Профілактика та лікування синдрому субакроміального конфлікту при переломах великого горбика плечової кістки (експериментально-клінічне дослідження)

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ

УДК 616.717.42-001.5/.6-06-084-089

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Профілактика та лікування синдрому субакроміального конфлікту при переломах великого горбика плечової кістки (експериментально?клінічне дослідження)

14.01.21 - травматологія та ортопедія

Самусенко Ігор Валентинович

Київ-2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця Міністерства охорони здоров'я України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Бур'янов Олександр Анатолійович, Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри травматології та ортопедії.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук Міхневич Олег Едуардович, Інститут травматології та ортопедії АМН України, завідувач відділу патології стопи та складного протезування;

доктор медичних наук, доцент Сухін Юрій Віталійович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри ортопедії, травматології та хірургії екстрених станів.

Провідна установа: Науково-дослідний інститут травматології та ортопедії Донецького державного медичного університету ім. М.Горького МОЗ України.

Захист відбудеться 24 квітня 2007 р. о 14.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.606.01 при Інституті травматології та ортопедії АМН України (01601, м. Київ, вул. Воровського, 27).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституті травматології та ортопедії АМН України (01601, м. Київ, вул. Воровського, 27).

Автореферат розісланий 14 березня 2007р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Страфун С.С.

Основний зміст роботи

Актуальність теми

Синдром субакроміального конфлікту плечового суглоба (ССК ПС) є найбільш поширеною причиною больових та функціональних розладів в ділянці плечового суглоба серед осіб працездатного віку та становить 25-30% патології плечового суглоба (Архипов С.В., 1999; Страфун С.С., Долгополов О.В., 2000; Bigliani L.U., 1997; Nicholson G.P., 1996.; Rockwood C.A., 1994 та ін.) В переважній більшості пацієнтів ССК ПС призводить до розвитку контрактури, в значній мірі порушує функцію верхньої кінцівки, веде до втрати працездатності. В 14-30% випадків причиною стійких функціональних порушень є ССК ПС посттравматичного ґенезу - після переломів великого горбика плечової кістки (ВГ ПК) (Flatow, E.L.,1996; Koval K.J., 1997; Beredjiklian P.K., 1998.; Bono, C.M., 2001; Cook T.M., 2002; Dimakopoulos P., 2003 та ін.). Частота переломів ВГ ПК становить 10,5-26% усіх переломів плечової кістки. Переломи зустрічаються як ізольовано, так і в поєднанні з переломами проксимального відділу плечової кістки та її вивихами в 15-22% (Макаревич Е.Р., 2000; Лоскутов О.Є. 2000; Neviaser R.J., 1993.)

В травматологічній практиці цьому пошкодженню приділяється недостатня увага (Макаревич Е.Р., 2000; Прудников Е.Е. 2000). Недосконала система діагностики пояснює високий відсоток нерозпізнаних багатоскалкових та поєднаних з ушкодженням ротаторної манжети плеча (РМП) переломів ВГ ПК. Дискусійним залишається питання вибору тактики лікування. Деякі автори віддають перевагу консервативному методу лікування вважаючи, що можна не приділяти особливої уваги точній репозиції відламків сподіваючись на можливість реабілітаційного лікування, компенсаторну рухливість лопатки, дію дельтовидного м'язу та в крайньому разі на проведення відновного оперативного втручання при неефективності вищевказаних заходів (Norris T.R., 1992 Ogawa K., 2003 та ін.). Проте, анатомічні особливості, біомеханічні складності субакроміального відділу плечового суглоба, переважно скалковий та відривний характер перелому, його задавненість, створюють суттєві труднощі при оперативному лікуванні, зменшуючи позитивні результати лікування (Сухін Ю.В., 2001; Лоскутов О.Є., Томілін В.Н., 2002; Закревський К.В. 2004; Moda, S.K., 1990; Flatow, E.L. 1991;Craig E. 1995 та ін.).

Все це, доповнює відсоток причин в загальній структурі генезису ССК ПС. Тому актуальність даної проблеми зумовлює потребу засобів профілактики та лікування ССК плечового суглоба у цієї категорії хворих.

Незважаючи на ряд поширених теорій розвитку ССК ПС, принцип хірургічного лікування ССК ПС в більшості випадків орієнтований на загальноприйнятий спосіб проведення декомпресивної акроміопластики за Neer. Проте такий метод є досить травматичним, а застосування артроскопічної технології його виконання не завжди є достатньо ефективним.

При консервативному методі лікування та в післяопераційному періоді використовуються різноманітні пов'язки, шини, проте більшість з них нездатні достатньо надійно забезпечити фіксацію кінцівки в необхідному положенні та створити раціональний руховий режим.

Невирішеними залишаються питання післяопераційного відновного лікування, методів пасивної та активної розробки рухів у суглобі.

Зв'язок з науковими програмами, планами, темами

Матеріали дисертації є фрагментом планової теми науково-дослідної роботи відділу мікрохірургії та відновної хірургії верхньої кінцівки ІТО АМН України ”Діагностика та хірургічне лікування ушкоджень ротаторної манжети плеча та їх наслідків” за № держреєстрації 0102U002205, 2003р.

Мета роботи: Покращити результати лікування хворих з синдромом субакроміального конфлікту після переломів великого горбика плечової кістки на основі розробки патогенетично обґрунтованої системи відновного лікування та реабілітації.

Завдання дослідження:

1. Вивчити сучасний стан проблеми лікування переломів великого горбика плечової кістки та з'ясувати фактори ризику розвитку та генезис синдрому субакроміального конфлікту плечового суглоба, як віддаленого ускладнення у обраної категорії хворих.

2. Вивчити достовірність клінічних симптомів ССК ПС та визначити інформативність інструментальних методів в діагностиці переломів ВГ ПК та ССК ПС.

3. Розробити профілактично-орієнтовану систему відновного лікування хворих з переломами великого горбика плечової кістки та їх наслідками.

4. Удосконалити методику консервативного лікування та післяопераційної реабілітації хворих з переломами ВГ ПК та ССК плечового суглоба на основі розробки нової конструкції поліфункціональної шини для плечового суглоба.

5. Дослідити віддалені результати розроблених методик лікування переломів ВГ ПК та ССК ПС, провести їх порівняння з результатами використаних традиційних методів лікування, проаналізувати помилки та ускладнення.

Об'єкт дослідження: структурно-функціональні порушення плечового суглоба при переломах ВГ ПК та їх наслідків.

