Відкрита торакальна травма з пошкодженням серця

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМОЇ ОСВІТИ

ім. П.Л. ШУПИКА

УДК 617.54-001+616.12-001

ВІДКРИТА ТОРАКАЛЬНА ТРАВМА З ПОШКОДЖЕННЯМ СЕРЦЯ

14.01.03 - хірургія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ВОРОБЕЙ ОЛЕКСІЙ ВАСИЛЬОВИЧ

Київ 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українському науково-практичному центрі екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України.

Науковий керівник доктор медичних наук, старший науковий співробітник, головний науковий співробітник Національного інституту серцево-судинної хірургії ім.М.М.Амосова АМН України Довгань Олександр Михайлович;

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Гетьман Вадим Григорович, професор кафедри торакальної хірургії і пульмонології Національної медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України;

доктор медичних наук, професор Урсуленко Василь Іванович, головний науковий співробітник Національного інституту серцево-судинної хірургії ім.М.М.Амосова АМН України.

Захист відбудеться 10.10.2007 р. о 13 на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.613.08. в Національній медичній академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м.Київ, вул.Дорогожицька, 9.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м.Київ,вул.Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий 10.09.2007 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради Д.26.613.08

к.мед.н., доцент М.М.Гвоздяк

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. В останнє десятиріччя у всьому світі, в тому числі і в Україні, спостерігається погіршення криміногенної обстановки, про що свідчить збільшення кількості злочинних життєнебезпечних пошкоджень, в тому числі поранення серця і перикарду. З цієї точки зору не є винятком травмонебезпечне середовище в м.Києві. За даними літературних джерел, частота поранень серця складає від 10 до 12% серед усіх випадків поранень з відкритою торакальною травмою. Незважаючи на великий історичний досвід операційного лікування поранень серця, який накопичено за останні десятиріччя, летальність внаслідок таких пошкоджень залишається досить високою і складає, за даними різних авторів, від 21,9% до 81,3% (Л.Н. Бісенков, 1999; Замятин П.Н., Голобородько Н.К. та ін., 2003.; Абакумов М.М. та ін., 2004; R. Coimbra, 1995). Відносно незначна кількість випадків поранень серця в межах однієї клініки не дозволяє провести достатній науково-обгрунтований аналіз, що є характерним для вітчизняної медицини. Переважна більшість авторів приводять лише порівняльний статистичний матеріал, а в окремих випадках повідомлення носять спірний або не зовсім переконливий характер. Причиною негативних наслідків надання медичної допомоги даному контингенту постраждалих є відсутність регламентованих стандартів лікування протокольного характеру, які б на сучасному рівні дозволяли вдосконалювати та впроваджувати обґрунтовані принципи, методики і послідовність лікувальних заходів та були б адаптовані до існуючої системи охорони здоров'я України на всіх рівнях.

Усе це разом визначило зміст даного дослідження, його мету і основні задачі.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно з планом науково-дослідних робіт УНПЦ ЕМД та МК МОЗ України і є фрагментом комплексної теми “Надання медичної допомоги хворим на травматичну хворобу внаслідок впливу екстремальних факторів антропо-техногенного походження” № держ.регістрації 0103 U 0006037.

Мета дослідження: - покращити результати хірургічного лікування постраждалих з пораненням серця при відкритій торакальній травмі зі створенням науково-обгрунтованої схеми надання хірургічної допомоги в залежності від клініко-анатомічного характеру пошкодження та рівня порушення вітальних функцій у постраждалого.

Для досягнення поставленої мети були визначені наступні завдання:

1. Вивчити клініко-епідеміологічну структуру контингенту постраждалих з відкритою торакальною травмою з пораненнями серця.

2. Визначити оптимальні хірургічні доступи та розробити диференційований підхід в усуненні пошкодження серця в залежності від його характеру і локалізації.

3. Вивчити клініко-анатомічні особливості різних варіантів пошкоджень серця.

4. Здійснити аналіз результатів операцій і на його основі створити стандартизовану схему лікувально-діагностичних заходів при відкритій травмі грудної клітки з пошкодженням серця.

5. Визначити клінічну ефективність запропонованого стандарту у хворих з пораненнями серця.

Об'єкт дослідження - постраждалі з відкритою травмою грудної клітки, що супроводжувалась пошкодженням серця.

Предмет дослідження - особливості перебігу травматичної хвороби у постраждалих з тяжкою торакальною травмою з пошкодженням серця.

Методи дослідження: загально-клінічні методи обстеження, двомірна ехокардіографія (ЕХОКГ), рентгенографія органів грудної клітки (ОГК), електрокардіографія (ЕКГ) та лабораторні дані. Обробка матеріалу проведена з допомогою комп'ютерних технологій.

Наукова новизна отриманих результатів. На статистично обгрунтованому клінічному матеріалі вивчено клініко-епідеміологічну характеристику відкритої торакальної травми з пошкодженнями серця та проведено аналіз клінічного перебігу травматичної хвороби у постраждалих з пораненнями серця в залежності від характеру ушкодження. Проведено аналіз ефективності існуючих лікувально-діагностичних заходів для такої категорії постраждалих. Вдосконалені підходи до діагностики та лікування. На підставі отриманих даних запропоновано науково-обгрунтовану схему операційного лікування хворих з пораненнями серця.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено і впроваджено у практику схему діагностики та діференційований підхід до надання медичної допомоги постраждалим з пораненнями серця. Аргументована необхідність комплексного обстеження потерпілих, послідовність його проведення, що дозволяє скоротити час передопераційної підготовки. Запропоновано застосування стандартизованої системи оцінки стану постраждалих з пораненнями серця, що дозволяє підвищити ефективність і уніфікувати методи і дії медичного персоналу в процесі надання хірургічної допомоги постраждалим з пораненнями серця і може застосовуватись у практичній діяльності лікарів-хірургів відповідного рівня.

