Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА „ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГІЇ АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ”

УДК 618.3+616-053.1:618.333

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Стан материнсько-плодового кровообігу та корекція його порушень при затримці росту плода

14.01.01 акушерство і гінекологія

Присяжнюк володимир петрович

Київ - 2009

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Державній установі „Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України”

Науковий керівник: доктор медичних наук, старший науковий співробітник

Янюта сергій миколайович,

Державна установа „Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України” (м.Київ), завідувач пологового відділення для вагітних з захворюваннями серцево-судинної системи.

Офіційні опоненти: член-кореспондент АМН України,

доктор медичних наук, професор

венцківський Борис михайлович,

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України (м.Київ), завідувач кафедри акушерства та гінекології № 1;

доктор медичних наук, професор

романенко тамара григорівна,

Національна медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України (м.Київ), професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології.

Захист дисертації відбудеться “ 22 “ червня 2009 року о 14.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 при Державній установі „Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України” (04050, м.Київ, вул. Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Державної установи „Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України” (04050, м.Київ, вул. Мануїльського, 8).

Автореферат розісланий “ 30 ” квітня 2009 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Л.В.Квашніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

затримка плацента імуногістохімічний

Актуальність теми. Одне з провідних місць в сучасній перинатології займає проблема затримки росту плода (ЗРП), що обумовлено її високою частотою (від 6,5 до 30,0 % всіх новонароджених у різних країнах світу), а також високою частотою перинатальної захворюваності (17 - 36 %) і смертності (8 - 24 ‰) (С.О.Мокія, Н.В.Василенко, 2001; Л.Б.Маркін, 2003; В.В.Абрамченко, Н.П.Шабалов, 2004). Всі дослідники одностайні в думці, що в останні роки спостерігається тенденція до зростання частоти ЗРП, яка пов'язана з високим рівнем захворюваності серед жінок репродуктивного віку, погіршенням екології, хронічним стресогенним навантаженням, широким розповсюдженням шкідливих звичок та іншими негативними факторами (С.М.Янюта, 2002; В.Є.Дашкевич та співавт., 2006).

Медико-соціальна значимість проблеми визначається також тим, що в подальшому такі діти відстають у фізичному та інтелектуальному розвитку значно частіше, ніж доношені та недоношені діти, що мають нормальну для свого гестаційного віку масу тіла. Прогноз подальшого розвитку дитини залежить від варіанту та ступеня тяжкості затримки росту плода (А.Н.Стрижаков и др., 2002; Н.В.Василенко, 2003; И.И.Евсюкова и др., 2003).

Практично у всіх дослідженнях останніх років розмежовуються поняття "затримка росту" і "плід з малою для даного терміну гестації масою тіла". У визначення "затримка росту" включається наявність патологічних умов, в яких розвивається плід.

Не дивлячись на наявні в літературі відомості з проблеми ЗРП різні аспекти її в даний час вивчені не до кінця і продовжують досліджуватись. Розробка ефективних і достовірних методів діагностики і лікування затримки росту плода є в даний час одним з найважливіших розділів перинатології (Медведев М. В., Юдіна Е. В., 1998).

ЗРП є основним клінічним проявом хронічної плацентарної недостатності (В.В.Абрамченко, 2001; Н.М.Побединский, 2002; Є.К.Айламазян, 2004; В.М.Чайка, 2004; Г.І.Резніченко, 2006), яка розвивається внаслідок порушення матково-плацентарно-плодового кровообігу на тлі змін механізмів судинної регуляції. Це обумовлює необхідність уточнення патогенезу порушення стану плода та пошуку нових методів його корекції.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідних робіт ДУ „Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України” і є фрагментом комплексної НДР "Вивчити стан репродуктивної функції жінок з захворюваннями, що передаються статевим шляхом та розробити заходи щодо їх профілактики та реабілітації" (№ державної реєстрації 01.00U000143).

Мета роботи - знизити частоту перинатальної патології при затримці росту плода на підставі вивчення особливостей судинної регуляції стану материнсько-плодового кровообігу, розробки критеріїв діагностики і прогнозування перинатальних порушень та удосконалення комплексу лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на корекцію виявлених змін.

Задачі дослідження.

1. Провести аналіз частоти затримки росту плода, особливостей перебігу вагітності і пологів при цьому ускладненні за даними родопомічних закладів м.Вінниці за 10 років (1997-2006 рр.).

2. Оцінити стан системи L-аргінін/NO у вагітних при затримці росту плода.

3. Встановити особливості спонтанної та металкаталізованої окислювальної модифікації білків плазми крові залежно від ступеня тяжкості ЗРП.

4. Визначити морфологічні та імуногістохімічні особливості плаценти при даному ускладненні вагітності.

5. Дати оцінку стану материнсько-плацентарно-плодового комплексу при затримці росту плода.

6. Визначити особливості розвитку дітей з внутрішньоутробною затримкою росту.

7. На підставі отриманих результатів розробити критерії діагностики і прогнозування та удосконалити комплекс лікувально-профілактичних заходів при затримці росту плода, визначити його ефективність.

Об'єкт дослідження - материнсько-плодовий кровообіг при затримці росту плода.

Предмет дослідження - вагітність і пологи, стан плода і новонародженого стан системи L-аргінін/NO, окисної модифікації білків, морфо-функціональний стан плаценти.

Методи дослідження: загальноклінічні, інструментальні, біохімічні, морфологічні, математико-статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Встановлено нові ланки патогенезу затримки росту плода: окислювальний стрес призводить до ендотеліальної дисфункції, розвитку порушень судинного тонусу, материнсько-плодового кровообігу, плацентарної недостатності і затримки росту плода

Запропоновано нові діагностичні та прогностичні критерії затримки росту плода (рівень L-аргініну та співвідношення металкаталізованої до спонтанної окислювальної модифікації білка).

Вперше морфологічними та імуногістохімічними дослідженнями плаценти (недостатність компенсаторних процесів в плаценті, зниження рівня експресії та розповсюдженості фактору адгезії тромбоцитів до ендотелію CD31) підтверджена ключова роль порушень судинної регуляції та ендотеліальної дисфункції у розвитку плацентарної недостатності та затримки росту плода

Вперше катамнестичними дослідженнями новонароджених на протязі першого року життя, які виявили високу загальну захворюваність, а у 29,2 % дітей - органічні порушення ЦНС, доведено негативний вплив затримки росту плода на подальший розвиток дитини

Результати проведених досліджень створили теоретичні передумови для удосконалення комплексу діагностичних, прогностичних і лікувально-профілактичних заходів при затримці росту плода, направлених на посилення антиоксидантного захисту, усунення ендотеліальних порушень, покращення судинного тонусу та материнсько-плодового кровообігу.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено та впроваджено в практику нові ранні діагностичні критерії затримки росту плода та прогностичні критерії перинатальних втрат при цій патології (рівень L-аргініну та співвідношення металкаталізованої окисної модифікації білків до спонтанної). Патогенетично обгрунтовано та удосконалено комплекс лікувально-профілактичних заходів з включенням солкосерилу та кверцетину, який дозволяє зменшити частоту порушень стану плода і новонароджених, знизити перинатальні втрати.

