Эстетическое и функциональное восстановление фронтального отдела зубов прямым методом реставрации

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение

Алтайский государственный медицинский университет

Министерства здравоохранения РФ

Кафедра терапевтической стоматологии

Выпускная квалификационная работа

Эстетическое и функциональное восстановление фронтального отдела зубов прямым методом реставрации

Выполнил:

студент стоматологического

Васенков А.Л.

Научный руководитель:

Бондаренко О.В.

Барнаул 2015

Содержание

фронтальный зуб пломба реставрация

Введение

1. Эстетическое и функциональное восстановление фронтального отдела зубов прямым методом реставрации, при помощи композита Enamel plus HFO

2. Общие понятия об эстетической реставрации зубов прямым методом

3. Показания к проведению реставрации

4. Основные принципы реставрации

5. Материалы и методы исследования

6. Результаты исследования

Заключение

Список литературы

Введение

С каждым годом пациенты предъявляют к стоматологии все более высокие требования, ожидая адекватного замещения отсутствующих тканей, полного восстановления функции пролеченного зуба и долговечности реставрации. Особое внимание уделяется косметическим свойствам пломб, поэтому актуальность эстетической реставрации приобретает все большее значение.

Появление новых технологий, материалов и методов позволяют повысить эффективность лечения и увеличить срок службы пломб. Современная эстетическая стоматология не может обойтись без композитных пломбировочных материалов и адгезивных систем. Быстрая эволюция в этой области приводит к появлению на рынке большого количества новых продуктов, отличающихся по составу и правилам применения. Современные композиционные материалы - воплощение последних достижений медицинской науки, химии и материаловедения открывают новые возможности для более эффективного лечения стоматологической патологии, восстановления и коррекции эстетики и функциональных возможностей зубочелюстного аппарата. Они востребованы пациентами и врачами в силу высоких эстетических качеств, их надежности и являются материалами первого выбора. Знание технологических возможностей конкретных материалов и соблюдение этапов их применения является важным условием для получения качественной, прогнозируемой реставрации.

1. Эстетическое и функциональное восстановление фронтального отдела зубов прямым методом реставрации, при помощи композита Enamel plus HFO

Задачи:

Определение размеров и формы будущих зубов фронтального отдела, исходя из следующих критериев: пол, форма лица, тип прикуса, пожелания пациента и др.

Определение цвета будущих зубов, исходя из вышеперечисленных критериев, в которые добавится: исходный цвет собственных зубов.

Оценка конечного результата прямого метода эстетической реставрации и изготовление жесткой защитной каппы для исключения повышенного стирания зубов во время сна (бруксизм), депрограмирования жевательной, латеральной и медиальной крыловидных мышц и для увеличения срока эксплуатации работы.

2. Общие понятия об эстетической реставрации зубов прямым методом

Сегодня ровные белые зубы - неотъемлемая часть имиджа благополучного человека. Совершенная улыбка складывается из трех компонентов:

Ровные красивые зубы.

Здоровая десна.

Неповрежденная красная кайма губ, подчеркивающая белизну зубов. Однако понятие "ровные красивые зубы" дает лишь самое общее представление о деталях эстетики зуба. Конкретизировать эти детали можно с помощью таких критериев, как форма, цвет и прозрачность зуба. Цвет является очень важным фактором при проведении реставрации зуба. Имитировать цвет естественных зубов иногда бывает весьма сложно, так как естественный зуб состоит всего из двух цветов - цвета дентина и цвета эмали. Кажущееся изменение цвета эмали связано с ее различной толщиной и с близостью к более темному дентину. Таким образом, оттенок любого участка естественного зуба является комбинацией двух цветов, тогда как при реставрации врач должен воспроизвести этот оттенок одним цветом. Важную роль цвет играет для пациентов различного возраста. Известно, что с возрастом зубы становятся темнее. Врачу - стоматологу это важно помнить, так как иногда даже осветление зубов придает пациенту более молодой вид и наоборот - подобрав слишком темный оттенок можно искусственно "состарить" пациента.

Пол человека влияет не только на цвет его зубов, но и на их форму. Нередко, глядя только на фотографию улыбки, можно точно сказать, кому она принадлежит, мужчине или женщине. Еще одним критерием эстетики зуба является его форма. Идеальной считается форма зуба, не подверженного процессам естественной и патологической стираемости, с выраженным текстурным режущим краем, правильно расположенными зенитом шейки и "талией". Режущий край центральных резцов всегда опускается ниже режущего края боковых. В эстетике режущего края очень важно количество фестонов внутри прозрачного режущего края. Помимо формы зубов необходимо рассматривать и форму их поверхностей. Форма поверхности чрезвычайно важна, особенно когда речь идет о вестибулярной или жевательной поверхности. Неправильное моделирование вестибулярной поверхности и экватора зуба нарушают отражение лучей от поверхности, что может привести к визуальному расширению или сужению зуба. Нельзя забывать о блеске, присущем здоровой эмали. Поверхность зуба обязательно должна блестеть.

