Косолапость. Современные методы лечения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Западно-Казахстанский Государственный Медицинский Университет им. Марата Оспанова

Самостоятельная работа

Косолапость. Современные методы лечения

г. Актобе 2015

План

стопа косолапость заболевание

Введение

1. Понятие косолапости

2. Диагностика косолапости

3. Современный подход к лечению косолапости у детей раннего возраста

Введение

Согласно оценкам ВОЗ более 100 тысяч детей во всем мире каждый год рождаются косолапыми, что составляет 35-60 % от всех аномалий развития опорно-двигательного аппарата. Частота встречаемости косолапости приблизительно 1 случай на 1000 младенцев, родившихся живыми, и варьирует в различных национальностях. Например, до 75 случаев на 1000 младенцев, родившихся на Полинезийских островах. Отношение пополам (мужчина-женщина) 2:1. Двухсторонняя косолапость встречается в 30-50% случаев. Имеется 10% шанс рождения косолапого ребенка, если родители уже имеют ребенка с косолапостью. Около 10% детей с врожденной косолапостью имеют другие врожденные пороки развития: врожденную патологию тазобедренных суставов, кривошею, сколиоз, патологию почек.

1. Понятие косолапости

Врожденной косолапостью называется стойкая приводяще-сгибательная контрактура стопы, связанная с врожденным недоразвитием и укорочением внутренней и задней групп мышц и связок. Это один из наиболее частых пороков развития опорно-двигательного аппарата. На 1200 новорожденных приходится один случай косолапости. Деформация встречается преимущественно у мальчиков и чаще бывает двусторонней.

Этиология.

Несмотря на большое количество исследований в области изучения этиопатогенезе врожденной косолапости, ее причины в большинстве случаев все еще остаются неизвестными. Существует несколько теорий возникновения врожденной косолапости:

механическая - приверженцы данной теории считают, что происхождение деформации стопы обусловлено повышенным давлением на нее стенок матки (при ее узости, маловодии, наличии опухолей), тазовое предлежание плода;

нервно-мышечная - поборники этой теории полагают, что косолапость у новорожденных объясняется патологиями в развитии плода (тератогенное воздействие - курение (даже пассивное), принятие наркотиков, употребление алкоголя; частые стрессы, электромагнитные излучения, инфекционные заболевания во время беременности, употребление лекарственных веществ);

генетическая - сторонники данной теории утверждают, что косолапость у младенцев обусловлена наследственностью (если в семье есть родственники с косолапостью, то велик шанс рождения ребенка с данной патологией).

На сегодняшний день, при отсутствии очевидной связи деформации стопы с первичной патологией нервной системы (главным образом - врожденными пороками развития позвоночника и спинного мозга) или системными заболеваниями опорно-двигательного аппарата (такими как артрогрипоз) принято употреблять термин "идиопатическая врожденная косолапость".

Приобретенная косолапость - косолапость, возникшая вследствие заболеваний нервной системы; либо неправильного сращивания переломов костей, формирующих голеностопный сустав; нарушений роста костей стопы и голени; ожогов; острых специфических и неспецифических воспалительных процессов; опухолей. Приобретенная косолапость встречается реже врожденной. В зависимости от тяжести случая, возраста и побочных заболеваний применяются различные протоколы лечения.

2. Диагностика косолапости

Как самостоятельное заболевание врождённая косолапость относится к часто встречающимся деформациям. Как правило, она выявляется при рождении, прогрессируя в дальнейшем. Врожденная контрактура суставов стопы проявляется эквинусом - подошвенным сгибанием в голеностопном суставе, супинацией - опущением наружного края стопы и аддукцией - приведением её переднего отдела. Если косолапость резко выражена, то стопа повернута внутрь, наружный край обращен книзу и кзади, внутренний вогнутый край обращён кверху. Тыльная поверхность стопы при этом обращена вперед и вниз, подошвенная обращена назад и вверх. При визуальном осмотре можно выделить ряд компонентов косолапости.

В некоторых случаях супинация стопы бывает настолько существенной, что пятка касается внутренней поверхности голени. Также при врожденной косолапости кроме этих симптомов часто наблюдается следующее:

поперечный перегиб подошвы (инфлексия), сопровождающийся образованием поперечной борозды, идущей по внутреннему краю среднего отдела стопы (борозды Адамса);

скручивание костей голени кнаружи (торсия);

вирусная деформация пальцев стопы.

