Лечение ожирения – шаг к контролю артериального давления

Размещено на http://www.allbest.ru/

Лечение ожирения - шаг к контролю артериального давления

Дралова О.В., Максимов М.Л.

Ожирение на сегодняшний день рассматривается как мировая эпидемия и одна из основных проблем общественного здравоохранения. В 2008 г. около 1,5 млрд взрослых людей во всем мире имели избыточный вес, 500 млн страдали ожирением. Во всем мире распространенность ожирения неуклонно растет на протяжении нескольких последних 10-летий: индекс массы тела (ИМТ) увеличивался на 0,4-0,5 кг/м 2 во всем мире с 1980 по 2008 г. [1]. Ожирение ассоциировано с повышенной заболеваемостью, инвалидизацией и преждевременной смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), сахарного диабета (СД), рака и заболеваний опорно-двигательного аппарата. В зависимости от тяжестиожирения продолжительность жизни пациентов с избыточным весом и ожирением сокращается на срок от 4 до 10 лет [2-4], повышение смертности среди пациентов обусловлено в основном частым развитием ССЗ.

Артериальная гипертензия (АГ) наблюдается у большинства пациентов с ожирением - примерно у 80% мужчин и около 60% женщин, ее распространенность коррелирует со степенью ожирения и значительно повышает риск развития инсульта, инфаркта и заболеваний периферических артерий [5].

В этой связи наиболее актуальны обсуждение проблем, связанных с патогенезом развития АГ у пациентов с ожирением, и поиск способов коррекции массы тела и контроля уровня АД.

Патофизиологические механизмы развития АГ у пациентов с ожирением

Во многих исследованиях показано, что ожирение тесно коррелирует с АД и считается одним из ведущих факторов риска развития АГ [6, 7]. У тучных пациентов риск развития АГ в 2-3 раза превышает таковой у пациентов с нормальной массой тела [8]. Средние показатели систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД у пациентов с ожирением превышают показатели АД у пациентов c нормальной массой тела на 9 и 7 мм рт. ст. у мужчин и на 11 и 6 мм рт. ст. - у женщин [9]. Даже у детей наличие ожирения, согласно канадским наблюдениям, в 7 раз повышает риск развития АГ [10].

Отличительной чертой первичного ожирения является чрезмерное отложение жира в организме. Первичное ожирение является следствием нарушения взаимодействий адипоцитов и гипоталамуса, по этой причине изменяется пищевое поведение больного; кроме того, дополнительное снижение физической активности усугубляет проблему. Многими авторами первичное ожирение характеризуется как алиментарно-конституционально-гиподинамическое. Главная отличительная черта первичного ожирения - это относительная (80%) или абсолютная (20%) лептинорезистентность с гиперлептинемией и, часто, гиперинсулинемией.

Жировая ткань состоит из зрелых адипоцитов, преадипоцитов, эндотелиальных клеток и макрофагов и на сегодняшний день рассматривается не как пассивное хранилище триглицеридов, а как самостоятельный эндокринный и паракринный орган [11, 12]. Адипоциты - функциональные единицы жировой ткани, способные синтезировать и секретировать в кровоток различные биологически активные соединения пептидной и непептидной природы. Избыток висцеральной жировой ткани у пациентов с избыточной массой тела и ожирением характеризуется гипертрофией адипоцитов и инфильтрацией ткани макрофагами.

Ожирение, связанное с АГ, некоторыми экспертами признается как отдельный фенотип, требующий тщательного подхода к диагностике, лечению и профилактике.

Ведущими механизмами развития АГ при ожирении являются активация симпатоадреналовой (САС) и ренин-ангиотензин-альдостероновой (РААС) систем [13].

