Патоморфологічні особливості фетоплацентарного комплексу при гіпоксії і синдромі затримки розвитку плода

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О. О. БОГОМОЛЬЦЯ

УДК 618.3-06:618.33-001.8/-007.12]-091

14.03.02 - патологічна анатомія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

ПАТОМОРФОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОГО КОМПЛЕКСУ ПРИ ГІПОКСІЇ І СИНДРОМІ ЗАТРИМКИ РОЗВИТКУ ПЛОДА

Ситнікова Варвара Олександрівна

Київ - 2008



Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор ДАНИЛЕНКО АНАТОЛІЙ ІВАНОВИЧ Одеський державний медичний університет, професор кафедри патологічної анатомії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор КОЛЕСОВА НАДІЯ АРНОЛЬДІВНА Національний медичний університет імені О. О. Богомольця, Інститут проблем патології, завідувач лабораторії метаболічного та структурного аналізу;

доктор медичних наук, професор СІЛЬЧЕНКО ВАЛЕРІЙ ПЕТРОВИЧ Національна медична академія післядипломної освіти (НМАПО) імені П. Л. Шупика, завідувач кафедри патологічної анатомії;

доктор медичних наук, професор ТЕРЕЩЕНКО ВАЛЕНТИНА ПАВЛІВНА Інститут сорбції і проблем ендоекології НАН України, завідувач лабораторії ендоекології та техногенно-індукованої патології; Інститут екологічної патології людини, директор.

Захист дисертації відбудеться “21” лютого 2008 року о 1330 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.06 Національного медичного університету імені О. О. Богомольця (03057, м. Київ-057, пр. Перемоги, 34).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О. О. Богомольця (03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 1)

Автореферат розісланий “18” січня 2008р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, професор О. М. Грабовий



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Типовим клінічним синдромом, який лежить в основі порушення стану, розвитку та росту плода, є синдром плацентарної недостатності (ПН), який супроводжується високою частотою (до 60 % ) перинатальних ускладнень.

За допомогою сучасних методів дослідження є можливим виділення компенсованої, субкомпенсованої та декомпенсованої форм вторинної ПН в залежності від ознак хронічної гіпоксії, ступеня гемодинамічних і гормональних порушень у системі мати-плацента-плід, відставання плода в розвитку та ефективності лікувальних заходів (Piper J. M., Xenakis E. M.-J., McFarland M. et al., 1996; Benirschke K., Kaufmann P., Baergen R., 2006).

Останнім часом виділяють дві основні форми ПН: трофічну (порушуються засвоєння поживних речовин і синтез продуктів обміну) і дихальну (неадекватний транспорт кисню та вуглекислоти).

Газообмін між кров'ю матері та плода залежить від багатьох умов, з яких найважливішими є об'ємна швидкість кровотоку в материнській і плодовій частинах плаценти, киснево-транспортні властивості крові матері і плода, товщина й інші дифузійні характеристики плацентарної мембрани (Решетникова О. С., Бертон Г. Дж., 1997; Милованов А. П., Савельев С. В., 2006).

При доношеній вагітності плацентарний бар'єр має 7 електронно-мікроскопічних шарів: синцитіотрофобласт, світлий простір, дві базальні мембрани трофобласта, колагенова тканина, базальна мембрана ендотелію капіляра й ендотелій капіляра (Battaglia F. C., 1997; Бондаренко Г. І., Лук'янова І. С., 2001).

Дія гіпоксичних факторів на плаценту супроводжується зміною плацентарного бар'єру, загибеллю клітин внаслідок апоптозу (Задорожна Т. Д., Лук'янова І. С., 1997; Лук'янова О. М., Антипкін Ю. Г., Шашкевич В. Е., Задорожна Т. Д., 2000). Прискорення процесу апоптозу паренхіматозних клітин може сприяти проліферації фібробластів і новоутворенню сполучної тканини (Kerr J. F. R. et al., 1995; Бондаренко Г. І., Лук'янова І. С., 2001).

У ІІ триместрі строма ворсин утворена фібробластами та колагеновими волокнами, які заповнюють простір між базальною мембраною трофобластичного епітелію та системою судин плода. На останніх тижнях вагітності з фізіологічним перебігом відбувається ущільнення строми термінальних ворсин, що сприяє трансформації вузьких капілярів у широкі синусоїди (Benirschke K., Kaufmann P., Baergen R., 2006).

Склеротичні процеси у ворсинах плаценти подібні до інших органів і характеризуються надлишковим розростанням щільної сполучної тканини внаслідок проліферації фібробластів і підсиленого біосинтезу ними колагенів різних типів і глікозаміногліканів (ГАГ). Склероз строми термінальних ворсин виявляється при патологічній зрілості плаценти - варіанті хаотичних склерозованих ворсин. Якщо проліферація фібробластів і надлишкова продукція колагенів призводять до стиснення капілярів і порушення їхньої перфузії кров'ю, у проміжних диференційованих ворсинах склероз строми нерідко супроводжується осередковим потовщенням базального шару епітелію та рівномірним ущільненням екстрацелюлярного матриксу (ЕЦМ), а клітинний компонент стає менш помітним. Капіляри звужуються, навколо артеріол і венул утворюються периваскулярні футляри зі сполучної тканини (Милованов А. П., 1999).

Початкові етапи склерозу ворсин пов'язані з дисхронозом розвитку компонентів строми: переважання росту та проліферації фібробластів, підвищення продукції колагену І типу і, особливо, ІІІ типу, що характерне для будь-якої локалізації процесу (Милованов А. П., Савельев С. В., 2006). В умовах патології вагітності вирізняють два типи склерозу ворсин: перший - ізольований, що характеризується нагромадженням у стромі колагенів ІІІ і І типів і дрібних фрагментів ІV, V типів та фібронектину; другий - тотальний склероз замурованих ворсин, який супроводжується дифузним відкладенням конгломератів І, III, IV, V типів колагену і фібронектину в усій стромі ворсин (Halfter W. et al., 1998; Li D. et al., 2000; Benirschke K., Kaufmann P., Baergen R., 2006).

Частково з'ясовано ступінь пошкодження структур плацентарного бар'єру при гіпоксії та синдромі затримки розвитку плода (ЗВУР) на субклітинному рівні, не встановлені взаємовідношення між синцитіо-, цитотрофобластом, мембранами ендотелію судин і розвитком компенсаторно-пристосовних можливостей при гіпоксії плода та синдромі ЗВУР на клітинному й ультраструктурному рівнях. Не визначені особливості впливу гіпоксії на процеси апоптозу в плацентарному бар'єрі. Недостатньо вивчені структурні особливості склеротичних процесів у плацентарному бар'єрі при гіпоксії плода та синдромі ЗВУР.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Вибраний напрямок дослідження тісно пов'язаний з планом науково-дослідних робіт Одеського державного медичного університету і є фрагментом НДР “Сучасний стан репродуктивного здоров'я населення Одеського регіону та вдосконалення діагностично-лікувальних заходів щодо профілактики материнської та дитячої захворюваності” (ДР № 0105U001158) та Інституту педіатрії, акушерства і гінекології АМН України “Вивчити структурні особливості апоптозу і проліферативних реакцій як можливих маркерів змін фетоплацентарного комплексу” (ДР № 0100U000144). Робота проводилася на підставі Постанови Президії АМН України № 6/1 від 10.03.2000 р.

