серединних структур головного мозку.

НСГ виконувалася на апаратах «Aloka SSD-500», «Toshіba Aplіo» і «Sіemens SL1» з застосуванням лінійних і секторних датчиків частотою 3,5, 5 і 7,5 МГЦ. За наявності переднього тім'ячка застосовувався стандартний метод НСГ. За його відсутності використовувалася транскраніальна ультрасонографія, яка дозволяла оцінити структуру мозку через тонку скроневу кістку (скроневе вікно). За допомогою цього методу було обстежено 226 (49%) дітей.

Рентгенологічні методи обстеження були представлені краніографією і комп'ютерною томографією головного мозку. Краніографію у двох стандартних проекціях виконували за допомогою апарату «Neo-Dіagomax» всім дітям з ЧМТ. За показаннями виконувалися додаткові знімки -- прицільні за Шюллером, Стенверсом, Майєром, Резе, а також -- контактні рентгенограми. Комп'ютерна томографія головного мозку виконувалася за допомогою томографів «Somatom AR» і «Emotіon Duo» («Sіemens», Німеччина). Обстежено 382 (74,5%) пацієнтів. МРТ виконувалася за допомогою томографів фірми «Sіemens» різних модифікацій. МРТ-дослідження виконане нами у 45 дітей.

Люмбальна пункція була виконана у 37 дітей, вентрикулярна -- у 12, субдурального простору -- у 3.

Оцінка найближчих наслідків перенесеної ЧМТ у дітей з атрофічними процесами головного мозку проводилася за шкалою наслідків Глазго.

Статистичну обробку результатів дослідження проводили за допомогою параметричних і непараметричних методів, використовуючи комп'ютерну програму «Statіstіca 6.0».

Результати досліджень та їх обговорення. За даними нашого дослідження серед пацієнтів як основної, так і контрольної груп переважали хлопчики (58,9 і 54,2%, відповідно). Групи порівнювалися не тільки за віковою і статевою ознакою, але й за структурою і частотою різних форм ЧМТ. Більшість обстежених (52%) зазнали травми у віці до 3 років, в структурі уражень переважали струси (28,5%) та контузії (48,6%) мозку легкого і середнього ступеня. При цьому достовірні відмінності між групами були відсутні (Р>0,05).

Найбільша питома вага в структурі ЧМТ у дітей з перинатальними ураженнями припадає на пошкодження середнього ступеня тяжкості (контузія мозку легкого і середнього ступеня) -- у 124 (49,4%) хворих, найменша -- на контузії мозку тяжкого ступеня та стискання мозку епідуральними гематомами -- по 12 (4,7%) спостережень.

Найчастішою (75,6%) причиною травми голови, за нашими даними, було падіння з висоти. Травми, обумовлені ударом по голові чи падінням предметів на голову, складають 17,4%, у ДТП травмується 7% дітей. У немовлят на частку травм голови в результаті падіння з висоти, припадає 85,2% випадків. Зі збільшенням віку дітей відзначається зниження травматизму, пов'язаного з падінням з висоти. У ясельному віці на нього припадає 82,9% травм, у дошкільному -- 54,9%. Навпаки, зростає частка травми голови, внаслідок ДТП і ударів по голові. Так, діти грудного віку при ДТП потерпіли в 1,4% спостережень, ясельного -- в 5,9%, дошкільного -- в 15,9%, відповідно. При травмі, пов'язаній з ударом по голові, розподіл за частотою в залежності від віку виглядав таким чином: немовлята -- 13,4%, діти ясельного віку -- 11,2%, дошкільного -- 29,1% випадків.

Нами встановлено, що основними причинами перинатального ураження головного мозку в більшості випадків є гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС. У доношених новонароджених ППГМ були обумовлені різними чинниками (материнські, плодо-материнські, плацентарні, неонатальні), а у недоношених також перивентрикулярними крововиливами. Інші причини, у тому числі пологова травма, токсико-метаболічні розлади (білірубінова енцефалопатія, метаболічні, токсичні порушення), інфекційні захворювання (менінгоенцефаліти, TORCH-інфекції) є менш значущими.

