Топографо-анатомічні аспекти шляхів вдосконалення тактики хірургічного лікування хворих з переломами стегнової кістки (експериментальне дослідження)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Донецький національний медичний університет ім. М. Горького

УДК 617.582-001.5-089:611]-028.77

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Топографо-анатомічні аспекти шляхів вдосконалення тактики хірургічного лікування хворих з переломами стегнової кістки (експериментальне дослідження)

14.01.21 - травматологія та ортопедія

Жиляєв Руслан Олександрович

Донецьк 2009

Дисертацією є рукопис хірургічний кровопостачання перелом

Робота виконана в Донецькому національному медичному університеті ім. М.Горького МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, Тяжелов Олексій Алімович, Державна установа «Інститут патології хребта та суглобів ім. проф. М.І. Ситенка АМН України», завідувач лабораторії біомеханіки

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Бабоша Валентин Олександрович, Донецькій національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, професор кафедри травматології, ортопедії та військово-польової хірургії факультету інтернатури та післядипломної освіти

доктор медичних наук, професор Гаврилов Іван Іванович, Луганський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри травматології, ортопедії

Захист відбудеться «26» вересня 2009 р. об 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.11.600.04 в аудіторії Науково-дослідного інституту травматології та ортопедії Донецького національного медичного університету ім. М.Горького МОЗ України (83048, м. Донецьк, вул. Артема, 106)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України за адресою: 83003, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16; т.385-95-00

Автореферат розісланий « 21 » серпня 2009 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук, доцент А.М. Колесніков

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. В Україні щороку понад 100000 людей зазнають переломів кісток кінцівок (Анкин Л.Н., 1995; Гайко Г.В., 2004). Лише за 2006-2007 роки показники травматизму серед дорослого населення склали 491,0 випадок на 10 тис. осіб (Гайко Г.В., 2008; Климовицкий В.Г. та ін., 2008).

Особливе місце в цьому ряду займають травматичні переломи стегнової кістки, які складають від 9,87 до 10 % всіх травматичних пошкоджень системи опори і руху. Переломи стегнової кістки є причиною виходу на інвалідність в 7,7-29 % випадків, а в межах від 5,4 до 49,6 % випадків стають причиною летальних результатів (Маков В.А. та ін., 2004; Шестерня Н.А., 2005; Пелипенко О.В., 2005; Путинцев В.А. та ін., 2007; Швец А.И. та ін., 2008).

При цьому переломи проксимального відділу стегнової кістки становлять

70 % (Клюквин И.Ю. та ін., 2005; Скороглядов А.В. та ін., 2008; Городниченко А.И. та ін., 2008), діафізарні переломи - 15,3 % (Маков В.А. та ін., 2004; Редько И.А., 2007), дистального відділу - 6-17,5 % (Виноградский А.Е., 2007; Редько И.А., 2007) від переломів іншої локалізації.

Останні десятиріччя характеризуються помітними якісними змінами лікувальних технологій, впровадженням у лікувальну практику нових методик остеосинтезу, застосуванням великої кількості імплантатів, які весь час удосконалюються (Анкин Л.Н., 2002).

Проте порівняльний аналіз результатів лікування травм нижніх кінцівок протягом останніх 10-15 років свідчить про те, що такий показник, як, наприклад, первинний вихід на інвалідність при переломах стегнової кістки становить від 13,5 до 29 % і не має явної тенденції до зниження (Черныш В.Ю., 2006; Путинцев В.А. та ін., 2007).

Ці факти ставлять перед дослідниками низку питань не тільки в площині вдосконалення лікувально-діагностичного процесу, але і в аспекті вивчення причин ускладнень, що виникають через незадовільні результати. Ці ускладнення у вигляді незрощень, сповільненої консолідації, рефрактур після видалення фіксаторів, асептичних некрозів голівки стегнової кістки після перелому шийки й остеосинтезу, резорбції кістки під пластиною при накістковому остеосинтезі і навколо стрижня при інтрамедулярному остеосинтезі під час лікування діафізарних переломів тощо пов'язують з порушенням кровообігу в кістковій тканині.

За даними вітчизняних вчених (Оноприенко Г.А., 1995; Лаврищева Г.И., 1996; Корж Н.А. та ін., 2005; Литвин Ю.П., 2006; Большаков О.П. та ін., 2007), репаративна регенерація і перебудова кісткової тканини обумовлені місцевими функціонально необоротними порушеннями мікроциркуляції. Однак, як виявилося, топографо-анатомічних досліджень, присвячених вивченню кровопостачання та іннервації стегнової кістки і їх ролі в зрощенні перелому, - обмаль, а нові дані, що з'являються, не завжди збігаються з класичними уявленнями. Саме цим і обумовлена актуальність даного напряму досліджень.

На основі вивчення топографо-анатомічних особливостей кровопостачання стегнової кістки ми дослідили можливості вдосконалення тактики оперативного лікування хворих з переломами стегнової кістки на різних рівнях.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом планових науково-дослідницьких робіт НДІ травматології та ортопедії ДонНМУ ім. М.Горького «Клініко-епідеміологічні, соціально-психологічні закономірності формування основних видів травматизму й обґрунтування організаційно-методичних принципів функціонування травматологічної служби в умовах індустріально-урбанізованого регіону 2006 - 2008р.» ( № держреєстрації

0105U00871 ) та кафедри оперативної хірургії і топографічної анатомії ДонНМУ ім. М.Горького «Топографо-анатомічне обґрунтування варіантів будови судинно-нервових утворень і органів, які мають значення при виконанні оперативних втручань в ділянках і порожнинах тіла людини і тварин» (№ держреєстрації

0106 U010876 ).

Мета дослідження: Експериментально обґрунтувати шляхи вдосконалення хірургічної тактики лікування хворих з переломами стегнової кістки на підставі вивчення варіантних топографо-анатомічних особливостей кровопостачання сегмента.

