Діагностика та профілактика легеневих ускладнень у хворих на гострий панкреатит

Незважаючи на однакову консервативну терапію, у 10 (62,%%) пацієнтів контрольної групи стверджено подальше прогресування некротичних змін, що виявлялося при КТ: поширення зони некрозу, поява додаткових парапанкреатичних скупчень рідини, що завершувалося інфікуванням панкреатичних некрозів. В основній групі інфікування констатовано у 6 (19,4%) хворих (ч²=8,75; р=0,0031).

Загалом проведено 40 евакуацій парапанкреатичної рідини у хворих на важкий гострий панкреатит. Треба відзначити, що після цього тільки 6 (15%) хворих потребували хірургічного втручання з приводу інфікування панкреатичних некрозів або панкреатичних і парапанкреатичних абсцесів. У хворих, в яких не проводили видалення панкреатогенної рідини, відкриті операційні втручання здійснено у 41 (46,1%) з 89 пацієнтів. Таким чином, своєчасна ліквідація панкреатогенних скупчень рідини сприятливо впливає на перебіг захворювання і є одним із методів профілактики гнійних ускладнень ГП (ч²=11,50; р=0,0007).

Зважаючи на токсичний вплив панкреатит-асоційованої асцитичної рідини, стверджено ефективність її видалення на функціональний стан печінки і нирок. При цьому визначали активність трансаміназ і концентрацію креатиніну у сироватці крові перед і в середньому через 7-10 днів після евакуації ПААР. Контрольні дослідження проведено у хворих, в яких не проводили цієї процедури. Підтверджено, що після евакуації ПААР значно швидше покращувалася діяльність печінки і нирок.

У 3-ох (50%) з шести померлих хворих після операції від СПОД з легеневою дисфункцією респіраційні ускладнення були до операції. Тільки у двох пацієнтів з шести (33,33%) проводилась комплексна профілактика ПАЛП.

У семи неоперованих хворих на ГП, основною причиною смерті яких було гостре пошкодження легень, профілактика проводилась двом (28,57%).

Таким чином, з 13-ти померлих хворих комплексна профілактика легеневих ускладнень проводилась у чотирьох (30,77%). Отже, частка хворих, в яких застосовували профілактичну терапію ПАЛП, серед померлих від СПОД була значимо нижчою (ч²=3,84, р=0,0499; з поправкою Yates ч²=2,46; р=0,1167).

Своєчасне прогнозування і діагностика легеневих ускладнень у хворих на ГП обумовлює призначення патогенетично спрямованої терапії, що значно покращує перебіг захворювання і знижує кількість ускладнень.

Висновки

У дисертаційній роботі знайшло відображення нове вирішення актуального завдання - профілактики, діагностики і лікування легеневих ускладнень у хворих на гострий панкреатит. Визначено патогенетично обґрунтовану діагностично-лікувальну тактику при панкреатит-асоційованому пошкодженні легень.

1. У перебігу гострого панкреатиту особливе місце займають легеневі ускладнення (первинно 23,6%; при тяжкому перебігу - 36,2%), як основна складова частина органної дисфункції - переважної причини смерті хворих на гострий деструкційний панкреатит.

2. У патогенезі респіраційних ускладнень при ГП провідну роль займають цитокіни, хемокіни і молекули адгезії, зокрема ІЛ-1в, ІЛ-6, ІЛ-8, ІЛ-18, ФНП-б, ІСАМ-1, Е-селектин.

3. Прогнозування легеневої дисфункції у хворих на ГП повинно включати проведення спірометрії, визначення кислотно-основної рівноваги, концентрації креатиніну, глюкози, рівня інтерлейкіну 18.

4. У хворих на гострий панкреатит вже на початку захворювання з'являються початкові респіраційні розлади у дрібних дихальних шляхах (зниження СОШ_25-75). Гіпоксемія (РаО₂<65 мм рт.ст.) - чинник ризику розвитку легеневих ускладнень у хворих на ГП (чутливість - 57%, специфічність - 96%, КІ_поз=14,25; КІ_нег=0,60).

5. Ниркова дисфункція часто супроводжує розвиток легеневих ускладнень у хворих на ГП (ч²=18,18; р<0,001). При концентрації креатиніну >170 мкМ/л прогнозується респіраційна дисфункція з чутливістю 41%, специфічністю 99%, КІ_поз=41,0.