Особистий внесок здобувача. В роботі проведено статистичний аналіз і наукова обробка результатів обстеження і лікування хворих, розроблено схему дій при відкритій торакальній травмі з пошкодженням серця. Розроблена і впроваджена 1 раціоналізаторська пропозиція: “Спосіб ушивання ран міокарду при його ішемічно-дистрофічних та вікових змінах” № 65/90 від 8 вересня 1998 року. серце хірургічний травма пошкодження

Із 137 прооперованих постраждалих з відкритою торакальною травмою з пошкодженням серця автором було особисто прооперовано 40 постраждалих.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи були викладені у вигляді доповідей на науково-практичних конференціях: “Невідкладна медична допомога”, (Харків, 2005); науково-практичній конференції “Актуальні проблеми діагностики та лікування полісистемних травматичних ушкоджень” (Вінниця, 2005),

21-му з'їзді хірургів України (5-7 жовтня 2005 року, м.Запоріжжя), ІІ всеукраїнській конференції “Політравма - сучасна концепція надання медичної допомоги” (Київ, 2006 рік), вченій раді УНПЦ ЕМД та МК (5.09.2006), на засіданні наукового хірургічного товариства м. Києва та Київської області (25.10.2006), І з'їзді судинних та ендоваскулярних хірургів України (Київ, 2006).

Публікації за темою дисертації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 наукових робіт. З них 5 журнальних статей та 5 статей у збірниках наукових праць і доповідях на конференціях.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається з вступу, аналітичного огляду літературних даних, власних спостережень (5 розділів), підсумку, висновків, списку літератури. Текстова частина містить 144 сторінки машинописного тексту, 16 малюнків, 11 діаграм, 26 таблиць. Бібліографія містить 215 джерел, в тому числі 83 закордонних.

В дисертаційній роботі першочергове значення має вибір методів збирання інформації для визначеного масиву дослідження та методології аналізу одержаної інформації. Особливістю дослідження є його клініко-епідеміологічна та клініко-нозологічна спрямованість, яка зумовлює збирання та аналіз інформації у потерпілих, що перебували у тяжкому стані, який наближається за своїм обсягом до генеральної сукупності явища.

Основний зміст

Матеріали і методи досліджень. За період з 1996 року по 2005 рік на лікуванні в Київській міській клінічній лікарні швидкої медичної допомоги (КМКЛШМД) знаходились на лікуванні 1506 постраждалих з відкритою торакальною травмою. У 137 (9,11%) із них наслідком травми встановлено поранення серця. Саме ця група постраждалих і стала об'єктом наших досліджень.

Загальний масив дослідження був розділений на дві співставимі групи:

- порівняльна група: постраждалі з відкритою торакальною травмою з пораненням серця, які знаходились на лікуванні у відділенні політравми з 1996 по 2000 рік - 62 (45,26%) особи;

- основна група: постраждалі з відкритою торакальною травмою з пораненням серця, які знаходились на лікуванні у відділенні політравми з 2001 по 2005 рік - 75 (54,74%) осіб.

Результати власних досліджень. Більшість постраждалих поступали до лікарні у вечірній та нічний час - 79 (57,67%) випадків. А саме, між 0 та 4-ю годиною поступили 31 (22,63%) особа, між 4-ю та 8-ю годиною - 13 (9,49%) осіб, між 8-ю та 12-ю годинами - 12 (8,76%) осіб, між 12-ю та 16-ю годинами - 15 (10,94%) осіб, між 16-ю та 20-ю годиною - 18 (13,1 %) осіб і між 20-ю та 24-ю годинами - 48 (35,04%) осіб.

130 (94,9%) постраждалих були доставлені в лікарню каретою швидкої медичної допомоги, 1 (0,73%) постраждалий доставлений міським транспортом, 6 (4,37%) осіб звернулись самостійно в супроводі родичів. Переважна більшість постраждалих були особи чоловічої статі - 120 (87,59%) випадків, інші 17 (12,41%) - особи жіночої статі. Із загальної кількості постраждалих 92 (67,15%) були безробітні, 45 (32,85%) - представниками різних професій. В стані алкогольного сп'яніння доставлено 86 (62,77%) осіб. Таким чином, більшість постраждалих з даним характером пошкодження відносилось до контингенту ризику, відносно поводження в травмонебезпечному середовищі, яким є велике місто.

Важливим показником ефективності організації надання медичної допомоги постраждалим з пораненням серця є термін госпітального періоду від часу госпіталізації до початку операції, який можливо довести логічно і статистично.

Таблиця 1

Розподіл постраждалих за строками виконання операційного втручання

Строки виконання операції	До 30 хв	30 хв - 1год	Більше 1 год	Всього
Кількість постраждалих	n	%	n	%	n	%	n	%
	8	5,84	33	24,08	96	70,08	137	100

З 8 (5,84%) постраждалих, у котрих операційне втручання виконано до 30 хвилин, 3 (2,19%) були віднесені до порівняльної групи, а 5 (3,65%) - до основної.

З 33 (24,08%) постраждалих, у котрих операційне втручання виконано в термін до 1 години, 12 (8,75%) постраждалих були віднесені до порівняльної групи, а 21 (15,33%) постраждалий до основної.

З 96 (70,08%) постраждалих, у котрих операційне втручання виконано в термін після 1 години з моменту поступлення, 46 (33,57%) постраждалих були віднесені до порівняльної групи, 50 (36,5%) - до основної.

В залежності від тяжкості стану постраждалі розподілялись наступним чином:

Таблиця 2

Розподіл постраждалих за ступенем тяжкості

Тяжкість стану	Кількість хворих	%	Ранг
Без шоку	1	0,72	5
Шок I ступеню	18	13,14	3
Шок II ступеню	60	43,8	1
Шок III ступеню	50	36,5	2
Термінальний стан	8	5,84	4
Всього	137	100	-

За нашими спостереженнями, у 114 (83,21%) випадках поранення було нанесено з лівого боку в 3-8 міжребер'ях, у 21 (15,32%) випадку вхідний отвір розташовувався по правій парастернальній лінії в 4-6 міжребер'ях і в 2 (1,46%) випадках в ділянці лівої реберної дуги.