Завдання дослідження:

Провести інформаційно-аналітичне дослідження сучасного рівня оперативного лікування і можливих ускладнень у хворих з переломами стегнової кістки.

Дослідити топографо-анатомічні особливості кровопостачання стегна, ступінь наявності артеріальних анастомозів на різних рівнях стегна.

Обґрунтувати практичну значущість синтопії артеріального русла стегна, що має суттєве значення для кровопостачання стегнової кістки.

Визначити вплив виявлених топографо-анатомічних особливостей кровопостачання стегнової кістки на діагностику, прогноз і тактику хірургічного лікування.

Запропонувати шляхи вдосконалення хірургічного лікування хворих з переломами стегнової кістки з урахуванням топографо-анатомічних особливостей кровопостачання сегмента.

Об'єкт дослідження: Артеріальне кровопостачання стегнової кістки на різних рівнях.

Предмет дослідження:

1. Топографо-анатомічні особливості стану магістрального і колатерального артеріального русла стегна;

2. Варіантні особливості кровопостачання окістя різних рівнів стегна;

3. Топографо-анатомічні аспекти вдосконалення тактики хірургічного лікування хворих з переломами стегнової кістки.

Методи дослідження: Інформаційно-аналітичний, статистичний, топографо-анатомічний (пошарове препарування судинно-нервових утворень стегна)

Наукова новизна одержаних результатів:

Вперше досліджено підокісне артеріальне русло судин, що забезпечує кровопостачання стегнової кістки на різних її рівнях, з'ясовано та експериментально доведено, що окрім аa.nutriciae, велике значення мають також підокісні артерії, які формуються за рахунок глибокої артерії стегна.

Вперше описано стегново-пронизний артеріальний колектор в ділянці гунтерового каналу, що сполучає систему стегнової артерії і глибокої артерії стегна, і має велике значення у кровопостачанні нижньої третини стегнової кістки. Дане утворення зустрічається більш ніж у 88,6% випадків досліджень.

Вперше на підставі експериментальних методів дослідження обґрунтовано джерела судин, що забезпечують кровопостачання стегнової кістки на різних рівнях: окрім a.nutricia та підокісних гілок глибокої артерії стегна, важливу роль у кровопостачанні нижньої третини стегна відіграє описаний нами стегново-пронизний колектор.

Вперше подано варіанти взаємозв'язку магістральних судин стегна як між собою, так і з гілками судин прилеглих ділянок як основу для обґрунтування шляхів вдосконалення тактики хірургічного лікування.

Доведено, що м'язові артеріальні колатералі безпосередньо не беруть участі у кровопостачанні стегнової кістки.

У роботі уточнено ступінь розвитку артеріальних колатералей на різних

ділянках стегна.

Практичне значення отриманих результатів. На основі топографо-анатомічних особливостей кровопостачання стегнової кістки запропоновано шляхи вдосконалення хірургічної тактики при лікуванні хворих з різними видами переломів, зокрема:

- розроблено варіанти катетеризації стегнової артерії у верхній та нижній третині стегна (для проведення інтенсивної внутрішньоартеріальної інфузійної терапії) при відкритих переломах стегна, ускладнених остеомієлітом або при пухлинних ураженнях;

- на основі експериментальних досліджень особливостей формування артеріального русла стегнової кістки обґрунтовано причини розвитку асептичного некрозу голівки стегнової кістки при медіальних переломах шийки і надано рекомендації щодо тактики оперативного лікування хворих у разі таких переломів;

- доведено, що з позицій максимального збереження кровопостачання при оперативному лікуванні переломів стегнової кістки як у верхній, так і в середній і нижній третині, принципових переваг для вибору виду фіксатора (накістковий, інтрамедулярний або позаосередкова фіксація) не існує, що пояснюється наявністю виражених компенсаторних можливостей кровопостачання стегнової кістки;

- описаний нами стегново-пронизний артеріальний колектор, з одного боку, підвищує компенсаторні можливості артеріального русла при переломах стегнової кістки в нижній третині. З іншого боку, в разі його пошкодження при переломах стегнової кістки в нижній третині виникає потреба в перев'язуванні живлячих його артерій, що може викликати різке зниження компенсаторних можливостей артеріального русла і ускладнення у вигляді сповільненої консолідації перелому.

Результати роботи впроваджено в навчальний процес студентів та лікарів-інтернів на кафедрі оперативної хірургії та топографічної анатомії (акт впровадження від 12.01.2009 р.), а також в навчальний процес студентів та лікарів-інтернів на кафедрі травматології, ортопедії та ВПХ ФІПО Донецького національного медичного університету ім. М.Горького (акт впровадження від 26.01.2009 р.), в навчальний процес студентів та лікарів-інтернів Луганського державного медичного університету на кафедрі оперативної хірургії і топографічної анатомії (акт впровадження від 17.02.2009 р.), а також у клінічну практику травматологічного відділення Центральної міської лікарні №17 м.Донецька (акт впровадження від 10.03.2009 р.).