Нейрогенный характер АГ при ожирении подтверждается повышением активности симпатической нервной системы (СНС) в сосудах почек и скелетной мускулатуры [14]. В исследовании NAS (Normotensive Aging Study) было обнаружено повышение уровня норадреналина в моче, пропорциональное ИМТ [15]. При снижении веса активность СНС уменьшается [16, 17]. Выраженное влияние на АД оказывают вегетативный дисбаланс и психоэмоциональный стресс, что проявляется в нарушении циркадного профиля, преимущественно САД. Чем больше вес, тем больше выражены колебания САД. У 50% пациентов с инсулинорезистентностью (ИР) наблюдаются симпатико- и гиперсимпатикотония. Гиперсимпатикотонический вариант функционирования сердечно-сосудистой системы ассоциируется с высокой степенью ожирения [18].

Возникновение АГ при ожирении связывают с ростом активности центральных отделов регуляции СНС под воздействием гиперинсулинемии и ИР. Инсулин может повышать активность САС сам по себе, но отчасти это может быть связано с действием лептина. Известно, что по мере увеличения степени ожирения тощаковый уровень лептина, который секретируется адипоцитами, растет. Лептин увеличивает активность СНС, особенно в почках. Это приводит, с одной стороны, к высокому выбросу и увеличению частоты сердечных сокращений, а с другой - к повышению реабсорбции натрия и увеличению внутрисосудистого объема крови [19].

Установлено наличие взаимосвязи между РААС и CНC. С активацией СНС связывают усиление секреции ренина в почках, и происходит это независимо от внутрипочечной сенсорной системы, регулирующей секрецию ренина почками. Более того, увеличение циклического аденозинмонофосфата под влиянием катехоламинов стимулирует экспрессию ангиотензиногена (АТ) в адипоцитах человека [20]. Таким образом, нарушение регуляции САС при ожирении также способно стимулировать активность РААС.

Гиперактивация РААС - один из ключевых механизмов развития АГ при ожирении. Исследования на животных показывают, что жировая ткань является дополнительным важным источником АТ, ангиотензинпревращающего фермента и ренина, и при наличии ожирения доля компонентов РААС, вырабатывающихся в жировой ткани, среди циркулирующих уровней этих компонентов становится весьма значимой [21].

Активность тканевой РААС тесно связана с продукцией адипокинов жировой тканью. Показано, например, что АТ II вызывает экспрессию лептина в адипоцитах [22]. Было высказано предположение, что такая активность свойственна только локально синтезируемому АТ II в отличие от системного АТ II [23].

Широко известно, что висцеральная жировая ткань вырабатывает большое количество биологически активных пептидов, многие из которых оказывают негативное влияние на развитие и прогрессирование АГ.

Самый известный гормон жировой ткани - лептин, он участвует в регуляции аппетита, активируя центр насыщения. Циркулирующие уровни лептина коррелируют с наличием и степенью ожирения и повышены у тучных людей. Оказывается, что у пациентов с избыточной массой тела развивается резистентность к лептину, и, несмотря на его высокую концентрацию в плазме, аппетит не подавляется.

Была обнаружена взаимосвязь между уровнем лептина и развитием АГ. Научные данные свидетельствуют о нескольких механизмах развития АГ при повышении уровня лептина. Во-первых, лептин изменяет активность почечной Na-, K-АТФ-азы, которая отвечает за уровень натрия [24]. Во-вторых, лептин активирует РААС. Также выявлена способность ренина к повышению активности СНС. Симпатическая стимуляция локальной почечной РААС, в свою очередь, ведет к повышению секреции АТ?II, альдостерона, задержке воды и натрия в организме и, как следствие, к повышению АД. Дополнительный вклад в развитие АГ, опосредованной лептином, заключается в его способности к потенцированию прессорного эффекта норадреналина [25]. В-третьих, высокие уровни лептина связаны с резистентностью к инсулину, что тоже может быть одним из механизмов развития и прогрессирования гипертензии [26]. И, наконец, лептин может совместно с другими провоспалительными цитокинами вызывать внутрисосудистый окислительный стресс, что приводит к усугублению АГ [27].

