Особливості клінічного перебігу ювенільного ревматоїдного артриту у дітей, які проживають в регіонах з підвищеним вмістом фтору в питній воді

Размещено на http://www.allbest.ru/

ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГІЇ ПРИ АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ ЮВЕНІЛЬНОГО РЕВМАТОЇДНОГО АРТРИТУ У ДІТЕЙ, ЯКІ ПРОЖИВАЮТЬ В РЕГІОНАХ З ПІДВИЩЕНИМ ВМІСТОМ ФТОРУ У ПИТНІЙ ВОДІ

Спеціальність: Педіатрія

ЯРОШЕНКО НАТАЛІЯ ВОЛОДИМИРІВНА

Київ, 2008 рік

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В останні роки, велику питому вагу в структурі соматичної патології, як серед дорослого, так і дитячого населення, складають захворювання опорно-рухового апарату. В Україні та в інших країнах світу, спостерігається також зростання частоти запальних і дегенеративних уражень суглобів, в тому числі і ювенільного ревматоїдного артриту (О.М. Лук'янова, Л.І. Омельченко, 2002), котрий вважається найбільш розповсюдженим серед ревматичних захворювань дитячого віку. Поширеність ЮРА за останні роки продовжує збільшуватися, і в деяких північно-східних регіонах України складає 0,22‰.

Проблема удосконалення діагностики і терапії ревматоїдного артриту у дітей не є суто медичною, вона останнім часом, набуває соціально-економічного характеру. Це пов'язано, по-перше, зі складністю і дорогою ціною застосованих методів дослідження (імунологічних, імуногенетичних, рентгенологічних), по-друге, для контролю за перебігом захворювання багато молодих пацієнтів потребує в багаторічному, а інколи і в пожиттєвому лікуванні із використанням глюкокортикоїдних гормонів, цитостатиків, препаратів золота, протизапальних та знеболювальних засобів, а також санаторно-курортної, соціальної та психологічної реабілітації, по-третє, на розвиток та клінічний перебіг ювенільного ревматоїдного артриту, певною мірою впливають фактори навколишнього середовища, які можуть сприяти його ускладненню, ранній інвалідизації, що в свою чергу, потребує постійного догляду за дитиною одним із членів родини, а звідсіля - затрати на оплату листків непрацездатності, матеріальну допомогу.

Окрім цього, дія несприятливих екологічних факторів обтяжує спадковість, посилює вплив негативних соціальних факторів і є підставою формування соматичної патології. Дослідниками встановлено, що промислове забруднення навколишнього середовища, природообумовлений дефіцит або надлишок мікроелементів сприяють виникненню та впливають на клінічний перебіг соматичної патології, в тому числі і кістково-м'язевого апарату. Серед хімічних елементів, сполуки фтору займають третє місце, як забруднювачі води, повітря, ґрунту.

Аналіз літератури висвітлює, що внаслідок геологоморфологічних особливостей “водних горизонтів”, які експлуатуються на території Полтавської області, а саме в Бучакському, найбільше залягають породи (“фосфоритові конкреції”), що є носіями фтористих сполук.

Це зумовлює значне насичення води названого горизонту фтором: від 1,2 до 5,4 мг/дм. куб. при нормі до 1,2 мг/дм. куб.

В регіонах з підвищеним вмістом фтору в навколишньому середовищі, за даними вітчизняних та закордонних авторів, чисельність здорових дітей в 3,5 рази менша, порівняно з регіонами, де вміст мікроелементів залишається нормальним. Тому для Полтавської області підвищений вміст фтору в питній воді є особливою медико-соціальною проблемою.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є самостійним фрагментом НДР НДІ ПАГ України “Скринінг-оцінка, прогнозування та рання профілактика порушень здоров'я у дітей шкільного віку” (2002-2005 рр.).

Мета роботи - аналіз факторів ризику, вивчення особливостей перебігу, підвищення якості діагностики та удосконалення лікувально-реабілітаційно-профілактичних заходів у дітей, хворих на ювенільний ревматоїдний артрит, які проживають в регіонах з підвищеним вмістом фтору в питній воді.

Задачі дослідження:

1. Встановити взаємозв'язок показників поширеності ювенільного ревматоїдного артриту у дітей та підвищених концентрацій фтору у воді джерел водопостачання Полтавської області;

2. Патогенетично обґрунтувати виділення груп ризику, які сприяють розвитку, прогресуванню та впливають на стан клінічного перебігу ювенільного ревматоїдного артриту у дітей, які проживають в регіонах з підвищеним вмістом фтору в питній воді;

3. Вивчити особливості клінічного перебігу ювенільного ревматоїдного артриту у дітей із забруднених фтором районів;

4. Оцінити стан метаболізму кісткової тканини у дітей з ювенільним ревматоїдним артритом, в умовах підвищеного надходження фтору з питною водою;

5. Удосконалити схему лікування, профілактики та реабілітації для дітей, хворих на ювенільний ревматоїдний артрит, які проживають у регіонах з підвищеною концентрацією фтору у воді джерел водопостачання.

