Патогенетично обґрунтовані підходи при лікуванні запальних захворювань придатків матки

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Актуальність теми. Репродуктивне здоров'я жінок в Україні викликає значні занепокоєння, так як основні показники, що оцінюють його стан, не відповідають європейськім і міжнародним стандартам (В.В. Подольський, 2003). Запальні захворювання придатків матки (ЗЗПМ) суттєво впливають на здоров'я та репродуктивну функцію жінок, представляючи собою серйозну проблему для суспільства (Л.І. Іванюта, 2003). Дані захворювання займають І місце у структурі гінекологічної захворюваності і складають 84% від усіх запальних захворювань жіночої статевої сфери і (Г.М. Савельєва, 2000; В.К. Чайка, Є.Ф. Тріфонов, 2001).

Роль запальних захворювань придатків матки визначена не лише їхньою зростаючою частотою, а й тими ускладненнями, до яких вони призводять, що є головною причиною серйозних медичних, соціальних та економічних втрат. Так, у 4-10% хворих ЗЗПМ призводять до тяжких гнійних ускладнень, у 16,7% - до хронічного тазового перитоніту, у 40-43% - до порушення менструального циклу, у 47% на тлі запального процесу розвивається ектопічна вагітність (М.Г. Гойда, 2000; Л.В. Потапова, 2000; В.П. Сметник, Л.А. Марченко, 2005).

Значної уваги заслуговує больовий синдром, що розвивається внаслідок перенесеного запального процесу і спричиняє у 60% жінок розлади сексуальної функції, порушення психічного та фізичного здоров'я, дисгармонію у шлюбі і призводить до тимчасової або стійкої непрацездатності (А.В. Шуршаліна, 2006).

Особливої актуальності наведені питання набувають у зв'язку з різкою тенденцією до „омолодження” ЗЗПМ, тому як 10% хворих перебувають у віці до 20 років, а ще 60% - від 21 до 25 (G. Hugehes, 2001; В.І. Краснопольський, 2004).

У останні роки багатоаспектні дослідження розширили знання що до етіології ЗЗПМ, гемостазіологічних, гормональних і імунологічних змін у організмі таких хворих (С.В. Лукащук-Федик, 2002; В.П.Квашенко, 2004;). Але, незважаючи на значні досягнення у цій галузі, лікування зазначених захворювань залишається складним і не остаточно вирішеним питанням (R. Quentin, J. Lansac, 2000; А.В. Чурілов, 2004).

Загальноприйняті методи лікування та реабілітації жінок після перенесеного ЗЗПМ, що включають масивну фармакотерапію, часто є не лише недостатньо ефективними але не дозволяють добитись повної реабілітації, мають певні недоліки на кшталт численних тяжких побічних дій лікарських препаратів та призводять до імунодефіциту (В.В. Подольский, 2004; О.В. Грищенко, 2006). За таких умов загальне ксенобіотичне навантаження на організм стає неадекватно більшим за терапевтичну дію препаратів безпосередньо у вогнищі запального процесу.

У зв'язку з цим є актуальними подальша розробка цілісного комплексу сучасних методів діагностики з урахуванням місцевих патогенетичних змін, а також впровадження у клініку патогенетично обґрунтованих методик лікування хворих на ЗЗПМ на основі максимальної локалізації дії терапевтичних засобів.

Мета і задачі дослідження. Метою даної роботи стало підвищення ефективності діагностики та лікування жінок із запальними процесами придатків матки на підставі визначення клінічних, біохімічних, лапароскопічних та гемодинамічних змін, а також розробки та впровадження у клініку патогенетично обґрунтованої методики комплексного лікування.

Для досягнення поставленої мети були визначені наступні задачі:

1. Вивчити структуру і особливості перебігу запальних захворювань придатків матки у жінок м. Полтави за останні двадцять років.

2. Дослідити вплив больового синдрому при запальних захворюваннях придатків матки на нервово-психічний стан та стан вегетативної нервової системи жінок.

3. Вивчити рівень вмісту церулоплазміну, серомукоїдів та фагоцитарну активність нейтрофілів у сироватці крові і у пунктаті з черевної порожнини хворих на запальні захворювання придатків матки.

4. Визначити органічні та гемодинамічні особливості запальних захворювань придатків матки, у залежності від форми перебігу, на підставі допплерометричних, реовазографічних та ендоскопічних методів.

5. Обґрунтувати та оцінити ефективність запропонованого комплексного лікування запальних захворювань придатків матки.

1. Матеріали і методи дослідження

Для досягнення поставленої мети були проведені дослідження у 3 етапи. На першому етапі, для виявлення структури і особливостей перебігу ЗЗПМ, проведено обробку архівного матеріалу, а саме - відомостей з 905 історій хвороб жінок, що проходили лікування у гінекологічному відділенні Полтавського міського клінічного будинку з приводу ЗЗПМ у 1985-1986 рр. (група А), 1995-1996 рр. (група В) і 2003-2004 рр. (група С).