Ретроспективний аналіз структурних змін мозку, спричинених перинатальними ушкодженнями, свідчить про те, що найчастіше у дітей з перинатальними ураженнями виявляють такі форми атрофічних змін: локальну атрофію кори (частота виявлення при застосуванні різних методів нейровізуалізації -- 49,1-45,8%), дифузну атрофію кори (2,8-8,3%), симетричне розширення шлуночкової системи (4,7-8,3%), монолатеральне розширення шлуночкової системи (до 3,8%), атрофічні процеси кірково-підкіркового типу (30,5-33,3%), поренцефалію (до 1,9%).

Найчастіше (в 95,5% випадків) у дітей, які були залучені до дослідження, діагностувалася закрита ЧМТ. У 285 (55,6%) потерпілих виявлений лінійний перелом кісток склепіння черепа. Найчастіше лінійні переломи зустрічалися у дітей з контузією головного мозку та при здавленні його епідуральною гематомою. Перелом основи черепа виявлено у 10 (1,9%) пацієнтів. Втиснені переломи мали місце у 16 (3,1%) дітей.

Проведене комплексне обстеження дозволило виявити певні закономірності клінічного перебігу і проявів різних форм ЧМТ на фоні преморбідної патології мозку. Так, аналіз клінічних проявів струсу головного мозку у дітей різного віку з його атрофічними змінами внаслідок перинатального ураження дозволяє стверджувати, що частота втрати свідомості зростає зі збільшенням віку потерпілих (Р<0,05).

У дітей з наслідками перинатальних уражень при струсі мозку в 3,7 рази частіше виявляються порушення свідомості і у 2,1 рази переважають явища гальмування. Ці особливості прослідковуються на рівні тенденції (Z=1,6; Р=0,11). Крім того, у дітей різного віку з атрофічними змінами, обумовленими перинатальними ураженнями мозку, рідко виникає психомоторне збудження після легкої ЧМТ, меншими є частота і вираженість судинно-лікворних дисциркуляторних проявів. У той же час, частота вестибулярно-стовбурових порушень у них дещо вища, ніж у пацієнтів без перинатального ураження головного мозку (Р>0,05). Ризик розвитку епілептичного нападу у потерпілих з наслідками перинатальної патології значно вищий, ніж у дітей без преморбідного фону (ОР=0,07; Р<0,05).

Аналіз клінічних проявів контузії головного мозку легкого і середнього ступеня тяжкості у дітей різного віку, які зазнали перинатального ураження, дозволяє стверджувати, що зберігається загальна тенденція до зростання частоти втрати свідомості зі збільшенням віку потерпілих. Крім того, ступінь порушення свідомості у дітей з перинатальними ураженнями мозку глибший, ніж без преморбідного фону (Р<0,001). Патологічні рефлекси у хворих основної групи зустрічаються в 1,85 разів частіше, ніж контрольної.

За нашими даними, порушення рухової сфери при контузії головного мозку легкого і середнього ступеня тяжкості у дітей з перинатальною патологією виникають вдвічі частіше, переважно у вигляді парезів. Крім того, для цієї групи пацієнтів була характерною більш висока частота менінгеальної симптоматики та епілептичних нападів, ніж для дітей без преморбідного фону (ВР=0,07 Р<0,05).

Провідним клінічним синдромом контузії мозку тяжкого ступеня, крім грубого порушення свідомості у дітей з забоями стовбурових відділів головного мозку, були розлади вітальних функцій. Вони характеризувалися браді- чи тахікардією, браді- чи тахіпное, артеріальною гіпо- чи гіпертензією, гіпертермією. У найближчі години після травми у потерпілих відзначалися гіперреактивні реакції з почастішанням пульсу, дихання, збільшенням артеріального тиску. Однак після цього розвивалася декомпенсація, строки настання якої в контрольній групі були значно меншими, ніж в основній (Р<0,05). Період декомпенсації збігався з появою чи поглибленням стовбурової симптоматики. Проте, при порівняльній оцінці ефективності лікувальних заходів у дітей з контузією мозку в основній і контрольній групах значних розбіжностей не було виявлено.