Впровадження результатів досліджень в практику. Результати роботи впроваджені у практику роботи лікувальних закладів м.Києва, Вінницької, Полтавської, Чернівецької, Хмельницької та Львівської областей.

Наукові розробки та матеріали дисертації використовуються на курсах інформації та стажування „Ведення вагітності та пологів при екстрагенітальній патології” при ДУ „Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України”.

Видано методичні рекомендації „Затримка росту плода: діагностика, профілактика та лікування” (Київ, 2006).

Особистий внесок здобувача. Автором особисто вибрано тему роботи, визначено мету, завдання та напрямки дослідження, при плануванні роботи проведено патентний пошук та аналіз наукової літератури за темою дисертації. Здійснено відбір тематичних хворих, проведено їх клініко-параклінічне обстеження, сформовано дослідні групи. Всі лабораторні та інструментальні дослідження виконані автором та за його участю. Особисто проведено аналіз та узагальнення отриманих результатів, сформульовані висновки, обгрунтовані практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи доповідалися та обговорені на: ХІІ з'їзді акушерів-гінекологів України з міжнародною участю „Репродуктивне здоров'я в ХХІ столітті” (Донецьк, 2006), науково-практичних конференціях «Актуальні питання акушерства, гінекології і перинатології» (Судак, 2007, 2008), всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю «Допоміжні репродуктивні технології в лікуванні безпліддя. Три десятиліття IVF» (Київ, 2008), симпозіумі «International Clinical, Operational and Health Services Research Training Award» (2004), конференцїї "Міжнародна програма по зниженню материнської і неонатальної захворюваності та смертності «ALARM» (Вінниця, 2008), ХVII Всесвітньому конгресі акушерів-гінекологів (Чілі, 2003), наукових конференціях ДУ „Інститут ПАГ АМН України” (2006, 2007).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 робіт, з них 6 - у фахових журналах, 1 - у збірнику наукових праць, 1 - матеріалах всесвітнього конгресу акушерів-гінекологів. За матеріалами роботи отримано патент на корисну модель „Спосіб прогнозування перинатальних втрат при затримці розвитку плода” (Пат. України 38861, Київ, 2009).

Об'єм і структура дисертації. Дисертація викладена на 206 сторінках тексту і складається з вступу, огляду літератури, 6 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел, який включає 330 посилань і займає 34 сторінки. Робота ілюстрована 36 таблицями, 25 рисунками, які займають 4 сторінки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених задач проведено комплексне клініко-параклінічне обстеження 130 жінок, з них 80 із ЗРП асиметричної форми (основна група) і 30 - без цього ускладнення вагітності (контрольна група). За ступенем тяжкості ЗРП вагітні розподілись наступним чином: І ступінь - 35 (43,8 %), ІІ ступінь - 30 (37,5 %), ІІІ ступінь - 15 (18,8 %) жінок. Окрему підгрупу склали 20 жінок з плодом малим для гестаційного віку (ПМГВ).

Для аналізу частоти та причин ЗРП, особливостей перебігу вагітності і пологів при цьому ускладненні проведено клініко-статистичний аналіз 1177 індивідуальних карт вагітних із ЗРП, історій пологів та історій розвитку новонароджених, що народились у м. Вінниця, за період з 1997 р. по 2006 р. Контрольну групу склали 1050 вагітних з фізіологічним перебігом вагітності та пологів, що народили доношених функціонально зрілих дітей.

Ефективність комплексу лікувально-профілактичних заходів вивчена у 85 вагітних з ЗРП. З них 45 жінкам (основна група) спеціалізована медична допомога надавалась відповідно до удосконаленої системи заходів. Групу порівняння склали 40 хворих, яких лікували згідно з Протоколом (наказ МОЗ № 782). При розподілі жінок на групи використано принцип рандомізації. У 25 жінок основної групи було діагностовано ЗРП І ст. тяжкості, 20 - ЗРП ІІ ст. тяжкості, у групі порівняння: 20 жінок - ЗРП І ст. і 20 - ЗРП ІІ ст. тяжкості

У роботі користувались клініко-патогенетичною класифікацією ЗРП, запропонованою А.М.Стрижаковим і співавт. (1988). ЗРП діагностували на підставі зменшення (нижче 10 процентиля) за даними ультразвукової фетометрії абсолютних та відносних величин розмірів плода (окружність голівки, окружність живота, довжина стегна, співвідношення окружність голівки/окружність живота, біпарієтальний розмір голівки, лобно-потиличний розмір голівки) та його ваги. Враховувались висота стояння дна матки та окружність живота вагітної.

Для оцінки ендотеліальної функції визначали вміст в крові жінок сумарних нітратів та нітритів (NO₂+NO₃) за методом Гриса (F.Lyall і співавт., 1995), вміст L-аргініну - за допомогою фотометричного методу, в основу якого покладена реакція L-нафтола з гіпобромідним реактивом (І.М.Коренман, 1975).

Інтенсивність окисної модифікації білків (ОМБ) сироватки крові визначали за методом Е.Е.Дубініної та співавт. (1995) на спектрофотометрі Spekol-II при довжині хвилі 360 нм, 370 нм, 430 і 530 нм. Використовували два показники: спонтанна ОМБ (СОМБ) та металкаталізована ОМБ (МОМБ), індукована реактивом Фентона.

Стан ПОЛ оцінювали за рівнем малонового диальдегіду (И.Д.Стальная, Т.Г.Гариашвили, 1977). Стан ферментативного антиперекисного захисту вивчали шляхом дослідження активності супероксиддисмутази за колориметричними реакціями (метод Н.А.Переслигина, 1990).

Для оцінки стану плода записували кардіотокограму (КТГ) на кардіомоніторі фірми "Biomedica" (Італія). Обчислювали базальну частоту серцевих скорочень (БЧСС), амплітуду миттєвих осциляцій, кількість, амплітуду й тривалість акцелерацій, частоту й тривалість децелерацій. Для інтерпретації кардіотокограм використовувалась бальна система оцінки W.M.Fisher (1976).

Стан плода оцінювали за його біофізичним профілем (БПП) за A.M.Vintzileos і співавт. (1987).