На другому етапі обстежена 161 жінка. З них - 140 жінок із ЗЗПМ, які були поділені на три групи. До І групи увійшло 45 хворих, які страждали на гострі запальні процеси, до ІІ - 48 жінок, у яких на момент обстеження було загострення хронічного ЗЗПМ, до ІІІ - 47 жінок, які мали хронічний запальний процес, що проявлявся лише больовим синдромом. У подальшому в залежності від лікування хворі даних груп були розподілені на підгрупи (підгрупи А отримували запропоновану нами терапію, підгрупи Б - загальноприйняте лікування). Так у І групі - 22 хворі склали ІА підгрупу, а 23 хворі - ІБ підгрупу порівняння. У ІІ групі - 24 хворі склали ІІА підгрупу, 24 хворі - ІІБ. У ІІІ групі - 26 хворих склали ІІІА підгрупу, а 21 хвора - ІІІБ. Контрольну групу (IV) склали 21 практично здорова жінка.

Для з'ясування ступеню порушення нервово-вегетативних функцій нами проведено багатоаспектне анкетування за чотирма анкетами з бальними оцінками. Для виявлення вегетативних дисфункцій використовували анкету А.М. Вейна (1998), для з'ясування ступеню вираженості нервово-психічного напруження - анкету Т.О. Немчин (1983), для об'єктивізації оцінки загального самопочуття - авторську анкету (2006), для візуалізації „профілю болю” - шкалу С.Е. Романова і О.Ф. Потешкина (1998).

Для оцінки загальних і місцевих запальних змін вираховували: лейкоцитарний індекс інтоксикації (М.А. Андрейчин, 1998), концентрацію Ig A, Ig M, Ig G (Г.М.Фрімель, 1987) вміст серомукоїдів (M.M. Berford, 1976), церулоплазміну (В.Г. Колб, 1976) і фагоцитарної активності нейтрофілів (К.А.Лебедєв, 1990) у крові та у пунктаті з черевної порожнини (пунктат отримували при проведенні пункції через заднє склепіння або при лапароскопії шляхом аспірації).

Кровообіг у органах малого тазу досліджували за допомогою допплерометрії артерій і вен матки та яєчників (апарат „Logiq” 400 CL pro Series), а також за допомогою реовазографії органів малого тазу (реограф РГ 2-02). При допплерометрії оцінювали індекс резистентності (IR) маткових і яєчникових артерій, діаметр отвору вен у спокої і після проби Вальсави (P.Waulsav, 1989) При реовазографії оцінювали реографічний індекс (РІ) і венозний відтік (ВВ) (B. Lavandier, 1995). При наявності показань проводили лікувально-діагностичну лапароскопію (апарат „Екон”, Росія).

Для інтравагінальної гірудотерапії, яку проводили з урахуванням протипоказань, використовували Hirudo medicinalis Європейського центру п'явки „Біокон”. Після фіксації дзеркала Куско і обробки слизової піхви сухим тампоном, медичні п'явки притуляли до слизової правого і лівого бокових склепінь піхви (по одній в кожне) під пильним візуальним контролем. Жінка під час процедури лежала на гінекологічному кріслі. П'явку вилучали після того, як вона насмоктавшись крові, відпадала самостійно (10-15 хвилин). П'явки утилізували, відповідно Державним санітарним правилам МОЗ України ДСП 9.9.5.03599 „Безпека роботи з патогенними мікроорганізмами” від 1999 року, методом спалювання у муфельній печі.

На третьому етапі проводили контрольне анкетування, для визначення загального самопочуття та „профілю болю”, а також загально-клінічне обстеження, визначення серомукоїдів (СМ), церулоплазміну (ЦП), фагоцитарної активності нейтрофілів (ФАН) у крові та у пунктаті з черевної порожнини, допплерометрію та реовазографію. Порівняння проводили між підгрупами відповідних груп.

Отримані кількісні показники обробляли методами математичної статистики з вираховуванням: t - критерію Стьюдента (рівень достовірності p<0,05); непараметричного критерію Манна-Уїтні; рангового показника Уїлксона для зв'язаних вибірок; коефіцієнт парної кореляції Пірсона; непараметричного критерію кореляції Кандела.

Обчислення проводили на персональному комп'ютері Pentium IV із використанням програм “Statistica for Windows. Version 5.0” та "SPSS for Windows. Release 8.0".

2. Основні результати дослідження та їх обговорення

При обробці і аналізі архівного матеріалу виявлено, що у наш час, у порівнянні з минулими двадцятиріччями, на ЗЗПМ жінки до 20 років хворіють частіше у 4 рази, а до 25 років - у 1,7 рази. Якщо у 1985 році серед усіх ЗЗПМ - хронічні процеси виявлялись у 67,6±4,6% хворих то після 2000 року - у 86,4±3,4%, що свідчить про чітку тенденцію до хронізації. Також нами виявлено, що больовий синдром був і залишається основним симптомом, що турбує більше 95% хворих. Але у останні 10 років ЗЗПМ рідко супроводжувались значною температурною реакцією (найвища температура тіла у середньому під час перебування жінок у стаціонарі у 1985-1986рр. складала 38,1±0,6 С, а після 2000р. - 36,9±0,7єС) і вираженою загальною протизапальною відповіддю (ЛІІ зменшився у 1,7 рази). Також з'ясовано, що у 51% хворих у наш час переважала умовно патогенна флора.

Результати наших досліджень довели необхідність більш поглибленого вивчення впливу больового синдрому на нейровегетативний та психоемоційний стан хворих, а також саме тих патологічних змін, що відбуваються безпосередньо у ділянці придатків матки у жінок із ЗЗПМ.

