Предмет дослідження: особливості діагностичної і хірургічної тактики лікування постраждалих з травмами печінки.

Методи дослідження. Клінічний, інструментальний, лабораторний, статистичний.

Теоретичні положення дисертації і практичні рекомендації за результатами досліджень упроваджені і використовуються в учбовому процесі і лікувальній практиці кафедри госпітальної хірургії, кафедри медицини невідкладних станів і анестезіології, травматології, ортопедії і військово-польової хірургії, екстремальної і військової медицини ХДМУ, відділень травматичного шоку ІЗНХ АМН України і політравми Харківської міської клінічної лікарні швидкої і невідкладної медичної допомоги ім. проф. О.І. Мєщанінова (ХМКЛШНМД).

Основні положення дисертації були обговорені на: науково-практичній конференції, присвяченій 50-річчю обласної клінічної травматологічної лікарні (Донецьк, 2003); Всеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальні питання діагностики і лікування політравми» (Одеса, 2004); II науково-практичній конференції молодих вчених (Харків, 2004); XIII Міжнародному Конгресі хірургів-гепатологів країн СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Алмати, 2006); науково-практичній конференції з міжнародною участю «Современные проблемы теоретической и клинической морфологии» (Чимкент, 2006); II Всеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальные вопросы политравмы» (Київ, 2006).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 36 наукових робіт, з них у виданнях, рекомендованих ВАК України - 23 (6 - самостійно) з них 5 - в матеріалах з'їздів і конференцій, 2 - в збірках наукових праць, 4 - в журналах ВАК країн СНГ, отримано 6 патентів України на винахід.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 1. Оцінка експресії CD₂-Т-лімфоцитів у постраждалих з травмами печінки різного ступеня тяжкості в динаміці

Як показано на рис. 1, проведений аналіз клітинного імунітету у постраждалих з травмами печінки виявив найбільше зниження CD₂-Т-лімфоцитів у постраждалих II групи в 1-у добу післяопераційного періоду (14,7±1,2%) з подальшим поліпшенням, тоді як в III групі найбільше зниження показника CD₂ спостерігається на 7-у добу (15,6±1,9%). До 5-7-ї доби у постраждалих III групи відбувається більш виражене відновлення загальних Т-хелперів, ніж в II групі, що пов'язано з виключенням з кількості спостережень летальних випадків.

У постраждалих I групи нормалізація CD₄ Т-хелперів відбувається вже на 5-у добу, що є позитивним прогностичним критерієм сприятливого перебігу післятравматичного періоду (рис. 2).

Зміни СD₈-Т-лимфоцитов у постраждалих з травмами печінки різного ступеня тяжкості були достовірно зниженими лише під час вступу і в перші дні після операції, з подальшим відновленням вже на 3-ю післяопераційну добу (рис. 2).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 2. Оцінка експресії СD₈-Т-лімфоцитів у постраждалих з травмами печінки різного ступеня тяжкості в динаміці

Субпопуляції цитотоксичних супресорних Т-лімфоцитів достовірно відрізнялися від групи порівняння тільки в ранні терміни обстеження. В подальші терміни рівень експресії СD₈ не відрізнявся від нормальних значень. Виявлені зміни субпопуляції складу імунокомпетенції Т-лімфоцитів у постраждалих з пораненнями печінки були діагностично значущими. Зниження субпопуляції CD₂ і СD₄ Т-лімфоцитів достовірно дозволяють прогнозувати розвиток ускладнень в післяопераційному періоді, що найбільш виражено у постраждалих з тяжкими ушкодженнями печінки.

Таким чином, зниження субпопуляції CD₂ і СD₄ Т-лімфоцитів дозволило достовірно прогнозувати розвиток ускладнень в післяопераційному періоді, що було найбільш виражено у постраждалих з тяжкими ушкодженнями печінки.

У постраждалих з травмами печінки середнього ступеня тяжкості на висоті крововтрати в системі гемостазу знайдено зміни, що свідчать про помірну гіперкоагуляцію. Порівняльний аналіз показників коагулограм, отриманих в двох групах спостереження, дозволяє зробити висновок про те, що зміни системи згортування крові при травматичному ушкодженні печінки, мають свої специфічні особливості. Так, якщо порушення показників системи згортування крові при травмі II ступеня тяжкості супроводжується помірною активацією згортуючого потенціалу крові, зниженням активності фібринолізу і відсутністю ознак тромбінемії, то при травмі III ступеня тяжкості печінки вже в найближчі години після ушкодження настає гіпокоагуляція, що виявляється зниженням активності прокоагулянтів, активацією фібрину, присутністю в плазмі розчинних комплексів мономерів фібрину і свідчить про наявність в крові тромбіну.