Методом допплерографії визначали стан матково-плацентарного і плодового кровотоку. Ультразвукове і допплерометричне дослідження здійснювали за допомогою апарату "Aloka SSD-2000", який оснащено блоком пульсуючої хвилі і функцією кольорового допплеровського картирування. Для оцінки кривих швидкості кровотоку в маткових артеріях, артерії пуповини, аорті і середній мозковій артерії плода вираховували систоло-діастоличне співвідношення (С/Д), індекс резистентності (ІР) і пульсаційний індекс (ПІ).

Проведено динамічне спостереження за 34 дітьми: 24 дитини з ЗРП ІІ-ІІІ ст. тяжкості (1 група) та 10 дітей з ЗРП І ст. і дітей з малою масою (2 група) до 1 року життя.

Досліджено 20 плацент: 10 плацент від жінок з ЗРП (основна група), 10 плацент від жінок з фізіологічним перебігом вагітності та пологів (контрольна група). При патоморфологічному дослідженні плацент використано органометричні, макроскопічні та загальногістологічні методи. Застосовано також імуногістохімічні методи - непрямий стрептавідин-пероксидазний метод виявлення експресії фактору CD31. Розповсюдженість та інтенсивність реакції оцінювали напівкількісним методом в балах, від 0 до 3 балів.

Статистичну обробку матеріалу проводили з використанням стандартних і спеціалізованих програм методами, прийнятими в біології і медицині (С.Н.Лапач та співавт., 2000).

Результати досліджень та їх обговорення. Проведений клініко-статистичний аналіз індивідуальних карт вагітних за даними м.Вінниці за період з 1997 по 2006 рр. показав, що частота ЗРП з кожним роком збільшувалась, досягши у 2004 пікового значення - 6,4 %. Після 2004 р. намітилась тенденція до зниження частоти ЗРП, що може бути пов'язано з впровадженням новітніх технологій перинатальної охорони плода. В середньому за 10 років частота ЗРП склала 4,1 %.

Затримка росту плода у 2004 р. вийшла на перше місце серед іншої перинатальної патології. Перинатальна смертність серед дітей, які народились з малою масою, була у 7 разів вища. Рання неонатальна смертність складала 25,8 ‰. У її структурі перше місце займали дихальні розлади, на другому місці - внутрішньоутробне інфікування.

Асиметрична форма ЗРП діагностована у 727 (61,8 %) жінок, симетрична - у 450 (38,2 %). При обох формах переважали легкі ступені ЗРП, але при симетричній формі легкий ступінь зустрічався значно рідше, ніж при асиметричній (53,5 проти 88,0 % відповідно, p < 0,05)

Серед недоношених новонароджених дітей із затримкою росту було 293 (22,2 %), 91 (31,1 %) - мали II та III ступені тяжкості ЗРП. Серед недоношених переважала симетрична форма ЗРП (74,6 %), що можна пояснити спільністю причин, які викликають ці патології. Для доношених дітей, навпаки, більш характерна асиметрична форма ЗРП (73,9 %).

До факторів, що вказують на ризик розвитку ЗРП, можна віднести вік вагітної (менше 19 або старше 40 років), низький зріст, екстрагенітальні захворювання, які суттєво частіше обумовлюють асиметричну форму ЗРП; обтяжений гінекологічний анамнез (у 46,3 % вагітних з ЗРП проти 19,9 % - контрольної групи, p < 0,05), народження маловагових дітей при попередніх вагітностях (у 5 разів частіше відмічалось у жінок з ЗРП), паління до вагітності (19,8 % проти 6,0 % жінок контрольної групи, p < 0,05). Серед жінок основної групи суттєво більший відсоток першовагітних та першороділь.

Під час даної вагітності інфекційні захворювання мали місце у третини жінок з ЗРП (34,1 та 30,2 % при асиметричній та симетричній формах ЗРП відповідно проти 8,8 % у контролі, p < 0,05). Зокрема TORCH-інфекції відмічались майже в два рази частіше (6,5 проти 3,8 % в контролі, p<0,05).

У 84,3 % жінок з ЗРП спостерігались також інші ускладнення вагітності. Найчастіше відмічались загроза переривання вагітності та загроза передчасних пологів, прееклампсія, патологія навколоплодових вод. Відмічено майже в 10 разів вищу частоту дистресу плода (при асиметричній формі ЗРП - 33,7 %, при симетричній 29,5 % проти 3,8 % у жінок контрольної групи). Кожна п'ята дитина з затримкою внутрішньоутробного розвитку народилась в асфіксії, причому п'ята частина припадала на тяжку асфіксію.

Для з'ясування впливу на розвиток ЗРП факторів судинної регуляції нами досліджено стан системи L-аргінін/NO в залежності від ступеня тяжкості ЗРП.

Вже при ЗРП І ст. відмічено достовірне зниження рівня L-аргініну (135,86±2,79 проти 152,22±1,38 мкмоль/л у жінок контрольної групи, p < 0,05) та активності нітритредуктази (1,34±0,03 проти 1,59±0,08 мкмоль/хв. г Hb у жінок контрольної групи, p < 0,05), яке проте не призвело до суттєвого зниження рівня сумарних нітритів та нітратів (р > 0,05). При ЗРП ІІ ст. спостерігалось подальше зниження L-аргініну (до 129,15±5,21 мкмоль/л) та NO₂+NO₃ (30,81±2,11 проти 41,65±4,08 мкмоль/л у жінок контрольної групи, p < 0,05), яке за принципом зворотного зв'язку викликало зростання рівня нітритредуктази. Ще більш глибокі порушення встановлені при ЗРП ІІІ ст. тяжкості: значне зниження концентрації L-аргініну (до 113,76±3,18 мкмоль/л) та оксиду азоту (22,22±1,25 мкмоль/л) як порівняно з показниками здорових жінок, так і вагітних з ЗРП І ст. тяжкості (p < 0,05), що вказує на глибокий дисбаланс у цій системі та виснаження резервів L-аргініну.

Для аналізу адекватності синтезу оксиду нами запропоновано коефіцієнт, що розраховується як: Нітритредуктаза•100/NO₂+NO₃. У жінок контрольної групи, з ПМГВ та при ЗРП І ст. значення показника не відрізняється, що свідчить про адекватність синтезу оксиду азоту. При ЗРП ІІ, а особливо ІІІ ст. тяжкості, встановлено підвищення коефіцієнту (8,06±0,67 проти 3,82±1,08 у жінок контрольної групи, p < 0,05) .