На другому етапі нами проведено поглиблене обстеження 140 жінок хворих на гострі та хронічні ЗЗПМ, середній вік яких склав 29,5±1,93 років Основною скаргою у 100% хворих був больовий синдром. Погіршення загального самопочуття відмічали 95,6±3,1% (43) жінок І групи, 75,0±6,3% (36) жінок ІІ групи і 48,9±7,3% (23) - ІІІ, а порушення менструального циклу - 42,2±11,3% (19) жінок І групи, 56,3±9,5% (27) - ІІ та 76,6±7,1% (36) - ІІІ групи. Дисфункції при статевому житті у вигляді аноргазмії, зниження лібідо відмічали 57,8±7,4% (26) хворих І, 60,4±7,1% (29) - ІІ і 72,3±6,5% (34) - ІІІ групи, причому поза стадією загострення у ІІ групі статеві дисфункції відмічали 43,6±7,2% (21) хворих, а у третій - 66±6,9% (31) жінок.

Основними об'єктивними симптомами у хворих досліджуваних груп були болючість або чутливість придатків при бімануальному дослідженні та їх збільшення у 82,2±5,7% жінок І групи і у 58,3±7,1% жінок ІІ групи. Злуки пальпаторно виявлено у 11,1±4,7% (5) хворих І групи, у 66,7±6,8% (32) хворих ІІ і у 97,9±2,1% (46) хворих ІІІ групи. Вище вказані зміни були підтверджені при УЗД та при лапароскопічному дослідженні.

При аналізі анкетних даних нами встановлено високу частоту вегетативних дисфункцій (ВД), що характерно для хворих, які мають схильність до невротичних реакцій. У жінок контрольної групи (КГ) показник ВД склав 14±0,6 балів. У І групі сума балів анкети складала 24,85±1,23, що у 1,8 рази (р<0,005) більше ніж у жінок контрольної групи, у ІІ групі цей показник дорівнював 29,83±1,65 бали, що при порівнянні з КГ було у 2,1 рази (р<0,005) більше, у хворих ІІІ групи сума балів складала 39,03±1,82, що було відповідно більше у 2,8 рази (р<0,005).

Також нами виявлено наявність нервово-психічного напруження (НПН), що прогресувало у залежності від тривалості запального процесу. У КГ сума склала 31±0,37 бал. У хворих жінок найвищою сума балів (59,35±1,07) виявлялась у ІІІ групі, що було у 1,9 рази більше (р<0,005) ніж у жінок КГ. У ІІ групі сума балів була дещо нижчою і склала 57,13±1,04, що було у 1,8 рази більше (р<0,005) ніж у групі контролю, у І групі даний показник склав 55,44±1,35 бали, що виявилось у 1,8 рази більшим (р<0,005) за показники КГ.

Аналіз даних авторської анкети „Загального самопочуття” виявив, що вираженість болю у І групі у середньому склала 4,11±0,1 бали, у ІІ - 3,53±0,12, а у ІІІ - 2,52±0,09 бали. Погіршення настрою відзначили майже всі хворі, а середні бали, у окремих групах, виявлялись такими: І група - 4,26±0,1, ІІ - 3,57±0,09, ІІІ - 1,83±0,07 бали. Критерії, що характеризують соціальну адаптацію хворі оцінювали так: у І групі показник дорівнював - 4,44±0,1 балам, у ІІ - 3,37±0,09, а в ІІІ - 2,41±0,12. Свою статеву функцію, в узагальненому висновку хворі оцінювали у І групі у 4,33±0,12 бали, у ІІ групі - у 3,6±0,09, а у ІІІ - на 2,14±0,15 бали. При порівнянні бальної оцінки всіх показників у групах між собою нами виявлено суттєву різницю (р<0,001).

Аналіз візуально-цифрової шкали „профілю болю” показав, що при гострих ЗЗПМ всі сенсорні якості больових відчуттів мали суттєві цифрові показники, але при загостренні запальних процесів вони були виражені дещо менше, а при тривалому больовому синдромі найвищими виявились цифрові показники вираженості тупого болю та його емоційно-ефективна оцінка.

При кореляційному аналізі показників анкет з'ясовано, що біль мав негативний вплив на загальне самопочуття, настрій, соціальну адаптацію та лібідо хворих жінок. При чому коефіцієнт кореляції був завжди вище 0,5 (р<0,005). При аналізі даних анкети “Загального самопочуття” виявлено паралельні зв'язки між усіма її показниками при високому коефіцієнті кореляції (р<0,001). Також загальне самопочуття корелювало з вираженістю ВД, а ступінь НПН - із вираженістю болю, загальним самопочуттям, настроєм хворих, їхньою оцінкою соціальної адаптації та з якістю статевої функції (р<0,001). Таким чином, нами виявлені чіткі прояви взаємовпливу хвороби та психіки при ЗЗПМ.

Показник ендотоксикозу, який оцінювали по рівню ЛІІ, у КГ складав 0,55±0,04. У І групі ЛІІ дорівнював 2,2±0,2, тобто відбувалось його підвищення у порівнянні з групою контролю у 4 рази (р<0,001), у ІІ групі він був вищим у 2,6 рази і дорівнював 1,45±0,18 (р<0,005), а у ІІІ групі - вищим у 2,2 рази і складав 1,2±0,1 (р<0,005).