Особистий внесок здобувача. Разом з науковим керівником д.мед.н Тяжеловим О.А. визначено мету, окреслено завдання дослідження, розроблено концепцію роботи і дизайн дослідження. Автором зібрано матеріал з теми дослідження, за консультативної допомоги доцента Зарицького О.Б. виконано експериментальні топографо-анатомічні дослідження особливостей кровопостачання стегнової кістки, синтопії магістральних судинно-нервових утворень стегна. Здійснено патентний пошук і написано огляд вітчизняної та іноземної літератури з даної теми. Виконано статистичну обробку одержаних даних. Разом з науковим керівником сформульовано висновки дослідження і практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Результати проведених досліджень оприлюднено й обговорено на: засіданні кафедр оперативної хірургії і топографічної анатомії та кафедри травматології, ортопедії та ВПХ ФІПО Донецького національного медичного університету ім. М.Горького; науково-практичній конференції з міжнародною участю: «Реконструктивно-відновні методи в травматології і ортопедії» (Донецьк, 2007); II Всеукраїнській школі з міжнародною участю: «Фізіологія і морфологія тканин опорно-рухової системи в нормі і при ішемічних пошкодженнях». (Черкаси, 2007); Всеукраїнській науково-практичній конференції для молодих вчених, фахівців і студентів: «Сучасні питання остеології» (Луганськ, 2007); III Всеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальні проблеми біомінералогії» (Луганськ, 2008); науково-практичній конференції з міжнародною участю: «Сучасні теоретичні і практичні аспекти остеосинтезу» (Донецьк, 2008); науково-практичній конференції «Радіологічні читання. Сучасна діагностична і терапевтична радіологія» (Київ- Святогірськ, 2008).

Публікації. За матеріалами дослідження опубліковано 7 наукових праць, в тому числі 6 статей у провідних наукових фахових виданнях, 1 роботу вміщено в матеріалах конференцій.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, 5 розділів, висновків, практичних рекомендацій, списку літературних джерел та додатків. Робота викладена на 165 сторінках друкованого тексту, містить 34 рисунка та 3 таблиці. Список літературних посилань включає 296 джерел, з яких 161 написане кирилицею і 135 латиницею.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. На підставі аналізу матеріалів лікарських контрольних комісій (ЛКК) Центральної міської лікарні №17 м. Донецька, що направляють хворих на медико-соціальну експертну комісію (МСЕК), проведено оцінку результатів лікування переломів стегнової кістки за період з 2005 по 2009 рік (табл.1).

Таблиця 1. Розподіл ускладнень травматичних переломів стегнової кістки залежно від рівня пошкодження (за даними ЛКК) (у %; М+m)

Характер ускладнень	Рівень перелому стегнової кістки	Разом (n= 20 )
	Верхня третина (n=15)	Середня третина (n=2)	Нижня третина (n=3)
Незрощений перелом	45,00±1,17	5,00±0,51	5,00±0,51	55,00±1,17
Удаваний суглоб	0,00±0,00	0,00±0,00	5,00±0,51	5,00±0,51
Коксартроз	10,00±0,71	0,00±0,00	0,00±0,00	10,00±0,71
Неправильно зрощений перелом	15,00±0,84	5,00±0,51	0,00±0,00	20,00±0,94
Асептичний некроз	5,00±0,51	0,00±0,00	0,00±0,00	5,00±0,51
Остеомієліт	0,00±0,00	0,00±0,00	5,00±0,51	5,00±0,51
В С Ь О Г О	75,00±1,02	10,00±0,71	15,00±0,84	100,00±0,00

Результати проведеного аналізу показали, що неінфекційні ускладнення переломів стегнової кістки становлять переважну більшість з них, порушення остеорегенерації і асептичні некрози зустрічаються в 65% випадків і так чи інакше пов'язані з порушенням кровопостачання в зоні перелому.

Топографо-анатомічні дослідження проведено на матеріалі 21 нефіксованого трупа людей на базі обласного бюро судово-медичної експертизи Донецького обласного клінічного територіального об'єднання і 36 фіксованих трупів людей на базі кафедр оперативної хірургії і топографічної анатомії, нормальної анатомії Донецького національного медичного університету ім. М.Горького. Всього досліджено 57 трупів дорослих людей обох статей (114 кінцівок), померлих у віці від 34 до 76 років. Доступи виконували у верхній, середній, нижній третині по проекції магістральних судин. Магістральні судини вказаних ділянок і їх гілки виокремлювали з фасціальних футлярів. Досліджуючи синтопії і скелетотопії судинно-нервових утворень, оцінювали та описували зовнішній діаметр і ступінь наявності анастомозів у верхній, середній і нижній третині стегна. В процесі топографо-анатомічних досліджень варіанти топографії, не висвітлені в доступній нам літературі, протоколювалися, виявлені анатомічні особливості фотографували у вигляді панорамних знімків з використанням вимірювального приладу, з подальшою прицільною зйомкою того ж операційного поля.

Експериментальне вивчення кровопостачання окістя стегнової кістки на різних її рівнях проведено на 18 нефіксованих трупах людей обох статей (36 кінцівок), померлих у віці від 27 до 64 років, на базі обласного бюро судово-медичної експертизи Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання. Всі результати запротокольовано і закарбовано на фотознімках (Дозволено комісією з біоетики, протокол за №34/16 від 27.02.2009р.)

Для експериментального дослідження кровопостачання окістя стегнової кістки на різних її рівнях вводили в глибоку артерію стегна в момент перев'язування стегнової артерії та в стегнову артерію при перев'язуванні глибокої артерії стегна розчин метиленового синього, далі на різних рівнях оголювалося окістя стегнової кістки, що дозволило нам провести оцінку ступеня кровонаповнення підокісного простору на різних рівнях, об'єм контрастної рідини, ступінь контурування під окістям висхідних і низхідних підокісних гілок огинаючих артерій стегна та пронизних стегно артерій, і визначити їх зовнішній діаметр в умовах експерименту.

Проводили статистичну обробку отриманих даних. Для аналізу результатів дослідження застосовували процедури і методи біостатистики. На першому етапі аналізу давалася оцінка виду розподілу одержаних даних. Було встановлено, що одержані дані підкорюються нормальному закону розподілу. У зв'язку з цим для подальшого аналізу застосовувався блок параметричного аналізу.

