Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО СПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

БАШКИРСКИЙ ИНСТИТУТ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ

(филиал Урал ГУФК)

Кафедра физических средств реабилитации

Курсовая работа

по дисциплине физическая реабилитация

Физическая реабилитация при переломе плеча

Кунафина Гульназ Рауфовна

студент АФК 403 группы, профиля

«физическая реабилитация»

Научный руководитель:

Котова Н.Ю.

Уфа 2015

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

1.1 Анатомо-физиологические аспекты опорно-двигательного аппарата

1.2 Этиология, патогенез и клиника перелома плечевой кости

1.3 Методы лечения при переломе плечевой кости

ГЛАВА 2. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

2.1 Использование лечебной физической культуры после перелома плеча

2.2 Использование массажа при переломе плечевой кости

2.3 Использование физиотерапии после перелома кости плеча

2.4 Оценка и учет эффективности методик физической реабилитации при переломе плеча

ВЫВОДЫ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. Переломы плеча встречаются довольно часто, они составляют 25,6% переломов костей верхней конечности и занимают второе место после переломов костей предплечья [49]. Переломы, являющиеся следствием патологического процесса в костях (опухоли, остеомиелит, туберкулез), называют патологическими. Причинами переломов костей плеча являются прямой удар, резкая угловая деформация [48]. Признаки: деформация, отечность, нарушение движений, болезненность при пальпации области перелома, болезненность при нагрузке по оси плеча, патологическая подвижность и крепитация на уровне перелома. Различают открытые переломы, сопровождающиеся повреждением кожных покровов, и закрытые, когда целостность кожи сохранена [33].

При переломе кости плеча деформация и отечность выражены не так сильно, а локальная болезненность определяется только в области поврежденной кости.

Известно, что переломы плеча могут привести к тугоподвижности и боли в области надплечья и плечевого сустава у лиц среднего и пожилого возраста, нередко сопровождаются инвалидизацией больного [49]. Трудоспособность возвращается к пациенту при переломе плеча через 2,5- 3 месяца [21].

В связи с этим представляется интерес изучения комплекса средств физической реабилитации при переломе плеча.

Цель исследования: изучить процесс физической реабилитации при повреждении костей верхнего плечевого пояса.

Задачи исследования:

1. Представить анатомо-физиологические строение костей верхнего плечевого пояса.

2. Проанализировать клинику и патогенез повреждения костей плеча

3. Изучить средства и методы физической реабилитации при повреждении костей плеча.

4. Определить адекватные методы оценки эффективности средств физической реабилитации при повреждении костей плеча.

5. Оценить функциональное состояние пациентов с повреждением плечевой кости с использованием методов оценки эффективности реабилитационных мероприятий.

ГЛАВА 1. ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

перелом плечевой кость реабилитация

1.1 Анатомо-физиологические аспекты опорно-двигательного аппарата

Опорно - двигательная система включает кости, мышцы и соединения костей. Кости - твердые и прочные части, служащие опорой телу, мышцы - мягкие части, покрывающие кости, а соединения костей - это структуры, при помощи которых кости соединяются. Все кости, а их примерно 206, составляют систему костей, или скелет, который придает телу внешнюю конфигурацию, вид и обеспечивает ему жесткое и прочное устройство, защищает внутренние органы, накапливает минеральные соли и вырабатывает клетки крови [1,2].

Кости делят на: кости туловища, кости головы, составляющие в совокупности череп, кости верхних конечностей и кости нижних конечностей.

Скелет верней конечности состоит из костей плечевого пояса и костей свободной части верхних конечностей.

Свободная часть скелета верхних конечностей представлена плечевой, локтевой, лучевой костями и костями запястья, пястными костями и пальцевыми фалангами.

Плечевая кость относится к трубчатым костям. Это длинная кость, тело которой имеет цилиндрическую форму у проксимального эпифиза и трёхгранную у дистального.

Проксимальный эпифиз имеет форму шара, называется головкой плечевой кости и формирует плечевой сустав, сочленяясь с суставной поверхностью впадины лопатки. Под головкой плечевой кости располагается анатомическая шейка, которая отделяет головку от малого и большого бугорков. Большой бугорок располагается с наружной стороны кости, а малый обращён кпереди. К этим бугоркам прикрепляются скелетные мышцы. Между бугорками располагается межбугорковая бороздка, являющаяся ложем для сухожилья двуглавой мышцы плеча. Под бугорками располагается хирургическая шейка, являющаяся наиболее уязвимым местом плечевой кости. С наружной стороны тела плечевой кости в верхней её части располагается бугристость, называемая дельтовидной, в соответствии с мышцей, которая к ней прикрепляется. Вдоль всего тела плечевой кости располагается спиралевидная борозда, служащая местом залегания лучевого нерва.

Нижний эпифиз плечевой кости имеет две суставные поверхности, которые формируют сочленения с локтевой и лучевой костями предплечья. Над суставными поверхностями располагаются надмыщелки, к которым крепятся мышцы предплечья. Суставная поверхность нижнего конца плечевой кости, расположенная снаружи, имеет мыщелок с шаровидной головкой, и обеспечивает сочленение с головкой лучевой кости. Над головкой мыщелка находится лучевая ямка. Цилиндрическая внутренняя суставная поверхность, называемая блоком, обеспечивает соединение с локтевой костью. Над блоком располагается ямка локтевого отростка сзади и венечная ямка спереди.