ФАН крові у КГ складала 52,2±2,9%, у І групі - 23,6±2,9%, у ІІ - 36,4±3,0%, а у ІІІ - 38,3±4,8%. При порівнянні цих показників між групами виявлено тенденцію до зменшення ФАН відносно контрольної групи: у І групі - у 2,2 рази (р<0,005), а у ІІ та ІІІ групах - у 1,4 рази (р<0,005). Такі показники могли свідчити або про пригнічення захисно-пристосувальних можливостей організму зі зниженням неспецифічних факторів антибактеріального захисту, або про перерозподіл у організмі функціонально-активних нейтрофілів у напрямку локального запального вогнища. Тому це зумовило необхідність дослідження ФАН у осередку запального процесу, тобто у пунктаті з черевної порожнини. Так нами виявлено, що у пунктаті показник ФАН у І групі складав у 80,0±11,5%, у ІІ - 73,4±10,4%, а у ІІІ - 36,1±13,9%. При порівнянні даних показників між групами виявлено достовірну різницю лише відносно ІІІ групи, де ФАН виявилась у 2,2 рази нижчою, ніж у І групі (р<0,05), і у 2,0 рази - ніж у ІІ групі (р<0,05). Порівнюючи показники ФАН пунктату і крові, ми з'ясували, що зміни активності нейтрофілів при гострих та загостреннях ЗЗПМ були найбільш показові при локальному досліджені, тому як у пунктаті з черевної порожнини вони були вищими ніж у крові у І групі у 3,4 рази, (р<0,001), а у ІІ - у 2,0 рази (р<0,005). У ІІІ групі подібної тенденції нами не виявлено, що, можливо, пояснюється виснаженням активності нейтрофілів у результаті пригнічення неспецифічних факторів антибактеріального захисту унаслідок тривалого запального процесу.

Вміст СМ крові у жінок КГ складав 0,12±0,02 од. У хворих І групи він підвищувавсь до 0,48±0,02 од. (р<0,005), а у хворих ІІ групи - до 0,38±0,02 од., тобто у 1,3 рази нижче ніж у І групі (р<0,005). У ІІІ групі показник вмісту СМ у крові дорівнював 0,23±0,02 од., що було у 1,7 рази нижче ніж у ІІ групі (р<0,005).

Таким чином, вміст СМ у крові, при порівнянні з жінками КГ, підвищувавсь при гострих ЗЗПМ у 4 рази, при загостренні хронічних - у 3,2 рази, при тривалих хронічних процесах - у 1,9 рази. Також нами виявлено, що вміст СМ у пунктаті з черевної порожнини у хворих на ЗЗПМ по-перше був значно вищим, ніж у крові, по-друге - мав прямий кореляційний зв'язок з відповідними показниками сироватки (r>0,6, p<0,001), складаючи у І групі 0,68±0,02 од. (вище, ніж у крові у 1,4 рази); у ІІ - 0,49±0,02 од. (вище, ніж у крові у 1,3 рази), а у ІІІ - 0,27±0,01 од. (вище, ніж у крові у 1,2 рази). Отже, концентрація даних показників „гострої фази” при ЗЗПМ виявлялась максимальною саме у місці патологічного процесу.

Вміст ЦП сироватки крові жінок групи контролю дорівнював 333,27±24,44 мг/л. У хворих І та ІІ груп вони були статистично однорідними і відповідно складали 460,12±27,24 мг/л та 419,35±21,97 мг/л, що було у 1,4 рази (р<0,005) та 1,3 рази (р<0,005) вище ніж у жінок КГ групи. У хворих ІІІ групи ЦП крові дорівнював 288,63±22,2 мг/л, суттєво не відрізняючись від показників у КГ, але це було у 1,6 (р<0,005) та 1,5 рази (р<0,005) нижче, ніж у І і ІІ групах відповідно.

Показники ЦП пунктату у І і ІІ групах також, як і у крові не відрізнялись і складали відповідно 483,97±47,78 мг/л та 452,07±44,39 мг/л. У ІІІ групі ЦП пунктату дорівнював 256,43±28,8 мг/л, що було у 1,9 (р<0,005) та у 1,8 (р<0,0051) рази нижчим ніж у І та ІІ групах. Отже, у жінок з гострими і загостренням хронічних ЗЗПМ спостерігалась тенденція до підвищення локальної концентрації ЦП, а у ІІІ групі хворих, навпаки, до його зменшення. На думку попередніх дослідників (S.Yamoshoji, 1993) зниження вмісту ЦП у хворих із запальними захворюваннями, свідчить про декомпенсовані зміни в антиоксидантній системі організму.

Для дослідження функціонального стану судин матки і придатків використовували допплерометрію. При оцінці кровотоку у маткових артеріях жінок КГ виявлено, що показники ІR лівобіч та правобіч складали по 0,53±0,01. ІR у хворих І групи у середньому дорівнював 0,79±0,01 з обох боків, у ІІ групі ІR був суттєво нижчим і склав 0,71±0,01 (р<0,005). У ІІІ групі цей показник складав лівобіч 0,69±0,01, а правобіч 0,71±0,01, що при порівнянні з І групою було нижче на 12,9% (р<0,005).

