Розробка критеріїв діагностики та лікування подагри в поєднанні з остеоартрозом

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ НАУКОВИЙ ЦЕНТР

«ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ ІМЕНІ АКАДЕМІКА М. Д. СТРАЖЕСКА»

14.01.12 - ревматологія

УДК: 616.72-002.78+616.71-007.234]-07/-08

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

РОЗРОБКА КРИТЕРІЇВ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ПОДАГРИ В ПОЄДНАННІ З ОСТЕОАРТРОЗОМ

Бойчук Наталія

Сергіївна

Київ - 2009

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національному науковому центрі «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» АМН України, м. Київ

Науковий керівник доктор медичних наук Борткевич Олег Петрович, Національний науковий центр «Інститут кардіології імені академіка М. Д. Стражеска» АМН України, провідний науковий співробітник відділу некоронарогенних хвороб серця та клінічної ревматології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Бабиніна Лідія Яківна, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри сімейної медицини

доктор медичних наук, професор Сміян Світлана Іванівна, Тернопільський державний медичний університет ім. І. Я. Горбачевського, професор кафедри внутрішньої медицини

Захист відбудеться 28.04.2009 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 при Національному науковому центрі «Інститут кардіології імені академіка М. Д. Стражеска» АМН України за адресою: 03680, м. Київ, вул. Народного ополчення, 5

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного наукового центру «Інститут кардіології імені академіка М. Д. Стражеска» АМН України за адресою: 03680, м. Київ, вул. Народного ополчення, 5

Автореферат розісланий 25.03.2009 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради С. І. Деяк

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Суттєве зростання поширеності та захворюваності на подагру (П) та остеоартроз (ОА), про що свідчать сучасні епідеміологічні дослідження, є важливою медичною, соціальною та економічною проблемою (Насонова В. А., 2004; Коваленко В. М., 2006; Terkeltaub R., 2006; Сміян С. І., 2008).

В Україні розповсюдження сольових артропатій та ОА залишається на високому рівні протягом останніх років. Так, на 2007 рік поширеність таких артритів склала 124,4 на 100 тис. населення, П - 71,2 на 100 тис. населення. За даними державної статистичної звітності в Україні за останні роки захворюваність на ОА зросла вдвічі, що призвело до збільшення випадків первинної інвалідності (Коваленко В. М., 2008).

Підтвердження облігатності формування та накопичення в організмі кристалів моноурату натрію (МУН) сприяло тому, що П стали розглядати як хронічну системну патологію, для якої характерим є перебіг з постійним утворенням та накопиченням мікротофусних структур (Насонова В. А., 2004; Pascual E., 2005). Наявність кристалів МУН у багатьох органах і тканинах, а саме, в зв'язковому апараті суглобів, структурах хребця, хрящевій тканині, аорті є доказаною ознакою (Насонова В. А., 2004; Pascual E., 2005; Барскова В. Г., 2006).

Формування вторинних змін хрящової тканини при П у вигляді ОА безпосередньо пов'язано з визначенням ролі запального компоненту в розвитку та прогресуванні дегенеративно-дистрофічного процесу (Li-Yu J., et al., 2001). Показано, що кристали МУН, які присутні в синовіальній рідині (СР), стимулюють синтез моноцитами і синовіоцитами прозапальних цитокінів, таких як ФНП-б, ІЛ-6, ІЛ-8. Останні, в свою чергу викликають розвиток хронічного синовіту, запалення периартикулярних тканин та сприяють поступовому руйнуванню хряща (Inokuchi T., et al., 2006).

Особливістю проявів П є латентний перебіг запального процесу в суглобах, навіть у міжприступний період, коли підвищений синтез інтерлейкінів стимулює катаболізм колагенового матриксу, посилює синтез ферментів та усугубляє деградацію хрящової тканини, що призводить до розвитку вторинного ОА (Schweyer S. et al., 2000; Inokuchi T. et al., 2006).

Наукових робіт, що присвячені особливостям структурно-функціональної перебудови кісткової та хрящової тканини при порушенні пуринового та інших обмінів, небагато (Елисеев М. С., 2007). Багаточислені етіологічні фактори та неоднорідність ураження суглобових і периартикулярних структур при П в поєднанні з ОА диктують необхідність тривалого та комплексного лікування препаратами з різною патогенетичною дією (Насонова В. А., 2004; Коваленко В. Н., 2005). Удосконалення методів діагностики та лікування цих захворювань залишається вельми актуальною задачею (Синяченко О. В., 2004; Коваленко В. Н., 2005). Останнім часом проводиться інтенсивний пошук можливих біологічних маркерів деградації та репарації тканин суглобів, головним чином, хрящової і кісткової, які мають відображати ці динамічні зміни, служити предикторами прогнозу та маркерами ефективності лікування ОА (Reginster J. Y., 2005). У зв'язку з цим, виникла необхідність вивчення можливостей застосування повільно-діючих препаратів із структурно-модифікуючою дією для лікування ОА у хворих на П (Елисеев М. С., и др., 2007). Поява нових даних про механізми вторинного ураження хрящової тканини при П свідчить про необхідність розробки нових підходів до діагностики цих станів, суттєвої оптимізації лікування даної категорії хворих.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалась відповідно до основного плану НДР відділу некоронарогенних хвороб серця та клінічної ревматології ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М. Д. Стражеска» АМН України: «Вивчення порушень мінерального обміну у пацієнтів з патологією опорно-рухового апарата», № держреєстрації 0107U001438. Автор є співвиконавцем даної теми.

Мета дослідження: на підставі визначення клініко-інструментальних, лабораторних ознак ураження кісткової та хрящової тканини у хворих на подагру та остеоартроз встановити ознаки їх поєднання, розробити нові методи оцінки ранніх змін суглобового апарата, провести обґрунтування та оцінку клінічної ефективності довгострокового лікування хворих на П та ОА інгібіторами ксантиноксидази та симптоматичними препаратами повільної дії.

Для реалізації поставленої мети сформульовані такі завдання дослідження:

1. Вивчити клінічні, лабораторні, ультразвукові та рентгенологічні особливості ураження кісткової та хрящової тканини у хворих на подагру в поєднанні з остеоартрозом.

2. Оцінити роль запального компоненту в розвитку вторинного остеоартрозу у хворих на подагру, а саме, рівнів прозапальних цитокінів залежно від перебігу, поширеності та тяжкості патологічного процесу.

3. Вивчити залежність ураження суглобового хряща від ступеня порушення пуринового обмінів.

4. Визначити клінічну ефективність та безпечність діацереїну при лікуванні ОА у хворих на П.

5. На підставі отриманих при динамічному спостереженні даних, оцінити ефективність гіпоурикемічної терапії у хворих на П із включенням до комплексного лікування натуропатичного засобу на основі колхіцну, а також алопуринолу.