Об'єкт дослідження - ювенільний ревматоїдний артрит у дітей, які проживають у регіонах з підвищеним вмістом фтору у питній воді джерел водопостачання.

Предмет дослідження - метаболізм кісткової тканини.

Методи дослідження: санітарно-гігієнічні, клінічні, інструментальні (рентгенографія уражених суглобів), лабораторні, імунологічні (дослідження маркерів метаболізму кісткової тканини), метод медичної статистики.

Впровадження результатів дослідження. Результати дисертаційного дослідження впроваджені у роботу дитячих медичних закладів м. Полтави та районів області, м. Луганськ, м. Ужгород, м. Дніпропетровськ.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проаналізовані та узагальнені дані наукової літератури, визначено мету та основні задачі наукової роботи, розроблена методологія дослідження.

Автор самостійно проводила обстеження дітей у стаціонарі, аналізувала медичну документацію дітей з груп спостереження, проводила клініко-функціональні, біохімічні та імунологічні дослідження. Дисертантом особисто проводилась систематизація та статистична обробка одержаних даних, аналіз та узагальнення результатів, формулювання висновків. Автором науково обґрунтовані практичні рекомендації.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових робіт, з них: 4 статті у журналах, 4 - тез доповідей конференцій і конгресів. Отримано деклараційний патент на винахід 30185 від 11.02.2008.

Обсяг роботи та структура. Дисертаційна робота викладена на 147 сторінках, складається із вступу, огляду літератури, характеристики матеріалів та методів дослідження, 2 розділів власних досліджень, патогенетичного обґрунтування лікувально-профілактичних заходів та реабілітації дітей з ювенільними ревматоїдними артритами, які мешкають в регіонах Полтавської області з підвищеним вмістом фтору у питній воді, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків та практичних рекомендацій. Перелік використаних джерел налічує 234 найменувань (з них 60 - іноземні), що складає 23 сторінок. Робота ілюстрована 24 таблицями, 7 малюнками, які займають 16 сторінок.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об'єкт та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань проведено клініко-лабораторно-інструментальне дослідження 92 хворих дітей віком від 3 до 15 років, які знаходилися на стаціонарному лікуванні в кардіоревматологічному відділенні Полтавської обласної клінічної лікарні з приводу ювенільного ревматоїдного артриту.

З метою епідеміологічного дослідження ретроспективно аналізували поширеність ювенільного ревматоїдного артриту серед дітей Полтавської області у 2002-2006 роках. Дані про вміст фтору у питній воді були отримані із лабораторних досліджень обласної та районних санітарно-епідеміологічних станцій питної води на фтор в місті та області за останні 5 років, за допомогою діючої методики визначення фтору у питній воді (ГОСТ 4386-89) колориметричним методом з використанням реагенту - салізаринкомплексону.

На підставі проведених епідеміологічних досліджень діти біли розподілені на дві групи в залежності від вмісту фтору у питній воді за місцем їхнього проживання: до І групи увійшли діти, які вживали питну воду з вмістом фтору, який перевищував 1,2 мг/дмі, ІІ групу склали діти, які проживають в регіонах з нормальною кількістю фтору у питній воді. Групу контролю склали 30 здорових дітей, співставних за віком та статтю, які мешкають у відносно “чистих” регіонах Полтавської області.

З метою виявлення факторів ризику розвитку ювенільного ревматоїдного артриту, детально вивчалися патологія вагітності та пологів у матері дитини, характер вигодовування на першому році життя, наявність захворювань у перші роки життя, наявність супутньої соматичної патології. Для виявлення супутньої патології проводилося ехокардіоскопічне, електрокардіографічне дослідження та дослідження стану судин головного мозку методом реоенцефалографії з бітемпоральним накладенням електродів за загально прийнятою методикою за допомогою реографу Cardioline Delta plus. Діагноз ювенільного ревматоїдного артриту встановлювали згідно рекомендованих критеріїв діагностики ревматологічних захворювань на підставі даних загальноклінічного, лабораторного та інструментального обстеження з урахуванням клініко-анатомічної характеристики.

Ступінь активності визначали шляхом оцінки суми балів за клінічними ознаками, розгорнутим загальним аналізом крові, біохімічним дослідженням з визначенням вмісту Ь2 - глобулінів, С-реактивного протеїну: І ступінь - 6-8 балів, ІІ ступінь -9-16 балів, ІІІ ступінь -17-24 бали.

Для визначення рентгенологічної стадії хвороби користувалися основним методом рентгенологічного дослідження кістково-суглобового апарату, виконуючи оглядову рентгенографію в двох проекціях: прямій і боковій.

