Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА “ІНСТИТУТ ОНКОЛОГІЇ”

АВТОРЕФЕРАТ

Пластичне відновлення замикаючого апарату товстої кишки після екстирпації прямої кишки з приводу раку

14.01.07 - онкологія

Зінчук Олександр Григорович

Київ - 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Державній установі “Інститут онкології” АМН України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Чорний В'ячеслав Олександрович, Державна установа “Інститут онкології” АМН України, головний науковий співробітник науково-дослідного відділу абдомінальної онкології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Мясоєдов Дмитро Володимирович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, завідуючий кафедрою онкології;

доктор медичних наук, професор Іоффе Олександр Юлійович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця. професор кафедри факультетської хірургії №1.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Захворюваність і смертність від раку прямої кишки постійно зростає в багатьох країнах світу, в тому числі і в Україні. П`ятирічна виживаність хворих на рак прямої кишки (РПК) після радикального хірургічного лікування, за даними різних дослідників, становить 45-60%; цей показник протягом останніх десятирічь характеризується стабільністю [Кныш В.И., 1990; Фёдоров В.Д., 1987; Atkin G., 2005]. В останні роки намітилася тенденція до збільшення 5-річної виживаності після радикального лікування хворих на РПК на 2,5% кожні 5 років [Jeffreys M., 2006]. Portier G. et al. відмічають показник 5-річної виживаності на рівні 86,1% після черевно-анальної резекції (ЧАР) прямої кишки (ПК) з резекцією внутрішнього сфінктера при І-ІІІстадії РПК нижньоампулярного відділу[Portier G., 2005].

Незважаючи на розробку і вдосконалення різних ад'ювантних і неоад'ювантних засобів, хірургічний метод на теперишній час залишається основним в лікуванні хворих на РПК. Серед багатьох хірургічних проблем провідне місце займає питання про онкологічну доцільність пластичного відновлення замикаючого апарату товстої кишки (ПВЗАТК) після черевно-промежинної екстирпації (ЧПЕ) ПК.

Пластичні операції у хворих на РПК з повною відсутністю замикаючого апарату прямої кишки на протязі десятиріч привертають увагу як онкологів, так і проктологів та хірургів загального профілю.

На початку ХХ сторіччя у хворих на РПК широко використовувалися промежинні ампутації ПК з низведенням сигмовидної кишки на промежину і формуванням промежинної колостоми. При цьому, в ряді випадків, проводилося відновлення зімикаючого апарату за рахунок залишків м'язів промежини, м'язів сідниць та стегна [Аминев А.М., 1961; Протопопов С.П., 1959; Рыжих А.Н., 1956; Спасокукоцкий С.И. , 1936; Хенкин В.Л., 1936; Холдин С.А., 1967].

Після широкого впровадження в практику ЧПЕ ПК проводяться дослідження по спробі відновити видалений замикаючий апарат прямої кишки. Щоб зберегти природній пасаж кишкового вмісту утворюють тазові або черевні товсто-і-тонкокишкові резервуари [da Silva A.L., 1995; Жельман В.А., 1996; Одарюк Т.С., 2000; Velitchkov N.G., 1997] , замінюють функцію зовнішнього сфінктера пластикою м'язами промежини, сідниць та стегна [Амелин В.М.,1981; Архипова З.И., 1968; Махов Н.И., 1976; Фаерман И.Л., 1928; Федоров В.Д., 1982; Фёдоров В.Д, 1981; Simonsen O.S., 1976; Williams N.S., 1991; Madoff R.D., 2000]; моделюють сфінктер різноманітними видами гладком'язевих манжеток [Одарюк Т.С., 1992; Одарюк Т.С, 1994; Фёдоров В.Д, 1990; Abercrombie J.F., 1996; Lasser P., 2001; Schlag P.M., 1998]. В теперишній час практично не використовують ПВЗАТК після ЧПЕ ПК штучними матеріалами та магнітними запираючими пристроями.

Сучасні методи ПВЗАТК мають функціональні переваги порівняно зі стандартною ЧПЕ ПК по Кеню-Майлсу, проте вони технічно складні, супроводжуються численними ускладненнями, а їх результати не завжди задовільняють хірургів і пацієнтів. Це стримує широке використання методів ПВЗАТК в практичній медицині.

Таким чином, приведені дані свідчать, що розробка безпечних оперативних втручань щодо ПВЗАТК після ЧПЕ ПК є актуальною і потребує подальшого удосконалення.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертація виконана у відповідності з планом науково-дослідних робіт відділу абдомінальної онкології Державної установи “Інститут онкології” АМН України: „Розробити та удосконалити методи лікування хворих на злоякісні пухлини органів черевної порожнини шляхом застосування хіміо-променевої терапії, ауто імунотерапії та інгібіторів циклооксигенази ІІ (№ держреєстрації ВН 14.01.07.44-05).

Мета дослідження: покращити якість життя хворих на рак прямої кишки шляхом застосування пластичного відновлення замикаючого апарату товстої кишки після черевно-промежинної екстирпації прямої кишки з приводу раку.

Завдання дослідження:

1. Розробити методику ПЗАТК після ЧПЕ ПК з приводу РПК.

2. Оцінити вплив розробленої методики на частоту післяопераційних ускладнень, рецидивів захворювання та якість життя хворих на РПК.

3. Розробити заходи по профілактиці та лікуванню післяопераційних ускладнень, які виникають після ПВЗАТК.

4. Розробити показання та протипоказання до виконання ПВЗАТК після ЧПЕ ПК з приводу раку.

5. Провести ретроспективний аналіз ефективності стандартної екстирпації прямої кишки по Кеню-Майлсу у хворих на рак прямої кишки за матеріалами Державної установи “Інститут онкології” АМН України, отримані результати порівняти з даними власних досліджень.

Об'єкт дослідження: хворі на рак нижньоампулярного відділу ПК.

Предмет дослідження: методи хірургічного лікування хворих на рак нижньоампулярного відділу ПК.

Методи дослідження: комплексне проктологічне дослідження, ректороманоскопія, ендоскопічне (езофагогастродуоденофіброскопія, фіброколоноскопія), рентгенологічне (іригоскопія), оцінка якості життя та ступеня континенції за розробленою шкалою, статистичний аналіз отриманих даних.