У наших дослідженнях зміни згортуючої системи крові не завжди відповідали клінічній картині розвиненої коагулопатичної кровотечі внаслідок важкої травми печінки.

У першу добу у постраждалих другої групи відзначена активація згортуючого потенціалу крові. За даними більшості показників коагулограми, що характеризують згортуючу здатність крові, відзначена гіперкоагуляція. Також значно зріс ступінь тромботеста, збільшився індекс коагуляції, скоротився час згортання крові, активації фази тромбіноутворення, збільшилася концентрація фібриногену, виявлялися різко позитивні проби на этанол і в -нафтол.

На третю добу післятравматичного періоду відзначено підвищення концентрації фібриногену, збільшення ступеня тромботеста, проби на етанол і в-нафтол були позитивними. У потерпілих, як на першу, так і на третю добу, як і раніше відзначалася активація фібринолітичної системи.

На сьому добу у постраждалих з ушкодженнями печінки III ступеня тяжкості в основному відбувалася нормалізація факторів системи згортування крові. Час згортання крові, ступінь тромботеста, протромбіновий індекс, концентрація фібриногену відповідали нормі. Однак, активність фібринолітичної системи була підвищеною.

Результати дослідження згортуючої системи крові у постраждалих з травматичними ушкодженнями печінки II і III ступеня тяжкості в різні терміни післяопераційного періоду представлені в табл. 5.

травматичний ушкодження печінка гемостаз

Таблица 5. Показатели свертывающей системы крови у пострадавших с легкими и тяжелыми повреждениями печени

Примечание: с пометкой *, Р<0,05; **Р<0,01

Дані, приведені в табл. 5, указують на скорочення часу рекальцифікації плазми у 1-у добу (69,7±4,7 і 78,3±5,3 сек., відповідно), був знижений протромбіновий індекс до 72,2±5,0 %, зниження толерантності плазми до гепарину відзначено під час надходження і в перші післяопераційні дні (6,3±0,3 і 7,5±0,4 хв., відповідно). Фібрінолітічна активність знаходилася на рівні нормальних значень, була достовірно підвищена концентрація фібриногену у 1, 3 і 7-у добу (264,1±20,5%; 296,4±23,1%0 і 273,0±21,2%, відповідно). Проби на присутність розчинних комплексів мономерів фібрину були також достовірно підвищені на 1, 3 і 7-у добу (5,2±0,33; 5,8±0,34 і 5,1±0,32%, відповідно).

Зміни в системі коагуляції у постраждалих з травматичними ушкодженнями печінки залежать від часу отримання травми. В перші хвилини після ушкодження паренхіми печінки розвивається гіперкоагуляція, обумовлена надходженням в кровотік тканинного тромбопластину, яка без відповідної коригуючої терапії швидко змінюється гіпокоагуляцією.

Проведення тромбоеластографії дозволяє своєчасно діагностувати коагулологічні порушення, відноситься до легко здійснимих тест-методик і визначення показань для трансфузії.

При нормотромбоеластограмі виявлено: відрізок R = 72±2 мм, відрізок К = 27±1 мм. Максимальна амплітуда - Ма = 51±2 мм, еластичність згортка - Е = 96±2 мм, індекс тромбодинамічного потенціалу - JPTП = 3,8±0,4 мм; індекс коагуляції - Ci = 0,89±0,03.

При гіперкоагуляції відрізки R та К скорочуються до 16 ± 1,4 мм и 11 ± 0,9 мм, відповідно, також збільшуються відрізки Ма, JPTП и Ci (65 ± 2,3 мм, 18,7±3,8 мм, 2,4 ±0,9 мм, відповідно).

При тромбоеластографії гіпокоагуляційна стадія синдрому ДВЗ проявляється подовженням відрізків R та К (43±5,2 и 68±12,1 мм, відповідно), зменшенням Ма (32±2,4 мм), зниженням Ci, JPTП і Е (0,3±0,01 мм, 0,7±0,04 мм та 51±6,9 мм, відповідно).