Компресія головного мозку була відзначена у 93 дітей. Її причиною у 16 спостереженнях були втиснені переломи кісток черепа, у 77 -- різні види внутрішньочерепних гематом. Наявність преморбідного фону накладає своєрідний відбиток на всі форми компресії мозку, що знаходить відображення в клінічних проявах. Так, аналіз клінічних проявів компресії мозку при втиснених переломах показав, що існує загальна тенденція до зростання частоти втрати свідомості зі збільшенням віку потерпілих. Загальномозкова симптоматика у дітей з атрофічними змінами головного мозку менш виражена, ніж у пацієнтів контрольної групи. Зі збільшенням віку потерпілих частота цих порушень зростає (R=0,85, Р=0,03).

При компресії головного мозку епідуральними гематомами відзначено, що у дітей з перинатальними ураженнями ступінь порушення свідомості менш виражений, розлади рухової сфери виникають вдвічі рідше, ніж у хворих без преморбідного фону. Компресія головного мозку та дислокаційний синдром у дітей основної групи були менш вираженими, ніж контрольної.

При травматичній компресії головного мозку субдуральними гематомами у дітей з перинатальною патологією переважають підгострі і хронічні гематоми. Навпаки, у пацієнтів без преморбідного фону на перше місце виступають гострі і підгострі гематоми. Клінічний перебіг компресії субдуральною гематомою у дітей з перинатальною патологією головного мозку характеризувався незначною компресією і дислокаційним синдромом при досить великому об'ємі гематом, меншій вираженості порушення свідомості, появі анізокорії навіть при слабо вираженому пригнічені свідомості. Для таких випадків був характерним розвиток судомних нападів.

Серед дітей, що перенесли ЧМТ, своєрідну групу складають пацієнти, раніше оперовані з приводу прогресуючої гідроцефалії внаслідок перинатальних уражень мозку. Зменшення об'єму мозкової паренхіми, збільшення розмірів лікворних просторів і наявність імплантованих дренувальних систем обумовлювали відмінності перебігу ЧМТ у цих дітей. Так, аналіз матеріалу спостережень за пацієнтами з ЧМТ, раніше оперованих з приводу прогресуючої гідроцефалії з використанням лікворошунтувальнихх систем, показав, що клінічні прояви травми у них відрізняються малою вираженістю осередкових і загальномозкових порушень; це обумовлене зменшенням мозкової паренхіми і наявністю дренажної системи, що нівелює вплив підвищеного внутрішньочерепного тиску за наявності об'ємного процесу в порожнині черепа. Внутрішньочерепні гематоми у дітей, раніше оперованих з приводу гідроцефалії, в 93,6% випадків обмежувалися субдуральною локалізацією (Р<0,01).

На противагу літературним даним, згідно з якими судомний синдром після ЧМТ виникає у 8-26% у дітей, у нашому дослідженні у потерпілих без преморбідного ураження мозку епілептичний синдром спостерігався лише в 4,6% випадків, і тільки за важої травми. У дітей зі струсом головного мозку і контузією легкого і середнього ступеня епілептичні напади не виникали. При контузії мозку тяжкого ступеня симптоматична епілепсія розвинулася у 25% потерпілих, при стисканні мозку -- у 18,7%.