Наукова новизна отриманих результатів.

1. Розроблена нова методика ПВЗАТК після ЧПЕ ПК з приводу раку шляхом леватороперинеоглютеопластики з формуванням циркулярної гладком'язевої манжетки.

2. Вперше вивчено вплив ПВЗАТК з приводу РПК на частоту післяопераційних ускладнень, двохрічну виживаність, частоту виникнення рецидивів захворювання, ступінь утримання компонентів кишкового вмісту, соціальну та трудову активність.

3. Проведено порівняльний аналіз ефективності різних методик ПВЗАТК у хворих на РПК.

4. Розроблено показання та протипоказання до виконання ПВЗАТК після проведення ЧПЕ ПК з приводу раку.

5. Вперше розроблена класифікація видів оперативних втручань при ПВЗАТК , видаленої з приводу РПК.

Практичне значення отриманих результатів.

ПВЗАТК з приводу РПК є ефективним методом реабілітації хворих після ЧПЕ ПК, який дозволяє відмовитися від накладання абдомінальної колостоми і шляхом низведення ободової кишки на промежину створити замикаючий апарат товстої кишки, що забезпечує можливість для цього контингента хворих відновити соціальну та трудову активність і зберегти задовільну якість життя.

Пластика видаленої з приводу раку ПК не погіршує результати двохрічної виживаності та частоту виникнення місцевих рецидивів раку.

Розроблений нами спосіб ПВЗАТК сприяє зменьшенню післяопераційних гнійно-септичних ускладнень порівняно з методикою задньої леваторопластики та формуванням спіралеподібної гладком'язевої манжетки в області промежинної колостоми.

Втілення в практику.

Запропонований спосіб пластичного відновлення прямої кишки використовується в Інституті онкології АМН України, проктологічному відділенні Волинської обласної клінічної лікарні, Житомирському обласному онкологічному диспансері.

За даними розробленого метода лікування отримано патент України на винахід.

Особистий внесок здобувача.

Дисертаційна робота являє собою реалізацію творчих ідей автора. Автором розроблено програму та здійснено планування клінічних досліджень. Дисертантом особисто проаналізовано матеріали щодо лікування 67 хворих на рак нижньоампулярного відділу ПК за даними Інституту онкології АМН України з 1989 по 2000рр., а також матеріали щодо лікування 134 хворих у проктологічному відділенні Волинської обласної клінічної лікарні та Житомирському обласному онкологічному диспансері згідно даних Національного популяційного канцер-реєстру. Особисто проведено збір, обробку і порівняльний аналіз досліджуваного матеріалу, сформульовано основні положення і висновки виконаної роботи. Автором особисто розроблено методику пластичного відновлення видаленої з приводу РПК (деклараційний патент України № 45126 А). Автор брав безпосередню участь в лікуванні хворих на рак нижньоампулярного відділу ПК із використанням запропонованих методик.

Апробація результатів дисертації. Основні матеріали і положення дисертації викладені й обговорені на: ХІ з'їзді онкологів України (Судак, 2006); засіданні осередку Асоціації онкологів Києва та Київської області (Київ, 2006).

Публікації за темою дисертації. Основний зміст дисертації викладений у 5 публікаціях, у тому числі в 3 статтях у провідних фахових журналах, рекомендованих ВАК України, 1 - у матеріалах вітчизняного з'їзду онкологів. Отримано 1 Держпатент України на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, опису матеріалу і методів дослідження, результатів власних досліджень, обговорення результатів дослідження, висновків і практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який містить 189 посилань, у тому числі 77 - вітчизняних авторів та країн СНД, 112 - зарубіжних авторів, а також двох додатків. Дисертаційна робота викладена на 133 сторінках друкованого тексту, містить 38 таблиць та 23 рисунки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріали та методи. Дисертаційна робота базуються на вивченні результатів лікування 134 хворих на рак нижньоампулярного відділу ПК в проктологічному відділенні Волинської обласної клінічної лікарні та Житомирському обласному онкологічному диспансері за 1989-2004 рр. у складі груп А, В, С та в державній установі “Інститут онкології” АМН України за 1989-2000рр. - група D. До основної групи А ввійшли 75 хворих, у яких здійснена ЧПЕ ПК з ПВЗАТК. В 8 випадках в цій групі проведені паліативні оперативні втручання, в 67 - радикальні. В групу В включено 25 хворих, яким було заплановано, але в силу різних причин не проведено ПВЗАТК після ЧПЕ ПК з приводу раку. Групу С (34 хворих після ЧАР ДВК) взято для порівняння функціональних результатів. Група D - це матеріали державної установи “Інститут онкології” АМН України, що вивчають 67 пацієнтів після радикальних операцій Кеню-Майлса, взятих для порівняння двохрічної виживаності з основною групою.

Групи хворих були репрезентативні за віком, статтю, частотою ураження різних відділів ПК, стадією захворювання та гістологічною формою пухлини.

Діагноз раку ПК встановлювали за допомогою клінічних, фізичних (ренгеноконтрастні дослідження, комп'ютерна томографія, ультрасонографія), інструментальних та морфологічних методів дослідження. Використовуючи дані, отримані при пальцьовому дослідженні, ректороманоскопії, фіброгастродуоденоскопії, ультрасонографії, комп'ютерній томографії, встановлювали локалізацію пухлинного процесу в прямій кишці, наявність дистального інтрамурального розпоширення, інвазію зовнішнього сфінктера, ураження параректальних лімфатичних вузлів. Ізольоване ураження злоякісним процесом нижньоампулярного відділу прямої кишки в групах досліджуваних хворих спостерегалось в 29,9-45,3% випадків, в більшості спостережень відмічалось розповсюдження пухлини на проксимальні відділи прямої кишки.

Форму росту пухлини встановлювали по класифікації С.А.Холдіна, при цьому виділяли екзофітну форму росту (поліпозний, блюдцеподібний рак), ендофітну(виразково-інфільтративний, дифузно-інфільтративний рак) і змішану. Остаточно форма росту визначалася при вивченні макропрепаратів після видалення прямої кишки з пухлиною (табл. 1).

