Экстракорпоральная гемокоррекция при перитоните

Размещено на http://www.allbest.ru/

Курсовая работа

Тема: Экстракорпоральная гемокоррекция при перитоните

Перитонит - воспаление брюшины, сопровождающееся как местными, так и общими симптомами.

Летальность при тяжелых формах гнойного перитонита составляет 25-30%, а при развитии полиорганной недостаточности - 80-90%.

Анатомические особенности строения брюшины

Брюшина является слоем полигональной формы плоских клеток, тесно соприкасающихся друг с другом и получивших название мезотелия. За ним следуют пограничная (базальная) мембрана, затем поверхностный волокнистый коллагеновый слой, эластическая сеть и глубокий решетчатый коллагеновый слой. Брюшина обильно пронизана сетью лимфатических и кровеносных сосудов в глубоком решетчатом слое. Кровеносные сосуды сопровождаются большим числом нервных стволов с нервными ганглиями.

Брюшина не только выполняет роль покрова, но, главным образом, несет защитную, резорбционную, выделительную и пластическую функции. Даже при тяжелых гнойных перитонитах, если устраняется источник воспаления, происходит рассасывание больших количеств гноя из брюшной полости. Общая площадь брюшины колеблется от 17 000 до 20 400 см2. Брюшина человека за сутки может всосать до 70 л жидкости. Это ее ведущая защитная функция.

В практической хирургии чаще всего приходится встречаться с острым перитонитом как проявлением нагноительного процесса в брюшной полости. В связи с этим по характеру экссудата и выпота различают серозный, фибринозный, серозно-фибринозный, гнойный, фибринозно-гнойный, гнилостный, геморрагический, сухой; чаще встречаются чисто гнойные перитониты. По происхождению перитониты делят на первичные и вторичные. В большинстве случаев перитонит не самостоятельная болезнь, а осложнение воспалительных заболеваний или повреждений органов брюшной полости. Около 20% острых хирургических заболеваний органов брюшной полости осложняется перитонитом.

Источниками перитонитов являются:

Червеобразный отросток (30-65%) - аппендициты: перфоративный, флегмонозный, гангренозный;

Желудок и двенадцатиперстная кишка (7-14%) - прободная язва, перфорация рака, флегмона желудка, инородные тела и др.;

Женские половые органы (3-12%) - сальпингооофорит, эндометрит, пиосальпинкс, разрыв кист яичника, гонорея, туберкулез;

Кишечник (3-5%) - непроходимость, ущемление грыжи, тромбоз сосудов брыжейки, перфорация брюшнотифозных язв, перфорация язв при колите, туберкулез, болезнь Крона, дивертикулы;

Желчный пузырь (10-12%) - холециститы: гангренозный, перфоративный, флегмонозный, пропотной желчный перитонит без перфорации;

Поджелудочная железа (1%) - панкреатит, панкреонекроз.

Послеоперационные перитониты составляют 1% от всех перитонитов. Редко встречающиеся перитониты возникают при абсцессах печени и селезенки, циститах, нагноении хилезного асцита, прорыве паранефрита, плеврите, некоторых урологических заболеваниях и других.

Наиболее целесообразной считается классификация перитонитов с выделением реактивной, токсической и терминальной фаз (Симонян К.С., 1971). Преимущество такой классификации состоит в стремлении увязать тяжесть клинических проявлений с патогенетическими механизмами перитонита.

Характеристика стадий заболевания

острого гнойного перитонита такова:

реактивная (первые 24 ч) - стадия максимальных местных проявлений и менее выраженных общих проявлений;

токсическая (24-72 ч) - стадия стихания местных проявлений и превалирования общих реакций, типичных для интоксикации;

терминальная (свыше 72 ч) - стадия глубокой интоксикации на грани обратимости.

Экспериментальные и клинические данные многих авторов, в том числе и результаты исследований, выполненных И. А. Ерюхиным и соавт., привели к убеждению, что патогенетическая сущность перехода от реактивной фазы перитонита к токсической состоит в прорыве биологических барьеров, сдерживающих эндогенную интоксикацию (к ним, прежде всего, относятся печень, брюшина, кишечная стенка), переход к терминальной фазе перитонита определяется истощением защитно-компенсаторных механизмов.

В патогенезе перитонитов основная роль принадлежит интоксикации. Подсчитано, что брюшинный покров человека примерно равен по площади кожному покрову. Поэтому развивающийся в брюшной полости нагноительный процесс быстро приводит к наводнению организма токсинами как бактериального, так и небактериального (эндогенного) происхождения, способными как избирательно, так и в различных сочетаниях вызывать резкую иммунологическую перестройку организма, получившую в литературе название стресса.

В начальной стадии перитонитов наблюдается стойкий парез кишечника, гиперемия брюшины, ее отечность и начало экссудации в полость живота через растянутые клетки эндотелия кровеносных сосудов. В дальнейшем при воспалении брюшины отмечаются расстройства гемодинамики в виде портального застоя со снижением артериализации и гипоксией печени. За гипоксией следует падение белково-образующей функции органа: сначала резко снижается уровень белка, а затем нарушаются его синтез (получение) и ресинтез (расщепление). Убывает дезаминирующая и мочевинообразовательная функции печени. Нарастает в крови содержание аммония и гликоля. Исчезает запас гликогена в печени. Позднее нарушаются ассимиляция (использование) органом моносахаридов и синтез гликогена. Первоначальная гипогликемия (снижение гликогена) сменяется гипергликемией (повышение гликогена). Развивается дегидратация организма с расстройством электролитного обмена, падением содержания хлоридов. В надпочечниках происходит изменение клеток с выраженным некробиозом коркового слоя и обеднением его хромаффинной субстанцией. В сосудах легких развиваются застой крови, гиперемия, в основном вследствие слабости мышцы сердца и многочисленных гипостазов; в легких - отек. Нередко в них можно отметить метастатические абсцессы. Тяжелые изменения происходят в нервной системе в виде дегенерации клеток нервных ганглиев различной степени. Это приводит к парезу, а далее параличу гладких мышечных волокон кишечника. Развивается сначала гипокалиемия и, как следствие, адинамия, позднее возникает гиперкалиемия (соответственно стадиям развития перитонита).

