Хірургічна тактика у хворих на гостро кровоточиві пухлини травного каналу

ПрактичНІ рекомендацІЇ

1. Діагностика гострокровоточивих новоутворень травного каналу повинна обов'язково включати ендоскопічні дослідження верхніх і нижніх відділів травного каналу. Якщо під час фіброгастродуоденоскопії джерело кровотечі не виявлено, то виконується ректороманоскопія, а в разі її неінформативності - фіброколоноскопія в перші 4-6 годин з моменту надходженя до стаціонару.

2. Для досягнення гемостазу при кровоточивих пухлинах стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки доцільним є широке застосування ендоскопічних способів коагуляції для припинення кровотечі та її профілактики. Безпосередньо вибір способу ендогемостазу визначається макроскопічною будовою пухлини та станом місцевого гемостазу за пропонованою схемою.

3. Під час невідкладного або планового оперативного лікування хворих з гострокровоточивими пухлинами необхідним є видалення новоутворення в разі його резектабельності, навіть якщо є ознаки метастазування. Якщо ж виконання радикальної або санітарної операції неможливе, то необхідною є деваскуляризація кровоточивої пухлини.

4. При кровоточивих поліпах травного каналу доцільним є видалення поліпа під час первинного ендоскопічного дослідження.

5. За наявності підтвердженої під час сонографії пухлини підшлункової залози, яка проростає в дванадцятипалу кишку, у разі кровотечі, що триває, слід максимально намагатися досягти гемостазу ендоскопічними й медикаментозними способами й утриматися від невиправданої лапаротомії.

6. У всіх пацієнтів з кровоточивими пухлинами травного тракту до комплексу терапії необхідно включати похідні окреотиду, а також препарати, що сприяють тромбоцитарному гемостазу (етамзилат). Застосування препаратів, що пригнічують шлункову секрецію (за аналогією з противиразковою терапією), є невиправданим.

Список рОбІт, опублІкованИх ЗА темОЮ дисертацІЇ

1. Элин Ф.Э., Смирнов Н.Л., Смирнов Л.В. Кровоточащие полипы толстой и прямой кишки // Український журнал малоінвазівної та ендоскопічної хірургії. - 2001. - vol. 5, № 1. - С. 34-35

2. Кондратенко П.Г., Смирнов Н.Л. Оперативное лечение острокровоточащих злокачественных опухолей желудка // Харківська хірургічна школа. - 2002. - № 2. - С. 57-58

3. Кондратенко П.Г., Смирнов Н.Л. Методы эндоскопического гемостаза и профилактики рецидива кровотечения у больных с острокровоточащими злокачественными опухолями желудка // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 2002. - том 11, № 2. - С. 182-184

4. Кондратенко П.Г., Смирнов Н.Л. Острые кишечные кровотечения, обусловленные новообразованиями толстой кишки // Хірургія України. - 2003. - № 1. - С. 37-40

5. Кондратенко П.Г., Смирнов Н.Л. Острокровоточащие новообразования пищеварительного канала редких локализаций // Хірургія України. - 2003. - № 3. - С. 57-60

6. Кондратенко П.Г., Смирнов Н.Л. Ендоскопічний гемостаз при гострих кровотечах з пухлин верхніх відділів травного каналу // Львівський медичний часопис. - 2004. - том 10, № 2. - С. 61-63

7. Кондратенко П.Г., Смирнов М.Л., Соболєв В.В. Особливості гострих кровотеч зі злоякісних новоутворень у хворих літнього віку // Актуальні питання геріатричної хірургії. Збірник матеріалів міжнародної науково-практичної конференції. - Тернопіль, 2004. - С. 45-47

8. Кондратенко П.Г., Смирнов М.Л. Аналіз ефективності малотравматичних методів гемостазу у хворих з гострими кровотечами зі злоякісних пухлин травного каналу // Шпитальна хірургія. - 2004. - № 2. - С.120-122

9. Кондратенко П.Г., Смирнов Н.Л. Лечебно-диагностическая эндоскопия при малигнизированных кровоточащих язвах желудка // Врачебная практика. 2004. - № 6. - С. 8-10

10. Кондратенко П.Г., Смирнов Н.Л. Эндоскопический гемостаз при острокровоточащих опухолях верхних отделов пищеварительного канала // Харківська хірургічна школа. - 2005. - № 1.1. - С. 315-317

11. Кондратенко П.Г., Смирнов Н.Л. Пути улучшения результатов лечения больных с острыми кровотечениями из опухолей пищеварительного канала // Хірургія України. - 2005. - № 2. - С. 32-34

12. Кондратенко П.Г., Смирнов Н.Л. Хирургическая тактика у больных с острыми кровотечениями из злокачественных опухолей пищеварительного канала // Хірургія України. - 2005. - № 3. - С. 23-25