У жінок з ЗРП ІІ ст., які народили дітей у стані тяжкої асфіксії, відмічалось достовірне зниження рівня L-аргініну (119,86±1,59 проти 134,95±5,69 мкмоль/л у тих, що народили дітей у задовільному стані, p < 0,05). У жінок з ЗРП ІІІ ст., у яких сталась антенатальна загибель плода, також відмічено зниження рівня L-аргініну (107,50±2,07 проти 116,44±2,39 мкмоль/л у жінок, діти яких народились у задовільному стані, p < 0,05). Таким чином зниження рівня L-аргініну може бути прогностичним маркером погіршення стану плода при ЗРП, що підтвердив і проведений кореляційний аналіз.

За динамікою змін продуктів ОМБ можна судити про ступінь пошкодження клітини в умовах оксидативного стресу, а також про резервно-адаптивні можливості організму. За нашими даними (табл. 1), СОМБ у жінок всіх груп зростає при наближенні до ультрафіолетової зони (360-370 нм) і зменшується при підвищенні довжини хвилі (430-530 нм), що свідчить про більш високу концентрацію продуктів нейтрального характеру. При наростанні ступеня ЗРП вміст цих продуктів достовірно збільшувався (p < 0,05).

Аналіз МОМБ, як показника стійкості системи до переокислення, виявив її зростання ближче до ультрафіолетової зони та зниження при подовженні хвилі. Кількість переокислених продуктів зростала з погіршенням стану плода, а концентрація продуктів основного характеру (при довжині хвилі 530 нм) достовірно збільшувалась навіть при ЗРП І ст. (p < 0,05).

Нами запропоновано розрахунок співвідношення рівня МОМБ до СОМБ як маркера стресостійкості. Значення цього індексу при ЗРП ІІІ ст. достовірно підвищене по всьому спектру дослідження, а із зростанням довжини хвилі різниця по групам стає ще більш наочною, тобто це співвідношення при л = 530 нм може бути використано як індикатор резистентності організму до окислювального стресу (3,21±0,19 та 3,54±0,28 при ЗРП ІІ та ІІІ ст. відповідно проти 2,32±0,31 у жінок контрольної групи, р < 0,05).

На рис. 1 представлені результати дослідження стану систем перекисного окислення (малоновий диальдегід) та антиокислювального захисту (активність супероксиддисмутази) поряд зі співвідношенням МОМБ до СОМБ. Значення всіх показників відображені в умовних одиницях відносно значення показника в контрольній групі, яке прийнято за умовний нуль.

Встановлено, що з наростанням патологічних змін (ступінь ЗРП) збільшення показників окислювального стресу не компенсується відповідним посиленням антиокислювального захисту, а, навпаки, відбувається його виснаження, аж до зриву компенсаторних можливостей. Паралельно зростає співвідношення МОМБ/СОМБ, тобто цей індекс є інтегральним відображенням ступеня дисбалансу процесів пероксидації і антиокислювального захисту.

Виявлено достовірне підвищення рівня металкаталізованої ОМБ та співвідношення МОМБ/СОМБ при л = 530 у жінок з ЗРП ІІ ст. та тяжкою асфіксією дитини при народженні і з ЗРП ІІІ ст. та антенатальною загибеллю плода, тобто ці показники можуть бути використані як прогностичні фактори погіршення стану плода, що підтвердив і проведений кореляційний аналіз.

Таким чином, з наростанням патологічних змін (ступінь ЗРП) поглиблюється дисбаланс процесів переоксидації і антиокислювального захисту, АОСЗ втрачає здатність захистити клітину від пошкоджуючого впливу оксидантів та перекисів, зростає проникність судинної стінки, пошкоджується ендотелій, що підтверджується змінами синтезу NO, в результаті порушується кровообіг в плаценті - розвивається плацентарна недостатність. Отже, ланцюжок „окислювальний стрес - порушення синтезу оксиду азоту - ендотеліальна дисфункція - порушення плацентарного кровообігу - плацентарна недостатність” є одним з патогенетичних механізмів ЗРП.

Проведені морфологічні дослідження показали, що за сукупністю макроскопічних та гістологічних особливостей плацент жінок із ЗРП можна констатувати хронічну плацентарну недостатність І та ІІ ст. з елементами патологічної незрілості за типом хаотично склерозованих ворсин на фоні розладів кровообігу і виразних проліферативних процесів (при ЗРП ІІ та ІІІ ступеня тяжкості в пуповині переважають артерії з щілиноподібним просвітом і гіпертрофією внутрішнього шару, для вени пуповини характерна ектазія просвіту з тромбами, в окремих стовбурових ворсинах - повна облітерація артерій та артеріол) і середнього, а в деяких плацентах низького, ступеня вогнищевих компенсаторних процесів на клітинному (збільшення відносної площі синцитіальних вузликів) та тканинному рівні (ангіоматоз судин ворсин).

При ЗРП виявлене зниження рівня експресії та розповсюдженості фактору адгезії тромбоцитів до ендотелію PECAM-1 (CD31) в структурах плаценти, особливо в ендотелії фетальних судин, де у 60 % плацент інтенсивність реакції оцінена у 0-1 бал, а розповсюдженість склала менше 10 %, що вказує на зрив компенсаторного ангіогенезу. Це можливо пов'язано з гіпоксією, яка викликає дисфункцію ендотелію судин, в результаті чого відбувається послаблення міжклітинних з'єднань, а також порушення експресії і утворення факторів адгезії на ендотеліоцитах.

При кардіомоніторному дослідженні виявлено підвищення БЧСС (при ЗРП ІІІ ст. 151,87±5,66 проти 139,17±2,78 уд./хв. в контролі, p < 0,05). Частота миттєвих осциляцій суттєво не змінювалась, але їх амплітуда зменшувалась в два рази. Зменшення частоти та амплітуди миттєвих осциляцій до 3 уд./хв. (монотонний або „німий” тип КТГ) у частини (11,1 %) жінок з ЗРП ІІ та ІІІ ст. тяжкості при підвищенні БЧСС вказує на порушення стану плода. При ЗРП ІІ та ІІІ ст. тяжкості у 2 рази зменшувалась кількість акцелерацій, суттєво знижувалась їх амплітуда та тривалість, а у 15,6 % жінок прискорень серцевого ритму плода взагалі не спостерігалось, що також свідчить про порушення стану плода.

У вагітних з ЗРП ІІ та ІІІ ст. тяжкості відмічено зростання кількості децелерацій більш ніж у два рази при, збільшення їх амплітуди та частоти (p < 0,05). При ЗРП ІІІ ст. переважали (42,9 %) пізні децелерації (тип dip IІ), які вказують на гіпоксію плода, і часто (21,43 %) спостерігались варіабельні (dip IІІ), що мають змішану нервово-рефлекторну та гіпоксичну природу і є потенційно небезпечними для життя плода.