При тяжелых формах перитонита желудочки сердца расширены, имеются набухание клеток сердечной мышцы, а также их жировое перерождение и отек. Почки оказываются набухшими. Под их капсулой обнаруживается экссудат с большим количеством белка. Клетки почечных канальцев набухшие, с жировым и зернистым перерождением. В некоторых почечных канальцах наблюдаются скопление белкового вещества, а также гиалиновые и зернистые цилиндры.

Клетки головного мозга набухают, количество спинномозговой жидкости увеличивается. Сосуды мозга и его оболочек расширены.

Таким образом, воспаление брюшины ведет к общей интоксикации организма, сущность которой заключена в нарушении водного, электролитного, углеводного и витаминного обменов. Наступает белковое голодание. Нарушаются белковый метаболизм и функции печени - накопление промежуточных продуктов обмена, необезвреженных биогенных аминов, как аммиак и гистамин.

В настоящее время классическую картину развития перитонита возможно наблюдать не всегда. Ее развитию мешают более совершенные методы обследования, а следовательно, более ранняя диагностика и активные методы комплексного лечения с применением антибиотиков. В патогенезе тяжелых расстройств при перитоните важное значение имеют нервно-рефлекторный фактор и интоксикация, которая обусловлена проникновением бактериальных токсинов; а также возникновением токсических продуктов, вследствие расстройства окислительных процессов, с появлением в крови и межклеточных пространствах недоокисленных продуктов. Так, в содержимом брюшной полости и просвете кишечника при перитоните появляются индикан, гистамин и другие токсические вещества. В результате рефлекторных влияний и вследствие непосредственного воздействия токсических веществ бактериального происхождения увеличивается проницаемость капилляров, что вызывает накопление в брюшной полости воспалительного экссудата, количество его может достигать 7-8 л в сутки у человека массой 70 кг. Организм не может восполнить потерю такого количества жидкости из-за постоянной рвоты и депонирования крови в сосудах брюшной полости. Развивающаяся гиповолемия сопровождается рефлекторным повышением тонуса прекапилляров вследствие гиперпродукции адреналина и норадреналина. Спазм сосудов повышает периферическое сосудистое сопротивление и увеличивает нагрузку на сердце, и без того работающее с большим напряжением в условиях уменьшенного венозного возврата. Все это приводит к тяжелым изменениям микроциркуляции и способствует проникновению микробных токсинов в нервный аппарат кишечника, солнечного сплетения и центральную нервную систему.

Доказаны значительные изменения всех функций печени, которая принимает на себя первый удар токсических продуктов, попадающих с кровью воротной вены. Нарушаются все виды обмена, особенно белковый и электролитный. Это нужно учитывать при лечении перитонитов.

Одной из систем организма, претерпевающей значительные изменения при критических состояниях, является система дезинтоксикации организма. Нарушение функционирования этой системы приводит к развитию синдрома эндогенной интоксикации.

Эндогенные токсины обладают дистанционностью действия, способностью воздействовать на структуру и метаболизм клеток, удаленных от области первичного выделения токсических веществ. Механизмы генерализации эндогенной интоксикации тесно связаны с проницаемостью мембран, с процессами обмена между жидкостными секторами организма, лимфо- и гемодинамики, состоянием микроциркуляции.

В механизме развития синдрома эндогенной интоксикации придается значение универсальному поражению органов и тканей агрессивными медиаторами критического состояния. Речь идет о цитокинах - низкомолекулярных белковых медиаторах, которые образуются в различных клетках организма. Цитокины активно участвуют в работе иммунореактивной системы организма. Первичный выброс цитокинов, главных медиаторов полиорганной недостаточности, происходит при любых критических состояниях. Важную роль среди цитокинов, как начальный медиатор токсических эффектов, играет TNF (tumor necrosis factor), который высвобождается системой моноцит/макрофаг в ответ на агрессию и вмешательство во внутреннюю среду организма. Этот фактор запускает цитокиновые каскады: стимулирует эндотелий и макрофаги на выделение “патологического оксида азота (NO) по пути NOS-II”, активирует образование различных эйкосаноидов, в том числе простагландинов, лейкотриенов, фактора, активирующего тромбоциты, интерлейкинов-1,2,6,8 и других цитокинов. При образовании эйкосаноидов, при ишемии тканей с последующей реперфузией образуется избыток кислородных радикалов и снижается антиоксидантная активность крови. Ауторегулируемая иммунная реакция организма, обеспечивающая защиту организма от агрессии, утрачивается. Воздействие на клетки-мишени (сосудистый эндотелий, клетки крови и тканевые макрофаги) приобретает агрессивный, деструктивный характер и формирует фон для развития полиорганной недостаточности.

По основному механизму развития

выделяют следующие основные виды эндогенной интоксикации:

Обменная (продукционная) - развивается вследствие нарушения тканевых обменных процессов с изменением состава тканевой жидкости, лимфы и крови.

Ретенционная - является результатом задержки конечных или промежуточных продуктов нормального обмена (углекислота при гиповентиляции, компоненты желчи при механической желтухе, продукты азотистого обмена при почечной недостаточности).

Резорбционная - развивается вследствие поступления во внутреннюю среду организма продуктов распада тканей или содержимого кишечника, мочевого пузыря, раневой полости и т.п.

Интоксикация при инфекционных процессах - обусловлена воздействием бактериальных токсинов и отравлением продуктами распада тканей, поврежденных возбудителем инфекции.

Схематически механизм развития синдрома эндогенной интоксикации представляется следующим образом. Первичные процессы повреждения в клетке приводят к нарушению функции ее мембран и внутриклеточного гомеостаза. Это приводит к выделению продуктов нарушенного клеточного метаболизма (первичных токсинов) и к повреждению в звене транскапиллярного обмена. Изменение свойств межклеточного вещества (содержания в нем воды и белка) нарушает нервную и гуморальную трофику клетки, усугубляет расстройства внутриклеточного гомеостаза, увеличивает выделение патологических метаболитов клеткой. Происходит активный процесс гуморального перемещения токсических веществ из местного очага током крови и лимфы по всему организму и дистанционное поражение органов и тканей. Характерно накопление в интерстициальной жидкости огромного количества продуктов белкового распада, которые обладают аутосенсибилизирующими свойствами, нарушение микроциркуляции с генерализованным повреждением сосудистого эндотелия (токсический васкулит), генерализация процесса интоксикации через нервные механизмы регуляции. Гуморальным, нервным, нейроэндокринным и мембрано-рецепторным путем процесс из местного превращается в общий, появляются продукты извращенного обмена веществ, вторичные токсины. Когда концентрация токсических веществ в организме превышает возможности дезинтоксикационных систем, происходит срыв компенсации, что сопровождается структурно-метаболическими изменениями во внутренних органах. Поэтому, патогенез синдрома эндогенной интоксикации неразрывно связан с формированием синдрома полиорганной недостаточности.