Таблиця 3

Розподіл постраждалих з відкритою торакальною травмою з пораненням серця в залежності від місця і виду поранення

Вид поранення	Кількість постраждалих	%	Ранг
Поодинокі зліва	83	60,58	1
Поодинокі справа	21	15,33	2
Поєднані	17	12,41	3
Множинні	16	11,68	4
Всього	137	100	-

В залежності від характеру поранень загальний масив дослідження поділено на 5 груп. І групу склали 68 (49,63%) осіб, які мали відкриту торакальну травму з ізольованим пошкодженням серця. В ІІ групу включили 20 постраждалих (14,59%) з пораненнями серця та пошкодженням інших внутрішньоплевральних органів. В ІІІ групу включено 16 (11,68%) постраждалих з множинними пораненнями серця. До IV групи віднесено 17 (12,40%) постраждалих, у яких відкрита торакальна травма з пораненням серця поєднувалась з пошкодженням органів черевної порожнини. До V групи було включено 16 (11,68%) осіб з торако-абдомінальним пораненнями і пошкодженням серця. Обов'язковою складовою торакоабдомінального поранення було наявність пошкодження діафрагми.

Встановлено закономірність пошкодженя ділянки серця в залежності від розташування вхідного отвору на грудній клітці. Так, за наявністю вхідного отвору поранення по середньо-ключичній лінії в межах 5-6 міжребер'я лівої частині грудної клітки можна стверджувати про велику вірогідність пошкодження шлуночків серця. Тоді як пошкодження передсердь можна прогнозувати за наявності рани грудної стінки в ділянці 3-4 міжребер'ях по середньо-ключичній лінії.

Аналізуючи залежність пошкодження відділів серця від розташування рани в анатомічній зоні серця при лівобічних пораненнях, ґрунтуючись на показниках критерію відповідності чІ з показниками n1=64, n2=46, N=n1+n2=107. чІ=4Ч36,15 - 107=37,6; k=12 - 1=11, які свідчать про підтверджену гіпотезу.

Ця величина перевищує критичну точку чІ (24,72) (k=12-1=11) і 1% рівня значимості, що не дає підстав для неприйняття нульової гіпотези. Відповідно, за частотами, які спостерігаються між цими рядками, відмінності носять систематичний характер.

Справа вхідні отвори розташовувалися в 4-6 міжребер'ях по парастернальній лінії. При цьому було виявлено пошкодження правого шлуночка в 9 (6,47%) випадках, правого передсердя в 8 (5,84%) випадках, перикарду в 4 (2,92%) випадках.

На підставі вище наведеного можна зробити висновок, що переважна більшість постраждалих з відкритою торакальною травмою відносилась до чоловічої статі молодого та середнього віку. З них основна маса постраждалих поступала в стані алкогольного сп'яніння. Більшість поступлень постраждалих реєструється в межах весняно-літнього періоду. Постраждалі переважно поступали у вечірньо-нічний час.

Варто зауважити, що своєчасна діагностика пошкоджень серця, основним завданням якої є встановлення не тільки самого поранення, а і обсягу поширеності та можливих наслідків, що призводять до порушення вітальних функцій, дозволяє визначити ступінь тяжкості постраждалих з подальшим прийняттям оптимального операційного алгоритму. Основними ознаками, що дозволяють запідозрити поранення серця є наявність рани грудної клітки проникаючого характеру в ділянці його розташування. Це було відмічено нами у всіх 137 випадках. Наявність рани в зоні Грекова в першу чергу логічно доводить необхідність акцентувати увагу на пошук симптомів тампонади серця та масивної кровотечі. Такі ускладення підтверджувалися зниженням артеріального тиску у 118 (86,13%) осіб, вимушеним положенням тіла у 108 (78,83%) осіб, притупленням перкуторного звуку в 82 (59,85%) випадках, глухістю серцевих тонів у 77 (56,2%) потерпілих, розширення границь серця відмічено у 60 (43,79%) осіб. Визначення об'єктивних функціональних наслідків тампонади серця дозволили на ранньому госпітальному етапі засвідчити саме через встановлення ознак: зниження рівня свідомості за шкалою ком Глазго у 86 (62,76%) осіб; порушення венозного кровотоку в системі верхньої порожнистої вени за даними центрального венозного тиску (ЦВТ) - у 77 (56,2%) випадків та ЕКГ-ознаки порушення кровотоку в системі коронарних судин - 76 (55,47%) постраждалих.

Важливими залишаються симптоми, пов'язані з розладами свідомості і венозного кровообігу. Так із 86 (62,76%) потерпілих з порушенням свідомості в термінальному стані знаходилося 8 (9,3%) осіб, ще 50 (58,14%) в стані шоку ІІІ ступеню, 28 (32,56%) - знаходились в стані шоку ІІ ступеню. Серед 77 (56,2%) постраждалих з порушеннями венозного кровотоку: у 8 (10,39%) осіб відмічали термінальний стан; в 43 (55,84%) випадках - шок ІІІ ступеня; у 26 (33,77%) осіб - шок ІІ ступеня.

На основі аналізу клінічних проявів поранень серця і його наслідків нами розроблена схема оцінки тяжкості пошкоджень з метою визначення тактики надання допомоги. Згідно цієї схеми, до ІІІ ступеню тяжкості ми відносили 8 (5,84%) постраждалих, котрі знаходилися в термінальному стані. Всі вони були без свідомості, з відсутністю або низькими показниками АТ, відсутністю пульсу на артеріях кінцівок і з ослабленим на сонних артеріях, з розширеними зіницями, відсутністю або різким зниженням рефлексів. Постраждалих з такими симптомами слід негайно направляти в операційну і виконувати якомога швидше операційне втручаня. За нашими підрахунками це можливо зробити через 10-15 хвилин після їх доставки.

До ІІ ступеня тяжкості увійшли 110 (80,29%) потерпілих, стан яких відповідав симптоматиці характерній для шоку ІІ-ІІІ ступеню. Для такої категорії постраждалих допустимим терміном від часу доставки в лікувальний заклад до операції слід вважати термін 20-25 хвилин. Підготовчі процедури, необхідні для виконання хірургічного втручання, можливо виконувати в протишоковій палаті.

До І ступеня тяжкості ми віднесли 19 (13,87%) постраждалих, які знаходились у відносно стабільному стані. У таких постраждалих рівень порушення свідомості дорівнював 14-15 балів за шкалою ком Глазго, розлади гемодинаміки були незначними. Такий клінічний стан дозволяє провести в протишоковій палаті більш детальні діагностичні дослідження, включаючи рентгенографію органів грудної клітки (ОГК), ЕКГ і почати операційне втручання через 35-40 хвилин після доставки в лікувальний заклад.