Функціональну здатність визначали за здатністю дитини до самообслуговування.

Активність місцевого запального процесу при ЮРА визначали за суглобовим індексом Річі, з урахуванням індексу болючості та припухлості в балах, шляхом обстеження болючості 26 груп суглобів.

Визначення об'єму уражених суглобів проводили дослідженням опорно-рухового апарату із визначенням активних, а потім пасивних рухів в положенні лежачи, при як можливо повному розслабленні мускулатури. Для вимірювання амплітуди рухів застосовували кутомір - транспортир з браншами. Об'єм уражених суглобів оцінювали за допомогою виміру параметрів суглобів по окружності в одній або декількох точках. Дослідження проводили при максимально розслабленій мускулатурі кінцівок у фізіологічному положенні суглоба за допомогою м'якої сантиметрової стручки. Дослідження метаболічних процесів в кістковій тканині, проводили шляхом визначення кількості загального кальцію, фосфору, активності лужної фосфатази та вмісту остеокальцину в сироватці крові.

Всі отримані дані оброблені методами медичної статистики.

Аналізуючи анамнез вагітності у матерів, які проживають в регіонах з підвищеним вмістом фтору у питній воді, виявлено що у них велику питому вагу займають гестози вагітних (57,4% - І групи проти 48,8% - ІІ групи та 40% - у матерів із групи здорових дітей), які супроводжуються відкладенням сполук кальцію та фосфору в тканинах плаценти, внаслідок чого відбуваються морфофункціональні зміни плаценти, котрі порушують транспорт кальцію та вітаміну D в системі “мати-плацента-плід”, що призводить до відхилення в регуляції кальцій - фосфорного гомеостазу ще в антенатальному періоді, і є однією з найбільш частих причин, що призводять до порушення остеогенезу у дитини.

Відмічено переважання хронічних урогенетальних інфекцій у матерів І групи під час вагітності (46,8% проти 26,3% - ІІ групи, p < 0,05, та 23,3% - групи здорових дітей). Вони є одними із провідних етіологічних факторів запального і деструктивного процесу в суглобах, і виступають в ролі прозапального фактору та фактору, що сприяє порушенню метаболізму кісткової тканини, оскільки запальний процес супроводжується звільненням цитокінів: інтерлейкінів, фактору некрозу пухлин, що в свою чергу запускає процес остеокластогенезу та активно індукує запрограмовану загибель кісткової тканини (апоптоз), ще внутрішньо-утробно. Значна кількість матерів, які споживали воду з надлишковою концентрацією фтору, мали в анамнезі ревматичні хвороби (31,9% проти 17,7% - ІІ групі, жодного випадку в групі здорових дітей, p < 0,05). Це доводить велике значення генетичних факторів в розвитку захворювання. Відмічена тенденція до збільшення захворювань шлунково-кишкового тракту у матерів в І групі (25,5% проти 17,7% - ІІ групи та 16,6% групи порівняння). Захворювання ШКТ призводять до порушення всмоктувальної здатності основних остеотропних мінералів, внаслідок чого складаються передумови для порушення метаболізму кісткової тканини, ще внутрішньо-утробно.

Характеризуючи вигодовування дітей першого року життя, нами виявлена достовірна різниця всередині самих груп щодо переважання штучного вигодовування 60,08% - в І групі, 55,5% - в ІІ групі та 56,6% в групі здорових дітей, проте слід зазначити, що для приготування сумішей в І групі у більшості відсотків випадків використовували питну воду з підвищеним вмістом фтору. В структурі перенесених захворювань в перші роки життя, у дітей І групи переважав рахіт у 72,3% порівняно з ІІ групою - 33,3%, p < 0,05, та групою контролю - 33,3%, який зумовлює на ранніх етапах порушення фосфорно-кальцієвого обміну.

Відмічено збільшення частоти бронхітів в І групі - 56,06% проти 28,8% ІІ групи, p < 0,05, та 30% групи контролю.

Відмічено, що для дітей, які постійно мешкають в екологічно несприятливих регіонах, притаманне зниження показників здоров'я з розвитком поліморфної соматичної патології, тому нами була детально проаналізована структура супутньої патології.

Ранньою ознакою високого вмісту фтору у питній воді - є флюороз зубів, який в І групі виявлено у 42,5%, порівняно з ІІ групою та групою контролю, де не зареєстровано жодного випадку.

Серед ортопедичної патології, найбільший відсоток дітей має наявність сколіотичної осанки 48,9% - в І групі проти 31,1% - ІІ групи, та 26,6% - групи контролю. Такі показники можна пояснити впливом середовищних факторів. Ця патологія пов'язана з порушенням мінерального обміну, зниженням процесів мінералізації кісткової тканини, відноситься до ранніх проявів остеопенічного синдрому, та може бути фенотиповим проявом недиференційованої дисплазії сполучної тканини, яка є фоном для розвитку запальних, аутоімунних, дегенеративних змін в суглобах та різних органах (Л.І. Омельченко, 2007).