Для "омоложения" улыбки необходимо учитывать форму углов. Для женщин предпочтительна моделирование скругленных углов, тогда как мужчинам "идут" углы зубов, близкие к прямым. Если форма режущего края резцов важна в основном с эстетической точки зрения, то форма жевательной поверхности моляров и премоляров играет важную роль в функциональном плане. Выраженность бугров, глубина фиссур, угол наклона скатов влияют не только на способность зуба полноценно участвовать в акте жевания, но и на прочность конструкции, созданной при реставрации. Не все награждены голливудской улыбкой от природы, поэтому многие обращаются к стоматологу с просьбой восстановить или скорректировать цвет и форму зубов. Наиболее распространенным и популярным методом коррекции и восстановления эстетики зубов долгие годы являлось протезирование, а именно изготовление металлокерамических и металлопластмассовых коронок. Основной и наиболее серьезной проблемой при изготовлении металлокерамики в России является практически 100% необходимость депульпировать зубы. Отсюда вытекает еще одна проблема - вероятность развития периодонтита после пломбирования каналов.

У пациентов молодого возраста, имеющих много металлокерамических коронок, нередко развивается рецессия десны в сочетании с кариесом цемента вестибулярной поверхности корня. Часто десна приобретает цианотичный цвет, что особенно бросается в глаза, если коронки без уступов изготовлены на фронтальные зубы. Проблемы, возникающие после протезирования, заставляют относиться к выбору метода восстановления и коррекции зубов с известной осторожностью, проанализировав все как возможные варианты лечения, так и материальные возможности пациента: после изготовления металлокерамических конструкций альтернативного метода не существует.

Реставрация - это восстановление и коррекция эстетических и функциональных параметров зуба композитными материалами непосредственно в полости рта. В самом определении заложено отличие реставрации от пломбирования зубов: если при пломбировании в основном происходит восстановление функциональных характеристик зуба, то при реставрации утраченные ткани зуба восполняются материалом, имитирующим дентин и эмаль, их прозрачность и цветовую гамму.

Пломбирование - это лечебная процедура, тогда как реставрация сочетает в себе элементы лечебной и художественной работы. Результатом реставрации является искусственный зуб или часть зуба, не отличающееся от естественных зубов по таким показателям, как форма, цветовая гамма, прозрачность, блеск поверхности. Разумеется, что искусственный зуб может полноценно участвовать в акте жевания.

Основным показанием к проведению восстановления зубов светоотверждаемыми композитными материалами является необходимость коррекции эстетических параметров зуба, наличие кариеса и некариозных поражений или, проще говоря, желание пациента красиво вылечить зуб или улучшить его внешний вид композитом в одно посещение. Основным показанием к проведению реставрации зубов светоотверждаемыми композитными материалами является необходимость коррекции эстетических параметров зуба или наличие дефекта твердых тканей зуба.

3. Показания к проведению реставрации

1. Коррекция эстетических параметров зуба - это улучшение внешнего вида зубов, как правило, не связанное с наличием кариеса или иного дефекта твердых тканей зуба.

а) Коррекция цвета зуба (зубов). Проблему изменения цвета зуба следует рассматривать в зависимости от того, о живом или мертвом зубе идет речь:

- коррекция цвета живых зубов;

- коррекция цвета мертвых зубов.

б) Коррекция размеров и формы зуба. Идея коррекции размеров и формы привлекательна тем, что она проводится в одно посещение и пациент сразу получает желанную красивую улыбку.

в) Коррекция положения зуба в зубном ряду. Несмотря на немедленный результат, "перемещать" с помощью композита можно только отдельные зубы. Заниматься переустройством зубных рядов с помощью композита не следует: композит далеко не так безобиден из-за наличия остаточного мономера. Корректировать положение зубов в ряду можно только в том случае, когда ортодонтическое лечение невозможно по каким-либо соображениям.

2. Лечение кариеса, его осложнений, некариозных поражений и последствий травм с восстановлением эстетических и функциональных параметров зуба.

а) восстановление зубов при частичных отколах коронки вследствие травмы.

б) пломбирование полостей I-VI классов по классификации Блека с восстановлением цветовой гаммы, присущей естественному зубу, природной прозрачности и формы.

в) изготовление искусственных зубов на основе фрагментов естественного зуба.

Абсолютные противопоказания для проведения реставрации светоотверждаемыми композитами:

Наличие у пациента стимулятора сердечного ритма, так называемого "Pass-Maker", когда включение фотополимеризатора может вызвать нарушение частоты импульсов аппарата и возможна остановка сердца. Аллергическая реакция на элементы адгезивной системы или самого композита, что встречается крайне редко. Невозможность изолировать полость или зуб от влаги.

Относительные противопоказания к проведению реставрации:

Сочетание патологической стираемости зубов и прямого прикуса. В таких случаях реставрацию следует проводить после коррекции прикуса врачом-ортопедом. Глубокое резцовое перекрытие, сочетающееся с плотным контактом между верхними и нижними зубами. В такой ситуации следует осторожно отнестись к работам по увеличению длины зубов, восстановлению режущего края, восстановлению зуба на основе корня.