Таким чином, при травмі печінки в перші години після ушкодження розвивається гіпокоагуляція, що супроводжується дефіцитом прокоагулянтів і активацією фібринолізу. В критичних ситуаціях спостерігається подовження тромбінового і часткового протромбінового часу, що пояснюється інгібуванням ферментних реакцій, дисфункцією внутрішніх і зовнішніх каскадів коагуляції. Висока тромбопластинова активність печінкової паренхіми сприяє швидкому розвитку коагулопатії і є однією з головних причин, що обумовлюють різку кровоточивість пошкодженої тканини печінки.

Для повноцінної ревізії при травмах органів черевної порожнини, незалежно від об'єму ушкодження, застосовували верхньо-срединну лапаротомію. Вибраний доступ при достатній мобілізації різних відділів печінки дозволяє виконати адекватний об'єм оперативного втручання при її пошкодженні: добре оголити печінку в будь-якому її відділі, обробити зону ушкодження печінки, попередити можливі ускладнення у вигляді крово- і жовчовитікання, провести подальшу ревізію інших органів черевної порожнини для виявлення супутніх ушкоджень.

Ревізія печінки за наявності ушкодження включала три етапи:

З метою визначення ушкоджень внутрішньопечінкових судинних утворень, а також для уточнення зони життєздатності ділянки печінки і вибору об'єму оперативного втручання використовувався спосіб інтраопераційної селективної експрес-діагностики з введенням фарбувальної речовини в систему воротної вени або печінкової артерії, дозволяючий просто, швидко і з мінімальним набором інструментів здійснювати інтраопераційну діагностику життєздатності сегменту або частки печінки постраждалого з нестабільною гемодинамікою.

Аналіз результатів хірургічного лікування постраждалих з травматичними ушкодженнями печінки групи порівняння, у яких було застосовано традиційний метод лікування, і основної групи із застосуванням розробленої хірургічної тактики, показав, що особливості розвитку післяопераційних ускладнень і летальності залежали від тяжкості отриманих ушкоджень, об'єму крововтрати і хірургічної тактики. Результати проведених досліджень дозволили розробити хірургічну тактику при травмах печінки I, II і III ступеня, відповідно легким, середнім і важким ушкодженням.

При травмах печінки легкого ступеня тяжкості перевагу віддавали мінінвазивним методам діагностики і лікування: лапароскопії і ангіографії.

Відеолапароскопічні втручання виконані 23 (8,8%) постраждалим. З них у 20 (86,9%) постраждалих гемостаз був досягнутий шляхом лапароскопічного ушивання ран печінки або тампонади пластинами «Тахокомба». Двом постраждалим з інтенсивною артеріальною кровотечею виконана лапаротомія для остаточного гемостазу. Одному постраждалому після лапароскопічної корекції для остаточного гемостазу була потрібна ангіографічна емболізація ушкоджених судин VI сегменту. В групі постраждалих, оперованих лапароскопічно, летальних результатів не було.

Рентгенхірургічні втручання були виконані у 12 (4,6%) постраждалих і включали: а) селективну катетеризацію черевного стовбура або верхньої брижової артерії з подальшим виконанням артеріографії з метою виявлення джерела кровотечі; б) суперселективну катетеризацію відповідної артерії, що кровоточить, з подальшою її рентгенендоваскулярною оклюзією (РЕО); в) внутрішньоартеріальну гемостатичну терапію як у вигляді самостійного лікування, так і як передопераційну підготовку постраждалих перед порожнинною операцією. РЕО власних печінкових артерій була виконана у 5 (41,66%) постраждалих, з них в чотирьох випадках із закритою ізольованою травмою печінки і в одному - з колото-різаним пораненням печінки. Рентгенендоваскулярні хірургічні заходи дозволяють в 97% діагностувати і в 73,3% зупиняти печінкову кровотечу. Також, ангіографія є методом вибору для оцінки зачеревної гематоми, яка недосяжна звичайним хірургічним шляхом, а в 26% випадків ефективним методом зупинки кровотечі і передопераційної підготовки.

Застосування даної тактики дозволило скоротити післяопераційні ускладнення з 5,2% в групі порівняння до 2,7% в основній групі, тобто в 1,9 рази. В групі порівняння летальність в післяопераційному періоді склала 0,9%, в основній групі летальних результатів у постраждалих не було.

При масивних розривах печінки застосовувався спосіб тимчасового інтраопераційного гемостазу, що дозволяє створити рівномірну компресію і забезпечити можливість зупинки кровотечі як при ізольованих сегментарних, так і при полісегментарних ушкодженнях печінки.