Значна кількість дітей мала в анамнезі захворювання ШКТ: в І групі - 48,9% проти 37,7% - ІІ групи та 36,6% - групи контролю). Сучасними науковцями (О.І. Цебржинський, 1998), встановлено, що надлишок фтору в тонкому кишечнику викликає зниження активності ферментів HCOз-залежної АТФази і карбоангідрази, при цьому знижується швидкість епітеліального переносу білків та мікроелементів. Окрім цього секреторна відповідь кишки на фтор має активний характер і протікає проти градієнта концентрації через кальцій-кальмодуліновий комплекс, внаслідок чого змінюється швидкість процесів всмоктування в кишечнику, також фтор призводить до деструкції мембран ентероцитів, що призводить до зміни складу хімусу, в якому збільшується вміст білка та креатину. Вказані зміни проявляються в істотному зниженні швидкості всмоктування в кишечнику натрію, калію, кальцію і інших речовин.

Відмічено, що серед дітей, які мешкають в регіонах з підвищеним вмістом фтору у питній воді, збільшена кількість пацієнтів з дифузним зобом - 21,2% проти 2,2% - ІІ групи (p < 0,05). Вміст тиреоїдних гормонів (Тз та Т4) і тіреотропіну (ТТГ) в сироватці крові, за умов надходження в організм надлишкової кількості фтору із питною водою, мають тенденцію до підвищення, оскільки щитоподібна залоза регулює обмін кальцію в організмі не тільки шляхом секреції кальцитоніну, але і дією йодвмісних гормонів на утворення основної речовини сполучної тканини. Надходження надлишку фтору в організм може викликати відхилення в йодному обміні, що є однією з причин, які посилюють зрушення в мінеральному обміні.

При аналізі клінічної картини ювенільного ревматоїдного артриту, у спостережених хворих виявлено, що у дітей обох груп переважав поліартикулярний варіант (61,7 ± 0,50% -І групи та 55,5 ± 0,50% - ІІ групи) перебігу суглобової форми, із залученням до патологічного процесу великої кількості суглобів, що є характерною ознакою ювенільного ревматоїдного артриту. Як в І, так і в ІІ групах переважною була І ступінь активності патологічного процесу, яка реєструвалася практично з однаковою частотою в обох порівняльних групах 87,3 ± 0,34% та 84,5 ± 0,36% випадків. Майже у всіх досліджуваних дітей переважав повільно прогресуючий перебіг (91,5 ± 0,28% та 95,6 ± 0,14%) та серонегативний варіант перебігу (95,8 ± 0,20% та 96,7 ± 0,48%) хвороби.

За рентгенологічною характеристикою в І групі переважала ІІ-га рентгенологічна стадія захворювання (63,8 ± 0,48% проти 37,8 ± 0,49% в ІІ групі, p < 0,05), що зумовлено більш глибокими порушеннями метаболічних процесів кісткової тканини та розвитком остеопорозу.

За спроможністю дитини до самообслуговування в І групі відмічено більш глибоке порушення функціональної здатності (І та ІІ А ступеню у 46,7% хворих проти - 35,5 ± 0,48% в ІІ групі), що свідчить про більш виражені деструктивні процеси в організмі дітей, хворих на ЮРА, які проживають в регіонах з підвищеним вмістом фтору у питній воді.

Аналізуючи розподіл обстежених пацієнтів за статтю, необхідно відмітити, що в обох групах з однаковою частотою дещо переважали дівчатка - 60%. В І групі хворих значно частіше до патологічного процесу залучалося більше 4 суглобів (38,2 ± 0,49% проти 4,5 ± 0,20%, p < 0,05). Відмічено різницю між двома групами також за тривалістю ранкової скутості: значно більша кількість дітей І групи (72,3%) мала ранкову скутість довше 1-ї години проти (33,4%, p < 0,05) дітей ІІ групи. У дітей обох порівняльних груп біль виникав зранку і вночі. У всіх дітей обох досліджуваних груп мало місце обмеження рухів та деформація уражених суглобів, які пов'язані із запальним процесом у суглобах та періартикулярних тканинах.

Серед усіх хворих незалежно від регіональних особливостей, спостерігався виражений суглобовий синдром, як на початку, так і при загостренні захворювання, котрий проявлявся наявністю болю, припухлості, підвищенням місцевої температури, збільшенням об'єму уражених суглобів, обмеженністю рухів.

Отримана різниця відносно ступеня обмеження рухів у І групі, яке виражалося у зменшенні об'єму на 40 ± 5 проти ІІ групи 26 ± 4, (p < 0,05), свідчить про більш виражені зміни у суглобовому апараті у дітей, які проживають в регіонах з підвищеним вмістом фтору у питній воді.