Мета дослідження - встановити патоморфологічні особливості фетоплацентарного комплексу, склерогенезу й апоптозу в структурних компонентах плацентарного бар'єру при гіпоксії та синдромі затримки розвитку плода.

Задачі дослідження

1. Дослідити стан плода і новонародженого при гіпоксії та синдромі затримки розвитку плода відповідно до особливостей перебігу вагітності, пологів й післяпологового періоду у породілей (за клінічними даними).

2. Виявити структурні зміни плацентарного бар'єру при гіпоксії та синдромі затримки розвитку плода.

3. Визначити особливості склерогенезу в плацентарному бар'єрі при гіпоксії та синдромі затримки розвитку плода.

4. Вивчити структурні особливості апоптозу в плацентарному бар'єрі при гіпоксії та синдромі затримки розвитку плода.

5. Встановити особливості гемоциркуляції у фетоплацентарному комплексі на основі вивчення показників гемостазу у вагітних із пізнім гестозом за наявності або відсутності антифосфоліпідних антитіл.

6. Розробити концепцію патогенезу плацентарної недостатності при гіпоксії та синдромі затримки розвитку плода.

Об'єкт дослідження - послід (154) при фізіологічній вагітності, гіпоксії плода та синдромі затримки розвитку плода, у тому числі 5 монохоріальних і 4 біхоріальних послідів від 9 двоєн, історії пологів і розвитку новонароджених. склерогенез апоптоз фетоплацентарний вагітний

Предмет дослідження - фетоплацентарна недостатність, послід, плід.

Методи дослідження: морфологічні: макро-, мікроскопічне дослідження плаценти за методикою Милованова А. П. і Брусиловського А. І. (1986) із використанням гістохімічних методів, стереоморфометрія компонентів плацентарного бар'єру, ультраструктурне й імуногістохімічне дослідження.

Клінічні: обстеження вагітних, визначення стану їх гемостазу, бактеріоскопічне дослідження піхвових мазків у динаміці вагітності; обстеження плода і новонародженого передбачає біофізичне, кардіотокографічне, ультразвукове дослідження (29-32 тиж).

Статистичні: варіаційний та кореляційний аналіз (Айвазян С. А., Мхитарян В. С., 1998; Лапач С. М., Губенко А. В., Бабич П. Н., 2001).

Наукова новизна одержаних результатів. Встановлена залежність розвитку плода, стану новонародженого від змін плацентарного бар'єру (морфологічні особливості апоптозу, експресія колагенів різного типу (І і ІІІ) та динаміка склерогенезу) і стану регулювальних систем вагітної жінки при гіпоксії плода та синдромі ЗВУР.

Клініко-морфологічне порівняння судинно-тромбоцитарної ланки гемостазу, адгезивних й агрегаційних властивостей тромбоцитів у жінок з пізнім гестозом при наявності та за відсутності антифосфоліпідних антитіл (АФА) з порушенням циркуляції крові в плаценті при гіпоксії плода та синдромі ЗВУР підтвердили спільні ланки патогенезу антифосфоліпідного синдрому і пізнього гестозу.

Показана роль екстрацелюлярного матриксу у формуванні компенсаторно-пристосовних реакцій (КПР) у плаценті при гіпоксії та синдромі затримки розвитку плода.

Розроблена концепція патогенезу ПН при гіпоксії та синдромі затримки розвитку плода.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблені та впроваджені у практичну медицину критерії діагностики ФПН при гіпоксії плода і синдромі ЗВУР.

Отримані дані дозволяють лікарям-патологоанатомам оцінювати патологічні зміни в плаценті при гіпоксії плода і синдромі ЗВУР із залученням сучасних методів дослідження. Встановлені критерії патологічних змін у посліді мають діагностичне значення для обґрунтування патогенетичних механізмів ФПН при гіпоксії плода і синдромі ЗВУР. Визначені й запропоновані методи дослідження посліду доступні для роботи у патологоанатомічному відділенні.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто вибрано тему, визначено мету, завдання та напрямки проведення досліджень, здійснено морфологічне дослідження послідів. Імуногістохімічне й електронно-мікроскопічне дослідження послідів виконано в лабораторії патоморфології Інституту ПАГ АМН України (зав. лабораторії д. мед. н., проф. Т. Д. Задорожна). Аналіз історій пологів і розвитку новонароджених здійснювався за допомогою співробітників кафедри акушерства і гінекології № 1 ОДМУ (зав. кафедри д. мед. н., проф. В. М. Запорожан).

Автор висловлює щиру подяку колегам за допомогу.

Дисертантом проведено статистичну обробку первинного матеріалу, аналіз й узагальнення результатів, сформульовано усі положення та висновки роботи. Науково обґрунтовано практичні рекомендації, підготовлено до друку наукові праці, виступи.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися на І Білоруському з'їзді патологоанатомів і судових медиків (Вітебськ, 1990); V конгресі патологоанатомів України (Чернігів, 1993); VI, VIII і IX конгресах світової федерації Українських лікарських товариств (Одеса, 1996; Львів, 2000; Луганськ, 2002; Тернопіль, 2003; Чернівці - Київ - Чікаго, 2004); 2-му з'їзді міжнародного союзу асоціації патологоанатомів (Москва, 1999); Всеросійській науковій конференції анатомів, гістологів і ембріологів (Тюмень, 1998); українській конференції з міжнародною участю “Мікроциркуляція та її вікові зміни” (Київ, 1999); конференції “Перинатальні інфекції - сучасний погляд на проблему” (Київ, 1999); конференції “Плід як пацієнт” Одеського обласного відділення Асоціації акушерів-гінекологів спільно з компанією “Євромедекс” (Одеса, 2002); VII конгресі патологоанатомів України “Екологічна, інфекційна, судинна та онкологічна патологія - сучасні аспекти морфологічної діагностики і патоморфозу” (Івано-Франківськ, 2003); міжнародному конгресі “Розвиток в морфологічних, експериментальних та клінічних дослідженнях положень вчення В. М. Шовкуненка про індивідуальну мінливість будови тіла людини” (Полтава, 2003); науково-практичній конференції “Актуальні проблеми морфологічної діагностики хвороб плода і дитини” (Чернівці, 2004); Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання медичної реабілітації дітей та підлітків” (Одеса, 2005); Всеукраїнській конференції з міжнародним представництвом “Критичні стани: патогенез, діагностика, сучасні методи лікування” (Запоріжжя, 2005); конференції “Нейроендокринні і імунні механізми регуляції гомеостазу в нормі та патології” (Запоріжжя, 2005); школі-семінарі молодих вчених і фахівців-патологоанатомів України “Актуальні проблеми сучасної патологічної анатомії” (Одеса, 2006).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 47 робіт. Основні фрагменти досліджень викладено в 24 статтях у наукових фахових виданнях (із них 7 самостійних), 23 - у тезах доповідей.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 285 сторінках машинописного тексту (обсяг тексту основної частини - 224 сторінки) і складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів досліджень, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів, висновків та практичних рекомендацій, списку використаних джерел (259 робіт вітчизняних авторів і 165 - іноземних). Текст ілюстрований 19 таблицями та 89 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Вивчено 150 історій пологів жінок у терміні вагітності 37-40 тижнів, їх посліди (154, у тому числі 9 двоєнь), а також історії розвитку новонароджених.