6. При концентрації ІЛ-18 >650 пг/мл є можливість прогнозування легеневої дисфункції у хворих на ГП з чутливістю 58% і специфічністю 100%, що дозволяє використовувати його як скринінговий тест - КІ_поз.>58.

7. Із метою профілактики легеневих ускладнень доцільно є призначити хворим на ГП дексаметазон і N-ацетилцистеїн, видалення панкреатит-асоційованої асцитичної рідини, що дозволило зменшити відсоток легеневих ускладнень від 41,18 до 12,24, летальність від СПОД. Наявність панкреатогенної рідини чітко корелює з виникненням легеневих ускладнень. Евакуація ПААР покращує функцію печінки і нирок, зменшує ризик інфікування некрозів (ч²=11,50; р=0,0007).

8. При об'ємі форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1%) <71% розвиток післяопераційної пневмонії є дуже істотним (чутливість 84%, специфічність 99%). При зворотних обструкційних порушеннях для профілактики післяопераційної легеневої патології важливим є введення в₂-агоністів.

9. У діагностиці післяопераційних легеневих ускладнень у хворих на ГП доцільне цитологічне дослідження рідини після бронхоальвеольного лаважу. Присутність у бронхоальвеольній рідині еритрофагоцитів або еритрофагоцитів у поєднанні з пневмоцитами II типу дозволяє запідозрити розвиток пневмонії, яка виникла у 17,91% хворих. За механізмом дії антибіотиком вибору у лікуванні пневмонії у хворих на ГП є левофлоксацин.

Список робіт опублікованих за темою дисертації

Переяслов А.А., Чуклін С.М., Вацеба Р.Є. Біологічні властивості і клінічне значення інтерлейкіну-8 // Лікарська справа - 1999. - №7-8. - С.33-38.

Переяслов А.А., Чуклін С.М., Вацеба Р.Є. Антибактеріальна терапія при гострому панкреатиті // Науковий вісник Ужгородського університету, серія „Медицина”. - 2001. - Вип.14. - С.100-102.

Чуклін С.М., Вацеба Р.Є., Переяслов А.А. Інтерлейкіни і молекули адгезії у хворих на гострий панкреатит за високого ризику пошкодження легень // Клін. хірургія. - 2006. - №9 (додаток). - С. 78-79.

Вацеба Р.Є., Чуклін С.М., Переяслов А.А. Клінічне значення спірометрії при гострому панкреатиті // Науковий вісник Ужгородського університету, серія „Медицина”. - 2006. - Вип.29. - С.14-16.

Чуклін С.М., Вацеба Р.Є. Роль цитокінів і хемокінів у патогенезі панкреатит-асоційованого пошкодження легень // Практична медицина. - 2006. - №5. - С.112-116.

Вацеба Р.Є., Чуклін С.М. Застосування N-ацетилцистеїну і дексаметазону для профілактики легеневих ускладнень у хворих на гострий деструктивний панкреатит // Науковий вісник Ужгородського університету, серія „Медицина”. - 2007. - Вип.30. - С.123-126.

Чуклін С.М., Вацеба Р.Є. Патогенетичні аспекти легеневих ускладнень у хворих на гострий панкреатит // Практична медицина. - 2007. - №1. - С.45-55.

Вацеба Р.Є., Чуклін С.М. Патогенетичне значення запального випоту при системних ускладненнях у хворих на гострий панкреатит // Експерим. та клін. фізіол. і біохімія. 2007. №1. С.100-105.

Чуклін С.М., Вацеба Р.Є. Патогенез експериментального панкреатит-асоційованого пошкодження легень // Acta Medica Leopoliensia. - 2007. - Т.XIII, №1-2. - С.79-87.

Переяслов А.А., Чуклін С.М., Вацеба Р.Є., Федорів В.І. Хірургічне лікування хворих на гострий панкреатит: світовий консенсус // Матеріали науково-практичної конференції „Актуальні питання діагностики і лікування гострого панкреатиту”. - Львів, 2002. - С.101-102.