Здійснювали розрахунок середніх значень показників для кількісних характеристик відповідно середнього арифметичного Х і помилки середнього (±m). Для якісних характеристик у цьому випадку використовували показник частоти появи ознаки (%) і його помилки. Для проведення інтервальної оцінки середнього значення показника розраховувався 95% вірогідний інтервал і його значення. Аналіз одержаних результатів виконували в середовищі ліцензійного статистичного пакета програми «MedStat» (авторське свідоцтво № 10858 від 26.08.2004, ліцензійний паспорт на серійний номер MS 000019).

Результати власних досліджень. В результаті проведених експериментальних досліджень нами встановлено:

Джерело формування огинаючих артерій стегна залежить від рівня формування глибокої артерії стегна.

Гілки стегнової артерії мають значну кількість анастомозів, що може служити морфологічним поясненням високої компенсаторної спроможності артеріального русла нижньої кінцівки, навіть при оклюзії і тромбозі магістральної судини.

У кровопостачанні верхньої третини стегнової кістки значну роль виконують підокісні гілки медіальної огинаючої артерії стегна, латеральної огинаючої артерії стегна і висхідні підокісні гілки першої пронизної стегно артерії.

У поодиноких випадках гунтерів канал може бути відсутнім, в такому разі передня стегнова борозенка продовжується в нижній третині стегна.

У ділянці гунтерового каналу формується артеріальний колектор стегна, що зв'язує між собою систему стегнової артерії та глибокої артерії стегна.

Прихований нерв залишає гунтерів канал через його нижній отвір.

У кровопостачанні верхньої третини стегнової кістки, крім a.nutricia, істотна роль належить висхідним підокісним гілкам медіальної огинаючої артерії стегна і латеральної огинаючої артерії стегна, які не мають анастомозів у висхідному напрямі. У випадках їх тромбозу або пошкоджень унаслідок перелому стегнової кістки компенсації кровотоку не відбувається, чим можуть пояснюватися порушення репаративних процесів стегнової кістки на рівні її шийки.

У кровопостачанні стегнової кістки на рівні середньої третини значна роль належить низхідним гілкам першої пронизної стегно артерії і висхідним гілкам другої пронизної стегно артерії (з системи глибокої артерії стегна), які значно анастомозують між собою, чим можна пояснити компенсаторні можливості на даному рівні.

У кровопостачанні стегнової кістки на рівні нижньої третини вагома роль відводиться низхідним гілкам другої пронизної стегно артерії і висхідним гілкам третьої пронизної стегно артерії, які значно анастомозують між собою, і нижній a.nutricia.

Головна роль у кровопостачанні окістя стегнової кістки на всіх її рівнях належить глибокій артерії стегна.

Таким чином, на підставі проведеного експериментального дослідження можна стверджувати, що стегнова кістка по всій своїй довжині має добре кровопостачання, з достатнім запасом міцності за рахунок досить розвиненої системи анастомозів.

Формування судинної мережі стегнової кістки у верхній і середній третині сегмента походить переважно з судин системи глибокої артерії стегна.

Кровопостачання окістя у верхній третині стегна здійснюється за рахунок висхідних і низхідних підокісних гілок медіальної огинаючої артерії стегна і латеральної огинаючої артерії стегна; у кровопостачанні окістя середньої третини стегнової кістки провідну роль виконують висхідні і низхідні підокісні гілки першої та другої пронизних стегно артерій з системи глибокої артерії стегна; у кровопостачанні окістя нижньої третини стегнової кістки, крім глибокої артерії стегна, в значній мірі задіяна стегнова артерія; головна роль у кровопостачанні окістя стегнової кістки на всіх її рівнях належить глибокій артерії стегна.

Проведено морфологічні і морфометричні дослідження варіантних особливостей кровопостачання стегнової кістки, а саме:

- ступеня розвитку артеріальних колатералей на різних рівнях стегна;

- взаємозв'язку магістральних судин стегна між собою;

- підокісного артеріального русла судин, що забезпечують кровопостачання стегнової кістки на різних її рівнях. Результати дослідження показали, що існує ціла низка відмінностей від загальноприйнятих уявлень про анатомію судинного русла даного сегмента нижньої кінцівки. Так, нами вперше описано стегново-пронизний артеріальний колектор у ділянці гунтерового каналу, обгрунтовано джерела судин, що забезпечують кровопостачання стегнової кістки.

Отримані дані стали підставою для покращення діагностики і прогнозу результатів лікування хворих з переломами стегнової кістки, а також корекції або вдосконалення тактики хірургічного лікування цієї категорії хворих.

Ми зв'язали одержані нами результати дослідження з рішенням ряду клінічних задач і виклали їх у вигляді практичних рекомендацій.

Результати проведених інформаційно-аналітичних досліджень довели, що переважна кількість ускладнень, які виникають при лікуванні переломів стегнової кістки, пов'язана з порушенням її кровопостачання, у тому числі і ятрогенного характеру. Останні можуть бути обумовлені варіантами топографії судин.

Проведені експериментальні дослідження дозволили виявити варіантні особливості топографії судин стегна більш ніж у 30% від загальної кількості досліджених препаратів. Це дає реальну підставу говорити про необхідність враховувати варіантні особливості артеріального кровопостачання стегнової кістки у клінічній практиці. До того ж, саме у зв'язку з особливістю артеріального кровопостачання стегнової кістки і використанням сучасних методів ортопедичної хірургії нагальною стає потреба в уточненні хірургічної тактики при лікуванні переломів стегнової кістки. Аналіз існуючих методів лікування травматичних переломів стегнової кістки в контексті одержаних експериментальних даних дозволив визначити шляхи удосконалення хірургічної тактики даної категорії постраждалих.