Тридцять послідів отримано від здорових жінок, які народили дітей з оцінкою за шкалою Апгар на першій хвилині життя 8-9 балів (перша, контрольна група).

Другу групу спостережень утворили 62 посліди (3 багатоплідні вагітності з 1 монохоріальним і 2 біхоріальними послідами) від 60 жінок із гіпоксією плода і новонародженого. Усі діти народилися живими. Шістнадцять новонароджених - у задовільному стані з оцінкою за шкалою Апгар на першій хвилині 7 балів, 41 - 6 балів. Три багатоплідні вагітності закінчилися народженням перших новонароджених з оцінкою за шкалою Апгар на першій хвилині 7 балів, других новонароджених у двох випадках з оцінкою 6 балів, а в одному - 5 балів. Післягіпоксичну енцефалопатію діагностовано в однієї дитини.

Екстрагенітальна патологія виявлена у 27 (45,0 %) жінок, у 39 (65 %) жінок перебіг вагітності ускладнився пізнім гестозом. Маловоддя діагностоване у 7 (11,6 %) випадках, багатоводдя - у 4 (6,7 %). Антифосфоліпідні антитіла (АФА) виявлені у 12 жінок із прееклампсією. Інфекції вагітних визначено у 10 випадках (герпетична інфекція - 7, цитомегаловірусна інфекція - 1, гостра респіраторна вірусна інфекція - 2).

Третя група спостережень ? 62 посліди (6 багатоплідних вагітностей із 4 монохоріальними і 2 біхоріальними послідами) від 60 жінок із гіпоксією плода та синдромом ЗВУР. Двоє дітей народилися мертвими (один випадок з багатоплідної вагітності) після тугого обвиття пуповини з розвитком гострої гіпоксії. Двадцять одна дитина народилася з оцінкою за шкалою Апгар на першій хвилині 7 балів, 30 дітей - 6 балів. Шість багатоплідних вагітностей закінчилися народженням перших дітей з оцінкою за шкалою Апгар на першій хвилині 7 балів, других новонароджених у п'яти випадках 6 балів. Післягіпоксічну енцефалопатію діагностовано у 2 випадках. Екстрагенітальна патологія виявлена у 32 (53,3 %) жінок. Перебіг вагітності ускладнився пізнім гестозом у 32 (53,3 %) вагітних. Маловоддя діагностоване у 9 (15,0 %) випадках, багатоводдя - у 3 (5,0 %), АФА виявлені в 15 жінок із прееклампсією. Інфекції вагітних визначено у 28,0 % (туберкульоз - 1, гонорея - 1, сифіліс - 1, герпетична інфекція - 3, цитомегаловірусна інфекція - 2, гостра респіраторна вірусна інфекція - 5, токсоплазмоз - 2).

Стан мікробіоценозу статевих шляхів у жінок протягом вагітності характеризувався зниженням кількості лактобацил внаслідок підвищення вмісту грибів роду Candida, коків, ентеробактерій.

Макро- і мікроскопічному дослідженню піддавалися плацента, позаплацентарні оболонки та пуповина.

Вивчення плаценти проводилось за методикою А. П. Милованова і А. І. Брусиловського (1986).

Після видалення оболонок визначали масу плаценти з куксою пуповини до 1 см. Обчислювали плацентарно-плодовий коефіцієнт. З метою визначення ступеня кровонаповнення, наявності інфарктів, кіст, тромбів, ретроплацентарних гематом здійснювалися розрізи через усю товщу органа з інтервалом 1 см.

У випадковому порядку через усю товщу плаценти виділялося по два шматочки розміром 1,8 х 0,8 см із центральної, парацентральної та периферичної частин таким чином, щоб в одному з двох обов'язково були хоріальна пластина, ворсинчастий хоріон і материнська поверхня. Ці шматочки брали з макроскопічно не змінених осередків, фіксували в 10 % нейтральному формаліні протягом двох діб. Потім матеріал обробляли за загальноприйнятою методикою. Зрізи завтовшки 5-7 мкм забарвлювали гематоксилін-еозином. Здійснювали морфометричний підрахунок структур органа з подальшою статистичною обробкою матеріалу за стандартними методами (Айвазян С. А., Мхитарян В. С., 1998; Лапач С. М., Губенко А. В., Бабич П. Н., 2001). Основним робочим збільшенням вважалося х200. Гістостереометричний аналіз проводився за допомогою відеоаналізатора “Інтеграл-2МТ”, визначалася питома вага таких структур: 1) хоріальної пластини; 2) базальної пластини; 3) міжворсинчастого простору; 4) строми великих і середніх ворсин; 5) судин великих і середніх ворсин; 6) функціонально неактивних синцитіальних вузлів; 7) функціонально активних синцитіальних вузлів; 8) синцитіо- і цитотрофобласта ворсин; 9) синцитіокапілярних мембран; 10) термінальних ворсин; 11) капілярів термінальних ворсин; 12) міжворсинчастого простору, який містив кров; 13) тромбів міжворсинчастого простору; 14) фібриноїду; 15) інфарктів і псевдоінфарктів; 16) крововиливів у строму ворсин; 17) солей кальцію, дистрофічно зміненої строми, осередків запалення; 18) позаворсинчастого цитотрофобласта.

Для світломікроскопічного дослідження застосовували такі методи забарвлення: сполучної тканини за Ван Гізон, фібрину за Шуєніновим, ретикулярні волокна імпрегнувалися солями срібла за Футом.

Глікозаміноглікани виявляли за допомогою ШИК-реакції за А. Л. Шабадашем. Кислі глікозаміноглікани визначали методом забарвлення зрізів у 0,5 % розчині спеціально підібраної толуїдинової сині у фосфатному буфері, при різних значеннях рН, альціановим блакитним за Стідменом. Ступінь інтенсивності гістохімічних реакцій оцінювали візуально й порівнювали з контрольною групою.

Еластичні волокна позаплацентарних оболонок і пуповини визначали за Хартом, солі кальцію - шляхом забарвлення зрізів за Косса.

Для виявлення особливостей експресії антигену Fas (CD95, APO-1) і р53 та інтенсивності реакції на колаген І та ІІІ типів використовували непрямий імуногістохімічний стрептавідин-пероксидазний метод.

Оцінка результатів імуногістохімічної реакції здійснювалася за допомогою методів, прийнятих в імуногістохімії, з визначенням ступеня експресії (в балах): 0 балів - немає видимого забарвлення, 1 - слабке забарвлення, 2 - помірне забарвлення, 3 - виражене забарвлення.

Розповсюдженість (з перерахунком на 100 клітин) оцінювали в балах таким чином: 0 - відсутність забарвлення ядер; 1 - менше ніж 10 % забарвлених ядер; 2 - більше ніж 10 %; але менше 50 % забарвлених ядер; 3 - гомогенне забарвлення понад 50 % ядер у шарі.

Апоптозний індекс визначався при забарвленні шматочків тканини за Фельгеном у епітелії ворсин, ендотелії судин, децидуальних клітинах, клітинних елементах строми ворсин. Підраховували 500 ядер і визначали питому вагу ДНК-позитивних ядер до підрахованих при збільшенні мікроскопа Ок х15, Об х20.