Предплечье состоит из двух трубчатых костей трёхгранной формы - локтевой и лучевой. В верхних и нижних отделах эти кости соприкасаются, а их центральные части изогнуты в противоположные стороны, что обеспечивает формирование межкостного пространства, которое выполнено фиброзной тканью перепонки предплечья. На наружной стороне проксимального конца локтевой кости для сочленения с головкой лучевой кости существует лучевая вырезка. Дистальный конец локтевой кости является головкой локтевой кости, на которой предусмотрена для соединения с лучевой костью суставная окружность. Нижние отделы и локтевой и лучевой костей имеют шиловидные отростки, только на локтевой кости он располагается заднемедиально, а на лучевой - латерально. Локтевая кость на проксимальном эпифизе имеет блоковидную вырезку, над которой располагается локтевой отросток, а под - венечный. Ниже венечного отростка находится бугристость локтевой кости.

Верхний отдел лучевой кости формирует головку лучевой кости, которая имеет суставную окружность. Под головкой лучевой кости располагается шейка лучевой кости, а под ней - бугристость, к которой крепится двуглавая мышца плеча.

Нижний конец лучевой кости с внутренней стороны имеет локтевую вырезку, участвующую в формировании дистального лучелоктевого сустава.

С костями запястья формирует суставы дистальный эпифиз лучевой кости.

Запястье состоит из двух рядов коротких костей, имеющих неправильную форму. Верхний ряд запястных костей состоит из полулунной кости, ладьевидной, трёхгранной и гороховидной. Нижний ряд формируется костью-трапецией, трапециевидной костью, головчатой и крючковидной. Верхний ряд запястных костей сочленяется с нижним концом лучевой кости, а нижний ряд запястных костей - с костями пясти.

Пястные кости являются трубчатыми костями. У пястной кости выделяют головку, тело и основание. Основания пястных костей соединяются с нижним рядом запястных костей, а их головки формируют суставы с основаниями фаланг. Все пястные кости имеют изогнутую форму, выпуклость которой обращена в тыльную сторону кисти.

Фаланги пальцев, как и пястные кости, состоят из головки, тела и основания. Своими основаниями верхние фаланги пальцев соединяются с головками пястных костей, а их головки формируют сочленения с основаниями фаланг, расположенных ниже. Второй, третий, четвёртый и пятый палец состоят из трёх фаланг, только большой палец имеет всего лишь две фаланги.

Мышцы свободной верхней конечности

Мышцы свободной верхней конечности делятся на мышцы плеча и мышцы предплечья.

Мышцы плеча в свою очередь разделяют на две группы - переднюю (сгибатели) и заднюю (разгибатели).

Переднюю группу составляют три мышцы клювовидно-плечевая, двуглавая мышца плеча и плечевая мышцы; заднюю - трехглавая мышца плеча и локтевая мышца.

Эти две группы мышц отделены друг от друга пластинками собственной фасции плеча с медиальной стороны -медиальной межмышечной перегородкой плеча, с латеральной латеральной межмышечной перегородкой плеча.

Переднюю группу мышц плеча составляют - клювовидно-плечевая мышца, m.coracobrchialis, начинается от верхушки клювовидного отростка, переходит в плоское сухожилие, которое прикрепляется ниже гребня малого бугорка к плечевой кости, на уровне прикрепления сухожилия дельтовидной мышцы.

Основная функция сгибает плечо в плечевом суставе и приводит его к туловищу. Участвует в повороте плеча кнаружи (если плечо пронировано). Если плечо фиксировано, мышца тянет лопатку вперед и книзу;

- двуглавая мышца плеча, m.biceps brachii, имеет две головки -

короткую и длинную.

Короткая головка начинается вместе с клювовидно-плечевой мышцей от верхушки клювовидного отростка лопатки. Длинная головка берет начало от надсуставного бугорка лопатки сухожилием, которое пронизывает сверху вниз капсулу плечевого сустава и выходит на плечо, где лежит в межбугорковой борозде. На уровне плеча обе головки соединяются в общее брюшко веретенообразной формы, которое переходит в сухожилие, прикрепляющееся к бугристости лучевой кости.

Основная функция сгибает плечо в плечевом суставе; сгибает предплечье в локтевом суставе; повернутое внутрь предплечье поворачивает кнаружи (супинация);

- плечевая мышца, m.brachialis, начинается от нижних двух третей тела плечевой кости между дельтовидной бугристостью и суставной капсулой локтевого сустава, медиальной и латеральной межмышечных перегородок плеча. Прикрепляется к бугристости локтевой кости. Пучки глубокой части сухожилия мышцы вплетаются в капсулу локтевого сустава.

Основная функция сгибает предплечье в локтевом суставе.

Задняя группа мышц плеча представлена трехглавой мышцей плеча и локтевой мышцей.

Трехглавая мышца плеча, m.triceps brachii, - сильно развитая мышца, занимает заднюю поверхность плеча на всем протяжении; соответственно названию имеет три головки. Латеральная и медиальная головки начинаются на плечевой кости, а длинная - на лопатке.

Основная функция разгибает предплечье в локтевом суставе; длинная головка действует также на плечевой сустав, участвуя в разгибании и приведении плеча к туловищу.

Локтевая мышца, m.anconeus, треугольной формы, начинается на задней поверхности латерального надмыщелка плеча; прикрепляется к латеральной поверхности локтевого отростка, задней поверхности проксимальной части локтевой кости и к фасции предплечья.

Основная функция участвует в разгибании предплечья.

Мышцы предплечья многочисленны и отличаются разнообразием функций; большинство из них относится к многосуставным, поскольку действуют на несколько суставов локтевой, лучезапястный и на расположенные дистально суставы кисти и пальцев. По анатомическому признаку мышцы предплечья делят на переднюю (сгибатели) и заднюю (разгибатели) группы.

1.2 Этиология, патогенез и клиника перелома плечевой кости

Плечевая кость относится к длинным трубчатым костям, в которой различают: проксимальный и дистальные концы, а между ними тело плечевой кости.