Даний спосіб застосовували для тимчасового прошивання всієї товщі паренхіми печінки з наступним узяттям нитки в турнікет і натягуванням, до зупинки кровотечі. При контролі гемостазу й стабілізації гемодинаміки постраждалого виконували радикальну хірургічну корекцію, тобто резекцію печінки. При нестабільній гемодинаміці й ризику розвитку коагулопатії виконували тимчасове прошивання паренхіми вищевказаним способом з наступною марлевою тампонадою печінки й застосуванням багатоетапної тактики. У цьому випадку резекція печінки здійснюється після стабілізації гемодинамічних показників на другому етапі.

Радикальні хірургічні втручання проводилися у гемодинамічно стабільних пацієнтів. Показанням до атипічної резекції печінки, виконаної 32 (12,3%) постраждалим, було краєве розташування зони ушкодження паренхіми. Анатомічні резекції печінки виконані 24 постраждалим, що склало 9,2%. В переважній більшості випадків ці операції були вимушеними, зважаючи на масивну кровотечу з паренхіми печінки. Принциповим моментом цих оперативних втручань є попередня перев'язка судинно-секреторної ніжки частини печінки, що видаляється, «фісуральним способом» шляхом дігітоклазії по малосудинних щілинах або по лінії розриву органу. При нестабільній гемодинаміці і ризику розвитку коагулопатії проводиться тимчасова прошивка паренхіми вищезгаданим способом з подальшою марлевою тампонадою печінки і застосуванням багатоетапної тактики. В цьому випадку резекція печінки здійснюється після стабілізації гемодинамічних показників на другому етапі.

Для зменшення ятрогенного ушкодження внутрішньопечінкових судинних утворень при прошивці або резекції печінки, нами застосовано спосіб прошивки паренхіми печінки спеціальною голкою із закругленим кінцем.

Тампонада при важких ушкодженнях печінки з масивною кровотечею застосована у 69 (22,6%) постраждалих основної групи і 44 (18,8%) випадках в групі порівняння. На рис. 8 представлена діаграма основних видів оперативних втручань при травмах печінки.

Показанням до марлевої тампонади при ушкодженнях печінки II - III ступеня тяжкості були: обширні розриви з розтрощуванням паренхіми печінки - у 39 (66,1%) постраждалих основної групи і 29 (66,9%) - групи порівняння, рани печінки, у тому числі білобарні ушкодження правої частки - у 14 (23,7%) основної групи і 11 (26,0%) групи порівняння, ушкодження печінкових вен, які супроводжувалися профузною венозною кровотечею відзначені у 6 (10,1%) постраждалих основної і 4 (9,1%) - групи порівняння. Також 4 (1,4%) постраждалим основної групи проведена балонна тампонада наскрізних ран печінки при колено-різаних пораненнях.

У постраждалих застосування тактики дозволило скоротити післяопераційні ускладнення з 11,6% в групі порівняння до 8,4% в основній групі, тобто в 1,4 рази. В групі порівняння летальність в післяопераційному періоді склала 2,5%, в основній групі - 1,5%, тобто знизилася в 1,7 рази.

Враховуючи початкову тяжкість геморагічного шоку у постраждалих, лапаротомію, як правило, закінчували лише шляхом тимчасового гемостазу. Даним постраждалим застосовували багатоетапну хірургічну тактику «damage control». В деяких випадках ми застосували первинний судинний шов на «віджатій судині» за допомогою судинного затиску, а також перев'язку судин, що кровоточать, з подальшою резекцією печінки. Операції типу «damage control» застосовані у 28 (10,7%) постраждалих основної групи.

Показанням до застосування багатоетапних оперативних втручань є: ризик розвитку або розвиток коагулопатії, що непіддатлива медикаментозній корекції; неможливість досягнення гемостазу через складність верифікації джерела кровотечі; наявність великих ушкоджень крупних вен і їх сплетень, первинно не досяжних для хірургічних маніпуляцій; реанімаційний характер виконання лапаротомії при нестабільній гемодинаміці; необхідність виконання складних реконструкцій важких ушкоджень; порушення кровопостачання ділянок кишечника в результаті травми або ушкодження сегментів печінки з порушеним кровопостачанням, вимагаючих повторної інтраабдомінальної ревізії; неможливість зіставлення передньої черевної стінки при реперфузійному набряку внутрішніх органів і зачеревної клітковини. Вищеперелічені стани є абсолютними показаннями до застосування багатоетапних покрокових оперативних втручань при ушкодженні органів черевної порожнини.