Ведутся активный научный поиск молекулярных механизмов биосинтеза адипопродуцируемых гормонов, определение их роли в развитии ожирения, ИР и связанных с ними кардиоваскулярных заболеваний. Выявлено, что избыток висцеральной жировой клетчатки приводит к увеличению содержания гормонов, усиливающих проявление ИР (резистин, фактор некроза опухолей-б (ФНО-б), ингибитор активатора плазминогена-1 (ИАП-1), интерлейкин-6 (ИЛ-6), лептин, инсулиноподобный фактор роста-1), и снижению концентрации адипонектина, уменьшающего проявления ИР [28].

В дополнение к эффектам лептина гиперпродукция провоспалительных адипокинов ИЛ-6, ФНО-б, ИАП-1 и С-реактивного белка способствует развитию и поддержанию системного воспалительного ответа и окислительного стресса [29]. Наоборот, адипонектин является важным стимулятором NO-синтазы и дополнительно обеспечивает защиту от окислительного стресса и резистентности к инсулину. Снижение уровня циркулирующего адипонектина при ожирении связано с подавлением его синтеза провоспалительными адипокинами.

Все вышеперечисленные метаболические нарушения не только увеличивают риски развития ССЗ, но и, вызывая резистентность к инсулину, способствуют развитию СД 2-го типа. Следует отметить, что гиперинсулинемия и ИР при ожирении могут вызывать АГ посредством не только гиперстимуляции САС, но и через реализацию антинатрийуретического эффекта [30].

Есть и другие механизмы, посредством которых ожирение может способствовать развитию АГ. Например, апноэ сна - частое осложнение ожирения, может вызвать изменения в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе, повышение уровня кортизола, а также дополнительную активацию СНС (рис. 1).

Вклад снижения веса в контроль уровня АГ

Краеугольным камнем лечения АГ у пациентов с избыточной массой тела или ожирением является непосредственно снижение веса. Не менее важную роль в коррекции уровня АД играет соблюдение низкосолевой диеты. Потеря веса снижает гиперактивацию РААС и СНС, а уменьшение объема висцерального жира позволяет снизить выраженность ИР, что дополнительно способствует натрийурезу. В настоящее время доказано, что уменьшение массы тела на 10-15% от исходной способствует повышению чувствительности к инсулину, улучшает показатели углеводного и липидного обмена, а также позволяет снизить уровень АД при его повышении [31, 32].

Основа мероприятий по коррекции массы тела - изменение образа жизни, повышение физической активности и изменение диеты с целью достижения баланса между потреблением и расходованием энергии. Наиболее эффективной и физиологичной следует считать диету со сниженным содержанием насыщенных жиров, повышением доли сложных углеводов, обеспечивающую умеренный дефицит калорийности в 500-600 кКал. Сочетание повышенной физической нагрузки с калорийными ограничениями приводит к более выраженному снижению веса и изменениям конфигурации тела (жир по сравнению с мышцами), чем только диета или только физическая активность [33]. При недостаточной эффективности немедикаментозных методов лечения или наличии определенных показаний возникает необходимость медикаментозной или даже хирургической коррекции веса тела, но эти мероприятия должны осуществляться только на фоне продолжающихся немедикаментозных вмешательств [34]. Показанием к применению лекарственных препаратов, снижающих вес, является ИМТ ?30 кг/м 2 или ?27 кг/м 2 в сочетании с абдоминальным ожирением, наследственной предрасположенностью к СД 2-го типа и наличием факторов риска сердечно-сосудистых осложнений (дислипидемия, АГ и СД 2-го типа).

Фармакотерапия помогает пациентам уменьшить связанные с ожирением риски для здоровья и улучшить качество жизни. Она также помогает предупредить развитие сопутствующих заболеваний, связанных с ожирением (например, АГ, СД 2-го типа). Определяя медикаментозную тактику лечения ожирения, следует помнить о высокой степени сердечно-сосудистого риска у больных с ожирением и учитывать влияние препаратов центрального действия [35].