Переломы плечевой кости составляют от 2,2 до 7% всех переломов. Различают переломы в верхней трети (65,0%), диафизарные (20%) и в нижней трети плеча (15%).

Переломы проксимального конца плечевой кости могут быть внутри- и внесуставными. К внутрисуставным относятся переломы головки и анатомической шейки, к внесуставным - переломы бугорковой области (чрезбугорковые переломы, изолированные переломы бугорков) и переломы хирургической шейки плеча. Переломы диафиза плечевой кости подразделяются на переломы в верхней, средней и нижней третях. Переломы дистального конца плечевой кости делятся на надмыщелковые переломы и переломы мыщелков. Среди последних различают чрезмыщелковые, межмыщелковые переломы (Т- и У-образные) и изолированные переломы мыщелков.

1. Переломы проксимального конца плечевой кости.

Внутрисуставные переломы. К ним относятся переломы головки и анатомической шейки. Встречаются они относительно редко, преимущественно у людей пожилого возраста. При переломе анатомической шейки дистальный отломок обычно внедряется в головку и образуется так называемый вколоченный перелом. При значительной силе удара головка может быть раздавлена между дистальным отломком и суставной поверхностью лопатки на мелкие отломки. Симптомы и распознавание. Плечевой сустав увеличен в объеме за счет отека, кровоизлияния в полость сустава (гемартроз). При раздробленных переломах головки и переломах шейки со значительным смещением отломков активные движения невозможны, а пассивные движения и нагрузка по оси резко болезненны. Ощущается очень сильная боль при надавливании на головку. Внутрисуставные переломы проксимального конца плечевой кости. Различают перелом в результате прямой травмы и отрывные переломы. При прямом механизме травмы происходит раздробление отломка без значительного смещения. При отрывном механизме травмы от большого бугорка отрывается небольшой фрагмент, который под действием тяги надостной, подостной или малой круглой мышцы смещается либо под акромиальный отросток, либо книзу и кнаружи. Переломы большого бугорка часто сочетаются с вывихами плеча.

Клиника и диагностика. Значение для диагностики имеет рентгенография плечевого сустава, делается несколько снимков в разных проекциях.

2. Переломы хирургической шейки

Для переломов хирургической шейки плеча характерен непрямой механизм травмы, и если в момент падения рука находится в положении отведения, происходит абдукционный перелом. Если в момент падения рука находится в положении приведения, возникает аддукционный перелом. Если рука находилась в среднем положении, то чаще происходит внедрение дистального отломка в проксимальный и возникает вколоченный перелом хирургической шейки плеча. Внедрение дистального отломка в проксимальный может происходить как при абдукционном, так и при аддукционном переломе. Клиника и диагностика. Больные отмечают болезненность при пальпации места перелома, при осевой нагрузке при ротационных движениях плеча. При этом большой бугорок и головка перемещаются вместе с плечом. На основании этих симптомов можно лишь заподозрить вколоченный перелом хирургической шейки. Рентгеновские снимки, произведенные в переднезадней и в аксиальных проекциях, имеют большое значение. При абдукционных и аддукционных переломах со значительным смещением изменяется ось конечности, в области плечевого сустава имеются припухлость и кровоизлияние. Активные движения невозможны, пассивные - резко болезненны. При этом иногда определяется патологическая подвижность и крепитация костных отломков. При аддукционных переломах на передненаружной поверхности плеча определяется костный выступ, соответствующий месту перелома; при абдукционных переломах в этом месте определяется западение. Плечо укорочено. Перелом хирургической шейки плеча может осложниться повреждением сосудисто-нервного пучка как в момент травмы, так и при неумелой репозиции.

Неотложная помощь. Оказывая первую помощь, нужно очень бережно, осторожно проводить все манипуляции, т. к. вколоченные отломки кости могут легко разъединиться, что сопровождается не только усилением боли, но и затрудняет дальнейшее лечение. С тем чтобы уменьшить боль, можно дать анальгетики, лицам пожилого возраста помимо этого рекомендуются сердечные средства. Для обездвижения поврежденной руки используют стандартные или импровизированные шины, а при их отсутствии прибегают к простейшему способу - прибинтовывают поврежденную руку к туловищу. Пострадавшего направляют в больницу. Транспортировать его лучше в положении сидя. Пострадавшим с сопутствующими тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой, системы и органов дыхания (напр., тяжелая аритмия сердца, бронхиальная астма) шинирование проводить не следует, т. к. это может ухудшить их состояние. Для обездвижения руку укладывают на широкую косынку и слегка прибинтовывают к туловищу.

3. Переломы диафиза плеча перелом плечевой кость.

Переломы диафиза плеча могут быть оскольчатыми поперечными, косыми и винтообразными. Если линия перелома находится выше прикрепления большой грудной мышцы, центральный отломок под действием мышц, прикрепляющихся к большому бугорку, отводится и ротируется кнаружи, а дистальный под действием большой грудной мышцы приводится и ротируется кнутри. Если линия перелома находится ниже прикрепления большой грудной мышцы, но выше прикрепления дельтовидной мышцы центральный отломок приводится, а дистальный отводится. При переломе плеча в средней трети, ниже прикрепления дельтовидной мышцы центральный отломок отводится, а дистальный подтягивается кверху. Клиника и диагностика. Характерными симптомами являются припухлость, деформация и болезненная подвижность в области перелома, боль при осевой нагрузке, нарушение функции и укорочение плеча. Так как переломы плечевой кости часто сопровождаются повреждением сосудисто-нервного ручка, необходимо исключить эту патологию у пострадавших.