У яєчникових артеріях ІR у КГ склав 0,56±0,01 зліва та 0,54±0,01 справа. У І групі - 0,78±0,01 зліва і 0,76±0,01 справа , що у 1,4 рази було вище ніж у жінок КГ (р<0,005). У ІІ групі він був нижчим ніж у І групі, складаючи 0,75±0,01 (р<0,005) з обох боків, але при порівнянні з даними КГ це було у 1,3 рази вище (р<0,005). У ІІІ групі хворих ІR склав 0,72±0,01 зліва і 0,71±0,01справа, що суттєво відрізнялось від показників І групи (р<0,005) і у 1,3 рази вище ніж у жінок КГ (р<0,005). Отже, локальні порушення кровообігу матки і її придатків супроводжувались спазмом судин з підвищенням резистентності артерій при гострих ЗЗПМ - у 1,5 рази і при хронічних - у 1,3 рази (р<0,005). Такі зміни можуть відбуватись по-перше за рахунок порушення фолікулогенезу, по-друге із-за порушення мікроциркуляції у тканинах.

Діаметр вен матки у контрольній групі складав 0,35±0,02 см зліва і 0,32±0,02 см справа, а діаметр вен яєчників - 0,21±0,01 см зліва і 0,22±0,01 см справа. Отримані данні співпадали з показниками здорових жінок репродуктивного віку у дослідженнях В.Г. Мозеса (2006). У групі хворих на гострі ЗЗПМ діаметр вен матки дорівнював зліва 0,42±0,01 см, а справа 0,43±0,01 см, що було у 1,2 рази більше ніж у контрольній групі (р<0,005). Діаметр вен матки у хворих при загостренні ЗЗПМ складав 0,74±0,02 см зліва і 0,73±0,02 см справа, тобто у 1,7 рази - більше ніж у жінок КГ (р<0,005). У хворих ІІІ групи діаметр вен матки зліва склав 0,88±0,04 см справа - 0,92±0,04 см, що було у 2 рази більше ніж у жінок КГ (р<0,005). Діаметр вен яєчників у І групі хворих дорівнював зліва 0,31±0,01 см, а справа 0,29±0,01 см, що було у 1,5 рази більше, ніж у жінок групи контролю (р<0,005). У хворих ІІ групи він складав 0,49±0,02 см зліва і 0,48±0,02 см справа, тобто більше ніж у жінок КГ у 2,3 рази (р<0,005). У хворих ІІІ групи діаметр склав 0,58±0,03 см зліва і 0,59±0,02 см справа, що у 2,8 рази було більше ніж у групи контролю (р<0,005).

У якості критерію варикозу використовували пробу Валсави. Нами виявлено, що отвір вен яєчників після проби у ІІ групі дорівнював 0,89±0,02 см зліва і справа, а отже цей показник збільшувавсь на 0,4 см (р<0,005).У ІІІ групі діаметр вен склав - 1,18±0,03 см зліва і 1,19±0,03 см справа, тобто - збільшувавсь на 0,6 см (р<0,005). Дані дослідження підтверджували наявність варикозного розширення вен у хворих з хронічними ЗЗПМ, тоді як у групі контролю діаметр яєчникових вен збільшувавсь лише на 0,045 см досягнувши 0,24±0,01 см зліва і 0,25±0,01 см справа. У хворих з гострими ЗЗПМ даний показник дорівнював 0,4±0,01 см зліва і справа, збільшившись лише на 0,085 см.

Збільшення діаметру вен матки та яєчників у хворих з гострими ЗЗПМ могло свідчити про ті порушення, які відбуваються у тканинах при запаленні: розширення венул, застій та стаз крові. У хворих на хронічні запальні захворювання придатків матки більш суттєві зміни, (збільшився отвору яєчникових вен на більш ніж на 0,4 см після проби) свідчило про варикоз.

Для з'ясування стану кровообігу органів малого тазу ми проводили реографію. При якісній оцінці реограм у пацієнток із ЗЗПМ, звертала на себе увагу низька амплітуда реохвиль, особливо при тривалих процесах. У жінок з хронічним ЗЗПМ тривалістю більше 5 років (у 67,8% хворих) амплітуда була у 2 рази нижчою від калібрувального сигналу. РІ у І групі був знижений лівобіч до 0,45±0,02, правобіч - до 0,44±0,02, тобто у 1,5 рази, у порівнянні групою контролю, де РІ склав 0,66±0,02 і 0,67±0,02 відповідно (р<0,005). РІ у ІІ групі з обох боків знижувався у середньому до 0,39±0,01 і був у 1,7 рази нижчим, ніж у КГ (р<0,005). РІ у ІІІ групі хворих знижувавсь лівобіч до 0,20±0,02, а правобіч - до 0,23±0,01, тобто у середньому у 3,1 рази при порівнянні з КГ (р<0,001).

У групі контролю ВВ складав лівобіч 60,15±1,07, правобіч - 59,77±1,08. Даний показник знижувавсь при всіх формах ЗЗПМ. Найбільше уповільнення венозного відтоку спостерігалось у жінок ІІІ групи - до 22,79±0,59 і до 24,07±0,69. У І групі ВВ лівобіч знижувався до 30,48±1,02, правобіч - до 29,93±1,99, у ІІ групі до 26,40±0,66, до 27,27±0,68 відповідно. При порівнянні цих показників з даними КГ групи було встановлено, що при гострих ЗЗПМ ВВ знижується у 1,98 рази (р<0,005), при загостренні хронічних - у 2,2 рази (р<0,005), при хронічних, що проявляються лише больовим синдромом - у 2,6 рази (р<0,005). Такі результати свідчили про виражені застійні явища у судинах органів малого тазу жінок із ЗЗПМ.