К физиологическим системам дезинтоксикации организма относятся:

Системы связывания и транспорта токсических веществ, которые находятся преимущественно в циркулирующей крови и лимфе (форменные элементы крови, белки, особенно альбумины, антитела, буферные системы).

Системы превращения токсических веществ, которые могут происходить уже на уровне клеток-продуцентов первичных токсинов, но в основном осуществляются на уровне гепатоцитов и купферовских клеток печени.

Системы выведения токсических веществ из организма, в первую очередь, система почечного очищения.

Процессы, уменьшающие возможность попадания токсинов в кровь (формирование грануляционного вала вокруг деструкции тканей, изменения в системе микроциркуляции и др.)

Гуморальные маркеры эндогенной интоксикации.

Лейкоцитарный индекс интоксикации. Служит достаточно информативным критерием степени интоксикации бактериального и интоксикационного происхождения.

Среднемолекулярные олигопептиды. Разделение кислоторастворимой фракции плазмы крови на высокомолекулярную и низкомолекулярную.

Осмолярность крови и ее дискриминанта.

Уровень продуктов деградации фибриногена, продукты паракоагуляции.

Концентрация аммиака в биологических жидкостях.

Продукты азотистого обмена (мочевина,креатинин).

Уровень глюкозы, молочной и пировиноградной кислоты.

Билирубин.

Иммунные комплексы.

Доступным способом можно считать лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), который характеризует реакцию системы крови и может быть использован в качестве косвенного признака состояния иммунокомпетентной системы и ее реактивности.

Удовлетворительная функция: ЛИИ от 0,5 до 2,0 усл. ЕД.

Компенсированная недостаточность: ЛИИ от 2,1 до 7,0 усл. ЕД.

Декомпенсированная недостаточность: ЛИИ от 7,1 до 12,0 усл. ЕЛ.

Несостоятельность иммунокомпетентной системы устанавливается при значениях ЛИИ более 12,1 усл. ЕД или менее 0.5 усл. ЕД, наличии бактериемии или септикопиемии.

Условно можно выделить 5 классов эндотоксинов:

вещества нормального метаболизма в нефизиологических концентрациях (мочевина, лактат, глюкоза, креатинин, билирубин и др.);

продукты нарушенного метаболизма (альдегиды, кетоны, кислоты);

иммунологически чужеродные вещества (глико- и липопротеиды, фосфолипиды);

ферменты;

медиаторы воспаления, в том числе цитокины, биогенные амины, антитела, циркулирующие иммунные комплексы, молекулы адгезии, продукты деградации белков и другие.

Классификация токсинов по размерам.

I группа - низкомолекулярные токсины, размер до 500 Дальтон.

II группа - среднемолекулярные токсины, размер от 500 до 5000 Дальтон.

III группа - крупномолекулярные токсины, с размером молекул свыше десяти тысяч Дальтон.

IV группа - сверхмолекулярные токсины, с размером молекул в миллионы Дальтон.

К I группе относятся - вода, ионы калия, натрия, магния, креатинин, мочевина и др.; II-ю группу составляют большинство биологически активных веществ, таких как гормоны, серотонин, витамин В12, продукты деградации фибриногена и др.; III группа представлена белками, липопротеидами и др.; к IV группе относятся макроглобулины: иммунные комплексы, криоглобулин и др.

Универсальными маркерами эндогенной интоксикации считают среднемолекулярные олигопептиды (СМ) -- вещества массой от 500 до 5000 дальтон. По своей природе СМ относятся к белковым токсинам с высоким содержанием дикарбоновых и низким -- ароматических кислот. Особенностью токсического действия средних молекул является то, что они обладают прямым мембранотоксическим действием и инициируют проявление пептидов, по структуре близких к биорегуляторам. Среди них выделяют «гепатоцеребральные», «уремические», «ишемические», «ожоговые» СМ. В 80% случаев СМ -- это белки и продукты их нарушенного метаболизма, в том числе продукты гидролиза фибриногена, глобулинов, катаболизма гликопротеидов, олигосахара, нуклеотиды, а также гормоны и их фрагменты (АКТГ, ангиотензин, эндорфины, энкефалины). В состав СМ входит ряд биологически активных веществ, таких как паратгормон, нейротоксины Х, ингибиторы фагоцитоза, гемопоэза, хрупкости мембран эритроцитов; утилизации глюкозы и транспорта аминокислот; факторы разобщения дыхания и фосфорилирования. Этим определяется токсичность средних молекул в результате нарушения эритропоэза, снижения розеткообразования и ингибирования дыхания митохондрий; нарушения синтеза ДНК в гепатоцитах и лимфоцитах; нарушения синтеза и утилизации глюкозы, активности ферментов, выведения креатинина. Нейро- и психотоксические эффекты СМ связаны с образованием ложных нейромедиаторов (в контроле концентрация СМ составляет 0,15-0,24 условных единиц).

Методы лечения

Хирургические

Лапаротомия, раннее удаление или изоляция источника перитонита;

Интра- и послеоперационная санация брюшной полости

Декомпрессия тонкой кишки

Общие

Массивная антибиотикотерапия направленного действия

Медикаментозная коррекция нарушений гомеостаза

Стимуляция либо временное замещение важнейших детоксикационных систем организма методами экстракорпоральной гемокоррекции

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ

ЭФФЕРЕНТНЫХ МЕТОДОВ ТЕРАПИИ.

К эфферентным методам терапии (ЭМТ) относят операции направленного изменения клеточного, белкового, электролитного, газового состава крови путем ее обработки вне организма человека. Эффективность (непосредственная и опосредованная) эфферентных методов терапии складывается из суммы специфических, неспецифических и дополнительных воздействий таких вмешательств.