Неотложная помощь. Первая помощь заключается в фиксации поврежденной конечности шиной Крамера с обязательным захватом всех суставов. Ее длина должна быть достаточной (до противоположной лопатки). После обездвижения конечности пострадавшего обязательно направляют в больницу. Транспортировка без надежной иммобилизации может привести к дополнительной травме расположенных в зоне перелома нервов.

4. Переломы дистального конца плечевой кости

Внесуставные (надмыщелковые) переломы. Надмыщелковые переломы бывают разгибательные и сгибательные. Разгибательные переломы встречаются редко, возникают при падении на переразогнутую в локтевом суставе руку. При падении на согнутую в локтевом суставе руку возникает сгибательный перелом. Разгибательные переломы чаще осложняются повреждениями сосудисто-нервного пучка и массивным повреждением мягких тканей. При переломах нижнего конца плечевой кости отмечается деформация в области локтевого сустава и нижней трети плеча. Предплечье согнуто, локтевой отросток выстоит кзади, а над ним имеется западение кожи. При ощупывании над локтевым сгибом определяется твердый выступ. Движения в локтевом суставе болезненны. Тяжелым осложнением этих переломов является сдавление проходящих в зоне повреждения сосудов, что сопровождается синюшностью, отеком пальцев, онемением предплечья и кисти. Неосложненный перелом нижнего конца плечевой кости обездвиживают так же, как и другие - шиной Крамера. При нарушении кровообращения фиксирующий шину бинт нужно ослабить, руке придать возвышенное положение - положить пострадавшего на спину. Доставить его в хирургическое отделение нужно в течение ближайших часов.

Внутрисуставные переломы. Перелом наружного мыщелка возникает при падении на кисть вытянутой и отведенной руки. Переломы эти бывают без смещения или с незначительным смещением. Переломы внутреннего мыщелка встречаются значительно реже. Механизм травмы - падение на локоть. При этом чаще ломается и локтевой отросток. Перелом как наружного, так и внутреннего мыщелков может быть результатом прямого удара по области мыщелков. Симптомы и распознавание. Локтевой сустав увеличен в объеме за счет отека, гематомы и гемартроза. Сильная боль при пальпации области мыщелков и особенно резкая болезненность при ротации предплечья. Иногда при этом определяется и крепитация костных отломков, треугольник Гютера становится асимметричным. При переломе внутреннего мыщелка предплечье находится в положении приведения, а при переломе наружного мыщелка со смещением отломков предплечье отклоняется кнаружи. Чрезмыщелковые переломы. Эти переломы чаще встречаются у детей. механизм - падение на локоть. Переломы бывают сгибательные и разгибательные. Клиника сходна с клиникой изолированных переломов мыщелков. В отличие от последних при этих переломах не наблюдается отклонения предплечья. При определении характера перелома и смещения отломков при чрезмыщелковых переломах у детей необходимо знать сроки появления ядер окостенения и сроки их синостозирования. В сомнительных случаях сравнивают рентгенограммы симметричных суставов.

Межмыщелковые переломы. Они бывают Т- и V-образные. Происходят при падении на локоть. В случае приложения значительной силы локтевой отросток расщепляет мыщелки и внедряется между ними. Клиника и диагностика. Локтевой сустав резко увеличен в объеме, особенно его поперечный размер. Пальпация резко болезненна. Активные движения невозможны, при пассивных - определяется патологическая подвижность в боковых направлениях.

1.3 Методы лечения при переломе плечевой кости

Основной задачей при лечении переломов костей является сращение отломков и восстановление нарушенной функции конечности. Для этого необходимо сопоставить отломки и обеспечить их хорошую фиксацию до момента сращения. При этом желательно сохранить возможность движений в смежных суставах и функцию окружающих мышц. Различают консервативные и оперативные методы лечения переломов костей [23].

Консервативное лечение включает закрытую репозицию перелома (при наличии смещения) с последующей фиксацией отломков посредством гипсовых повязок, протезов, скелетного вытяжения до формирования костной мозоли (Приложение 3). Скелетное вытяжение чаще всего используют для лечения нестабильных (неустойчивых) переломов костей плеча и лопатки (специальную спицу продевают в кость и производят вытяжение кости с помощью груза) [30].

Функциональное лечение бывает вынужденным у лиц старческого возраста, когда из-за тяжелых сопутствующих заболеваний нельзя выполнить операцию, или проводить скелетное вытяжение или гипсовую иммобилизацию в течение длительного времени. Для лечения переломов следует выбирать простые, малотравматичные методы лечения, позволяющие избежать длительного постельного режима и иммоблизиации массивными гипсовыми повязками [16].

Гипсовая повязка и скелетное вытяжение могут быть также использованы, если из-за тяжести общего состояния пострадавшего нельзя применить оперативный метод лечения перелома, а также в качестве временной иммобилизации переломов в предоперационном периоде.

Гипсовая повязка применяется при изолированных переломах большеберцовой и малоберцовой костей, при поперечном переломе обеих костей без смещения или после удовлетворительной репозиции. При переломе плеча гипс накладывается от «косточек» у основания пальцев до здоровой лопатки. Аналогичный гипс накладывается при переломах костей кисти, иногда с захватом пальцев. В настоящее время при переломах пальцев вместо гипса используются специальные иммобилизующие шины.

Сроки ношения гипса также различны. Перелом плеча - 6-8 недель, перелом предплечья 6-8 недель, перелом лучевой кости в типичном месте - 4 недели, переломы пястных костей - 3-4 недели, переломы пальцев - 3-4 недели.

При переломах со смещением выполняют вправление перелома и накладывают гипс на тот же срок или на 1-2 недели больше.