Бруксизм. При бруксизме пациенты, особенно мужчины, сильно скрипят зубами по ночам. Решение: изготовление профилактической жесткой каппы или каппы средней жесткости. Заведомое несоблюдение пациентом гигиены полости рта. Если пациент упорно не соблюдает правил гигиены полости рта - не тратьте на него время: ему показаны ортопедические методы лечения (виниры, металлокерамические, конструкции из прессованной керамики).

Гигиенический статус полости рта особенно важен, если в качестве пломбировочного материала выбран светоотверждаемый композиционный материал. Органические остатки способны к более быстрому прикреплению к поверхности реставрации, чем к интактной эмали, поэтому зубная бляшка легче фиксируется и аккумулируется на поверхности реставрации по сравнению с прилегающей эмалью. Это связано с тем, что, несмотря на использование самых современных полировочных систем, достаточно трудно достигнуть качества полировки поверхности реставрации, соответствующей поверхности интактной эмали. При неудовлетворительной гигиене полости рта появление краевого окрашивания по границе реставрации и твердых тканей зуба встречается достаточно часто. Адсорбируя мягкий налет и пищевые красители, особенно на вестибулярных поверхностях, поверхности реставраций к концу первого года становятся тусклыми и матовыми. Особенно остро проблема краевого окрашивания встает при восстановлении депульпированных зубов, поскольку в зубах с жизнеспособной пульпой существует естественное самоочищение зубной эмали, в депульпированных же зубах такой механизм отсутствует. Поэтому при прочих равных условиях гигиенический статус зубов с жизнеспособной пульпой всегда лучше, чем депульпированных.

Важную роль в работе занимает так называемое условное лечение. Под условным лечением понимаются случаи, когда нет возможности дать гарантию на выполненную работу по ряду причин, однако технически выполнение реставрации возможно. Как правило, речь идет о следующих случаях:

1. Отсутствует круговая связка зуба.

2. Линия скола коронки частично локализуется ниже уровня десны.

После удаления некротического дентина из корневых каналов стенки крайне истончены, что делает невозможным использование штифтов или фиксацию литой вкладки. Технически восстановление таких зубов возможно, однако срок их службы зависит не от врача-стоматолога, а от состояния тканей зуба и пародонта. Однако для проведения условного лечения должны соблюдаться следующие требования:

- нет патологических изменений в периапикальных тканях,

- нет активного воспаления в тканях пародонта,

- восстанавливаемый зуб не является единственным антагонистом т.к. желательно распределение нагрузки при жевании не только на "условный" зуб, к тому же композит истирается быстрее эмали и возможно формирование зубоальвеолярного удлинения. Условное лечение все еще является необходимым, так как качественное протезирование и имплантация пока не стали общедоступными методами в России.

4. Основные принципы реставрации

Восстановленный зуб должен отвечать функциональным и эстетическим требованиям. Воспроизведение индивидуальных признаков зуба, их возрастных особенностей иногда воспринимается пациентом как излишество, якобы искажающее "благополучную" картину, как отдельно взятых зубов, так и зубных рядов в целом. В этом случае, необходимо донести до сознания пациента всю необходимость манипуляций, проводимых стоматологом.

Передняя группа зубов верхней челюсти. Для центральных резцов характерны 3 основные формы: прямоугольная, треугольная, овальная. Как правило, эти формы прямо пропорциональны контурам лица человека. Пренебрежение этими признаками, как правило, приводит к не желаемому эстетическому эффекту, даже при удачном воспроизведении цвета зуба. Нельзя забывать об оптическом обмане, который может дать отрицательный результат при воссоздании любых групп зубов, особенно фронтальной группы. Например, если сравнить два прямоугольника одинаковой ширины между собой, то высокий прямоугольник выглядит уже. Или более острый угол режущего края зуба убедит окружающих, что одиннадцатый зуб уже двенадцатого, при абсолютно равной их ширине.

Существуют три основные формы фронтальных зубов. Различия в них существуют не только при осмотре с вестибулярной поверхности. Вестибулярные впадины, разделяющие одноименные продольные валики, на поверхности зуба обычно имеют контуры, совпадающие с основной формой зуба. Линии режущего края (вид со стороны режущего края) имеют разную конфигурацию во всех трех типах зубов. У прямоугольных зубов линия с тенденцией изгиба в вестибулярную сторону. У треугольных - либо прямая, либо вогнута в оральную, у овальных - ярко вогнута к вестибулярной стороне. Линия режущего края с вестибулярного обзора также различна (у прямоугольных прямая, треугольных вогнутая, у овальных выпуклая). Не следует воспринимать вестибулярную поверхность зуба как гладкую и ровную площадку, при осмотре с апроксимальных сторон. Это касается не только фронтальных, но и жевательных зубов. В пришеечной части зуба обязательно располагается пришеечный поперечный валик, в воссоздание которого при реставрации обеспечит эффект аэродинамичного перехода от шейки зуба к его коронковой части. Пришеечный валик должен иметь форму эмалевого наплыва, нисходящего от подэкваторной впадины зуба.