Для клінічної практики запропоновано варіанти катетеризації стегнової артерії у верхній третині стегна (поверхнева огинаюча клубова артерія) і нижній третині стегна (низхідна артерія коліна) для проведення інтенсивної внутрішньоартеріальної інфузійної терапії в разі відкритих переломів стегна, переломів, ускладнених остеомієлітом, або при пухлинних ураженнях.

Проведені експериментальні дослідження особливостей формування артеріального русла стегнової кістки дозволили обґрунтувати причини розвитку асептичного некрозу голівки стегнової кістки при медіальних переломах шийки, що дало підставу для рекомендацій з удосконалення тактики оперативного лікування хворих за таких переломів.

Обґрунтовано доцільність зміни хірургічної тактики в разі медіальних переломів шийки стегнової кістки в бік більш раннього оперативного втручання. Остеосинтез доцільно виконувати протягом перших 6-8 годин з моменту перелому і тільки у випадках переломів типу Garden I-II. У випадках значного зсуву голівки стегнової кістки, при переломах типу Garden III - IV, або якщо з моменту травми пройшло більше 18-24 годин, доцільно виконувати ендопротезування кульшового суглоба, оскільки в цих випадках існує висока імовірність тромбозу живлячих голівку стегнової кістки артерій.

Важливим для клінічної практики виявилось те, що з позицій максимального збереження кровопостачання при оперативному лікуванні переломів стегнової кістки як у верхній, так і в середній і нижній третині, принципових переваг для вибору виду фіксатора (накістковий, інтрамедулярний або позаосередкової фіксації) не існує, що пояснюється наявністю виражених компенсаторних можливостей кровопостачання стегнової кістки. В цьому контексті описаний нами стегново-пронизний артеріальний колектор, з одного боку, забезпечує підвищення компенсаторних можливостей артеріального русла при переломах стегнової кістки в нижній третині. З іншого боку, в разі його пошкодження при переломах стегнової кістки в нижній третині виникає потреба в перев'язуванні живлячих його артерій, що може викликати різке зниження компенсаторних можливостей артеріального русла і ускладнення у вигляді сповільненої консолідації перелому.

Результати проведених досліджень показали також, що всупереч досить поширеній думці, м'язові артеріальні колатералі безпосередньо не беруть участі у кровопостачанні стегнової кістки, а більш важливу роль відіграє підокісне артеріальне русло. Це потребує певних змін у підході до хірургічного лікування хворих з переломами стегнової кістки. Вибір методу остеосинтезу має здійснюватись індивідуально, у кожному конкретному випадку з урахуванням максимального збереження артеріального кровопостачання стегнової кістки.

Найбільш щадним видом остеосинтезу в середній третині слід визнати остеосинтез за допомогою апаратів зовнішньої фіксації.

Для переломів у нижній третині найбільш щадним видом остеосинтезу слід визнати системи для фіксації малоінвазійного остеосинтезу - Less Invasive Stabilization System (LISS) та імплантатами з кутовою стабільністю - Locking Compression Plate (LCP), які виконуються з мінідоступів.

Висновки

У дисертаційній роботі експериментально обгрунтувано шляхи вдосконалення хірургічної тактики лікування хворих з переломами стегнової кістки на підставі вивчення варіантних топографо-анатомічних особливостей кровопостачання сегмента.

1. Незважаючи на використання різноманітних сучасних фіксаторів і високотехнологічних способів остеосинтезу, відсоток ускладнень при переломах стегнової кістки досягає 5,9% і не має тенденції до зниження. При цьому 3,7% ускладнень виникають унаслідок хірургічних втручань. Ці ускладнення у вигляді незрощень, сповільненої консолідації, рефрактур після видалення фіксаторів, асептичних некрозів голівки стегнової кістки після перелому шийки і остеосинтезу, резорбції кістки навколо фіксатора пов'язують з порушенням кровообігу в кістковій тканині.

За нашими даними, одержаними на підставі матеріалів МСЕК, ЛКК Центральної міської лікарні №17 м. Донецька, в 65% випадків ускладнення пов'язані з порушенням кровопостачання в зоні перелому.

2. Виявлено не описані раніше топографо-анатомічні особливості кровопостачання стегнової кістки:

- гілки стегнової артерії мають значну кількість анастомозів, що може бути морфологічним поясненням високої компенсаторної спроможності колатерального артеріального русла стегнового сегменту;

- у ділянці гунтерового каналу формується артеріальний колектор стегна, що пов'язує між собою систему стегнової артерії і глибокої артерії стегна, який розглядається нами як компенсаторний механізм, здатний підвищувати надійність кровопостачання дистальних відділів нижньої кінцівки;

- головна роль у кровопостачанні окістя стегнової кістки на всіх її рівнях належить глибокій артерії стегна;

- формування судинної мережі стегнової кістки у верхній і середній третині сегмента походить переважно з судин системи глибокої артерії стегна. М'язові артерії практично не створюють анастомозів з судинами, з яких формуються підокісні і внутрішньокісткові артеріальні судини;

- у формуванні артеріальної судинної мережі нижньої третини стегнової кістки бере участь і стегнова артерія, і глибока артерія стегна, які мають анастомози між собою за допомогою описаного нами стегново-пронизного артеріального колектора.

3. У кровопостачанні проксимального відділу стегнової кістки, крім a.nutricіa, істотна роль належить висхідним підокісним гілкам медіальної та латеральної огинаючим артеріям стегна, а також висхідним підокісним гілкам першої пронизної стегно артерії. Ці артерії не мають анастомозів у висхідному напрямі і у випадках їх тромбозу або пошкоджень унаслідок перелому стегнової кістки у верхній третині компенсації кровотоку не відбувається, чим можна пояснити порушення репаративних процесів на рівні шийки стегнової кістки після виконання остеосинтезу в разі ії переломів.