На противагу цьому, за наявності преморбідного фону частота виникнення епілептичного синдрому зростає до 13,5%, складаючи при ЧМТ легкого і середнього ступеня тяжкості 7,1-8,9%, а при тяжкій травмі досягає 58,3% (Р<0,05). З усіх форм стискання головного мозку епілептичні напади виникають частіше за його компресії субдуральною гематомою. Це характерно як для потерпілих основної, так і контрольної груп. Важливим є той факт, що у 84,2% дітей, які мали в анамнезі епілептичні напади, ЧМТ спричиняє повторне їх виникнення (Р<0,05). Розвиток симптоматичної епілепсії при ЧМТ може бути ознакою попереднього ураження мозку і вимагає медикаментозної протисудомної терапії з метою профілактики формування епілепсії як захворювання.

Очікуваної статистично достовірної розбіжності в клінічних проявах і перебігу ЧМТ у дітей в залежності від етіології, характеру і вираженості перинатальних уражень мозку встановити не вдалося. Можливо, це пов'язане з тим, що у більшості спостережень мали місце атрофічні зміни мозку різного ступеня вираженості, що і визначало перебіг ЧМТ. Загальномозкова симптоматика у дітей з атрофічними процесами головного мозку менш виражена, ніж у потерпілих контрольної групи. Зі збільшенням віку потерпілих частота цих порушень зростає (R=0,85, Р=0,03).

Результати наших досліджень свідчать про високу діагностичну цінність різних нейровізуалізуючих методів дослідження, що дозволяють не тільки діагностувати той чи інший вид ушкодження, але й прогнозувати перебіг захворювання та його наслідки, а також контролювати ефективність лікування в катамнестичному періоді. У кожного з використаних нами методів (НСГ, КТ, МРТ) є свої переваги й обмеження, у тому числі вікові та обумовлені характером травми.

У дітей до 3 років найбільш доцільним є застосування НСГ в якості скринінгового дослідження. КТ дозволяє візуалізувати ушкодження кісток черепа і виявити атрофічні зміни мозку у дітей, які перенесли перинатальну травму. Високоінформативним методом є МРТ, що на даний час є «золотим стандартом» у діагностиці хронічних субдуральных гематом і дозволяє чітко відрізнити доброякісне розширення субарахноїдальних просторів від атрофічного процесу мозку.

В залежності від діагностованого пошкодження і чинників компресії головного мозку спектр виконаних оперативних втручань охоплював краніотомію (у 44,1% дітей) при гострих гематомах епі- та субдуральної локалізації, зовнішнє закрите дренування (у 29%) при підгострих субдуральних гематомах, репозицію кісток та їх резекцію (у 6,2 і 9,7%, відповідно), резекційну трепанацію (у 3,2%). У 13 пацієнтів, раніше оперованих з приводу внутрішньої гідроцефалії, виконували зовнішнє закрите дренування з затисканням лікворошунтувальної системи і пункційну аспірацію вмісту гематоми. Консервативно лікували тільки у 8 дітей з стисканням головного мозку.

Аналіз особливостей лікувальних заходів при ЧМТ у пацієнтів з атрофічними змінами мозку на фоні перинатальної патології показав, що, дотримуючись основних положень лікування ЧМТ у дітей, необхідно враховувати такі прогностично значущі чинники як збільшення ліквороносних просторів мозку, частоти епілептичних проявів, зменшення вираженості гіпертензивних проявів, компенсаторних можливостей і подовження тривалості відновного періоду. При кожній з форм ЧМТ вони мають різне значення, як і вираженість атрофічних змін мозку, але вони обов'язково мають бути враховані для поліпшення результатів лікування. Так, у дітей з перинатальними ураженнями мозку компенсація відбувається більш повільно і, зокрема, тривалий час утримуються головний біль і вегето-судинні розлади.

Відповідно до шкали наслідків Глазго ми виділили чотири групи хворих.

1. Хороше відновлення (одужання).

2. Помірна інвалідизація (наявність рухового чи психічного дефекту).

3. Тяжка інвалідизація (грубі рухові і психічні порушення, за яких хворі вимагають стороннього догляду).

4. Вегетативний статус.

5. Смерть.