Об'єкт дослідження: остеоартроз, різні варіанти перебігу подагричного артриту.

Предмет дослідження: клінічні особливості суглобового синдрому у хворих на П та ОА, рентгенологічні та ультразвукові ознаки ураження суглобового апарату (СА) у хворих на П в поєднанні з ОА, показники пуринового обміну, рівні прозапальних цитокінів, їх динаміка залежно від тяжкості ураження, вплив на показники суглобового синдрому інгібіторів ксантиноксидази, діацереїну, препаратів на основі колхіцину.

Методи дослідження: клінічні (опитування, фізикальне обстеження, оцінка суглобового статусу), анкетні (заповнення пацієнтами адаптованих опитувальників), біохімічний (визначення СК у крові та сечі, СРП, трансамінази, добова екскреція СК), імунологічні (дослідження рівнів ФНП-б, IЛ-6, IЛ-10), рентгенологічний (рентгенографія суглобів), ультразвуковий (УЗД суглобів), статистичні (варіаційний, визначення середніх значень (М), їх похибки (m), кореляційний аналіз (r), визначення статистичної достовірності (p).

Наукова новизна одержаних результатів. У дисертації наведено теоретичне узагальнення результатів дослідження та досягнуто нове вирішення наукових задач, а саме - на основі вивчення маркерів ураження кісткової та хрящової тканини у хворих на П виявлено прямий зв'язок між концентрацією ІЛ-6, ФНП-б та наявністю антитіл до колагену ІІ та ІІІ типів, що свідчить про ураження хрящової тканини у хворих із подагричним артритом (ПА).

Вперше проведено порівняння варіантів перебігу суглобового синдрому у хворих на П та П+ОА. Відмічено суттєво тяжче ураження СА у хворих із поєднаною патологією, що обумовлено ураженням багатьох суглобів, частою хронізацією процесу (у 25,6 % хворих на П та 43,3 % у осіб з П+ОА).

Встановлено особливості перебігу ПА у жінок в порівнянні із чоловіками, зокрема, тенденція до залучення в процес верхніх кінцівок, міжфалангових суглобів кистей, дебют П із розвитком «ревматоїдоподібного» перебігу.

Вперше на основі клініко-лабораторних даних проведено оцінку ознак ураження хрящової тканини у хворих на П.

Доведена висока інформативність УЗД в кількісній оцінці характеру ураження суглобів.

Розроблені показання для диференційованого застосування комбінованого рослинного препарату на основі колхіцину при лікуванні гострого ПА, доведена його протирецидивна дія. Для корекції порушень пуринового обміну у хворих на П та П+ОА, доведена доцільність та ефективність тривалого прийому інгібіторів ксантиноксидази.

Вперше отримано дані щодо застосування препаратів повільної модифікуючої дії, а саме, діацереїну, у хворих на П+ОА. Доведено клінічну ефективність і безпечність діацереїну при лікуванні даної категорії хворих. Відсутність загострень ПА у більшості хворих (85 %) протягом періоду лікування, свідчать про можливу антицитокінову дію препарату.

Практичне значення одержаних результатів. На основі ретельного вивчення клінічних ознак, лабораторного та інструментального моніторингу, сформовано уявлення про розвиток вторинного дегенеративно-дистофічного ураження СА у вигляді ОА у хворих на П.

Вперше проведено дослідження рівнів прозапальних цитокінів у таких хворих, визначено титр автоантитіл до колагену ІІ та ІІІ типів, що свідчить про ураження хрящової тканини у осіб із ПА, тобто, розвиток вторинного ОА.

Вперше отримано віддалені результати лікування гострого артриту натуропатичними засобами на основі колхіцину у хворих на П. Проведено моніторинг тривалого лікування хворих на П гіпоурикемічними засобами. На основі порівняльного аналізу обґрунтована доцільність використання симп-томатичного повільнодіючого препарату - діацереїну - у хворих на П+ОА.

Запропоновані методи діагностики та лікування можуть використовуватись у клінічній практиці стаціонарних відділень терапевтичного, ревматологічного, ортопедичного профілів, а також лікарями загальної практики для первинної оцінки стану хворого, перебігу та прогнозу П та її поєднання з ОА, прогнозування ефективності терапії.

Матеріали дисертаційної роботи впроваджено в лікувально-діагностичний процес відділу некоронарогенних хвороб серця та клінічної ревматології та консультативної поліклініки Національного наукового центру «Інститут кардіології ім. академіка М. Д. Стражеска» АМН України, в педагогічний процес кафедри терапії та ревматології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика, в практику терапевтичного та ортопедо-травматологічного відділення Тернопільської міської комунальної лікарні № 3, що підтверджено актами впровадження. Видано методичні рекомендації.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно визначена мета та завдання дослідження, проаналізована наукова література та патентна інформація з проблеми, що вивчалась.

Автор самостійно проводила клінічне обстеження хворих вказаного профілю з формуванням контрольної та дослідної груп, визначенням функціональних, клінічних індексів та ступеня функціональної недостатності суглобів. Самостійно проведено обробку результатів клінічних, біохімічних, інструментальних методів досліджень: створена база даних, проведений статистичний аналіз результатів дослідження. Автором самостійно написано всі розділи дисертації, сформульовані висновки та запропоновані практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Дисертаційну роботу розглянуто і рекомендовано до захисту на розширеному засіданні Апробаційної ради ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М. Д. Стражеска» АМН України за участю співробітників відділів некоронарогенних хвороб серця та клінічної ревматології, фармакотерапії та функціональної діагностики ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М. Д. Стражеска» АМН України (протокол № 163 від 22 жовтня 2008 р.). Матеріали дисертаційної роботи були представлені на конкурсі молодих вчених, що був проведений на підсумковій сесії Національного наукового центру «Інститут кардіології імені академіка М. Д. Стражеска» АМН України (Київ, 22-23 лютого 2007 р.), підсумковій науковій конференції присвяченій пам'яті М. Д. Стражеска «Актуальні питання сучасної кардіології» (21-22 лютого 2008 р., Київ). Опубліковано 2 інформаційні листи: Застосування препарату «Хомвіо-ревман» в лікуванні хворих на подагричний артрит. Коваленко В. М., Проценко Г. О., Борткевич О. П., Бойчук Н. С., № 45. - 2006; Технологія застосування рослинного колхіцинвмісного препарату для упередження нападів подагри. Коваленко В. М., Проценко Г. О., Борткевич О. П., Бойчук Н. С., № 78. - 2008. Отримано один патент на деклараційний винахід України. Опубліковано одні методичні рекомендації: Ультразвукове дослідження опорно-рухового апарата : [методичні рекомендації] / В. М. Коваленко, Н. М. Шуба, О. П. Борткевич, А. Г. Дубкова [та ін.]. - К. : «Четверта хвиля», 2008. - 39 с.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових праць: з них 5 статей, у виданнях, рекомендованих ВАК України, двоє тез у матеріалах наукових конференцій, один патент України.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 185 сторінках тексту і складається із вступу, 5 розділів (огляду літератури, матеріалів та методів обстеження, 3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень), висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який містить 254 найменування, з них 106 кирилицею та 148 латиницею. Роботу ілюстровано 47 таблицями, 16 рисунками, 2 клінічними прикладами.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Загальна характеристика хворих та методи дослідження. В основу роботи покладені результати обстежень 107 хворих на П та ОА, середнім віком (52,0±0,9) років, які знаходились під спостереженням на базі відділу некоронарогенних хвороб серця та клінічної ревматології Національного наукового центру «Інститут кардіології ім. академіка М. Д. Стражеска» АМН України. Обстежених хворих було розподілено на 3 групи: І - особи із ОА (n=38), які складали контрольну групу (КГ), середній вік - (56,1±1,6) років; ІІ - хворі на П (n=39), середній вік - (51,8±1,2) років та ІІІ група - хворі на П+ОА, середнім віком (54,2±1,4) років.