Зачастую терапевт делает ошибку при желании выразить экватор зуба, пользуясь холодными теоретическими знаниями. При этом форма зуба становится бочкообразной, иногда вытесняющей верхнюю губу вперед. Необходим плавный переход из области режущего края, сходящий на нет в апроксимально - пришеечной области. На 13-м и 23-м зубах, в первую очередь взору предстает медиально-апроксимальная область, которая не должна иметь никаких прямых углов по продольной линии. Апроксимальная поверхность клыка должна мягко переходить в медиальный продольный валик, придавая зубу более хищную форму, в отличие от других зубов. Рвущий бугор клыка, как правило, с возрастом стачивается, принимая форму небольшой площадки со скосом в оральную сторону.

Шлифование и полирование реставрированной поверхности. Этапу окончательной обработки поверхности реставрации придают большое значение потому, что на этом этапе врач может или существенно продлить срок службы реставрации или сократить его. Не говоря уже о том, насколько повышается эстетическое восприятие реставрации в целом после грамотно выполненного этапа шлифования и полирования. Ведущие фирмы-производители светоотверждаемых материалов разработали целые программы для окончательной обработки пломб, но принцип остается единым: вначале удаляют излишки материала, формируя анатомическую форму. Этот этап можно осуществлять с помощью алмазных боров, на хвостовике которых имеется красное маркировочное кольцо. Необходимо с особой осторожностью работать на границе перехода реставрации в эмаль, чтобы не повредить здоровую эмаль. Работать необходимо только с водяным охлаждением, периодически используя копировальную бумагу для контроля.

Затем переходят к следующему этапу и специальным финишным алмазным борам различной формы, хвостовик которых помечен желтым маркировочным кольцом. Этими борами можно создавать характерные анатомические особенности строения восстанавливаемого зуба. Этот этап, который иногда называют "контурированием реставрации", можно дополнить применением хорошо зарекомендовавших себя набора полировочных дисков с различной зернистостью абразива - Sof-Lex (3M) или полировочными силиконовыми головками (KENDA, VIVADENT). Контактные поверхности полируются специальными абразивными штрипсами, которые имеют различную степень зернистости. Для облегчения ввода штрипса в межзубной промежуток посредине штрипса имеется участок, свободный от абразива. Работать ими необходимо с осторожностью только в области шейки зуба и ближе к режущему краю, всячески оберегая от травмы десневой сосочек и стараясь сохранить контактный пункт. Реставрация не должна иметь нависающих краев, что определяют с помощью зонда. Если при осуществлении первых двух этапов вскроется скрытая пора, то необходимо ее поверхность слегка обработать алмазным бором соответствующего размера, произвести кондиционирование, промыть, просушить, нанести адгезив, заполнить композитным материалом и заполимеризовать.

Третий этап - полирование, осуществляют с помощью резиновых чашечек и полировочных паст, которые могут содержать и соединения фтора, в отличие от паст, используемых для механической очистки поверхности зуба перед определением цвета материала. Полирование проводят на небольших оборотах. Эффективность и правильность полирования определяется наличием зеркального блеска высушенной поверхности реставрации, сравнимой с блеском здоровой эмали зубов.

Для достижения данного эффекта полирования разработана система финирования композитных реставраций фирмой Кегг. Эта система основана на использовании в определенной последовательности специальных карбидных 12 - и 30-насечковых боров, полировочных головок и алмазной пасты с размером частиц 0,2 мкм. Преимущество карбидных боров перед алмазными заключается в следующем:

карбидные боры, в отличие от алмазных, практически не повреждают эмаль;

шлифование карбидными борами позволяет достигнуть идеально ровной поверхности композитной реставрации;

карбидные боры имеют верхушку, не травмирующую маргинальную десну;

форма боров разработана с учетом анатомии зубов.

При работе с карбидными борами необходимо использовать водную струю, которая будет предупреждать нагревание композитной поверхности и одновременно способствовать очистке бора. В случае крайней необходимости возможна и сухая обработка композита, которую осуществляем очень легкими, осторожными прикосновениями (без малейшего давления), чтобы избежать перегрева композитного материала, в результате которого можно получить феномен "белой линии" на границе эмаль-композит. Чтобы значительно продлить срок службы карбидных боров, для их предварительной очистки следует использовать только жесткие нейлоновые щетки; затем боры очищают ультразвуком, предварительно поместив их в специальный блок или штатив, чтобы исключить возможность соприкосновения боров друг с другом или любыми другими твердыми поверхностями, которое приведет к их повреждению.

Следующий этап реставрации - так называемое финишное (или финальное) отсвечивание полимеризатором всех поверхностей реставрации после ее окончательного полирования, является дискуссионным. Специальных исследований по этому вопросу, подтверждающих обоснованность проведения этой процедуры, нет, но существует концепция, по которой финальную стадию полимеризации проводят для уверенности полного отверждения композитов на поверхности реставрации. Шлифование для придания анатомической формы и последующее полирование удаляют несколько сот микрон, а иногда и миллиметров материала, поэтому еще один шаг полимеризации может дать полноценную полимеризацию нового верхнего слоя материала.

5. Материалы и методы исследования

Enamel Plus HFO - новое поколение микрогибридных рентгеноконтрастных светоотверждаемых композитных материалов. Благодаря уникальной структуре и огромной цветовой палитре эта система позволяет идеально восстановить разрушенные в результате кариеса или травмы зубы, исправить практически любой эстетический недостаток - щербинки, сколы, неровный ряд, размер, форму, наклон или цвет зубов.

