Сучасний підхід до діагностики і лікування інвертованої папіломи шийки матки

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ?Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМ. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

УДК: 618.146-006.52-07-08

СУЧАСНИЙ ПІДХІД ДО ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ ІНВЕРТОВАНОЇ ПАПІЛОМИ ШИЙКИ МАТКИ

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КАМУЗ НАТАЛЯ ЮРІЇВНА

Київ - 2009

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Лакатош Володимир Павлович,

Національний медичний університет

ім. О.О. Богомольця МОЗ України,

професор кафедри акушерства і гінекології № 1

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Іванюта Сергій Орестович,

Національний медичний університет

ім. О.О. Богомольця МОЗ України,

професор кафедри акушерства і гінекології № 3

доктор медичних наук, професор

Камінський В'ячеслав Володимирович,

Національна медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л. Шупика МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства, гінекології та репродуктології

Захист відбудеться 11.12.2009 р. о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця МОЗ України за адресою: 01030, м. Київ, бульвар Т. Шевченка, 17

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України за адресою: 03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3

Автореферат розіслано 30.09.2009 р.

Вчений секретар

Спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент Я.М. Вітовський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Особливу увагу спеціалістів різних галузей медицини і біології привертають віруси папіломи людини (ВПЛ), причетні до розвитку різноманітних хвороб генітальної зони (Киселев В.И., 1997; Аполихина И.А., 2002; McDonnell et al., 1991; Burd E.M., 2006). За останні роки накопичено численні цитологічні, імуногістохімічні й молекулярно-біологічні дані про те, що ВПЛ є етіологічним фактором розвитку передраку і раку шийки матки (РШМ), а також вульви, статевого члена, періанальних, анальних ділянок. Проблема ускладнюється тим, що папіломавірусні інфекції (ПВІ) є сексуально-трансмісивною інфекцією, яка характеризується високою контагіозністю, прогресуючим зростанням частоти уражень статевих органів і високою онкогенністю (Роговская С.И., 2003; Walker J.L., Wang S.S., 2006; Dalred C., 2006; Aggarval L.R., 2006; Rosty C., Sheffer M., 2005; Воробйова Л.И., Лигирда Н.Ф., 2006; Киселев В.И., 1997, Ляшенко А.А., 2005).

Перебіг ПВІ геніталій включає латентні періоди, субклінічні й клінічні форми (Лакатош В.П. та співавт., 1999; Роговская С.И., 2003). У клінічній практиці умовно виділяють дві форми папіломавірусних уражень - екзофітну та ендофітну. Екзофітні форми ПВІ - гострокінцеві папіломи - є найспецифічнішим проявом ПВІ. Ендофітні папіломи шийки матки (ШМ) гістологічно поділяють на плоскі, інвертовані та атипові (Ежева Л.С., 1997). В структурі папіломавірусних уражень інвертовані папіломи посідають друге місце, поступаючись плоским, і діагностуються у 14,5 -18,6 % хворих (Минкин Г.І., 1998).

Актуальність теми зумовлена і тим, що інвертовані папіломи ШМ характеризуються псевдоінвазивною пенетрацією у розташовану нижче строму. На думку В.І. Кисельова (2004), за багатьма показниками росту вона відповідає карциномі in situ.

Проте і досі залишається не вивченою частота інвертованих папілом ШМ, не розроблено критерії діагностики, не досліджено етіологічні чинники розвитку цієї нозологічної форми, недостатньо вивчено імунологічні й гормональні механізми розвитку захворювання. Не вирішено питання тактики ведення цих хворих, їх лікування і диспансерного нагляду.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційну роботу виконано згідно з планом основного наукового дослідження кафедри акушерства і гінекології № 1 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця за комплексною темою: ”Розробка і впровадження нових методів діагностики, лікування запальних і передракових захворювань жіночих статевих органів” (номер державної реєстрації 0198V003086).

Мета роботи. Зменшення частоти озлоякіснення інвертованих папілом ШМ за рахунок розробки критеріїв діагностики, нових підходів до лікування на основі визначення ролі в патогенезі гормонального статусу, системної і локальної імунної відповіді.

Завдання дослідження:

1. З використанням традиційних ендоскопічних і цитоморфологічних методів діагностики розробити діагностичні критерії інвертованих папілом ШМ.

2. Методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) визначити типи ВПЛ, які індукують інвертовані папіломи ШМ.

3. Встановити стан факторів неспецифічної резистентності організму (система інтерферону - ІФН, клітин фагоцитарної системи, продукція фактору некрозу пухлин - ФНП) при інвертованій папіломі ШМ.

4. Вивчити показники клітинної і гуморальної імунної відповіді, а також цитокінового статусу організму хворих при інвертованій папіломі шийки матки.

5. Дослідити і проаналізувати рівень гонадотропних гормонів (ЛГ, ФСГ), статевих гормонів (естрадіолу і прогестерону) у хворих на інвертовану папілому ШМ.

6. Розробити етіопатогенетичний метод лікування інвертованої папіломи ШМ з використанням противірусних, антипроліферативних препаратів у комбінації з електроконізацією та імунотерапією.

Об'єкт дослідження. Інвертовані папіломи шийки матки.

Предмет дослідження. Діагностичні критерії інвертованої папіломи ШМ, етіопатогенетичне обґрунтування терапії у комплексному лікуванні хворих на інвертовану папілому ШМ.

Методи дослідження. Загальноклінічні, ендоскопічні, цитоморфологічні, молекулярно-біологічні, гормональні, імунологічні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на основі клінічних, цитоморфологічних, імунологічних, ультраструктурних і молекулярно-біологічних досліджень систематизовано критерії діагностики інвертованої папіломи ШМ, визначено прогностичні критерії ризику малігнізації.

Вперше доведено етіологічну причетність ВПЛ типів 16 і 18 до розвитку інвертованої папіломи ШМ.

Вперше проведене імунологічне дослідження хворих на інвертовану папілому ШМ виявило особливості функціонування імунної системи, стан імунокомпетентних клітин, їхню здатність до продукції різних медіаторів. Встановлено дисбаланс про- та антизапальних цитокінів (зменшення продукції ІЛ-12 й підвищення продукції ІЛ-10), що засвідчує активацію Т-хелперів 2-го типу і пригнічення функціональної активності моноцитів, які опосередковано беруть участь у розвитку клітинної імунної відповіді.

Вперше розроблено, науково обґрунтовано і впроваджено схему лікування інвертованої папіломи ШМ, яка передбачає використання противірусної, антипроліферативної та імуномоделюючої терапії в поєднанні з електроконізацією залежно від показників імунної й гормональної систем, що дало змогу досягти клінічного ефекту у 94,7 % хворих, знизити частоту рецидивів на 18,2 %.

Практичне значення одержаних результатів. Запропоновано діагностичні критерії інвертованої папіломи ШМ і прогностичні критерії ризику малігнізації. У результаті вивчення параметрів системного й місцевого імунітету, рівня статевих і гонадотропних гормонів сироватки крові у жінок, хворих на інвертовану папілому ШМ, науково обґрунтовано необхідність оптимального застосування імунокорегуючих препаратів у комплексі з елетроконізацією і корекцією гормонального статусу, що уможливило підвищення ефективності лікування, знизило частоту рецидивів.