Таблиця 1

Форма росту пухлини прямої кишки у групах досліджуваних хворих

Форма росту пухлини	Група А	Група В	Група С	Група D
	К-ть	%	К-ть	%	К-ть	%	К-ть	%
Екзофітна	41	54.7	11	44	21	61.7	33	49,3
поліповидна блюдцеподібна	5	6.7	1	4	1	2.9	4	5,9
	36	48	10	40	20	58.8	29	42,6
Ендофітна	28	37.	9	36	7	20.6	28	41,8
інф.-виразкова дифузно-інф.	23	30.6	7	28	7	20.6	27	39,7
	5	6.7	2	8	-	-	2	2,9
Змішана	6	8	5	20	6	17.7	6	8,9
Всього	75	100	25	100	34	100	67	100

В усіх досліджуваних групах хворих переважаючою була екзофітна форма росту пухлини. В групах А і D в більшості випадків відмічалася екзофітна форма росту, при цьому блюдцеподібна переважала. Дещо менше представлена ендофітна форма з домінуванням інфільтративно-виразкової. Змішана форма зустрічалася рідко. В групі В практично однаково представлені екзофітна та ендофітна форми росту, при цьому частота змішаного раку складала 20%. В групі С домінуючою є екзофітна форма росту, ендофітна і змішана форми представлені незначно. В контрольній групі D переважала екзофітна блюдцеподібна форма росту пухлини, менше представлена ендофітна форма з домінуванням інфільтративно-виразкової, змішана форма зустрічалася в 8,9% випадків.

Висота нижнього полюсу пухлини по відношенню до зубчастої лінії у хворих в досліджуваних групах представлена в таблиці 2.

Таблиця 2

Локалізація нижнього краю пухлини прямої кишки над зубчастою лінією в групах досліджуваних хворих

Висота над зубчастою лінією, см.	Група А	Група В	Група С	Група D
	К-ть	%	К-ть	%	К-ть	%	К-ть	%
0	25	33,3	9	36	-	-	26	38,9
1	29	38,7	10	40	-	-	21	31,3
2	21	28,0	6	24	11	32,4	20	29,8
3	-	-	-	-	18	52,9	-	-
4	-	-	-	-	5	14,7	-	-
5	-	-	-	-	-	-	-	-
6	-	-	-	-	-	-	-	-
Всього	75	100	25	100	34	100	67	100

В групах А, В і D досліджуваних хворих нижній край пухлини ПК локалізувався на рівні 0-2 см від зубчастої лінії, при цьому в переважній більшості випадків висота становила 0-1 см. В групі С локалізація дистального краю пухлини перебувала в межах 2-4 см вище зубчастої лінії, в 32.4% випадків оперативне втручання проведено при висоті пухлини 2 см.

Розподіл хворих в досліджуваних групах в залежності від стадії захворювання та класифікації TNM представлені в таблиці 3.

Таблиця 3

Стадія РПК в досліджуваних групах хворих

Стадія захворювання	TNM	Група А	Група В	Група С	Група D
		К-ть	%	К-ть	%	К-ть	%	К-ть	%
0	pTis N0	-	-	-	-	-	-	-	-
I	pT1N0M0	-	-	-	-	-	-	-	-
	pT2N0M0	15	20	6	24	12	35.2	15	22,4
	Всього	15	20	6	24	12	35.2	15	22,4
II	pT3N0M0	21	28	3	12	9	26.5	21	31,3
	pT4N0M0	13	17,3	7	28	2	5.9	13	19,4
	Всього	34	45,3	10	40	11	32.4	34	50,7
III	рT1-4N1-2M0	18	24	9	36	10	23.5	18	26,9
IV	pT1-4N1-2M1	8	10.7	-	-	1	2.9	-	-
Всього	75	100	25	100	34	100	67	100

В групах А і D досліджуваних хворих існує відповідність між І, ІІ і ІІІ стадіями захворювання, при цьому переважають пухлини з повною інвазією кишкової стінки (рТ_зN₀M₀). В групі В домінуючою є ІІ стадія захворювання з проростанням пухлини в параректальну клітковину (pT₄N₀M₀); в групі С - І стадія з інвацією пухлини в м'язевий шар (pT₂N₀M₀).

Комбіноване та комплексне лікування раку нижньоампулярного відділу ПК включало в себе поєднання хірургічного лікування з променевим, хіміотерапевтичним та імунологічним.

Всі операції виконували за умови дотримання сучасних онкологічних принципів: високе лігування нижніх брижових артерії та вени, апікальна лімфодисекція, тотальна мезоректумектомія.

Нами виконано 3 варіанти пластичного відновлення видаленої з приводу раку прямої кишки у 75 пацієнтів; один з них - по розробленій методиці (патент № 45126А UA). У 22 хворих виконано задню леваторопластику з формуванням спіральної гладком'язевої манжетки (ЧПЕ СМ), у 29 - задню леваторопластику з накладанням промежинної колостоми (ЧПЕ ПрК). ЧПЕ ПрК виконували при неможливості сформувати життєздатний товстокишковий трансплантат достатньої довжини для формувння спіралеподібної гладком'язевої манжетки; в 16 випадках залишали надлишок низведеної кишки, останній відсікали через 2-3 тижні і формували промежинну колостому (по анології з черевно-анальною резекцією). При нормальному кровопостачанні трансплантату в 24 випадках замикаючий апарат прямої кишки відновлений за розробленою нами методикою, що включала пластику зовнішнього і внутрішнього сфінктера, формування гострого аноректального кута і ротацію товстокишкового трансплантату (ЧПЕ ЦМ). Для порівняння функціональних результатів пластичних операцій була проаналізована група хворих на рак нижньоампулярного відділу після ЧАР ДВК, а в якості норми обстежено 60 здорових людей. В зв'язку з тим, що пластичні операції проводяться після ЧПЕ ПК, для порівняння впливу на радикалізм досліджено двохрічне виживання у 67 хворих після операції Кеню-Майлса в умовах Інституту онкології АМН України.