Perejaslov A., Chooklin S., Vatseba R., Detsyk Y. Pathogenesis and prevention of purulent-septic complications in acute pancreatitis // XXI^st European Congress of the International College of Surgeons and 4^th Congress of the Czech Medical Association J.E.Purkynм. Prague: Galen, 1999. - P.155-156.

Vatseba R., Perejaslov A., Chooklin S. Pattern of proinflammatory cytokines in patients with purulent-septic complications of severe pancreatitis // Shock. - 1999. - Vol.11, Suppl. - A90.

Chooklin S., Perejaslov A., Vatseba R., Detsyk Y. Immunocytokines status in lung damage // Allergy. - 1999. - Vol.54, Suppl.52. - P.158.

Perejaslov A., Chooklin S., Vatseba R. Cytokines and hemostasis in acute pancreatitis // XV Meeting of the International Society of Haematology. Abstracts. - Durban, South Africa, 1999. - P.158.

Chooklin S., Perejaslov A., Vatseba R. Interleukin 8 and myeloperoxidase as mediators of pancreatitis and associated lung injury // Falk Symposium No113 „Cytokines and cell homeostasis in the Gastrointestinal tract”. Abstract Book. - Regensburg, 1999. - A7.

Perejaslov A., Chooklin S., Piven O., Vatseba R. Neutrophil-dependent lung injury on acute pancreatitis // Eur. Respir. J. - 1999. - Vol.14, Suppl.30. - P.392.

Perejaslov A., Chooklin S., Vatseba R., Fedoriv V. T-lymphocytes and cytokines in intestinal mucosa damage in severe acute pancreatitis // Europ. J. Clin. Invest. - 2000. - Vol.30, Suppl.1. - P.28.

Vatseba R., Perejaslov A., Chooklin S. Pattern of cytokines in acute pancreatitis // Digestion. - 2000. - Vol.61. - P.310.

Vatseba R., Perejaslov A., Chooklin S. Role of cytokines and neutrophils in the lung injury // Eur. Respir. J. - 2000. - Vol.16, Suppl.31. - P.77.

Vatseba R., Chooklin S., Perejaslov A. Risk factors of the respiratory complications in abdominal surgery // Eur. Respir. J. - 2000. - Vol.16, Suppl.31. - P.426.

Perejaslov A., Chooklin S., Vatseba R., Kolomyitsev V. Minimal invasive technique in the management of acute pancreatitis complications // 9^th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery. Abstract Book. - Maastricht, The Netherlands, 2001. - P.193.

Vatseba R., Chooklin S., Perejaslov A. The pathogenesis and correction of the inflammatory changes in the lung on severe acute pancreatitis // Scand. J. Immunology. - 2001. - Vol.54, Suppl.1. - P.72.

Chooklin S., Vatseba R., Perejaslov A. Peculiarities of the development of respiratory complications in the postoperative period // Eur. Respir. J. - 2001. - Vol.18, Suppl.33. - P.382.

Vatseba R., Chooklin S., Perejaslov A. Pathogenic aspects of respiratory insufficiency after surgery // Eur. Respir. J. - 2001. - Vol.18, Suppl.33. - P.382-383.

Chooklin S., Perejaslov A., Vatseba R. Cytokines, neutrophils and risk factors in postoperative respiratory complications // Europ. J. Clin. Invest. - 2002. - Vol.32, Suppl.2. - P.13.

Vatseba R., Perejaslov A., Chooklin S. Efficacy of prednisolone applying in acute pancreatitis // Pancreatology. - 2002. - Vol.2. - P.289.

Vatseba R., Perejaslov A., Chooklin S. The role of lipase in severe acute pancreatitis // Pancreatology. - 2002. - Vol.2. - P.289.

Vatseba R., Chooklin S., Perejaslov A. Peculiarities of the bronchial asthma course in surgical patients // Allergy. - 2002. - Vol.57, Suppl.73. - P.337.

Vatseba R., Perejaslov A., Chooklin S. Multiple organ failure on acute pancreatitis: the role of cytokines // Shock. - 2002. - Vol.17, Suppl. - P.20.

Chooklin S., Perejaslov A., Vatseba R. Cytokines, adhesion molecules, acute phase response in SIRS at acute pancreatitis // J. Interferon Cytokine Research. - 2002. - Vol.22, Suppl.1. - S.140.