Особистий внесок здобувача. Представлені в дисертації дані є результатом самостійних наукових досліджень здобувачки, яка визначила мету і завдання дослідження за обраною темою, здійснила пошук і аналіз літератури, написала усі розділи дисертації, сформулювала висновки. Самостійно було проведено клінічні спостереження за хворими, їх лікування, проводився забір матеріалу для діагностики інвертованої папіломи ШМ, крові для імунологічних і гормональних досліджень, біоптатів для морфологічних й ультраструктурних досліджень. Проаналізовано результати загальноклінічних, інструментальних, цитоморфологічних, імунологічних, гормональних досліджень. Проведено статистичну обробку цифрових даних.

Апробація результатів дисертації. Основні результати роботи викладено на V міжнародній конференції “Біоресурси та віруси” 10-13 вересня 2007 р., м. Київ; на міжнародній науково-практичній конференції присвяченій 60-річчю ВООЗ Всесвітньому дню здоров'я 2008 р., 7-8 квітня 2008 р., м. Київ; на 61-й, 62-й міжнародних науково-практичних конференціях студентів та молодих вчених “Актуальні проблеми сучасної медицини”, 24-26 жовтня 2007 р., м. Київ; 5-7 листопада 2008 р., м. Київ; на 6-й міжнародній науково-практичній конференції молодих учених “Сьогодення і майбутнє медицини”, 8-10 квітня 2009 р., м. Вінниця; доповіді відзначено дипломами за найкращу наукову роботу.

Впровадження результатів дослідження. Розроблені методи лікування хворих на інвертовану папілому ШМ впроваджено у роботу гінекологічних відділень Шевченківського, Голосіївського, Оболонського районів м. Києва. Матеріали дисертації залучено в учбовий процес кафедри акушерства і гінекології № 1 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 наукових праць: з них у провідних журналах, рекомендованих ВАК України - 4, матеріалах і тезах конференцій - 5, отримано 2 патенти України на корисну модель.

Структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, розділу “Матеріали і методи дослідження”, 3 розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів, висновків, та списку використаних джерел, який включає 180 наукових праць, із них англомовних - 110. Дисертацію викладено на 170 сторінках машинопису, ілюстративний матеріал подано у таблицях і рисунках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

матка шийка папілома діагностика

Матеріали і методи дослідження. 3 метою виконання поставлених завдань протягом 4 років ми комплексно і в динаміці обстежили 72 хворих на інвертовану папілому ШМ, які склали основну групу. До контрольної групи увійшли 30 здорових жінок. Усім пацієнткам проведено комплексне параклінічне обстеження. Кольпоскопію здійснювали за методикою Л.М.Василевської (1988). Цитологічне, гістологічне і ультраструктурне дослідження матеріалу ШМ проводили в лабораторії цитоморфології ЦНІЛ Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця. Постановку ПЛР виконано на кафедрі мікробіології, вірусології та імунології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця.

Комплексне імунологічне дослідження хворих на інвертовану папілому ШМ проводили до і через 6 міс. після лікування. Клітиний імунітет оцінювали за зміною показників відносної та абсолютної кількості Т-(CD+) і В- (CD19+) лімфоцитів, а також їх субпопуляцій (CD4+, CD8+, CD3+DR+T- клітин і CD3-DR+B-клітин). Використовували набори моноклональних антитіл серії Leu фірми “Becton Diсkinson” (США), за допомогою яких виявляли Т-лімфоцити (CD3), В-лімфоцити (CD19), Т-хелпери (CD4), Т-супресори (CD8), Т-стабільні (CD3+DR), Т-активні (CD3+DR+), В-активні (CD3-DR+) клітини. Обчислення проводили на лазерному проточному цитофлюориметрі фірми Bеcton (США).

Фагоцитарну активність моноцитів і нейтрофілів периферійної крові оцінювали за показником фагоцитозу (ПФ, %) - відносній кількості клітин, які поглинали тест-бактерії, а також за фагоцитарним індексом (ФІ, ум. од.) - середньою кількістю тест-бактерій, захоплених одним фагоцитом. Киснезалежну бактерицидну активність моноцитів і нейтрофілів периферійної крові вивчали у спонтанному (сНСТ) й індукованому (іНСТ) тестах відновлення нітросинього-тетразолію (НСТ-тест) цитоморфологічним методом (Модзолевский А.Ф.,1997).

Концентрацію циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) у сироватці крові визначали за методом преципітації у 3%-му розчині поліетиленгліколю (ПЕГ) 6000 (Спивак Н.Я., 2002). Вміст ІЛ-10 і ІЛ-12р40 - за методом імуноферментного аналізу з використанням тест-систем (“ProCon”, Росія та ”Amersham“, США). ФНПб у культурі клітин периферійної крові індукували ліпополісахаридом (ЛПС) Escherichia. соlі 026:В6 L-2654 ("Sіgmа", США) для культури клітин. Вміст ФНП у досліджуваних зразках визначали за індексом цитотоксичності (ІЦ, %).

Функціональний стан системи ІФН досліджували за такими показниками ІФН-статусу організму: здатністю клітин периферійної крові до продукції іп vitro б-ІФН у відповідь на індукцію вірусними агентами і г-ІФН у відповідь на індукцію мітогенами, а також вмістом циркулюючого ІФН у сироватці крові (сироватковий ІФН). Під час проведення досліджень використовували культуральне середовище RРМІ-1640, фетальну телячу сироватку, меркаптоетанол, фітогемаглютинін (ФГА-Р, для культури клітин, “Sigma”, США), глутамін (0,3 мг/мл), а також гепарин, 1 н НСІ, 1 н NaОН. У культуральне середовище вносили антибіотики (пеніцилін і стрептоміцин по 100 ОД/мл). При дослідженні продукції цитокінів використовували також вірус хвороби Ньюкастла (ВХН), штам Н і вірус везикулярного стоматиту (ВВС), штам Індіана, культуру клітин лінії М-19.

Гормональний статус вивчали визначенням вмісту в сироватці крові гормонів (ФСГ, ЛГ, прогестерону, естрадіолу) радіоімунологічним методом за допомогою готових комерційних наборів фірми “SEA-SRE Soring” (Франція).

Статистичну обробку даних експериментальних досліджень проводили за критерієм Стьюдента з застосуванням відповідних програм на персональному комп'ютері.

Результати досліджень та їх обговорення. Інвертовану папілому ШМ найчастіше виявляли у жінок віком від 30 до 39 років. У пацієнток віком від 20 до 29 років інвертована папілома ШМ траплялась дуже рідко.

Встановлено, що основними скаргами у хворих на інвертовану папілому ШМ були рясні виділення з піхви, папіломатозні розростання, свербіж, печія в піхві й контактні кровотечі. На рясні виділення скаржились 27 (37,5 %) хворих, свербіж - 9 (12,5 %), печію у піхві - 7 (9,7 %), контактні кровотечі - 5 (6,9 %) пацієнток. Папіломатозні розростання в зоні геніталій спостерігали у 12 (16,6 %) пацієнток. Відсутність скарг мали місце у 26 (36,1 %) хворих.

На основі отриманих даних ми дійшли висновку, що інвертована папілома ШМ частіше протікає безсимптомно. Наявні скарги на рясні виділення з піхви, печію, свербіж не є патогномонічними симптомами цього захворювання, а є зазвичай проявом супутнього запального процесу в піхві або дисбіозу піхви.