Enamel Plus - настоящее достижение нанотехнологий: по своим физико-химическим свойствам он близок к естественным тканям зуба, обладает хорошей адгезией, а «эффект хамелеона» позволяет ему подстраивается под цвет собственных зубов пациента. Поэтому художественные реставрации, выполненные с помощью Enamel Plus HFO системы, при любом освещении выглядят естественно. Несомненными плюсами также являются минимальная обработка зубов и долговечность результата реставрации.

Цвет в пяти измерениях.

Enamel Plus HFO представляет собой продуманную систему, состоящую из пяти компонентов: дентинов, основных эмалей, опалесцентных эмалей, интенсивных эмалей и красок, которые, согласно технике доктора Лоренцо Ванини, являются пятью составляющими естественного цвета зубов. Полная шкала расцветок сделана из исходных композитов. Клинообразная форма позволяет симулировать слои различной толщины.

1 этап - подготовка к реставрации.

Врач-стоматолог проводит профессиональную гигиену. Известно, что на поверхности зуба кроме пелликулы есть зубной налет, исключающий прямой контакт кислотного геля и компонентов адгезивной системы с эмалью. Необходимо производить механическое удаление налета щетками и профилактическими резиновыми чашечками, наполненными чистящими пастами, не содержащими фтора (повышает кислотоустойчивость эмали) и масла (загрязняют реставрируемую поверхность и ухудшают адгезию). Оптимальный результат достигается при использовании хенди - бластера, удаляющего налет с помощью абразивного порошка (на основе соды), подаваемого на поверхности зуба с водой под давлением. По показаниям проводится анестезия, после чего изолируют зуб от слюны с применением коффердама, который обеспечивает абсолютную сухость рабочего поля, предохраняет пациента от вдыхания различных веществ, применяемых при лечении, и заглатывания инструментов. Применение коффердама является гарантией качества работы врача.

2 этап - препарирование.

Принципы препарирования при работе с фотокомпозитами значительно отличаются от принципов препарирования по Блеку: оно должно быть щадящим. При препарировании эмали необходимо удалять декальцинированную и измененную в цвете эмаль. Проводится удаление некротизированного размягченного и пигментированного дентина. На эмали выполняется фальц, то есть скос под углом 45^° по всему краю полости для вертикального раскрытия призм. Он служит для увеличения адгезии и маскировки линии перехода “эмаль - композит”.

Боры, применяемые для препарирования и обработки поверхности реставрации, делятся на две групп: карбидные, имеющие различное количество лопастей, и алмазные боры разных размеров. Боры только для препарирования имеют черную, синюю и зеленую полосу на ножке. Финишные боры с красной полосой используют для грубой обработки поверхности и удаления излишков материала, с желтой - для шлифования поверхности реставрации, с белой полосой - для создания идеальной поверхности, готовой к полированию пластиковыми головками и пастами.

3 этап - наложение прокладки (при необходимости).

Цель - защита пульпы от возможного неблагоприятного воздействия со стороны композита. Прокладки могут быть 2-х видов: лечебная и изолирующая. Лечебная прокладка накладывается при глубоком кариесе (самое щадящее препарирование приводит к травме отростков одонтобластов, а также непосредственное влияние продуктов жизнедеятельности микроорганизмов на снижение рН в околопульпарном дентине) или на случайно вскрытую точку полости зуба без симптомов пульпита. Для оказания противовоспалительного действия на пульпу и стимуляции функции одонтобластов по усилению минерализации и отложения заместительного дентина используют кальцийсодержащие пасты, например, “Dycal” (Dentsply), “Life” (Kerr), “Calcimol” (Voko), которые накладывают на проблемное место пуговчатым зондом, так как достаточно микроскопического количества для осуществления лечебного воздействия на пульпу. Толстый слой материала ухудшит адгезию пломбы.

Изолировать лечебную прокладку нужно стеклоиономерным цементом, если применяемая адгезивная система содержит ацетон, который частично разрушает материалы на основе гидроокиси кальция. Изолирующая прокладка может быть двух видов: линейная и объемная. Линейная прокладка выполняет только изолирующую функцию, а объемная, кроме изолирующей, имеет еще вторую функцию - восстановление объема, утраченного после препарирования дентина (техника “Сэндвич”). Применение в работе адгезивных систем последнего поколения (Прайм энд Бонд 2.1 и Прайм энд Бонд Эн-Ти фирмы “Dentsply”) позволяет отказаться от изолирующих прокладок благодаря проникновению адгезивных систем глубоко в дентинные канальцы (не менее чем на 100 мкм) с последующей их полимеризацией. Нельзя накладывать в качестве изолирующей прокладки фосфат-цемент, так как ое не закупоривает дентинные трубочки и не предотвращает подтекание дентинной жидкости, вызывающей придонную разгерметизацию пломб и развитие вторичного кариеса.

4 этап - протравливание эмали и дентина.