Среди специфических эффектов выделяют следующие основные виды воздействия:

детоксикация,

реологическая коррекция и иммунокоррекция,

повышение чувствительности к эндогенным и медикаментозным веществам.

Неспецифические эффекты обусловлены своеобразным стрессом в момент создания третьего круга кровообращения и кровопускания, а также, контактом крови с поверхностями магистралей и функциональных модулей (мембрана, сорбент, пластиковые контейнеры и др.) и проявляются гемодинамическими реакциями, перераспределением клеток крови, активацией нейрогуморальной, эндокринной и иммунной систем.

Дополнительные эффекты связаны с применением медикаментозной терапии, которая может быть обязательной или специальной. Так, например, гемодилюция и стабилизация крови, являясь условием для выполнения ЭМТ, сами по себе оказывают положительный эффект и усиливают специфический эффект метода.

В соответствии с особенностями моделирования физиологических процессов, технологическими особенностями, селективностью выведения субстанций, возможностями специфического эффекта определяется основная направленность используемых методов эфферентной терапии (таб. 1).

Вид операции	Детоксикация	Реокоррекция	Иммунокоррекция
Гемодиализ	+++	+	-
Гемосорбция	++	+	+
Плазмаферез	+++	+++	+++
Плазмасорбция	++	+	+
Ультрафильтрация	+	-	-
Гемофильтрация	++	+	+
Гемоксигенация	+	+	-
Фотомодификация крови	+	+	+

Классификация методов экстракорпоральной гемокоррекции. Основные эффекты операций экстракорпоральной гемокоррекции.

В основе современных методов ЭКГ лежат шесть различных технологий, основанных на том, что жидкие среды организма являются одновременно суспензиями, эмульсиями и полиионными растворами.

Лечебное воздействие методов ЭКГ реализуется их направленным воздействием на количественное и качественное изменение клеточного, белкового, водно-электролитного, ферментного и газового состава крови (плазмы, лимфы, ликвора) в экстракорпоральном перфузионном контуре кровообращения (либо, непосредственно в сосудистом русле).

Воздействуя на те или иные звенья патологического процесса, происходящего в организме пациента, методы ЭКГ могут радикально изменить ход течения заболевания. Поскольку это воздействие стремится к направленной селективности, необходимо уметь избирательно выделять ведущие компоненты патогенетической цепи конкретного заболевания из жидких сред организма.

Технологические принципы операций ЭКГ:

центрифужная (сепарационная) технология. Под воздействием центробежной силы создаваемой центрифугой, форменные элементы крови разделяются в соответствии со своей массой. На периферии делительной камеры располагаются эритроциты, затем мононуклеары (лимфоциты, моноциты), полинуклеары (нейтрофилы), тромбоциты и в центре делительной камеры - чистая плазма. Эта технология позволяет выделить из циркулирующей крови плазму, вышеперечисленные форменные элементы и периферическую стволовую клетку и лежит в основе различных способов плазма- и цитафереза;

сорбционная технология. В ее основе лежит процесс поглощения веществ из биологических жидкостей путем образования связей с активными центрами на поверхности сорбента. Специфические и не специфические механизмы (адсорбция, абсорбция, хемосорбция, ионообмен и комплексообразование) обуславливают относительно селективное удаление различных субстанций из циркулирующей крови (плазмы, лимфы, ликвора). В качестве сорбентов в настоящее время используются активированные угли различного происхождения, ионообменные смолы, а также селективные (иммунные, аффинные и рецепторные) сорбенты;

мембранная технология. Ведущую роль в реализации этой технологии играют процессы диффузии, фильтрации, конвекции и осмоса. Изменение характеристик мембраны и ее площади, размера и количества пор позволяет осуществлять процесс переноса белков, электролитов и газов;

преципитационные методы. Эта группа методов дополняет некоторые виды операций ЭКГ, повышая их селективность. За счет изменения температуры, рН или введения определенных активаторов создается возможность осаждать некоторые компоненты плазмы крови (белки, факторы свертывания, циркулирующие иммунные комплексы, некоторые кислоты);

электромагнитная технология. При использовании этой технологии с помощью различных видов излучения, применяющегося как экстракорпорально, так и внутрисосудисто, изменяются свойства мембран форменных элементов крови и трансформируются белковые структуры. Все это способствует выделению биологически активных веществ и активации неспецифических иммунных реакций, хотя трудно предполагать степень выраженности и направленность этих реакций.

электрохимическая технология. Данный вид ЭКГ основан на окислении различных веществ окислителем, вводящимся в сосудистое русло пациента, и призван имитировать фагоцитарную функцию макрофагов и метаболическую функцию цитохрома Р450 гепатоцитов. Однако такое окисление не является управляемым и прогнозируемым.

Технологические принципы основных операций экстракорпоральной гемокоррекции (по К.Я Гуревичу с изменениями).

Технологический принцип обработки крови (лимфы, ликвора).	Виды операций экстракорпоральной гемокоррекции.
Центрифужный	Плазмаферез (дискретный, прерывисто-поточный, непрерывно-поточный) Цитаферез (эритроцитаферез, лейкоцитаферез, тромбоцитаферез)
Сорбционный	Гемосорбция Плазмосорбция (не селективная, селективная) Лимфосорбция Ликворосорбция
Мембранный	Гемодиализ Гемофильтрация Гемодиафильтрация Перитонеальный диализ Плазмофильтрация Гемооксигенация
Преципитационный	Криоплазмаферез Гепариновая преципитация плазмы
Электромагнитный	Облучение крови (ультрафиолетовое, лазерное, магнитное, рентгеновское)
Электрохимический	Внутрисосудистое ведение гипохлорита натрия

В зависимости от длительности и особенностей проведения все операции ЭКГ можно разделить на прерывистые и продолжительные. Прерывистые операции обычно длятся от нескольких минут до 6 ч., продолжительные - от 6 ч. до нескольких суток. Продолжительные операции обычно проводятся пациентам, находящимся в критическом состоянии, находящимся в отделении реанимации или интенсивной терапии. Достоинством таких операций является медленная постепенная непрерывная коррекция метаболических расстройств, недостатками - длительная искусственная гемофилия и риск инфекционных осложнений.