Діагноз подагри встановлювався згідно критеріїв Wallace S. L. (1977), рекомендованими АRА (2001). Клінічний діагноз ОА було встановлено згідно критеріїв АRA (Гончарик И. И., 2002; Коваленко В. М., Шуба Н. М., 2004). Тривалість захворювання в І групі склала (7,4±1,0), у II - (8,7±1,8), а в III - (11,4±1,8) років. Частота гострих подагричних атак в II групі становила (1,3±0,1), а в III - (4,5±0,6) на рік (р<0,05). Серед хворих на П та П+ОА переважали чоловіки (n=60). У групі хворих на ОА більшість була особами жіночої статі - 68,4 % (n=26), чоловіків було 31,6 % (n=12).

При оцінці анамнезу, варіант артриту визначався за найбільшою тривалістю останнього загострення за останній рік (Ненашева Т. М., 2003; Насонова В. А., 2004). Так, у 49,3 % (n=34) хворих на П та П+ОА артрит розцінено як гострий, у 20,3 % (n=14) - як затяжний (тривалістю 3-12 тижнів), у 30,4 % (n=21) - хронічний (безперервний перебіг артриту понад три місяці). За перебігом гострий інтермітуючий артрит відмічено у 76,8 % (n=53) хворих, хронічний подагричний артрит - у 23,2 % (n=16).

Системні прояви П діагностовано у 62,3 % (n=43) осіб. У середньому кількість тофусів, що виявлялись при об'єктивному огляді, становила 3,1±0,5.
У 30,4 % (n=21) випадків відкладення МУН спостерігалось одночасно в ділянці вушних раковин і периферичних суглобах. У 49,3 % пацієнтів відмічався моноартрит, у 30,4 % - олігоартрит, у 20,3 % - поліартрит. Третина пацієнтів на момент включення в дослідження знаходились у міжприступному періоді. За локалізацією уражень у хворих на П в дебюті захворювання домінували ураження І плюснефалангового суглобу стопи - 56,5 % випадків, гомілковоступневого суглобу - 14,5 %, колінного - 8,7 %, ліктьового - 5,0 %, дрібних суглобів кистей - 10,1 %. При рентгенологічному обстежені 0 стадію виявлено у одного хворого (1,5 %), І - у 17 (24,6 %), II - у 35 (50,7 %), ПІ стадію - у 16 (23,2 %) осіб.

У І групі (ОА) середній вік обстежуваних складав (56,1±1,6) років, тривалість захворювання - (7,4±1,0) років, кількість уражених суглобів - 4,4±0,4. Вузликову форму ОА діагностовано у 26,3 % (n=10), безвузликову - у 73,7 % (n=28) пацієнтів. І рентгенологічну стадію спостерігали у 10,5 % (n=4) хворих, II - у 73,7 % (n=28); III - у 15,8 % (n=6). Ураження І суглобу діагностовано у 7,9 %, від 2 до 4 суглобів - у 52,6 % (n=20), остеоартроз з ураженням понад 4 суглобів діагностовано у 39,5 % (n=15) хворих.

Пацієнти із гострим подагричним артритом (п=36) отримували стандартну терапію НПЗП (диклофенак натрію 100 мг/добу) протягом п'яти днів, а також рослинний препарат на основі колхіцину (Хомвіо-Ревман, виробництва Homviora Arzneimittel, Німеччина), у дозі 10-12 крапель щогодини, не більше 12 раз на добу, протягом перших 2-3 днів. Після ліквідації больового синдрому поступово знижували дозу до досягнення підтримуючої - 5-8 крапель тричі на добу протягом наступних 6 місяців. Група пролікованих хворих склала 36 осіб, з них 18 з основної групи (ОГ) та 18 з контрольної групи (КГ). Під спостереженням перебували хворі із І-ІІІ ступенями активності запального процесу. Розподіл за ступенем активності проводився за рівнем показника ШОЕ: І ступінь - до 20 мм/год, ІІ ступінь - 20-30 мм/год, ІІІ ступінь - понад 31 мм/год. Для постійної корекції гіперурикемії хворим на П (n=69) разом із дієтотерапією було призначено алопуринол у початковій дозі 150-300 мг/добу, яка при неефективності збільшувалась до 600 мг/добу (n=8). Після досягнення клінічного ефекту максимальна доза знижувалась до підтримуючої, що визначалась ступенем та стійкістю зменшення гіперурикемії. Критерієм ефективності терапії вважалось досягнення рівня урикемії ?360 ммоль/добу (W. Zhang, 2006).

З метою базисної терапії хворим із ОА (n=30) та П+ОА (n=20) призначали діацереїн (Артродар, виробництва TRB Chemedica, Швейцарія) за схемою: 1 капсула на добу протягом одного тижня, далі по 2 капсули на добу при відсутності ознак непереносимості.

Протокол обстеження хворих включав визначення больового синдрому пацієнтом за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ), яку пацієнт заповнював до та після лікування (Huckisson E. C., 1982).

Для оцінки функціонального стану хворих на ОА використовували альгодисфункціональний індекс Леккена (1997), який визначали за характером больового синдрому, тривалістю скутості та наявністю труднощів у повсякденному житті (М. Lequesne, 1997). Тяжкість гонартрозу кодували в балах.

Хворі на П були обстежені згідно протоколу, розробленого на базі відділення некоронарогенних хвороб серця та клінічної ревматології ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М. Д. Стражеска» (2007). При визначенні ступеню тяжкості захворювання звертали увагу на наявність і кількість підшкірних тофусів, загальну кількість уражених суглобів за період хвороби, наявність «активних» суглобів на момент огляду, частоту загострень за останній рік, тривалість останнього загострення, суглоб дебюту захворювання. Усім хворим проводилась оцінка якості життя за допомогою анкети EuroQol (Fransen M., 1999).