Проведена кореляція між реографічними показниками периферичного опору судин органів малого тазу і вираженістю ВД, НПН, настроєм хворих, больовими відчуттями, вмістом СМ у пунктаті з черевної порожнини і наявністю злук виявила високі зворотні корелятивні зв'язки (r>0,5, р<0,001). Прямі кореляційні зв'язки знайдено між величиною ІR артерій і вираженістю клінічних ознак, НПН, підвищенням ШОЕ, лейкоцитозом, вмістом СМ і ЦП, як у крові, так і у пунктаті (r>0,5, р<0,001).

Враховуючи виявлені зміни біохімічних, імунологічних, допплерометричних та реовазографічних показників та їх взаємовплив, нами розроблено диференційований підхід при лікуванні хворих на ЗЗПМ із застосуванням інтравагінальної гірудотерапії. Цей підхід був направлений, у першу чергу, на корекцію місцевих запальних та гемодинамічних змін, при мінімізації введення медикаментозних засобів. Протипоказаннями до проведення гірудотерапії були ознаки гострого живота, менструація, вагітність, стійка гіпотонія, анемія ІІ і ІІІ ступеню, захворювання крові, гострі та хронічні гепатити.

Хворі ІА підгрупи отримували з першого дня - інтравагінальну гірудотерапію у комплексі із антибактеріальною, дезінтоксикаційною, протикандидозною терапією. Призначали по 2 п'явки кожен день. 10 таких сенсів ми вважали обов'язковими для місцевої протизапальної дії і нормалізації кровообігу органів малого тазу. Хворі ІІА підгрупи отримували з першого дня інтравагінальну гірудотерапію №15. 10 сеансів проводили щоденно і 5 - через день (в умовах денного стаціонару), а також дезінтоксикаційну терапію (калоїдно-кристалоїдні розчини), розчин циклоферону внутрішньом'язово (250 мг №5 через день), супозиторії з диклофенаком натрію (per rectum, №10 кожен день на ніч). Хворі ІІІА підгрупи отримували інтравагінальну гірудотерапію, як базове лікування у комплексі з внутрішньом'язовими ін'єкціями розчину циклоферону (250 мг №5 через день). Призначали 20 сеансів гірудотерапії: 10 - кожен день і 10 - через день. Етіотропне лікування проводили після повного обстеження.

Ефективність проведеного лікування оцінювали по динамічним змінами загально-клінічних, біохімічних і гемодинамічних показників.

Запропоноване комплексне лікування хворих на ЗЗПМ сприяло зменшенню больового синдрому уже на другу добу після початку лікування у 73,8±5,4% хворих, у пацієнток, які отримували загальноприйняту комплексну терапію інтенсивність болю зменшувалась лише з 3-4 доби у 20,4±6,8% (р<0,005). Після лікування - у 1,8-7 рази (р<0,005) частіше ніж у хворих груп порівняння покращувалось загальне самопочуття, у 3,4 рази (р<0,001) - настрій, у 2,5 рази (р<0,005) - оцінка соціальної адаптації та у 3,4 рази (р<0,001) - підвищувалось лібідо. Підвищена емоційно-ефективна оцінка болю до лікування та її зниження після, свідчили про значний вплив больових відчуттів на психологічний та емоційний стан хворої. Даний профіль значно зменшувався у жінок, що отримували запропоноване нами лікування.

Динаміка показників ЛІІ до та після лікування у досліджуваних жінок виглядала таким чином. У обох підгрупах І групи ЛІІ був значно підвищеним і не мав значних змін у процесі лікування, що вказувало на достатню гостроту та стійкість запального процесу. У ІІ Б підгрупі цей показник після лікування майже не змінювавсь, а у ІІ А підгрупі - знижувавсь у 2,2 рази (р<0,02), що свідчило про зменшення ендогенної інтоксикації. Аналогічна картина спостерігалась і у ІІІ групі, де ЛІІ після лікування знизився у підгрупі А у 2 рази лише (р<0,005) і залишився незмінним у підгрупі Б.

Запропонований нами комплексний диференційований підхід при лікуванні, призвів до нормалізації показників „гострої фази”. Так, у хворих І А підгрупи вміст СМ у крові знизився у 2,4 рази, досягши показників КГ, а у І Б їх рівень становив 0,25±0,02 од. У ІІ групі вміст СМ суттєво знижувався у хворих обох підгруп, але після запропонованого нами комплексного підходу - у 2,1 рази, а при загальноприйнятій терапії - у 1,7 рази. У ІІІ групі зміни мали наступний вигляд: у ІІІА підгрупі СМ після лікування знижувались у 1,6 рази (р<0,005), а у ІІІ Б - різниця до та після лікування виявилась недостовірною.

Вміст ЦП у крові ІІІ А підгрупи після лікування підвищився у 1,5 рази (з 276,1±19,9 до 425,3±28,6 мг/л) (р<0,005), що демонструвало, зважаючи на показники СМ, вагоме збільшення потенціалу антиоксидантного захисту у жінок з хронічними ЗЗПМ при введенні до комплексу терапевтичних заходів інтравагінальної гірудотерапії.

Активність фагоцитуючих нейтрофілів у І А підгрупі збільшилась у 3,3 рази (р<0,005), тоді як у І Б підгрупі достовірних змін виявлено не було. У ІІ А підгрупі після лікування ФАН збільшилась у 2,3 рази (р<0,005), а у ІІ Б - 1,7 у рази (р<0,005). У ІІІ А підгрупі відбулося підвищення ФАН у 1,9 рази (р<0,005), у ІІІ Б достовірних змін виявлено не було.