М.О. Фриндланд различает три степени заболевания: легкую, среднюю и тяжелую. При легкой степени деформация стопы исправляется пассивно; при средней -- косолапость исправляется пассивно с трудом; при тяжелой -- пассивно устранить деформацию не удается.

Наряду с порочным положением стопы при врожденной косолапости с рождения наблюдается и атрофия мышц голени, особенно гипоплазирована икроножная мышца. В голеностопном суставе движения резко ограничены и возможны лишь качания стопы. Обычно наблюдается укорочение голени и стопы, которое с ростом ребенка прогрессирует, но значительного укорочения не наступает.

По мере роста ребенка развиваются вторичные деформации конечности. В связи с тем, что опора осуществляется на тыльно-наружный отдел стопы, в этом месте формируется «натоптыш» -- мозоль со слизистой сумкой внутри. Неправильная нагрузка приводит к скручиванию костей голени вокруг продольной оси. В тяжелых случаях изменение выражено настолько резко, что наружная лодыжка обращена кпереди, а пятка соприкасается с внутренней лодыжкой. В коленном суставе возникает вальгусная деформация (genu valgum). Отмечается разболтанность в коленных суставах, походка детей изменена; при одностороннем поражении -- хромота, при двусторонней косолапости -- походка мелкими шажками, переваливающаяся. Дети быстро устают. Могут быть «летучие» мышечные боли.

Рентгенологическое исследование стопы выявляет некоторое смещение головки таранной кости в подошвенную сторону. Косолапость может сочетаться с другими пороками -- амниотическими перетяжками, синдактилией.

3. Современный подход к лечению косолапости у детей раннего возраста

Согласно оценкам ВОЗ более 100 тысяч детей во всем мире каждый год рождаются с врожденной косолапостью. В случае запущенной или неправильно леченой косолапости дети теряют возможность социально адаптироваться.

Косолапость - это важнейшее врожденное заболевание опорно-двигательного аппарата, которое может быть причиной инвалидности.

Используются 4 схемы лечения:

Для новорожденных - бинтование или другая мягкотканная фиксация,

Гипсовые коррекции (варианты) - длительное консервативное гипсование, метод Кайта (Kite), Виленского,

Фиксация съёмными шинами и активные коррегирующие упражнения (французский метод Bensahel), используется во Франции, Канаде, известен также, как метод французской физиотерапии. Этот метод состоит из ежедневного растягивания, массажа и бинтования стопы, а также надевания тутора на ногу. После обучения родители каждый день подтягивают, укрепляют и массируют стопу, накладывают бинт и тутор несколько лет под ряд. Метод требует много времени и очень дисциплинированных родителей.

Хирургическое лечение:

Оперативное лечение по методу Т.С. Зацепина. Осуществляется в возрасте 1-6 лет. Сущность операции состоит в удлинении сухожилий и рассечении связок медиального и заднего отделов стопы.

Операция Штурма. Удлинение сухожилий дополняют вскрытием суставов Шапара и Лисфранка, рассечением клиновидно-ладьевидных и таранно-пяточных связок из внутреннего доступа, из заднего доступа; в дополнение к операции Зацепина - рассекают межберцовые связки (если таранная кость с трудом входит в вилку сустава).

Детям старше 4х лет показаны операции на скелете стопы. Для фиксации и репозиции костей используется КДА (компрессионно-дистракционный аппарат). Наиболее популярен аппарат Илизарова. У детей старшего возраста возможно выполнение трехсуставного артродеза. Традиционное этапное гипсование может быть эффективным по данным разных авторов от 40 до 90% случаев. Но большинство отечественных авторов считают, что при тяжелой косолапости без хирургических методов не обойтись. Вне зависимости от варианта оперативного лечения (Зацепина, Штурма, Мороз, Илизарова, Цинцинати, Кэрролл и др.) стопы к подростковому возрасту часто становятся ригидными (малоподвижными), болезненными в зоне послеоперационных рубцов. Неудовлетворительные послеоперационные результаты могут быть связаны и с рецидивами деформации, которые после некоторых операций достигают 50%.