Предмет дослідження: анатомо-функціональні особливості субакроміального відділу плечового суглоба, клінічні прояви ССК, данні інструментальних методів дослідження, консервативні та оперативні методи лікування переломів ВГ ПК та ССК.

Методи дослідження: анатомічний з препаруванням зразків плечових суглобів, експериментальний з використанням напівштучної біомеханічної моделі плечового суглоба, клінічний, рентгенологічний, УЗД, МРТ, статистичний.

Наукова новизна одержаних результатів

Вперше на підставі анатомічних та експериментальних досліджень встановлено, що сплощена конфігурація корако-акроміальної дуги (КАД) та консолідація ВГ ПК в зміщеному положенні ?5мм є структурними факторами ризику розвитку ССК ПС. З'ясований генезис захворювання при наслідках переломів ВГ ПК. Вперше вивчений патогенез формування рухових розладів за умов наслідків переломів ВГ ПК. Визначена інформативність клінічних діагностичних тестів даного ускладнення. Визначені та систематизовані основні рентгенометричні критерії, які потенційно сприяють розвитку та характеризують наявність даного ускладнення. Встановлена цінність сонографічної, МРТ - методик діагностики переломів ВГ ПК та синдрому субакроміального конфлікту, як віддаленого ускладнення. Запропонована задньо-коса рентгенологічна проекція для аналізу конфігурації КАД та кількісного визначення ступеня та характеру зміщення ВГ ПК.

Вперше, з урахуванням визначених причинних факторів розвитку ССК ПС, на основі анатомічних, експериментальних біомеханічних та клінічних досліджень науково обґрунтовано доцільність профілактично-орієнтованого підходу до відновного лікування даних пошкоджень, враховуючи нові аспекти проблеми ССК.

Обґрунтована методика ранньої пасивної розробки рухів плечового суглоба при консервативному лікуванні та в післяопераційному періоді реабілітації хворих з даною патологією.

Практичне значення одержаних результатів

Удосконалена система клініко-інструментальної діагностики переломів ВГ ПК та ССК. В комплекс передопераційної підготовки включений метод рентгенометричного аналізу будови корако-акроміальної дуги, що важливо для детального планування об'єму оперативного втручання. Задньо-коса рентгенологічна проекція є найінформативнішою для аналізу конфігурації КАД, ступеня та характеру зміщення ВГ ПК.

Для попередження ССК запропонований тактичний профілактичний підхід до обсягу оперативного лікування даних ушкоджень.

Порівняльний аналіз сучасних оперативних втручань дозволив рекомендувати, як оптимальну, розроблену профілактично-орієнтовану методику остеосинтезу ВГ ПК в положенні низведення. За даними науковими положеннями удосконалена методика оперативного лікування ССК ПС. На підставі розробленої поліфункціональної шини удосконалена методика післяопераційної реабілітації, яка дозволяє отримати раннє відновлення функції суглоба, значно скоротити строки непрацездатності цієї категорії хворих.

Особистий внесок здобувача

Проведені анатомічні та експериментальні дослідження. З'ясовані анатомо-функціональні особливості субакроміального відділу, фактори ризику розвитку ССК. Анатомічно обґрунтовані та визначені найінформативніші клінічні прояви ССК. Для діагностики переломів ВГ ПК та аналізу конфігурації КАД запропонована рентгенографія плечового суглоба в задньо-косій проекції.

Розроблений профілактично-орієнтований спосіб остеосинтезу ВГ ПК та корегуючої остеотомії ВГ при ССК ПС.

Впровадження результатів дослідження в практику. Методики відновного лікування та реабілітації впроваджені в практику лікування хворих з переломами ВГ ПК та їх наслідками в ортопедо - травматологічних відділеннях МКЛ № 9, 8, 4 м. Києва, ДКЛ № 1 ст. Київ, ІТО АМН України, ЦМЛ № 2 м. Житомира, педагогічний процес кафедри травматології та ортопедії НМУ ім. О.О.Богомольця.

Апробація результатів дисертації

Пленум Українсько-німецької асоціації ортопедів - травматологів „Актуальні проблеми ортопедії та травматології” (Київ, 2001). Всеукраїнська наукова конференція „Актуальні питання клінічної та топографічної анатомії „ (Чернівці, 2004). Наукова конференція молодих вчених ІТО АМН України (Київ, 2004, 2005). Наукова конференція, присвячена 80-річчю проф. Е.Т. Скляренка (Київ, 2004). Всеукраїнська науково-практична конференція (з міжнародною участю) з проблем ортопедії та травматології „Актуальні проблеми діагностики та лікування ушкоджень та захворювань плечового та ліктьового суглобів (Київ, 2005). XIV з'їзд ортопедів-травматологів України (Одеса, 2006).

Публікації результатів дисертації

Матеріали дисертації опубліковані в 4 наукових працях у фахових виданнях, які є в переліку затвердженому ВАК України, 3 тезах конференцій, отримано 3 деклараційних патента України на винаходи.

Структура та обсяг дисертації

Дисертація викладена на 191 сторінці машинописного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, 6 розділів власних досліджень, висновків та списку використаної літератури, який містить 172 джерела, зокрема 19 вітчизняних і 153 іноземних авторів. Дисертація ілюстрована 74 рисунками, включає 17 таблиць.

Матеріали та методи дослідження

Робота ґрунтується на результатах обстеження та лікування 100 хворих з переломами ВГ ПК та ССК ПС, як віддаленим ускладненням даних ушкоджень, які перебували на стаціонарному лікуванні на базах кафедри ортопедії та травматології НМУ ім. О.О. Богомольця з 1997 по 2006 роки. Усі хворі були розподілені та згруповані згідно представленої табл.1.

Чоловіків було 63 (63%), жінок 37 (37%). Вік хворих склав від 22 до 79 років.

Таблиця 1 Розподіл пацієнтів за групами клінічного дослідження

Клінічні групи хворих	Кількість хворих (n=100)
Група I З переломами ВГ ПК зі зміщенням · Ізольовані переломи ВГ ПК · Переломовивихи плеча (вивих плеча з переломом ВГ ПК)	70 (70 %) 17 (24,3 %) 53 (75,7 %)
Група II З ССК плечового суглоба при: · неправильно зрощених переломах ВГ ПК · псевдоартрозах ВГ ПК	30 (30 %) 25 (83,3 %) 5 (16,7 %)

Алгоритм обстеження включав вивчення скарг, збір анамнестичних даних, огляд, проведення пальпації, тестів оцінки стану поясу верхньої кінцівки, визначення обсягу рухів в плечовому суглобі, мануальної оцінки стану м'язів верхньої кінцівки. Пацієнтам II клінічної групи проводили діагностичні провокаційні тести.