При струсі головного мозку у всіх пацієнтів як основної, так і контрольної груп спостерігалося хороше відновлення. У групі дітей з атрофічними змінами головного мозку у 4 спостереженнях відзначалися порушення рухової і психічної сфери внаслідок перинатального ураження. Вираженість цих порушень після травми залишалася на тому ж рівні, як і до ЧМТ.

Наслідки ЧМТ середнього ступеня тяжкості були розподілені таким чином: у дітей з атрофічними процесами головного мозку хороше відновлення відзначене у 120 (96,7%) випадках, помірна інвалідизація, обумовлена розвитком геміпарезу, -- у 4 (3,2%) -- у 2 дітей ясельного 2 -- дошкільного віку. У пацієнтів основної групи в 4 спостереженнях відзначалася альтернуюча конвергуюча косоокість, у 1 -- преморбідне ураження лицевого нерва за центральним типом, у 3 -- геміпарез. Після травми вираженість неврологічного дефіциту не змінилася.

У групі дітей з ЧМТ середнього ступеня тяжкості без преморбідного фону хороше відновлення відзначене у 122 (97,6%) пацієнтів, помірна інвалідизація -- у 3 (2,4%) -- у 2 дітей ясельного і 1 -- дошкільного віку, яка у 2 спостереженнях була зумовлена геміпарезом, в 1 ураженням n. abducens. Вказані розбіжності були статистично незначущими (Р>0,05).

Контузія головного мозку тяжкого ступеня характеризується гіршими наслідками. Так, в основній групі у 2 (16,7%) пацієнтів відзначалося хороше відновлення функцій, у 4 (33,3%) -- помірна інвалідизація, у 4 (33,3%) -- груба інвалідизація, 2 (16,7%) хворих померли. У дитини 1,5 років ще до травми мали місце геміпарез і затримка розумового розвитку; вираженість неврологічного дефіциту після ЧМТ поглибилася.

У контрольній групі наслідки контузії головного мозку тяжкого ступеня були наступними: у 2 (16,7%) дітей відзначене хороше відновлення, у 4 (33,3%) -- помірна інвалідизація, у 4 (33,3%) -- груба інвалідизація, 2 (16,7%) хворих померли. Таким чином, суттєвих відмінностей наслідками ЧМТ у пацієнтів основної і контрольної груп з контузією головного мозку не виявлено (Р>0,05).

Проводячи аналіз найближчих результатів ЧМТ у дітей з забоями головного мозку тяжкого ступеня, можна визначити несприятливі фактори, що призводять до смерті чи грубої інвалідизації потерпілих: коматозний стан, епілептичні напади, м'язова атонія, анізокорія, двобічний ареактивний мідріаз, розлади вітальних функцій. З пошкоджень, що впливають на несприятливий результат травми, найбільш прогностично значущими є внутрішньошлуночкові крововиливи, множинні контузії мозку та травматичне ураження стовбура мозку.

Таким чином, результати наших досліджень показали, що несприятливі наслідки в катамнестичному періоді відзначалися переважно в хворих з контузією головного мозку тяжкого ступеня, з компресією головного мозку за наявності хронічних субдуральних гематом.

У дітей основної групи, які перенесли ЧМТ з стисканням головного мозку, хороші клінічні результати відзначалися лише у 53,3% спостережень, тоді як інвалідизація з помірним чи грубим неврологічним дефектом -- у 33,3 і 13,3%, відповідно. Смертельних наслідків стискання головного мозку у пацієнтів як основної, так і контрольної груп, не відзначено. Незначні відмінності за частотою клінічних наслідків були статистично недостовірними (ч²=1,28 при df=3, Р>0,05).

За нашими даними, чинниками, що призводять до інвалідизації дітей з втисненими переломами кісток черепа, є ушкодження мозку (контузії, роздавлення тощо). Інвалідизація авцієнтів за наявності епідуральних гематомах також пов'язана з контузією мозку.