Характеристику стану менструальної функції у хворих на інвертовану папілому ШМ проводили за такими параметрами: становлення, тривалість, характер і болючість менструацій. Регулярні менструації мали місце у переважної більшості як хворих (59, 81,9%) так і жінок контрольної групи (24, 80,0%), Р > 0,05. Тривалість менструального циклу у хворих на інвертовану папілому ШМ переважно (46 жінок, 63,9%) становила 26-30 діб. У контрольній групі на менструальний цикл тривалістю 26-30 діб вказала 21 (70,0 %) обстежена жінка. Питома вага пацієнток, у яких менструація з'явилась раніше 12 років, становила 15,3 % у групі хворих на інвертовану папілому ШМ, тоді як у контрольній групі цей показник дорівнював 3,3 % (Р < 0,05). Отже, у хворих на інвертовану папілому ШМ рання поява менархе у 4,6 раза частіше виявлялась порівняно з контрольною групою. Аналіз статевої функції у хворих на інвертовану папілому ШМ показав, що у переважної більшості пацієнток 52 (72,2 %) мали місце чотири і більше статевих партнерів. Регулярні статеві стосунки у хворих на інвертовану папілому ШМ були лише у 38 (52,7 %) жінок, тоді як у контрольній групі - 22 (73,3%). Статеве життя після першого менархе мало місце у 26 (36,1 %) хворих на інвертовану папілому ШМ.

Пологи мала як переважна більшість хворих жінок основної групи, так і контрольної групи, відповідно 39 (54,2 %) і 21 (70,0 %), Р < 0,05. Більше трьох пологів мали лише 6 (8,3 %) пацієнток основної групи та 1 (3,3 %) жінка контрольної групи. Слід зазначити, що середня кількість абортів значно перевищувала кількість пологів у жінок, хворих на інвертовану папілому ШМ. Наприклад, на 3 і більше абортів вказали 27 (37,5 %) хворих, тоді як в контрольній групі цей показник становив 5 (16,6 %).

Як засвідчує анамнез, 45 (62,5 %) хворих раніше лікували із застосуванням різних методів, а саме: діатермокоагуляція у 7 (9,3 %), кріодеструкція 5 (6,9 %), лазерна вапоризація - 3 (4,2 %). У 14 (31,1 %) пацієнток застосовували різні консервативні методи лікування шийки матки. Вищенаведені дані насамперед вказують на низьку клінічну ефективність цих методів лікування. Це зумовлено тим, що деструктивні методи лікування лише руйнують змінені тканини, а не елімінують вірус з епітеліальних клітин слизових оболонок, що в подальшому і призводить до рецидивування захворювання.

Інвертовану папілому ШМ діагностували як на шийці нормальних розмірів і конфігурації, так і на фоні ерозивних ектропіонів, ектропіонів у поєднанні з гіпертрофією і лейкоплакією. Однак найчастіше (64,7 % хворих) її виявляли на фоні гіпертрофії ШМ.

Проводячи огляд ШМ у дзеркалах, лікар повинен обов'язково звернути увагу на її розміри і за наявності гіпертрофії шийки матки слід думати про можливу наявність інвертованої папіломи ШМ.

Таким чином, на основі вивчення анамнестичних і клінічних даних можна зробити висновок щодо формування групи ризику стосовно розвитку інвертованої папіломи ШМ, на яку переважно хворіють жінки віком від 30-39 і 40-49 років, у яких було раннє менархе, ранній початок статевого життя, підвищена кількість абортів, порушення менструальної функції. Для інвертованої папіломи ШМ характерні відсутність специфічної клінічної симптоматики і наявність у переважної більшості хворих гіпертрофії ШМ, що можна розглядати як орієнтир для підозри на інвертовану папілому ШМ і потребує застосування додаткових методів обстеження: кольпоскопії, цитологічного і патоморфологічного досліджень.

Слід зазначити, що інвертовану папілому ШМ кольпоскопічно було представлено потовщенням епітелію екзо- та ендоцервіксу, що призводило до гіпертрофії ШМ і після застосування 3%-го розчину оцтової кислоти поверхня останньої набувала сніжно-білого кольору, дещо з шороховатим рельєфом. Інвертована папілома ШМ асоціювалась як з диспластичними, так і з доброякісними процесами ШМ. Серед диспластичних процесів ШМ найчастіше інвертована папілома ШМ поєднувалась з полями дисплазії у 9 (12,5 %) пацієнток і папілярною зоною дисплазії у 5 (6,9 %). Вищенаведене засвідчує, що: інвертована папілома ШМ не має специфічної кольпоскопічної картини, а представлена потовщеним епітелієм, який набуває сніжно-білого кольору після застосування 3%-го розчину оцтової кислоти. Рельєф гладкий, іноді шороховатий. Така кольпоскопічна картина унеможливлює кольпоскопічну діагностику інвертованої папіломи ШМ, через те що вона характерна для низки інших патологічних процесів: плоскої папіломи і доброякісної зони трансформації. Це обґрунтовує необхідність в діагностиці інвертованої папіломи ШМ застосовувати цитоморфологічне дослідження.

Проведення морфологічних і молекулярно-біологічних досліджень передбачало не лише верифікацію діагнозу “інвертована папілома ШМ”, а й визначення інформативності морфологічних ознак ПВІ у тканинах ШМ і встановлення типів ВПЛ, причетних до виникнення цього захворювання. Під час оцінки цитологічних препаратів щодо інвертованої папіломи ШМ встановлено, що основною цитологічною ознакою ПВІ була наявність койлоцитарної атипії, яку виявлено у 47 (65,3 %) пацієнток. Для великої кількості клітин різних шарів епітелію, переважно базального і проміжного, був характерний незначний клітинний і ядерний поліморфізм. Насамперед, епітеліальні клітини мали дещо збільшені розміри гіперхромних ядер. До того ж мали місце незначний поліморфізм ядер, іноді двоядерні клітини, клітини з ядром у стані неповного поділу. В деяких препаратах з'являлись гігантські клітини з великими ядрами. У 31 (43,1 %) жінки у мазках поряд з нормальними і запально зміненими клітинами проміжного й базального шарів виявлялись незначні зміни, які обмежувались лише кількома койлоцитами на фоні численних метаплазованих і циліндричних клітин.

Методом ПЛР у 32 хворих на інвертовану папілому ШМ вивчено етіологічну причетність ВПЛ до розвитку захворювання. Для ідентифікації ВПЛ використано типоспецифічні праймери вірусу папіломи типів 6,-11,-16,-18,-31,-33,-35. У 24 цитологічних мазках зафіксовано позитивну ПЛР на ДНК типу 16, а у 8 - типу 18.

При морфологічному дослідженні біоптатів інвертованої папіломи ШМ виявлено тканинні зміни, що поширювались на усю товщу багатошарового епітелію. Інвертована папілома ШМ характеризувалась куполоподібною зовнішньою поверхнею, ендофітним ростом епітелію без стромальної інвазії, трабекулярним розташуванням епітеліальних клітин з мінімальною атипією ядра і різними мітотичними фігурами.

Прямі ознаки ПВІ було представлено характерними фенотиповими ознаками ПВІ: койлоцитами, дво- і багатоядерними клітинами.