Эффективность фармакотерапии следует оценивать через 3 мес. Если достигнуто удовлетворительное снижение массы тела (более 5% у лиц, не страдающих СД, и более 3% у лиц с СД), то лечение продолжают; в противном случае (отсутствие ответа на лечение) препараты отменяют [36, 37].

Считается, что на первых этапах вполне реально снизить вес на 5-10% от исходного, чтобы оценить положительное влияние потери веса на заболевания, связанные с ожирением. Снижение веса на 1 кг приводит к снижению САД на 1,1 мм рт. ст. (95% доверительный интервал (ДИ) 0,7-1,4) и ДАД - на 0,9 мм рт. ст. (95% ДИ 0,6-1,3) [38]. Уменьшение веса на 5 кг снижает уровень глюкозы у пациентов с СД на 1 ммоль/л, или на 18 мг%, что соответствует эффекту некоторых гипогликемических препаратов, при этом улучшение контроля над углеводным обменом не зависит от способа, которым оно было достигнуто [39].

Эффективность модификации образа жизни в отношении снижения АД у пациентов с избыточной массой тела зависит от величины потери веса. Уменьшение всего на 2 кг посредством диеты может позволить, по данным исследований, снизить САД на 4 мм рт. ст. и ДАД - на 3 мм рт. ст. [40]. Метаанализ 25 рандомизированных исследований показал, что снижение веса на 5,1 кг, достигнутое ограничением калоража, повышением физической активности или сочетанием того и другого, может привести к снижению САД на 4,4 мм рт. ст. и ДАД - на 3,6 мм рт. ст. (табл. 1). Каждый 1 кг потери веса связан в среднем с уменьшением САД на 1 мм рт. ст. и ДАД - на 0,92 мм рт. ст. Потеря более 5 кг веса связана с более значимым снижением АД: САД в среднем снижается до 6,6 мм рт. ст., а ДАД - на 5,1 мм рт. ст. У пациентов с ожирением II степени (ИМТ 35-39,9 кг/м 2) или III степени (ИМТ >40 кг/м 2) уменьшение АД после снижения веса более чем на 10 кг еще сильнее выражено: САД уменьшается на 15 мм рт. ст., а ДАД - на 6 мм рт. ст. [41, 42].

Физическая нагрузка (аэробные упражнения) приводит к снижению уровня АД у пациентов как с повышенным АД, так и с его нормальным значением. Метаанализ 54 рандомизированных контролируемых исследований позволил сделать вывод, что аэробные упражнения могут снизить САД и ДАД на 3,8 и 2,6 мм рт. ст. соответственно, в то время как потеря веса составила всего 0,4 кг [43]. Тем не менее это указывает на то, что физические упражнения позволяют корректировать уровень АД независимо от снижения веса - вероятнее всего, за счет модулирования резистентности к инсулину и гиперинсулинемии.

Характер питания также оказывает благотворное влияние на снижение АД. Наиболее известна DASH-диета (Dietary Approaches to Stop Hypertension). После 8 нед. соблюдения диеты, богатой фруктами и овощами, обезжиренными молочными продуктами, с пониженным содержанием жиров САД и ДАД снизились на 11,4 и 5,5 мм рт. ст. соответственно у лиц с АГ по сравнению с контролем диеты [44]. При ограничении потребления соли от 3,5 до 1,2 г/сут и соблюдении диетических рекомендаций, согласно DASH, наблюдалось дальнейшее снижение САД на 7,1 мм рт. ст. у лиц без АГ и на 11,5 мм рт. ст. - у лиц с АГ [45].

Положительное действие снижения веса в лечении пациентов с АГ и другими ССЗ может заключаться также в том, что уменьшение количества внутрибрюшного жира ослабляет механическое сдавление почек, что может привести к улучшению их кровоснабжения и снижению активности РААС. Уменьшение жировой ткани внутри и вокруг почек может привести к снижению интерстициального давления, компрессии тонкой части петли Генле, увеличению кровотока в vasa recta, уменьшению канальцевой реабсорбции Na+ и воды [46]. Тем самым снижение веса, достигнутое как немедикаментозным, так и медикаментозным воздействием, может позволить скорректировать уровень АД.