Матеріал для електронної мікроскопії фіксували у 2,5 % розчині глютаральдегіду та 1 % розчині чотирьохоксиду осмію. Після зневоднення у спиртах та ацетоні матеріал занурювали у епоксидну смолу (Бирюзова В.И. и др., 1963; Карупу В.Я., 1984). Ультратонкі зрізи контрастували уранілацетатом та цитратом свинцю і досліджували на електронному мікроскопі “ЕММА-4”.

Результати власних досліджень та їх обговорення

Своєчасні пологи у жінок із гіпоксією плода відбулися у 26,6 %, при поєднанні із синдромом ЗВУР у 28,3 %. Кесарів розтин проведено у жінок із гіпоксією плода у 68,3 % випадків, при поєднанні зі синдромом ЗВУР у 60,0 %. Несвоєчасне відходження амніотичної рідини відбулося у жінок із гіпоксією плода у 38,3 %, а при поєднанні зі синдромом ЗВУР у 31,7 %. Первинну слабкість пологової діяльності діагностовано у 15,0 % жінок із гіпоксією плода та у 8,3 % при поєднанні гіпоксії плода із синдромом ЗВУР.

Ускладнення післяпологового періоду відмічалися у 13,3 % породілей із гіпоксією плода і у 20,0 % при поєднанні зі синдромом ЗВУР (після операції кесаревого розтину)

У наших дослідженнях зміни “гострих маркерів” гіпоксії плода характеризувалися наявністю нереактивного нестресового тесту, порушенням частоти, регулярності та тривалості епізодів дихальних рухів, рухової активності плода. Дихальні рухи плода нерідко мали патологічний характер (подвійні, потрійні, гикавкоподібні, миготливі).

Зниження тонусу плода у двох випадках при гіпоксії плода і у п'яти при гіпоксії плода в поєднанні зі синдромом ЗВУР супроводжувалося розгинанням голівки (“плід, що дивиться на зірки”), ніжок, що особливо небезпечно при тазовому передлежанні плода. В одному випадку при гіпоксії плода і у трьох при гіпоксії плода в поєднанні з синдромом ЗВУР спостерігали ротаційні рухи голівки плода. Одним із “хронічних маркерів” гіпоксії був розвиток маловоддя.

Розлад матково-плацентарно-плодового кровообігу І ступеня виявлено у 37 (61,7 %) пацієнток, ІІ ступеня - у 17 (28,3 %), ІІІ ступеня - у 6 (10,0 %) при гіпоксії плода, а при поєднанні із синдромом ЗВУР І ступінь розладу матково-плацентарно-плодового кровообігу виявлено у 20 (33,3 %) пацієнток, ІІ ступінь - у 39 (65,0 %), ІІІ - у 1 (6,0 %).

У 28 (44,4 %) випадках було діагностовано компенсовану гіпоксію плода - 5-6 балів за Фішером, у 35 (55,6 %) - 7 балів за Фішером, а при поєднанні зі синдромом ЗВУР у 39 (60,9 %) випадках була виявлена компенсована гіпоксія плода - 5-6 балів за Фішером; у 25 (39,1 %) - 7 балів за Фішером.

При гіпоксії плода 44 дитини виписані на 5-ту добу, 19 дітей - на 10-ту. Втрата маси тіла дорівнювала 4,9 %, відновлення маси відбулося на 4-ту добу.

Поява жовтяниці відмічалася на третю добу, зникнення на п'яту. Відпадання кукси пупкового канатика - на третю добу, епітелізація - на четверту.

При гіпоксії плода в поєднанні зі синдромом ЗВУР 15 дітей виписано на 7-му добу, 49 дітей на 10-ту. Втрата маси тіла дорівнювала 8,9 %. Відновлення маси тіла почалося на 6-й добі. Втрата маси тіла при виписуванні - 5 %. Поява жовтяниці відмічалася на 3-тю добу, зникнення на 6-ту. Кукса пупкового канатика відпала на 4-ту добу, епітелізація пупкової рани відбулася на 5-ту добу.

При порівнянні показників судинно-тромбоцитарної ланки гемостазу виявлено зменшення кількості тромбоцитів і підвищення їх агрегаційної здатності при пізньому гестозі вагітних із гіпоксією плода та синдромом ЗВУР як за наявності, так і відсутності АФА. Більш значне зниження кількості тромбоцитів є наслідком підвищеного тромбоутворення на відміну від зниження їх кількості при фізіологічному перебігу вагітності, що супроводжується фізіологічною гемодилюцією.

Порівнюючи показники коагуляційної ланки гемостазу, виявили скорочення часу згортання й активованого часу рекальцифікації плазми, підвищення рівня фібриногену та тромбінового часу. Визначалося зниження активності антитромбіну III, частіше виявлялися позитивні етаноловий та протамінсульфатний тести, зниження концентрації плазміногену (табл. 1).



Таблиця 1 - Показники системи гемостазу у вагітних

Група	Тромбо-цити у венозній крові, 109/л	Агрега-ція тромбо-цитів із АДФ, %	Час згортан-ня крові, хв	Протром-біновий індекс, %	Активо-ваний час регаль-цифіка-ції, с	Фібрино-ген, г/л	Анти-тромбін ІІІ, %	Фібрино-літична актив-ність, %
Контроль	1. (n=5)	289±12,6	37,3±2,7	7,3±0,4	87,0±5,3	67,1±1,3	3,33±0,3	116,3±2,4	170,1±3,8
Гіпоксія	2. АФА+ (n=5)	191±8,0	45,3±2,1	5,3±0,2	106,2±3,1	52,1±4,3	4,89±0,5	74,3±3,2	187,2±5,3
		P1-2<0,05	P1-2<0,05	P1-2<0,05	P1-2<0,05	P1-2<0,05	P1-2<0,05	P1-2<0,05	P1-2<0,05
	3. АФА- (n=5)	200±5,2	41,3±1,8	6,1±0,3	96,9±2,1	55,2±3,1	3,81±0,1	92,1±4,2	190,3±6,1
		P1-3<0,05	P1-3>0,05	P1-3<0,05	P1-3>0,05	P1-3<0,05	P1-3>0,05	P1-3<0,05	P1-3<0,05
Гіпоксія та ЗВУР	4. АФА+ (n=5)	180±10,1	45,9±1,2	4,3±0,6	107,3±2,0	51,1±3,2	5,10±0,6	70,4±1,3	208,4±7,3
		P1-4<0,05	P1-4<0,05	P1-4<0,05	P1-4<0,05	P1-4<0,05	P1-4<0,05	P1-4<0,05	P1-4<0,05
	5. АФА- (n=5)	201±8,7	41,1±1,9	7,1±0,4	95,3±2,2	53,2±2,3	3,76±0,2	73,9±2,3	173,3±4,2
		P1-5<0,05	P1-5>0,05	P1-5>0,05	P1-5>0,05	P1-5<0,05	P1-5>0,05	P1-5<0,05	P1-5>0,05

При гіпоксії плода у посліді в одному випадку (1,6 %) діагностовано пухлину, у чотирьох (6,3 %) - вади розвитку, у десяти (15,9 %) розлади кровообігу у вигляді згустків крові, інфарктів, ретроплацентарних гематом. У двох (3,2 %) випадках визначалася патологічна зрілість плаценти у вигляді хаотично склерозованих ворсин.