В тактиці хірургічного лікування потерпілих з пораненнями серця надзвичайно важливе значення має проведений комплекс передопераційної підготовки. Важливою маніпуляцією в передопераційному періоді є катетеризація центральної вени, яка дозволяє контролювати ЦВТ і в залежності від його показників проводити дозовану інфузійну терапію. Ми вважаємо, що передопераційна підготовка у потерпілих з відкритою торакальною травмою з пошкодженням серця повинна бути максимально короткочасною. Чим коротший передопераційний період, тим шанси на виживання у таких постраждалих збільшуються. Лише після хірургічної корекції рани серця можна проводити інфузійну терапію в повному обсязі.

Одним із важливих питань хірургічної тактики при пораненнях серця вважаємо вибір оптимального доступу, який дозволяє адекватно усунути пошкодження та провести ревізію плевральної порожнини з боку пошкодження.

Вибір хірургічного доступу базувався на тому, в якій анатомічній зоні було нанесено поранення, а також від кількості вхідних отворів.

Наявність поранень грудної клітки з лівого боку (114 - 83,21%) спонукало нас на виконання операцій через лівобічну торакотомію по 5-му міжребер'ю. Як показав наш досвід, з цього доступу можливо було усунути всі пошкодження серця і інших органів, які виникали внаслідок проникаючої травми лівої частини грудної клітки.

Правобічний доступ виконували в 21 (15,33%) випадку з локалізацією вхідних отворів по правій парастернальній лінії грудної клітки. У всіх постраждалих з наявністю рани в правій половині грудної клітки були пошкоджені ті ділянки серця, які можливо було оптимально усунути тільки з доступу через правобічну торакотомію. Такими складовими стали пошкодження правого шлуночка в 8 (38,1%) випадках, правого передсердя в 7 (33,33%) випадках, перикард в 4 (19,05%) випадках, легеневого стовбуру в 1 (4,76%) випадку і нижньої порожнистої вени в 1 (4,76%) випадку.

В 2 (1,46%) випадках нами встановлено поранення серця при нанесенні рани в області лівого підребер'я. У таких постраждалих стало можливим знайти і зашити пошкодження верхівки серця через серединну лапаротомію розширенням рани діафрагми.

Запровадження особливої хірургічної тактики потребували випадки постраждалих з поєднаними пораненнями серця та органів черевної порожнини. У 16 (11,68%) осіб під час ревізії плевральної порожнини було виявлено пошкодження куполу діафрагми, який розширювали з метою виявлення травми органів черевної порожнини. Для їх усунення у 10 (62,5%) з 16 випадків виникала необхідність проводити операційне втручання двома бригадами хірургів - паралельно виконувались операційні втручання через верхньо-серединну лапаротомію. У 5 (31,25%) осіб підключення другої бригади було пов'язано зі значним пошкодженням селезінки, у 2 (12,5%) випадках - наскрізним пораненням печінки, в 1 (6,25%) - наскрізним пораненням шлунку, і ще у 2 (12,5%) осіб - пошкодженнями тонкої кишки.

У 17 (12,41%) випадках з множинними проникаючими пораненнями грудної клітки та черевної порожнини спочатку виконували торакотомію із зашиванням рани серця, потім через лапаротомний доступ усували пошкодження органів черевної порожнини.

Одним із важливих моментів під час виконання хірургічного втручання є використання прийнятної та апробованої техніки ушивання рани серця. Порушення технологій накладання швів може стати причиною виникнення ускладень в післяопераційному періоді. Так, накладення грубого шва може призвести до деформації коронарної артерії та порушення кровообігу в стінці камери серця. Поверхнево накладений шов може стати причиною розвитку аневризми серця. Окрім того, в залишеній зі сторони ендокарду щілині можуть утворюватися згортки крові, які можуть мігрувати в легеневу артерію або судини головного мозку.

В 63 (45,98%) випадках на рану серця накладали вузлові шви, а в 38 (27,74%) - П-подібні шви, і в 6 (4,38%) випадках з великими розмірами рани використовували комбінацію вузлових та П-подібних швів.

У постраждалих похилого віку, у зв'язку з віковими змінами міокарду існує вірогідність прорізування швів. Тому в 5 (3,65%) випадках накладали П-подібні шви з прокладками. Найчастіше з цією метою використовували клаптики перикарду.

У випадках розташування рани в “небезпечній” зоні (в зоні коронарних судин) використовували вертикальні вузлові шви, обходячи коронарні судини.

Таким чином, при хірургічному лікуванні потерпілих з пораненнями серця найбільш частим доступом є лівобічна торакотомія. Найбільш доцільним методом ушивання рани серця ми вважаємо ушивання вузловими швами, що надійно зупиняє кровотечу при мінімальній ішемії тканин пошкодженого серця.

Перебіг операційного періоду залежав від клінічного стану потерпілого, характеру поранення і від еволюції підходу в наданні медичної допомоги. У 108 (78,83%) осіб операція по усуненню поранення серця пройшла без ускладень. В інших 29 (21,17%) було ускладнення під час операційного втручання у вигляді зупинки серцевої діяльності. В 7 випадках вдалося відновити роботу серця, а інші 22 (16,06%) особи померли.

Перебіг післяопераційного періоду у постраждалих з відкритою торакальною травмою з пошкодженням серця характеризувався гемодинамічними порушеннями, які стали наслідками крововтрати, шоку і гіпоксії з порушеннями метаболічних процесів в центральній нервовій системі та в міокарді. В ранньому післяопераційному періоді на стан постраждалих впливали різні фактори: топографія зони пошкодження серця, залишкові явища гострої тампонади серця, крововтрата, а також сама операційна травма. Наслідком цього стає сповільнена нормалізація показників системної гемодинаміки та пластичних процесів (ЦВТ, об'єм циркулюючої крові (ОЦК), частота серцевих скорочень (ЧСС), гемоглобін, кількість еритроцитів, загальний білок).

Оцінюючи динаміку артеріального тиску протягом перших годин після операції, встановлено, що у постраждалих з ізольованими, торакоабдомінальними і поєднаними пораненнями серця, нормалізація його показників наступала через 5-6 годин, а при множинних пораненнях та тих, що поєднувалися з пошкодженнями органів грудної клітки - значно пізніше (через 16-20 годин).