4. У кровопостачанні стегнової кістки на рівні середньої третини значна роль належить низхідним гілкам першої пронизної стегно артерії і висхідним гілкам другої пронизної стегно артерії, а також висхідним і низхідним підокісним гілкам першої та другої пронизних стегно артерій із системи глибокої артерії стегна. Ці артерії значно анастомозують між собою, поясненням цьому є компенсаторні можливості і відносна вираженість репаративних процесів на даному рівні, що дає змогу виконання як накісткового, так і інтрамедулярного та позаосередкового остеосинтезу.

5. У кровопостачанні стегнової кістки на рівні нижньої третини значна роль належить низхідним гілкам другої пронизної стегно артерії і висхідним третьої пронизної стегно артерії, які значно анастомозують між собою, та нижній a.nutricіa. У кровопостачанні нижньої третини стегнової кістки, крім глибокої артерії стегна, в значній мірі задіяна стегнова артерія.

6. Завдяки високій компенсаторній здатності колатерального артеріального русла стегнового сегмента принципових переваг для вибору фіксатора при оперативному лікуванні переломів стегнової кістки, з огляду на збереження кровообігу, не існує. За показаннями можливе використовування і накісткового, і інтрамедулярного, і позаосередкового остеосинтезу. Проте перевагу слід віддавати малоінвазивним методам, які сприяють максимальному збереженню артеріального русла. Це - малоінвазивні системи (LISS) для накісткового остеосинтезу, інтрамедулярний блокуючий остеосинтез без розсвердлювання кістковомозкового каналу, позаосередковий остеосинтез за допомогою систем стрижньової фіксації.

7. Виявлені топографо-анатомічні особливості кровопостачання стегнової кістки можуть служити підставою для корекції тактики хірургічного лікування хворих з переломами стегнової кістки, а саме вибору:

- оптимального хірургічного доступу залежно від вигляду, характеру і особливостей пошкодження стегнової кістки;

- рівня катетеризації стегнової кістки в разі потреби проведення внутрішньоартеріальної медикаментозної терапії;

- особливостей маніпуляції в рані з урахуванням синтопії артеріального судинного русла;

- часу проведення операції остеосинтезу при переломі шийки стегнової кістки;

- характеру операції при переломі шийки стегнової кістки (остеосинтез або ендопротезування) залежно від величини зсуву відламків і давності травми;

- способу оперативної фіксації перелому стегнової кістки залежно від рівня перелому, його характеру і вигляду.

Практичні рекомендації

На підставі результатів проведеного дослідження ми сформулювали рекомендації, які можуть служити грунтом для вдосконалення або корекції тактики хірургічного лікування хворих з переломами стегнової кістки:

- Виконання оперативних доступів до стегнової кістки, хірургічних маніпуляцій, пов'язаних з вправленням кісткових відламків, проведенням стрижнів при позаосередковому остеосинтезі, розташуванням накісткових фіксаторів тощо повинне враховувати той факт, що найбільш значущі судини, які беруть участь у кровопостачанні стегнової кістки, формуються по задній поверхні стегна. По можливості слід обмежити маніпуляції в безпосередній близькості до задньої поверхні стегнової кістки.

- Стандартні доступи по зовнішній поверхні стегна, або по краю м'язів з подальшим їх зсувом (для проксимального та дистального відділів сегмента кінцівки) враховують особливості кровопостачання стегнової кістки, тому перевагу слід віддавати цим доступам. Слід уникати передніх і передньомедіальних доступів, оскільки по медіальній поверхні близько до кістки проходять пронизні артерії, котрі є джерелами підокісних артеріальних гілок.

- В разі потреби (в процесі хірургічного втручання) виконання маніпуляцій поблизу медіальної поверхні нижньої третини стегнової кістки, аби уникнути травматизації стегново-пронизного колектора, необхідно зміщувати його пластинчастими гачками в напрямі медіально і назад.

- При необхідності проведення інтенсивної внутрішньоартеріальної інфузійної терапії ми пропонуємо катетеризувати стегнову артерію через поверхневу огинаючу клубову артерію. Вказана судина в початковому своєму відділі на протязі не менше 2,5 см від рівня формування не має анастомозів, відрізняється постійністю рівня формування, не супроводжується великими нервами. Судина має достатній внутрішній діаметр, що забезпечує технічну простоту виконання маніпуляції.

- В разі потреби катетеризувати стегнову артерію в нижній третині стегна ми пропонуємо вводити катетер в магістральну артерію за допомогою катетеризації нижньої низхідної артерії коліна. Вказана судина відрізняється достатнім внутрішнім діаметром, відносною постійністю рівня формування на протязі не менше ніж 3 см, відсутністю анастомозів, що в сукупності забезпечує технічну простоту виконання маніпуляції. Перевагою вказаного методу є та обставина, що судина має достатній внутрішній діаметр і виокремлення нижньої низхідної колінної артерії практично виключає пошкодження магістральних судин;

- У зв'язку з особливостями артеріального кровопостачання верхньої третини і проксимального відділу стегнової кістки, компенсації кровотоку при переломах шийки стегнової кістки не відбувається. Тому остеосинтез шийки стегнової кістки може проводитись тільки при переломах типу Garden I - II, і не пізніше 6-8 годин з моменту травми, тобто за умов, коли можлива реваскуляризація голівки стегнової кістки. У випадках значного зсуву голівки стегнової кістки, при переломах типу Garden III - IV, або якщо з моменту травми пройшло більше 18-24 годин, показане ендопротезування кульшового суглоба, оскільки в цих випадках існує висока імовірність тромбозу живлячих голівку стегнової кістки артерій.

- В разі необхідності зупинки кровотечі при переломах стегна в середній третині, слід ретельно лігувати як дистальні, так і проксимальні відрізки першої і другої пронизних стегно артерій, оскільки велика кількість анастомозів забезпечить заповнення дистальної судини особливо в післяопераційному періоді, коли по закінченні дії наркозу відбудеться рефлекторне розширення анастомозів, і ігнорування цієї обставини може призвести до розвитку вторинної кровотечі.