Отримані результати свідчили про виражену не тільки протизапальну, а й стимулюючу фагоцитарну активність та антиоксидантнозахистну дію запропонованого лікування. За дослідженнями інших авторів, такі результати можна пояснити дією біологічно активних речовин секрету п'явок (Г.И. Ніконов, 1998; І.П. Баскова, 2003)

Резистентність маткових і яєчникових артерій, а отже їхнє спазмування з погіршенням кровопостачання репродуктивних органів, у результаті лікування у І А і у ІІІ А підгрупах знизились у 1,3 рази (р<0,005), а у ІІ А - у 1,2 рази (р<0,005). У підгрупах порівняння суттєвих змін не було. Діаметр вен матки у жінок ІІА підгрупи зменшувавсь у 1,9 рази складаючи 0,39±0,01см зліва і справа. Діаметр яєчникових вен у даній групі складав 0,29±0,01см, що було у 1,7 рази менше ніж до лікування, а після проби - збільшивсь лише на 0,1 см (0,3±0,01см). У підгрупі ІІБ діаметр маточних вен дорівнював 0,62±0,01см, яєчникових - до проби 0,51±0,01см зліва і 0,53±0,01см справа (у 1,8 рази більше ніж у групі ІІА), а після проби розширювались на 0,4-0,5 см, що свідчило про наявність варикозу. У ІІІА підгрупі діаметр маточних венах складав 0,42±0,01см справа і зліва, а у яєчникових - 0,38±0,01см справа і зліва до проби та 0,4±0,01см після. У хворих ІІІБ підгрупи цей діаметр дорівнював 0,81±0,01см зліва і 0,83±0,01см справа, що у 2,1 рази було більше ніж у підгрупі порівняння. Після проби їх діаметр збільшувався на 0,6 см і складав 1,41±0,01см, що свідчило про значне розширення реґіонарного венозного компоненту.

Значний позитивний вплив запропонований метод виявляв на кровообіг органів малого тазу. Так, у хворих І А підгрупи пульсове кровонаповнення і венозний відтік підвищились у 1,8 та у 2,6 рази відповідно (р<0,005), а у І Б підгрупі, навпаки, РІ знизився у 1,3 рази (р<0,01), а ВВ у 1,2 рази (р<0,005). У ІІ А підгрупі РІ і ВВ підвищились у 1,9 та у 2,5 рази відповідно (р<0,005), тоді як у ІІ Б підгрупі РІ не змінився, а ВВ підвищився лише у 1,3 рази (р<0,005). У ІІІ А підгрупі РІ і ВВ підвищились у 3,0 та у 1,7 рази, а у ІІІ Б - лише у 1,5 та у 1,6 рази відповідно (р<0,005).

Суттєві покращення показників допплерометрії та реовазографії у жінок з різними формами ЗЗПМ, вказували на ефективність запропонованої терапії, яка усуває гемодинамічні порушення в ділянці запального процесу, не залежно від його гостроти і тривалості.

Під час застосування розробленої нами комплексної протизапальної терапії ЗЗПМ ускладнень та побічних реакцій не спостерігалось.

Таким чином, проведене комплексне дослідження показників загально-клінічного, біохімічного, імунологічного статусу, наявності гемодинамічних порушень у жінок із запальними захворюваннями придатків матки дозволили визначити нові сторони патогенезу, з урахуванням яких можливо рекомендувати диференційований підхід до комплексного лікування хворих з різним перебігом захворювання.

Отримані результати дають право стверджувати, що у сучасних умовах традиційне медикаментозне лікування може бути базовим комплексом терапії гострих і виражених загострень ЗЗПМ. Лікування ж ЗЗПМ, що мають тривалий перебіг і відсутність загальних запальних змін, необхідно починати саме з заходів, які покращують місцеву гемодинаміку, а в подальшому, після повного обстеження, долучати етіотропну терапію.

Висновки

больовий запальний матка фагоцитарний

Дисертаційна робота містить теоретичне узагальнення і нове вирішення актуального завдання гінекології - патогенетичне обґрунтування та розробка індивідуалізованого терапевтичного алгоритму із включенням засобів корекції місцевих гемодинамічних порушень, що істотно підвищує ефективність лікування запальних захворювань придатків матки.

1. На запальні захворювання придатків матки у 4 рази частіше хворіють жінки до 20 років, у 86% випадків захворювання мають хронічний перебіг, у 58,4% супроводжуються порушеннями менструального циклу та у 63,5% - статевими дисфункціями.

2. Запальні захворювання придатків матки у 98,2% пацієнток супроводжуються больовим синдромом, що має високий ступінь кореляції із загальною дисфункцією вегетативної нервової системи (r > 0,5) і в усіх випадках призводить до значного нервово-психічного напруження.

3. При гострих запальних захворюваннях придатків матки серомукоїди крові підвищуються до 0,48±0,02 од., лейкоцитарний індекс інтоксикації до 2,2±0,2, церулоплазмін до 460,12±27,24 мг/л; при загостренні хронічних - серомукоїди підвищуються до 0,28±0,02 од., лейкоцитарний індекс інтоксикації до 1,45±0,18, церулоплазмін до 419,35±21,97 мг/л. При хронічних процесах, що проявляються лише больовим синдромом вміст серомукоїдів підвищується до 0,23±0,02 од. лейкоцитарний індекс інтоксикації до 1,2±0,1, а церулоплазмін зменшується до 288,63±22,2 мг/л.