Vatseba R., Perejaslov A., Chooklin S. Management of acute pancreatic fluid collections and postnecrotic pseudocysts // Surgical Endoscopy. - 2003. - Vol.17, Suppl. - S.138.

Vatseba R., Chooklin S. Are the cytokines prognostic criteria of lung injury? // Clin. Immunology. - 2003. - Suppl.1. - S.144.

Vatseba R., Chooklin S., Perejaslov A. Antibiotic therapy in severe acute pancreatitis // Clin. Microbiol. Infect. - 2003. - Vol.9, Suppl.1. - P.342.

Vatseba R., Chooklin S., Perejaslov A. The role of cytokines and histamine in lung injury: prognostic criteria and prophylaxis // Allergy Clin. Immunol. Int. - 2003. - Suppl.1. - P.126.

Vatseba R., Chooklin S. Correlation between proinflammatory cytokines and markers of allergy in BALF // Allergy Clin. Immunol. Int. - 2003. - Suppl.1. - P.126-127.

Vatseba R., Perejaslov A., Chooklin S. Myeloperoxidase and cytokines in acute pancreatitis // Inflammation Research. - 2003. - Vol.52, Suppl.2. - S.150.

Vatseba R., Chooklin S. The role of early treatment of pulmonary complications after upper abdominal surgery // Eur. Respir. J. - 2003. - Vol.22, Suppl.45. - S.47.

Fedoriv V., Vatseba R., Chooklin S., Perejaslov A. Inhaled nitric oxide and pulmonary complications after pancreatic surgery // Pancreas. - 2003. - Vol.27. - P.380.

Vatseba R., Fedoriv V., Chooklin S., Perejaslov A. Cytokines' balance in acute biliary pancreatitis: influence of endoscopic papillotomy // Surgical Endoscopy. - 2004. - Vol.18, Suppl. - S.122.

Chooklin S., Perejaslov A., Vatseba R. Selectins in acute pancreatitis-associated lung injury // Miкdzynarodowe dni trzustkowe. Materiaіy Zjazdowe. Ustroс. - 2004. - S.17.

Vatseba R., Chooklin S. Respiratory complications in pancreatic surgery: risk factors // Allergy Clin. Immunol. Intern. - 2005. - Suppl.1. - P.425.

Vatseba R., Chooklin S., Perejaslov A. The role of interleukins and adhesion molecules in the hemocoagulative disturbances in severe acute pancreatitis // Allergy Clin. Immunol. Intern. - 2005. - Suppl.1. - P.426.

Vatseba R., Chooklin S. Interleukins 8 and 18, neutrophils activation in ARDS // Allergy Clin. Immunol. Intern. - 2005. - Suppl.1. - P.426.

Vatseba R., Chooklin S., Bihalskyy I. Role of adhesion molecules, xanthine oxidase, proinflammatory cytokines in pancreatitis-associated lung injury // Europ. J. Clin. Invest. - 2006. - Vol.36, Suppl.1. - P.10.

Chooklin S., Perejaslov A., Bihalskyy I., Vatseba R. Clinical implication of interleukin 18 in necrotizing pancreatitis // Europ. J. Clin. Invest. - 2006. - Vol.36, Suppl.1. - P.11.

Vatseba R., Chooklin S. Respiratory complications in abdominal surgery // Eur. Respir. J. - 2006. - Vol.28, Suppl.50. - P.538.

Perejaslov A., Chooklin S., Bihalskyy I., Vatseba R. Oxidative stress and antioxidative defense in the pulmonary complications of acute pancreastitis: the possibilities of correction // Eur. Respir. J. - 2006. - Vol.28, Suppl.50. - P.651.

Chooklin S., Pertejaslov A., Vatseba R. Interleukin 17 in pancreatitis-associated lung injury // Eur. Respir. J. - 2006. - Vol.28, Suppl.50. - P.397.

Bihalskyy I., Chooklin S., Perejaslov A., Vatseba R. Adhesion molecules in pancreatitis-associated lung injury // Pancreas. - 2006. - Vol.33. - P.448.

Chooklin S., Perejaslov A., Bihalskyy I., Vatseba R. Interleukin 17 in acute pancreatitis // Inflamm. Res. - 2007. - Vol.56, Suppl.2. - S.317.

Размещено на Allbest.ru