Проведене нами рентгенологічне дослідження показало переважання в І групі хворих (55,3 ± 0,50% проти - 35,5 ± 0,48% в ІІ групі, p < 0,05) - ознак епіфізарного остеопорозу з незначною деструкцією хряща і підхрящьових тканин та звуження суглобової щілини, що свідчить про прогресування і виражені рентгенологічні зміни в суглобах, саме в у мовах хронічної фтористої інтоксикації, коли відбувається стимуляція остеобластичного синтезу колагену І в остеобластах, внаслідок чого порушується перебіг процесів окостеніння.

Нами відмічена також різниця відносно тяжких уражень в суглобовому апараті у дітей, які проживають в регіонах з підвищеним вмістом фтору в питній воді, у вигляді контрактур, анкілозів, укорочення кінцівок (25,4% проти 4,4% ІІ групи, p < 0,05). Дані зміни є свідченням більш тяжкого клінічного перебігу ЮРА із вираженими змінами у суглобовому апараті та резистентністю до проведеної терапії у пацієнтів при надмірному надходженні фтору в організм. Майже з однаковою частотою, як в І групі 57,5 ± 0,49%, так і в ІІ групі 57,7 ± 0,49% реєструвався больовий синдром: діти мали в період ремісії артралгії декількох суглобів 3 ± 1 та осалгії, відмічався помірний біль у м'язах. Прояви больового синдрому посилюються при зміні погоди, при надмірному фізичному навантаженні, та постійно присутні у другій половині ночі та вранішні години.

У дітей І групи, хворих на ювенільний ревматоїдний артрит, інтоксикаційний синдром був присутнім у 68,1 ± 0,47% випадків проти 51,2 ± 0,50%, p < 0,05. Це певною мірою може пояснюватися тим, що при дії надлишкових концентрацій фтору відбувається активація перекисного окислення ліпідів, що посилює тяжкість інтоксикації. Поряд із інтоксикаційним синдромом, майже у ? дітей І групи на відміну від ІІ групи спостерігалися виражена блідість та сухість шкіри, сухість губ, ламкість і розшарування нігтів, випадіння волосся, що розцінювалося, як ознаки полігіповітамінозу в умовах хронічної фтористої інтоксикації організму.

Характерними були ураження внутрішніх органів у дітей, хворих на ювенільний ревматоїдний артрит, які проживають в регіонах з підвищеним вмістом фтору у питній воді: частіше спостерігалися гепатомегалії (51,06% проти 28,8% у ІІ групі, p > 0,05), така відмінність між групами, відбувається за рахунок дії фторидів на гепатоцити, внаслідок чого в центральних ділянках дольок різко скорочується аж до повної відсутності глікоген, спостерігається дрібнокрапельна жирова дистрофія, що призводить до збільшення ядерно-цитоплазматичного відношення, це пов'язано з дизінтегративним набуханням клітин, таким чином спостерігається проліферація куперівських клітин, аж до вогнищевого запалення.

Нами відмічено достовірну різницю у дітей І групи при виявленні порушень серцевого ритму за типом брадикардії (55,3% проти 15,5% у ІІ групі, p < 0,05), які є наслідком, як підвищеного вагусного впливу на міокард, також - наслідком стійкої гіпокальціємії наявної за умов надлишкового надходження фтору із питною водою.

При клініко-лабораторному обстеженні хворих нами не було виявлено чіткої різниці залежно від регіону проживання. Показники ШОЕ, лейкоцитів, г -глобулінів та Ь2 - глобулінової фракції відповідали активності патологічного процесу.

Результати додаткових цілеспрямованих досліджень показали, що у дітей, хворих на ювенільний ревматоїдний артрит, відмічаються зміни в процесі ремоделювання кісткової тканини, про що свідчить той факт, що у пацієнтів І та ІІ групи відмічене підвищення вмісту остеокальцину в крові до 83,5 ± 7,3 нг/мл (р < 0,004) у дітей, які проживають в регіонах з підвищеним вмістом фтору у питній воді та 57,05 ± 3,9 нг/мл (p < 0,05) у дітей, що вживають питну воду з нормальним вмістом фтору у питній воді, порівняно з показниками здорових дітей (35,28 ± 0,34 нг/мл).

При біохімічному дослідженні реєструвалося також збільшення активності лужної фосфатази: 404 ± 9,06 МО/л (р < 0,003) - у пацієнтів І групи та 335,33 ± 18,56 МО/л (р < 0,05) - у пацієнтів ІІ групи, порівняно з 147 ± 4,07 МО/л - у дітей з групи контролю.