Цель: провести очищение поверхности полости и улучшить адгезию композита с твердыми тканями зуба. После кондиционирования эмали улучшается смачиваемость эмали, увеличивается площадь поверхности соединения композита и эмали. Во время протравливания в срезанных эмалевых призмах образуются углубления, которые улучшают микроретенцию композита за счет создания микроудерживающего рельефа. Техника протравливания была предложена в 1955 г. М. Буонокоре. При протравливании эмали безвозвратно теряется слой эмали толщиной около 10 мкм. Изменения в эмали (ямки, щели) достигают глубины 30-50 мкм. Протравленная эмаль, не покрытая композитом, легко окрашивается экзокрасителями.

Преимущества протравливания:

хорошая маргинальная адаптация;

достаточная адгезия композита к эмали;

укрепление бугров, лишенных дентина в результате препарирования.

Процесс травления начинается с эмали и длится 30 секунд. На эмаль наносится 36% ортофосфорная кислота, а через 15 секунд кислота наносится на дентин на 15 секунд. Затем вся кислота смывается обильным количеством воды в течение 30 секунд. Потом эмаль и дентин высушиваются легкой струей воздуха, направленной на эмаль, а лучше проводить удаление воды пылесосом. Нельзя пересушивать дентин, так как произойдет коллапс, то есть дезориентация, коллагеновых волокон и ухудшится адгезия к дентину. Последний не должен иметь на поверхности свободные капли воды, но должен быть влажным (“искрящийся дентин”).

В процессе травления происходит очищение поверхности полости, на которой во время препарирования образовался так называемый “смазанный” слой, состоящий из обломков дентина, микроорганизмов и слущенных эпителиоцитов. Топографически смазанный слой подразделяется на собственно смазанный слой и пробки, которые закупоривают дентинные трубочки. Располагаясь на поверхности дентина, смазанный слой снижает его проницаемость и препятствует образованию гибридной зоны. Если его оставить, будет ухудшена адгезия композита и возникнет вторичный кариес из-за развития микроорганизмов. При протравливании дентина кислота вызывает растворение смазанного слоя и его пробок, раскрываются дентинные трубочки, возрастает проницаемость дентина для адгезивных систем. Кристаллы гидроксиапатита растворяются и дентин превращается в структуру, состоящую из переплетающихся коллагеновых волокон, лишенных своей неорганической основы. Следует отметить, что протравливание пересушенной прокладки из стеклоиономерного цемента недопустимо, так как это приводит к созданию под пломбой депо кислоты и к развитию серьезных осложнений. Признаком пересушенного стеклоиономера является отслоение краев прокладки от стенок полости. Эмаль после травления и высушивания выглядит матовой, а дентин - искрящимся.

5 этап - праймирование поверхности эмали и дентина.

Композитный материал в силу своих гидрофобных свойств не способен образовывать соединение с влажным дентином. Обеспечить их соединение можно через прокладку из стеклоиономера или компомера, или с помощью праймера, который способствует образованию в дентине гидридной зоны и герметизирует дентин, т.е. защищает его от температурных и других воздействий благодаря закупориванию дентинных трубочек. Адгезив - второй компонент бондинговой системы - обеспечивает соединение обработанного праймером дентина и протравленной эмали с композитным материалом. Слой адгезива в идеале должен составлять около 30 мк. Визуально это выглядит как слегка увлажненная поверхность.

Термин “праймирование” больше относитсят к использованию в работе бондинговых систем 4 поколения (типа ПроБонд), когда дентинный праймер и адгезив были в разных бутылочках. В настоящее время используются бондинговые системы 5 поколения (Прайм энд Бонд 2.1 и Прайм энд Бонд Эн-Ти фирмы “Dentsply”) в одной бутылочке. Эта универсальная связующая система для эмали и дентина в своем составе имеет фосфорный эфир типа ПЕНТА, который непосредственно соединяется с кальцием зуба. Гидрофильные свойства этих систем обеспечивают хорошее проникновение в дентин и образование гибридного слоя из смолы и дентина. Ацетон, входящий в состав систем, является носителем полимерной матрицы и лучшим переносчиком гидрофильных частиц. Таким образом, суть этого этапа заключается в нанесении адгезива на эмаль и дентин кисточкой или губкой на 30 секунд для проникновения его в дентинные канальцы. Затем производится удаление (высушивание) избытка ацетона, содержащегося в адгезивной системе, струей воздуха из воздушного пистолета или с помощью пылесоса и полимеризация в течение 10 сек. Сила соединения адгезива и дентина по своим свойствам равнозначна прочности дентина на разрыв. Как утверждает А. Грютцнер (“ДентАрт” № 2 - 96, С. 33), “ скорее произойдет разрвыв в самом дентине, чем в месте прикрепления адгезива к дентину, то есть механические свойства самого дентина даже уступают силе прикрепления адгезива к дентину”.

6 этап - внесение порции композита и ее пластическое моделирование.

Внесение композита осуществляется инструментом с тефлоновым или титановым покрытием, чаще гладилкой со штопфером. Светоотверждаемые композиты накладываются порциями толщиной не более 2-3 мм. Послойная полимеризация позволяет:

купировать усадку, так как микрослои дают значительно меньшую суммарную усадку, чем один более толстый слой композита;

получать более полную полимеризацию (максимальный % полимеризации составляет 70-80%). Чем больше процент полимеризации, тем меньше “не зашитых” в цепь молекул мономера, способных оказать токсическое воздействие на пульпу зуба;

оценить правильность выбора цветовой гаммы и своевременно скорректировать ее при необходимости.