Рентгенологічне дослідження виконували в 3 стандартних проекціях (всім пацієнтам - в передньо-задній, в 18 (23%) випадках - в аксіальній, в 14 (23%) в боковій лопатковій проекціях).

Для об'єктивізації клінічних даних дослідження доповнювалось рентгенографією плечового суглоба в задньо-косій проекції - в 24 (26,7%), в проекції “виходу надостного м'язу” - 9 (10%) пацієнтів, в 5 (5,6%) випадках - МРТ; сонографічне дослідження проведено 42 (46,7%) пацієнтам.

Рентгенологічне дослідження в задньо-косій проекції виконувалась боковим направленням рентгенівського променя у передньо-латеральному напрямку на ВГ ПК поза контуром тіла лопатки під кутом 30⁰ до касети, в положенні пацієнта дещо нахиленого вперед та обернутого до касети приблизно на 30⁰. субакроміальний плечовий перелом

На знімках плечових суглобів в передньо-задній, задньо-косій, “виходу надостного м'язу” проекціях проводили рентгенометричне вимірювання кута вигину КАД (б) та кута нахилу акроміона (в). На передньо-задніх знімках кількісно, за даними акроміогумеральної та акроміогорбикової відстаней, оцінювали акроміально-плечовий (“імпінджмент”) інтервал. Визначали просторове положення голівки плечової кістки відносно центру западини.

Серед 70 пацієнтів I клінічної групи 36 (51,4%) - лікувались консервативно (за традиційною методикою - 12, за розробленою - 24 пацієнтів), 34 (48,6%) пацієнтів було прооперовано.

В залежності від методик оперативного лікування, всіх хворих I клінічної групи розподілили на підгрупи.

I підгрупу (контрольну) склали 8 хворих, яким виконана відкрита репозиція, остеосинтез ВГ ПК.

До II підгрупи (досліджувану) віднесено 26 пацієнтів, яким враховувався профілактичний підхід в обсязі оперативного лікування, орієнтований на попередження розвитку ССК ПС в віддаленому періоді. Серед них: 4 пацієнтам проведено видалення фрагментів ВГ ПК та рефіксацію ротаторної манжети плеча (РМП), які віднесені до IIА підгрупа; у 10 пацієнтів остеосинтез ВГ поєднувалась з акроміопластикою - IIВ підгрупа; 12 пацієнтам виконаний металоостеосинтез (МОС) ВГ ПК в положенні низведення (за новою методикою, опрацьованою в дисертації) - IIС підгрупа.

Серед 30 пацієнтів II клінічної групи 17 пацієнтів лікувалось консервативно, 13 пацієнтам проведені оперативні втручання. Серед прооперованих: 3 пацієнтам з ССК виконано резекцію ВГ ПК, шов РМП; 5 пацієнтам - шов РМП, акроміопластику; 3 пацієнтам - остеотомію, МОС ВГ ПК в положенні низведення, ще в 2 випадках МОС ВГ ПК в положенні низведення доповнювався акроміопластикою.

Оцінку результатів лікування проводили за клінічними та рентгенологічними даними на 3, 6, 12, 18 місяці за шкалою Nirschl-Budoff (100 бальна оцінка), яка враховує суб'єктивні показники (біль, самооцінку функціональної здатності суглоба) - 55 балів та об'єктивні показники (об'єм пасивних та активних рухів в суглобі, сили м'язів та ін.) - 45 балів.

Для з'ясування ведучих причин розвитку ССК ПС в Головному бюро судово-медичної експертизи МОЗ України (керівник Юрченко В.Т.) проведено дослідження 40 зразків плечових суглобів трупів, які були варифіковані за віком померлого та особливостям виявленої патології субакроміального відділу плечового суглоба. Визначали особливості будови КАД, морфологію її основних компонентів шляхом проведення спиць Ілізарова через точки задньо-латерального, передньо-медіального (місця фіксації корако-акроміальної зв'язки-КАЗ) кутів, акроміона та по латеральному краю КАЗ від дзьобоподібного відростку, між якими визначали кут вигину КАД (б) та кут в - горизонтального нахилу акроміону.

Програма експериментальних досліджень на базі науково-дослідного лабораторого центру НМУ ім. О.О. Богомольця (керівник проф. Яценко В.П.), містила визначення силових характеристик головних м'язів-елеваторів плеча, субакроміальний тиск при моделюванні фіксованого зміщеного положення ВГ ПК за умов різної конфігурації КАД та елевації кінцівки. Для дослідження використали динамічну біомеханічну модель плечового суглоба з натурального зразка скелету, доповненого виготовленими із штучних матеріалів суглобових поверхонь, капсули, м'язів. В 2 варіантах експерименту моделювали 2 типи акроміона: плаский та вигнутий. Виміри здійснювали в 12 серіях за умов 6 варіантів зміщення ВГ ПК :

1. зміщення відсутнє.

2. верхнє зміщення 0,5см +заднє зміщення 0,5см

3. верхнє зміщення 1.0см + заднє зміщення 0,5см

4. верхнє зміщення 1.0см + заднє зміщення 1.0см

5. нижнє зміщення 0,5см

6. нижнє зміщення 0,5см +переднє зміщення 0,3см

Результати досліджень та їх обговорення:

За даними анатомічних досліджень встановлено, що деструктивно- дегенеративні зміни в структурах субакроміального відділу, які характерні для ССК, виявлені у 6 зразках плечових суглобів, де КАД була сплощеною дугою. Кут вигину КАД (б) дорівнював 157,3°±5,4, кут нахилу акроміона (в) 10°±1,4. Статистично визначили, що фактором ризику розвитку ССК є мінімальний кут (б) вигину КАД ?143,8⁰ та кут нахилу акроміона (в) ? 15° (р=0,05). Сплощена КАД впливає не тільки на взаємне розташування м'язів зовнішніх ротаторів плеча в звуженому субакроміальному просторі, але створює анатомічну невідповідність сферичній формі проксимального відділу плечової кістки. Аналізуючи результати експериментального дослідження визначили важливість того, що:

1. Надостний м'яз не створює належного депресивного та елеваційного ефектів на проксимальний відділ плеча, а підостний та круглий м'язи не в змозі забезпечити компенсаторно достатній замикальний ефект в суглобі.