Методом ПЛР виявлено наявність ДНК ВПЛ у 22 біоптатах ШМ. У 18 біоптатах зафіксовано позитивну ПЛР на ДНК 16 типу, у 4 - 18 типу.

При ультраструктурному дослідженні біоптатів інвертованої папіломи відмічались виражені зміни у всіх шарах слизової оболонки. Шари слизової ШМ було представлено епітеліальними клітинами витягнутої форми. Міжклітинні контакти порушувались. У них виявлялись поодинокі лімфоцити. Ядра повторювали форму клітин і тому були витягнутими. У ядрах переважав транскрипційно-неактивний гетерохроматин. Рідко в ядрах траплялись невеликі розміром ядерця. У перинуклеарній зоні спостерігали набряк. В ядрах виявляли поодинокі вірусні часточки.

Переважна більшість епітеліоцитів по периферії містила пучки тонофіламентів, які в нормі розміщуються дифузно. Характерною була повна відсутність в цитоплазмі органел біосинтетичного плану. Привертала увагу мала кількість імунокомпетентних клітин, що, можливо, пов'язано з послабленням імунної реакції організму.

Аналіз результатів ПЛР при інвертованій папіломі ШМ підтверджує етіологічну причетність ВПЛ типів 16 і 18 до розвитку цього захворювання. Отримані результати обґрунтовують необхідність зарахувати хворих на інвертовану папілому ШМ до групи високого ризику з малігнізації.

ВПЛ - етіологічний чинник передраку і РШМ. Однак інфікування епітеліальних клітин ВПЛ створює лише передумови для злоякісного переродження. Для незворотнього розвитку пухлинної трансформації необхідні супутні умови, серед яких основне місце посідають гормональні порушення. Нині добре відома роль естрогенів у розвитку неопластичних процесів у так званих естрогенчутливих тканинах. Особливо цікавим, на наш погляд, є вивчення ролі гормонального гомеостазу в активації ПВІ у жінок інфікованих вірусом папіломи.

У хворих на інвертовану папілому ШМ концентрація естрадіолу в периферійній крові в репродуктивному віці становила 184,2 ± 12,4 і 164,1 ± 10,8 пмоль/л у преклімактеричному віці. Вона перевищувала його вміст порівняно зі здоровими (124 ± 16,7 пмоль/л) майже у 1,5 і 1,3 раза (Р < 0,05). Вміст прогестерону у хворих основної групи репродуктивного віку становив 0,34 ± 0,02 нмоль/л і преклімактеричного віку - 0,28±0,03 нмоль/л, що у 1,4 і 1,5 раза менше показника контролю (0,43 ± 0,03 нмоль/л), Р<0,05.

Аналізуючи вміст інших стероїдних гормонів у крові хворих на інвертовану папілому ШМ, ми не встановили статистично значущих відмінностей порівняно з групою контролю.

Імунологічне дослідження хворих на інвертовану папілому ШМ виявило підвищення вмісту сироваткового ІФН і пригнічення синтезу лейкоцитами периферійної крові - і -ІФН відносно показника групи здорових жінок (табл. 1).

Таблиця 1

Показники імунореактивності у жінок, хворих, на інвертовану папілому ШМ (M m)

Показник	Контрольна група	Основна група
ПФ Мц, %	35,3 2,2	30,5 2,4
ФЧ Мц, ум.од.	4,2 0,3	3,1 0,3 *
сНСТ Мц, %	9,3 1,1	15,4 1,3 *
іНСТ Мц, %	13,7 1,3	18,3 1,7 *
ФР Мц, %	4,5 0,5	2,9 0,4 *
ПФ Нф, %	44,3 3,2	41,6 2,5
ФЧ Нф, ум.од.	6,1 0,4	4,4 0,5 *
сНСТ Нф, %	37,3 1,6	45,4 2,7 *
іНСТ Нф, %	45,4 2,1	51,5 2,4
ФР Нф, %	8,1 0,8	5,8 0,6 *
CD3+, Т-лімфоцити, % х109/л	65,3 3,7 1,37 0,15	58,9 2,8 1,12 0,11
CD4+, Т-хелпери, % х109/л	40,5 1,8 0,85 0,06	35,2 1,7 * 0,67 0,05 *
CD8+, Т-супресори, % 109/л	24,8 1,4 0,52 0,07	28,3 1,2 0,54 0,05
CD16+, NK-клітини, % х109/л	9,5 1,2 0,20 0,05	12,0 1,1 0,23 0,04
CD19+, В-лімфоцити, % х109/л	7,4 0,8 0,16 0,02	7,6 0,6 0,14 0,03
СD3+/HLA-DR+, акт. Т-лф.,% х109/л	5,68 0,07 0,12 0,03	4,54 0,08 * 0,09 0,02
Показник	Контрольна група	Основна група
СD3-/HLA-DR+, акт. В-лф.,% х109/л	9,8 1,2 0,20 0,03	10,1 1,7 0,19 0,06
СD4+/CD8+ (ІРІ)	1,63 0,12	1,24 0,15 *
ЦІК, од.опт.щільн.	55,2 4,1	79,5 3,7 *
IgG, г/л	9,64 0,56	8,83 0,53
IgА, г/л	2,14 0,05	1,32 0,05 *
IgМ, г/л	1,12 0,03	1,65 0,04 *
Сироват. ІФН, Од/мл	3,83 0,21	12,16 1,35 *
-ІФН, Од/мл	35,95 2,33	23,54 2,19 *
-ІФН, Од/мл	13,53 1,32	6,24 0,84 *
сФНП (ІЦ), %	12,5 1,3	26,8 2,4 *
іФНП (ІЦ), %	25,6 2,0	34,6 3,1
ФР ФНП, %	13,1 1,3	7,8 1,2 *
ІЛ-12 р40, пг/мл in vitro	35,2 2,7	28,4 4,1
ІЛ-10, пг/мл in vitro	117,5 11,3	185,0 27,4 *

Примітка: Мц - моноцити; Нф - нейтрофіли; ПФ - показник фагоцитозу; лф - лімфоцити; ФР - функціональний резерв; ФЧ - фагоцитарне число; сНСТ, іНСТ - спонтанний і індукований тести відновлення нітросинього-тетразолію; ІЛ - інтерлейкін; IgА, IgМ, IgG - класи імуноглобулінів; сФНП, іФНП - спонтанна і індукована продукція ФНП; ЦІК - циркулюючі імунні комплекси; од. опт. щільн. - одиниці оптичної щільності; сироват. ІФН - сироватковий інтерферон; ІРІ - імунорегуляторний індекс.

*Р<0,05 - в порівнянні з групою здорових жінок.

Найбільше зниження від контролю продукції - і -ІФН спостерігали у 64 % хворих жінок, які мали значно підвищений рівень сироваткового ІФН (12,16 1,35 Од/ мл) -23,54 2,19 ОД/мл і 6,24 0,84 Од/мл відповідно. Важливим показником активації клітин макрофагального ряду є продукція ФНП. Встановлено також зростання спонтанної та індукованої продукції лейкоцитарного ФНП у хворих жінок за показниками ІЦ відносно контрольного показника на фоні зниження їх функціональних спроможностей. Зменшення функціонального резерву клітин-продуцентів ФНП встановили у 73,3 % хворих з підвищеною спонтанною продукцією ФНП (ІЦ - 35,9 4,3 %) проти 38,2 % хворих з нормальною спонтанною продукцією ФНП.