При гіпоксії плода і синдромі затримки його розвитку у послідах у 12 (19,4 %) випадках діагностовано розлади кровообігу у вигляді інфарктів, тромбів, крововиливів у вартонові драглі, у 5 (8,1 %) вади розвитку посліду. У 7 (11,3 %) випадках визначалася патологічна зрілість плаценти у вигляді хаотично склерозованих ворсин.

У наших дослідженнях при забарвленні за Шуєніновим фібрин визначався в масах фібриноїду, розташованого в міжворсинчастому просторі, кількість якого збільшувалась як при гіпоксії плода, так і при синдромі ЗВУР, але не мала вірогідних відмінностей у групах спостереження. Фібриноїд оточував ділянки ворсин із дистрофічно зміненою стромою (табл. 2).

Таблиця 2 - Морфологічні об'єкти дослідження у плаценті: тромбоз міжворсинчастого простору, фібриноїд, інфаркти і псевдоінфаркти

Група	Тромбоз міжворсинчастого простору	Фібриноїд	Інфаркти та псевдоінфаркти
	Центр (Ц)	Периф. (П)	Центр (Ц)	Периф. (П)	Центр (Ц)	Периф. (П)
Контроль	1. (n=5)	0,63±0,11	0,51±0,10	3,31±0,27	2,54±0,21	2,48±0,21	3,44±0,22
		РЦ-П>0,05		РЦ-П<0,05		РЦ-П<0,05
Гіпоксія плода	2. АФА+ (n=5)	1,15±0,23	0,99±0,22	4,10±0,29	3,17±0,24	4,09±0,22	5,54±0,23
		P1-2<0,05 РЦ-П>0,05	P1-2<0,05	P1-2<0,05 РЦ-П<0,05	P1-2<0,05	P1-2<0,05 РЦ-П<0,05	P1-2<0,05
	3. АФА- (n=5)	1,12±0,22	0,95±0,19	3,64±0,26	2,84±0,23	3,66±0,26	5,05±0,23
		P1-3<0,05 РЦ-П>0,05 P2-3>0,05	P1-3<0,05 P2-3>0,05	P1-3>0,05 РЦ-П<0,05 P2-3>0,05	P1-3>0,05 P2-3>0,05	P1-3<0,05 РЦ-П<0,05 P2-3>0,05	P1-3<0,05 P2-3>0,05
Гіпоксія плода та ЗВУР	4. АФА+ (n=5)	1,17±0,25	1,02±0,20	4,19±0,28	3,24±0,28	4,18±0,22	5,53±0,30
		P1-4<0,05 РЦ-П>0,05 P2-4>0,05	P1-4<0,05 P2-4>0,05	P1-4<0,05 РЦ-П<0,05 P2-4>0,05	P1-4<0,05 P2-4>0,05	P1-4<0,05 РЦ-П<0,05 P2-4>0,05	P1-4<0,05 P2-4>0,05
	5. АФА- (n=5)	1,13±0,21	0,97±0,18	3,71±0,25	2,89±0,21	3,97±0,23	5,16±0,27
		P1-5<0,05 РЦ-П>0,05 Р3-5>0,05 P4-5>0,05	P1-5<0,05 Р3-5>0,05 P4-5>0,05	P1-5>0,05 РЦ-П<0,05 Р3-5>0,05 P4-5>0,05	P1-5>0,05 Р3-5>0,05 P4-5>0,05	P1-5<0,05 РЦ-П<0,05 Р3-5>0,05 P4-5>0,05	P1-5<0,05 Р3-5>0,05 P4-5>0,05

При гіпоксії плода синцитіальні вузли численні, серед них переважали функціональні активні синцитіальні вузли. Солі кальцію містилися в міжворсинчастому просторі та в дистрофічно зміненій стромі ворсин, а також у функціонально неактивних синцитіальних вузлах. У децидуальній оболонці переважали дрібні клітини, які не містили глікогену. Зона фібриноїдного некрозу широка, з нагромадженням солей вапна, траплялися лімфоцити.

Із тривалістю гіпоксії плода та при поєднанні зі синдромом ЗВУР кількість і площа інфарктів збільшувалися, спостерігалися старі тромби в міжворсинчастому просторі. Різко зростала кількість ворсин без поверхневого епітелію, замурованих у фібриноїд. Зростав вміст дрібних ворсин, вкритих тонким шаром синцитіотрофобласта з гіперплазією капілярів, які утворювали 5-7 синцитіокапілярних мембран, що разом зі збільшенням кількості мітохондрій і рибосом у синцитіотрофобласті відбивало посилення компенсаторних реакцій у плаценті (табл. 3).

Таблиця 3 - Морфологічні об'єкти дослідження в плаценті: синцитіо- і цитотрофобласт ворсин, функціонально активні синцитіальні вузли, синцитіокапілярні мембрани

Група	Синцитіотрофобласт і цитотрофобласт ворсин	Функціонально активні синцитіальні вузли	Синцитіокапілярні мембрани
	Центр (Ц)	Периф. (П)	Центр (Ц)	Периф. (П)	Центр (Ц)	Периф. (П)
Контроль	1. (n=5)	3,12±0,32	2,91±0,31	2,32±0,12	2,13±0,16	4,96±0,21	4,06±0,19
		РЦ-П>0,05		РЦ-П>0,05		РЦ-П<0,05
Гіпоксія плода	2. АФА+ (n=5)	2,31±0,26	2,06±0,25	2,41±0,16	2,71±0,14	4,04±0,23	5,54±0,21
		P1-2<0,05 РЦ-П>0,05	P1-2<0,05	P1-2>0,05 РЦ-П>0,05	P1-2<0,05	P1-2<0,05 РЦ-П<0,05	P1-2<0,05
	3. АФА- (n=5)	2,34±0,24	2,21±0,20	2,50±0,15	2,87±0,17	4,02±0,22	5,57±0,24
		P1-3<0,05 РЦ-П>0,05 P2-3>0,05	P1-3>0,05 P2-3>0,05	P1-3>0,05 РЦ-П>0,05 P2-3>0,05	P1-3<0,05 P2-3>0,05	P1-3<0,05 РЦ-П<0,05 P2-3>0,05	P1-3<0,05 P2-3>0,05
Гіпоксія плода та ЗВУР	4. АФА+ (n=5)	2,37±0,21	2,07±0,29	2,46±0,15	2,79±0,13	4,09±0,25	5,19±0,28
		P1-4<0,05 РЦ-П>0,05 P2-4>0,05	P1-4<0,05 P2-4>0,05	P1-4>0,05 РЦ-П>0,05 P2-4>0,05	P1-4<0,05 P2-4>0,05	P1-4<0,05 РЦ-П<0,05 P2-4>0,05	P1-4<0,05 P2-4>0,05
	5. АФА- (n=5)	2,29±0,23	2,18±0,20	2,53±0,14	2,88±0,16	4,10±0,22	5,18±0,21
		P1-5<0,05 РЦ-П>0,05 Р3-5>0,05 P4-5>0,05	P1-5<0,05 Р3-5>0,05 P4-5>0,05	P1-5>0,05 РЦ-П>0,05 Р3-5>0,05 P4-5>0,05	P1-5<0,05 Р3-5>0,05 P4-5>0,05	P1-5<0,05 РЦ-П<0,05 Р3-5>0,05 P4-5>0,05	P1-5<0,05 Р3-5>0,05 P4-5>0,05



При імпрегнації солями срібла за Футом визначалося стовщення аргірофільних волокон. У плацентах вагітних при гіпоксії плода і синдромі ЗВУР посилювалися інволютивно-дистрофічні процеси (нагромадження солей кальцію, збільшення функціонально неактивних синцитіальних вузлів, ворсин із дистрофічно зміненою стромою).