У 65 (59,09%) з 110 поранених, які вижили, післяопераційний перебіг проходив з ускладненням. У 39 (35,45% ) із них виникали ускладнення запального характеру з клінічними та сонографічними ознаками перикардиту. У 26 (23,63%) осіб післяопераційний період ускладнився пневмонією, в 2 (1,82%) випадках післяопераційний перебіг ускладнився емпіємою плеври.

У 8 (7,27%) постраждалих післяопераційна пневмонія поєднувалася з іншими ускладненнями. Серед них: перитоніт в 1 (12,5%) випадку, ДВЗ-синдром у 2 (25,0%) випадках, гостра кишкова непрохідність 1 (12,5%), гематоми печінки - 2 (25,0%), мозкові ускладнення - 2 (25,0%).

Оцінюючи показники центральної гемодинаміки в ранньому післяопераційному періоді, відмічали те, що у постраждалих з пораненнями лівого шлуночка, вони були кращими в порівнянні з постраждалими з пораненнями правого шлуночка, що свідчило про більшу слабкість адаптаційних механізмів останнього.

Тактика післяопераційного ведення постраждалих з пораненнями серця залежала від характеру та локалізації пошкодження, обсягу крововтрати, терміну надання допомоги та супутньої патології. При пораненнях серця стандартна протишокова терапія, яка орієнтована на швидке відновлення ОЦК, може призводити до перевантаження правих відділів серця, внаслідок чого виникають розлади в мікроциркуляції та транспорті кисню. Трансфузію еритроцитарної маси проводили в 67 (48,91%) осіб, в яких кровотрата перевищувала 40% і більше ОЦК (?1500 мл) і при показниках гематокриту менше 0,2. В 49 (35,76%) постраждалих стало можливим провести реінфузію крові. Для інотропної підтримки серцевої діяльності застосовували Sol. Dobutamini в дозах від 2,5 до 10 мкг/кг за 1 хв.

Парентеральна корекція гіпопротеінемії в умовах печінкової та ниркової недостатності вимагала використання препаратів направленої дії типу Sol. Aminosterili N-HEPA 8% - 500,0 1 раз на день. Використання аміностерілу в 28 (20,44%) випадках дало позитивний результат у плані нормалізації складу амінокислот, зменшенню гіпергідратації, корекції гіпокаліємії та гіпонатріємії.

Як відомо, в першу добу після перенесеної операції в крові постраждалих значно підвищується рівень катехоламінів і адреналіноподібних речовин (серотонін, гістамін), які можуть сприяти виникненню гістотоксичної гіпоксії міокарду, що є приводом для використання нейролептичних засобів (Sol. Droperidoli 0,25%-0,5 через 4 години, Sol. Aminazini 2,5%-0,5 3 рази на день).

Для профілактики гнійно-септичних ускладень всім постраждалим призначали антибіотики широкого спектру дії. У постраждалих з поєднаними травмами органів черевної порожнини в ранньому післяопераційному періоду велику увагу приділяли якомога швидшому відновленню перистальтики. Для цього виконували інтубацію тонкого кишечника під час виконання лапаротомії, проводили інфузію водно-сольових розчинів, а також введення церукалу та прозеріну.

Із 137 постраждалих, що поступили до нас з пораненнями серця, померли 27 осіб. Шпитальна летальність склала 19,71%. У 22 (81,48%) випадках смерть наступила в процесі операційного втручання, у 3 (11,11%) осіб - в перші години післяопераційного періоду та у 2 (7,41%) осіб - в пізньому післяопераційному періоді.

У переважної більшості випадків причиною смерті стала гостра серцево-судинна недостатність та незворотні зміни в життєво важливих органах, які виникали внаслідок великої крововтрати або тампонади серця. Від таких ускладнень померло 25 осіб, що склало 92,59% від кількості померлих. Причиною синдрому взаємного обтяження у 8 випадках стала масивна крововтрата, в 9 - тампонада серця і ще у 8 - поєднання крововтрати з тампонадою серця. У 2 випадках постраждалі померли з явищами абдомінального сепсису.

Аналіз летальності показав, що вона відрізняється в залежності від характеру пошкодження, тривалості догоспітального періоду, тривалості доопераційного госпітального періоду, величини крововтрати та від часу, в межах якого проводилось операційне втручання.

Після усунення множинних поранень серця (ІІІ група постраждалих за розподілом за видом поранення серця) з 16 осіб померло 8 (50,0%) p<0,05. 4 (25,0%) постраждалих, що належали до цієї групи, мали ІІІ ступінь тяжкості. Всі вони знаходилися в передагональному стану. До ІІ групи тяжкості були віднесені 12 (75,0%) постраждалих.

З 17 потерпілих, у котрих були поєднані поранення (ІV група), померли 7 (41,2%) осіб р<0,1. У цій групі 1 (5,88%) постраждалий був віднесений до ІІІ ступеню тяжкості, 16 (94,12%) - до ІІ ступеню.

Після усунення торакоабдомінальних поранень (V група), з 16 постраждалих смерть наступила в 5 (31,25%) випадках р<0,1. Розподіл за ступенем тяжкості серед даного контингенту потерпілих виглядав таким чином: ІІІ ступінь тяжкості - 2 (12,5%), ІІ ступінь - 14 (87,5%).

З 20 постраждалих, у яких разом з пораненням серця були пошкоджені органи грудної клітки (ІІ група), померли 3 (15,0%) особи р<0,05. В цій групі 1 (5,0%) потерпілий поступив в стані ІІІ ступеню тяжкості, 19 (95,0%) - з ІІ ступенем тяжкості.

Значно меншою летальність виявилася в І групі постраждалих (ізольовані поранення серця). З 68 осіб смерть наступила в 5 (7,4%) випадках р<0,05. Питома вага постраждалих, що знаходилися в тяжкому стані у даного контингенту, хворих значно менше в порівнянні з попередніми. Серед них ІІІ ступінь тяжкості мали 2 (2,94%) особи, ІІ ступінь тяжкості - 49 (72,06%) осіб, І ступінь - 17 (25,0%) осіб.