Переломы с множеством осколков, невправимые и открытые переломы оперируют и устанавливают различные металлоконструкции: спицы, винты, пластины, стержни. В дальнейшем также накладывается гипс. Винты и спицы удаляются спустя несколько месяцев или лет после травмы. При переломах плеча может применяться скелетное вытяжение, для вправления и удержания перелома, сроком на 3-4 недели. После вытяжения также накладывается гипсовая повязка.

После выполнения первого компонента лечения переломов руки - установка и удержание отломков в правильном положении, приступают к реабилитационным мероприятиям. Реабилитация включает в себя: физиопроцедуры, лечебную физкультуру и гимнастику, массаж, трудотерапию.

Спустя 2-3 дня с момента травмы приступают к активным движениям в здоровой руке, к движениям в «не загипсованных суставах» и пальцах.

После снятия гипса, наряду с физиолечением, проводят активную лечебную физкультуру. Упражнения делаются с упором на наиболее пораженный сустав. При переломе плеча придется активно разрабатывать плечевой сустав, при переломе костей предплечья и области локтевого сустава - локтевой. При переломе костей кисти и лучевой кости в типичном месте - кистевой сустав и суставы пальцев. Каждое упражнение необходимо выполнять по 10-15 повторений, 3-4 раза в день. При усилении болей необходимо сделать перерыв или применить противовоспалительные мази, нагрузку увеличивать нужно постепенно, без резких движений и переходов. Для более эффективного воздействия на суставы и быстрейшего развития мышц, часть упражнений необходимо выполнять в воде, лучше в морской.

ГЛАВА 2. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

2.1 Использование лечебной физкультуры после перелома плеча

Показания для назначения ЛФК: начинают с первого дня травмы при исчезновении сильных болей [21].

Противопоказания:

1) общее тяжелое состояние больного;

2) повышенная температура (выше 37,5°) с учетом клинических проявлений заболевания;

3) присоединившаяся инфекция в области травмы или генерализованная с наличием выраженной реакции на нее;

4) опасность кровотечения в связи с наличием гематом, инородного тела вблизи сосудов, нервов, жизненно важных органов;

5) неясное расположение инородных тел;

6) наличие сильных самопроизвольных и появляющихся при движении болей;

7) недостаточная иммобилизация отломков поврежденной кости;

8) наличие гнойных процессов (абсцесс, флегмона);

9) наличие других заболеваний, при которых противопоказано применение лечебной физкультуры;

10) стойкий болевой синдром.

Периоды ЛФК после перелома плеча

В I период (иммобилизационный) наступает сращение отломков (образование первичной костной мозоли) через 60-90 дней [11].

Специальные задачи ЛФК:

1. Повысить психоэмоциональный тонус больного.

2. Улучшить функцию вегетативных систем (кровообращения, дыхания, пищеварения и др.).

3. Активизировать обменные процессы.

4. Улучшить трофику иммобилизованной конечности за счет интенсификации локального крово- и лимфообращения.

5. Стимулировать процессы регенерации в месте перелома.

6. Предупредить атрофию мышц и тугоподвижность суставов иммобилизованной конечности.

7. Развить необходимые жизненные навыки.

На фоне общеразвивающих и дыхательных, статических и динамических упражнений проводят специальные упражнения: в занятия включаются упражнения для здоровых конечностей и туловища, дыхательные упражнения, всевозможные движения пальцами, а также изометрическое напряжение мышц плеча, идеомоторные упражнения с движениями руки во всех суставах и различных плоскостях. Кроме того, в занятия включаются ходьба, упражнения на воспитание осанки. Упражнения выполняются индивидуально, в медленном темпе, количество повторений 6-8 раз, в течение дня занятия проводятся 3-4 раза. Продолжительность занятий 15-25 мин [8].

Используют вначале облегченные исходные положения, упражнения на скользящих плоскостях. Упражнения не должны вызывать боль или усиливать ее. При открытых переломах упражнения подбирают с учетом степени заживления раны.

II период (постиммобилизационный) начинается после снятия гипсовой повязки или вытяжения. У больных образовалась привычная костная мозоль, но в большинстве случаев снижена сила мышц, ограничена амплитуда движения в суставах [28].

Задачи ЛФК во втором периоде:

1. Подготовка больного.

2. Тренировка вестибулярного аппарата.

3. Подготовка опороспособности поврежденной конечности.

4. Укрепление мышц пораженной конечности.

5. Восстановление двигательных навыков.

6. Воспитание правильной осанки.

7. Дальнейшая нормализация трофики в области травмы для окончательного формирования костной мозоли.

8. Ликвидации атрофии мышц и достижения нормального объема движений в суставах.

9. Ликвидации временных компенсаций.

10. Восстановление осанки.

В занятия наряду с общеразвивающими упражнениями включают специальные: акцентируется внимание на пораженную конечность. Последовательно прорабатываются все суставы, начиная с пальцев и заканчивая плечом. Как правило, больной сидит на стуле за столом с гладкой, лучше - скользкой поверхностью, для облегчения движений травмированной рукой. Физическая нагрузка чередуется с дыхательными упражнениями и приемами, расслабляющими вовлеченные в работу мышечные группы. В комплекс обязательно включаются упражнения, связанные с самообслуживанием. Необходимо уделять внимание супинации и пронации предплечья, движениям кисти и пальцев.

Больной в исходном положении стоя проделывает маховые движения конечностью, ротационные движения, отведение и приведение плеча и движения в локтевом суставе. Ряд упражнений выполняется с помощью здоровой руки. В занятиях можно использовать гимнастические палки, мячи, обязательно блочные устройства, к концу периода - резиновые бинты, эспандеры, гантели, тренажеры. Хороший эффект дают занятия в бассейне либо в ванне, где упражнения выполняются в теплой воде. Продолжительность занятия увеличивается до 30-40 мин, возрастает число повторений и темп выполнения отдельных упражнений.