4. Вміст серомукоїдів у пунктаті з черевної порожнини виявляється вищими ніж у крові складаючи при гострих процесах 0,68±0,02 од., при загостренні хронічних - 0,49±0,02 од., при тривалих хронічних процесах - 0,27±0,02 од., що свідчить про переважання локального запального процесу над загальним.

5. Фагоцитарна активність нейтрофілів при гострих процесах у крові слала 23,6±2,9%, у пунктаті - 80,0±11,5%, при загостренні хронічних відповідно 36,4±3,0% і 73,4±10,4%, при тривалих хронічних - у крові 38,3±4,8%, у пунктаті 36,1±13,9%.

6. Встановлено, що локальні порушення кровообігу в органах малого тазу супроводжуються: підвищенням резистентності реґіонарних артерій при гострих запальних процесах до 0,79±0,01 і при хронічних до 0,71±0,01, зниженням пульсового кровонаповнення з 0,44±0,02 до 0,20±0,02, уповільненням венозного відтоку з 30,48±1,02 до 22,79±0,59 відповідно, збільшенням отвору вен матки і яєчників на 0,4±0,01 см та ознаками варикозу при хронічних процесах.

7. Застосування диференційованого лікування ЗЗПМ зменшує активність запального процесу, що підтверджується зниженням серомукоїдів у 1,6-2,4 рази, лейкоцитарного індексу інтоксикації у 2 рази; підвищення вмісту церулоплазміну у 1,5 рази, фагоцитарної активності нейтрофілів у 2,8 рази та пульсового кровонаповнення у 1,8-3 рази і венозного відтоку у 2,5-3 рази, на тлі зменшення резистентності маткових і яєчникових артерій у 1,3 рази. Це дозволяє більш якісно відновити репродуктивну функцію жінок.

Практичні рекомендації.

1. До плану обстеження хворих на запальні захворювання придатків матки рекомендується включати дослідження серомукоїдів, церулоплазміну і фагоцитарної активності нейтрофілів у сироватці крові і у пунктаті з черевної порожнини та допплерометрію і реовазографію органів малого тазу.

2. З метою корекції порушень кровообігу внутрішніх статевих органів, до схеми лікування хворих на запальні захворювання придатків матки, рекомендується додавати засоби, що покращують мікроциркуляцію, зокрема інтравагінальну гірудотерапію. Протипоказанням до призначення гірудотерапії є ознаки гострого живота, менструація, вагітність, стійка гіпотонія, анемія ІІ і ІІІ ступеню, захворювання крові, гострі та хронічні гепатити. Медичні п'явки приставляються до бокових склепінь (по одній в кожне) один раз на день.

3. При гострих запальних захворюваннях придатків матки, підвищенні температури тіла вище 38єС, вираженій інтоксикації та ускладненнях рекомендовано призначати інтравагінальну гірудотерапію (№10 кожен день), антибіотики, супозиторії з диклофенаком натрію (per rectum №10 на ніч) та дезінтоксикаційну терапію.

4. При хронічних запальних захворюваннях придатків матки рекомендовано призначати інтравагінальну гірудотерапію (№ 10 кожен день і №5 через день), розчин циклоферону (250 мг №5 через день), супозиторії з диклофенаком натрію (per rectum на ніч №10), дезінтоксикаційну терапію.

5. При хронічних запальних захворюваннях придатків матки з тривалим больовим синдромом рекомендовано призначати інтравагінальну гірудотерапію (№ 10 кожен день і №10 через день), розчин циклоферону (250 мг №5 через день). Етіотропну терапію необхідно проводити після повного обстеження.

6. П'явки використовуються одноразово, після застосування їх необхідно погружати у герметичну ємність з розчином дезактину, а утилізацію проводити методом спалювання.

Література

1. Зятіна О.М. Аналіз захворюваності і перебігу запальних захворювань придатків матки //Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник Української медичної стоматологічної академії: Наук.-практ. журнал. - 2004.- Т.4. - Вип.2 (8). - С.82-85.

2. Зятіна О.М. Біль, вегетативні і нервово-психічні порушення у жінок із запальними процесами придатків матки // Актуальні проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної медицини та стоматології: Матеріали всеукраїнської науково-практичної конференції студентів та молодих вчених. - Донецьк, 2005. - С.108.

3. Зятіна О.М. Вплив комплексного лікування з гірудотерапією на вміст білків гострої фази при запальних захворюваннях придатків матки // Науковий вісник Ужгородського університету: серія Медицина. - 2006. - Вип.28. - С.168-171.

4. Зятіна О.М. Фагоцитарна активність нейтрофілів та вміст церулоплазміну у жінок з запальними захворюваннями придатків матки //Світ медицини та біології. - Полтава, 2006. - №2. - С.87-91.

5. Зятіна О.М. Перспективи застосування гірудотерапії при запальних захворюваннях придатків матки // Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник Української медичної стоматологічної академії: Наук.-практ. журнал. - 2006.- Т.6. - Вип.3 (15). - С.170-173.

6. Громова А.М., Зятіна О.М. Гірудотерапія в комплексному лікуванні запальних захворювань придатків матки //Репродуктивное здоровье женщины. - 2006. - №2.- С.76-79.

Размещено на Allbest.ru