Фармакотерапия ожирения и ее влияние на?уровень АД

Медикаментозное лечение ожирения можно проводить только в дополнение к изменению образа жизни, если при этом не происходит необходимого снижения веса.

В настоящее время орлистат (оригинальный препарат Ксеникал®) является единственным препаратом, одобренным в качестве долгосрочной терапии ожирения. Орлистат тормозит всасывание жиров пищи в желудочно-кишечном тракте вследствие ингибирования желудочно-кишечных липаз - ключевых ферментов, участвующих в гидролизе триглицеридов пищи, высвобождении жирных кислот и моноглицеридов [47]. Это приводит к тому, что около 30% триглицеридов пищи не переваривается и не всасывается, что позволяет создать дополнительный дефицит калорий по сравнению с применением только гипокалорийной диеты.

В проспективном рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании XENDOS (3304 пациента с ожирением) подтвердились эффективность и безопасность длительной терапии орлистатом (Ксеникал®) у больных ожирением: к концу 4-го года терапии уменьшение веса составило около 6 кг, а снижение САД и ДАД?- 4,9 и 2,6 мм рт. ст. соответственно. У больных с ожирением и исходным ДАД более 90 мм рт. ст. к концу первого года терапии препаратом Ксеникал® ДАД уменьшилось на 7,9% [48]. Тем не менее дополнительный гипотензивный эффект орлистата по сравнению с плацебо довольно скромный: снижение САД только на 1,5 мм рт. ст. и ДАД - на 0,7 мм рт. ст. [49].

В Германии в исследовании 15 549 тучных пациентов с сопутствующими заболеваниями XXL (Xenical eXtra Large Study) среднее снижение массы тела составило 10,7%. Более 5% веса потеряли 87% пациентов, а 51% больных - более 10% от исходной массы тела на фоне терапии орлистатом на протяжении в среднем 7,1 мес. Снижение САД и ДАД в конце исследования составило 8,7 и 5,1 мм рт. ст. соответственно. У пациентов с АГ (их в исследовании был 41% от общего числа пациентов) в среднем САД снизилось на 12,9 мм рт. ст., а ДАД - на 7,6 мм рт. ст. [50].

Недавний метаанализ 4 исследований показал, что независимый от снижения веса гипотензивный эффект орлистата составляет -2,5 мм рт. ст. САД и -1,9 мм рт. ст. ДАД [51].

В российском исследовании препарата Ксеникал® у пациентов с АГ и метаболическим синдромом исходно средняя масса тела составила 111,5±5,4 кг, ИМТ - 36,9±1,3 кг/м 2. До лечения средние показатели САД составляли 140,5±2,9 мм рт. ст., а средние значения ДАД - 90,0±2,1 мм рт. ст. Через 24 нед. терапии орлистатом на фоне снижения массы тела (105,0±3,2 кг) зарегистрировано достоверное снижение САД до 124,0±2,7 мм рт. ст. и ДАД - до 77,0±0,9 мм рт. ст. Гипотензивный эффект препарата сопровождался выраженным улучшением клинического состояния больных [52].

Результаты проведенного в России исследования препарата Ксеникал® показали высокую клиническую эффективность в отношении снижения массы тела у больных с ожирением. Через 12 нед. снижение массы тела на фоне применения препарата Ксеникал® было 5,26 кг, что составило 5,2% от исходной массы тела. Число пациентов, потерявших не менее 5% массы тела, было равно 51,2%, а не менее 10% массы тела - 5,9%. Среднее снижение САД уже после 12 нед. лечения составило 1,8 мм рт. ст., а ДАД - 3,0 мм рт. ст., что было статистически достоверным (p<0,0001) [53].