У хворих основної групи, в яких виявлено зростання синтезу ФНП лейкоцитами периферійної крові, спостерігали найбільше пригнічення фагоцитарної активності моноцитів (Мц) (28,4 2,7 %) і нейтрофілів (Нф) (39,2 2,6 %), зростання їхньої киснезалежної бактерицидної активності (19,9 1,2 % у Мц та 50,5 2,5 % у Нф) на фоні майже дворазового зниження резервних можливостей фагоцитуючих клітин. Цей факт при одночасному пригніченні функціонального резерву клітин-продуцентів ФНП слід вважати прогностично несприятливою ознакою і використовувати його як оцінку прогнозу перебігу захворювання.

У жінок, хворих на інвертовану папілому ШМ, виявлено істотне зростання в сироватці крові відносно групи контролю рівня ЦІК і IgМ, незначне зниження рівня IgG й суттєве - IgА (табл. 1). У хворих з високим рівнем ЦІК спостерігали найбільшу активацію киснезалежної бактерицидності фагоцитів (Нф - 48,2 2,3 % і Мц - 12,0 1,4 %) і більшою мірою зниження показників фагоцитозу порівняно з жінками контрольної групи і хворими з нормальним рівнем ЦІК.

У хворих на інвертовану папілому ШМ виявлено зменшення in vitro продукції ІЛ-12р40 мононуклеарними клітинами крові, що може засвідчити пригнічення активності клітин макрофагально-моноцитарного ряду, які відповідають за синтез даного цитокіну; продукція ІЛ-10 була вірогідно підвищеною в групі хворих жінок відносно контрольного показника і вказує на активацію Т-хелперів 2-го типу.

При вивченні фенотипу лейкоцитів периферійної крові хворих на інвертовану папілому ШМ встановлено тенденцію до зменшення кількості лімфоцитів з маркерами CD3+, CD4+ на фоні незначного зростання кількості цитотоксичних і кілерних клітин (CD8+, CD16+). Перерозподіл CD4+- і CD8+-лімфоцитів зменшував у хворих жінок індекс CD4+/CD8+.

У більшості жінок (90 %) було виявлено істотне зниження відносної кількості Т-лімфоцитів з ознаками активації (СD3+/HLA-DR+). Саме у цих пацієнток дослідження ІФН-статусу виявило більш значне пригнічення продукції -ІФН (на 59,9 %) порівняно з групою жінок, які мали нормальний рівень активованих Т-лімфоцитів (9,45 1,3 ОД/мл). Продукція -ІФН була вірогідно зниженою в обох групах хворих, а рівень сироваткового ІФН підвищеним.

Таким чином, виявлення порушень з боку деяких показників імунореактивності й процесу інтерфероноутворення дало змогу обгрунтувати необхідність використання у комплексному лікуванні хворих жінок на інвертовану папілому ШМ імуномодулюючого засобу - “Ербісол®”, дія якого спрямована на нормалізацію активності Th1- і Th2-лімфоцитів, що сприяє відновленню балансу цитокінів і підвищенню клітинного імунітету.

Нами проліковано 72 хворих на інвертовану папілому ШМ. Залежно від способу проведеного лікування основна група хворих була поділена на дві репрезентативні групи. У 1-шу групу увійшли 38 пацієнток, яких пролікували комплексним методом, в 2-гу групу - 34 хворі жінки, яких було проліковано лише електроконізацією.

Суть комплексного методу полягає в етіопатогенетичному підході в лікуванні: у поєднанні противірусної, антипроліферативної терапії, нормалізації гормонального статусу, корекції імунореактивності з механічним видаленням патологічного вогнища електроконізацією. До проведення електроконізації ШМ хворим призначали препарат “Індинол” per оs за схемою: 1 капсула (100 мг) 3 рази на добу протягом 1 міс., а після електроконізації з 4-ї доби разом з місцевою протизапальною терапією вагінальними таблетками препарату “Мератин-комбі”, продовжували терапію препаратом “Індинол” протягом 2-х міс. і паралельно призначали імуномодулятор “Ербісол®” за схемою щоденно 2 мл внутрішньомґязово протягом 20 діб (Патент на корисну модель № 35413, від 10.09.08.).

У звґязку з вираженим больовим синдромом 28 (73,7 %) хворим 1-ї групи і 27 (79,4 %) пацієнтками 2-ї групи елекроконізація проводилась на фоні загального знеболення. У 8 (21,1 %) хворих 1-ї групи і 7 (20,6 %) пацієнток 2-ї групи маніпуляцію виконано під місцевим знеболенням. Під час виконання електроконізації у 6 (15,8 %) хворих 1-ї групи та 4 (11,8 %) пацієнток 2-ї групи виникла кровотеча із ШМ, яку було зупинено прицільною коагуляцією судин ШМ, які кровоточили. Усі біоптати ШМ, отримані після конізації, відправлили на гістологічне дослідження.

Кольпоскопічний і цитологічний контроль проводили через 3 міс.

Ефективність лікування інвертованої папіломи ШМ комплексним методом і суто електроконізацією з урахуванням рецидивів упродовж 3 міс. становила у 1-й і 2-й групах 94,7 і 76,5 % (Р < 0,05) відповідно. Частота рецидивів дорівнювала 2 (5,3 %) у хворих 1-ї групи і 8 (23,5 %) у хворих 2-ї групи.

Під впливом комплексного лікування зменшувався рівень сироваткового ІФН і спонтанної продукції ФНП в обох групах хворих; підвищення - і -інтерферонпродукуючої здатності лейкоцитів крові у хворих, що приймали препарат “Ербісол®” (табл.2). При аналізі продукції in vitro інших цитокінів встановлено значне зростання продукції ІЛ-12р40 мононуклеарними клітинами периферійної крові відносно контрольних показників і даних до лікування. Продукція ІЛ-10 мононуклеарами у хворих 1-ї групи зменшувалась в бік норми. Підвищення продукції ІЛ-12р40 і зниження синтезу ІЛ-10 свідчило на користь відновлення балансу цитокінів, активації моноцитів/макрофагів, які є відповідальними за розвиток клітинної імунної відповіді, пригнічення Т-хелперів 2-го типу.

Застосування комплексної терапії сприяло підвищенню фагоцитарної активності Нф та Мц крові жінок 1-ї групи, нормалізації показників спонтанного й індукованого НСТ-тестів, зростанню резервних можливостей фагоцитуючих клітин.