13. Смирнов М.Л. Консервативний компонент у лікуванні шлунково-кишкових кровотеч пухлинного генезу // Шляхи оптимізації лікування хворих з шлунково-кишковими кровотечами. - Ліга-Прес, Львів. - 2000. - С. 91

14. Хараберюш В.А., Раденко Е.Е., Смирнов Н.Л. Лечебная эндоскопия при кровотечениях из злокачественных опухолей желудка // 3-й конгресс ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. Сборник трудов. - Москва, 2001. - С. 97

15. Смирнов Н.Л. Эффективность эндоскопических методов гемостаза у больных с острокровоточащими злокачественными опухолями пищеварительного канала // Матеріали ХХІ з'їзду хірургів України, том 2. - Запоріжжя, 2005. - С. 346-348

Анотація

Смирнов М.Л. Хірургічна тактика у хворих на гострокровточиві пухлини травного каналу. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03. - хірургія. Харківський державний медичний університет, Харків, 2007 рік.

Дисертація присвячена вивченню особливостей клінічного перебігу гострих кровотеч з пухлин травного каналу різних локалізацій, ефективності різних методів ендоскопічного гемостазу та профілактики рецидивної кровотечі, медикаментозної терапії, результатів хірургічного лікування, виявленню факторів, на підставі яких можна проводити прогнозування розвитку рецидивної кровотечі, що в подальшому визначає лікувальну тактику.

Матеріалом дисертаційної роботи стали результати обстеження та лікування 527 пацієнтів з гострими кровотечами з пухлин травного каналу різних локалізацій.

Усіх пацієнтів залежно від застосованої лікувальної тактики поділено на дві групи: група порівняння - 264 пацієнти; основна група - 263 хворих. При лікуванні хворих основної групи використана розроблена тактика, яка ґрунтувалася на диференційованому підході до обрання виду ендоскопічного гемостазу й профілактиці рецидиву кровотечі, комплексній медикаментозній терапії, диференційованому визначенні показань до оперативного лікування залежно від ймовірності виникнення рецидивної кровотечі. Вивчені фактори ризику розвитку рецидиву кровотечі, побудовано лінійну дискримінантну модель прогнозування ймовірності поновлення кровотечі. Чутливість дискримінантної моделі склала 77% (ДІ 62,4%-90,0%), специфічність - 76,8% (ДІ 70,4%-82,6%).

Розроблена тактика дозволила знизити загальну летальність при гострокровоточивих пухлинах травного каналу з 19,3% до 5,7%, а післяопераційну - з 13% до 3,9%.

Ключові слова: гостра кровотеча, пухлини травного каналу, ендоскопічна діагностика, ендоскопічний гемостаз, тактика лікування, прогнозування виникнення рецидиву

АнНотация

Смирнов Н.Л. Хирургическая тактика у больных с острокровоточащими опухолями пищеварительного канала. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03. - хирургия. Харьковский государственный медицинский университет, Харьков, 2007 год.

Диссертация посвящена изучению особенностей клинического течения острых кровотечений из опухолей пищеварительного канала разных локализаций, эффективности различных методов эндоскопического гемостаза и профилактики рецидивного кровотечения, медикаментозной терапии, результатов хирургического лечения, выявлению факторов, на основе которых можно проводить прогнозирование развития рецидивного кровотечения, что в дальнейшем определяет лечебную тактику.

Материалом диссертационной работы стали результаты обследования и лечения 527 пациентов с острыми кровотечениями из опухолей пищеварительного канала различных локализаций.

В комплекс исследований было включено клиническое обследование больных, лабораторные и инструментальные исследования, патоморфологическое исследование биопсийного и операционного материала. Во время проведения анализа полученных результатов исследования использовались методы статистической обработки и методы математического моделирования.

При анализе клинического материала установлено, что у 451 (85,6%) больных острое кровотечение было причиной первичной диагностики как злокачественных, так и доброкачественных новообразований пищеварительного канала. Только у 76 (14,4%) в прошлом диагностировались злокачественные опухоли пищевода, желудка и толстой кишки. После дообследования наличие отдаленных метастазов подтверждено только у 20,3% больных со злокачественными новообразованиями желудка и у 27,5% пациентов со злокачественными опухолями толстой кишки, что свидетельствует в пользу того, что кровотечение не является признаком инкурабельности онкологического больного.

Новообразованиям различных локализаций присуща различная частота развития рецидивных кровотечений. По нашим данным чаще всего возобновление кровотечения наблюдается при опухолях, локализующихся в двенадцатиперстной кишке: в 31,15% наблюдений при новообразованиях поджелудочной железы и в 100% - при злокачественных опухолях двенадцатиперстной кишки. Кровотечения из злокачественных новообразований желудка рецидивировали в 15,9% наблюдений. При кровоточащих опухолях толстой кишки рецидивные геморрагии не наблюдались. Выявлены наиболее “рецидивоопасные” периоды - это первые (45,9% случаев рецидивов) и вторые (27,4% рецидивов) сутки с момента госпитализации больного в стационар.