В обох групах спостерігалися розлади кровообігу у вигляді крововиливів у строму термінальних ворсин, стовбурових ворсин, хоріальну пластину, інфарктів. У синцитіотрофобласті при тяжкій формі хронічної гіпоксії зменшувався вміст ШИК-позитивних речовин.

У плацентах жінок із гіпоксією плода і синдромом ЗВУР зменшувався вміст ГАГ у хоріальній пластині. Міжворсинчастий простір звужений, що зумовлене надмірною гіперплазією термінальних ворсин. При гіпоксії плода у плаценті збільшується кількість термінальних ворсин.

З одного боку, гіперплазія термінальних ворсин є компенсаторно-пристосовною реакцією, з другого - звужується міжворсинчастий простір, що утруднює циркуляцію крові.

Нами встановлено, що при пізньому гестозі васкуляризація ворсин збільшувалася в обох частинах плаценти, а утворення синцитіокапілярних мембран у периферичній частині, що вказує на залучення резервної (периферичної) частини плацент до посилення компенсаторно-пристосовних реакцій. Потовщувалися стінки судин з облітерацією їх просвіту, змінювались їх аргірофільні волокна. Вдвічі, порівняно з контрольною групою, зростали циркуляторні розлади у вигляді тромбів, інфарктів, крововиливів у строму ворсин, хоріальну пластину. Частіше траплялися групи ворсин зі склерозованою стромою, збільшувався вміст фібриноїду, солей вапна, що спричиняло порушення матково-плацентарного кровотоку, розвиток ПН та гіпоксії плода.

При клініко-морфологічному порівнянні показників гемостазу вагітної жінки і розладів кровообігу в плаценті одержані такі дані. У жінок із гіпоксією плода виявлено сильний позитивний кореляційний зв'язок між агрегацією тромбоцитів (АФА: r = +0,92; р<0,05; АФА+: r = +0,97; р<0,05), фібриногеном крові (АФА: r = +0,92; р<0,05; АФА+: r = +0,76; р<0,05) і тромбами в міжворсинчастому просторі плаценти. Показано сильний негативний кореляційний зв'язок між антитромбіном ІІІ крові та тромбами в міжворсинчастому просторі плаценти (АФА: r = 0,95; р<0,05; АФА+: r = 0,97; р<0,05).

У жінок із гіпоксією плода у поєднанні зі синдромом ЗВУР виявлено також сильний позитивний кореляційний зв'язок між агрегацією тромбоцитів (АФА: r = +0,97; р<0,05; АФА+: r = +0,91; р<0,05), фібриногеном крові (АФА: r = +0,97; р<0,05; АФА+: r = +0,89; р<0,05) і тромбами в міжворсинчастому просторі плаценти. Визначено сильний негативний кореляційний зв'язок між антитромбіном ІІІ крові і тромбами в міжворсинчастому просторі плаценти (АФА: r = 0,97; р<0,05; АФА+: r = 1,0; р<0,05).

Дослідження системи гемостазу дозволяє зробити висновок, що патологічне утворення АФА відіграє роль у розвитку гіперкоагуляції, яка не відповідає терміну вагітності, підвищеному тромбоутворенню, а також вираженій гіперагрегації тромбоцитів й активації внутрішньосудинного згортання крові. Усі ці зміни у системі гемостазу, в свою чергу, призводять до розладів у системі мати-плацента-плід, порушуючи матково-плацентарний і плодово-плацентарний кровотік, що є причиною подальшої внутрішньоутробної гіпоксії плода та синдрому ЗВУР.

При гіпоксії плода у вагітних із гестозом без АФА між масою новонароджених і питомою вагою епітелію ворсин хоріона, капілярами термінальних ворсин хоріона виявлено сильний позитивний кореляційний зв'язок (r = +0,97; p<0,05).

При гіпоксії плода у вагітних із гестозом з АФА між масою новонароджених і питомою вагою СКМ плаценти спостерігається сильний позитивний кореляційний зв'язок (r = +0,80; p<0,05).

При гіпоксії плода у поєднанні зі синдромом ЗВУР у вагітних із гестозом без АФА між масою новонароджених і питомою вагою епітелію ворсин хоріона встановлено сильний позитивний кореляційний зв'язок (r = +0,97; p<0,05).

При гіпоксії плода у поєднанні зі синдромом ЗВУР у вагітних із гестозом і АФА визначено сильний позитивний кореляційний зв'язок між масою новонароджених і питомою вагою СКМ плаценти (r = +0,82; p<0,05), епітелію ворсин хоріона (r = +0,97; p<0,05), капілярів термінальних ворсин плаценти (r = +0,86; p<0,05).

При електронно-мікроскопічному дослідженні встановлено, що колагенові фібрили мали неупорядковане розташування, їх тяжові структури часто знаходилися між капіляром і трофобластом, створюючи перешкоду для просування капілярів у периферичну частину ворсини для утворення синцитіокапілярних мембран. Таким чином, електронно-мікроскопічні дані підтверджують роль екстрацелюлярного матриксу в формуванні КПР. В екстрацелюлярному матриксі визначалися поодинокі клітини КащенкаГофбауера з дрібними цистернами гранулярної ендоплазматичної сітки, невеликими овальної форми мітохондріями з добре вираженими кристами, рибосомами. Також цитоплазма містила овальні лізосоми, оточені мембранами та заповнені зернистою або щільною речовиною. Комплекс Гольджі розташовувався у ділянках цитоплазми біля ядра.

У цитоплазмі клітин на електронограмі визначалися зміни, які відбивали інволютивно-дистрофічні процеси: розширення ендоплазматичної сітки, зникнення рибосом з ендоплазматичної гранулярної сітки, розрив мембран мітохондрій, фрагментація крист. У стовбурових ворсинах хоріона строма була щільною. Спостерігалися потовщення стінок артеріальних судин із гіпертрофією м'язового шару, проліферація ендотелію, яка призводила до звуження просвіту судин. У плацентах визначалася патологічна зрілість ворсин у вигляді хаотично склерозованих, у стромі яких розташовувалися фібробласти, що мали неправильну, витягнуту, відростчасту форму, їх цитоплазма містила розширені цистерни гранулярної ендоплазматичної сітки.

Порожнину цистерн було виповнено тонковолокнистим вмістом. Більшість рибосом зв'язана з гранулярною ендоплазматичною сіткою. В деяких ділянках цитоплазми визначалися фрагменти комплексу Гольджі.

При тривалій гіпоксії визначалася втрата зональної структури: ендоплазматична сітка, мітохондрії та пластинчастий комплекс були розташовані дисперсно і часто прилягали до апікальної плазматичної мембрани, багато мітохондрій мали просвітлений матрикс, нечітко виражені кристи, іноді порушену зовнішню мембрану, що свідчило про інволютивно-дистрофічні процеси в синцитіотрофобласті. Кількість мікроворсинок зменшена. Часто цитоплазма утворювала випинання неправильної форми замість мікроворсинок. У зонах стикання з фібриноїдом у цитоплазмі синцитіотрофобласта визначалися мітохондрії з набряком, надмірна вакуолізація цитоплазми.