Заключение

Ожирение - это не только избыточный объем жировой ткани вследствие нарушения питания и недостаточного уровня физической активности, но и сложный комплекс гемодинамических и метаболических нарушений. Уменьшение массы тела у пациентов с ожирением сопровождается независимым снижением АД. В фармакотерапии ожирения, сочетающегося с АГ, коррекция веса является важным компонентом в общей схеме: даже умеренное уменьшение веса позволяет снизить АД и риск сердечно-сосудистых осложнений. На сегодняшний день наиболее безопасным препаратом для коррекции ожирения и длительной его терапии у пациентов с АГ является Ксеникал®.

артериальный гипертензия ожирение давление

Литература

1. Finucane M., Stevens G., Cowan M. et al. National, regional, and global trends in body-mass index since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 960 country-years and 9*1 million participants // Lancet. 2011. Vol. 377. P. 557-567.

2. Lau D.C., Douketis J.D., Morrison K.M. et al. 2006 Canadian clinical practice guidelines on the management and prevention of obesity in adults and children summary // CMAJ. 2007. Vol. 176. Р. 1-13.

3. Global Health Risks: mortality and burden of disease attributable to selected major risks 2009. http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/global_health_risks/en/index.html 2011. Accessed November 12.

4. Obesity and overweight Fact sheet N°311. Updated March 2011 http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/index.html. 2011. Accessed November 15.

5. Garrison R.J., Kannel W.B., Stokes J. et al. ncidence and precursors of hypertension in young adults: the Framingham Offspring Study // Prev. Med. 1987. Vol. 16. P. 235-251.

6. Jones D.W., Kim J.S., Andrew M.E. et al. Body mass index and blood pressures in Korean men and women: the Korean National Blood Pressure Survey // J. Hypertens. 1994. Vol. 12. P. 1433-1437.

7. Kaplan N.M. Obesity in hypertension: effects on prognosis and treatment // J. Hypertens. 1998. Vol. 16. P. 35-37.

8. Field A.E., Coakley E.H., Must A. et al. Impact of overweight on the risk of developing common chronic diseases during a 10-year period // Arch. Intern. Med. 2001. Vol. 161. P. 1581-1586.

9. Brown C.D., Higgins M., Donato K.A. et al. Body mass index and the prevalence of hypertension and dyslipidemia // Obes. Res. 2000. Vol. 8. P. 605-619.

10. Salvadori M., Sontrop J.M., Garg A.X. et al. Elevated blood pressure in relation to overweight and obesity among children in a rural Canadian community // Pediatrics. 2008. Vol. 122. P. 821-827.

11. Lau D.C.W. Molecular biology of obesity // Rees M.C.P., Karoshi M., Keith L. (eds). Obesity and Pregnancy. London: Royal Society of Medicine Press Ltd., 2008. P. 54-75.

12. Lau D.C., Dhillon B., Yan H. et al. Adipokines: molecular links between obesity and atherosclerosis // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2005. Vol. 288. Р. 2031-2041.

13. Асташкин Е.И., Глезер М.Г. Ожирение и артериальная гипертония // Проблемы женского здоровья. 2008. № 4. Т. 3.

14. Леженко Г.А., Гладун К.В., Пашкова Е.Е. Факторы формирования артериальной гипертензии у детей с ожирением. Дитячий лікар. 2011. № 3. С. 23-34.

15. Landsberg L., Troisi R., Parker D. et al. Obesity, blood pressure, and the sympathetic nervous system // Ann. Epidemiol. 1991. Vol. 1. P. 295-303.

16. Tentolouris N., Liatis S., Katsilambros N. Sympathetic system activity in obesity and metabolic syndrome // Ann. N Y Acad. Sci. 2006. Vol. 1083. P. 129-152.

17. Aneja A., El-Atat F., McFarlane S.I., Sowers J.R. Hypertension and obesity // Recent. Progr. Horm. Res. 2004. Vol. 59. P. 169-205.