Як видно найбільш сприятливою в плані прогнозу є компресія мозку за наявності втиснених переломів та епідуральних гематом. В контрольній групі більшою були діти з грубою інвалідизацією, проте ці відмінності не є статистично достовірною (Р>0,05). Прогностично несприятливим є стискання речовини мозку субдуральною гематомою.

Результати лікування за наявності хронічних гематомах є дещо гіршими, ніж гострих -- це характерне для пацієнтів обох груп. Ймовірно, це пов'язане з більш тривалими строками компресії головного мозку. Однак за цим показником статистично достовірних відмінностей не виявлено (Р>0,05), що свідчить про подібність патогенетичних механізмів і відсутність залежності від наявності атрофічних змін головного мозку.

В цілому, вивчення клінічних наслідків у дітей з ЧМТ на фоні атрофічних процесів головного мозку показало, що тяжка травма поглиблює неврологічний дефіцит, наявний у преморбідному стані, у цієї категорії пацієнтів, однак за адекватного вибору тактики лікування розходження в результатах у хворих основної і контрольної груп нівелюються (Р>0,05).

Таким чином, проведені порівняльні дослідження особливостей клінічних проявів, перебіг і лікування ЧМТ у дітей з перинатальними ураженнями мозку дозволили встановити вплив преморбідного фону на перебіг травматичної хвороби мозку у дітей. Вони найбільш чітко прослідковуються при ЧМТ легкого і середнього ступеня тяжкості, стисканні мозку і майже нівелюються при тяжкій контузії мозку. Перинатальні ураження мозку вимагають більш тривлого лікування, а також корекції комплексу лікувальних заходів.



ВИСНОВКИ

В роботі представлене теоретичне обґрунтування, запропоноване нове вирішення актуальної наукової проблеми -- вивчення особливостей клінічних проявів ЧМТ у дітей з атрофічними змінами головного мозку на фоні перинатального ураження, яке ґрунтується на визначенні особливостей клінічного перебігу і проявів черепно-мозкової травми, оцінці інформативності нейровізуалізуючих методик та розробці змін до лікувальних заходів.

1. Проведений порівняльний аналіз клінічних проявів ЧМТ у дітей з наслідками перинатальної патології показав, що у даної категорії пацієнтів при струсі, а також забої мозку легкого і середнього ступеня тяжкості порушення свідомості спостерігається частіше (у 52,9%), вони є більш вираженим, ніж у поетрпілих без преморбідного фону (у 14,5%; Р<0,01).

2. При тяжких контузіях вираженість вітальних і загальномозкових порушень нівелює розбіжності (Р>0,05) у клінічних проявах травми мозку, зумовлених його перинатальними ураженнями. Проте, при стисканні головного мозку втисненим уламками кісток черепа та епідуральними гематомами ступінь порушення свідомості, прояви компресійного та дислокаційного синдромів у дітей з перинатальними ураженнями виражені менше, ніж у пацієнтів без такого преморбідного стану.

3. Неврологічні маніфестації компресії головного мозку субдуральними гематомами у дітей з перинатальною патологією характеризуються незначною вираженістю навіть при досить великому об'ємі гематом і великою частотою розвитку судомних нападів.

4. У дітей і перинатальним ураженням головного мозку, які мають в анамнезі епілептичні напади, черепно-мозкова травма викликає повторну їх появу у 84,2 % випадків (Р<0,05).

5. Диференційоване застосування нейровізуалізуючих методів дослідження (НСГ, КТ і МРТ) в залежності від характеру травми і віку потерпілих дозволяють виявити при черепно-мозковій травмі у дітей з раніше перенесеними перинатальними ураженнями мозку не тільки морфологічні показники травматичного пошкодження, але й структурні зміни у вигляді атрофії мозку.