2. Депресивний ефект надостного м'язу зменшується пропорційно ступеню зміщення ВГ субакроміально та залежить від довжини дистального плеча прикладання цієї сили на голівці та верхівці ВГ ПК.

3. Елеваційний ефект надостного м'язу знижується із ступенем зміщення ВГ, що пояснюється зменшенням моменту плеча прикладення сили.

4. Зростає компенсаторна потреба в елевації дельтовидного м'язу, що додатково посилює тиск ВГ на акроміон.

5. Компресійний стискуючий ефект підостного та круглого м'язів зменшується із ступенем субакроміального заднього зміщення ВГ та частково компенсується додатковою внутрішньою ротацією кінцівки.

Це, цілком узгоджуються з клінічними спостереженнями пацієнтів II клінічної групи. В разі зрощення ВГ ПК із зміщенням клінічна картина ССК ПС доповнювалась симптоматикою функціональної недостатності м'язів РМП. Так серед 11 (36,7%) пацієнтів з амплітудою пасивних рухів верхньої кінцівки, яка значно перевищувала та не відповідала активній елевації, у 7 - визначена функціональна недостатність РМП. Диференційованим критерієм вважали диспропорцію наявності практично повного (дефіцит 20⁰-50⁰) обсягу пасивної елевації при збереженні активної елевації до 90⁰.

У 13 (52%) пацієнтів була ротаційно-привідна контрактура плечового суглоба з переважним сумарним дефіцитом (20⁰-80⁰) рухового простору в межах максимальних амплітуд рухів. Відсутність ефективної елевації за достатньо збереженим об'ємом пасивних рухів у 1 пацієнта, свідчило про наявність пошкодження РМП. У 2 пацієнтів визначався механічний блок елевації плеча, що не відповідало достатньо збереженій амплітуді ротаційних рухів.

Аналіз частоти класичних тестів показав, що найбільш інформативними клінічними тестами ССК ПС виявились: „дуга болючого відведення” (93,3%), тест Hawkins-Kennedy (86,7%), Симптом Йокума (80%), Neer (70%). Серед модифікації класичних тестів: “impingement IV” (83,3%), “impingement III” (66,7%) -тести.

Рентгенологічне дослідження пацієнтів I групи дозволило визначити, що переломи ВГ ПК є переважно багатоскалковими в 80,3%, обумовлені різновекторною дією м'язів РМП, потребують багато проекційного дослідження. Тому, запропоновано додатково виконувати рентгенографію в задньо - косій проекції.

Рентгенологічне дослідження у хворих обох клінічних груп дозволило з'ясувати основні рентгенометричні ознаки, які потенційно сприяють розвитку та характеризують наявність ССК ПС (табл.2).

Таблиця 2 Порівняльний відсоток рентгенометричних ознак, які потенційно сприяють розвитку та характеризують наявність ССК ПС

Рентгенометричні показники	Клінічні групи
	I	II
Акроміогорбиковий інтервал ?12,23±2,2мм	63(90%)	28(93,3%)
Акроміогумеральний інтервал ?6,3±2,43мм	5(7,1%)	10(33,3%)
Акроміогумеральний інтервал на 5мм більший здорової сторони чи ?16,37±2,4	17(24,3%	7(23,3%)
Вертикаль до центру голівки (ВЦГ) > - 0,57±1,61	6(8,6%)	11(36.6%)
Вертикаль до центру голівки (ВЦГ) <0,57±1,61	18(25,7%)	6(20%)
Вигину корако-акроміальної дуги(б) ?143,8°	12(17,1%)	15(50%)
Кут нахилу акроміона (в) ? 15°	13(18,6%)	16(53,3%)

Отже, у 53,3% випадків аналізованих рентгенограм плечових суглобів пацієнтів с ССК виявлена рентгенологічна ознака сплощеної конфігурації КАД; в 18,1% пацієнтів I групи - дана ознака є фактором ризику розвитку даного ускладнення.

Ознаки “акроміо-горбикового артрозу” притаманні були для пацієнтів з тривалим перебігом ССК.

Сонографічне дослідження дозволило визначити у 5 пацієнтів I групи ознаки супутнього ушкодження РМП, що становило 20% кількості обстежених. У 7 (26,9%) обстежених пацієнтів II групи діагностували дегенеративне ушкодження РМП, що відповідало етіопатогенезу надмірного контакту РМП, розташованої над виступаючою частиною ВГ з акроміоном. Найінформативнішим було визначення порушення біомеханіки погруження ВГ ПК під акроміон в стані активної елевації кінцівки. Наявність зіткнення зміщеного горбика з акроміоном вважали сонографічною ознакою ССК.

Традиційно, як метод іммобілізації при консервативному лікуванні у 12 (33,3%) пацієнтів I групи використали торакобрахіальну гіпсову пов'язку, пов'язку на основі „scochcast”, шину ЦІТО, клиновидну “подушку” в положенні відведення кінцівки 60⁰ нейтральної площини. Подальший курс реабілітації включав фізіотерапевтичне, медикаментозне лікування, ЛФК, масаж. Проте, функціональне відновлення плечового суглоба через 1 рік склало 71,9 балів, що свідчило про задовільний результат лікування загалом (25% позитивних, 58,3% задовільних та 16,7% незадовільних результатів). Практично повне відновлення (90-100 балів) мав лише 1 (8,3%) пацієнт, добрий результат (80-89 балів) був у 2 (16,7%), помірно обмежена функція суглоба (70-79 балів) визначена в 7 (58,3%), значне обмеження (69-0 балів) було у 2 (16,7%) пацієнтів.

Тому нами була удосконалена та застосована у 24 (66,7%) пацієнтів методика консервативного лікування на основі розробленої поліфункціональної шини для плечового суглоба (Деклараційний патент № 5901 від 15.03.2005).

Модель керованої зовнішньої елевації верхньої кінцівки при переломах ВГ ПК та ССК передбачає статичний та динамічний принцип роботи апарата, що дозволяє проводити активно-пасивну розробку рухів в плечовому суглобі та суміжних суглобах верхньої кінцівки, тренування м'язів-елеваторів плеча. Особливістю корисної моделі є гвинтові, пружинні та комбіновані (гвинтово-пружинні) модулі-розтяжки.