Отже, підвищення концентрації остеокальцину та активності в крові дітей, хворих на ЮРА лужної фосфатази, свідчить про дисбаланс у них в процесах ремоделювання та мінералізації кісткової тканини. Відмічено, що фтор здатен стимулювати активність остеобластів і у надлишковій кількості закономірно призводить до порушення кісткоутворення. Це виражається в розвитку остеомаляції - порушення мінералізації щойно утвореної кісткової тканини і накопичення органічної основи, що не містить кальцію, і супроводжується погіршенням властивостей кістки.

Проведене визначення вмісту загального кальцію та неорганічного фосфору в крові у хворих обох досліджуваних груп показало наявність у них гіпокальціємії. Ступінь гіпокальціємії була вищою у дітей, хворих на ЮРА, що проживають в регіонах з підвищеним вмістом фтору у питній воді: загальний кальцій в І групі - 2,04 ± 0,02 ммоль/л проти 2,2 ± 0,03 ммоль/л в ІІ групі (р < 0,05). Нами відмічено також тенденцію до зниження неорганічного фосфору в крові хворих.

Виявлені зміни біохімічних показників та процесів ремодуляції кісткової системи з ендемічних за фтором регіонів, дозволяють стверджувати, що одним із провідних механізмів пошкоджуючого впливу фтору на кісткову систему у дітей є активація остеобластів на тлі гіпокальціємії, тому для корекції виявлених змін до комплексної терапії хворих було включено лікарський препарат “Вітрум-остеомаг”, який зменшує ризик остеопенічного синдрому через нормалізацію фосфорно-кальцієвого обміну в організмі. З метою дослідження ефективності запропонованої терапії діти, які мешкали в регіонах з підвищеним вмістом фтору у питній воді, методом рандомізації були розподілені на дві підгрупи: основну (25 дітей), яка на тлі комплексної протизапальної терапії, що включала призначення нестероїдних протизапальних засобів, здебільшого диклофенаку натрію у вікових дозировках при І ступені активності патологічного процесу та НПЗП з метотрексатом при ІІ ступені з вираженим больовим синдромом одержувала препарат “вітрум-остеомаг” протягом 2-х місяців у дозі, що відповідає віку дитини: з 3 до 6 років по пів таблетки 1 раз на добу, з 6 до 12 років по 1 таблетці 1 раз на добу, з 12 років по 1 таблетці 2 рази на добу, та групу порівняння (22 дітей), яким було застосовано лише комплексну протизапальну терапію. Оцінку ефективності запропонованого лікування проводили через 1 місяць в динаміці спостереження, шляхом порівняння динаміки основних клінічних симптомів та даних лабораторного дослідження маркерів ремодуляції кісткової тканини до та після лікування. Поряд з призначенням медикаментозної терапії всім дітям було запропоновано повноцінне вітамінізоване харчування, яке вміщувало всі необхідні інгрідієнти, а головним чином, достатню кількість продуктів, які містять кальцій та незамінні амінокислоти, оскільки питна вода Бучакського горизонту бідна на кальцій. Серед продуктів перевагу найбільшу надавали морепродуктам та кисло-молочним продуктам.

В залежності від віку дитини, її фізичних можливостей і загального стану, обумовлених самим захворюванням, був побудований режим дня, а саме режим спокою та руху. В період гострих суглобових явищ, при наявності вираженого інтоксикаційного синдрому призначалася ентеральна детоксикація з використанням ентеросгелю у вікових дозировках, також призначався суворий постільний режим з використанням у лікуванні відновного положення тіла, імобілізації суглобів, в окремих випадках нами була застосована ортопедична корекція (фізіологічна реабілітація), яка направлена на ліквідацію міцних установок кінцівок, контрактур в суглобах, атрофії м'язів, що сприяло відновленню нормальної амплітуди рухів у суглобах. При обстеженні дітей через 1 місяць після лікування, за місцевими критеріями запального процесу у дітей обох груп, спостерігалося зменшення суглобового індексу Річі (бали): больовий індекс до лікування (5 ± 0,5 проти 4,8 ± 1) та після (1,5 ± 0,3 проти 1,7 ± 0,4), припухлість до лікування (4,5 ± 0,5 проти 3,95 ± 1) та після (1,2 ± 0,3 проти 1,5 ± 0,6), відповідно у І та ІІ групах. Нами також були виявлені позитивні зміни з боку об'ємного ураження суглобів в мм., в основній групі на фоні лікування відмічено зменшення в об'ємі уражених суглобів з 15 ± 0,5 мм. до 10 ± 0,4 мм. (р < 0,05), на фоні лікування відмічено збільшення об'єму рухів в градусах на 10 ± 5 є у дітей основної групи, в той час, як у групі порівняння цей показник змінювався мінімально на (6 ± 2) (р < 0,002), без достовірної різниці між групами на 2-3 тижні лікування відмічено нормалізацію місцевої температурної реакції.