Слід відмітити, що вірогідність летального наслідку збільшується в тих випадках, коли крововтрата складала ? 40% від ОЦК. У 32 (23,36%) потерпілих втрата крові перевищувала 1500 мл. Вірогідність летального випадку серед цих постраждалих була найбільшою в тих випадках, коли крововтрата сягала 3000 мл і більше. З 2 потерпілих, у яких була така крововтрата - 1 помер. Серед 16 осіб з обсягом втраченої крові від 2500 до 3000 мл (в середньому 2800 ± 50 мл), смерть наступила в 11 (68,7%) випадках, а з 9 потерпілих з крововтратою 2000-2500 мл (в середньому 2100 ± 50 мл), померло 4 (44,4%). В той час, як із 112 потерпілих, у яких втрата крові не перевищувала 1000 мл (в середньому 600 ± 50 мл), померло 12 (10,71%).

Таким чином, відповідно наведеним розрахункам, летальність збільшується відповідно збільшенню кількості крововтрати.

Оцінюючи результати надання допомоги постраждалим в залежності від ступеню тяжкості клінічного стану на час їх доставки, встановлено, що із 8 осіб, котрі знаходилися в передагональному чи агональному стані (ІІІ ступінь тяжкості), померло 5 (62,5%). Із 110 осіб з ІІ ступенем тяжкості померло 22 (20,0%) осіб p<0,1, а з 19 осіб І ступеню тяжкості вижили всі.

Рівень летальності в деякій мірі залежав від локалізації пошкодження серця. Найменшою вона була серед потерпілих з пораненнями перикарду. З 26 осіб помер 1 (3,87%) p<0,5. З 26 потерпілих, у яких рани локалізувалися на правому шлуночку, померло 4 (15,38%) особи р<0,1. З 41 потерпілого з пораненнями лівого шлуночка померло 8 (19,51%) осіб. З 9 постраждалих із раною правого передсердя смерть наступила в 2 (22,22%) випадках, а з 8 осіб з раною лівого передсердя - в 4 (50,0%) випадках. З 16 потерпілих, котрих оперували з приводу множинних пошкоджень серця, померло 8 (50,0%) осіб р<0,1.

Аналіз летальності в залежності від тривалості догоспітального періоду показав, що вона найвища у тих постраждалих, які доставлені в термін до 1 години від часу нанесення травми. Із 101 особи, доставленої за цей проміжок часу, померли 23 (22,77%) потерпілих. Із загальної кількості цієї групи потерпілих у 8 (7,92%) клінічний стан оцінювався як передагональний (ІІІ ступінь тяжкості), а у 77 (76,24%) - ІІ ступінь тяжкості і у 16 (15,84%) - І ступінь тяжкості. Із числа померлих в 8 (50,0 %) випадках були множинні поранення. В 7 (41,18%) - поєднані. В 5 (31,25%) - торакоабдомінальні. Загальна крововтрата в середньому склала 2800 ± 50 мл, а середній об'єм крові в перикарді - 290 ± 10 мл.

Серед 19 постраждалих, яких доставили в стаціонар через 1-2 години після поранення, смерть наступила лише в 1 (5,26%) випадку. У переважної більшості таких постраждалих (18 - 94,74%) ми виявляли ІІ ступінь тяжкості клінічного стану. Летальність серед 19 постраждалих, доставлених пізніше 2 годин після нанесення поранення, склала 21,05% (4 випадки). Клінічний стан 16 (84,21%) потерпілих, що належали до цієї групи, відповідав ІІ ступеню тяжкості і 3 (15,79%) - І ступеню.

В процесі дослідження встановлено різницю летальності в залежності від тривалості доопераційного госпітального періоду. З 8 осіб, у котрих операцію почали виконувати протягом 30 хв після доставки, вижили лише 3 потерпілих. Слід відмітити, що клінічний стан у всіх таких випадках був вкрай тяжким. Термін часу, який пройшов від доставки до початку операції у 3 потерпілих, що вижили, був мінімально коротким (5 хв). Із 33 поранених, які взяті в операційну через 30 хв - 1 год, померли 16 (48,5%) осіб. У цій групі середній час передопераційного шпитального періоду склав 44 ± 5 хв, а кількість потерпілих ІІІ ступеню тяжкості склала 9 (27,3%) осіб. У 5 (15,2%) осіб - ІІ ступінь тяжкості.

Із 96 постраждалих, котрих оперували пізніше 1 год, померли 6 (6,25%) осіб. З них 2 (33,3%) потерпілих знаходилось в клінічному стані, що відповідав ІІІ ступеню тяжкості, 4 (66,7%) - ІІ ступеню тяжкості.

Існує також різниця в рівнях летальності, котра зменшилася після 2000 року після впровадження діагностично-лікувального алгоритму. В групі постраждалих, котрих оперували в 1996-2000 роках, із 62 осіб померло 16 (25,8%), а серед тих, кому відповідна допомога надавалась в 2001-2005 роках, із 75 осіб смерть наступила в 11 (14,7%) р<0,05.

На нашу думку, зниження летальності відбулося завдяки удосконаленню схеми надання допомоги такій категорії постраждалих. Принциповою складовою цієї схеми є злагодженість дій фахівців на всіх етапах надання допомоги з метою скорочення терміну від часу госпіталізації до початку операційного втручання. Враховуючи дані аналізу результатів лікування, з констатацією, що переважна більшість хворих були прооперовані пізніше 30 хв після доставки, то однією з передумов подальшого покращення результатів може скласти скорочення шпитального доопераційного періоду до 10-20 хв.

Висновки

У дисертації наведене теоретичне узагальнення рішення наукових завдань, що полягають у розробці та впровадженні методів, які підвищують ефективність надання допомоги постраждалим з пораненнями серця.

1. Поранення серця є тяжкими травмами, які зустрічаються у 9,1% випадків серед постраждалих з відкритою торакальною травмою. Частота вогнепальних поранень складає 3,6%.

2. В структурі поранень серця ізольовані пошкодження складають 49,6% випадків, в поєднанні з пошкодженнями інших внутрішньоплевральних органів - 14,6% випадків, в поєднанні з травмами органів черевної порожнини - 12,4% випадків, множинні рани серця - 11,7% випадків і торакоабдомінальні поранення - 11,7% випадків. Поранення частіше наносились з лівого боку (83,2%), рідше - з правого (15,3%) і значно рідше в ділянці лівої реберної дуги - 1,46% випадків.