I етап (1-20 днів) іммобілізації передбачав фіксацію верхньої кінцівки в необхідному положенні відведення.

На II етапі (20-30 днів) використовували гвинтовий модуль для здійснення пасивного дистракційного відведення кінцівки.

На III етапі (30-40 днів) комбінований (гвинтово-пружинний) модуль, який забезпечив пасивно-активне відведення та приведення в плечовому суглобі. Зручність конструкції шини дозволяла проводити фізіотерапевтичне лікування, легкий масаж, іглорефлексотерапію.

Середній бал по групі пацієнтів пролікованих запропонованою методикою становив - 80,1, відповідав нижній межі доброго відновлення функції суглоба (62,5% гарних, задовільних-25% та незадовільних -12,5% результатів).

Керуючись викладеними уявленнями про генезис ССК у пацієнтів з переломами ВГ ПК зі зміщенням, з урахуванням вище вказаних факторів ризику та аналізуючи результати оперативного лікування 8 пацієнтів контрольної I підгрупи, розроблені показання до залучення різного типу профілактичних підходів в обсяг остеосинтезу ВГ ПК.

Пацієнтам II А підгрупи з багатоскалковими переломами ВГ ПК виконували операцію видалення фрагментів з черезкістковою фіксацією РМП. В разі переломовивиху плеча, дану методику не застосовували, тому що утворений дефект ВГ ПК визначає патологічну фазову конгруентність при звичному вивиху аналогічно пошкодженню Хілла-Сакса.

Для пацієнтів II Б підгрупи базовим доповненням до остеосинтезу ВГ ПК була декомпресивна акроміопластика. Декомпресію субакроміального простору здійснювали шляхом резекції структур КАД, контактуючих з ділянкою ВГ ПК. В спробах вирішити проблему травматичності традиційної технології за Neer, виконували обмежену декомпресію у вигляді резекції передньо-зовнішнього краю акроміона з частковою резекцією чи медіально-верхньою транспозицією акроміального кінця КАЗ. Резекцію акроміона здійснювали переважно по нижній частині на глибину до 2см, зберігаючи дах для кріплення дельтовидного м'язу. В разі сплощеної конфігурації КАД акроміопластику доповнювали повною резекцією КАЗ. Однак, в 1 випадку була виконана занадто значна декомпресія КАД, що призвело до формування верхньої нестабільності плеча та ослаблення сили передньої порції дельтовидного м'язу. В 1 випадку вона була недостатньою, що обмежувало вільне занурення фіксатора під акроміон. Рефіксація дельтовидного м'язу стримує термін відновлення функції суглоба, котрий за нашими спостереженнями становив 3-4 місяців.

Пацієнтам II В підгрупи оперативне втручання проведене за розробленим профілактично-орієнтованим способом остеосинтезу ВГ ПК (деклараційний патент № 13638 “Спосіб лікування переломів великого горбика плечової кістки” від 17.04.2006).

Декомпресія досягалась остеосинтезом ВГ ПК в низведеному стані і в положенні компресії.

Передопераційна підготовка включала рентгенометричні вимірювання вигину КАД. За умов відсутності показників ризику виникнення ССК - відстань низведення 2-мм. В разі сплощеної конфігурації КАД - 4-6 мм.

Під час операції ідентифікували характер перелому. Формували заглиблення у вигляді жолоба в передньонижній частині дефекту метафазу плечової кістки шляхом видалення частини кортикальної пластинки з спонгіозною тканиною. Відламки співставляли, при необхідності, попередньо прошивали сухожилки зовнішніх ротаторів плеча, низводили їх частково в сформований кістковий жолоб з помірним натягом РМП. Фіксацію фрагменту (ів) в низведеному положенні здійснювали за одним із варіантів остеосинтезу. Відновлювали цілісність ротаторний інтервалу.

Перевагою втручання є досягнення розкриття акроміально-горбикового кута входу в субакроміальний простір по всій дузі можливого контакту ВГ з КАД не залежно від позиції елевації та ротації верхньої кінцівки. Необов'язковість ідеальної анатомічної репозиції при переломах ВГ ПК має логічне пояснення, оскільки передбачає репозицію, при якій відновлюється довжина, відповідно і тонус ушкоджених від перерозтягнення сухожилків РМП. Залишений цілий дельтовидний м'яз дозволяє виконувати ранній діапазон тренувальних рухів та зменшує вірогідність адгезивного процесу в субдельтовидному просторі. Тому, даний спосіб остеосинтезу ВГ може розглядатись як варіант, щодо адаптації його до анатомо ? функціональних особливостей плечового суглоба.

Оперативне лікування з урахуванням профілактично - орієнтованих підходів проведено також 6 із 7 пацієнтам з застарілими переломами ВГ та переломовивихами плеча.

Розподіл фіксаторів, які застосовувались при остеосинтезі ВГ ПК у пацієнтів представлені в таблиці 3.

Таблиця 3 Кількісний розподіл способів фіксації ВГ, що використовували при оперативному лікуванні

Спосіб фіксації	Кількість випадків
	I група	II група
Черезкісткові шви	6	7
Шви та якірний гвинт	1	-
Гвинти	9	1
Проволока	2	1
Гвинти та проволока	1	-
Г - подібна пластинка	2	-
Фіксатор “табуретка”	4	1
Фігурна пластинка	9	3
Всього	34	13

Недоліком методу шва була ненадійна фіксація фрагментів, можливість прорізування губчатої структури кістки, значний період післяопераційної іммобілізації. Добра фіксація гвинтами можлива при значному фрагменті ВГ. При відсутності міцного кортикального шару додатково потребувала використання шайби, що сприяє більшому вистоянню голівки гвинта та його контакту з акроміоном. Металоконструкція “стільчик” не є анатомічно адаптованою та стабільно фіксованою, Т-подібна пластинка АО є масивною та методика остеосинтезу -травматичною.

Враховуючи ряд вищенаведених недоліків нами був розроблений пристрій для лікування переломів великого горбика плечової кістки (деклараційний патент № 14731 від 15.05.2006).

Пристрій має контактну пластину з ексцентричними отворами, дві фіксуючі ніжки з накістними зубцями для фіксації фрагментів ВГ та фіксуючого базового зубця. Пластина тонка, пластична, легко моделюється. Зубець при заглибленні орієнтується ротаційно до центру в горизонтальній площині, створюючи ефект компресії фрагментів в спонгіозній частині голівки. Забезпечується надійна осьова по лінії перелому та зустрічна міжфрагментарна компресія в масиві відламків спонгіозної тканини метаепіфізу плечової кістки.