Аналізуючи отримані дані, можна відзначити, що призначення дітям з ювенільним ревматоїдним артритом комплексної терапії з включенням вітрум-остеомаг призводило до нормалізації метаболічних змін з боку кісткової тканини, що виявилося, з одного боку у зменшенні вмісту в крові остеокальцину після лікування (37,1 ± 1,6 проти 41,5 ± 2,5, р < 0,05), а з іншого - у підвищенні загального кальцію 2,5 ± 0,02 ммоль/л проти 2,4 ± 0,03 ммоль/л. До профілактично-реабілітаційного комплексу, з метою попередження надлишкового надходження фтору із питною водою в організм в населених пунктах здійснювалися заходи спрямовані на: заміну (за можливістю) джерела водопостачання з великим вмістом фтору на інші з меншою (оптимальною) його концентрацією, змішування води (шляхом закільцьовування) декількох джерел, багатих та бідних на фтор із доведенням його концентрації до необхідного рівня, або застосування відомих методів дефторування води.

Важливим є також підбір продуктів (збалансований раціон харчування), який забезпечує заходи з профілактики хронічної фтористої інтоксикації. Рекомендували в харчуванні додавати достатню кількість молока та молочних продуктів, оскільки молоко тварин містить солі кальцію, що є своєрідним буфером по відношенню до фтору, а також містить вітаміни та інші поживні речовини. Їжа повинна бути багата на білки, вітаміни, особливо вітаміни групи В та С, оскільки вони посилюють антиоксидантний захист клітин, який порушується в умовах хронічної фтористої інтоксикації в бік посилення перекисного окислення ліпідів, в свою чергу вітаміни групи В також справляють адаптативний вплив на організм дитини, особливо в поєднанні з кальцієм, і сприяють зниженню вмісту фтору в твердих тканинах, особливо в кістках. Встановлено, що поєднання вітамінів групи В та вітаміну С з кальцієм, призводить до 30-кратного збільшення екскреції фтору із сечею та знижує вміст фтору в м'яких та твердих тканинах.

При наявності супутніх хронічних запальних захворювань, які ускладнюють перебіг ювенільного ревматоїдного артриту, діти повинні знаходитися на диспансерному обліку, в залежності від локалізації патологічного процесу у лікаря-стоматолога, ЛОРа, нефролога, гінеколога (дівчатка) з бактеріологічним обстеженням 1 раз, а в разі необхідності 2 рази на рік із лікуванням та санацією хронічних вогнищ інфекції. З індивідуальних способів профілактики необхідна регулярна щоденна особиста гігієна.

В якості протекторів хронічної фтористої інтоксикації - для сорбції фторидів в шлунково-кишковому тракті актуальним є застосування ентеросорбентів для попередження надходження їх в кров'яне русло та депонування фтору в кістковій тканині. До комплексу реабілітаційних заходів з попередження прогресування остеопорозу у дітей, хворих на ювенільний ревматоїдний артрит є застосування активного рухового режиму, який позитивно впливає на формування міцності кісткової системи, і є попередженням розвитку метаболічних зрушень в кістковій тканині.

З профілактичною метою для дітей, хворих на ювенільний ревмтоїдний артрит в періоді ремісії, які мешкають у регіонах з підвищеним вмістом фтору, необхідно застосовувати комбіновані препарати кальцію протягом 1-2 місяців 2-3 курси протягом року, в залежності від основних показників біохімічних маркерів метаболізму кісткової тканини у вікових дозах, з метою забезпечення добової потреби в кальції та основних остеотропних мікроелементах для попередження прогресування остеопорозу. Препарати кальцію слід вживати безпосередньо перед сном. Це пов'язано з наявністю добових біоритмів втрати кісткової маси, яка починається у другій половині ночі за відсутністю кальцію в кишечнику. Вважається, що у вечірній час прийом кальцію дає можливість пригнітити циркадне посилення кісткової резорбції в нічні години.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, яке полягає у виявлення факторів ризику розвитку ювенільних ревматоїдних артритів, визначенні особливостей клінічного перебігу та патогенетичному обґрунтуванні програм лікувально-профілактично-реабілітаційних заходів для дітей Полтавської області з ендемічних за фтором регіонів:

1. Поширеність ЮРА серед дітей Полтавської області має тенденцію до підвищення в порівнянні із національними показниками, а поширеність в регіонах ендемічних за фтором, перевищує показники в регіонах з нормальним вмістом фтору у питній воді;

2. Пік захворюваності на ЮРА у дітей, які проживають, як в регіонах з підвищеним вмістом фтору у питній воді, так і в регіонах з нормальною кількістю фтору, припадає на вік 10-15 років;

3. Розвитку ювенільного ревматоїдного артриту у дітей, які проживають в регіонах з підвищеним вмістом фтору у питній воді сприяють:

- хронічні запальні урогенетальні захворювання у матері під час вагітності, наявність запальних захворювань бронхо - легеневої системи у дітей в період раннього дитинства, наявність хронічних запальних захворювань з боку ЛОР - органів;

- порушення метаболізму кісткової тканини: гестози у вагітних, захворювання шлунково-кишкового тракту у матері під час вагітності, наявність рахіту, захворювання шлунково-кишкового тракту у самої дитини, захворювання ендокринної системи.