Для всіх варіантів ПВЗАТК мобілізація ПК проводилася однотипово, а метод вибору того чи іншого способа залежав від якості кровопостачання низведеної кишки та наявності ускладнень. На теперишній час при формувнні товстокишкового трансплантату вважаємо за доцільне проводити широку мобілізацію ободової кишки, вклачаючи нисхідну і дистальні 2/3 поперечної кишки і формувати останній з кровопостачанням за рахунок середньої товстокишкової артерії.

По розробленій нами методиці після низведення і ротації трансплантату формували м'язевий футляр промежини за рахунок сшивання залишків задньо-бокових порцій леваторів і внутрішніх країв великих сідничних м'язів по задній стінці низведеної кишки, та сшивання передньо-бокових порцій леваторів і м'язів сечостатевої діафрагми таза - по передній; при цьому створювали гострий аноректальний кут.

Формування гладком'язевої манжетки здійснювали після стійкого заживлення рани промежини,не раніше 2 тижнів після виконання основного етапу операції (рис.1). В надлишку низведеної кишки відсікали брижу з клітковиною. Проводили мобілізацію промежинної частини низведеної кишки на глибину 5-6 см. З надлишку кишки, після циркулярного розрізу серозно-м'язевого шару, гострим шляхом формували серозно-м'язевий і слизово-підслизовий циліндри на протязі 4-5 см. Утворений серозно-м'язевий циліндр вивертали в проксимальному напрямку та фіксували до серозно-м'язевого шару виділеної раніше дистальної частини низведеної кишки П-подібними швами. Слизово-підслизовий циліндр підшивали до країв шкіри, надлишок відсікали, формуючи промежинну плоску колостому. Підшкірну клітковину дренували двома тонкими рубчастими дренажами, через які проводили фракційне промивне дренування на протязі 3-4 діб. З 3-4 доби після формування манжетки призначали щоденні іррігації товстого кишківника через промежин ний анус.

Описане оперативне втручання (рис.2). виконано 24 пацієнтам, з них у 11 жінок (45.83%) і 13 чоловіків ( 54.17%). 17 (70.08%) хворих мали вік старше 50 років, а 8 (33.33%) - старше 60 років.

В. Серозно-м'язевий лоскут циркулярно підшитий навколо мобілізованої дистальної частини низведеної кишки з формуванням манжетки в області промежинної колостоми.

Схематичне зображення характеру мобілізації ПК в досліджуваних групах хворих наведене на рисунку 3.

Функціональні показники у хворих з ПВЗАТК досліджувались двічі, через 3-6 і 12-24 місяці після проведеного оперативного втручання. При цьому, разом з вивченням суб'єктивних скарг хворих на розлади тримання кишкового вмісту і дефекації, застосовували комплексну методику фізіологічних досліджень замикаючого апарату, включаючу повітряну сфінктероманометрію та балонну повітряну сфінктеротонометрію. Отримані дані порівнювали з функціональними результатами після ЧПЕ ДВК у 24 хворих на РПК, а також з показниками функції замикаючого апарату прямої кишки у 60 практично здорових добровольців (контрольна група). Сфінктероманометрія застосовувалася для визначення тонічної і максимальної вольової активності сфінктерів замикаючого апарату промежинної колостоми і тонічної активності низведеної кишки. Для вивчення резервуарних якостей прямої і низведеної кишки визначали максимальний переносимий об'єм шляхом використання балонної сфінктеротонометрії. Якість життя хворих після ПВЗАТК визначали шляхом анкетного опитування по розробленій шкалі (табл. 4) в строки 3-6 і 12-24 місяців після проведення оперативного втручання. Враховували 14 ознак, кожну з яких оцінювали по 3-х бальній системі. Набрані бали сумували, визначали середній показник і порівнювали по групах хворих. Максимальну кількість балів (42) вважали за стандартний показник здорової людини (норма). Отримані дані порівнювали з показниками після ЧАР.

Ступінь утримання елементів кишкового вмісту визначали по шкалі Williams (табл. 5), при цьому 5 рівнів континенції оцінювали в балах. Середній бал порівнювали в групах оперованих хворих, визначали динаміку росту континенції з бігом часу. При оцінці враховували необхідність постановки очисних клізм з ціллю випорожнення товстого кишківника.

Таблиця 4

Шкала оцінки якості життя в досліджуваних групах хворих

Ознака якісті життя	Кількість балів
	3	2	1
Акт дефекації	Самостійний	Періодичні іррігації	Постійні іррігації
Утримання газів	Повне	Епізодичні нетримання	Нетримання
Утримання рідкого калу	Повне	Епізодичні нетримання	Нетримання
Утримання твердого калу	Повне	Епізодичні нетримання	Нетримання
Частота іррігацій	1 раз на 3 доби	1 раз на 2 доби	1 раз на добу або частіше
Кількість іррігацій для опорожнення кишківника	1	2	3 і більше
Тривалість акту дефекації	До 30 хвилин	30-60 хвилин	Більше години
Використання промежинних підкладів	Відсутнє	Періодичне	Постійне
Необхідність прийому закріплюючих ліків	Відсутня	Періодична	Постійна
Дотримування закріплюючої дієти	Відсутня	Періодична	Постійна
Диференціювання елементів кишкового вмісту	Постійна	Періодична	Відсутня
Соціальна активність	Збережена	Частково збережена	Обмежена
Трудова активність	Збережена	Частково збережена	Обмежена
Рівень якості життя	Задовільний	Посередній	Незадовільний

Таблиця 5

Шкала Williams оцінки ступеня анальної континенції

Ступінь континенції	Кількість балів
Утримання газів, рідкого і твердого калу (повна континенція)	1
Утримання твердого і рідкого калу, нетримання газів	2
Утримання твердого калу, окремі епізоди нетримання рідкого калу, нетримання газів	3
Епізодичне нетримання твердого калу, часте нетримання рідкого калу, нетримання газів	4
Часті нетримання рідкого і твердого калу, нетримання газів	5

Результати дослідження та їх обговорення. Інтраопераційні ускладнення при ПВЗАТК виникли у 3 пацієнтів (4%), вони характеризувалися перфорацією кишки в області пухлини, пошкодженням лівого сечоводу і сечовивідника.