Визначення концентрації СК в крові проводилось за допомогою набору реактивів «BioSystem» (Іспанія). За нормальні рівні СК вважали 210-420 ммоль/л у чоловіків і 150-350 ммоль/л у жінок. Імунологічні дослідження включали кількісне визначення в сироватці крові рівня ІЛ-6, ФНП-б (РroСоn, Росія) і СРП (DАІ, USA) імуноферментним методом. Облік реакції проводили на імуноферментному аналізаторі iEMS LabSystem (Фінляндія). Кількісне визначення СРП проводилось твердофазним ферментно-зв'язаним імуносорбентним аналізом ELISA. Якісне визначення рівня автоантитіл до колагену II та III типів (ИМТЕК) у сироватці визначали імунологічною реакцією між автоантитілами до колагену та колагеном.

Усім хворим на ОА проводилось рентгенологічне дослідження колінних суглобів у стандартній прямій та боковій проекціях. Пацієнтам із ураженням суглобів ступнів, кистей, також виконували рентгенографічне дослідження відповідних суглобів у прямій проекції.

Ультразвукове дослідження суглобового апарату проводилось на апараті SONOLINE Omnia (Siemens) з лінійним датчиком 7,5L70 (частота 7,5 мГц) у режимі «ortho», причому для кожного суглобу, що оцінювався, застосовувалися стандартні позиціонування датчику. Вивчали особливості кісткових суглобових поверхонь (стан кортикального шару, субхондральної кістки, наявність кіст, ерозій, інших дефектів), суглобових щілин, навколосуглобових м'яких тканин, наявність випоту, його особливості, зміни зв'язково-сухожильного апарату та деякі інші параметри (Коваленко В. М., Борткевич О. П., 2005).

Статистичну обробку результатів досліджень проводили за допомогою пакета прикладних програм STATISTICA 6.0 (StatSoft. Inc., США), описової статистики пакету програм «Ехсеl» із визначенням критерію Ст'юдента (t), визначенням статистичної достовірності (р), кореляційного аналізу (r). Зв'язок вважали вірогідним при r>0,36; при r<0,37 зв'язок вважали слабким, 0,37<г<0,5 - помірним, 0,5< г<0,7 - значним, 0,7<r<0,9 - міцним і при r>0,9 - дуже міцним. Різниця показників вважалась вірогідною при р<0,05. Ілюстративний матеріал виконаний в техніці комп'ютерної графіки. Для порівняння якісних ознак у малих групах ми застосовували точний критерій Фішера (Р). Результати досліджень та їх обговорення. При аналізі анамнезу у групі хворих на подагру, було відмічено 3 фактора, що відображають тяжкість захворювання. По-перше, частота загострень подагричних атак за минулий рік, що в середньому склала 4,2±0,4, при цьому у 52,2 % (n=36) хворих вона була 1-3 рази на рік, у 26,1 % (n=18) - від 4 до 6 разів, у 21,7 % (n=15) - понад 6 разів. Частота загострень артриту мала зв'язок із тривалістю останнього загострення для затяжного і хронічного варіантів артриту (г=+0,5, р<0,05), що зумовлено більшою тривалістю загострень при меншій їх частоті. По-друге, загальна кількість уражених суглобів за весь час перебігу хвороби, в середньому - 7,3±0,6. Дана ознака була статистично значуще пов'язана із тривалістю захворювання (г=+0,41, р<0,05). По-третє, тривалість останнього загострення - (2,5±0,2) тижнів за середніми цифрами. У хворих із наявністю периферичних тофусів встановлено достовірно вищу тривалість та частоту загострень артриту за рік і більшу кількість уражених суглобів (табл. 1).

Таблиця 1 Ознаки ураження суглобів у хворих з наявністю або відсутністю тонусів

Ознака	Групи хворих	р
	хворі без тофусів М±m (n=26)	хворі з тофусами М±m (n=43)
Загальна кількість уражених суглобів на момент огляду	2,3±0,2	4,2 ±0,4	0,001
Кількість уражених суглобів за час захворювання	5,2±0,7	8,4±0,8	0,005
Тривалість останнього загострення, тижні	1,6±0,2	3,0±0,3	0,006
Кількість атак за останній рік	3,4±0,5	4,8±0,4	0,02

Примітка. p - достовірність в порівнянні між групами.

Дані проведеного аналізу свідчать, що кількість периферичних відкладень МУН має тісний зв'язок із загальною кількістю уражених суглобів за час перебігу хвороби (r=+ 0,5, p <0,05), тривалістю останнього загострення (r=+ 0,6, p<0,05), частотою атак за останній рік (r=+ 0,6, p<0,05).

Детально проаналізовано характер ураження опорно-рухового апарата (ОРА) від початку маніфестації захворювання у різних групах. У всіх групах відмічено більш часте олігоартритичне ураження, порівняно з моноартритом. У хворих із поєднаною патологією відмічено найбільшу частоту виникнення поліартриту (76,7 % випадків), у двох інших групах суттєвої відмінності за аналогічним показником не було виявлено (38,5 % та 39,5 % випадків відповідно). Частота олігоартриту була найвищою у хворих на ОА (52,6 % випадків), ураження одного суглобу домінувало у групі з ПА - у 28,2 % в порівнянні із 6,7 % та 7,9 % у хворих на П+ОА (рис. 1).

Між ІІ та ІІІ групами виявлено статистично достовірні відмінності щодо кількості уражених суглобів від початку клінічної маніфестації захворювання (6,8±0,9 та 8,9±0,8, p <0,05), частоті повторних подагричних атак за минулий рік (1,3±0,1 та 4,5±0,6, p<0,05). Тривалість останнього загострення була більшою у ІІІ групі хворих, проте статистичної достовірності не встановлено (відповідно (2,7±0,4) та (2,1±0,1) тижнів, р>0,05).

Рис. 1. Кількість уражених суглобів у хворих різних груп.

Примітки: І група - ОА;

ІІ група - П;

ІІІ група - П+ОА.

Щодо особливостей перебігу ПА відмічено, що у пацієнтів з П+ОА вдвічі частіше зустрічався хронічний артрит (відповідно 30,0 % та 12,8 % випадків) порівняно із ІІ групою. Кількість хворих із затяжним перебігом артриту була однаковою в обох групах - 20,5 % (n=8) та 26,7 % (n=8). Із хронічним артритом хворих у ІІ групі було в 1,4 рази менше, ніж у ІІІ (25,6 % та 36,1 % відповідно).