Лечение косолапости по методу Понсети. Метод гипсования по Понсети (Ponseti), предложенный в 40-х годах прошлого века американским ортопедом Игнасио Понцети (Университет Айовы, США), являетсястандартом консервативного лечения детей в США и многих странах Европы. Эффективность метода - до 89%.С помощью метода лечения Понсети косолапость у здорового (без какой-либо другой патологии) ребенка, вне зависимости от тяжести деформации, может быть откорректирована в течение 2 месяцев или даже быстрее. Этот метод был доказан результатами 35-летних исследований в центре доктора Понсети (США, Айова) и подтвержден во многих клиниках мира.

На первую статью о врожденной косолапости, опубликованную в журнале The Journal of Bone & Joint Surgery ("Хирургия костей и суставов") в марте 1963 года, не было обращено внимания. Она не была внимательно прочитана и, соответственно, не была понята. Несколько хирургов-ортопедов изучили технику и начали применять ее только после публикации статьи с изучением отдаленных результатов лечения в 1995 году, публикации книги годом позже и после открытия в Интернете страничек родителей детей, которым Понсети лечил косолапость

Лечение состоит из трех основных этапов.

Первая часть лечения - исправление деформации гипсовыми повязками.

Вторая важная часть лечения - закрытая ахиллотомия. Ахиллово сухожилие при косолапости всегда укорочено, из-за этого абсолютное большинство детей, которые лечатся по поводу косолапости, нуждаются в его удлинении. Щадящий метод его удлинения - это закрытая ахиллотомия, предложенная Игнасио Понсети.

Третья часть лечения - это закрепление полученного результата. Для этого используются специально разработанные шины (брейсы), что позволяет избежать возврата деформации.

Начинать лечение косолапости по методу Игнасио Понсети желательно с 7-14 дневного возраста ребенка. Чем раньше начато лечение, тем податливее стопа и тем быстрее произойдет полная коррекция ее деформации. Как правило, для полной коррекции деформации стопы, вне зависимости от тяжести, необходимо 6-7 смен гипсовых повязок с постепенным исправлением деформации. Этапное лечение с использованием гипса занимает от 4 до 8 недель в зависимости от тяжести косолапости.

Смена гипсовых повязок с постепенным исправлением стопы происходит через 5-7 дней. Гипсовые повязки накладываются всегда с фиксацией коленного сустава до верхней трети бедра. Первым элементом (первый этап гипсовой коррекции) метода является коррекция кавус стопы путем соответствующего выравнивания передней части стопы по отношению к ее задней части. Кавус стопы, т.е. высокий свод стопы, возникает из-за пронации переднего отдела стопы по отношению к заднему. Кавус (высокий свод стопы) - это характерная деформация переднего отдела стопы, ассоциированная с инверсией или супинацией переднего отдела стопы. Это происходит из-за большего подошвенного сгибания первой плюсневой кости. Хикс описал это в 1960-х годах как "пронационное перекручивание". Ошибка в том, что пронация, необходима для коррекции косолапости, вызывает дальнейшее увеличение кавуса, т.е. ятрогенную деформацию. Когда достаточно хорошо изучена функциональная анатомия стопы, становится ясным, что коррекция кавуса должна происходить, прежде всего, за счет супинации переднего отдела стопы для правильной её ориентации относительно заднего отдела. У новорожденных кавус стопы всегда эластичен и требует только супинирования переднего отдела для нормализации продольного свода.

Коррекция состоит в отведении стопы под фиксированной головкой таранной кости. Все компоненты косолапости, за исключением эквинуса, корректируются одновременно. Для достижения этой коррекции необходимо правильно определить расположение головки таранной кости, которая является точкой опоры при коррекции. В конце гипсования стопа находится в положении избыточного отведения, которое составляет 60-70°.

Тенотомия (второй этап) производится на уровне приблизительно 1,5 см выше пяточной кости, удерживая стопу в положении максимально возможной тыльной флексии. Когда сухожилие пересекается, ощущается «щелчок». После тенотомии в типичных случаях появляются дополнительные 20-25° тыльной флексии. После ахиллотомии накладывается гипс на 3 недели. Таким образом, вся коррекция занимает от 4 до 8 недель при своевременном обращении к врачу. Ахиллотомия, выполняемая на последнем этапе мануальной коррекции, является малотравматичной, кратковременной, не оставляющей рубцов после операцией, в сравнении с Z-образной пластикой ахиллова сухожилия.

Размещено на Allbest.ru