В післяопераційному періоді терміни застосування для верхньої кінцівки поліфункціональної шини залежали від виду пошкодження, його задавненості, виконаного оперативного втручання. Передбачали режим іммобілізації, пасивної розробки, пасивно-активної розробки рухів.

Оцінку результатів оперативного лікування проведено 27 пацієнтам із свіжими (табл.4) та 7 пацієнтам із застарілими ушкодженнями.

Таблиця 4 Розподіл хворих за результатами оперативного лікування свіжих переломів ВГ ПК

Клінічна підгрупа	К-сть хворих	Відмінний	Добрий	Задовільний	Серед. бал
		абс	%	абс	%	абс	%
I	7			3	42,9	4	57,1	79,3
II	20	6	30	11	55	3	15	86,7
IIА	3			3	100			84
IIВ	8	2	25	4	50	2	25	86
IIС	9	4	44,4	4	44,4	1	11,2	90
Всього	27	6	22,2	14	51,8	7	26	83

У пацієнтів, яким враховувався профілактично-орієнтований підхід до виконання МОС ВГ ПК отримано кращі віддалені результати лікування. Функціональне відновлення плечового суглоба склало 81 бал (86,7 ? при свіжих, 75,3 ? при застарілих ушкодженнях), що вище порівняно з традиційною методикою оперативного лікування та відповідає гарним результатам лікування. Одержано 67,5% позитивних (85% ? при свіжих, 50% ? при застарілих ушкодженнях) та 32,5% задовільних (15% ? при свіжих, 50% ? при застарілих ушкодженнях) результатів лікування.

Серед цієї підгрупи найкращі результати отримали від розробленої нами методики оперативного лікування. Отримано 90 балів при свіжих ушкодженнях (88,8% - позитивних, 11,2% задовільних) та 78 балів при застарілих ушкодженнях (66,7% позитивних, 33,3% задовільних результатів).

Середній бал функціонального відновлення прооперованого плечового суглоба пацієнтів із свіжими ушкодженнями за шкалою Nirschl - Dudff становив 83, що в цілому свідчить про добрий результат лікування. Гірші результати отримали у пацієнтів з застарілими переломами ВГ ПК - 70,6 балів, що відповідало нижній межі задовільного результату лікування.

Отже, при наявності перелому ВГ ПК зі зміщенням консервативну вичікувальну тактику лікування слід признати невірною. Показана рання операція остеосинтезу з урахуванням профілактики ССК.

Консервативне лікування проведено 17 пацієнтам II групи з ССК, що склало 56,7%. До початку лікування середній показник функції суглоба становив 62,4 бала.

1 фаза лікування передбачала ліквідацію запалення в субдельтовидній сумці та покращення діапазону рухів. Призначалось медикаментозне лікування, ЛФК, фізіотерапевтичне лікування. Режим іммобілізації за допомогою поліфункціональної шини перервний.

В 2 фазі закріплювали повний та безболісний діапазон рухів в суглобі. Комбінований модуль шини створював тренувальний режим для відновлення м'язового балансу та тонусу надпліччя та кінцівки.

В 3 фазу терапії вводили ізотонічні вправи направлені на укріплення м'язів РМП, дельтовидного м'язу з метою стабілізації голівки плеча в суглобовій западині лопатки та запобігання динамічної проксимальної міграції ведучої до ССК.

Курс лікування в середньому тривав 22,3 дня. За результатами огляду через 3 місяці середній показник функції суглоба - 82 бали, через 6 місяців -74,6, за результатами через 1 рік - 72,2. Отже, після курсу консервативного лікування визначалось швидке відновлення функції суглоба, проте стійкої ремісії, навіть за умов подальшого амбулаторного, санаторно-курортного лікування досягнути не вдалося. Через рік інтегративний показник відповідав нижній межі задовільного результату.

Оперативне лікування пацієнтам з ССК було проведено у 13 випадках, що склало 43,3% (табл.5). До лікування середній показник функції плечового суглоба у 13 пацієнтів становив 54,6 бала.

Таблиця 5 Розподіл хворих за результатами оперативного лікування ССК плечового суглоба через 6 місяців

Спосіб операції Кількість хворих	Відмінний	Добрий	Задовільний	Середній бал
	абс	%	абс	%	абс	%
Резекція ВГ, шов РМП (3)			2	66,7	1	33,3	76
Шов РМП, акроміопластика (5)	1	20	2	40	2	40	82
Остеотомія, МОС ВГ в положенні низведення (3)	2	66,7	1	33,3			88
Остеотомія, МОС ВГ в положенні низведення, акроміопластика (2)	1	50	1	50			84
Всього 13	4	30,8	6	46,1	3	23,1	82,5

У 7 пацієнтів декомпресія субакроміального простору досягнута шляхом резекції структур КАД за Neer. Переважно гарні результати отримано у пацієнтів де зрощення ВГ зі зміщенням не було більше 7мм. Туберкулопластику чи декомпресивну резекцію ВГ ПК за Кодманом з черезкістковим швом РМП виконано в 2 випадках та доповненою акроміопластикою - 1 пацієнту. Остеотомію ВГ ближче до основи з наступною дистальною транспозицією його та МОС виконано 3 пацієнтам. Операція достатньо забезпечила декомпресію підакроміального простору. В 2 випадках фіксація здійснена за допомогою розробленого фіксатора, ще в 1-гвинтами. 2 пацієнтам з ССК, у яких реєструвалась контрактура плечового суглоба дане оперативне втручання доповнювалось артролізом та акроміопластикою за Neer. За аналізом результатів лікування через 6 місяців - 82,5 бали (табл.5), за результатами через 1 рік - 84,6. Отже, у пацієнтів визначалося поступове відновлення функції суглоба, результати лікування в цілому оцінені, як позитивні та стабільні.

Таким чином, наведені дані свідчать про те, що впровадження патогенетично обґрунтованої системи відновного лікування та реабілітації дозволило отримати при лікуванні пацієнтів з переломами великого горбика плечової кістки та їх наслідками результати кращі порівняно з результатами використаних традиційних методик лікування.