- Найбільш щадним відносно судинного русла видом остеосинтезу при переломах стегнової кістки в середній третині слід визнати позаосередковий остеосинтез апаратом зовнішньої фіксації. Проте, з урахуванням особливостей колатерального артеріального кровопостачання стегнової кістки в середній третині, також ефективними і мало травматичними є закритий інтрамедулярний блокуючий остеосинтез без розсвердлювання кістковомозкового каналу або накістковий остеосинтез пластинами з кутовою стабільністю гвинтів (LCP), котрий виконується з декількох мінідоступів.

- При переломах стегнової кістки в нижній третині найбільш щадним відносно судинного русла видом остеосинтезу слід визнати фіксацію за допомогою систем для мінімально інвазивного остеосинтезу (LISS) та імплантатами з кутовою стабільністю (LCP), що виконується з мінідоступів.

Список робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Жиляев Р.А. Топографо-анатомические особенности гунтерова канала /

Р.А. Жиляев, А.Б. Зарицкий, А.А. Тяжелов // Український морфологічний альманах. - 2007. - Т.5, №4.- С.103-104.

Автор провів пошук та аналіз літератури з даної теми, брав безпосередньо участь у проведенні досліджень, статистичній обробці та аналізі результатів.

2. Жиляев Р.А. Анатомические варианты артериального русла верхней трети бедра / Р.А.Жиляев, Т.В. Семёнова, А.А.Тяжелов [и др.] // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. - 2008. - Т.7, №2. - С.10-14

Автор брав безпосередню участь у проведенні досліджень та аналізі результатів.

3. Жиляев Р.А. Экспериментально-морфологическое обоснование источников кровоснабжения надкостницы бедренной кости / Р.А. Жиляев, А.А. Тяжелов,

А.Б. Зарицкий // Український морфологічний альманах. - 2008. - Т.6, №2. - С.93-96.

Автор брав безпосередню участь в експерименті, провів аналіз результатів, сформулював висновки.

4. Жиляев Р.А. Лучевая диагностика переломов верхней трети бедренной кости в определении тактики ведения пострадавших / Р.А. Жиляев // науч.-практ. конф.: «Радиологические чтения. Современная диагностическая и терапевтическая радиология». - 18-20 сент. 2008 г.: научные статьи и тез.докл. - К., 2008. - С.12-15.

Автор провів пошук та аналіз літератури з даної теми, а також виконав дослідження, статистичну обробку та узагальнив результати.

5. Жиляев Р.А. Вариантные особенности кровоснабжения бедренной кости /

Р.А. Жиляев, А.А. Тяжелов, А.Б. Зарицкий // Травма. - 2009. - Т.10, - №1. - С.36-39.

Автор виконавв пошук та аналіз літератури з даної теми, брав безпосередню участь у проведенні досліджень, статистичній обробці та аналізі результатів.

6. Жиляев Р.А. Особенности кровоснабжения бедра как морфологическая основа тактики хирургического лечения переломов / Р.А. Жиляев, А.А. Тяжелов,

А.Б. Зарицкий // Ортопедія, травматологія та протезування. - 2009. - №2 - С.27-30.

Автор провів пошук, аналіз літератури та зробив узагальнення результатів з даної теми.

7. Жиляев Р.А. Осложнения при травматических переломах бедренной кости //Питання експериментальної та клінічної медицини. - 2009. - Вип.13, Т.1. - С.271-278.

Автором самостійно виконано збір клінічного матеріалу, аналіз результатів, сформульовано висновки.

Анотація

Жиляєв Р.О. Топографо-анатомічні аспекти шляхів удосконалення тактики хірургічного лікування хворих з переломами стегнової кістки (експериментальне дослідження) - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.21 - травматологія і ортопедія. - Донецький національний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, Донецьк, 2009.

У дисертації висвітлено результати топографо-анатомічних (на 57 трупах людей) та експериментальних (на 18 трупах людей) досліджень, а також клінічні дані (20 хворих) з вивчення кровопостачання ділянки стегна і причини виникнення ускладнень при різних методах лікування травматичних переломів стегнової кістки.

Надано морфологічне обгрунтування можливих причин виявлених ускладнень у вигляді незрощень, сповільненої консолідації, рефрактур після видалення фіксаторів, асептичних некрозів голівки стегнової кістки після перелому шийки і остеосинтезу, резорбції кістки під пластиною при накістковому остеосинтезі і навколо стрижня при інтрамедулярному остеосинтезі в процесі лікування діафізарних переломів тощо, пов'язаних з порушенням кровообігу в кістковій тканині.

Таким чином, завдяки одержаним даним виявлено нові топографо-анатомічні аспекти шляхів удосконалення хірургічного лікування хворих з переломами стегнової кістки.

Ключові слова: артеріальне кровопостачання стегнової кістки, переломи, шляхи вдосконалення тактики лікування.

Аннотация

Жиляев Р.А. Топографо-анатомические аспекты путей совершенст-вования тактики хирургического лечения больных с переломами бедренной кости (экспериментальное исследование) - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.21 - травматология и ортопедия. - Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького МОЗ Украины, Донецк, 2009.

В диссертации представлены результаты топографо-анатомических (на 57 трупах людей) и экспериментальных (на 18 трупах людей) исследований, а также клинические данные (20 больных) по изучению кровоснабжения области бедра и причины возникновения осложнений при различных методах лечения травматических переломов бедренной кости.