Ранні післяопераційні ускладнення зустрічалися в усіх групах хворих і складали 36.4% в групі ЧПЕ СМ (нагноєння рани промежини - 4, гнійний тазовий целюліт -4), 34.6% - в групі ЧПЕ ПрК (4 - протяжний некроз низведеної кишки - 4, кінцевий некроз низведеної кишки - 2, нагноєння рани промежини - 4), 12.5% - в групі ЧПЕ ЦМ (3 - нагноєння рани промежини після формування циркулярної гладком'язевої манжетки), 8,8% - в групі ЧАР ДВК (протяжний некроз низведеної кишки - 1, гнійна флегмона порожнини малого тазу - 1, атонія сечового міхура - 1). Основна кількість післяопераційних ускладнень виникла у хворих з одномоментним накладанням ПрК або формуванням гладком'язевої СМ. у даних пацієнтів оперативне втручання проводили на початку освоєння пластичних операцій; при проведенні оперативного втручання на промежину низводили коротку товсту кишкуз сумнівним кровопостачанням, що зумовило значну кількість некрозів та септичних ускладнень; у 3(4,%) випадках з метою профілактики гнійно-септичних ускладнень накладали розвантажувальну колостому (трансверзостома). У 4(5,3%) хворих на 1 добу після операції виник протяжний некроз низведеної кишки на глибину 8-10 см, що було підтверджено результатами проведення ректороманоскопії та колоноскопії; після релапаротомії видалено низведену кишку та накладено кінцеву абдомінальну колостому. У 2(2,7%) пацієнтів ранній післяопераційний період ускладнився кінцевим некрозом низведеної кишки на глибину 3-6 см; розвантажувальна колостома накладена на 12 добу у одного хворого внаслідок нагноєння порожнини малого таза і сепсису; у іншого хворого після проведених консервативних заходів сформувалася плоска промежинна колостома. Гнійні ускладнення ліквідували консервативними методами. Післяопераційну летальність не відзначали.

Пізні післяопераційні ускладнення виникли у 9 пацієнтів: стриктура Пр К - у 4(5,4%), випадіння слизової ПрК - у 4(5,4%), спайкова тонкокишкова непрохідність - у 1 (1,3%). Стриктури та випадіння слизової ПрК висікали з проведенням пластичної реконструкції промежинного ануса.

Функціональні результати пластичних операцій вивчені у 64 пацієнтів шляхом проведення сфінктероманометрії анального каналу та низведеної кишки на глибину 10 см та балонної сфінктероманометрії. Отримані дані порівнювали з функціональними результатами після ЧАР ДВК у 24 хворих на РПК нижньоампулярного відділу, а також з показниками функції замикаючого апарату ПК у 60 практично здорових добровольців (контрольна група). Функціональний стан відновленої попереково-смугастої мускулатури промежини оцінювали за допомогою вольового тонусу (введений нами показник, що визначають різницею між вольовою та тонічною напруженістю)

Згідно з наведеними даними у хворих з ПВЗАТК з формуванням гладком'язевих манжеток існує тонічна напруженість неосфінктера, яка не змінюється з часом. Наявність вольового тонусу у групах оперованих хворих і його ріст з часом свідчить про активне скорочення відновленої мускулатури промежини, у групі ЧПЕ ЦМ цей показник вищий за аналогічний показник групи ЧПЕ СМ. Через 12-24 міс після ПВЗАТК відбувається падіння тиску у проксимальних відділах низведеної кишки у всіх групах оперованих хворих, що свідчить про формування ампули низведеної кишки. Отримані дані підтверджуються даними рентгенологічних досліджень (рис. 7).

Результати визначення максимально переносимого об'єму низведеної кишки за даними балонної сфінктероманометрії представлені у таблиці 6

Таблиця 6

Максимальний переносимий об'єм низведеної кишки по даним балонної сфінктеротонометрії в см³*

Термін після операції, міс	Види оперативних втручань	Контрольна група (n=60)
	ЧПЕ СМ (n=20)	ЧПЕ ПрК (n=21)	ЧПЕ ЦМ (n=23)	ЧАР (n=24)
3-6	100±14	94±12	102±12	98±13	334±18
12-24	256±18	142±11	264±16	242±22

Примітка: * - різниця показників достовірна у порівнюваних групах проведених оперативних втручнь (Р<0,05).

Максимальний переносимий об'єм в усіх групах оперованих хворих через 3-6 місяців після операції значно поступається показнику контрольної групи. Через 12-24 місяців в групах ЧПЕ СМ, ЧПЕ ЦМ і ЧАР ДВК спостерігається ріст показника максимального переносимого об'єму з наближенням до величини контрольної групи , що свідчить про формування ампули низведеної кишки.

Узагальнена оцінка якості життя у балах у групах оперованих хворих через 3-6 і 12-24 іс після операції наведена у табл. 7.

Таблиця 7

Узагальнена оцінка якості життя у балах у групах оперованих хворих через 3-6 і 12-24 іс після операції

Термін після операції, міс	Кількість балів ( М±m)
	ЧАР ДВК	ЧПЕ ЦМ	ЧПЕ СМ	ЧПЕ ПрК	Норма
3-6	28,8±0,77	26,4±0,75	25,5±0,86	23,3±0,92	42
12-24	33,3±0,73	33,7±0,35	33,3±0,94	25,9±1,25

Згідно з наведеними даними у хворих з ПВЗАТК у групах ЧПЕ ЦМ та ЧПЕ СМ відбувається з часом покращання загального рівня якості життя з наближенням його до рівня показника при ЧАР ДВК. Через 3-6 міс після оперативного втручання самостійний акт дефекації відзначали у групі хворих після проведеної ЧАР ДВК у 8,3%; 41,7% - періодично користуються очисними клізмами, при цьому у 50,0% з них акт дефекації відбувається лише після очисної клізми. Відсутність анальної інконтиненції з можливістю повністю утримувати гази відмічають у групах хворих після ЧАР ДВК, ЧПЕ ЦМ, ЧПЕ СМ і становить 16,6; 8,7 і 5,0% відповідно. Усі пацієнти у групі ЧПЕ ПрК страждають на нетримання елементів кишкового вмісту різного ступеня важкості, при цьому майже усі вони користуються промежинними підкладами, дотримуються дієти та постійно чи епізодично застосовують антидіарейні лікарські засоби. Виражене диференціювання елементів кишкового вмісту відзначають у групах хворих ЧАР ДВК, ЧПЕ ЦМ, ЧПЕ СМ і воно становить 8,3; 8,7 та 5,0% відповідно. Задовільний рівень якості життя відзначають 62,5% хворих у ЧАР ДВК групі, у ЧПЕ ЦМ, ЧПЕ СМ і ЧПЕ ПрК групах цей показник погіршується і становить 43,5; 35,0 і 23,85 відповідно. Через 12-24 міс після