Інтегральна оцінка стану плода за шкалою W.Fisher показала, що вже при ЗРП І ст. тяжкості оцінку більше 7 балів отримали лише половина жінок (p < 0,05), при ЗРП ІІ ст. у 3 (10,0 %) жінок стан плода розцінювався як термінальний (< 5 балів), при ЗРП ІІІ ст. частка таких жінок склала 20,0 %, у більшості ж (73,3 %) стан плода оцінювався як сумнівний (5-7 балів).

Проведене допплерометричне дослідження материнсько-плодового кровотоку виявило значні порушення при ЗРП. ІР маткових артерій достовірно вище показника жінок контрольної групи вже при ЗРП ІІ ст. тяжкості (0,684±0,015 проти 0,552±0,038, p < 0,05), а при ЗРП ІІІ ст. суттєво підвищені і ПІ та С/Д. При ЗРП ІІ ст. тяжкості суттєво порушується кровообіг в артеріях пуповини: підвищений ІР (0,640±0,033 проти 0,560±0,019 у здорових вагітних, p < 0,05) та С/Д (2,915±0,189 проти 1,863±0,109, p < 0,05). При ЗРП ІІІ ст. всі допплерометричні показники в цих судинах суттєво підвищені по відношенню до показників жінок контрольної групи, а ІР та С/Д суттєво перевищують показники жінок з ЗРП І ст. тяжкості. На відміну від порушень кровотоку в маткових артеріях, які можуть бути лише прогностичною ознакою порушень стану плода, патологія кровообігу в артеріях пуповини вказує на процес декомпенсації життєзабезпечення плода, що вже розпочався.

Встановлена тенденція до підвищення допплерометричних індексів в аорті плода при ЗРП, а при ЗРП ІІІ ст. суттєво зростають ІР (0,879±0,027 проти 0,760±0,054 у жінок контрольної групи, p < 0,05) та С/Д (6,367±0,330 проти 5,033±0,309, p < 0,05), що може вказувати на дистрес плода, обумовлений порушенням функцій більшості його органів і систем.

Тривала централізація кровообігу обов'язково закінчується недостатнім кровопостачанням мозку, на що вказують зміни показників мозкового кровообігу. За нашими даними, вже при ЗРП І ст. суттєво підвищено С/Д (4,293±0,131 проти 3,527±0,310, p < 0,05), а при ЗРП ІІІ ст. ПІ та С/Д достовірно підвищені як відносно показників здорових жінок, так і з ЗРП І ст.

Отже, провідним патогенетичним механізмом порушень розвитку плода є гемодинамічні зміни в системі мати-плацента-плід, які мають певну послідовність розвитку. При ЗРП І ст. не виявляється суттєвих змін, при ЗРП ІІ ст. - порушується матково-плацентарний і плодово-плацентарний кровоток, а при ЗРП ІІІ ст. у патологічний процес включається аорта плода, що вказує на централізацію кровообігу, яка призводить до недостатнього кровопостачання мозку (підвищення показників у середній мозковій артерії), що в тяжких випадках призводить до термінального стану плода, на що вказували випадки реверсного або нульового кровотоку у 26,7 % жінок при ЗРП ІІІ ст. тяжкості.

За даними фетометрії плода у ІІІ триместрі вагітності ЗРП асиметричної форми характеризувалась достовірним зниженням окружності живота відповідно ступеню тяжкості. Біпарієтальний та лобно-потиличний розміри голівки та довжина стегна достовірно знижені лише при ЗРП ІІІ ст., а окружність голівки - при ІІ та ІІІ ст. Співвідношення окружність голівки/окружність живота перевищує 1, що і є маркером ЗРП.

Маса дітей при народжені достовірно знижена у всіх вагітних основних груп пропорційно ступеню тяжкості ЗРП. Найбільш показовим є масо/ростовий коефіцієнт (41,8±1,25, 47,4±1,22 та 52,1±0,81 при ЗРП ІІІ, ІІ та І ст. тяжкості відповідно проти 66,47±1,12 у жінок контрольної групи, р < 0,05).

Висока частота асфіксій на тлі незрілості обумовила порушення адаптації новонароджених до умов позаутробного життя, особливо при ЗРП ІІІ ст. тяжкості. Найчастішими з дизадаптаційних синдромів були гіпоксично-ішемічні порушення ЦНС (41,7 %), порушення терморегуляції (91,7 %), жовтяниці (50,0 %) та гастроінтестінальні реакції (33,3 %).

Проведені динамічні спостереження за 34 дітьми до 1 року виявили високу загальну захворюваність, особливо при ЗРП ІІ-ІІІ ст. тяжкості. На тлі загального відставання набору маси тіла, зниження рефлексів та м'язового тонусу у 7 (29,1 %) дітей виявлені органічні порушення ЦНС, відмічалась висока частота анемій (20,8 %), високий рівень інфекційних та гнійно-запальних захворювань (33,3 %), дисбактеріозів (41,7 %) та алергій (25,0 %). Перинатальна енцефалопатія та гідроцефалія призвели до інвалідизації 2 дітей з ЗРП ІІІ ст. (8,3 %).

Ми рекомендуємо включення до комплексу лікувально-профілактичних заходів препаратів, які мають комплексну дію і впливають на основні патогенетичні механізми розвитку ЗРП, серед яких, за нашими даними, важливу роль відіграють окислювальний стрес та ендотеліальні порушення, які призводять до порушення матково-плацентарного кровотоку.

Рекомендується призначення Солкосерилу - активатору обміну речовин в тканинах. Препарат стимулює аеробний гліколіз та окислювальне фосфорилювання, підвищує утилізацію глюкози і транспорт кисню в тканини при гіпоксії, позитивно діє на стан центрального та периферичного кровообігу, усуває гіпоперфузію плаценти. Сприяє відновленню та запобігає пошкодженню тканин. Гальмуючи агрегацію еритроцитів та тромбоцитів, покращує процеси мікрогемоциркуляції, в тому числі кровоток в плодовій частині плаценти.

Враховуючи капіляростабілізуючі властивості, пов'язані з антиоксидантним та мембраностабілізуючим впливом, також рекомендується кверцетин, який захищає клітини організму від окислення і пошкодження вільними радикалами, зміцнює стінки судин, регулюючи синтез колагену, здатний пригнічувати синтез тромбоксану, зменшуючи в'язкість крові та схильність до тромбоутворення.