Рівень гіперурикемії був приблизно однаковим у хворих на подагру та при її поєднанні з остеоартрозом - відповідно (559,0±24,9) ммоль/л і (519,7±29,5) ммоль/л. У осіб з ОА рівень СК був в 1,5-1,6 рази нижчим - (343,8±16,6ммоль/л), p<0,05. Виявлено кореляційний зв'язок між рівнем СК та кількістю уражених суглобів (відповідно r=+0,22, р>0,05 у хворих на П+ОА та r=+0,37, р<0,05 у групі хворих на П).

Відмічено підвищення рівнів ШОЕ - (32,8±2,1) мм/год і (42,3± 4,5) мм/год, СРП - (15,5±9,8) г/л і (9,8±2,6) г/л, вмісту лейкоцитів в крові - (10,8±2,1) х109/л і (9,6±2,2) х109/л у хворих із поєднаною патологією (ІІІ група) незалежно від ступеня активності запального процесу порівняно із ІІ групою.

Гіперурикемія вищого ступеня спостерігалась у хворих ІІ групи - відповідно (530,3±79,8) ммоль/л і (536,7±86,5) ммоль/л та (580,0±62,0) і (368,5±40,1) ммоль/л при ІІ та ІІІ ступенях активності запального процесу. Кліренс СК у хворих обох груп майже не відрізнявся: (3796,5± 321,3) ммоль/добу і (3430,3±367,6) ммоль/добу. Виявлено слабкий кореляційний зв'язок r=0,3 (р<0,05) між концентрацією СК та кількістю уражених суглобів у хворих ІІ та ІІІ групи.

Рівень ФНП-б становив у хворих на П - (16,6±4,1) пг/мл та (9,6±7,1) пг/мл у групі П+ОА. У хворих на ОА він склав (11,1±4,9) пг/мл. Достовірне підвищення експресії ФНП-б виявлено у хворих усіх груп, особливо при ІІІ ступені запального процесу: (12,3±7,5) пг/мл, (91,8±51,9) пг/мл, (18,0±14,1) пг/мл, р<0,05). Рівень ІЛ-6 був найвищим у І групі (ОА) - (7,7± 2,6) пг/мл. У групах хворих на П та П+ОА підвищену концентрацію ІЛ-6 виявлено лише у 23,5 % обстежених. У середньому концентрація ІЛ-6 становила в цих групах (4,3±1,4) пг/мл і (4,9±2,7) пг/мл відповідно.

Залежно від титру антитіл до колагену для вивчення особливостей імунозапальної відповіді хворих було поділено за концентрацією в крові ФНП-б, ІЛ-6 і СРП. Виявлено пряму кореляційну залежність між концентраціями в сироватці ФНП-б, ШОЕ та СРП: у хворих на ОА статистично достовірну між ФНП-б та ІЛ-6 (r=0,9, р<0,05); наявністю антитіл до колагену ІІ типу та СРП (r=0,3, р<0,05); колагеном ІІ та ІІІ типів (r=0,4, р<0,05) та між ІЛ-6 та колагеном ІІІ типу (r= -0,3, р>0,05). У хворих на П статистично достовірний зв'язок встановлено між ІЛ-6 та ФНП-б (r=0,9, р<0,05), ФНП-б та колагеном ІІІ типу (r=0,3, р>0,05); колагеном ІІ типу та СРП (r= -0,3, р<0,05), колагеном ІІІ типу та ІЛ-6 (r=0,7, р<0,05), колагеном ІІ та ІІІ типів (r=0,5, р<0,05).

У групі хворих на П+ОА виявлено вірогідний зв'язок між ІЛ-10 та ФНП-б (r=0,3, р>0,05), міцного типу між ФНП-б та колагеном ІІІ типу (r=0,7, р<0,05); міцний зв'язок між ФНП- б та колагеном ІІ типу (r=0,9, р<0,05). Таким чином, у хворих на П+ОА з наявністю антитіл до колагену відмічається гіперреактивність імунної системи, що визначає вираженість запального процесу з формуванням автоімунної відповіді.

Антитіла до колагену, так як вони є автоантитілами, формують автоімунне запалення, активуються прозапальні цитокіни, що в свою чергу, посилює запальний процес і визначає подальший розвиток дегенеративних змін хряща у хворих на П, сприяє хронізації патологічного процесу.

При рентгенологічному дослідженні дрібні та крупні кісти спостерігали у всіх хворих на П. Частота виявлення крупних кіст у хворих була майже однаковою (15,4 % та 13,9 % випадків) у хворих на П та П+ОА, однак перебудова субхондральної кістки за типом дрібних кіст (синдром «пробійника») відмічалась майже удвічі частіше у пацієнтів із ІІІ групи (П+ОА) (23,1 % та 40,0 % випадків спостережень). Звуження суглобової щілини (СЩ) найчастіше фіксувалися у групі хворих з ОА - 84,2 % випадків. У хворих на П+ОА частота реєстрації цієї ознаки була майже вдвічі вищою, ніж у хворих на П (відповідно 20,5 % та 38,8 %).

Навколосуглобовий остепороз також відмічено у 2,3 рази частіше у хворих на П+ОА порівняно із хворими на П (12,8 % та 30,0 % випадків). Ознаки субхондрального остеосклерозу зустрічались у групах з ОА (68,4 %) та П+ОА (26,6 %), у той час коли у хворих на ІІ групи цієї патології не було виявлено.

Остеоліз за своєю специфічністю посідає друге місце після виявлення кіст у товщі кісткової тканини у хворих на П. Дану ознаку, яка відповідає значному ураженню ОРА, відмічено у 17,9 % хворих ІІ групи та 16,6 % пацієнтів ІІІ групи, тобто частота її появи майже однакова.

Під час ультразвукового дослідження найчастішою ознакою, яка виявлялась у групі П+ОА, було зниження висоти СЩ (64,3 %), що нехарактерно для подагричного артриту на відміну від ОА (Zhang W. et al., 2006; Wright S. A. et al., 2007). Наявність остеофітів, зниження висоти суглобового хряща, а також субхондральний склероз у хворих на подагру відмічено з майже однаковою частотою (39,2 %, 39,2 % та 33,6 %).

Проведено порівняльний аналіз перебігу ПА у осіб жіночої (n=9) та чоловічої статі (n=12). За основними демографічними показниками групи були подібними, середня тривалість захворювання - (14,6±5,0) років. Рівень гіперурикемії суттєво не відрізнявся між групами: (537,8±17,4) ммоль/л у жінок і (594,5±62,2) ммоль/л у чоловіків; кліренс СК - (2756,6±436,7) ммоль/д у жінок та (3648,2±765,1) ммоль/д у чоловіків. Частота гострих подагричних атак (2,1±0,4 та 2,4±0,4) і кількість уражених суглобів (відповідно 8,8±1,8 та 7,3±2,2) також суттєво не відрізнялись.