Таблиця 2

Показники імунореактивності у жінок, хворих на інвертовану папілому ШМ, в динаміці комплексного лікування (M m)

Показник	Здорові жінки	Хворі на інвертовану папілому ШМ (основна група)
		1-ша група	2-га група
		до лік. (а)	після лік. (б / в)	до лік. (а)	після лік. (б / в)
ПФ Мц, %	35,3 2,2	29,8 1,2	36,3 2,0 37,0 2,3	30,4 2,3	32,4 2,1 33,0 2,8
ФЧ Мц, ум.од.	4,2 0,3	3,0 0,2 *	3,8 0,1 3,7 0,2	3,1 0,2 *	3,3 0,2* 3,4 0,2 *
сНСТ Мц, %	9,3 1,1	15,8 1,3 *	13,3 1,4 10,1 1,2	15,2 1,5	14,0 1,2 12,3 1,4
ФР Мц, %	4,5 0,5	2,0 0,2 *	3,6 0,6 4,5 0,3	3,2 0,5 *	4,1 0,5 3,9 0,7
ПФ Нф, %	44,3 3,2	41,8 1,9	46,3 2,0 47,0 2,2	41,1 2,4	42,4 2,1 44,0 2,5
ФЧ Нф, ум. од.	6,1 0,4	4,3 0,4 *	5,8 0,3 5,7 0,2	4,5 0,3 *	4,9 0,2* 5,0 0,3 *
сНСТ Нф, %	37,3 1,6	46,2 2,3 *	39,2 2,0 36,4 1,8	45,1 2,6 *	41,7 2,3 39,5 2,2
ФР Нф, %	8,1 0,8	6,4 0,9	7,1 0,7 9,0 1,3	5,3 0,4 *	5,6 0,5 * 5,8 0,8 *
CD3+, %	65,3 3,7	59,7 3,2	62,4 2,8 65,1 3,1	58,1 3,5	60,4 4,2 63,6 3,8
CD4+, %	40,5 1,8	35,2 2,3	41,3 2,0 39,7 1,9	35,8 2,5	37,4 1,8 36,9 2,4
CD16+, %	9,5 1,2	11,9 0,9	12,7 0,8 * 10,4 0,5	12,1 1,3	12,0 0,7 10,3 0,4
СD3+/HLA-DR+, %	5,68 0,07	4,50 0,05 *	5,54 0,12 5,59 0,11	4,57 0,07 *	4,79 0,14 * 5,02 0,21 *
Показник	Здорові жінки	Хворі на інвертовану папілому ШМ (основна група)
		1-ша група	2-га група
		до лік. (а)	після лік. (б / в)	до лік. (а)	після лік. (б / в)
СD4+/CD8+(ІРІ)	1,63 0,12	1,26 0,13	1,56 0,15 1,53 0,21	1,27 0,16	1,34 0,20 1,35 0,17
ЦІК, од.опт.щільн.	55,2 4,1	81,3 3,2 *	58,2 2,4 52,3 2,8	77,5 2,9 *	69,1 4,2 * 60,3 2,7 *
IgА, г/л	2,14 0,05	1,30 0,06 *	1,89 0,22 2,02 0,11	1,39 0,12 *	1,54 0,34 1,89 0,20
IgМ, г/л	1,12 0,03	1,68 0,04 *	1,27 0,23 1,07 0,13	1,72 0,12 *	1,48 0,18 1,25 0,24
Сироват. ІФН, Од/мл	3,83 0,21	12,07 1,15*	5,74 0,31 4,83 1,1	12,24 2,16 *	8,84 1,21 * 9,18 0,7 *
-ІФН, Од/мл	35,952,33	24,15 2,23*	32,01 3,11 33,92 1,31	23,93 2,17 *	26,24 2,99 * 25,51 1,71*
-ІФН, Од/мл	13,531,32	6,13 0,56*	10,26 1,13 10,70 0,84	6,44 0,71 *	7,13 0,86 * 8,52 0,80 *
сФНП (ІЦ), %	12,5 1,3	27,3 2,1*	19,2 1,3 * 13,8 1,4	25,9 2,6 *	22,0 2,2 * 19,9 2,7 *
ФР ФНП, %	13,1 1,3	8,3 1,6*	13,1 2,1 14,4 1,4	7,2 1,7 *	9,8 1,6 11,6 1,8
ІЛ-12р40, пг/мл	35,2 2,7	29,5 2,3	76,1 3,1* 57,2 2,3	28,9 2,7	29,4 2,9 31,5 3,7
ІЛ-10, пг/мл	117,5 11,3	192,3 3,6*	130,2 3,1 123,7 5,4	178,5 4,7 *	162,3 3,6 * 154,3 7,8 *

Примітки: Мц - моноцити; Нф - нейтрофіли; ПФ - показник фагоцитозу; лф - лімфоцити; ФР - функціональний резерв; ФЧ - фагоцитарне число; сНСТ, іНСТ - спонтанний і індукований тести відновлення нітросинього-тетразолію; ІЛ - інтерлейкін; IgА, IgМ, IgG - класи імуноглобулінів; сФНП, іФНП - спонтанна і індукована продукція ФНП; ЦІК - циркулюючі імунні комплекси; од. опт. щільн. - одиниці оптичної щільності; сироват. ІФН - сироватковий інтерферон; ІРІ - імунорегуляторний індекс.

строки обстеження: а - до лікування, б - після лікування, в - через 3 місяці після завершення лікування.

* Р < 0,05 - порівняно з групою здорових жінок; - порівняно з даними до лікування; -порівняно з показниками після курсу лікування.

Комплексна терапія супроводжувалась нормалізацією показників гуморального і клітинного імунітету: зменшення рівня ЦІК, зниження вмісту IgM й зростання сироваткового IgА, нормалізація абсолютної та відносної кількості лімфоцитів з антигенами CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD19+, СD3-/HLA-DR+ та СD3+/HLA-DR+, підвищення індексу CD4+/CD8+.

Через 3 міс. спостереження деякі показники інтерферонового та імунного статусу у хворих 1-ї групи зберігались на досягнутому рівні (сироватковий ІФН, продукція - і -ІФН, фагоцитарна активність моноцитів і нейтрофілів, кількість лімфоцитів з поверхневими маркерами - CD3, CD4, CD8, CD19, СD3-/HLA-DR, CD16, СD3+/HLA-DR або продовжували наближались до нормалізації (синтез ФНП, продукція ІЛ-12р40 і ІЛ-10, спонтанний та індукований НСТ-тести фагоцитів, рівнів IgM та IgА).

У пацієнток 2-ї групи в динаміці лікування спостерігали зміни, аналогічні тим, що були у хворих основної групи, лише меншої вираженості (рівень сироваткового ІФН; продукція -, -ІФН, ФНП, ІЛ-10; ПФ, ФЧ і НСТ Мц й Нф, вміст ЦІК, рівні імуноглобулінів А, М, G) або параметри досліджених показників майже не змінювались відносно їх величин до лікування (продукція ІЛ-12р40, фенотип лімфоцитів крові). Через 3 міс. після лікування у хворих 2-ї групи суттєвих змін у показниках не виявлено порівняно з даними, які були отримані після місячного курсу лікування.

Фактори місцевого імунітету органів репродуктивної системи є частиною загальної системи захисту організму. Одним з важливих гуморальних факторів є секреторний імуноглобулін (sIgA). У слизу він діє як перша лінія імунного захисту слизових оболонок, нейтралізує патогенні антигени. Комплексне лікування хворих на інвертовану папілому ШМ приводило до дворазового зростання концентрації sIgA порівняно з його вихідним рівнем, через 3 міс. спостереження показник продовжував зростати. У пацієнток контрольної групи динаміка показників була подібною, але підвищення менш вираженим. Дослідження рівня ФНП за показником ІЦ виявило зменшення цього показника в динаміці лікування, що засвідчує зниження запального процесу в ШМ як у хворих 1-ї, так і 2-ї груп (рис. 1, 2).