Адгезивная техника - это построение реставрации зуба путем склеивания фрагментов композита с использованием поверхностного слоя, ингибированного кислородом. Поверхностный слой образуется в результате полимеризационной усадки композита и по составу напоминает ненаполненную адгезивную систему. Поверхностный слой полностью ингибируется кислородом, то есть реакция полимеризации в этом слое уже невозможна. Поверхность полимеризованной с доступом воздуха порции композита получается блестящей, “влажной” и легко снимается инструментом или перчаткой. Слой, ингибированный кислородом, являясь побочным продуктом полимеризации, играет и положительную роль, создавая условия для качественного соединения вносимой порции композита с ранее полимеризованной поверхностью (адгезивной системы или композита). Получение прочного соединения вносимой порции с ранее отвержденной поверхностью возможно при наличии этого слоя, который путем пластической обработки внесенной порции композита должен быть полностью вытеснен.

Если полимеризация проводится без доступа кислорода (под полимерной матрицей), поверхностный слой имеет гладкую глянцевую поверхность, однако является проницаемым для пищевых красителей и легко повреждается инструментом. Согласно требованием стандартной техники, должен быть удален на всей поверхности реставрации. Если такой слой оказался внутри конструкции - это линия механической слабости, прокрашивания пищевыми красителями и расслоения в результате воздействия жевательных нагрузок.

Контрольные тесты:

- Проверка наличия слоя, ингибированного кислородом.

- Подготовленная поверхность выглядит блестящей, “влажной”, блеск легко снимается.

- Внесение порции композита.

При внесении порции композита созданное давление локально удаляет слой, ингибированный кислородом, и порция композита приклеивается к подготовленной поверхности, оторвавшись от инструмента. Если композит тянется за инструментом, то это значит, что склеиваемая поверхность загрязнена десневой или ротовой жидкостью, или на ней отсутствует слой, ингибированный кислородом. Вносимую порцию композита следует удалить и повторить адгезивную обработку склеиваемой поверхности.

Пластическая обработка порции композита. При попытке отделить инструментом порцию композита от склеиваемой поверхности она деформируется, но не отделяется. Если она отделяется - пластическую обработку в таком случае следует продолжить до получения полного склеивания.

При пломбировании полостей первого класса материал нужно накладывать косыми слоями: первый - от середины дна полости до края жевательной поверхности. Отсвечивание вначале проводится через эмаль с вестибулярной или оральной стороны, затем - перпендикулярно поверхности композита. Следующий косой слой накладывается в другом направлении, и отсвечивание производится с противоположенной стороны. Таким образом, достигается хорошее краевое прилегание и предотвращается отрыв композита от эмали из-за усадки.

7 этап - полимеризация порции композита.

При отверждении любых композитных материалов возникает усадка. У композитов химического отверждения усадка направлена в сторону наибольшей температуры, т. е. к пульпе. Усадка композитов светового отверждения направлена к источнику свет, т.е. к лампе.

Начальное отверждение порции композита видимым голубым светом проводят в заданном направлении (получение направленной усадки с возможностью ее дальнейшей компенсации) в течение 10 сек. Проверяя зондом, нужно убедиться в том, что она твердая. После основной усадки полимеризуемой порции композита проводят облучение, располагая световод на минимально возможном расстоянии и по перпендикуляру к поверхности. Цель этого этапа заключается в достижении максимально возможной степени полимеризации в течение оставшегося времени облучения (требуемое время полимеризации в целом определяется только инструкцией фирмы-производителя применяемого композита). В результате полимеризации на внешней поверхности образуется слой, ингибированный кислородом и, таким образом, создаются условия для внесения новой порции композита.

Контрольный тест.

При финишной обработке. Соединение композита и зубных тканей выглядит монолитным на поверхности и в глубине реставрации отсутствуют белые полоски отрыва между ними.

8 этап - финишная обработка реставрации.

Окончательная обработка реставрации состоит из:

а) моделирования формы реставрационной поверхности;

б) формирования поверхности реставрации.

9 этап - контрольные тесты и коррекция реставрации.

Выполненная реставрация осматривается врачом при естественном дневном и искусственном освещении. Обращается внимание на форму зуба, цвет, прозрачность и качество поверхности. На ней не должно быть видимых трещин или воздушных пор. При обнаружении каких - либо дефектов их необходимо устранить, повторив этапы стандартной техники реставрации с травления (если дефект граничит с эмалью) или с нанесения адгезива, если дефект находится только в композите. При обнаружении оптической границы пломбы в виде видимой трещины ее лучше “расшить” бором и снова выполнить все этапы работы.

10 этап - полировка.

Полировка производится пастами системы Энхенс и резиновыми головками.

Полировка пастой Призма Глосс:

а) 30 сек. каждую поверхность без воды;

б) 30 сек. каждую поверхность, с добавление по каплям воды до вспенивания пасты.

После соблюдения времени полировки пасту смыть водой и поверхность реставрации высушить. Уже на этом этапе должен быть блеск реставрированной поверхности. Контактные поверхности полируются с использованием штрипс и флоссов.