3. Клінічні прояви поранень серця залежать від характеру пошкоджень, величини крововтрати та вираженості компресії серця (тампонада). Основними ознаками, які визначають тяжкість клінічного стану є пониження систолічного артеріального тиску (?80 мм.рт.ст.), порушення свідомості і розлади венозного кровообігу.

4. При відкритій торакальній травмі найбільш часто пошкоджуються ліві відділи серця (лівий шлуночок 29,9%, ліве передсердя 5,8%). Поранення правого шлуночка зустрічали в 24,1% випадків, правого передсердя в 11,7% випадків, магістральних судин в порожнині перикарда в 3,6% випадків.

5. Основними причинами смерті у постраждалих з відкритою торакальною травмою з пошкодженням серця є: поєднання крововтрати з тампонадою - 35,72% випадків, масивна гостра крововтрата - 21,43% випадків, гостра тампонада серця - 14,28% випадків.

6. Основу схеми надання допомоги постраждалим з пораненнями серця складають: негайна діагностика, якомога можливе скорочення госпітального доопераційного періоду (до 10-15 хв), правильний вибір хірургічного доступу і адекватні заходи по відновленню наслідків крововтрати та шоку.

7. Найбільш доцільним хірургічним доступом при відкритій торакальній травмі з пошкодженням серця є лівобічна передньобокова торакотомія, яка дозволяє ліквідувати пошкодження серця та усунути інші внутрішньоплевральні пошкодження. Правобічна торакотомія виконується у випадках нанесення рани з правого боку. Комбінація торакотомії і лапаротомії у випадках з поєднаними травмами. Верхньосерединна лапаротомія - при пораненнях серця з вхідним отвором у епігастрії.

8. Ризик операції найбільше залежить від характеру поранень. Він самий високий у постраждалих з множинними пораненнями серця (летальність 50%), трохи менший з поєднаними пораненнями - (41,2%), ще менший при торакоабдомінальних пораненнях - (31,3%), при поєданні поранення серця з пошкодженням інших органів грудної клітки - (15%). Найменший при ізольованій травмі серця - (7,4%).

9. Розроблена і застосована схема лікувально-діагностичних заходів, а також принципів та методик хірургічних втручань у постраждалих з відкритою торакальною травмою із пошкодженням серця дозволила знизити загальну летальність з 25,8% до 14,7%, а кількість післяопераційних ускладень з 25,5% до 21,9%. Ця величина перевищує критичну точку ч2 (6,64%) і відображає систематичний характер залежності летальності і післяопераційних ускладнень протягом періоду, що вивчався.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

Н.Н.Барамия, Г.Г.Рощин, Я.С.Кукуруз, А.В.Воробей, Я.Л.Заруцкий, Ф.Н.Новиков, С.П.Сацык, А.И.Швед. Десятилетний опыт лечения ранений сердца и перикарда // Клінічна хірургія. 1996, №7. С. 21-22. Дисертант брав участь у підборі матеріалу, його аналізі та проведенні статистичних розрахунків.

2. Н.М.Барамія, Г.Г.Рощин, О.В.Воробей, С.Г.Білогривенко, Я.Л.Заруцький, Ф.М.Новіков, С.І.Панасенко, Т.В.Вітюк, В.Ю.Кузьмін, В.О.Гонтаренко. Проникні поранення серця і перикарда // Український медичний часопис. 2001, №6 (26). С. 132-135. Дисертант брав участь у підборі матеріалу, його аналізі та проведенні статистичних розрахунків.

3. І.О.Воробей, Ю.О.Гайдаєв, Г.Г.Рощин, Н.М.Барамія, О.В.Воробей, Т.В.Гергая, С.П.Сацик, В.Ю.Кузьмін, С.Г.Білогривенко. Хірургічна тактика при пораненнях серця і перикарду // Український журнал екстремальної медицини ім.Можаєва. 2004. Том 5, № 2. С. 31-34. Дисертант брав участь у підборі матеріалу, його аналізі та проведенні статистичних розрахунків.

4. О.В.Воробей, Н.М.Барамія, Ю.О.Гайдаєв, Б.І.Слонецький, С.О.Гур'єв, І.О.Воробей, С.П.Сацик, В.Ю.Кузьмін, Т.В.Гергая, С.Г.Білогривенко. Діагностично-лікувальні аспекти поранення серця і перикарда // Клінічна хірургія. 2005, № 1 (743). С. 47-50.

Автором проведена статистична обробка отриманих результатів, здійснено їх інтерпретацію, сформульовані основні положення і висновки.

5. О.М.Довгань, О.В.Воробей, Ф.М.Новіков, І.О.Воробей, Є.М.Маєтний. Торакоабдомінальні поранення з пошкодженням серця та органів черевної порожнини // Військова медицина України. 2005. Т.5, №4. С. 67-70. Дисертант брав участь у підборі матеріалу, його аналізі та проведенні статистичних розрахунків.

6. О.В.Воробей, Н.М.Барамія, С.І.Панасенко, Г.Г.Рощин, С.Є.Гур'єв, П.Г.Могильний, Ф.М.Новіков, І.О.Воробей, В.В.Петкау. Поранення серця і перикарду мирного часу. // І всеукраїнська конференція з політравми. Проблеми військової охорони здоров'я. 2002, випуск 2. С. 285-292.

Автором проведена статистична обробка отриманих результатів, здійснено їх інтерпретацію, сформульовані основні положення і висновки.

7. С.Е.Гурьев, А.В.Воробей, Ф.Н.Новиков, И.А.Воробей. Ранения сердца как компонент полисистемных повреждений // Матеріали XXI з'їзду хірургів України. Запоріжжя. 2005. Том 1. С. 25-27. Дисертант брав участь у підборі матеріалу, його аналізі та проведенні статистичних розрахунків.

8. А.В.Воробей, Ф.Н.Новиков, С.Е.Гурьев, И.А.Воробей, В.А.Кушнир. Сочетанные ранения грудной клетки и брюшной полости с повреждением сердца и органов брюшной полости // Конференція: актуальні проблеми діагностики та лікування полісистемних травматичних ушкоджень. Biomedical and biosocial anthropology. Вінниця. 2005, № 4. С. 164-166.