Таким чином, у плацентах жінок з гіпоксією плода виявлено вірогідне зростання частоти та виразності морфологічних маркерів хронічної ПН: інволютивно-дистрофічних процесів (солі кальцію, функціонально неактивні синцитіальні вузли), гемоциркуляторних порушень (ішемічні некрози, фібриноїдні тромби в міжворсинчастому просторі); патологічної зрілості плацент. Посилення КПР у послідах досягалося внаслідок гіперваскуляризації ворсин, утворення синцитіокапілярних мембран, функціонально активних синцитіальних вузлів, що сприяло компенсації ПН.

Показано, що морфологічні ознаки хронічної ПН патогенетично зумовлювалися формою гіпоксії, яка була викликана причинами, залежними від патології матері. Так, при пізніх гестозах вагітних в обох групах переважали інволютивно-дистрофічні (солі кальцію, функціонально неактивні синцитіальні вузли) та циркуляторні порушення зі зростанням кількості інфарктів і старих тромбів у міжворсинчастому просторі. Прееклампсія супроводжувалася гострими порушеннями плацентарної гемодинаміки: крововиливи у міжворсинчастий простір і строму ворсин, свіжі тромби та інфаркти. Патологічна зрілість плаценти відмічалася у вигляді хаотично склерозованих ворсин.

Серцево-судинна патологія, зокрема гіпертонічна хвороба, спричиняла дистрофічні зміни переважно у судинах ворсин із плазматичним просякненням їх стінок, нагромадженням фібриноїду в міжворсинчастому просторі. Патологічна зрілість плацент не визначалася.

Значне місце в розвитку гіпоксії плода і синдрому ЗВУР посідають вади розвитку плаценти, які є фактором ризику виникнення маткових кровотеч у різний термін гестації, передчасних пологів, мертвонароджуваності, але вагітність може закінчуватись і пологами.

У наших спостереженнях у 9 випадках плаценти були з обідком і пояском - екстрахоріальні.

Поєднання гіпоксії плода зі синдромом ЗВУР найчастіше спостерігалося при другому та третьому ступені порушення гемодинаміки у фетоплацентарній системі. Зазначимо, що при третьому ступені у переважній кількості випадків ускладненням вагітності став гестоз.

При допплерометричному дослідженні кровотоку в пуповині встановлено, що недостатність кровопостачання за діастолічним типом спостерігалася, в основному, в екстрахоріальних плацентах, що мали малу масу, магістральний тип кровопостачання, дрібні котиледони.

Найбільшу загрозу для життя плода та порушення адаптації новонародженного становлять розповсюджені зміни плаценти на фоні розладу матково-плацентарного кровообігу при порушенні КПР зі зниженням показника васкуляризації.

Таким чином, наведені дані не виключають взаємозумовленості розвитку КПР у плаценті та перебудови судинного русла матки, що регулює процеси адаптації плода при зміні умов існування фетоплацентарної системи під час фізіологічного та патологічного перебігу вагітності (Нагорна В. Ф., Зелінська Н. А., Задорожна Т. Д., 1996).

В екстрахоріальних плацентах без ознак хронічної ПН розподіл КПР рівномірний. При хронічній плацентарній недостатності КПР напружені у центральній частині. Не виключно, що це пов'язане з особливістю розташування судин у матково-плацентарній ділянці міометрія.

За природженої вади пуповини (оболонкове прикріплення) привертала увагу недостатня васкуляризація термінальних ворсин, визначалися ділянки аваскулярних ворсин, що разом із розладами матково-плацентарного кровообігу призводило до розвитку хронічної недостатності плаценти.

Дані проведеного дослідження вказують на те, що оболонково-крайове прикріплення пуповини сприяє розвитку розладів кровообігу в плаценті, тому що пуповинні судини в оболонках, притиснуті до стінки матки і не захищені вартоновими драглями, можуть легко стискатись і зазнають надлишкового тиску амніотичних вод. Це призводить до хронічного розладу циркуляції крові у пуповинних судинах, порушення плацентарного кровообігу, хронічної гіпоксії плода.

Встановлено, що при хронічній гіпоксії плода відбувається звуження міжворсинчастого простору внаслідок гіперплазії ворсин, яка призводить до перерозподілу крові у плацентарних структурах. Патологічні зміни в плаценті не знижують дифузійних характеристик плацентарного бар'єру при адекватному рівні процесів адаптації в материнській і плодовій ланках системи. Відбувається значне зростання патологічних змін у плаценті, особливо відкладень фібриноїду й інфарктів, що знижує материнську перфузію в міжворсинчастому просторі. Внаслідок редукції товщини плацентарного бар'єру й збільшення питомої ваги ворсин плацента зберігає свої дифузійні характеристики.

Формування компенсаторно-пристосовних реакцій тісно пов'язане з процесами апоптозу в структурних елементах плацентарного бар'єру, склерозуванням строми ворсин хоріона.

Оскільки апоптоз має каскадний характер, ми визначали рецептор апоптозу Fas (CD95, APO-1), протеїн р53, які можуть локалізуватися в мембранних структурах, цитоплазмі та ядрах клітин.

Так, у наших дослідженнях інтенсивність експресії Fas (CD95, APO-1) у позаворсинчастому цитотрофобласті в обох частинах плацент жінок із гіпоксією плода була слабкою (1 бал), порівняно з помірною (2 бали) у групі порівняння. Між інтенсивністю експресії Fas (CD95, APO-1) в епітелії ворсин (рис. 1), як і в решті показників, відмінностей не виявлено.

Розповсюдженість імуногістохімічної реакції Fas (CD95, APO-1) була однаковою серед усіх показників, за виключенням ендотелію судин ворсинчастого хоріона, де у плацентах жінок з гіпоксією плода вона дорівнювала 1 балу проти 2 балів у групі порівняння (рис. 2).

У синцитіотрофобласті плацент жінок з гіпоксією плода в усіх випадках інтенсивність експресії р53 була вираженою (3 бали), тимчасом як у групі порівняння тільки в 6 випадках вона була вираженою (3 бали), а в 4 випадках - помірною (2 бали) (рис. 3).

Рис. 1. Інтенсивність і розповсюдженість імуногістохімічної реакції на Fas (CD95, APO-1) в епітелії ворсин хоріона

Рис. 2. Інтенсивність і розповсюдженість імуногістохімічної реакції на Fas (CD95, APO-1) в ендотелії судин ворсинчастого хоріона

Рис. 3. Інтенсивність і розповсюдженість імуногістохімічної реакції на р53 в епітелії ворсин хоріона

У плацентах жінок із гіпоксією плода в ендотелії судин інтенсивність експресії р53 тільки в 7 випадках була помірною (2 бали), а в 3 випадках - слабкою (1 бал) проти помірної в усіх спостереженнях групи порівняння (рис. 4).

Рис. 4. Інтенсивність і розповсюдженість імуногістохімічної реакції на р53 в ендотелії судин ворсинчастого хоріона

При порівнянні інтенсивності експресії колагену І типу в хоріальній пластині плацент при гіпоксії плода та синдромі ЗВУР відмінностей не виявлено.