оперативного втручання самостійний акт дефекації присутній у групі хворих після проведеної ЧАР ДВК і становить 16,7%, у 41,7% пацієнтів акт дефекації відбувається лише після очисної клізми, 41,7% епізодично користуються очисними клізмами; відсутність анальної інконтиненції з можливістю повністю утримувати гази відзначають у групах хворих ЧАР ДВК, ЧПЕ ЦМ, ЧПЕ СМ і становить 25,0; 17,4 і 10,)% відповідно. Усі пацієнти в групі ЧПЕ ПрК страждають на нетримання елементів кишкового вмісту різного ступеня важкості, при цьому постійно чи епізрїодично користуються промежин ними підкладами і застосовують антидіарейні лікарські засоби; 81,0% пацієнтів постійно чи епізодично дотримуються дієти. Диференціювання елементів кишкового вмісту відзначають в усіх групах хворих і становить 79,1; 78,2; 65,0 і 28,6% відповідно Задовільний рівень якості життя відзначають 87,5% хворих у групі ЧАР ДВК, у групах ЧПЕ ЦМ, ЧПЕ СМ і ЧПЕ ПрК цей показник становить 91,3; 90,0 і 76,2% відповідно.

З метою вивчення анальної континеції в групах досліджуваних хворих проведено порівняльний аналіз ступеня континенції при різних видах ПВЗАТК по даним зарубіжної літератури. Найвищий рівень континенції спостерігається у пацієнтів після накладання гладком'язевих манжеток ( ЧПЕ ЦМ, ЧПЕ СМ, ППК), які в технічному плані простіші у виконанні в порівнянні з використанням ГП і ДГП. Середній бал континенції при ЧПЕ ЦК перевищує аналогічний показник після ЧПЕ СМ. Для оцінки ефективності розробленого нами методу пластичного відновлення видаленого з приводу раку замикаючого апарату ПК проаналізовані 2-річні результати виживаності і частота виникнення рецидивів та відділених метастазів у групах досліджуваних хворих (табл. 8).

Таблиця 8

Двохрічна виживаність радикально прооперованих хворих *

Групи досліджуваних хворих	Група А	Група В	Група С	Група D
Загальне число хворих	75	25	34	67
Число радикально прооперованих хворих	67	25	33	67
Число хворих серед радикально прооперованих, що прожили 2 роки	56	16	27	52
Показник двохрічної виживаності (M±m) серед радикально прооперованих хворих	80,6±4.8	64,0±9.6	84,4±6.4	75,6±5,2

Примітка: * - рівень значущості виживаності між групами досліджуваних хворих і контрольною групою D (критерій Log-Rank) Р_AD< 0,05, Р_BD=0.12237, Р_CD=0.1730.

З представлених даних видно, що найвищий показник двохрічної виживаності спостерігається в групі С досліджуваних хворих. Дані по групам А і D статистично відповідають високому рівню довіри до отриманого результату, виявляється тенденція до покращення виживаності в групі А в порівнянні з групою D. Частота виникнення рецидивів захворювання протягом 2 років після операції представлена у таблиці 9.

Таблиця 9

Частота виникнення місцевих рецидивів РПК в групах хворих*

Групи досліджуваних хворих	Cтадія захворювання	Кількість хворих	Кількість рецидивів по стадіям захворювання	Загальна кількість рецидивів
				n	%
Група А	I	15	1	4	6,0
	II	34	2
	III	18	1
Група B	I	6	0	2	8,0
	II	10	1
	III	9	1
Група C	I	12	0	0	0
	II	11	0
	III	10	0
Група D	I	15	2	9	13,4
	II	34	5
	III	18	2

Примітка: * - рівень значущості (критерій Log-Rank) виникнення рецидивів між основною і контрольною групами А і D Р_AD<0,05.

Як видно з представлених даних, рецидиви РПК в групі С протягом 2 років після операції були відсутні (P.0,05). Рецидиви основного захворювання зустрічаються в групах А, В і D, найбільша їх частота спостерігається в групі D і складає 13,4%, що перевищує аналогічний показник в групі А 7,4% .

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання, що полягає в покращенні якості життя хворих на РПК нижньоампулярного відділу шляхом пластичного заміщення видаленої ПК з використанням попереково-смугастих м'язів промежини і формування гладком'язевої манжетки в дистальній частині низведеної кишки.

1. ПВЗАТК після ЧПЕ ПК з приводу раку з використанням можливих варіантів забезпечує хворим задовільну якість життя порівняно зі стандартною операцією Кеню-Майлса.

2. Показанням до ПВЗАТК є РПК нижньоампулярного відділу pT_1-4N_0-2G_1-4 з локалізацією нижнього полюсу пухлини на рівні 0-2 см від зубчастої лінії при відмові хворого від протиприроднього заднього проходу на передній черевній стінці. При можливості виконання сфінктерозберігаючої операції ПВЗАТК може бути методом вибору.

3. ПВЗАТК після ЧПЕ ПК з приводу РПК не погіршує двохрічну виживаність і частоту виникнення місцевих рецидивів раку в порівнянні зі стандартною операцією Кеню-Майлса. Стандартизований показник двохрічної виживаності та частота виникнення місцевих рецидивів пухлини при ПВЗАТК становлять 80,6±4,8% і 6% проти 75,5±5,2% і 13,4% після ЧПЕ по Кеню-Майлсу (Р<0,05).

