Хірургічне лікування складних дефектів черевної стінки

У 2 (2,3%) пацієнтів з контрактурою прямого м'яза живота з однієї сторони та його рубцевим переродженням з іншої сторони сутність операції полягала в тому, що після усунення контрактури прямого м'яза живота дефект черевної стінки закривався лоскутами з грижового мішка в комбінації з поліпропіленовою сіткою, при цьому сітка фіксувалася до прямого м'яза, косих м`язів та надкістя реберної дуги.

4 (4,6%) хворим ендопротез розмістили вимушено у вікні грижових воріт у вигляді “латки”, прикриваючи його попереду лоскутами апоневроза із передніх стінок піхви прямих м`язів живота, а позаду- розсмоктуючою сіткою “ просід”. Це були хворі, у яких після зведення країв грижових воріт ВЧТ перевищував 13мм рт.ст. без супутньої серцево-судинної патології, та 10мм рт.ст. у хворих з наявністю серцево-судинної патології.

Симультанні операції виконано у 16 (18,3%) хворих основної групи і у 13 (17,8%) хворих контрольної групи.

В післяопераційному періоді контроль ВЧТ проводився в 1 добу кожні 12 годин, надалі на 3,5,7 добу. Необхідно відмітити, що пацієнти з підготовленою серцево- судинною та легеневою системами до переміщення органів, що знаходяться в грижовому мішку, у черевну порожнину та виникненням в зв'язку з цим підвищення ВЧТ, краще переносили герніотомію і пластику черевної стінки. Показники ВЧТ в післяопераційному періоді не перевищували 10,5±0,9мм рт.ст. на 3 добу та прогресивно зменшувалися, досягнувши доопераційних показників на 7,3±1,3 післяопераційну добу.

Проводили профілактику ускладнень збоку серцево-судинної та бронхо-легеневої систем, тромбоемболічних ускладнень.

Поряд з цим, враховуючи зміни імунологічних показників у хворих основної групи, в післяопераційному періоді з метою стимуляції фагоцитозу, корекції анергії імуноглобулінів здійснювали введення імуноглобулінів (12 хворим), амінокислот (18 хворим), а з метою корекції ЦІК використовували плазмофорез (3 хворим), ентеросорбцію, призначення лікопіду. Все це сприяло зменшенню запальних процесів на 8,7 % в порівнянні з контрольною групою хворих.

Серед оперованих хворих у 25 (34,2 %) пацієнтів контрольної групи та у 10 (12,9%) пацієнтів основної групи спостерігалися ускладнення. Серед них у 3 пацієнтів основної групи та у 11 контрольної групи виникли місцеві післяопераційні ускладнення. Із загальних післяопераційних ускладнень верифікували пневмонію, гостру серцево-судинну недостатність, абдомінальний компартмент-синдром, тромбоемболічні ускладнення.

Сероми об'ємом біля 80 мл діагностовано у 7 (8,2 %) пацієнтів контрольної групи та у 3 (3,4 %) пацієнтів основної групи, вони видалялися шляхом тонкоголкової пункції під контролем УЗД, порожнину сановано антисептиком та антибактеріальними препаратами. Покращення результатів в основній групі пов'язано з цілеспрямованою передопераційною підготовкою, імунокорекцією.

У 1 хворого основної групи та у 2 контрольної в післяопераційному періоді виник абдомінальний компартмент - синдром, який був купований консервативною терапією.

Віддалені результати оперативного лікування були вивчені у 72 (82,7 %) основної групи та 54 (73,9 %) контрольної в терміни від 1 до 4 років. 66 (76%) хворих основної групи були оглянуті в клініці, частина з них повторно, 10 (11,4%) пацієнтів основної групи шляхом анкетування та 8 (10,9%) контрольної. У контрольній групі рецидив грижі виявлений у 3 (4,1%) пацієнтів, в основній групі рецидива грижі не спостерігалося. 70 (97,5%) хворих основної групи із 72 обстежених вважають себе повністю реабілітованими, повернулися до постійної роботи за спеціальністю, 28 (39%) з них займаються фізичною працею. Двоє (2,7%) пацієнтів відмічають дискомфорт в зоні герніопластики.

Впровадження запропонованого комплексного підходу до лікування хворих з складними дефектами черевної стінки, впровадження прогнозування та заходів з профілактики ускладнень дозволило покращити результати в найближчому періоді після операції: частота гнійно-септичних ускладнень з боку післяопераційної рани знизилась з 15 % до 3,8 %, частота лімфореї зменшилась з 13,6 % до 8,2 %, тривалість лімфореї скоротилась з 12,8 ± 1,2 діб до 5,2 ± 1,0 діб, у зв'язку з чим тривалість післяопераційного періоду скоротилась з 18,1 ± 1,7 діб до 11,2 ± 1,5 діб. Рецидива грижі не спостерігали.

ВИСНОВКИ

У дисертації викладено нові методи та підходи вирішення науково-практичного завдання стосовно покращення результатів хірургічного лікування хворих з складними дефектами черевної стінки шляхом розробки удосконалених методик діагностики, вивчення та корекції змін імунного статусу, а також розробки патогенетично обґрунтованих підходів до вибору методів оперативного втручання та індивідуалізації лікувальної тактики, спрямованої на зниження частоти післяопераційних ускладнень.

1. Складними дефектами черевної стінки слід вважати сукупність патологічних змін у вигляді великої або гігантської вентральної грижі в поєднанні з іншою патологією черевної стінки (відвислим животом, птозом, в'ялістю, наявністю кишкових нориць та ін.).

2. Післяопераційні вентральні грижі великих і гігантських розмірів виникають після хірургічних втручань на органах черевної порожнини під впливом різних факторів, основними з яких є нагноєння рани, ожиріння, похилий вік. Вони частіше всього (72,5%) виникають на протязі першого року після операції. З них у 86,2% діагностовано супутні захворювання.