Застосування в комплексному лікуванні інвертованої папіломи ШМ препарату “Індинол” сприяло зниженню рівня естрадіолу в периферійній крові після лікування (до 160,4 ± 10,4 пмоль/л) і зберігався через місяць в межах 136,2 ± 2,5 пмоль/л. Рівень прогестерону після лікування дещо підвищувався до (0,31 ± 0,01 нмоль/л) і через місяць тримався в межах 0,36 ± 0,021 нмоль/л.

Рис. 1. Динаміка концентрації (г?л)секреторного IgA в цервікальному слизу у хворих на інвертовану папілому ШМ

* - вірогідні відмінності відносно даних до лікування (Р < 0,05).

Рис. 2. Динаміка концентрації ФНП (за ІЦ, %) в цервікальному слизу у хворих на інвертовану папілому ШМ

* - вірогідні відмінності відносно даних до лікування (Р < 0,05).

На основі отриманих результатів ми запропонували спосіб визначення ризику малігнізації інвертованої папіломи ШМ. Його сутність полягає в тому, що паралельно з морфологічним дослідженням біоптатів ШМ, імуноферментним методом у цервікальних біоптатах визначають рівень онкобілків Е6-Е7, а у сироватці крові - рівень CD3+/HLA/DR+, імунорегуляторного індексу CD4/CD8, активність фагоцитів, а також показники інтерферонового статусу (вміст ІФН у сироватці крові, спонтанну та індуковану продукції ІФН типів І і ІІ клітинами периферійної крові in vitro) і продукцію ФНП.

Визначення рівня онкобілка Е7 у цервікальних пробах і стан системи імунітету дає змогу визначити стадію вірусної інфекції і функціональні можливості імунореактивності організму. Підвищений синтез білка Е7 вказує на те, що інтегративна фаза інфекційного процесу є потужним імуносупресивним агентом, знижуює ефективність імунокорегуючих методів лікування і є інформативним прогностичним фактором малігнізації. Пріоритетність запропонованого способу підтверджено патентом № 37097, Україна, МПК G01№ 33/48 G01№ 33/554, Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця u200808233, від 03.09.08.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і запропоновано нове вирішення важливого наукового завдання щодо підвищення ефективності діагностики і лікування інвертованої папіломи ШМ шляхом удосконалення методів діагностики й комплексного лікування, які передбачають використання противірусної, антипроліферативної та імуномоделюючої терапії в комплексі з електроконізацією на основі визначення ролі гормонального статусу, системної та локальної імунної відповіді в патогенезі цього захворювання.

На підставі кольпоскопічних, цитоморфологічних і ультраструктурних досліджень визначено основні діагностичні критерії інвертованої папіломи ШМ. Верифікація діагнозу можлива лише з використанням морфологічного методу діагностики, який дає змогу не тільки встановити діагноз, а й визначити проліферативну активність патологічного процесу.

Молекулярно-біологічним методом діагностики підтверджено етіологічну причетність ВПЛ типів 16 і 18 до розвитку інвертованої папіломи ШМ, що обґрунтовує необхідність віднести її до групи високого ризику малігнізації і потребує проведення комплексу лікувально-діагностичних заходів з метою упередження розвитку неопластичного процесу ШМ.

Для більшості жінок, хворих на інвертовану папілому ШМ, характерним було пригнічення б- і -інтерфероногенезу, а також розвиток імунозапальної реакції, на що вказувало підвищення концентрації сироваткового ІФН, спонтанної та індукованої продукції лейкоцитарного ФНП за одночасного пригнічення функціонального резерву клітин-продуцентів цього цитокіну.

У хворих на інвертовану папілому ШМ спостерігали пригнічення фагоцитарної спроможності моноцитів і нейтрофілів, зростання їхньої киснезалежної бактерицидної активності на фоні зниження резервних можливостей фагоцитуючих клітин, більшою мірою ці особливості виявлялись у пацієнток зі значно підвищеним спонтанним синтезом ФНП і високим рівнем ЦІК. У жінок, хворих на інвертовану папілому ШМ, виявлено дисбаланс про- та антизапальних цитокінів (зменшення продукції ІЛ-12р40 мононуклеарами крові і підвищення продукції ІЛ-10), що засвідчує активацію Т-хелперів 2-го типу і пригнічення функціональної активності моноцитів, тим самим впливаючи на розвиток клітинної імунної відповіді.

Хворим на інвертовану папілому ШМ властиві риси вторинного імунодефіциту: зменшення величини імунорегуляторного індексу CD4+/CD8+ за рахунок зменшення кількості Т-хелперів на фоні незначного зростання кількості цитотоксичних (CD8+), а також і природних кілерів (CD16+). Крім того, виявлено істотне зниження відносної кількості Т-лімфоцитів з ознаками активації (СD3+/HLA-DR+), яке супроводжувалось значним пригніченням продукції -ІФН клітинами периферійної крові.

У хворих на інвертовану папілому ШМ спостерігали підвищення рівня естрадіолу на 7-му добу менструального циклу в 1,5 раза порівняно з групою здорових жінок на фоні нормальних показників ФСГ і ЛГ. Поряд з цим виявлено зниження рівня прогестерону в 1,4 раза порівняно з контрольною групою на 21-шу добу менструального циклу.

Застосування методу комплексної терапії, який передбачав використання імуномодулятора “Ербісолу®”, через місяць лікування сприяло нормалізації процесів інтерфероноутворення, зниженню продукції лейкоцитами крові ФНП. У жінок, які отримували комплексне лікування, поліпшувались показники фагоцитарної та ферментно-метаболічної активності фагоцитуючих клітин, клітинного і гуморального імунітету. Спостерігали позитивну динаміку гуморальних факторів місцевого імунітету статевих шляхів хворих на інвертовану папілому ШМ (нормалізація рівня секреторного IgA і ФНП). У жінок контрольної групи відмічали лише тенденцію до нормалізації імунологічних показників, а деякі показники так і не досягали нормальних величин.

Використання запропонованого комплексного методу лікування препаратами “Індинол”, “Ербісол®” в поєднанні з електроконізацією привело до клініко-цитоморфологічної виліковності у 94,7 % хворих і зменшило частоту рецидивів на 18,2 %.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Камуз Н.Ю. Цитоморфологічна та молекулярно-біологічна верифікація діагнозу: “Інвертована кондилома шийки матки” / Камуз Н.Ю., Прощенко О.М. // Науковий вісник, матеріали міжнародної науково-практичної конференції, присвяченої 60-річчю ВООЗ. - К. 2008. - С.90-91 (Зібрала і систематизувала матеріал, підготувала статтю до друку).

Камуз Н.Ю. Зміна продукції інтерферону-б у сироватці крові хворих на інвертовану папілому шийки матки / Камуз Н.Ю., Антонюк М.І. //Український науково-медичний молодіжний журнал.-2007. - № 3 - С.59-60 (Статистична обробка даних, написання статті).

Камуз Н.Ю. Функціональний стан лейкоцитів периферійної крові у хворих на інвертовану папілому шийки матки / Камуз Н.Ю., Лакатош В.П., Корніліна О.М., Лазаренко Л.М., Прощенко О.М. // Науковий вісник.- 2008. - №2-3 - С.129-133 (Збір матеріалу, статистична обробка даних, написання статті).