4. Розроблений нами спосіб двохетапного ПВЗАТК шляхом леватороглютеоперинеопластики з відстроченим формуванням гладком'язевої манжетки не супроводжується виникненням гнійно-септичних ускладень в ранньому післяопераційному періоді та забезпечує більш ефективне відновлення функції континенції сфінктера в порівнянні з проведенням задньої леваторопластики та формуванням спіралеподібної гладком'язевої манжетки.

5. Функціональні результати і якість життя хворих після ПВЗАТК по розробленій нами методиці відповідають результатам дослідження при ЧАР ДВК з формуванням колоанального анастомозу. Через 12-24 місяці після операції тонічна напруженість неосфінктера склала 10,98±1,36 кПа проти 8,08±2,14 кПа при ЧАР ДВК, вольова напруженість - 13,52±1,36 кПа проти 12,0±1,12 кПа, рівень континенції по шкалі Williams - 59,2% проти 56,6%, середній бал рівня якості життя по розробленій нами системі становив 33,70±0,35 проти 33,29±0,73.

6. В обох випадках через 12-24 місяці після операції формувалася ампула низведеної кишки, об'єм якої становив 264±16 мл і 242±22 мл відповідно.

7. Протипоказами до ПВЗАТК у пацієнтів похилого віку є наявність важкої супутньої патології з неможливістю для хворого перенести тривале оперативне втручання.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З паліативною метою пластичне відновлення видаленої прямої кишки може бути використане для поліпшення якості життя у хворих з метастатичним ураженням печінки ( при задовільному стані хворих).

2. При розвитку кінцевих некрозів низведеної кишки в ранньому післяопераційному періоді після ПВЗАТК шляхом задньої леваторопластики чи леватороглютеоперинеопластики може застосовуватися як виняток формування промежинної колостоми без манжетки. В таких випадках задовільний рівень якості життя досягається шляхом прийому закріплюючих ліків, дотриманням закріплюючої дієти, частішою постановкою очисних клізм (в порівнянні з розробленою нами методикою).

3. При низведенні товстої кишки на промежину перевагу слід надавати варіатну кровопостачання трансплантату з середньої товстокишкової артерії.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Зінчук О.Г., Чорний В.Ю., Кікоть В.О. та ін. Спосіб хірургічного лікування раку прямої кишки. Пат. № 45126 А Україна, 6 МКВ А 61 В 17/00.- №2001053486; Заявл. 23.05.2001; Опубл. 15.03.2002. Бюл. №3.

Особистий внесок: патентно-інформаційний пошук, аналіз літератури, розроблена методика пластичного заміщення прямої кишки після екстирпації з приводу раку,збір клінічних даних, оформлення матеріалу.

2. Зінчук О.Г., Чорний В.Ю., Кікоть В.О. та ін. Спосіб пластичного заміщення прямої кишки, видаленої у пацієнтів з приводу раку // Онкологія.- 2004.- Т.6, №2.- С. 107-111.

Особистий внесок: збір даних, обробка первинної документації та матеріалу, самостійно написано всі розділи, сформульовано висновки.

3. Зінчук О.Г., Чорний В.Ю., Кікоть В.О. та ін. Функціональні результати та якість життя хворих після пластичного відновлення прямої кишки, видаленої з приводу раку // Хірургія України.- 2006.- №4.- С. 27-33.

Особистий внесок: збір даних, обробка первинної документації та матеріалу, самостійно написано всі розділи, сформульовано висновки.

4. Зінчук О.Г., Чорний В.Ю., Кікоть В.О. та ін. Пластичне відновлення прямої кишки і заднього проходу, видалених у пацієнтів з приводу раку нижньоампулярного відділу // ХІ з'їзд онкологів України (Крим, 29 травня-02 червня 2006р.): Матеріали.- Київ, 2006.- С.- 138-139.

Особистий внесок: збір даних, обробка первинної документації та матеріалу, самостійно написано всі розділи, сформульовано висновки і практичні рекомендації.

5. Зінчук О.Г., Чорний В.Ю., Кікоть В.О. та ін. Результати пластичного відновлення прямої кишки, видаленої з приводу раку // Онкология.- 2006.- Т.6, №4.- С. 359-364.

Особистий внесок: збір даних, обробка первинної документації та матеріалу, самостійно написано всі розділи, статистична обробка результатів та їх інтерпретація,оформлення ілюстративного матеріалу, сформульовано висновки і практичні рекомендації.

АНОТАЦІЯ

Зінчук О.Г. Пластичне відновлення замикаючого апарату товстої кишки після екстирпації прямої кишки з приводу раку.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук зі спеціальності 14.01.07 - онкологія. Державна установа “Інститут онкології” АМН України.- Київ, 2007.

Дисертація присвячена покращанню якості життя хворих на рак нижньоампулярного відділу ПК, яким після ЧПЕ ПК замість формування колостоми на черевній стінці проведено ПВЗАТК. Оперативне втручання виконано 75 пацієнтам 3 способами. У 1-й групі 22 хворим виконано заднюю леваторопластику з формуванням гладком'язевої СМ. У 2-й групі при неможливості сформувати СМ і сумнівному кровопостачанні товстокишкового трансплантату 29 хворим після ЧПЕ проводили задню леваторопластику з накладанням ПрК. У 3-й групі відновлення ПК 24 хворим проведено за власною методикою, що включала леватороглютеоперинеопластику, накладання ЦМ, формування гострого аноректального кута та ротацію товсто кишкового трансплантата. У цілому за якістю життя і функціональними результатами після відновлення ПК отримані дані аналогічні таким після ЧАР ДВК у 34 пацієнтів. При порівнянні 2-річної виживаності досліджуваних пацієнтів і 67 пацієнтів після ЧПЕ ПК без її відновлення доказано, що на перебіг онкологічного процесу ПВЗАТК не впливає. Розроблений метод ПВЗАТК забезпечує задовільну якість життя і має переваги над стандартною операцією Кеню-Майлса.

Ключові слова: рак прямої кишки, пластичне відновлення замикаючого апарату товстої кишки, функціональні результати, якість життя, виживаність.

Зинчук А.Г. Пластическое восстановление замыкательного аппарата толстой кишки после экстирпации прямой кишки по поводу рака. - Рукопись.