В III периоде (восстановительный) ЛФК направлено на восстановление полной амплитуды движения в суставах, дальнейшее укрепление мышц, завершение процессов консолидации перелома и формирование полноценной костной структуры, отвечающей строению нормальной кости. Одновременно устраняются остаточные двигательные и координационные нарушения поврежденной конечности (контрактура, гипотрофия мышц, хромота и т.д.) [21].

Главная цель - подготовка больного к мышечным напряжениям, свойственным здоровому организму, что является необходимым условием его адаптации к бытовым, производственным (а для спортсменов - спортивным) нагрузкам. Эти задачи решаются с помощью специальных упражнений на силу, скорость, выносливость и координацию, а также элементов некоторых видов спортивных упражнений (баскетбола, бадминтона, ходьбы на лыжах, бега, прыжков и т.д.).

Общеразвивающие гимнастические упражнения применяют с большей нагрузкой, дополняют их ходьбой, плаванием, физическими упражнениями в воде, механотерапией.

Дополнительные средства реабилитации

Механотерапия - форма ЛФК, основным содержанием которой являются дозированные, ритмически повторяемые физические упражнения на специальных аппаратах или приборах с целью восстановлении подвижности в суставах, облегчения движений и укрепления мышц, повышения общей работоспособности [4].

Упражнения на механоаппаратах способствуют улучшению крово- и лимфообращению, обмена веществ в мышцах и суставах, восстановлению их функции, повышению физической работоспособности.

Показания: последствия заболеваний и повреждений органов движения (тугоподвижность суставов, мышечные контрактуры, рубцовые сращения мягких тканей и т.д.) [26].

Аквааэробика - занятия, выполняемые под ритмичную музыку в воде, способствуют закаливанию, улучшению состояния сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем, повышению общего жизненного тонуса, совершенствованию физических качеств силы, выносливости, гибкости [8].

2.2 Использование массажа после перелома плечевой кости

Виды массажа

Гигиенический массаж - активное средство профилактики заболеваний и ухода за телом, сохранения нормального функционального состояния организма, укрепления здоровья. Он бывает общим и локальным и применяется отдельно или в сочетании с утренней гимнастикой.

Лечебный массаж применяется в клинической практике при различных заболеваниях сердечно-сосудистой и нервной системы, органов дыхания, опорно-двигательного аппарата, желудочно-кишечного тракта, при нарушении обмена веществ, заболеваниях женских и мужских половых органов.

Релаксационный массаж - в основе действия расслабляющего массажа лежит обратная закономерность - расслабленные массажем мышцы передают в мозг успокаивающие импульсы, что приводит к общему успокоению и к релаксации. При релаксации происходит временное торможение электрофизиологических процессов в ЦНС и периферической нервной системе, благодаря чему достигается состояние, близкое здоровому сну.

Тонизирующий массаж действует на организм человека возбуждающе, выводит из состояния апатии, сонливости и заторможенности, вызывает чувство бодрости, активизирует обменные процессы, работу ССС, стимулирует умственную и физическую деятельность повышает работоспособность [5].

Показания и противопоказания для назначения массажа

при переломе плеча

Массаж является неотъемлемым компонентом комплексной терапии заболеваний и травм периферической и центральной нервной системы. Массаж следует начинать сразу после стихания острых явлений.

Массаж противопоказан в острый период травмы и при общем тяжелом состоянии пациента.

Задачи массажа при переломе плеча

- способствовать уменьшению мышечного напряжения;

- усиление кровообращения и оттока лимфы;

- уменьшение отека мягких тканей;

- восстановление движений в конечности;

- оказание обезболивающего действия;

- ускорение восстановления чувствительности [30].

В этих случаях массаж назначают на 2-3-й день после травмы в иммобилизационном периоде. В зависимости от способа иммобилизации возможности проведения массажа поврежденной ноги различны: при гипсовой повязке массаж проводится выше и ниже ее; при других способах реабилитации, например при вытяжении, область массажа расширяется; при оперативном методе иммобилизации массаж проводится выше операционной раны. Учитывая рефлекторные связи, следует массировать и здоровую конечность. Применяются приемы поглаживания, выжимания и разминания, кроме того, рекомендуется проводить поколачивание или вибрацию в зоне перелома (через гипс). Это делается легко, подушечками одного-двух пальцев 2-3 раза в день по 2-3 мин. Можно использовать и портативный вибрационный аппарат. Вибрационный массаж способствует образованию костной мозоли.

При переломе костей верхней конечности проводят массаж спины в области верхнегрудного и шейно-затылочного отделов, в области выхода корешков справа и слева спинномозговых сегментов Д5-Д1,СЗ-С1. При переломе костей нижней конечности массируют нижнегрудной и пояснично-крестцовый отделы, зоны иннервации Д12-Д11, L5-L1, S3-S1, затем здоровую конечность и сегменты пораженной конечности, свободные от гипсовой повязки. После снятия гипсовой повязки массируют всю конечность, начиная выше места перелома, а затем переходят к поврежденной зоне.

На месте перелома в первые дни после снятия повязки применяют только легкое комбинированное поглаживание. Массаж начинают проводить на 2-й день после травмы. Массируемый сидит, массируют противоположную от травмированной стороны часть спины и груди. Приемы: поглаживание, выжимание, разминания (подушечками 4 пальцев), ординарное разминание, фалангами пальцев, согнутых в кулак. На шее проводят поглаживание, выжимание и легкое разминание. Продолжительность сеанса 8-12 мин 2 раза в день. Через неделю косынку снимают и приступают к массажу травмированной руки (массаж щадящий); на шее, груди, спине проводится интенсивный массаж. К комплексу приемов добавляются пассивные движения и движения с сопротивлением.