Висновки

1. Переломи великого горбика плечової кістки є складною та частою травмою плечового суглоба, ускладненнями яких є ССК ПК, що веде до втрати працездатності та інвалідізації хворих. В 63% переломи ВГ ПК переважно отримують чоловіки в працездатному віці. В 52% пацієнтів з неправильно зрощеними переломами ВГ ПК, синдром субакроміального конфлікту призводив до формування стійкої контрактури в плечовому суглобі та порушенню функції верхньої кінцівки. Структурними та біомеханічними факторами ризику розвитку ССК ПС є ступінь субакроміального зміщення ВГ ПК ? 5мм, сплощена конфігурація КАД (кут вигину КАД ?143,8⁰ та кут нахилу акроміона ?15⁰).

2. За умов зміщеного положення ВГ ПГ м'язи РМП не створюють належного стабілізуючого та елеваційного ефектів на проксимальний відділ плеча. Функціональна неспроможність надостного м'язу пропорційна ступеню зміщення ВГ ПК. Компенсаторне посилення сили дельтовидного м'язу додатково посилює тиск ВГ ПК на акроміон, що сприяє розвитку ССК ПС та деструкції РМП.

3. Переломи ВГ ПК зі зміщенням є переважно скалкові (80,3%), що обумовлено різновекторною дією м'язів РМП. Для об'єктивізації характеру зміщення ВГ ПК найбільш інформативною є рентгенографія плечового суглоба в задньо-косій проекції. В 20% переломи ВГ ПК супроводжуються пошкодження РМП, в діагностиці яких використовується сонографія плечового суглоба.

Для верифікації структурно-функціональних порушень при ССК плечового суглоба необхідно застосовувати сонографічне дослідження плечового суглоба, в комплексі клінічного обстеження додатково проводити клінічні тести для визначення функціональної недостатності м'язів РМП в диференціації з ушкодженням РМП.

4. Декомпресія субакроміального простору, як один із профілактично-орієнтованих елементів оперативного втручання при переломах ВГ ПК, попереджає розвиток ССК плечового суглоба в віддаленому післяопераційному періоді. Застосування профілактично-орієнтованих підходів до оперативного лікування даних ушкоджень дозволило отримати 67,5% позитивних (85% ? при свіжих, 50% ? при застарілих ушкодженнях) та 32,5% задовільних (15% ? при свіжих, 50% ? при застарілих ушкодженнях) результатів лікування.

5. Розроблений спосіб металоостеосинтезу ВГ ПК в положенні низведення з урахуванням відновлення пошкоджених сухожилків зовнішніх ротаторів плеча є профілактично-орієнтованим, створює достатню декомпресію субакроміального простору, є менш травматичним, не передбачає втручання на КАД та сприяє досягненню кращого функціонального результату. Впровадження запропонованого способу оперативного лікування дозволилило отримати при свіжих ушкодженнях 88,8% позитивних, 11,2% задовільних; при застарілих - 66,7% позитивних, 33,3% задовільних результатів лікування.

Розроблений анатомічно адаптований металофіксатор дозволяє оптимізувати виконання металоостеосинтезу при переломах ВГ ПК зі зміщенням, після корегуючої остеотомії ВГ ПК при ССК ПС.

6. Рання пасивно-активна розробка рухів в післяопераційному періоді, за розробленою методикою керованої зовнішньої елевації верхньої кінцівки, забезпечує більш фізіологічні умови відновлення плечового суглоба в оптимальні терміни та дозволяє в комплексі відновного лікування досягнути у пацієнтів з синдромом субакроміального конфлікту в 76,9% позитивних та 23,1% задовільних віддалених результатів лікування.

Перелік опублікованих праць за темою дисертації

1.Бур'янов О.А., Лісайчук Ю.С., Міроненко С.О., Самусенко І.В.. Особливості клінічного обстеження плечового суглоба у спортсменів. // Літопис травматології та ортопедії. - 2002. - №3-4 - С. 71-75.

Особистий внесок автора полягає в розробці діагностичного алгоритму, оцінці інформативності діагностичних тестів.

2.Самусенко І.В., Г.Р.Кутанаї. Топографо-анатомічні особливості субакроміального простору плечового суглоба. // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. - 2005. - Т.4, №1. - С. 35-37.

Особистий внесок автора полягає в визначенні особливостей будови КАД, середньостатистичних морфометричних даних.

3.Самусенко І.В., Труш М.М. До питання генезису субакроміального конфлікту плечового суглоба. // Вісник ортопед., травмат. та протезув.. - 2005. - №4. - С.47-50.

Особистий внесок автора полягає в визначенні структурних факторів ризику розвитку ССК ПС.

4.Бур'янов О.А., Самусенко І.В. Профілактично-орієнтовані підходи до оперативного лікування переломів великого горбика плечової кістки // Літопис травматології та ортопедії. - 2007. - №1-2 - С. 51-55.

Особистий внесок автора полягає в розробці методики оперативного лікування переломів великого горбика плечової кістки з урахування профілактики ССК у віддаленому післяопераційному періоді.

5.Деклараційний патент України № 5901, МПК: А 61В В17/64 Бур'янов О.А., Кваша В.П., Самусенко І.В. Поліфункціональна шина для плечового суглоба. Заявл. 13.10.2004; опубл. 15.03.2005, Бюл №3.- 6с.

6.Деклараційний патент України № 13638, МПК: А 61В В17/00 -Бур'янов О.А., Самусенко І.В. Спосіб лікування переломів великого горбика плечової кістки. Заявл. 29.09.2005; опубл. 17.04.2006, Бюл №4 - 4с.

7.Деклараційний патент України № 14731 МПК: А 61В17/00; А 61 17/56 Бур'янов О.А., Самусенко І.В. МПК: Пристрій для лікування переломів великого горбика плечової кістки. Заявл. 21.12.2005; опубл. 15.05.2006, Бюл №9 - 4с.

Анотація

Самусенко І.В. Профілактика та лікування синдрому субакроміального конфлікту при переломах великого горбика плечової кістки.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.21 - травматологія та ортопедія. Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, Київ 2007.