6. Встановлено, що при травматичному стисканні головного мозку субдуральними гематомами у дітей з його атрофічними змінами переважають підгострі та хронічні гематоми, в той же час, як у пацієнтів без преморбідного фону на перше місце виступають гострі та підгострі гематоми.

7. Клінічні прояви ЧМТ у дітей, які були раніше оперовані з приводу прогресуючої гідроцефалії, відрізняються малою вираженістю вогнищевих і загальномозкових порушень, що зумовлене зменшенням мозкової паренхіми і наявністю дренажної системи, яка нівелює вплив підвищення внутрішньочерепного тиску. Це вимагає корекції діагностичного алгоритму і за наявності хронічних субдуральних гематом -- застосування малоінвазивних оперативних втручань, доповнених тимчасовим затисканням лікворошунтувальної системи. Травматичні внутрішньочерепні гематоми у дітей, які були раніше оперовані з приводу гідроцефалії, у 93,6% випадків обмежені субдуральною локалізацією (Р<0,01).

8. Клінічні наслідки ЧМТ у дітей з атрофічними процесами головного мозку визначаються ступенем тяжкості травми, станом лікворовідтоку і своєчасністю надання медичної допомоги.

9. У дітей зі струсом головного мозку і контузією легкого і середнього ступеня тяжкості наслідки травми є сприятливими незалежно від наявності преморбідних атрофічних змін мозку. Несприятливі наслідки відзначаються у пацієнтів з контузією головного мозку тяжкого ступеня. Ступінь інвалідизації вищий при компресії головного мозку хронічними субдуральними гематомами.

10. Наслідки лікування дітей з ЧМТ на фоні атрофічних процесів головного мозку показали, що тяжка черепно-мозкова травма у цієї категорії пацієнтів посилює неврологічний вже наявний дефіцит, однак при адекватному виборі тактики лікування розбіжності у наслідках у дітей основної і контрольної груп нівелюються (Р>0,05).

Практичні рекомендації

1. ЧМТ, що виникає на фоні перинатальної патології головного мозку, характеризується особливостями клінічних проявів, перебігу і лікувальної тактики.

2. При ЧМТ у дітей з перинатальним ураженням головного мозку необхідно віддавати перевагу активній динамічній схемі діагностики, медичних втручань і спостереження, заснованій на максимально повному зборі анамнезу, застосуванні високоінформативних медичних технологій нейровізуалізації і ранньому початку лікування.

3. Невідкладні заходи при госпіталізації потерпілої дитини до стаціонару спрямовані на стабілізацію вітальних функцій організму і містять у собі забезпечення адекватної вентиляції і оксигенації, стабілізацію артеріального тиску, відновлення об'єму циркулюючої крові, усунення больового і судомного синдромів, психомоторного збудження. Термінові заходи спрямовані на проведення всього лікувально-діагностичного комплексу для вирішення питання щодо подальшої тактики лікування -- обмежитися консервативною терапією чи необхідне хірургічного втручання.

4. Лікувальні заходи при ЧМТ у дітей базуються на врахуванні особливостей дитячого організму, відмінностей його реакцій на травму. Серед усього розмаїття особливостей варто вказати на високу інтенсивність обміну речовин, недосконалість функціональної організації мозку, нестійкість і лабільність нервової системи дитини, високу гідрофільність тканини мозку, виразжену еластичність оболонок мозку і кісток черепа. Ці фактори поєднуються з високим рівнем компенсаторно-адаптаційних реакцій дитини і низьким резервом компенсації, підвищеною чутливістю мозку до гіпоксії, високою його схильністю до набрякання. Наявність преморбідного ураження мозку робить урахування всіх вказаних чинників при ЧМТ у дитини особливо значущим.

5. Існуючі схеми медикаментозного та оперативного лікування дітей з ЧМТ можуть бути з успіхом застосовані у пацієнтів з атрофічними змінами головного мозку. Особливістю хворих цієї групи є рефрактерність симптоматики до проведеного лікування, що подовжує терміни реабілітації і вимагає більш тривалої терапії, спрямованої на ліквідацію резидуального неврологічного дефекту, усунення цефалгії і вегето-судинних розладів.