Полировка пастой Призма Глосс Экста Файн:

а) 30 сек. каждую поверхность без воды;

б) 30 сек. каждую поверхность, с добавление воды по каплям.

После этого паста смывается водой, поверхность реставрации высушивается. Критерий хорошей полировки - блеск реставрации такой же, как блеск полированной эмали (“сухой” блеск). Если такого блеска нет, то полировку лучше повторить.

11 этап - финишная полимеризация.

Единого мнения по вопросу финишной полимеризации нет. Если проводят, то каждая поверхность реставрации отсвечивается в течение 1 минуты. Максимальный эффект достигается при перпендикулярном положении пучка света относительно поверхности зуба.

6. Результаты исследования

В клинику обратилась пациентка П. 22 лет с жалобами на эстетический дефект фронтальной группы зубов.

Анамнез: Тремы между зубами фронтального отдела верхней челюсти имеет с детского возраста, в возрасте 13 лет была причинена механическая травма 1.1, следствием которой явился скол режущего края данного зуба, стираемость фронтального отдела зубов, бруксизм заметила около 1 года назад.

Объективно: Пациентка поступила на реставрацию фронтального отдела зубов после восстановления окклюзионных поверхностей жевательных зубов с восстановлением межокклюзионной высоты. Во фронтальном отделе верхней челюсти имеются тремы, диастема, скол режущего края 1.1 на Ѕ, 1.3, 1.2, 2.1, 2.2, 2.3 стерты на 1/3 . Зондирование, перкуссия безболезненная, реакция на холодное безболезненная.

Диагноз: К03.0 патологическая стираемость твердых тканей зубов.

Лечение: Под инфильтрационной анестезией отпрепарированы зубы фронтального отдела верхней и нижней челюсти (по одному), с использованием системы Раббер Дам, произведено функциональное и эстетическое восстановление фронтального отдела зубов, при помощи реставрационного материала Enamel Plus FHO. Произведено восстановление контактных пуктов, спользуя пескоструйный аппарат Prophy-Mate neo и лавсановые матрицы; шлифовка и полировка всех поверхностей зубов.

В результате лечения: пациентка была полностью удовлетворена результатами проведенного лечения, предъявляла жалобы на болезненность десны в пришеечной области зубов фронтального отдела, что является следствием травмы от кламмеров системы Раббер Дам. Даны рекомендации по ношению каппы в ночное время, прием не более 3 раз в день обезболивающего препарата для снятия болевого синдрома вследствие травмы кламмерами. Через 3 месяца приглашена на профилактический осмотр.

Через 3 месяца на профилактическом осмотре пациентка жалоб не предъявляла, сколов, отслоя материала и изменения в цвете прямой реставрации не имеется. Также пациентка постоянно, на ночь, одевает каппу, что помогло ей, избавится от перенапряжения жевательных мышц, разгрузить височно-нижнечелюстной сустав, тем самым избавится от бруксизма. Даны рекомендации по продолжению использования каппы и о проведении профилактического осмотра, с полировкой прямой реставрации, не реже одного раза в полгода.

Заключение

В данной работе для лечения патологической стираемости было проведено эстетическое и функциональное восстановление фронтального отдела зубов прямым методом реставрации, при помощи композита Enamel plus HFO. Лечение производили с учетом определения размеров и формы будущих зубов фронтального отдела, учитывая пол, форму лица, тип прикуса, пожелания пациента, исходный цвет собственных зубов.

При оценке конечного результата через 3 месяца отмечали удовлетворительное состояние реставраций. Кроме того, изготовлена жесткая защитная каппы для исключения повышенного стирания зубов во время сна, депрограмирования жевательной, латеральной и медиальной крыловидных мышц и для увеличения срока эксплуатации работы.

Список литературы

1. Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология / Учебник. М., 2001.

2. Дичи Д., с соавт.: книг “Адгезивные безметалловые реставрации».-2013-С. 15-43.

3. Дубова М.А., Хиора Ж.П. Расширение возможностей прямой эстетической реставрации фронтальной группы зубов с применением "сэндвич-техники" // Маэстро стоматологии - 2005 - № 1 - С. 10-18.

4. Лобовкина Л.А. - Алгоритм эстетической реставрации передних и боковых зубов // Москва - МЕДпресс-информ - 2008. - С. 11.

5. Ломиашвили Л.М., Аюпова Л.Г.: Художественное моделирование и реставрация зубов, 2004.

6. Луцкая Л.А.: Эстетическая стоматология. Минск, 2000.

7. Мусин М.Н.: Инновации в клинике реставрационной стоматологии. М., 2002.

8. Радлинский С. Металлокерамика или композит // ДентАрт - 2002 - № 1 - С. 34-35.

9. Салова А.В., Рехачев В.М: Особенности эстетической реставрации в стоматологии / Санкт-Петербург, 2008.

10. С. Радлинский. Основные виды реставрации зубов. Изменение представления о реставрации зубов! // ДентАрт - 2003 - № 1.

11. С. Радлинский. Восстановление длинны передних зубов // ДентАрт -2004- № 4.

Размещено на Allbest.ru

...