Проте у осіб жіночої статі вдвічі частіше відмічено розвиток поліартриту порівняно із чоловіками - 44,4 % та 25,0 %, причому у 33,3 % жінок дебют захворювання відбувся в молодому віці, а у 66,7 % - у менопаузальному періоді. У чоловіків початок захворювання основному припав на середній вік - (46,5±2,8) років. В обох групах маніфестацію захворювання найчастіше спостерігали з ураження І плюснефалангового суглобу (44,4 % жінок і 58,3 % чоловіків), причому частота залучення інших суглобів стоп майже не відрізнялась між групами (колінний суглоб відповідно у 11,1 % та 8,3 % хворих). У 33,3 % жінок відмічено ревматоїдоподібний варіант маніфестації П, тобто із залученням дрібних суглобів кистей, тоді як у чоловіків у 8,3 % ураження суглобів кистей мало вигляд реактивного артриту. Отже, при однаковій частоті ураження суглобів нижніх кінцівок в осіб жіночої статі відмічено схильність до залучення суглобів й верхніх кінцівок, дрібних суглобів кистей.

Також у осіб жіночої статі удвічі частіше відмічався хронічний артрит порівняно з чоловіками (відповідно в 55,5 % та 25,0 % випадків). Проте в останніх випадки затяжного артриту зареєстровано у 3 рази частіше: 33,3 % проти 11,1 %. Частота виникнення гострого артриту відрізнялась незначно (відповідно 33,3 % та 41,6 %). У третини хворих жінок спостерігали відкладення кристалів МУН в ділянці вузликів Гебердена. Отже, у жінок проявляється виражена тенденція до розвитку хронічного подагричного артриту, минаючи шлях затяжного, на відміну від чоловіків (Барскова В. Г. и др., 2005). прозапальний суглобовий подагра остеоартроз

З метою лікування гострого подагричного артриту призначали комбінований рослинний препарат (Хомвіо-Ревман) за вищевикладеною схемою. Відмічено достовірне зниження інтенсивності суглобового (СІ) (р<0,05) та запального індексів (ЗІ) (р<0,05) у хворих обох груп (ОГ та КГ) майже вдвічі наприкінці лікування. Виявлено статистично достовірне зменшення рівня ШОЕ - (15,1±1,8) мм/год та (9,8±1,2) мм/год, р<0,05, вмісту лейкоцитів - (8,2±0,5) х109/л та (6,4±0,5) х109/л, р<0,05 в ОГ на 7 добу лікування. У КГ - тенденцію до зменшення цих же показників (р>0,05).

Серед побічних явищ (ПЯ) за час лікування у 10,5 % хворих відмічено появу дискомфорту в епігастральній ділянці та диспепсії. Майже 28,0 % хворим ОГ та 33,3 % особам з КГ із І ступенем активності запального процесу вдалося зняти больовий синдром протягом перших 2-3 днів. У хворих з ІІ-ІІІ ступенем запального процесу препарат був ефективний в поєднанні з НПЗП, про що свідчить зменшення рівня ЗІ з 2 до 0,72 (р<0,05) та СІ від 2,1 до 0,5 (р<0,05). Відмічена урикодепресивна дія Хомвіо-ревману при тривалому використанні. Так, рівень гіперурикеміїї від (546,0±31,9) ммоль/л через 3 місяці прийому зменшувався до (451,8±22,0) ммоль/л (р<0,05) і досягав нормального рівня через 6 місяців - (423,1±51,3) ммоль/л (р<0,05). Відповідно, кліренс СК зменшувався в 1,6 рази наприкінці дослідження - від (2869,4±523,0) до (1746,4±271,2) ммоль/добу (р<0,05).

Спостерігалось також зменшення інтенсивності артралгій, частоти атак гострого артриту. Лише у 30 % пацієнтів відмічались повторні напади артриту, але реєструвалось зменшення тривалості атак на 35,6 %: від (10,4±1,4) до (6,7±1,2) днів у середньому (p?0,05). Кількість болючих та активних суглобів за 6 місяців лікування зменшилась на 21,9 %. Аналіз артриту та болю за ВАШ показав достовірне зменшення больового синдрому наприкінці лікування: ВАШ болю зменшився на 30,7 % (р<0,05), ВАШ артриту - на 34,7 % (р<0,05) порівняно із вихідними даними.

Для постійної корекції гіперурикемії хворим на подагру (n=69) було призначено інгібітор ксантиноксидази (алопуринол). Позитивна динаміка лабораторних показників, а саме концентрації СК та її кліренсу відмічалась вже на другому тижні лікування. Через місяць після початку прийому препарату спостерігалася тенденція до зниження рівня СК у крові. Стабілізація урикодепресивного ефекту алопуринолу відмічалась на 3 та 6 місяцях лікування (табл. 2).

Таблиця 2 Динаміка деяких показників пуринового обміну у хворих на подагру на фоні лікування алопуринолом

Показник	До лікування	Через 6 місяців	Через рік
Гіперурикемія (ммоль/л)	541,9±19,1	440,9±16,1*	397,3±13,0*
Кліренс сечової кислоти (ммоль/добу)	3596,2±199,8	2737,2±143,4*	2549,6±130,3*
Креатинін крові (ммоль/л)	103,6±6,4	93,2±6,7	83,7±1,9
Кліренс креатиніну, ммоль/л	97,9±3,7	105,7±3,5*	108,3±3,5*

Примітка. * - p <0,05 в порівнянні з вихідними даними.

Виявлений прямий кореляційний зв'язок між тривалістю лікування та зменшенням кількості та проявів загострень (r=0,9, р<0,05). Так, через рік безперервного лікування кількість атак зменшилась вдвічі (з 4,2±0,4 до 2,1±0,2, р<0,05). Через 6 місяців постійного прийому алопуринолу відмічено зменшення розмірів тофусів та припинення утворення нових у 27,5 % (n=19) хворих, відповідно через рік - у 53,6 % (n=37) (р<0,05).

У зв'язку з наявністю ознак вторинного ОА у хворих на подагру та результатами нашого дослідження, в якому показано підвищення рівня прозапальних цитокінів, що приводить до руйнування хрящової тканини та розвитку вторинного ОА, перспективним вважається застосування повільно діючих препаратів, а саме інгібіторів ІЛ-1 для даної категорії хворих (Елисеев М. С., 2007, Борткевич О. П., 2007).

У відкрите дослідження було включено 30 хворих на ОА та 20 хворих на П+ОА. У групі з ОА чоловіків було 30,0 % (n=9), жінок - 70,0 % (n=21), у групі із П+ОА - усі чоловіки. Під час прийому діацереїна у більшості хворих на П+ОА (85,0 %, n=17) не відмічалось загострень артриту. Оцінюючи біль в суглобах за ВАШ відмічено статистично достовірне зменшення її інтенсивності через 3 місяці лікування в групі ОА на 21 % (р<0,05) та на 23 % (р<0,05) у групі П+ОА, порівняно з вихідними даними (рис. 2).