Дисертаційна робота присвячена питанню оптимізації лікування хворих з переломами великого горбика плечової кістки (ВГ ПК) та їх наслідків шляхом розробки профілактичних заходів попередження розвитку синдрому субакроміального конфлікту плечового суглоба (ССК ПС), як можливого віддаленого ускладнення та удосконалення методик його консервативного та оперативного лікування. Визначені структурні фактори ризику розвитку ССК ПС у обраної категорії хворих, їх рентгенологічні критерії. На підставі клінічних спостережень 100 хворих встановлена цінність клінічних та інструментальних методик діагностики даного ушкодження та ССК ПС. Запропонована рентгенографія плечового суглоба в задньо-косій проекції. Автором вперше, науково обґрунтовано профілактично-орієнтовані підходи до обсягу остеосинтезу ВГ ПК з урахуванням визначених причинних факторів розвитку ССК ПС та прооперовано 26 пацієнтів. Для оптимізації виконання металоостеосинтезу переломів ВГ ПК розроблений анатомічно адаптований металофіксатор. Удосконалена методика післяопераційної реабілітації. У пацієнтів, яким враховувався профілактично-орієнтований підхід до виконання металоостеосинтезу ВГ ПК отримано кращі віддалені результати лікування. У 12 пацієнтів прооперованих за розробленою методикою при свіжих ушкодженнях отримано 88,8% -позитивних, 11,2% задовільних та при застарілих - 66,7% позитивних, 33,3% задовільних результатів лікування. Ефективною виявилась методика корегуючої остеотомії з наступним низведенням ВГ ПК у пацієнтів з ССК ПС при наслідках переломів ВГ ПК. Отримано 58,35% відмінних та 41,65% добрих результатів лікування.

Ключові слова: синдром субакроміального конфлікту, великий горбик плечової кістки, ротаторна манжета плеча

Аннотация

Самусенко И.В. Профилактика и лечение синдрома субакромиального конфликта при переломах большого бугорка плечевой кости. - Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.21. - травматология и ортопедия. Национальный медицинский университет А.А. Богомольца, Киев, 2007.

Диссертационная работа посвящена вопросам оптимизации лечения больных с переломами большого бугорка плечевой кости (ББ ПК) и их последствиями путём разработки профилактических подходов направленных на предупреждение развития синдрома субакромиального конфликта плечевого сустава (ССК ПС), как отдалённого осложнения и усовершенствования методик его консервативного и оперативного лечения. Поставленную задачу диссертант решил на основе клинических наблюдений 70 пациентов с переломами ББ ПК со смещением и 30 пациентов с ССК ПС, как отдалённым осложнением.

Проведённые анатомические и экспериментальные исследования позволили установить роль уплощенной конфигурации корако-акромиальной дуги (угол изгиба дуги ?143,8⁰ и угол наклона акромиона ?15⁰) и консолидацию ББ ПК со смещением ?5мм в развитии ССК ПС. Определены их рентгенологические критерии. Установлена ценность клинических тестов, симптоматика функциональной недостаточности мышц ротаторной манжеты плеча (РМП) у больных с ССК ПС. Учитывая преимущественно оскольчатый характер переломов ББ ПК (80,3%), разработана методика рентгенологического исследования плечевого сустава в задне-косой проекции. В 24 случаях выполнено ультразвуковое и 5 МРТ исследования плечевого сустава.

С учётом установленных причинных факторов развития ССК ПС, руководствуясь представлениями о механизмах нарушения функции плечового сустава при последствиях переломов ББ ПК, автором научно обоснованы профилактически - ориентированные подходы в объёме остеосинтеза ББ ПК. С учётом этого выполнено 26 оперативных вмешательств. Среди них: 4 пациентам проведено удаление фрагментов ББ ПК и рефиксацию РМП; в 10 пациентам - остеосинтез ББ ПК дополнялся акромиопластикой, 12 - прооперировано по собственной методике с выполнением металлоостеосинтеза (МОС) ББ ПК в положении его низведения. Для оптимизации его выполнения разработанный анатомически адаптированный металлофиксатор. Усовершенствована методика ранней пассивной разработки движений в плечевом суставе, которая предусматривает использование разработанной полифункциональной шины как в послеоперационной реабилитации, а так и при консервативном лечении больных с данной патологией.

В группе пациентов, которым МОС ББ ПК выполнялся с учётом профилактического подхода, ориентированного на предупреждение развития ССК, получены по сравнению с традиционной методикой лучшие отдалённые результаты лечения. В 12 пациентов прооперированных за разработанной методикой получено 88,8%-позитивных и 11,2% удовлетворительных результатов лечения - при свежих повреждениях и 66,7% положительных и 33,3 % удовлетворительных при застарелых повреждениях.

Эффективной является методика остеотомии с последующим низведением ББ ПК у пациентов с ССК ПС при последствиях переломов. Получено 58,35% отличных и 41,65% хороших результатов лечения.

Ключевые слова: синдром субакромиального конфликта, большой бугорок плечевой кости, ротаторная манжета плеча.

Summery

Samusenko I.V. Preventive and treatment of the subacromial impingement syndrome at the fractures the greater tuberosity of the humerus (experimental - clinical research). ?Manuscript.

The dissertation is presented for a candidate's degree of medical sciences on the specialty 14.01.21 - traumatology and orthopedics. National medical university on honour A.A. Bogomolts, Kiev, 2007.

The dissertation is devoted the questions of optimization treatment of patients with displaced fractures of the greater tuberosity a humeral bone (GT HB) and preventive approaches subacromial impingement syndrome (SIS) of the shoulder, improvements the techniques of his treatment. This problems dissertator has solved on the basis of o clinical supervision of 100 patients.

On the basis of researches a role plano-convex configurations the coracoacromial arch (the bend (б) ?143,8⁰ and an inclination acromion (в) ? 15⁰) and consolidation GT HB with displacement ?5мм in development SIS was allowed. Clinical tests, radiological criteria in patients with SIS of the shoulder were established.

Were proposed preventing approaches to osteosynthesis fractures of the GT HB. In view of it 26 operative interventions was performed. Among them: in 12 patients ?osteosynthesis the GT HB in position of bringing down by own technique was carried out (Burjanov A.A., Samusenko I.V.). Figurative plate for optimization of the osteosynthesis was developed. The technique of early passive movements in the shoulder with used multifunctional trunk in rehabilitation was provided. In patients which osteosynthesis fractures of the GT HB was combined with preventing methods of SIS the best remote results was received. In 12 patients surgical treatment by own technique 88,8 % - positive and 11,2 % satisfactory at fresh damages and 66,7 % of positive and 33,3% satisfactory at chronic damages were received.

The technique osteotomy with bringing down GT HB in patients with SIS of the shoulder after consequences of fractures were received 58,35% good and 41,65 % satisfactory long-term results.

Key words: subacromial impingement syndrome, greater tuberosity of the humeral bone, rotator cuff of the shoulder.

Размещено на Allbest.ru

...