До базисного лікування жінок з ЗРП ми рекомендуємо додаткове проведення двох курсів лікування з включенням кверцетину по 1 г 3 рази на день та солкосерилу 2 мл внутрішньом'язево 2 рази на добу. Тривалість курсу лікування - 2 тижні, терміни проведення - 22-24 та 28-30 тижнів вагітності.

Вивчення ефективності удосконаленого комплексу лікувально-профілактичних заходів показало, що після рекомендованого лікування при ЗРП І ст. тяжкості співвідношення МОМБ/СОМБ суттєво знизилось (з 2,92±0,22 до 2,36±0,18 при л = 530, р < 0,05) і не відрізнялось від показника вагітних контрольної групи (2,32±0,15, р > 0,05). При ЗРП ІІ ст. також відмічено помітне зниження даного співвідношення (з 3,24±0,20 до 2,73±0,16, р < 0,05), тоді як у групі порівняння значення показника лишалось практично на одному рівні. Отже антиоксидантна спрямованість рекомендованого лікування дозволила підвищити резистентність організму вагітної, зокрема клітин ендотелію, до окислювального стресу та руйнівного впливу оксидантів.

Після лікування у жінок основної групи суттєво підвищився рівень L-аргініну (p < 0,05), досягнувши при ЗРП І ст. тяжкості показника здорових вагітних (147,89±2,12 проти 152,22±1,38 мкмоль/л у жінок контрольної групи, p > 0,05), тоді як у групі порівняння достовірних змін показника не відмічалось. Збільшення резерву L-аргініну позначилось на підвищенні рівня NO, який нормалізувався в результаті запропонованого лікування навіть при ЗРП ІІ ст. тяжкості (34,22±3,24 проти 41,65±4,08 мкмоль/л у жінок контрольної групи, p > 0,05). Зменшився і коефіцієнт адекватності синтезу NO. Отже, відмічено нормалізацію судинної регуляції.

Підвищення стійкості ендотелію до оксидативного стресу та покращення стану судинної регуляції позитивно позначилось на показниках матково-плацентарно-плодового кровообігу. Так, після лікування у жінок основної групи при ЗРП І ст. тяжкості нормалізувався показник C/Д у середньо-мозковій артерії плода (3,721±0,146 проти 3,527±0,310 у жінок контрольної групи, p > 0,05), суттєво знизився показник і при ЗРП ІІ ст. (з 4,461±0,109 до 4,158±0,105, p < 0,05), що вказує на зменшення загрози для плода. Відмічена також нормалізація при ЗРП ІІ ст. ІР у маткових артеріях (0,644±0,035 проти 0,552±0,038 у жінок контрольної групи, p > 0,05), та артеріях пуповини (0,615±0,030 проти 0,560±0,019, p > 0,05). У групі порівняння спостерігалась лише тенденція до покращення деяких показників кровотоку.

Кардіомоніторне дослідження підтвердило покращення стану плода у жінок основної групи. Так, при ЗРП І ст. стан плода оцінено як нормальний у 64,0 % жінок (проти 55,0 % у жінок групи порівняння). Оцінка БПП при ЗРП І ст. не відрізнялась від показника жінок контрольної групи (8,31±0,7 проти 9,3±0,4, р > 0,05). При ЗРП І ст. у 2 рази меншою була частота народження дітей у стані помірної асфіксії (12,0 проти 25,0 % у групі порівняння), а при ЗРП ІІ ст. стан тяжкої асфіксії був діагностований лише у 1 дитини (5,0 %), тоді як у групі порівняння цей стан відмічався у 3 рази частіше (15,0 %). Встановлено тенденцію до зниження в 2 рази при ЗРП І ст. тяжкості частоти таких синдромів дизадаптації, як респіраторний дистрес-синдром, гіпоксично-ішемічні порушення ЦНС, жовтяниці, геморагічний синдром та еритеми, а частота гіпоксично-ішемічних порушень ЦНС та геморагічного синдрому знизилась відповідно у 2 та 3 рази навіть при ЗРП ІІ ст. тяжкості.

Загалом, лікування можна вважати високо ефективним (покращення стану плода) у 12 (26,7 %) жінок основної групи проти 3 (7,5 %) жінок групи порівняння (р < 0,05). У 2 (5,0 %) жінок групи порівняння лікування було неефективним (погіршення стану плода).

Доведена ефективність комплексу лікувально-профілактичних заходів для жінок з ЗРП дозволяє рекомендувати його для впровадження в практику роботи родопомічних закладів України.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної наукової задачі - зниження частоти перинатальної патології при затримці росту плода на підставі встановлення ролі судинної регуляції у розвитку цієї патології шляхом розробки критеріїв діагностики і прогнозування та удосконалення комплексу лікувально-профілактичних заходів.

1. Проведений клініко-статистичний аналіз показав, що частота затримки росту плода за 10 років в середньому склала 4,1 % і має тенденцію до зростання. При затримці росту плода встановлена висока частота перинатальної патології. У 84,3 % жінок спостерігаються ускладнення вагітності: загроза переривання вагітності (31,9 % при асиметричній та 19,9 % при симетричній формі) та загроза передчасних пологів (16,5 та 20,5 % відповідно), прееклампсія (19,5 та 13,7 %). Майже в 10 разів вища ніж в контролі частота дистресу плода (при асиметричній формі - 33,7 %, при симетричній - 29,5 %). Кожна п'ята дитина народжується в асфіксії, при цьому 20,0 % припадає на тяжку асфіксію.

2. При ЗРП наявні суттєві порушення стану системи L-аргінін/NO: вже при ЗРП І ст. тяжкості відмічається зниження рівня L-аргініну (135,86±2,79 проти 152,22±1,38 мкмоль/л в контролі, р < 0,05), який знижується зі ступенем тяжкості ЗРП, що призводить до зниження рівня оксиду азоту при ІІ та ІІІ ст. тяжкості ускладнення (30,81±2,11 та 22,22±1,25 відповідно проти 41,65±4,08 мкмоль/л в контролі, р < 0,05).

3. При затримці росту плода відмічається дисбаланс процесів пероксидації і антиокислювального захисту: з погіршенням стану плода наростання показників окислювального стресу (спонтанна і металкаталізована окисна модифікація білків, малоновий диальдегід) не компенсується посиленням антиокислювального захисту (супероксиддисмутаза), а співвідношення індукованої до спонтанної окисної модифікації білка є інтегральним відображенням ступеня цього дисбалансу (при ЗРП ІІІ ст. значення показника зростає в 1,85 рази відносно ЗРП І ст. тяжкості).