Рис. 2. Динаміка інтенсивності больового синдрому за ВАШ у хворих на подагру та остеоартроз.

Примітка: * - р<0,05 порівняно із вихідними даними

Спостерігалась позитивна динаміка за наступними параметрами: зменшення тяжкості гонартроза за індексом Лекена на 13,6 % у групі хворих на ОА та на 15,8 % у хворих на П+ОА; зниження індексу EuroQol-5 у групі П+ОА від 11,8 до 9,1 балів (р<0,05), що свідчить про поліпшення якості життя пацієнтів. Наприкінці лікування діацереїном ми отримали статистично достовірне зниження рівня ФНП-б - до (11,1±4,2) пг/мл, р<0,05 у групі з ОА та (7,4±3,7) пг/мл, р<0,05 у групі П+ОА та ІЛ-6 - (0,1±0,0) пг/мл Р<0,05 в групі ОА та (0,9±0,3) пг/мл, р<0,05 у групі П+ОА).

Це саме стосується й концентрації СРП: зниження її до (8,3±0,8) мг/л (р>0,05) у хворих на ОА та (7,7±1,7) мг/л (р>0,05) у хворих на П+ОА в порівнянні з вихідними даними. Отримані нами результати свідчать про властивість діацереїну пригнічувати активність та синтез ІЛ-6 та ФНП-б, таким чином знижуючи інтенсивність запального процесу у хворих на клітинному рівні (Борткевич О. П., 2007; Martin G., 2003). Серед ПЯ під час лікування діацереїном у 14,0 % хворих (n=7) обох груп відмічено нудоту, болі в епігастрії - у 8,0 % (n=4), які зникли самостійно та не потребували додаткового лікування або припинення прийому препарату.

Таким чином, застосування діацереїну у хворих на П при наявності клінічних і рентгенологічних ознак ОА показало його задовільну переносимість і безпечність. Тому включення даного симптоматичного повільнодіючого препарату у комплексне лікування хворих на П+ОА можна вважати перспективним.

Проведені нами дослідження підтверджують перспективу необхідності ранньої діагностики вторинного ОА у хворих на П, розробки адекватних методів лікування, що спрямовані на етіопатогенетичні механізми та корекцію клініко-лабораторних змін у хворих із поєднаною патологією (П+ОА). Прогрес у цьому напрямку полягатиме в подальшому пошуку базисних препаратів, що мають обмежену кількість побічних проявів та ускладнень.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення результатів дослідження і досягнуто вирішення поставленої мети: на основі вивчення особливостей клінічного перебігу подагри та остеоартрозу, інтенсивності суглобового синдрому, визначення сироваткового рівня сечової кислоти, наявності системних проявів захворювання, а також поєднання специфічних рентгенологічних та ультразвукових змін, що характерні для подагри та остеоартрозу, визначено ознаки поєднання П та ОА. Оцінено клінічну ефективність інгібіторів ксантиноксидази, комбінованого рослинного препарату на основі колхіцину для лікування ПА. Обґрунтовано доцільність застосування симптоматичних препаратів повільної дії при лікуванні ОА у хворих на П.

1. Основними ознаками поєднаної патології, яке виявляється при УЗД, є зниження висоти СЩ (64,3 %), остеофіти (46,2 % при УЗД і 33,3 % при рентгенологічному обстеженні), субхондральний склероз (33,6 %), зниження висоти гіалінового хряща (39,2 %), а також тофуси в ділянці досліджуваного суглобу (75,0 %) у хворих на П. Проведення УЗД дозволяє виявити ранні відкладення сечової кислоти як внутрісуглобові, так і в прилеглих м'яких тканинах у 75,0 % хворих, які не візуалізуються при рентгенологічному обстеженні.

2. Визначені особливості перебігу ПА в осіб жіночої статі. Так, відмічено тенденцію до залучення в процес суглобів верхніх кінцівок, міжфалангових суглобів кистей (33,3 % випадків порівняно із 8,3 % у чоловіків), маніфестацію симптомів захворювання «ревматоїдоподібного» варіанту клінічного перебігу.

3. Відмічено достовірно вищий рівень ФНП-б у хворих із системними проявами подагри (р<0,05). Виявлена пряма кореляційна залежність між його концентрацією в сироватці та ШОЕ, СРП у хворих різних груп.

4. Встановлено прямий кореляційний зв'язок між рівнями прозапальних цитокінів, а саме, ІЛ-6 та колагеном ІІІ типу у хворих на остеоартроз (р<0,05); між ФНП-б та колагеном ІІІ типу у хворих на подагру (r=0,3, р<0,05); між ФНП-б та колагеном ІІ типу (r=0,9, р<0,05) у групі хворих на подагру в поєднанні з остеоартрозом, що доводить участь імунних механізмів при ПА, які пов'язані з варіантом перебігу артриту, а саме при приєднанні вторинного дегенеративно-дистрофічного процесу у хворих на П.

5. Застосування натуропатичних засобів на основі колхіцину при лікуванні гострої атаки є ефективним та безпечним. Відмічено зменшення ЗІ на 64,0 % в ОГ і на 45,0 % у КГ (р<0,05) та СІ на 77,0 % в ОГ і на 54,2 % у КГ (р<0,05). У хворих з високим ступенем активності запального процесу препарат ефективний у складі комплексної терапії із НПЗП.

6. Відмічено позитивну клініко-лібораторну динаміку застосування інгібіторів ІЛ-1 (діацереїну) у хворих на ОА та П+ОА уже через 3 місяці лікування. Рівні ФНП-б та ІЛ-6 в обох групах зменшувались в порівнянні з вихідними даними (р<0,05).

7. Застосування у хворих на П інгібіторів ксантиноксидази, а саме алопуринолу, сприяє стійкому зниженню рівня гіперурикемії на 19 % через 6 місяців та на 27 % через рік лікування (р<0,05); зменшенню кількості атак на 36,5 % (р<0,05); зворотному розвитку тофусних відкладень у 27,5 % хворих через 6 місяців та у 53,6 % (р<0,05) через рік лікування, що призводить до зниження щоденної дози НПЗП на 23 % у даної категорії хворих.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Виявлені ознаки ОА у хворих на П можна використовувати для індивідуальної оцінки тяжкості ураження ОРА у хворих, в тому числі і для визначення методів лікування.

2. УЗД є перспективним методом дослідження ОРА, що дозволяє оцінювати та виявляти ранні ознаки ураження суглобів, навколо-суглобових м'яких тканин, а також виявити ранні ознаки наявності вторинного дегенеративного процесу у вигляді ОА у хворих на П.