18. Yanai Hidekatsu, Njmono Yoshiharu, Ito Kumie the underlying mechanisms for development of hypertension in the methabolic syndrome// Nutrition J. 2008. Vol. 7. P. 10.

19. Eikelis N., Murray Esler. The neurobiology of human obesity // Experim. Physiol. 2005. Vol. 90, Issue 5. P. 673-682.

20. Serazin V., Dos Santos E., Morot M., Giudicelli Y. Human adipose angiotensinogen gene expression and secretion are stimulated by cyclic AMP via increased DNA cyclic AMP responsive element binding activity // Endocrine. 2004. Vol. 25. P. 97-104.

21. Dorresteijn J.A., Visseren F.L., Spiering W. et al. Mechanisms linking obesity to hypertension // Obes. Rev. 2012. Vol. 13. P. 17-26.

22. Kim S., Whelan J., Claycombe K. et al. Angiotensin II increases leptin secretion by 3T3-L1 and human adipocytes via a prostaglandin-independent mechanism // J. Nutr. 2002. Vol. 132. P. 1135-1140.

23. Cassis L.A., English V.L., Bharadwaj K., Boustany C.M. Differential effects of local versus systemic angiotensin II in the regulation of leptin release from adipocytes // Endocrinol. 2004. Vol. 145. P. 169-174.

24. Beіtowski J., Wojcicka G., Marciniak A. et al. Oxidative stress, nitric oxide production, and renal sodium handling in leptin-induced hypertension // Life Sci. 2004. Vol. 74. P. 2987-3000.

25. Beіtowski J., Wojcicka G., Marciniak A. et al. Oxidative stress, nitric oxide production, and renal sodium handling in leptin-induced hypertension // Life Sci. 2004. Vol. 74. P. 2987-3000.

26. Canatan H., Bakan I., Akbulut M. et al. Comparative analysis of plasma leptin levels in both genders of patients with essential hypertension and healthy subjects // Endocr. Res. 2004. Vol. 30. P. 95-105.

27. Shankar A., Xiao J. Positive relationship between plasma leptin level and hypertension // Hypertension. 2010. Vol. 56. P. 623-628.

28. Клебанова Е.М., Балаболкин М.И. Гормоны жировой ткани и их роль в патогенезе сахарного диабета 2-го типа // Коллоквиум. Эндокринология. №11/10.

29. Lau D.C., Dhillon B., Yan H. et al. Adipokines: molecular links between obesity and atherosclerosis // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2005. Vol. 288. Р. 2031-2041.

30. Dorresteijn J.A., Visseren F.L., Spiering W. et al. Mechanisms linking obesity to hypertension // Obes. Rev. 2012. Vol. 13. P. 17-26.

31. Мычка В.Б., Мамырбаева К.М., Масенко В.П. и др. Возможности первичной профилактики цереброваскулярных осложнений у больных с метаболическим синдромом иартериальной гипертонией // Кардиол. вестн. 2006. Т. I (XII). С. 29-32.

32. Thang Nguyen, David C.W. Lau The Obesity Epidemic and Its Impact on Hypertension // Canad. J. Cardiol. 2012. Vol. 28, Issue 3, P. 326-333.

33. Laaksonen D.E., Lindstrom J., Lakka T.A. et. al. Physical activity in the prevention of type 2 diabetes: the Finnish diabetes prevention study // Diabetes. 2005. Vol. 54. P. 158-165.

34. Грунди М.С. Медикаментозная терапия метаболического синдрома: минимизация развивающегося процесса полипрагмазии // Обзоры клинич. кардиол. 2007. № 11. С. 2-25.

35. Isomaa B., Almgren P., Tuomi T. et al. Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome // Diabet. Care. 2001. Vol. 24. № 4. P. 683-689.

36. Hainer V., Toplak H., Mitrakou A. Treatment modalities of obesity: What fits whom? // Diabetes Care. 2008. Vol. 31 (Suppl. 2). S. 269-277.

