В последние годы хирурги стали больше уделять внимания пациентам, имеющим различные так называемые очаговые образования в печени. Связано это с несколькими причинами. Во-первых, увеличилось число подобных пациентов, что в большой степени можно связать с широким внедрением и общедоступностью таких методов неинвазивной диагностике, как ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ). Во-вторых, изменился подход к лечению подобных заболеваний: от консервативно выжидательного, до активно радикального лечения.

Объёмное образование печени - понятие, включающее большую группу различных по этиологии и течению заболеваний, объединяющим признаком которых является истинное замещение функционирующей печёночной паренхимы единичными или множественными патологическими образованиями. Выделяют следующие основные группы очаговых поражений печени:

1. Непаразитарные кисты печени:

одиночная киста печени

множественные кисты печени

поликистоз печени

2. Паразитарные кисты печени:

эхинококкоз

альвеококкоз

3. Доброкачественные опухоли печени:

аденома

гемангиома

узелковая гиперплазия печени

4. Злокачественные опухоли печени:

рак печени

гепатома

5. Послеоперационные и посттравматические кисты печени:

абсцессы

гематомы

Непаразитарные кисты печени

Непаразитарные кисты печени - это разнообразные нозологические формы, объединяемые по одному признаку - образованию в печени полости (или полостей), заполненных жидкостью. Развиваются кисты из зачатков желчных ходов и превращаются в полости, выстланные изнутри эпителием, который продуцирует жидкость. Встречаются у 5-6% населения. При этом заболевание встречается в 3-5 раз чаще у женщин и проявляет себя в возрасте от 40 до 55 лет. Выявляются, как правило, случайно при ультразвуковом исследовании или компьютерной томографии.

Одиночная киста печени - представляет собой округлой формы образование в левой или правой доле печени.

Множественные кисты - характеризуются поражением не более 30% ткани печени, с преимущественным расположением в одной, реже в обеих долях с сохранением ткани печени между ними.

Ложные кисты печени развиваются после травматического центрального или подкапсульного разрыва печени, их стенка состоит из фиброзно-изменённой ткани печени. Ложные кисты печени могут также образовываться после лечения абсцесса печени, эхинококкэктомии. Содержимое кист печени представляет собой светлую прозрачную или бурую прозрачную жидкость с примесью крови или желчи. Они чаще встречаются в левой доле печени.

Для поликистоза печени характерно кистозное замещение не менее 60% ткани печени с обязательным расположением кист в обеих долях печени и отсутствием ткани печени между стенками кист.

Главной особенностью непаразитарных кист печени является их преимущественно бессимптомное течение. Проявления болезни (боли в правом подрёберье и других отделах живота) отмечаются редко и связаны с растяжением капсулы печени или брюшной стенки со сдавлением близлежащих органов и желчных протоков.

Определяющими в постановке диагноза являются инструментальные методы исследования. Традиционно, обнаружение у больных очаговых поражений печени является случайной находкой при такой, казалось бы, обыденной процедуре, как ультразвуковое исследование органов брюшной полости, либо на КТ.

При динамическом наблюдении пациентов с кистами печени отмечено, что кисты имеют тенденцию к постоянному росту. По мере роста кисты возрастает опасность возникновения осложнений (кровотечение, кровоизлияние, разрыв кисты).

Всё это определяет необходимость начинать лечение больных с непаразитарными кистами печени сразу после их выявления, даже при небольших размерах.

Среди паразитарных кист выделяют эхинококковые и альвеококковые.

Эхинококкоз - относят к одному из наиболее тяжёлых паразитарных заболеваний организма человека и животных, развивающиеся при внедрении и росте в различных органах личинки ленточного глиста - эхинококка Echinococcus granulosus. Первичным хозяином его являются собаки, волки, шакалы, лисы и др. О географической распространённости заболевания может говорить тот факт, что оно не выявлено только в Антарктиде.

Основной проблемой выявления эхинококкоза остаётся факт длительного бессимптомного течения. Молодое население, страдающее данной патологией, редко обращается к врачу. Анамнестически трудно выявить факт контакта с больным животным в течение последних 5 лет. Нередко пациенты указывают на контакты подобного рода более 10 лет назад, либо вспомнить о них не могут вообще. Размеры кист для пациента при их обнаружении являются неожиданностью, кисты вмещают от 1,5 до 6 л жидкости.

Алвеококкоз печени возникает при паразитировании цестоды Echinococcus multilocularis в личиночной стадии. Эти два указанных вида эхинококка резко отличаются между собой как в морфологическом, биологическом, экологическом, так и в патогенетическом отношении. Поражение Echinococcus multilocularis как для Волгоградской области, так и для европейской части России не характерно.

Современные УЗИ-аппараты, обладающие высокой разрешающей способностью, цветным контрастированием и возможностью трёхмерной реконструкции изображения, позволяют специалистам выявить точное расположение кисты печени.

При небольших кистах более информативна магнитно-резонансная томография МРТ (в режиме жёсткой гидрографии), позволяющая выявить описанные выше характеристики паразитарной кисты или компьютерная томография (КТ) на томографах последнего поколения.