С практической точки зрения все методы ЭКГ можно рассматривать как основные, которые приводят к решению конкретной клинической задачи и дополнительные, используемые для повышения селективности или эффективности основной операции. К основным операциям ЭКГ относят - гемодиализ, гемодафильтрацию, гемофильтрацию, гемосорбцию, лимфосорбцию, плазмаферез и цитаферез; к дополнительным - плазмосорбцию, гемооксигенацию, электромагнитные, электрохимические и преципитационные методы. Это разделение в значительной мере условно, т. к. ряд основных операций может использоваться в сочетании для потенцирования лечебных эффектов, в то же время некоторые дополнительные операции часто используются для решения самостоятельных клинический задач.

Основные корригирующие эффекты операций ЭКГ можно условно разделить на детоксикационный, реокорригирующий и иммунокорригирующий. В той или иной мере все эти эффекты наблюдаются при всех операций ЭКГ, но некоторые из них будут определять специфическую направленность различных видов операций.

Детальное изучение результатов применения различных методов сочетания озонотерапии с методами эфферентной терапии в зависимости от степени выраженности эндотоксикоза, и динамики изменения степени токсичности плазмы в зависимости от методов лечения больных с перитонитами позволило нам разработать следующие алгоритмы лечения. Выбор метода и оптимальное сочетание вида экстракорпоральной детоксикации с озонотерапией был следующим:

- при перитонитах с эндотоксикозом легкой степени комплексное лечение включает сочетание озонотерапии с АУФОК. В этой фазе течения перитонита при наличии массивного деструктивного процесса механизмов регуляции и самозащиты организма, носящий обратимый характер - сочетание озонотерапии с методами квантовой терапии (АУФОК) является оптимальным вариантом, так как оно угнетает активацию ПОЛ крови, оказывает достоверное детоксикационное действие в отношении агрессивных продуктов ПОЛ (ДК и МДА).

- при перитонитах с эндотоксикозом средней степени тяжести комплексное лечение включает сочетание озонотерапии с гемосорбцией и плазмаферезом. Применение этих методов детоксикации основывается на неконтролируемом процессе образования метаболических эндотоксинов, приводящих к нарушениям функции органов, участвующих в элиминации их из организма (легкие, почки, кишечник, печень). Активное выведение их организма на фоне проводимых других лечебных мероприятий ускоряет процесс детоксикации организма и снижение токсичности плазмы крови больных, резко снижает осложнения.

- при перитонитах с эндотоксикозом тяжелой степени тяжести разработка программы лечения - самая сложная задача. Общеизвестно: в этой фазе развития перитонита отмечаются глубокие изменения во всех звеньях метаболизма на тканевом уровне жизненно важных органов, срыв механизмов саморегуляции и самозащиты организма, отмечается глубокая гипоксия на тканевом уровне, развивается синдром полиорганной недостаточности. Комплексное лечение, включающее сочетание различных методов ЭГК, позволяет воздействовать одновременно с лечебным эффектом на все эти звенья патогенеза эндотоксикоза тяжелой степени.

ПЛАЗМАФЕРЕЗ.

Плазмаферез (от греч. “apheresis” - удаление). Метод удаления из организма крупномолекулярных токсинов (веществ, связанных с белками). Разновидностью плазмафереза является плазмообмен, при этом замещается более 90% объема циркулирующей плазмы (ОЦП).

Принцип метода основан на удалении плазмы, содержащей токсины, с адекватным замещением различными инфузионными средами (кристаллоиды, коллоиды, донорская плазма, альбумин). При этом удаляются вещества различной молекулярной массы от низко- до крупномолекулярных структур: антигены, антитела, циркулирующие иммунные комплексы, медиаторы воспаления, избыток фибриногена, криоглобулины, бактерии и их токсины, продукты распада тканей и клеток. Механизм лечебного действия плазмафереза связан не только с механическим удалением токсических веществ, но и общей реакцией организма на эксфузию. При кровопотере запускаются механизмы активации защитных сил организма: активируется симпатоадреналовая система, изменяются обменные процессы между водными секторами, мобилизуются тканевой белок, запасы железа и других пластических материалов, стимулируется гемопоэз с ускорением созревания клеток в костном мозге. Имеет значение также разведение крови консервантом, гемодилюция инфузионными средами, деплазмирование эритроцитов и других клеток.

Все вышеперечисленные механизмы обеспечивают:

деблокирование рецепторов и повышение функциональной активности кроветворных, фагоцитирующих, иммунокомпетентных клеток;

иммунокоррекцию;

улучшение микроциркуляции крови;

противовоспалительный эффект;

удаление продуктов распада тканей и клеток (при гемолизе, миоглобинемии), микробов, ядовитых веществ, в том числе, связанных с белками.

Существуют различные варианты выполнения плазмафереза.

По методике проведения различают:

гравитационный;

фильтрационный.

Гравитационный плазмаферез:

Прерывистый, с использованием центрифуги. При этом осуществляется эксфузия крови в пластикатные контейнеры типа "Гемакон". Затем контейнеры центрифугируются в специальных рефрижераторных центрифугах (РС-6, К-70) в течение 20 мин со скоростью вращения 2-2,5 тыс.об./мин, после чего плазма удаляется, а эритромасса реинфузируется больному. интоксикация экстракорпоральный гемокоррекция плазмаферез

Непрерывный центрифужный плазмаферез. Используются специальные сепараторы, где забор, фракционирование крови и возврат клеточной массы осуществляется непрерывно. Это центрифуги типа ПФ-05, "Aminco", "Haemonetics", "Cobe spectra" и др.

Фильтрационный плазмаферез:

Непрерывный плазмаферез с использованием плазмофильтров (плазмофильтрация). Техника выполнения сходна с гемодиализом. Кровь с помощью насоса поступает в плазмофильтр с высокопорозной мембраной ("Plasmoflux", "Plasmoflo", "Asahi", МПФ-800). Вследствие трансмембранного давления плазма удаляется, а клеточные элементы вместе с плазмозамещающим раствором возвращаются больному. За одну процедуру можно удалить несколько литров плазмы. Аппараты для фильтрационного плазмафереза: А 2008РF, "Fresenius", Excorim PEM 10, "Gambro", Гемос-ПФ (Россия) и др.