2.3 Использование физиотерапии после перелома кости плеча

Физиотерапия играет решающую роль как в предупреждении осложнений после перелома, так и в полном и скором функциональном восстановлении [15].

Физиотерапию при закрытых переломах костей начинают уже на 2-5-й день после травмы. В первые 10 дней после репозиции и иммобилизации в клинической картине преобладают боли, отек и спазм мышц. Для обезболивания, ликвидации отека, рассасывания кровоизлияний и ускорения регенерации кости применяют следующие методы физиотерапии [19].

С первых 3-10 дней после травмы могут назначаться:

* Интерференционные токи. Данный вид физиолечения направлен на уменьшение отечности и болевого синдрома (курс 6-10 сеансов)

* Ультрафиолетовое облучение здоровой конечности на симметричном участке. Рефлекторным путем достигается улучшение циркуляции крови в месте перелома (курс 6-10 сеансов).

С этого же периода приступают к изотоническим (без совершения движений) напряжениям мышц в поврежденной конечности.

Через 2 недели от момента травмы и после снятия гипса назначаются:

* Магнитотерапия. Действие магнитных полей улучшает кровоснабжение, снимает отечность, ускоряет заживление перелома, способствует быстрейшей разработке движений.

* Лазеротерапия. Лечебное действие за счет улучшения микроциркуляции и снятия воспаления в месте перелома.

* УВЧ. Электрическое поле высокой частоты также способствует снятию отека, уменьшению воспаления и болевого синдрома.

* Ультразвук. При помощи ультразвука возможна доставка различных лечебных веществ в место поражение, к примеру, мази гидрокортизона, что оказывает значительный противовоспалительный и обезболивающий эффект.

* Электрофорез раствора новокаина, оказывает обезболивающее действие.

Все процедуры назначаются комплексно и подбираются индивидуально. Количество сеансов может колебаться от 6-ти до 15-ти и более процедур.

В более поздний период, после снятия гипса и снятия воспаления назначается грязелечение, парафиновые аппликации, ванны с морской солью, хвойные ванны. Главная задача этих процедур состоит в улучшении разработки движений в суставах и в укреплении ослабленных под гипсом мышц. Также грязелечение и солевые ванны способствуют улучшению циркуляции крови и быстрейшему восстановлению поврежденной руки и организма в целом. Показания: боль, отек, кровоизлияние на месте перелома [15]. Противопоказания: открытые и инфицированные переломы, когда существует опасность обострения скрытой инфекции, при заболеваниях кожи (дерматит, экзема, фурункулез), гнойные процессы, лимфаденит, лимфангит, тромбофлебит, флебит, лихорадящие больные [15,19].

2.4 Оценка и учет эффективности использования методик физической реабилитации при переломе плеча

В результате оперативного вмешательства при переломе диафиза кости предплечья происходит ограничение подвижности в суставах и снижение мышечной массы поврежденной конечности. Для оценки восстановления мышечной массы и подвижности в суставах мы проводили исследования по измерению окружности предплечья [15].

Измерение окружности предплечья производится в расслабленном и напряженном состояниях. Разность между этими показателями является показателем развития мускулатуры.

Измерения проводится следующим образом: рука в супинированном положении сгибается до горизонтального положения предплечья, в месте наибольшего утолщения мышц предплечья накладывается сантиметровая лента, затем обмеряемому субъекту предлагается с максимальным напряжением сжать кулак и согнуть кисть в лучезапястном суставе; после этого производится первое измерение. Затем, не снимая сантиметровой ленты, рука расслабляется и свободно опускается вниз, производится повторное измерение. Таким образом, в графе окружность плеча делается две записи цифр: первая - окружность предплечья в напряженном состоянии и вторая - в расслабленном, под ними записывается разность. [15].

Кистевая динамометрия используется для измерения силы мышц предплечья. При повреждении диафиза костей предплечья проявляются изменения объема и силы мышц, окружающих локтевой сустав, особенно мышц участвующих в движениях кисти. [32].

Используется кистевой динамометр марки ДК-100. Измерения проводятся по следующей методике: берется кистевой динамометр кистью травмированной руки, которую отводят от туловища до получения с ним прямого угла. Вторую руку опускают вниз вдоль туловища. Сжимают с максимальной силой пальцы правой кисти 5 раз, делая интервалы в несколько минут и каждый раз фиксируя положение стрелки. Наибольшее отклонение стрелки динамометра является показателем максимальной силы мышц кисти. После этого определяется средняя величина силы мышц руки. Для мужчин, не занимающихся спортом, этот показатель должен составлять 60-70, а для женщин 45-50 [32].

Гониометрия

После повреждении диафиза костей предплечья наблюдается ограничение подвижности в плечевом суставе. Для измерения подвижности (сгибания) верхней конечности в плечевом суставе проводился метод гониометрии, с использованием гониометра [32].

Проводится измерение подвижности в локтевом суставе гониометром Сермеева. При измерении сгибания и разгибания в локтевом суставе необходимо помнить о парадоксальной работе мышц и обязательно фиксировать плечо, препятствуя разгибанию, или пользоваться двумя гониометрами: один из них укрепляется на плече, второй - на предплечье. Производится сгибание в суставе - из показаний гониометра на предплечье вычитаются показания гониометра на плече. И. П. - обычная стойка.

Принято различать во фронтальной плоскости варусную и вальгусную установки предплечья, то есть отклонения предплечья по отношению к плечу под углом, открытым кнутри или кнаружи. Установка предплечья в сагиттальной плоскости может быть с недоразгибанием на 5-10°; в большинстве случаев это связано с развитием мышечной системы и тонусом мышц. В норме амплитуда движения - 150-160°.