Иммунологические методы в диагностике эхинококкоза имеют большое, едва ли не решающее значение. Наиболее информативным является иммунно-ферментный анализ (РИФА, ELIZA). Реакция практически не имеет противопоказаний и применима для выявления эхинококкозов и рецидивов заболевания посредством их неоднократного проведения. При одновременном использовании нескольких иммунологических тестов диагностическая эффективность их составляет более 80%.

Наиболее распространённым методом лечения больных эхинококкозом до сих пор являются традиционные хирургические вмешательства. Чаще всего применяют различные виды эхинококкэктомий.

Доброкачественные опухоли печени - малосимптомные образования, происходят как из эпителиальной ткани (гепатоцеллюлярная аденома и др.), так и из стромальных (узелковая гиперплазия печени) и сосудистых элементов (гемангиома и др.).

Очаговые образования печени. Доброкачественные опухоли. Аденома печениАденома печени - редкая доброкачественная опухоль.

а) печёночно-клеточная аденома состоит из клеток, напоминающих клетки печени.

б) цистаденома состоит из мелких пролиферирующих желчных протоков, выстланных изнутри эпителием с накоплением слизи и формированием кист.

Первый тип чаще встречается у женщин детородного возраста, второй - у мужчин. Встречается в виде одного или нескольких узлов, отграниченых от ткани печени, имеет капсулу (оболочку) диаметром от 1 до 20 см. При обнаружении аденомы в печени показано оперативное лечение, т.к. при её энергичном росте возможен разрыв опухоли с повреждением сосудов и кровотечением.

Очаговые образования печени. Доброкачественные опухоли. Гемангиома печениГемангиома печени - доброкачественная опухоль, происходит преимущественно из венозных элементов печени, обычно находят случайно при УЗИ или КТ. Возможные осложнения: сдавление желчных протоков, сосудов, разрыв с обильным кровотечением, злокачественное перерождение. Необходимо отличать от метастазов, аденомы, лимфангиомы, нодулярной гиперплазии. Лечение строго в специализированных стационарах.

Нодулярная гиперплазия - редкое опухолеподобное поражение нецирротической печени; представлена множеством узлов диаметром 0,1-4,0 см, изменения печени минимальны, размеры обычно в пределах нормы. Необходимо отличать от цирроза, метастазов печени. Для диагностики применяют компьютерную томографию (КТ) с контрастным усилением или магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Учитывая, отсутствие абсолютно точных и однозначно свидетельствующих в пользу доброкачественной опухоли признаков и лабораторных маркеров, по мнению большинства специалистов, необходим последовательный, поэтапный диагностический подход.

К доброкачественным образованиям относят послеоперационные и посттравматические кисты печени, абсцессы печени.

Абсцесс печени - отграниченное гнойно-деструктивное поражение печени, возникающее в результате заноса инфекции гематогенным (с током крови), лимфогенным (с током лимфы), холангиогенным (с желчью) или контактным путём. Чаще располагается в правой доле печени, под капсулой, обычно округлой формы и проявляется дискомфортом, болями в правом подрёберье и верхней части живота.

Причиной возникновения абсцессов является обычно внутрибрюшная инфекция.

Абсцесс печени также может возникнуть после ранений, травм или операций. Клинические проявления: лихорадка, боли в правом подрёберье и правой боковой области, слабость, потливость.

Болеют преимущественно люди среднего и пожилого возраста. Заболевание одинаково часто поражает и мужчин, и женщин. Клинические проявления достаточно неспецифичны и включают лихорадку, озноб, боли в правом подрёберье, недомогание и похудание. В 30 % случаев лихорадка может отсутствовать. Жалобы на боли в животе предъявляют только 45 % пациентов. У многих пациентов преобладают клинические признаки основного заболевания - аппендицита, дивертикулита или поражения желчных протоков.

Очаговые образования печени. Доброкачественные опухоли. Абсцесс печени Самый распространённый источник инфекции (35 % случаев) при абсцессах печени - заболевания желчных путей. Как правило, это холангит или острый холецистит. У 10-20 % пациентов с абсцессами печени, обусловленными заболеваниями желчных путей, выявляются злокачественные опухоли поджелудочной железы, общего желчного протока и ампулы фатерова соска. К развитию абсцессов печени могут также привести хирургические или эндоскопические вмешательства на желчных протоках. Иногда абсцессы печени образуются вследствие паразитарной инвазии желчных путей (круглыми червями или трематодами), что вызывает инфицирование желчи. Второй по частоте источник инфекции при абсцессах печени - внутрибрюшные инфекции, когда бактерии попадают в печень по воротной вене. В 30 % случаев к образованию абсцессов печени приводят дивертикулит, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит и перфорация кишки. Достаточно редко причиной возникновения абсцесса печени служит аппендицит; исключение составляют пожилые пациенты и больные с нарушениями иммунного статуса, у которых диагноз аппендицита ставится поздно. Примерно у 15 % больных абсцессы печени обусловлены прямым проникновением бактерий из близко расположенного очага инфекции, как это происходит, например, при поддиафрагмальном абсцессе или при эмпиеме желчного пузыря. Возможен также перенос бактерий в печень с артериальной кровью из отдалённых очагов инфекции (при эндокардите или тяжёлых заболеваниях зубов). В 50-70 % случаев пиогенные абсцессы печени вызываются грамотрицательными микроорганизмами. Наиболее часто у таких пациентов обнаруживается Escherichia соli, аэробная грамотрицательная бактерия. Грамположительные аэробы выявляются только у 25 % больных; примерно в 50 % случаев возбудителями инфекции являются анаэробные микроорганизмы.