Прерывистая безаппаратная плазмофильтрация, заключающаяся в маятникообразном заборе крови и возврате очищенной плазмы с помощью одноразового контейнера типа "Гемакон" и магистралей с мембранным плазмофильтром МПФ-800. Может применяться и "ручной" плазмаферез - простейший способ, заключающийся в отстаивании крови во флаконах с антикоагулянтом с последующим удалением плазмы и возвращением эритроцитов больному. В качестве антикоагулянта используются глюгицир, гепарин, цитрат натрия.

Сосудистый доступ: пункция периферических сосудов фистульными иглами, катетером типа "Venflon". Катетеризация центральных сосудов.

Противопоказания: терминальное состояние, некорригируемая гипотония, острое нарушение мозгового кровообращения, продолжающееся кровотечение.

Плазмаферез, обладающий в равной степени детоксикационным, иммуно- и реокоррегирующими эффектами, является первым шагом в коррекции нарушений внутренней среды организма. Следующий шаг - это коррекция вторичных последствий этих нарушений с восстановлением естественных защитных систем, главным образом, иммунитета.

Гемосорбция

Метод основан на экстракорпоральной перфузии крови через колонки с различными сорбентами с целью элиминации токсических веществ эндо-, экзогенного происхождения. Эффективная сорбция снижает функциональную нагрузку на детоксикационные механизмы печени и способствует регенерации печеночной паренхимы, а также предупреждает возникновение необратимых изменений в почках.

Выражен клинический эффект гемосорбция при лечении больных с деструктивным панкреатитом: исчезает болевой синдром, уменьшается явления интоксикации, улучшаются реологические и биохимические показатели крови. Эффективной оказалась гемосорбция у больных с ожоговым шоком и острым внутрисосудистым гемолизом эритроцитов. Общее периферическое сопротивление снижалось на 25-30%, а сердечный выброс возрастал на 30%. У больных снижалась температура тела, восстанавливалась перистальтика кишечника, улучшалась газообменная функция легких. При нагноительных деструктивных процессах в легких механизм лечебного действия гемосорбции сводится к стимуляции факторов неспецифического иммунитета, увеличению фагоцитарной емкости лейкоцитов, нормализации сниженной функциональной активности Т-лимфоцитов и уменьшению концентрации иммунных комплексов. При гнойно-деструктивных процессах и септических состояниях гемосорбция оказывает детоксикационное влияние и временно нормализует показатели коагуляции крови.

Важнейшим фактором влияния гемосорбции на клетки крови является изменение их функционального состояния. После проведения гемосорбции отмечается улучшение некоторых свойств эритроцитов: увеличение электрофоретической подвижности, уменьшение вязкости, увеличение деформируемости, что позволяет считать это положительным моментом сорбционной детоксикации.

Гемосорбция оказывает также влияние на морфологические особенности и ферментативную активность полиморфноядерных лейкоцитов, роль которых в поддержании гемокоагуляционного баланса считается чрезвычайно важной. Так, в постсорбционном периоде отмечается усиление пероксидазной активности нейтрофилов, способствующее устранению тканевой гипоксии и активному обезвреживанию бактериальных токсинов у пациентов с острой хирургической патологией брюшной полости. Кроме того, сорбция на шихте угля полиморфноядерных лейкоцитов вызывает выход из костномозговых депо в периферический кровоток молодых клеточных форм, проявляющих повышенную функциональную активность. Этот факт имеет особенно важное значение для больных с гнойно-септическими заболеваниями, поскольку у них отмечается активация систем протеолиза и нарушение функционального состояния нейтрофильных гранулоцитов, проявляющееся высвобождением протеолитических ферментов (эластаза и катепсин G), способных провоцировать развитие диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС). Следует отметить и тот факт, что имеются данные и о повреждающем действии гемосорбции на полиморфноядерные нейтрофилы, способствующем ухудшению их функционального состояния.

Вторым, и наиболее важным аспектом влияния гемосорбции на систему гемостаза является применение антикоагулянтов с целью предупреждения тромбообразования в перфузионной системе. По данным разных авторов, необходимый уровень гипокоагуляции колеблется от 10--12 до 30--40 минут в тесте времени свертывания крови по Ли -- Уайту. Считается, что наиболее эффективным средством достижения этой цели является гепарин.

Большинство исследователей придерживаются мнения, что необходимая доза гепарина (в сочетании с дополнительной предсорбционной обработкой сорбента и в зависимости от вида патологии), которая требует нейтрализации антикоагулянта в постсорбционном периоде, что является существенным условием успешного использования метода ГС, составляет 200--500 МЕ/кг массы тела. Нейтрализация гипокоагуляционного действия гепарина позволяет избежать возможных геморрагических осложнений, связанных с состоянием приобретенной гипокоагуляции. длительность которого может достигать, по некоторым данным. 24 часов.

Оптимизированная методика проведения гемосорбции включает в себя обязательную предсорбционную подготовку больного в режиме нормоволемической гемодилюции в комбинации с реоактивными (компламин, трентал, агапурин и др.) препаратами. Описанный подход позволяет снизить дозу гепарина до 50--150 МЕ/кг массы тела и избавиться от побочных эффектов высоких дозировок антикоагулянта и возможного побочного действия протамина сульфата, а также расширить возможности применения гемосорбции.

Гемосорбция не является специфическим методом лечения какого-либо одного заболевания. Она успешно применяется при многих патологических состояниях. Имеются различные гемосорбенты: СКН, ГСУ, КАУ, СУМС-1, СУГС, КБС-М, МХТИ, Гемосорб, ВНИИТУ-1. Применение специфических сорбентов (афинных, иммунных, рецепторных, ферментных) позволяет эффективно провести сорбцию при аутоиммунных, аллергических, наследственных заболеваниях, при резус-конфликте.

Имеющаяся аппаратура позволяет проводить гемосорбции по различным методикам: одноигольный вариант (один сосудистый доступ, прерывистый ток крови), двухигольный вариант (два сосудистых доступа, непрерывный ток крови). Гемосорбция проводится после предварительной гемодилюции и стабилизации гемодинамических показателей в количестве от одной до трех на одного больного. В зависимости от марок гемосорбентов перфузируется от 1 до 3 объемов циркулирующей крови со скоростью 80-120 мл /мин.