4. Особливостями клінічного перебігу ювенільного ревматоїдного артриту у дітей, мешканців фтористих регіонів є:

- висока частота залучення до патологічного процесу великої кількості суглобів;

- тривала ранкова скутість;

- превалювання у хворих деструктивних змін у суглобах;

- виражене обмеження рухів у вражених суглобах;

- наявність ускладнень у вигляді контрактур, укорочення кінцівок та анкілозів;

- частота вираженого інтоксикаційного синдрому;

- наявність майже у половини хворих гепатомегалії та порушень серцевого ритму.

5. У дітей, хворих на ЮРА, які проживають в регіонах з підвищеним вмістом фтору у питній воді, відмічено більш виражені порушення метаболізму кісткової тканини, які проявлялися у збільшенні рівня остеокальцину в сироватці крові в 2-2,5 рази проти норми (p < 0,05) та підвищення активності лужної фосфатази в 3-4 рази проти норми (p < 0,05), на тлі зменшення концентрації кальцію;

6. Включення комбінованого препарату кальцію на фоні протизапальної, базисної терапії сприяє нормалізації рівня остеокальцину в крові хворих;

7. Патогенетично обґрунтована програма профілактично - реабілітаційних заходів, щодо попередження розвитку ювенільного ревматоїдного артриту у дітей, які проживають у регіонах з підвищеним вмістом фтору та зменшення ступеня уражень кісткової системи і суглобів у них.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Стан здоров'я та фізичний розвиток дітей, що проживають в регіонах з підвищеним вмістом фтору у питній воді // Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник Української медичної стоматологічної академії. - 2005. - Т.5, №4(12). - С. 28-30. (співавтор Коленко І.О.) Автор здійснив підбір літератури та зробив висновки відносно одержаних результатів.

2. Виявлення факторів ризику розвитку патології опорно-рухового апарату та аналіз поширеності захворювань суглобів у дітей, що проживають в регіонах з підвищеним вмістом фтору у питній воді // Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник Української медичної стоматологічної академії. - 2007. - Т.7, №3(19). - С.152-155. (співавтор Шпехт Т.В.) Автором здійснювався підбір літератури та її узагальнення, проводився аналіз отриманих результатів, сформульовані наукові висновки.

3. Динаміка показників поширеності та фактори ризику розвитку ювенільного ревматоїдного артриту, які проживають в регіонах з підвищеним вмістом фтору у питній воді // Перинатология и педиатрия, - 2008. - №2(34). - С.103-105. (співавтор Крючко Т.О.) Автором особисто проведені дослідження та розроблені висновки відносно одержаних результатів.

4. Стан ремоделювання кісткової тканини у дітей, хворих на ювенільний ревматоїдний артрит, які проживають в регіонах з підвищеним вмістом фтору у питній воді // Здоровье ребенка. - 2008. - №1(10). - С. 39-42. (співавтор Крючко Т.О.) Автор здійснив клініко-лабораторне обстеження хворих, призначив та аналізував ефективність лікувально-реабілітаційного комплексу у дітей, хворих ЮРА, які проживають в регіонах з підвищеним вмістом фтору в питній воді.

5. Стан вегетативного гомеостазу у дітей, що проживають в регіонах з підвищеним вмістом фтору у питній воді // Актуальні проблеми сучасної медицини. Вісник Української медичної стоматологічної академії. - Полтава, 2005. - Т.5. - №4(12). - С. 72. (співавтор Коленко І.О.) Автор здійснив клінічне обстеження хворих та контроль вивчених показників у динаміці, провів обробку та аналіз матеріалу. медичний ревматоїдний артрит

6. Фізичний розвиток дітей, що проживають в регіонах з підвищеним вмістом фтору у питній воді // матеріали ІХ міжнар. конгресу студентів та молодих учених (Тернопіль, 21-22 квіт. 2005 р.). - С. 90. (співавтор Коленко І.О.) Автором проводилася статистична обробка отриманих результатів.

7. Особливості діагностики та клінічного перебігу інфекційно-алергічного артриту у дітей з хронічними гепатитами вірусної етіології // Таврический медико-биологический вестник, -2006. - Т. 9, №2. - С. 114. (співавтори Крочко Т.О., Несіна І.М., Ткаченко О.Я., Абд Елаал Мохаммед Махмуд) Автором зроблені висновки відносно одержаних результатів.

Размещено на Allbest.ru