Диссертация на соискание науной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.07 - онкология. Государственное учреждение “Институт онкологии” АМН Украини.- Киев, 2007.

Представлен собственный опыт пластического восстановления ПК, удалённой по поводу рака. Разработан собственный способ оперативного лечения РПК с пластикой промежности и формированием циркулярной серозно-мышечной манжетки в области ПК, являющийся альтернативой стандартной операции Кеню-Майлса. Проведено сравнение эффективности 3 способов пластического востановления ПК. Оперативное лечение выполнено у 75 пациентов (38 мужчин и 37 женщин) с августа 1990г. по январь 2004г. Комбинированное и комплексное лечение рака нижнеампулярного отдела ПК включало сочетание хирургеского лечения с лучевым, химиотерапевтическим и иммунологеским.

Все операции выполняли при условии соблюдения современных онкологических принцыпов: высокое лигирование нижних брыжеечных артерии и веныц, апикальная лимфодисекция, тотальная мезоректумектомия.

Функциональные показатели у больных с ПВЗАТК исследовались дважды, через 3-6 и 12-24 месяцев после проведенного оперативного вмешательства. При этом, вместе с изучением субъективниы жалоб больных на расстройства удержания кишечного содержимого и дефекации, использовали комплексную методику физиологических исследований замыкательного аппарата, включающую воздушную сфинктероманометрию [и балонную воздушную сфинктеротонометрию. Полученные данные сравнивали с функциональными результатами после брюшно-анальной резекции ПК с демукозацией анального канала (БАР ДАК) у 24 больных на РПК, а также с показателями функции замикающего аппарата ПКу 60 практически здоровых добровольцев (контрольная группа). Качество жизни больных после ПВЗАТК определяли путём анкетного опроса по разработанной шкале в сроки 3-6 і 12-24 месяцев после проведения оперативного вмешательства. Учитывали 14 признаков, кождый из которых оценивали по 3-х бальной системе. Набранные бали сумировали, определяли средний показатель и сравнивали по группах больных. Максимальное количество баллов (42) считали стандартным показателем здорового человека (норма). Полученные данные сравнивали с показателями после БАР ДАК.

Двухлетняя выживаеость проанализирована у 67 радикально оперированных больных; умерло 5 пациентов вследствие пргрессирования заболевания с возникновением отдаленных метастазов. Местные рецидивы возникли у 4 пациентов. У больных с пластическим восстановлением прямой кишки существует активное сокращение „неосфинктера”. Через 12- 24 месяцев после пластического замещения ПК формируется ампула низведеной кишки, что свидетельствет об эффективности разработанного оперативного вмешательства. Все больные удовлетворены качеством жизни. Дефекация, как правило, осуществляется после очистительной клизмы с частотой 1 раз в 1-2 дня. екстирпація пряма кишка післяопераційний

Разработанный способ оперативного лечения РПК обеспечивает больным удовлетворительное качество жизни и является альтернативой стандартной операции Кеню-Майлса. Функциональные результаты и качество жизни больных после БПЭ с пластическим замещением ПК улучшаются со временем и соответствуют результатам после БАР ДАК.

Ключевые слова: Рак прямой кишки, способ восстановления замыкающей функции при промежностной колостоме, функциональные результаты, качество жизни, выживаемость.

Zinschuk A.G. Anorectal reconstruction (ARR) after total rectal excision (TRE) in cancer. - Manuscript. - State Department “Institute of Oncology”, Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2007.

The dissertation on competition of a scientific degree of the candidate of medical sciences on speciality 14.01.07 - oncology

Aim of article is to improve direct effectiveness of surgical treatment and quality of life in patients with ARR after TRE in cancer.

We have experience in treatment of patients with ARR after TRE in lower rectal cancer. We developed a method for surgical treatment of rectal cancer after TRE with plastic reconstruction of the perineum and formation of the circular serous/muscular cuff in the colostomy area. 3 different types of ARR were performed and compared. Seventy five patients ( 38 men and 37 women) have been operated between August 1990 and January 2004; 59(78.7%) of these were in the age of 50 years more, 34(45,3%) - 60 year more, 10(13,3%) - 70 years more. Functional results were evaluated in 64 cases. Functional postoperative results and quality of life were analyzed. Data were compared with results of abdominal-anal rectal resection (AARR) with total rectal mucosa excision (TRME) in 24 patients with lower rectal cancer.

Two-year mortality was evaluated in 67 radically treated patients in whom 5 died from distant metastasies, local recurrences were in 4 patients. Patients with ARR have active„neosphincter” contruction. Upon between 12-24 month after ARR ampulla in distal part of the pullthrough colon was organized. . All patients were completely satisfied with their life-level. Defecation, as rule, realize after an anema іn 1-2 days.

ARR after TRE in cancer with plastic reconstruction of the perineum and formation of the circular serous/muscular cuff in the colostomy area provides all patients satisfy life-level and may be an alternative to abdominal wall colostomy after abdominal perineal excision by Quenu-Miles. Functional postoperative results and quality of life were improved with time and are suitable with results of AARR with TRME.

Key words: rectal cancer, abdominal perineal resection, total anorectal reconstruction, perineal colostomy, functional results, quality of life.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ПВЗАТК - пластичне відновлення замикаючого апарату товстої кишки;

РПК - рак прямої кишки;

ПК - пряма кишка;

ЧПЕ ПК - черевно-промежинна екстирпація прямої кишки;

ЧАР ДВК - черевно-анальна резекціяз демукозацією відхідникового каналу;

ЧПЕ ЦМ - черевно-промежинна екстирпація прямої кишки, леватороглютеоперинеопластика з накладанням циркулярної гладком'язевої манжетки;

ЧПЕ СМ - черевно-промежинна екстирпація прямої кишки, задня леваторопластика з формувнням циркулярної гладком'язевої манжетки;

ЧПЕ ПрК - черевно-промежинна екстирпація прямої кишки, задня леваторопластика з формувнням промежинної колостоми;

ГП - грацілопластика;

ДГП - динамічна грацілопластика;

ППК - промежинна псевдоконтинентна колостома;

СМ - спіральна манжетка

ПрК - промежинна колостома

Размещено на Allbest.ru

...