Гемофильтрация входит в группу диализных методов очищения крови через полупроницаемые мембраны, однако, отличается от них принципиально, поскольку удаление веществ происходит только путем конвекции. Процесс ультрафильтрации происходит и при стандартном гемодиализе за счет градиента давления, но характер порозности мембран позволяет удалять лишь небольшой избыток жидкости (2-3 литра за сеанс). При проведении гемофильтрации диализирующая жидкость не применяется; специальные капиллярные гемофильтры (F-40, F-60) при объемной скорости порядка 250-300 мл/мин позволяют удалять 2-4 литра жидкости в час; таким образом, объем выводимой жидкости за один сеанс достигает 2-3-х кратной величины внеклеточного водного пространства. Это требует повышенных требований к чистоте и составу инфузионных средств заместительной терапии и повышенного внимания к тому, чтобы темп восполнения соответствовал скорости выведения жидкости. Порозность применяемых мембран обеспечивает снижение уровня "средних" молекул; метод в связи с этим достаточно эффективен при лечении "злокачественной" гипертензии, перикардите, полинейропатии, отмечаемых у пациентов, находящихся на программном диализе. Однако, в отношении выведения мочевины, креатинина и других низкомолекулярных водорастворимых веществ он заметно уступает стандартному гемодиализу.

УФОК - метод гемокоррекции, заключающийся в экстра- или интракорпоральном воздействии на кровь квантами оптического излучения ультрафиолетовой части спектра.

В практике наиболее широко используются аппараты типа "Изольда" и "Надежда" со встроенными ртутно-кварцевыми лампами, излучающими ультрафиолетовые волны короткого диапазона (80% - 254 нм).

В настоящее время УФОК получило широкое признание благодаря относительной простоте, безопасности, экономичности, многообразию положительных функциональных сдвигов, индуцированных в организме, отсутствию побочных явлений, высокой терапевтической эффективности.

Биологическое действие ультрафиолетового излучения (УФИ) обусловлено способностью молекул веществ, входящих в состав клеток живых организмов, поглощать кванты излучения и вследствие этого вовлекаться в различные фотохимические реакции, изменяющие их строение и функции.

На первом этапе фототерапевтический эффект объясняется появлением в крови синглетного кислорода, радикалов и перекиси водорода. Резко повышается бактерицидная активность крови и инактивируемых токсических веществ и ферментов путём их окисления. На втором этапе в облучённой крови активизируется функция клеток крови и ими выделяется большое количество неспецифических факторов иммунитета. После инфузии фотомодифицированной крови в организм запускаются многочисленные ответные реакции систем, которые в конечном счёте и объясняют терапевтический эффект УФОК.

При УФОК в результате дезагрегирующего эффекта происходит стимуляция эритропоэза, повышается устойчивость эритроцитов к гемолизу и их осмотическая резистентность, изменяется их поверхностное натяжение, что проявляется в полном прекращении формирования "монетных" столбиков. Под действием квантовой энергии на поверхности эритроцитов образуются новые поверхностно-активные вещества, изменяющие электрический заряд на мембране, что обеспечивает снижение вязкости крови, адгезии и агрегации её форменных элементов.

Сразу после облучения содержание оксигемоглобина крови возрастает вдвое, достигая максимума через 3-5 минут, причём повышенная оксигенация сохраняется в течение 30 дней.

Известно, что УФОК увеличивает кислородную ёмкость крови и коэффициент утилизации кислорода тканями. При УФОК у больных с заболеваниями, сопровождающимися гипоксемией, содержание оксигемоглобина в венозной крови через 1 сутки было в среднем на 19,8% выше нормы.

Возрастание фибринолитической активности под влиянием квантовой энергии связано с выбросом в кровоток естественных сосудистых и тканевых активаторов фибринолиза.

В лечебном эффекте УФОК определённое место принадлежит перестройке иммунной системы организма. Объектами непосредственного воздействия УФО являются все компоненты крови, в том числе иммунокомпетентные клетки (лейкоциты) и гуморальные факторы иммунитета. Они способствуют формированию так называемой иммунной толерантности.

Облучённая кровь при возвращении в кровеносное русло активизирует массу циркулирующих лимфоцитов, - это приводит к положительным сдвигам в организме, прежде всего в иммунной системе, на уровне пролиферативных и репаративных процессов. Ведущая роль в активации лимфоцитов при УФОК принадлежит мононуклеарной фракции.

При исследовании влияния УФО на кровь человека, выявлено достоверное повышение абсолютного и относительного количества лимфоцитов в периферической крови, причём общее количество Т-лимфоцитов увеличивалось до 204% от исходного. Наблюдали также стимуляцию активности Т-лимфоцитов при УФОК.

В литературе имеется немало данных, свидетельствующих о влиянии УФОК на гуморальное звено иммунитета. Стимулирующее влияние УФО в терапевтических дозах, проявляющееся увеличением циркулирующих в крови Ig М (в 2-16 раз); Ig G (в 2-4 раза); комплемента (в 2-4 раза), то есть УФОК может влиять на эффективность реакций неспецифической иммунной защиты. Наблюдается достоверное нарастание концентрации Ig G, Ig A.

Особенностью детоксикационного эффекта является снижение содержания наиболее агрессивного малонового диальдегида, важнейшей точки приложения конечных этапов ПОЛ, а также активация ферментов, принимающих участие в детоксикации, в частности, в лейкоцитах.

Таким образом, можно выделить следующие механизмы действия УФОК:

· Поглощение квантов излучения белками и липидами, сопровождающееся образованием озона и фотоперекисей, катализирующих энзиматические реакции;

· Фотодеструкция среднемолекулярных веществ и олигопептидов;

· Образование сульфгидрильных групп, активация ферментов;

· Образование биологически активных соединений - свободнорадикальных продуктов, являющихся антигенами, и вызывающих иммунный ответ организма;

· Блокирование в вирусах и бактериях процессов репликации ДНК и синтеза информационной РНК, что приводит микроорганизм к гибели;

· Стимуляция микросомального окисления;

· Стимуляция дезагрегационного эффекта, фибринолиза, повышение содержания физиологических прокоагулянтов и антикоагулянтов;

· Воздействие на мембрану эритроцитов с повышением ее проницаемости для ионов и газов, увеличением деформированности эритроцитов и улучшением реологических свойств крови;

· Фотохимические превращения гемоглобина с последующим увеличением отдачи кислорода тканям;

· Усиление продукции кортикостероидов;

· Увеличение продукции антител, стимуляция фагоцитарной активности.