Результаты проведенных информационно-аналитических исследований показали, что подавляющее количество осложнений (65%) в виде несращений, замедленной консолидации, рефрактур после удаления фиксаторов, асептических некрозов головки бедренной кости после перелома шейки и остеосинтеза, резорбции кости под пластиной при накостном остеосинтезе и вокруг стержня при интрамедуллярном остеосинтезе при лечении диафизарных переломов и т.д., которые возникают при лечении переломов бедренной кости, связано с нарушением ее кровоснабжения, в том числе и ятрогенного характера. Последние могут быть обусловлены игнорированием вариантов топографии сосудов.

Проведенные экспериментальные исследования позволили выявить вариантные особенности топографии сосудов бедра больше чем в 30% от общего количества исследованных препаратов, которые могли в значительной степени усугубить клиническое течение репаративных процессов при переломах, что дает реальное основание говорить о необходимости учитывать вариантные особенности артериального кровоснабжения бедренной кости в клинической практике. Более того, именно в связи с особенностями артериального кровоснабжения бедренной кости и в процессе использования современных методов ортопедической хирургии, возникает необходимость в уточнении хирургической тактики при лечении её переломов. Анализ существующих методов лечения травматических переломов бедренной кости в контексте полученных экспериментальных данных позволил признать необходимость поисков путей совершенствования хирургической тактики данной категории пострадавших.

Для клинической практики предложены варианты катетеризации бедренной артерии в верхней трети бедра (поверхностная огибающая подвздошную кость артерия) и нижней трети бедра (нисходящая коленная артерия) для проведения интенсивной внутриартериальной инфузионной терапии при открытых переломах бедра, переломах, осложненных остеомиелитом, или при опухолевых процессах.

Проведенные топографо-анатомические исследования особенностей формирования артериального русла бедренной кости позволили выявить поднадкостничные ветви медиальной и латеральной, огибающих подвздошную кость, артерий, прободающих бедренную кость артерий, экспериментально доказать их существенную роль в кровоснабжении бедренной кости и обосновать причины развития асептического некроза головки бедренной кости при медиальных переломах шейки, что дало основание для рекомендаций относительно усовершенствования тактики оперативного лечения больных при таких переломах.

В работе обоснована целесообразность изменения хирургической тактики при медиальных переломах шейки бедренной кости в сторону более раннего оперативного вмешательства. Остеосинтез целесообразно выполнять на протяжении первых 6-8 часов с момента перелома только в случаях переломов по типу Garden I-II. При переломах Garden III-IV, в случаях, если с момента травмы прошло более 18-24 часов, из-за высокой частоты развития тромбоза артерий, которые питают головку бедренной кости целесообразно выполнять эндопротезирование тазобедренного сустава .

Важным для клинической практики оказалось то, что с позиций максимального сохранения кровоснабжения при оперативном лечении переломов бедренной кости как в верхней, так и в средней и нижней трети, принципиальных преимуществ для выбора вида фиксатора (накостный, интрамедуллярний или внеочаговой фиксации) не существует, что объясняется наличием выраженных компенсаторных возможностей кровоснабжения бедренной кости. В этом контексте описанный нами бедренно-прободающий артериальный коллектор с одной стороны повышает компенсаторные возможности артериального русла при переломах бедренной кости в нижней трети. С другой стороны, при его повреждении при переломах бедренной кости в нижней трети возникает необходимость в перевязке питающих его артерий, что может вызывать резкое снижение компенсаторных возможностей артериального русла и осложнения в виде замедленной консолидации перелома.

Результаты проведенных топографо-антомических исследований показали также, что вопреки распространенному мнению, мышечные артериальные коллатерали непосредственно не принимают участия в кровоснабжении бедренной кости, а более важную роль играет поднадкостничное артериальное русло. Что нуждается в определенных изменениях в подходе к хирургическому лечению больных с переломами бедренной кости. Выбор метода остеосинтеза должен проводится индивидуально в каждом конкретном случае с учетом максимального сохранения артериального кровоснабжения бедренной кости.

Наиболее щадящим видом остеосинтеза в средней трети следует признать остеосинтез аппаратами внешней фиксации.

Для переломов в нижней трети наиболее щадящим видом остеосинтеза следует признать применение системы для фиксации малоинвазивного остеосинтеза - LISS и имплантатами с угловой стабильностью - LCP, которые выполняются из минидоступов.

Таким образом, полученные данные выявляют новые топографо-анатомические аспекты путей совершенствования хирургического лечения больных с переломами бедренной кости.

Ключевые слова: артериальное кровоснабжение бедренной кости, переломы, пути совершенствования тактики лечения.

Summary

Zhylyayev R.А. Тopography anatomic aspects of the ways of improvement tactic of the surgical treatment of the patients with fractures of the thigh-bone (experimental research) are Manuscript.

The thesis for the scientific degree of the Candidate of Medical Science in the speciality 14.01.21 - Traumatology and Orthopaedics. - The Donetsk national medical university named after M. Gorky, Donetsk, 2009.

The results of the topography anatomic (on 57 cadavers of the people) and experimental (on 18 cadavers of the people) researches are represented in dissertation, and also clinical information (20 patients) on the study of blood supply of the region of the thigh and reason of origin of complications at different methods of treatment of the traumatic fractures of the thigh-bone.

The morphological ground of possible reasons of the exposed complications is given as no unions, slow consolidation, ref after the delete of fixedness, aseptic necrosises of the head of the thigh-bone after fractures of the neck and osteosynthesis, resorbtion of the bone under a plate at suprabone osteosynthesis and round a bar at intramedullyar osteosynthesis at treatment of diaphysys fractures and etc. - circulations of blood are bound to violation in bone tissue.

Thus, findings expose new topography-anatomic aspects of the ways of perfection of the surgical treatment of the patients with fractures of thigh-bone.

Keywords: arterial supply of the thigh-bone, fractures, way of perfection of tactic of treatment.

Размещено на Allbest.ru

...