Установлено, что основными методами диагностики источника кровотечения являются эндоскопические. Эндоскопическое исследование позволяет установить источник кровотечения у 98,3% пациентов, кроме того, при первичном исследовании - у 84,1% больных.

Все пациенты, которые находились на лечении, в зависимости от использованной лечебной тактики разделены на две группы. В группу сравнения включено 264 больных. Лечебная тактика у больных этой группы предусматривала проведение консервативного лечения, эндоскопического гемостаза и профилактики рецидивного кровотечения, определение показаний к экстренному оперативному лечению без учета локализации новообразования, состояния местного гемостаза и вероятности развития рецидивного кровотечения.

Основную группу составили 263 больных. Тактика лечения основывалась на дифференцированном подходе к выбору вида эндоскопического гемостаза и профилактики рецидива кровотечения, комплексной медикаментозной терапии, дифференцированном определении показаний к оперативному лечению в зависимости от вероятности возникновения рецидивного кровотечения. Способ эндогемостаза определялся дифференцированно в зависимости от макроскопического строения опухоли и состояния местного гемостаза. После проведения эндоскопического гемостаза или профилактики возобновления кровотечения, рецидивные геморрагии развились у 6,4% больных, что на 21,1% меньше, чем в первой группе. Снижения числа рецидивов удалось достичь, в первую очередь, за счет пациентов с острокровточащими опухолями желудка - с 26,9% до 4,3%. Установлено, что наилучших результатов у больных с острокровоточащими опухолями удается достичь при использовании коагуляционных методов гемостаза, наиболее эффективным методом является аргоноплазменная коагуляция, при применении которой стойкий гемостаз достигается у 96,4%.

Экстренные оперативные вмешательства выполнялись при сохранении риска возникновения рецидива кровотечения в течение суток, а также при неэффективности эндоскопических методов гемостаза при продолжающемся или рецидивном кровотечении. Экстренные оперативные пособия проведены 22 (8,4%) пациентам. Из их числа 1 (4,5%) больной оперирован по причине продолжающегося кровотечения и неэффективности эндоскопического гемостаза; 4 (18,2%) пациента оперированы в связи рецидивным кровотечением; и 17 (77,3%) больным экстренные хирургические пособия выполнены, т.к. у них прогнозировался высокий риск развития рецидива кровотечения.

При изучении факторов риска развития рецидива кровотечения и их значения на момент поступления больного в стационар и в процессе дальнейшего динамического наблюдения, выделено 10 признаков, на основе которых возможно прогнозирование рецидива кровотечения. Построена линейная дискриминантная модель прогнозирования возникновения рецидива кровотечения. Чувствительность дискриминантной модели составила 77% (ДИ 62,4%-90,0%), специфичность (ДИ 70,4%-82,6%).

Разработанная дифференцированная лечебная тактика позволила снизить общую летальность при острокровоточащих новообразованиях пищеварительного канала с 19,3% до 5,7%, а послеоперационную - с 13% до 3,9%.

Ключевые слова: острое кровотечение, опухоли пищеварительного канала, эндоскопическая диагностика, эндоскопический гемостаз, тактика лечения, прогнозирование возникновения кровотечения

summary

Smirnov N.L. The surgical tactic in patients with acute bleeding tumors of digestive tract. - Manuscript.

The dissertation for the scientific degree of candidate of medical science by specialty 14.01.03 - surgery. Kharkov State Medical University, Kharkov, 2007.

The dissertation is dedicated to research of clinical features of acute hemorrhage from digestive tract tumors of different localizations, efficiency of various methods of endoscopic hemostasis and prophylaxis of recurrent bleeding, medicines therapy, results of surgical treatment. The factors that let to forecast rebleeding were researched also. All of it let to determine treatment tactic.

The materials of dissertation were the results of examination and treatment of 527 patients with acute hemorrhages from digestive tract tumors of various localizations.

All of the patients due to the treatment tactic were sorted in two groups: the group of comparison - 264 patients and the main group - 263 patients. In treatment of the main group patients the developed tactic were used. This tactic based on differentiated approach of determination of endoscopic hemostasis and endoscopic rebleeding prophylaxis method, complex medicines therapy, differentiated determination of indications for operation according to probability of rebleeding. The factors of recurrent hemorrhage emergencies were studied and discriminant model of forecast of rebleeding were made. The sensitivity of discriminant model is 77% (CI 62,4%-90,0%), the specificity is 76,8% (CI 70,4-82,6%).

The developed tactic let to reduce common lethality at acute bleeding tumors of digestive tract from 19,3% to 5,7%, and postoperative lethality - from 13% to 3,9%.

Key words: acute hemorrhage, digestive tract tumors, endoscopic diagnostics, endoscopic hemostasis, treatment tactic, rebleeding forecast.

Размещено на Allbest.ur