Прощенко О.М. Функціональний стан фагоцитів і продукція фактора некрозу пухлин у хворих на інвертовану кондилому шийки матки / Прощенко О.М., Камуз Н.Ю. // Український науково-медичний молодіжний журнал. - 2008. - №3 -С.54 (Збір матеріалу, статистична обробка даних, написання статті).

Камуз Н.Ю. Спосіб комплексного лікування хворих на інвертовану папілому шийки матки. / Камуз Н.Ю., Лакатош В.П., Лазаренко Л,М., Антонюк М.І.// Патент № 35413, Україна, МПК А61К36/00 G01№33/554 НМУ ім. О.О. Богомольця - u200808233, Заявл.18.06.2008р., опубл.: Промислова власність. Офіційний бюлетень - 2008. - № 17с.5.24 (Самостійно провела дослідження, проаналізувала результати, написала бюлетень).

Камуз Н.Ю. Спосіб визначення ризику малігнізації інвертованої папіломи шийки матки / Камуз Н.Ю., Лакатош В.П., Лазаренко Л.М., Антонюк М.І., Прощенко О.М. // Патент №37097, Україна, МПК G01№ 33/48 G01№ 33/554, НМУ ім. О.О. Богомольця u200808233, Заявл.03.09.2008р., опубл.: Промислова власність. Офіційний бюлетень-2008. - №21 с.5.117 (Самостійно провела дослідження, проаналізувала результати, написала бюлетень).

Камуз Н.Ю. Цитокінпродукуюча здатність мононуклеарних клітин крові у хворих на ІПШМ / Камуз Н.Ю., Прощенко О.М. // Збірник матеріалів 6-ї міжнародної науково-практичної конференції молодих вчених “Сьогодення і майбутнє медицини”, 8-10 квітня 2009., - м.Вінниця - С.11 (Дослідила й статистично обробила отримані результати, написала тези).

Лазаренко Л.М. Перспективи використовування препаратів інтерферону та їх індукторів при лікуванні хворих на папіломавірусну інфекцію / Лазаренко Л.М., Лакатош В.П., Михайленко О.М., Співак М.Я., Рачкова Л.Т., Камуз Н.Ю., //Тези доповідей V міжнародної конференції “Біоресурси та віруси” - К., 2007. - С.125 (Дослідила і статистично обробила отримані результати, написала тези).

АНОТАЦІЯ

Камуз Н. Ю. Сучасний підхід до діагностики і лікування інвертованої папіломи шийки матки. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, Київ, 2009.

Дисертацію присвячено питанню діагностики і лікування інвертованої папіломи шийки матки (ШМ). На підставі кольпоскопічних, цитоморфологічних й ультраструктурних досліджень визначено основні діагностичні критерії інвертованої папіломи ШМ. Доведено етіологічну причетність до їх розвитку вірусу папіломи людини (ВПЛ) типів 16 і 18. Встановлено особливості функціонування імунної системи, стан імунокомпетентних клітин, їхньої здатності до продукції різних медіаторів. Дисбаланс про- та антизапальних цитокінів (зменшення продукції ІЛ-12 та підвищення продукції ІЛ-10) засвідчує активацію Т-хелперів 2-го типу, пригнічення функціональної активності моноцитів, які опосередковано беруть участь у розвитку клітинної імунної відповіді. Вперше розроблено, науково обгрунтовано і впроваджена схему лікування інвертованої папіломи ШМ, яка передбачає використання противірусної, антипроліферативної та імуномоделюючої терапії в поєднанні з електроконізацією залежно від показників імунної й гормональної системи, що дало змогу досягти клінічного ефекту у 94,7 % хворих, знизити частоту рецидивів на 18,2 %.

Ключові слова: інвертована папілома шийки матки, діагностика, папіломавіруси, імунітет, лікування.

АННОТАЦИЯ

Камуз Н. Ю. Современный подход к диагностике и лечению инвертированной папилломы шейки матки. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. Национальный медицинский университет им. А. А. Богомольца МЗ Украины, Киев, 2009.

Диссертацию посвящено вопросу диагностики и лечения инвертированной папилломы шейки матки (ШМ). На основании кольпоскопических, цитоморфологических и ультраструктурных исследований определены основные диагностические критерии инвертированной папилломы ШМ. Верификация диагноза возможна только с использованием морфологического метода диагностики, который дает возможность не только установить диагноз, но и определить пролиферативную активность патологического процесса. Доказана этиологическая причастность к их развитию вируса папилломы человека (ВПЧ) типов 16 и 18. Установлены особенности функционирования иммунной системы, состояния иммунокомпетентных клеток и их способности к продукции различных медиаторов. Дисбаланс про- и антивоспалительных цитокинов (уменьшение продукции ИЛ-12 и повышения продукции ИЛ-10) свидетельствует об активации Т-хелперов 2-го типа и угнетении функциональной активности моноцитов, которые косвенно принимают участие в развитии клеточного иммунного ответа.

Для большинства женщин, больных инвертированной папилломой ШМ, характерным было угнетение б- и -интерфероногенеза, а также розвитие иммуновоспалительной реакции, о чем свидетельствовало повышение концентрации сывороточного интерферона (ИФН), спонтанной и индуцированной продукции лейкоцитарного фактора некроза опухолей (ФНО) при одновременном угнетении функционального резерва клеток-продуцентов этого цитокина.

Отмечалось угнетение фагоцитарной способности моноцитов и нейтрофилов, повышение их кислородозависимой бактерицидной активности на фоне снижения резервных возможностей фагоцитирующих клеток, в большей мере эти особенности наблюдались у пациенток со значительно повышенным спонтанным синтезом ФНО и высоким уровнем циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).

Для больных инвертованной папилломой ШМ присущи свойства вторичного иммунодефицита, а именно: уменьшение величины иммунорегуляторного индекса CD4+/CD8+ за счет уменьшения количества Т-хелперов на фоне незначительного увеличения количества цитотоксических (CD8+), а также естественных киллеров (CD16+). Кроме того, выявлено существенное уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов с признаками активации (СD3+/HLA-DR+), которое сопровождалось значительным угнетением продукции -ИФН клетками периферической крови.

При исследовании гормонального статуса у больных инвертированной папилломой ШМ наблюдалось повышение уровня эстрадиола на 7-е сутки менструального цикла в 1,5 раза по сравнению с контрольной группой женщин на фоне нормальных показателей ФСГ и ЛГ. На ряду с этим отмечено снижение уровня прогестерона в 1,4 раза по сравнению с контрольной группой на 21-е сутки менструального цикла.

Лечение комплексным методом с использованием препарата “Эрбисол®” способствовало нормализации процессов интерфероногенеза, снижению продукции лейкоцитами крови ФНО через месяц. У женщин, которые получали комплексное лечение, улучшались показатели фагоцитарной и ферментативно-метаболической активностей фагоцитующих клеток, клеточного и гуморального иммунитета. Наблюдали позитивную динамику гуморальных факторов местного иммунитета половых путей больных инвертированной папилломой ШМ (нормализация уровня секреторного IgA и ФНО). У женщин контрольной группы отмечалась только тенденция к нормализации иммунологических показателей, а некоторые из них так и не достигли нормальных величин.

...