Очаговые образования печени. Доброкачественные опухоли. Абсцесс печени Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени всегда проводится больным с лихорадкой и изменённым анализом крови. Однако, компьютерная томография (КТ) является более информативным методом исследования для выявления деструктивных изменений в печени.

У 50-80 % пациентов с абсцессами печени определяются изменения на обзорных рентгенограммах грудной клетки. Признаками, указывающими на наличие абсцесса печени, служат ателектаз нижней доли правого лёгкого, плевральный выпот справа и высокое стояние правого купола диафрагмы. Прорыв абсцесса печени в плевральную полость может привести к развитию эмпиемы плевры. При обзорной рентгенографии брюшной полости в 10-20 % случаев обнаруживается воздух в полости абсцесса.

С диагностической и лечебной целями необходимо проведение пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии (ПТАБ) под контролем УЗИ, что позволяет установить микробную флору, установить чрескожный чреспечёночный дренаж с целью проведения лечебной санации полости абсцесса, а также подобрать антибиотик, наиболее чувствительный к данному виду микрофлоры.

Малоинвазивное хирургическое лечение абсцессов печени включает в себя пункцию и дренирование его полости.

Очаговые образования печени. Доброкачественные опухоли. Малоинвазивное хирургическое лечение абсцессов печени Пункция абсцессов под ультразвуковым контролем с последующей аспирацией содержимого, окраской его по Граму и посевом на питательные среды для определения чувствительности к антибиотикам может помочь правильно подобрать антибиотики. Открытое хирургическое дренирование выполняют при локализации абсцесса в левой доле печени и отсутствии заметного улучшения состояния через 24-48 ч после начала консервативной терапии. При локализации амёбного абсцесса в левой доле печени возможно развитие осложнений (тампонада сердца), сопровождающихся высоким риском летального исхода и требующих немедленного хирургического вмешательства.

Гематомы и отграниченные скопления жидкости - (травматическое, послеоперационное) скопление крови или жидкости, излившейся при повреждении сосудов в любой паренхиматозный орган или в анатомическую полость.

Диагностируется при помощи УЗИ, КТ, МРТ. Отмечаются следующие изменения (стадии развития): в раннем периоде определяется жидкость, содержащая образование (сгустки); далее сгустки превращаются в сформированные массы, появляются перегородки различной толщины, стенки становятся более плотными, толстыми; при дальнейшем нарастании фиброзных процессов и кальцинации происходит постепенное рассасывание гематомы; при сохранении жидкого компонента - формирование псевдокисты.

При установлении диагноза тактика как при абсцессах печени.

К большому сожалению, обнаружение очагов в печени очень часто становится возможным лишь на поздних стадиях заболевания, когда выполнить радикальное вмешательство уже невозможно. Этому способствует не только "скрытый" и быстрый рост опухоли, низкая онконастороженность врачей в поликлиниках, поздняя обращаемость пациентов за медицинской помощью, но и характер самих образований в печени. Необходимо отметить ещё раз, что при банальном УЗИ выявить очаг не так просто из-за его одинаковой со здоровой паренхимой печени проницаемости для ультразвуковых волн. Нам могут возразить, мол, есть КТ, МРТ и прочее, а у хорошего врача УЗИ все диагнозы как на ладони. Да, пусть так и есть в 85-92% случаев по статистике. А в остальных? Вам хочется попасть в эти оставшиеся 8-10%? К великому нашему сожалению не существует на сегодня стопроцентных диагностических методов исследований. Любое сомнение решается в пользу операции.

Таким образом, учитывая высокую частоту встречаемости очаговых поражений печени у населения, поздние сроки диагностики и, следственно, высокий риск развития осложнений данной патологии, настоятельно рекомендуем: при первом же обнаружении объёмного образования печени, обращаться в специализированные медицинское учреждения, где Вам окажут профессиональную медицинскую помощь. Процесс комплексного обследования такого больного включает в себя несколько последовательных этапов.

очаговое образование поражение печень

Список литературы

1. Внутренние болезни / Под. ред. проф. Г.И. Бурчинского.? 4-е изд., перераб. и доп.? К.: Вища шк. Головное изд-во, 2000.

2. Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия. 2001

3. Пальцев М.А., Аничков Н.М., Рыбакова М.Г. Руководство к практическим занятиям по патологической анатомии. 2002

4. Заболевания печени и желчевыводящих путей: В.Г. Радченко, А.В. Шабров, Е.Н. Зиновьева, С.И. Ситкин - Москва, СпецЛит, 2011 г

Размещено на Allbest.ru