Звертала на себе увагу та обставина, що при поєднанні гіпоксії плода та синдрому ЗВУР інтенсивність експресії колагену ІІІ типу в периферичній частині плацент була вираженою (3 бали), а в центральній частині плацент була помірною (2 бали) (рис. 5).



Рис.5. Інтенсивність імуногістохімічної реакції на колаген І і ІІІ типів у хоріальній пластині центральної (Ц) та периферичної (П) частин плацент

Вивчення особливостей інтенсивності експресії колагену І і ІІІ типів у стромі середніх і великих ворсин у центральній частині плацент при гіпоксії плода та синдромі ЗВУР не виявило відмінностей, але в периферичній частині інтенсивність експресії колагену ІІІ типу дорівнювала 3 балам проти попередньої групи, де вона становила 2 бали (рис. 6).

У стромі термінальних ворсин плацент жінок із гіпоксією плода інтенсивність експресії колагену обох типів була однаковою в центральній і периферичній частинах. Інтенсивність експресії колагену І типу в периферичній частині плацент жінок із гіпоксією плода у поєднанні зі синдромом ЗВУР знижувалася (2 бали) порівняно з центральною частиною плацент попередньої групи (рис. 7).

Інакше кажучи, інтенсивність експресії колагену обох типів у центральній частині плацент як у жінок із гіпоксією плода, так і у поєднанні зі синдромом ЗВУР не має відмінностей, останні з'являються при порівнянні периферичних частин плацент, що вказує на різне функціональне навантаження екстрацелюлярного матриксу в центральній і периферичній частинах плацент при патології плода, а також на різну здатність до трансформації колагену ІІІ типу в І тип залежно від розповсюдженості.

Рис. 6. Інтенсивність імуногістохімічної реакції на колаген І і ІІІ типів у стромі великих і середніх ворсин центральної (Ц) та периферичної (П) частин плацент

Рис. 7. Інтенсивність імуногістохімічної реакції на колаген І і ІІІ типів у стромі термінальних ворсин центральної (Ц) та периферичної (П) частин плацент

Враховуючи те, що в ІІ триместрі вагітності строма ворсин складається з фібробластів і колагенових волокон, які заповнюють простір між базальним шаром епітелію і плодовими судинами, повноцінне здійснення плацентарно-плодового кровотоку в значній мірі визначається оптимальним співвідношенням клітинного компоненту строми, екстрацелюлярного матриксу та просвіту капілярів; до того ж в останні тижні вагітності трансформація вузьких капілярів у широкі синусоїди відбувається внаслідок ущільнення строми термінальних ворсин.

Можна дійти висновку, що колаген І і ІІІ типів, формуючи екстрацелюлярний матрикс плаценти, сприяє вистановленню відповідного до терміну вагітності кровотоку між організмом жінки і плода, а за несприятливих обставин ? бере участь у формуванні компенсаторно-пристосовних процесів, інволютивних і дистрофічних змін у плаценті. Доказом останнього є склероз строми термінальних ворсин при патологічній зрілості плаценти - варіанті хаотичних склерозованих ворсин, коли проліферація фібробластів і надмірний синтез колагенів спричиняють стискання ззовні плодових капілярів і відповідно скорочення поверхні дифузії газів і поживних речовин, що порушує обмін між організмом матері і плода.

Отже, формування екстрацелюлярного матриксу плаценти як у нормі, так і при патології відіграє певну роль в утворенні компенсаторно-пристосовних реакцій та інволютивно-дистрофічних процесів. Перевага одних над другими, вочевидь, знаходить відбиток у різному ступені компенсації плацентарної недостатності (рис.8).

При порівнянні інтенсивності експресії колагену І і ІІІ типів у стінках судин ворсинчастого хоріона встановлено відсутність колагену ІІІ типу і виражену (3 бали) інтенсивність експресії колагену І типу у периферичній частині плацент жінок з гіпоксією плода і синдромом ЗВУР проти помірної інтенсивності експресії колагену І типу в плацентах жінок із гіпоксією плода.

Гіпоксія плода, а особливо у поєднанні зі синдромом ЗВУР супроводжується посиленням інволютивно-дистрофічних процесів у плаценті, що позначається на готовності клітин до апоптозу в місцях розташування мас фібриноїду, солей вапна. Генетично зумовлену загибель клітин, властиву плаценті в процесі гестації, підтверджувало виявлення щільних гранул в ядрах клітин при гістохімічному дослідженні ДНК за Фельгеном. Підвищення індексу апоптозу в структурах плацентарного бар'єру (епітелій ворсин, ендотелій фетальних судин) при гіпоксії плода без вірогідної різниці з контрольною групою вказує на добре розвинені КПР, які компенсують вплив гіпоксії.

У плацентах жінок із гіпоксією плода встановлено сильний позитивний кореляційний зв'язок між питомою вагою епітелію ворсинчастого хоріона і індексом апоптозу в епітелії ворсин хоріона (r = +0,97; p<0,05), а також сильний негативний кореляційний зв'язок між питомою вагою СКМ та індексом апоптозу в ендотелії судин термінальних ворсин (r = 0,92; p<0,05). Визначено сильний позитивний кореляційний зв'язок між питомою вагою СКМ плаценти та індексом апоптозу в епітелії ворсин хоріона (r = +0,92; p<0,05).

У плацентах жінок із гіпоксією плода та синдромом ЗВУР виявлено сильний негативний кореляційний зв'язок між питомою вагою СКМ плаценти та індексом апоптозу в ендотелії капілярів ворсинчастого хоріона (r = 0,97; p<0,05), а також сильний позитивний кореляційний зв'язок між питомою вагою СКМ та індексом апоптозу в епітелії ворсин хоріона (r = +0,97; p<0,05).



Рис. 8. Роль екстрацелюлярного матриксу у формуванні хронічної плацентарної недостатності при гіпоксії та синдромі затримки розвитку плода

При поєднанні гіпоксії плода й асфіксії новонародженого з затримкою внутрішньоутробного розвитку у плацентах спостерігалася найбільша кількість клітин ендотелію фетальних судин і епітелію ворсин зі щільними гранулами в ядрах, тобто зростає їх готовність до загибелі шляхом апоптозу. Встановлене вірогідне підвищення апоптозного індексу при гіпоксії плода в поєднанні зі синдромом ЗВУР. Таким чином, організм не може компенсувати вплив гіпоксії.

Отже, формування плаценти та її перебудова в процесі існування тісно пов'язані з процесами апоптозу ? як генетично зумовленими, так й індукованими.

Вираженість апоптозних змін в епітелії ворсин хоріона зі збільшенням індексу апоптозу в поєднанні з інволютивно-дистрофічними змінами плацентарного бар'єру спричиняє підвищення тромбоутворення і може розглядатися як патогенетична ланка розладів циркуляції крові при плацентарній недостатності.

При електронно-мікроскопічному дослідженні перша стадія апоптозу характеризується агрегацією ядерного хроматину у вигляді великих глибок, які розташовуються уздовж внутрішньої поверхні ядерної мембрани. Контури ядра набувають неправильної форми.

Надалі ядро розділяється на декілька фрагментів, які містять глибки хроматину. Цитоплазма ущільнюється, з'являються вакуолі. На другій стадії формуються різної форми апоптозні тільця. На третій стадії відбувається фагоцитоз апоптозних тілець. На четвертій стадії виявляються залишкові тільця у цитоплазмі макрофагів.

...