4. Провідним патогенетичним механізмом порушень розвитку плода є гемодинамічні зміни в системі мати-плацента-плід, які мають певну послідовність розвитку. При ЗРП І ступеня не виявляється суттєвих змін, при ЗРП ІІ ст. - порушується матково-плацентарний і плодово-плацентарний кровоток, а при ЗРП ІІІ ст. знижується кровоток в аорті плода, що вказує на централізацію кровообігу, яка призводить до недостатнього кровопостачання мозку, що в тяжких випадках призводить до критичного стану кровотоку.

5. Плацентарна недостатність при затримці росту плода проявляється морфологічними та імуногістохімічними змінами плаценти (при ЗРП ІІ та ІІІ ступеня тяжкості в пуповині переважають артерії з щілиноподібним просвітом і гіпертрофією внутрішнього шару, для вени пуповини характерна ектазія просвіту з тромбами, в окремих стовбурових ворсинах - повна облітерація артерій та артеріол, недостатність компенсаторних процесів; зниження рівня експресії та розповсюдженості фактору адгезії тромбоцитів до ендотелію CD31 вказує на зрив компенсаторного ангіогенезу). Ланцюжок „окислювальний стрес - порушення синтезу оксиду азоту - ендотеліальна дисфункція - порушення плацентарного кровообігу - плацентарна недостатність” є одним з патогенетичних механізмів ЗРП.

6. Висока частота асфіксії (74,0 % дітей після затримки утробного росту ІІ та ІІІ ст. тяжкості) на тлі незрілості обумовлює порушення перебігу раннього неонатального періоду. Найчастішими з дизадаптаційних синдромів є гіпоксично-ішемічні порушення ЦНС (41,7 % при ЗРП ІІІ ст.), порушення терморегуляції (91,7 %), жовтяниці (50,0 %) та гастроінтестінальні реакції (33,3 %), респіраторний дистрес-синдром (33,3 %). Протягом першого року життя відмічається висока загальна захворюваність. На тлі відставання набору маси тіла, зниження рефлексів та м'язевого тонусу у 29,2 % дітей виявляються органічні порушення ЦНС, які можуть призводити до інвалідизації, відмічається висока частота анемій (20,8 %), інфекційних (29,2 %) та гнійно-запальних захворювань (20,8 %), дисбактеріозів (41,7 %) та алергій (25,0 %).

7. Зниження рівню L-аргініну та підвищення співвідношення індукованої до спонтанної окисної модифікації білка можуть бути ранніми діагностичними маркерами ЗРП та прогностичними критеріями перинатальних втрат (народження дитини у стані тяжкої асфіксії при ЗРП ІІ ст. тяжкості та антенатальної загибелі плода при ЗРП ІІІ ст. тяжкості).

8. Застосування удосконаленого комплексу лікувально-профілактичних заходів для вагітних з затримкою росту плода з включенням солкосерилу та кверцетину і спрямованого на усунення судинних порушень та посилення антиоксидантного захисту, сприяє покращенню показників системи L-аргінін/NO та окисної модифікації білків, стану материнсько-плодового кровотоку, стану плода та новонародженого, перебігу періоду ранньої неонатальної адаптації, що дає підстави рекомендувати його для впровадження в роботу родопомічних закладів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. До групи високого ризику затримки росту плода слід включати жінок дуже молодого (до 19 років) чи старшого 40 років віку; низького зросту, безробітних, студенток, з незадовільним соціальним оточенням, одиноких, за наявності професійних шкідливостей, з тютюнопалінням жінки або обох батьків, екстрагенітальними захворюваннями, обтяженим гінекологічним анамнезом, першовагітних та першородящих, при народженні дітей з малою масою в анамнезі.

2. Вагітних з затримкою росту плода слід розглядати як жінок групи високого ризику перинатальних втрат, народження дітей у стані тяжкої асфіксії з можливою наступною інвалідизацією.

3. Для прогнозування перинатальних втрат при затримці росту плода доцільно досліджувати у крові вагітних жінок концентрацію L-аргініну; спонтанну та металкаталізовану окисну модифікацію білка при л = 530.

При виявленні у жінок з затримкою росту плода ІІ ступеня тяжкості зниження рівня L-аргініну нижче 125 мкмоль/л та підвищення співвідношення металкаталізованої до спонтанної окисної модифікації білка вище 3 прогнозується високий ризик народження дитини у стані асфіксії тяжкого ступеня, при встановленні одного з показників - підвищений ризик народження дитини у стані асфіксії тяжкого ступеня.

При виявленні у жінок з затримкою росту плода ІІІ ступеня тяжкості зниження рівня L-аргініну нижче 112 мкмоль/л та підвищення співвідношення металкаталізованої до спонтанної окисної модифікації білка вище 3,3 прогнозується високий ризик загибелі плода, при встановленні одного з показників - підвищений ризик загибелі плода.

4. Для жінок з затримкою росту плода до базисного лікування рекомендується додаткове проведення двох курсів лікування з включенням кверцетину по 1 г 3 рази на день та солкосерилу 2 мл внутрішньом'язево 2 рази на добу. Тривалість курсу лікування - 2 тижні, терміни проведення - 22-24 та 28-30 тижнів вагітності.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Лук'янова І.С. Значення комплексного допплерометричного вивчення матково-плодово-плацентарного кровообігу для оцінки стану плода / І.С.Лук'янова, С.М.Янюта, В.П.Присяжнюк // Здоровье женщины. - 2005. - № 4 (24). - С.59-61 - аналіз даних, статистична обробка, підготовка до друку.

2. Аналіз частоти та причини затримки росту плода, особливостей перебігу вагітності і пологів / В.П.Присяжнюк, О.О.Кулик, О.М.Хвостик, С.Г.Кочко // Медико-соціальні проблеми сім'ї. - 2006. - Т. 11, № 3. - С.56-59 - збір матеріалу, статистична обробка, наукова інтерпретація.

3. Янюта С.М. Особливості адаптації вагітних до дії хронічного психоемоційного стресу / С.М.Янюта, В.П.Присяжнюк // Вісник наукових досліджень. - 2006. - № 2. - С.95-96 - аналіз даних, статистична обробка, підготовка до друку.

4. Особливості розвитку дітей з внутрішньоутробною затримкою росту / С.М.Янюта, О.І.Жданович, Т.В.Коломійченко, В.П.Присяжнюк // Современная педиатрия. - 2008. - № 3(20). - С.121-123 - аналіз даних, статистична обробка, формулювання висновків, підготовка до друку.

5. Стан системи мати-плацента-плід при затримці розвитку плода за даними ультразвукового дослідження / С.М.Янюта, О.І.Жданович, Т.В.Коломійченко, В.П.Присяжнюк // Перинатология и педиатрия. - 2008. - № 2 (34). - С.51-53 - проведення дослідження, статистична обробка, формулювання висновків, підготовка до друку.