6. Серед дітей, що зазнали ЧМТ, своєрідну групу становлять пацієнти, оперовані раніше з приводу прогресуючої гідроцефалії внаслідок перинатальних уражень мозку. Методом вибору при лікуванні таких хворих є зовнішнє закрите дренування з затисканням лікворошунтувальної системи.

7. Розвиток епілептичних нападів при ЧМТ може бути ознакою попереднього ураження мозку і вимагає медикаментозної протисудомної терапії з метою профілактики виникнення епілепсії.



СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Орлов Ю. А. Особенности клинических проявлений и лечения черепно-мозговой травмы у детей, ранее оперированных по поводу гидроцефалии / Орлов Ю. А., Ющак И. А. // Укр. нейрохірург. журн. -- 2007. -- №4. -- С. 28Ї30.

(Особистий внесок дисертанта полягає у збиранні клінічного матеріалу, формульованні мети публікації, аналізі даних літератури, проведенні оцінки клінічних проявів ЧМТ у дітей з імплантованими лікворошунтувальними системами).

2. Ющак І. О. Особливості клінічного перебігу черепно-мозкової травми середнього ступеня тяжкості у дітей з перинатальними ураженнями головного мозку / І. О. Ющак // Практична медицина. -- 2008. -- Т.14, №6. -- С. 3--9.

3. Ющак І. О. Судорожний синдром у дітей з перинатальною патологією головного мозку при черепно-мозковій травмі легкого і середнього ступенів тяжкості / І. О. Ющак // Практична медицина. -- 2007. -- Т.12, №3. -- С. 3Ї5.

4. Ющак И.А. Особенности клинического течения сотрясения головного мозга у детей с перинатальным поражением центральной нервной системы // Зб. наук. праць співробітників НМАПО ім. П. Л. Шупика. -- 2007. -- Вип.16, кн.3. -- С. 303Ї309.

5. Ющак И. А. Особенности клинического течения ЧМТ средней степени тяжести у детей грудного возраста с перинатальным поражением головного мозга // Укр. нейрохірург. журн. -- 2006. -- №1. -- [Матеріали конф. нейрохірургів України «Нові технології в нейрохірургії», 26Ї28 квіт. 2006 р., м.Ужгород]. Ї С. 20.

6. Ющак И. А. Симптоматическая эпилепсия при ЧМТ у детей с атрофическими процессами головного мозга / Ющак И. А. // Матеріали IV з'їзду нейрохірургів України, м. Дніпропетровськ, 27--30 травня 2008 р. -- Дніпропетровськ: ТОВ «ЕНЕМ», 2008. -- С. 144.

7. Диагностические возможности транскраниальной ультрасонографии у детей грудного и ясельного возраста с черепно-мозговой травмой средней степени тяжести / Григорьев Е. А., Ющак И. А., Горищак С. П., Табинский А. С. // Укр. нейрохірург. журн. -- 2006. -- №1. -- [Матеріали конф. нейрохірургів України «Нові технології в нейрохірургії», 26Ї28 квіт. 2006 р., м. Ужгород]. Ї С. 15Ї16.

(Особистий внесок дисертанта полягає у збиранні клінічного матеріалу, формулюванні мети публікації, аналізі даних літератури).

8. Интраоперационная ультрасонография / Григорьев Е. А., Горищак С. П., Ющак И. А., Табинский А. С. // Укр. нейрохірург. журн. -- 2006. -- №1. -- [Матеріали конф. нейрохірургів України «Нові технології в нейрохірургії», 26Ї28 квіт. 2006 р., м. Ужгород]. Ї С. 28Ї29.

(Особистий внесок дисертанта полягає у збиранні клінічного матеріалу, формулюванні мети публікації, аналізі даних літератури).

Размещено на Allbest.ru

...