3. Протиподагрична терапія повинна бути спрямована на лікування симптомів гострого приступу прийомом НПЗП або аналогів колхіцину, систематичного лікування порушень пуринового обміну інгібіторами ксантиноксидази (алопуринолом), тобто проведення вторинної профілактики.

4. У хворих на П при формуванні вторинного ОА, доцільне застосування ІL-1 інгібіторів (діацереїну).

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Проценко Г. О. Ефективність тривалого лікування Аллогексалом хворих на подагру / Г. О. Проценко, Н. С. Бойчук // Український ревматологічний журнал. - 2007. - Т. 27, № 1. - С. 34-37 (автором визначена мета та завдання дослідження, огляд літератури, клінічне обстеження хворих з визначення функціональних індексів, статистична обробка матеріалу, підготовка до друку).

2. Проценко Г. О. Моніторинг тривалого лікування хворих на подагру / Г. О. Проценко, Н. С. Бойчук // Український ревматологічний журнал. - 2007. - Т. 30, № 4. - С. 30-33 (автором визначена мета та завдання дослідження, огляд літератури, збір клінічного матеріалу, сформовані групи обстежуваних, заповнено протоколи артрологічного статусу, зроблено статистичну обробку результатів, оформлення статті).

3. Проценко Г. О. Особливості перебігу подагри у жінок / Г. О. Проценко, Н. С. Бойчук // Вісник наукових досліджень. - 2008. - № 3. - С. 18-21 (особисто визначена мета та завдання дослідження, огляд літератури, збір та обробка клінічного матеріалу, статистична обробка результатів, підготовка статті до друку).

4. Коваленко В. М. Віддалені результати лікування гострого подагричного артриту / В. М. Коваленко, Г. О. Проценко, Н. С. Бойчук // Фітотерапія. Науково-практичний часопис. - 2008. - № 4. - С. 19-24 (самостійно проведено обстеження та лікування хворих, підготовка матеріалів до друку).

5. Проценко Г. О. Актуальність застосування нестероїдних протизапальних засобів при остеоартрозі / Г. О. Проценко, Н. С. Бойчук // Український ревматологічний журнал. - 2007. - Т. 29, № 3. - С. 44-47 (автором особисто проведено збір та обробка клінічного матеріалу, підготовка до друку).

6. Патент України № 35156 А61К 31/00. Спосіб лікування остеоартрозу / Коваленко В. М., Борткевич О. П., Шуба Н. М., Проценко Г. О., Бойчук Н. С. (Україна) ; заявник та патентовласник ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М. Д. Стражеска». - Заявл. 23.11.2007 ; опубл. 10.09.2008, Бюл. ПВ № 17 (приймала участь у проведенні досліджень).

7. Проценко Г. О. Терапія «Хомвіо-Ревманом» хворих на подагру / Г. О. Проценко, Н. С. Бойчук // Тези наукового пленума правління асоціації ревматологів України «Ревматичні хвороби з системними проявами : проблемні напрямки клініки, діагностики та вибір раціональної фармакотерапії». - К., 2006. -С. 83 (самостійно визначена мета та завдання дослідження, проаналізована наукова література, клінічне обстеження хворих, статистична обробка матеріалу, підготовка до друку)

8. The long term medical management of the patients with chronic gout [Kovalenko V., Shuba N., Protsenko G., Boichuk N.] // Annals of the Rheumatic Diseases. Annual European Congress of Rheumatologist. EULAR 2007, Barcelona, 13-16 Jun, 2007 : аbstracts. AB 0732. - P. 623 (особисто проведено збір клінічного матеріалу, обстежені хворі, статистична обробка матеріалу, підготовка до друку).

АНОТАЦІЯ

Бойчук Н. С. Розробка критеріїв діагностики та лікування подагри в поєднанні з остеоартрозом. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.12 - ревматологія. - Національний науковий центр «Інститут кардіології імені академіка М. Д. Стражеска» АМН України, Київ, 2009.

Дисертація присвячена вивченню діагностичних критеріїв вторинного дегенеративно-дистрофічного процесу - остеоартрозу у хворих на подагру. Продемонстровано зв'язок окремих клініко-лабораторних ознак захворювання із станом пуринового обміну, особливостями цитокінової сітки та наявністю антитіл до колагену ІІ та ІІІ типів у розвитку дегенеративного процесу у хворих на П та ОА. Доведена висока інформативність УЗД в кількісній оцінці характеру ураження суглобів. Проведено аналіз особливостей протікання ПА у осіб жіночої статі порівняно із чоловіками. При лікуванні ОА у хворих на П діацереїном, отримано достовірне зниження рівня ФНП-б та ІЛ-6 в обох групах досліджуваних наприкінці лікування. Доведена ефективність довготривалого лікування хворих на подагру інгібіторами ксантинокидази (алопуринолом), а також ефективність комбінованого рослинного препарату на основі колхіцину при лікуванні гострого ПА.

Ключові слова: подагра, подагричний артрит, остеоартроз, сечова кислота, цитокіни, лікування.

Бойчук Н. С. Разработка критериев диагностики и лечения подагры в сочетании с остеоартрозом. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.12 - ревматология. - Национальный научный центр «Институт кардиологии имени академика Н. Д. Стражеско», АМН Украины, Киев, 2009.

Диссертация посвящена определению диагностических критериев вторичного дегенеративно-дистрофического процесса - остеоартроза, у больных подагрой. Изучены клинические особенности течения артрита у больных подагрой в сочетании с остеоартрозом. Установлена связь между развитием костно-деструктивных изменений, обострением суставного синдрома и состоянием пуринового обмена. Полученные данные свидетельствуют о более длительном течении заболевания, большем количестве пораженных суставов и частоте повторных подагрических атак у больных с П в сочетании с ОА, а также частом развитии хронического артрита (до 30,0 % случаев).

Исследован уровень провоспалительных цитокинов в крови и определено наличие антител к колагену ІІ и ІІІ у больных П и ОА. В группе П+ОА виявлена кореляционная связь между СРБ, ИЛ-6, ФНО-б и наличием антител к колагену ІІ, ІІІ типов (r=0,9, р<0,05).

Определена достоверная связь между наличием периферических тофусов и количеством пораженных суставов (r=0,6 p<0,05), частотой повторных артритов (r=0,7 p<0,05) у больных с П.

Проанализирована информативность ультразвукового исследования в комплексной оценке характера поражения суставов. При этом снижение высоты СЩ определялась у 64,3 % больных подагрой, субхондральный склероз, наличие остеофитов и уменьшение высоты суставного хряща отмечено почти с одинаковой частотой (39,2 %, 39,2 % и 33,6 %), что свидетельствует о наличии вторичного ОА у данных больных.

...