Пронация и супинация предплечья измеряются обычным гониометром, шкала которого располагается во фронтальной плоскости и осевым гониометром Сермеева. И.П. - предплечье согнуто до угла 90°, чтобы исключить влияние движений в плечевом суставе [15].

Миотонометрия.

Для получения количественной информации о состоянии тонического напряжения и сократительной способности мышечной системы использовался метод доктора Sirmai. Измерения проводились ручным миотонометром. Цифровые значения мышечного тонуса регистрировались прибором, представляющим собой индикатор часового типа с установленным в нем механизмом фиксации усилий. Методика измерений заключалась в следующем: насадка основного штока миотонометра располагалась на предварительно отмеченной точке на исследуемом сегменте конечности больного. При этом исследовалась дельтовидная мышца плеча. Испытуемые находились в исходном положении сидя, мышцы конечностей расслаблены. Сначала определялась твердость мышц при максимальном расслаблении, после чего определялась твердость мышц при максимальном напряжении, а по формуле К - Т = КТ определялась контракция (КТ), где К - твердость мышц при максимальном напряжении, Т - твердость мышц при максимальном расслаблении 15, 21. За норму брались показатели здоровой конечности. У наших пациентов тонус расслабленной мышцы составлял в среднем 90,4 ± 1,4 усл.ед., тонус напряженной мышцы - 161,4 ± 1,7 усл.ед., амплитуда тонуса (контракция) - 82,0 ± 1,2 усл.ед.

ВЫВОДЫ

1. В процессе анализа литературы нами были изучены анатомо-физиологические особенности костей верхнего пояса. Анализ литературы показал, что обширные движения руки, в частности поднимание ее до вертикального положения, происходят с участием пяти анатомических образований, из них три являются истинными суставами, два - не суставы. Движения руки происходят за счет: плече-лопаточного сустава, плече-акромиального или «сумочного сочленения», движения лопатки по стенке грудной клетки, ключично-акромиального сустава и грудино-ключичного сустава .

2. В процессе анализа научно-исследовательской литературы выявлено, что у пациентов с повреждением костей плеча отмечается значительное снижение общей работоспособности и функциональных возможностей поврежденного сегмента, что делает необходимым последующее восстановительное лечение.

3. В реабилитации у пациентов с повреждением костей плеча наиболее эффективен комплексный подход, включающий в себя лечебную физическую культуру, массаж, физиотерапию.

4. Лечебная физическая культура играет значительную роль в реабилитации у пациентов с повреждением диафиза костей предплечья, т.к. оказывает непосредственное лечебное действие, стимулирует обменные процессы, повышает нервно-психический тонус; улучшает крово - и лимфообращение в зоне повреждения, увеличивает объем движений в плечевом суставе, увеличивает силу мышц плеча. Курс лечебной физической культуры при лечении травматологических пациентов делится на три: иммобилизационный, постиммобилизационный и восстановительный.

Массаж применяется с целью улучшения крово- и лимфообращения в зоне повреждения, увеличения объема движений в плечевом суставе, улучшения силы мышц плеча.

Применение физиотерапии способствует ускорению и ликвидации клинических признаков заболевания, оказанию анальгезирующего эффекта и спазмолитического действия.

К методам оценки эффективности средств физической реабилитации пациентов с повреждением диафиза костей предплечья можно отнести: гониометрию и кистевую динамометрию.

5. Проведенное исследование показало, что в начале курса реабилитации у пациентов контрольной группы показатели окружности предплечья (см) отличались от нормы на 27 %, показатели мышечной силы кисти (кг) - на 11 %, показатели подвижности в локтевом суставе (угл.гр) - на 6,5 %, показатели пронации предплечья - на 14,25 % , показатели супинации предплечья - на 18,1 %, сгибание в лучезапястном суставе - на 9,8 %, разгибание в лучезапястном суставе - на 8,2 %.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аленький Б.Ф. Массаж и движение. Екатеринбург: Средне-Уральское издательство, 2002. 220с.

2. Белая Н.А. Руководство по лечебному массажу. М.: Медицина, 2003. 326с.

3. Бирюков А.А. Массаж и самомассаж. Ростов н/Д.: Феникс, 1999. 576 с.

4. Васечкин В.И. Все о массаже : справочник. М.: Эксмо-Пресс, 1999. 368 с.

5. Васечкин В.И. Методика лечебного массажа : учебник. СПб.: Питер, 2005. 254 с.

6. Васечкин В.И. Методики массажа : учебник. М.: Эксмо-Пресс, 2001. 384 с.

7. Васечкин В.И. Сегментарный массаж : учебник. СПб.: Питер, 2007. 125 с.

8. Васичкин В.И. Справочник по массажу. М.: Медицина, 2000. 342 с.

9. Вознесенская Т.Г., Вейн А.М. Боли в спине и конечностях. М.: МЕДпресс, 2000. 62с.

10. Волынский Ю.Д. Исцеляющие руки. Практическая энциклопедия массажа. М.: Медицина. 1999, 167 с.

11. Гавриленко А.В., Скрылев С.И., Радкевич Ф.А. Справочник хирурга. М.: Медицина, 1997. 134 с.

12. Гандельсман А.Б. Лечебная физкультура в детской ортопедической клинике. Л.: Медгиз, 1961. 182с.

13. Герцен Г.И., Лобенко А.А. Реабилитация детей с поражениями опорно-двигательного аппарата в санаторно-курортных условиях. М.: Медицина, 2001. 271с.

14. Готовцев П.И. ЛФК и массаж : учебное пособие. М.: Медицина 1997. 126 с.

...