6. Особливості неонатальної адаптації дітей з затримкою утробного росту / С.М.Янюта, О.І.Жданович, Т.В.Коломійченко, В.П.Присяжнюк // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И.Георгиевского. - 2008. - Т. 144, Ч. 4. - С. 269-272 - збір матеріалу, статистична обробка, підготовка до друку.

7. Фактори ризику виникнення затримки розвитку плода у жінок з контрольованих по радіації територій України / С.М.Янюта, Т.В.Коломійченко, О.М.Мокрик, В.П.Присяжнюк, Г.С.Янюта // Зб.наук.праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - К., 2003. - С.363-368 - статистична обробка, підготовка до друку.

8. The role of stress factors in the development of pathologic preliminary period / S.Savchenko, S.Yanuta, J.Davydova, T.Kolomyichenko, V.Prysyazhnyk // International Jornal of Gynecology&Obstetrics. XVII FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics. November 2-7, 2003. Santiago, Chile. Wednesday, November 5. - 2003. - V. 83, suppl. N. 3. - P.88 - аналіз даних, статистична обробка, підготовка до друку.

9. Патент України 38861 A UA, МПК (2006) G 01 N 33/49. Спосіб прогнозування перинатальних втрат при затримці розвитку плода / С.М.Янюта, О.І.Жданович, Т.В.Коломійченко, В.П.Присяжнюк. - № u 200809073; Заявл.10.07.2008; Опубл. 26.01.2009. Бюл. № 1.

Анотація

Присяжнюк В.П. Стан материнсько-плодового кровообігу та корекція його порушень при затримці росту плода. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Державна установа "Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України", Київ, 2009.

Дисертація присвячена актуальному питанню сучасного акушерства -вивченню стану материнсько-плодового кровотоку при затримці росту плода (ЗРП) та з'ясуванню ролі судинної регуляції у виникненні його порушень, удосконаленню комплексу лікувально-профілактичних заходів для таких жінок. На підставі дослідження показників окисної модифікації білків, системи L-аргінін/NO, перекисного окислення ліпідів та антиокислювального захисту встановлено нові ланки патогенезу ЗРП: окислювальний стрес - ендотеліальна дисфункція - порушення судинного тонусу та материнсько-плодового кровообігу - плацентарна недостатність. Ключова роль порушень судинної регуляції та ендотеліальної дисфункції у розвитку ЗРП підтверджена морфологічними та імуногістохімічними дослідженнями плаценти. Негативний вплив ЗРП на подальший розвиток дитини підтверджено катамнестичними дослідженнями новонароджених на протязі першого року життя, які виявили високу загальну захворюваність, органічні порушення ЦНС у 29,2 % дітей, що може призводити до інвалідизації

Удосконалено комплекс лікувально-профілактичних заходів при ЗРП, направлених на посилення антиоксидантного захисту, усунення ендотеліальних порушень, покращення судинного тонусу та материнсько-плодового кровообігу.

Ключові слова: вагітність, затримка росту плода, материнсько-плодовий кровообіг, окислювальний стрес, ендотеліальна дисфункція, лікування

Аннотация

Присяжнюк В.П. Состояние материнско-плодового кровотока и коррекция его нарушений при задержке роста плода. - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Государственное предприятие „Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины», Киев, 2009.

Диссертация посвящена актуальному вопросу современного акушерства -изучению состояния материнско-плодового кровотока при задержке роста плода (ЗРП) и выяснению роли сосудистой регуляции в возникновении его нарушений, усовершенствованию комплекса лечебно-профилактических мероприятий для таких женщин.

Для решения поставленных заданий проведено комплексное клинико-параклиническое обследование 130 женщин, из них 80 - с ЗРП асимметричной формы (основная группа) и 30 - без этого осложнения беременности (контрольная группа). По степени тяжести ЗРП беременные распределись следующим образом: І степень - 35 (43,8 %) беременных, ІІ степень - 30 (37,5 %) женщин, ІІІ степень - 15 (18,8 %). Отдельную подгруппу составили 20 женщин с плодом малым для гестационного возраста.

При ЗРП выявлены существенные нарушения состояния системы L-аргинин/NO: уже при ЗРП І ст. тяжести отмечается снижение уровня L-аргинина, который уменьшается со степенью тяжести ЗРП, что приводит к снижению уровня оксида азота при ІІ и ІІІ ст. тяжести осложнения. При ЗРП установлен дисбаланс процессов пероксидации и антиоксидантной защиты: с ухудшением состояния плода нарастание показателей окислительного стресса (спонтанная и металкатализированная окислительная модификация белков, малоновый диальдегид) не компенсируется усилением антиоксидантной защиты (супероксиддисмутаза), а соотношение индуцированной к спонтанной окислительной модификации белка является интегральным отображением степени этого дисбаланса.

Ведущим патогенетическим механизмом нарушений развития плода являются гемодинамические изменения в системе мать-плацента-плод, которые имеют определенную последовательность развития. При ЗРП І степени не отмечается существенных изменений, при ЗРП ІІ ст. - нарушается маточно-плацентарный и плодово-плацентарный кровоток, а при ЗРП ІІІ ст. в патологический процесс включается аорта плода, что указывает на централизацию кровообращения, которая приводит к недостаточному кровоснабжению мозга, что в тяжелых случаях приводит к критическому состоянию кровотока. Нарушение состояния плода подтверждается низкой оценкой по шкале Fisher и оценкой его биофизического профиля.

Ключевая роль нарушений сосудистой регуляции в развитии плацентарной недостаточности и задержки роста плода подтверждена морфологическими и иммуногистохимическими изменениями плаценты.

Доказано, что цепочка „окислительный стресс - нарушение синтеза оксида азота - эндотелиальная дисфункция - нарушение плацентарного кровообращения - плацентарная недостаточность” является одним из патогенетических механизмов ЗРП.

Установлено, что высокая частота асфиксии на фоне незрелости обусловливает нарушение течения раннего неонатального периода после задержки утробного роста. Самыми частыми из дизадаптационных синдромов являются гипоксически-ишемические нарушения ЦНС, нарушения терморегуляции, желтухи та гастроинтестинальные реакции, респираторный дистресс-синдром. На протяжении первого года жизни отмечена высокая общая заболеваемость, особенно у детей после ЗРП ІІ - ІІІ ст. На фоне отставания набора массы тела, снижения рефлексов и мышечного тонуса у 29,2 % детей выявляются органические нарушения ЦНС, которые могут приводить к инвалидизации, отмечается высокая частота анемий, инфекционных и гнойно-воспалительных заболеваний, дисбактериозов и аллергий.

...