37. Padwal R.S., Majumdar S.R. Drug treatments for obesity: orlistat, sibutramine, and rimonabant // Lancet. 2007. Vol. 369. P. 71-77.

38. Obesity: guidance on the prevention, identi?cation, assessment and management of overweight and obesity in adults and children: quick reference guide 1: for local authorities, schools and early years providers, workplaces and the public. London: National Institute for Health and Clinical Excellence, 2006.

39. Snow V., Barry P., Fitterman N. et al. Pharmacologic and surgical management of obesity in primary care: a clinical practice guideline from the American College of Physicians // Ann. Intern. Med. 2005. Vol.142 (7). P. 525-531.

40. Effects of weight loss and sodium reduction intervention on blood pressure and hypertension incidence in overweight people with high-normal blood pressure. The Trials of Hypertension Prevention, phase II. The Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group // Arch. Intern. Med. 1997. Vol. 157. P. 657-667.

4. Goodpaster B.H., Delany J.P., Otto A.D. et al. Effects of diet and physical activity interventions on weight loss and cardiometabolic risk factors in severely obese adults: a randomized trial // JAMA. 2010. Vol. 304. P. 1795-1802.

42. Neter J.E., Stam B.E., Kok F.J. et al. Influence of weight reduction on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials // Hypertension. 2003. Vol. 42. P. 878-884.

43. Whelton S.P., Chin A., Xin X. et al. Effect of aerobic exercise on blood pressure: a meta-analysis of randomized, controlled trials // Ann. Intern. Med. 2002. Vol. 136. P. 493-503.

44. Appel L.J., Brands M.W., Daniels S.R. et al. Dietary approaches to prevent and treat hypertension: a scientific statement from the American Heart Association // Hypertension. 2006. Vol. 47. P. 296-308.

45. Sacks F.M., Svetkey L.P., Vollmer W.M. et al. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) Diet // N. Engl. J. Med. 2001. Vol. 344. P. 3-10.

46. Hall J.E. The kidney, hypertension and obesity // Hypertension. 2003. Vol. 41(3). P. 625-633.

47. Zhi J., Melia A.T., Eggers H. et al. Review of limited systemic absorption of orlistat, a lipase inhibitor, in health human volunteers // J. Clin. Pharmacol. 1995. Vol. 35. Р. 1103-1108.

48. Torgerson J.S., Hauptman J., Boldrin M.N., Sjostrom L. XENical in the prevention of diabetes in obese subjects (XENDOS) study: a randomized study of orlistat as an adjunct to lifestyle changes for the prevention of type 2 diabetes in obese patients // Diabetes Care. 2004. Vol. 27 (1). P. 155-161.

49. Torgerson J.S., Hauptman J., Boldrin M.N. et al. XENical in the Prevention of Diabetes in Obese Subjects (XENDOS) study: a randomized study of orlistat as an adjunct to lifestyle changes for the prevention of type 2 diabetes in obese patients // Diabetes Care. 2004. Vol. 27. P. 155-161.

50. Wirth A. Reduction of body weight and comorbidities by rollstart: The XXLprimary Health Care Trial // Diabetes Obes. Metabol. 2005. Vol. 7. P. 2122.

5. Siebenhofer A., Horvath K., Jeitler K. et al. Long-term effects of weight-reducing drugs in hypertensive patients // Cochrane Database Syst. Rev. 2009. CD007654.

52. Мычка В.Б., Творогова М.Г., Яськова К.Н., Чазова И.Е. Терапия Ксеникалом больных артериальной гипертензией и метаболическим синдромом // Артериальная гипертензия. 2002. № 8 (1). С. 16-19.

53. Мельниченко Г.А., Комшилова К.А., Берковская М.А. Опыт применения препарата Орсотен (орлистат) у больных ожирением // Ожирение и метаболизм. 2010. № 1. С. 31-35.

Размещено на Allbest.ru