При этом отмечается широкий спектр эффектов лечебного действия: активация факторов иммунитета, антигипоксическое и вазодилятационное действие, улучшение реологических свойств крови, стимуляция процессов обмена, регенерации, гемопоэза.

В настоящее время установлено, что УФОК улучшает микроциркуляцию тканей и коллатеральное кровообращение. Хороший клинический эффект применения УФОК связан с улучшением микроциркуляции за счёт снижения вязкости крови, а также с очисткой кровеносных сосудов от фибриновых отложений, что вызывает увеличение скорости периферического кровотока и улучшает оксигенацию тканей. Одним из механизмов лечебного действия УФОК является активация факторов неспецифической резистентности и уменьшение проявлений иммунного дисбаланса.

Эти данные позволяют полагать, что положительный клинический эффект от применения УФОК в определённой мере реализуется через иммунные механизмы.

К важнейшим эффектам УФОК относят его бактерицидное действие. Воздействуя на некоторые субстанции бактериальной клетки, ультрафиолетовые лучи оказывают бактерицидное действие на кровь больного. Установлено, что бактерицидное действие фотомодифицированной крови имеет много сходного с действием антибиотиков.

Таким образом, УФОК обеспечивает следующие лечебные эффекты:

· бактерицидный;

· противовоспалительный

· улучшение микроциркуляции;

· повышение кислородной емкости крови и улучшение оксигенации органов и тканей;

· нормализация и стимуляция регенераторных и обменных процессов;

· иммунокорригирующий;

· стимуляция гемопоэза и регенерации, улучшение функциональных свойств эритроцитов.

Лечебные эффекты фотомодификации крови зависят от длины волны, дозы излучения и числа процедур. Оптимальная энергия излучения колеблется в пределах 100-150 Дж (1,5-2 Дж/кг), что соответствует 20-30 мин работы аппарата при облучаемой площади кюветы, равной 35 см2.

Для достижения клинического эффекта обычно необходим курс из 3-5 сеансов УФОК минимально. Нередко УФОК используется в комбинации с другими эфферентными методами с целью усиления или дополнения эффекта основной операции (плазмафереза, гемосорбции, гемодиализа).

В числе противопоказаний в первую очередь стоит отметить:

· продолжающееся кровотечение различного генеза;

· острое нарушение мозгового кровообращения;

· гемофилия;

· фотодерматоз;

· порфирия, протопорфирия (фотосенсибилизаторы)

· онкологические заболевания;

· туберкулез, острый период.

Наиболее частыми осложнениями при применении УФОК являются озноб, головокружение, нейровегетативные реакции, реже бронхоспазм.

ВОЗДЕЙСТВИЕ ОЗОНА НА МЕТАБОЛИЗМ

стимулирует утилизацию глюкозы клетками;

улучшает метаболизм белков;

непосредственно воздействует на ненасыщенные жирные кислоты, которые в результате превращаются в водорастворимые соединения.

БИОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ОЗОНА

прямое дезинфицирующее и улучшающее трофику действие при местном применении;

системное антибактериальное и антивирусное действие за счет дискретного образования пероксидов;

повышение пластичности (способности к деформации) эритроцитов;

увеличение содержания 2,3-ДФГ (дифосфоглицерата), ответственного за высвобождение кислорода из эритроцитов в тканях;

улучшение кислородного метаболизма в эритроцитах и, как следствие этого, повышенное использование глюкозы, распад жирных кислот, а также активация антиоксидантных ферментов.

ВЛИЯНИЕ ОЗОНА НА МЕТАБОЛИЗМ ЭРИТРОЦИТОВ

Образование пероксидов стимулирует активацию метаболизма эритроцитов. Первым шагом в данном процессе является взаимодействие между озоном и двойными связями ненасыщенных жирных кислот фосфолипидного слоя мембраны эритроцитов. Под воздействием глютатионовой системы происходит активация гликолиза, непосредственным следствием которого является увеличение 2,3-дифосфоглицерата (2,3-ДФГ). В результате ослабляется связь гемоглобин-кислород, что облегчает высвобождение кислорода в ткани.

Терапевтический эффект парентерально введенного озона, связан не с прямым воздействием озона на микроорганизмы, токсины или патологически измененные клетки, а с активизацией или корреляцией целого ряда биохимических процессов. Системная озонотерапия характеризуется выраженным иммуномодулирующим эффектом, активизацией антиоксидантной и детоксикационной систем защиты организма, усилением микроциркуляции и тканевого дыхания и др., т.е. содействует улучшению гомеостаза организма.

При инфекционной патологии парентеральная озонотерапия оказывает бактерицидный, фунгицидный и противовирусный эффекты.

Из-за высокой реакционной способности озона "время жизни" его в биологической среде крайне мало. Особенно быстро озон реагирует с двойными связями ненасыщенных жирных кислот и их сложных эфиров с образованием биологически активных функциональных групп - озонидов. Целый ряд клинических и лабораторных исследований позволяет предположить, что при системной озонотерапии активными метаболитами являются озониды. Озониды - слабые окислители, значительно слабее, чем перекись водорода. Механизм физиологической активности озонидов в организме связан с кинетикой большого числа ферментативных реакций и пока изучен слабо.

Побочные эффекты при озонотерапии, в основном, являются как бы продолжением его терапевтического действия. Поэтому озон противопоказан при сниженной свертываемости крови, геморрагическом инсульте и других внутренних кровоизлияниях, гипертиреозе, склонности к судорогам. Крайне редко встречается аллергия на озон (точнее, озониды) - Ig E опосредованная.

Заключение

По данным научных исследований включение методов экстракорпоральной гемокоррекции в комплекс лечения перитонита приводит к снижению в 2,6 раза госпитальной летальности и в 2 раза лейкоцитарного индекса интоксикации.

Использование методов экстракорпоральной гемокоррекции абсолютно оправдано для «упреждающего» лечения больных с установленными факторами риска синдрома полиорганной недостаточности, поскольку это приводит к снижению госпитальной летальности.

...