Автором проведена статистична обробка отриманих результатів, здійснено їх інтерпретацію, сформульовані основні положення і висновки.

9. С.Е.Гурьев, Г.Г.Рощин, А.В.Воробей, Ф.Н.Новиков, И.А.Воробей, О.А.Заворицкий, В.А.Кушнир. Множественные ранения сердца. Сообщение 1. Клинико-эпидемиологическая характеристика, патогенез травматического процесса // Неотложная медицинская помощь. Сборник статей. Харьков. 2005, №8. С. 54-59. Дисертант брав участь у підборі матеріалу, його аналізі та проведенні статистичних розрахунків.

10. О.В.Воробей, Ф.М.Новіков, Б.І.Слонецький, О.В.Мазуренко, І.О.Воробей, С.Г.Білогривенко. Вогнепальні поранення серця // Проблеми військової охорони здоров'я. Збірник наукових праць Української військово-медичної академії. 2006, випуск 17. С. 268-272. Автором проведена статистична обробка отриманих результатів, здійснено їх інтерпретацію, сформульовані основні положення і висновки.

Анотація

Воробей О.В. Відкрита торакальна травма з пошкодженням серця. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Національна медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України, Київ 2007.

Дисертацію присвячено вирішенню питань, пов'язаних з покращенням результатів діагностики та лікування потерпілих з відкритою торакальною травмою з пошкодженням серця. Наведений значний клінічний матеріал, який ґрунтується на аналізі методів діагностики, лікування та спостереження за 137 потерпілими з відкритою торакальною травмою з пошкодженням серця. Проаналізовані групи постраждалих з множинними, поєднаними, торакоабдомінальними, з пошкодженням інтраплевральних органів та ізольованими пораненнями серця. Летальність при цих видах пошкоджень склала: при множинних пораненнях 50%, з поєднаними пораненнями - 41,2%, з торакоабдомінальними пораненнями - 31,3%, з пораненнями інтраплевральних органів - 15%, з ізольованими пораненнями серця - 5,9%. Розроблена і впроваджена схема надання допомоги постраждалим з відкритою торакальною травмою з пораненням серця, що сприяло зниженню загальної летальності з 25,8 до 14,7% завдяки впровадженню запропонованої схеми обстеження та лікування поранених.

Ключові слова: поранення серця, тяжкість травми, гемоторакс, гостра тампонада серця, множинні поранення серця.

Аннотация

Воробей А.В. Открытая торакальная травма с ранением сердца. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Национальная медицинская академия последипломного образования им.П.Л.Шупика МЗ Украины, Киев 2007.

Диссертация посвящена решению вопросов, связанных с улучшением результатов диагностики и лечения пострадавших с открытой торакальной травмой с ранением сердца. Изложен значительный эпидемиологический материал, касающийся повреждений сердца в зависимости от тяжести состояния, наличия сочетанных повреждений, а так же при наличии множественных ранений сердца. Клинический материал основан на анализе методов диагностики, лечения и наблюдения у 137 пострадавших с открытой торакальной травмой с ранением сердца.

В ходе исследования в течение 10 лет в клинике политравмы обследованы 1506 пострадавших с открытой торакальной травмой. Из них ранения сердца были выявлены в 137 (9,11%). Из этого количества множественные ранения сердца составили 11,68%, сочетанные ранения - 12,41%, торакоабдоминальные - 11,68%.

Ранения левых отделов сердца выявлено в 35,76%, правых отделов в 35,03%, перикарда в 21,88%, ранения сосудов в полости перикарда в 2,16%.

Огнестрельные ранения сердца выявлены в 3,65%.

Для диагностики повреждения сердца при открытой торакальной травме использовали диагностические методы (электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки, первичная хирургическая обработка раны; установлена их информативность, что дало возможность проводить оперативные вмешательства в ранние сроки). Предложенная схема лечебно-диагностических решений предусматривает распределение пострадавших с открытой торакальной травмой на 3 потока в зависимости от степени тяжести шока и выраженности кровопотери.

При распределении контингента пострадавших на 5 групп выявлено, что наибольшая летальность составила в группе пострадавших с множественными ранениями сердца (50%), при сочетанных ранениях летальность составила 41,2%, при торакоабдоминальных ранениях - 31,3%, с ранением сердца и других интраплевральных органов - 15%, с изолированными ранениями сердца - 5,9%.

Причинами смерти при открытой травме грудной клетки с ранением сердца являются:

1. Острая кровопотеря с геморрагическим шоком (кровотечение в плевральную и брюшную полость) - 44,4%.

2. Последствия острой тампонады сердца - 14,8%.

3. Сочетание острой тампонады сердца с массивным кровотечением - 37%.

4. Сепсис - 3,7%.

Летальность превалировала при ранениях левых отделов сердца - 44,4%, при ранениях правых отделов - 22,2%

Внедрение разработанной лечебно-диагностической схемы у пострадавших с открытой торакальной травмой с ранением сердца позволило снизить общую летальность с 25,8 до 14,7%.

Ключевые слова: ранение сердца, тяжесть травмы, гемоторакс, острая тампонада сердца, множественные ранения сердца.

Summary

Vorobey O.V. Opened thoracic trauma with the wound of heart. It is a manuscript.

Dissertation on competition of graduate degree of candidate of medical sciences on speciality 14.01.03 - Surgery. The P.L.Shupik National Medical Academy for Post-graduate Education the name of Health of Ukraine, Kyiv 2007.

At distributing of contingent of victims on 5 groups exposed, that most lethality made in the group of victims with the plural wounds of heart (50%).

For diagnostics of damage of heart for the opened thoracic trauma used operatively-diagnostic methods (EKG, sciagraphy of thorax, treatment of wounds, their informing is set, that gave to conduct possibility operative interferences with early terms). The offered chart of medically-diagnostic decisions foresees distributing of victims with the opened thoracic trauma on 3 streams depending on the degree of weight of shock and expressed of loss of the blood. Introduction of the developed medically-diagnostic chart at victims with the opened thoracic trauma allowed to reduce lethality from 25,8 to 14,7%.

Key words: wounds of heart, weight of trauma, haemotorax, sharp tamponada hearts, plural wounds of heart.

Размещено на Allbest.ru

...