3. Для діагностики великих та гігантських післяопераційних вентральних гриж показано проведення комп'ютерно-томографічного дослідження, яке дозволяє виявити грижу навіть при клінічно недіагностованих дефектах черевної стінки, оцінити вміст грижового мішка, величину грижових воріт, виявити супутні захворювання органів черевної порожнини, розрахувати об'єм випинання та черевної порожнини, вибрати оптимальну хірургічну тактику. Ультразвукове сканування у 98% хворих, серед тих, що мали в післяопераційному періоді ускладнення з боку рани, дозволяє їх виявити та провести адекватне лікування.

4. Порушення функціонування імунної системи у хворих з складними післяопераційними вентральними грижами характеризується зниженням кількісних показників клітинного імунітету (СД3,СД16), пригніченням функціональної активності фагоцитарної ланки імунітету та помірної активації гуморальної ланки. Все це потребує корекції в перед- та післяопераційному періоді.

5. Розроблений алгоритм вибору методу оперативного втручання в залежності від показників внутрішньочеревного тиску дозволяє ліквідувати складні дефекти черевної стінки за рахунок адаптації органів черевної порожнини у 30% хворих з розміром дефекту W₃ та у 12,6% хворих з розмірами дефекту W₄ з використанням пластики “sublay”.

6. Застосування запропонованого комплексного підходу до лікування хворих з складними дефектами черевної стінки, заснованого на виборі адекватного способу пластики черевної стінки і профілактики післяопераційних ускладнень сприяє покращенню результатів у найближчому та віддаленому післяопераційному періоді, знижує кількість гнійно-септичних ускладнень з 15% до 3,8%, скорочує тривалість післяопераційного періоду з 18,1±1,7 діб до 11,2±1,5 діб, дає можливість 97,2 % хворим повернутися до основної роботи, уникнути рецидиву грижі в основній групі в порівнянні з контролем, де рецидив виявлений у 4,1% хворих.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Шуляренко В.А., Пилипенко Т.Ю. Роль иммунной системы в комплексном лечении сложных дефектов передней брюшной стенки //Актуальні проблеми сучасної медицини.- Вісник Української медичної стоматологічної академії. - 2008. - Т.8. -Вип.4(24).-С.49-53.

2. Мамчич В.І., Шуляренко В.А., Парацій З.З., Шуляренко О.В., Пилипенко Т.Ю. Сучасні аспекти і перспективи діагностики та лікування шлунково-кишкових кровотеч виразкової етіології // Хірургія України. - 2008. - №2 (26). - С.42 - 46. (Дисертант брала участь у підборі матеріалу, його аналізі та проведенні статистичних розрахунків).

3. Шуляренко В.А., Пилипенко Т.Ю., Преподобний В.В., Ковальчук А.П. Використання УЗД і КТ в діагностиці та вибору методики лікування складних післяопераційних вентральних гриж // Клінічна хірургія.- 2009.-№ 3.-С.34-38. (Дисертант брала участь у підборі матеріалу, його аналізі та проведенні статистичних розрахунків).

4. Мамчич В.І., Шуляренко В.А., Пилипенко Т.Ю., Борисюк Д.В. Корекція імунологічної реактивності в комплексній профілактиці раньових ускладнень при хірургічному лікуванні рубцевих вентральних гриж // Збірник наукових праць співробітників НМАПО імені П.Л.Шупика.- Київ.- 2008.- Вип.17.-Кн.2.-С.125-129. (Дисертант брала участь у підборі матеріалу, його аналізі та проведенні статистичних розрахунків).

5. Шуляренко В.А., Пилипенко Т.Ю., Шуляренко Л.В. Шляхи оптимізації хірургічного лікування післяопераційних вентральних гриж // Збірник наукових праць співробітників НМАПО імені П.Л.Шупика.- Київ.- 2008.- Вип.17.-Кн.4.-С.443-451.

6. Пат. 32804 Україна, МПК А 61 В 17/03. Спосіб оперативного доступу у хворих з гігантською рубцевою вентральною грижею із мезо- та гіпогастральною локалізацією грижових воріт та наявністю відвислого живота / Мамчич В.І., Шуляренко В.А., ПилипенкоТ.Ю.; заявник та патентовласник Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л.Шупика.- № u 200801821; заявл.12.02.08; опубл. 26.05.08, Бюл. № 10.

7. Пат. 34557 Україна, МПК А 61 В 17/00. Спосіб формування пупкової ямки при операціях на передній черевній стінці/ Шуляренко В.А., Пилипенко Т.Ю.; заявник та патентовласник Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л.Шупика.-№ u 200804587; заявл.10.04.08; опубл.11.08.08, Бюл. № 15.

8. Пат. 37425 Україна, МПК А 61 В 17/00. Спосіб доопераційної діагностики післяопераційної вентральної грижі/Шуляренко В.А., ПилипенкоТ.Ю.,Шуляренко О.В.; заявник та патентовласник Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л.Шупика.-№ u 200808384; заявл.23.06.08; опубл.25.11.08, Бюл. №22.

9. Пат. 37476 Україна, МПК А 61 В 17/04. Спосіб хірургічного лікування післяопераційних гриж передньої черевної стінки з їх нижньосерединною локалізацією/ Шуляренко В.А., Кандаурова І.В., Пилипенко Т.Ю.; заявник та патентовласник Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л.Шупика.- № u 200808920; заявл.08.07.08; опубл.25.11.08, Бюл. №22.

10. Мамчич В.І., Шуляренко В.А., Пилипенко Т.Ю. Профілактика післяопераційних ускладнень у хворих з складними дефектами черевної стінки з урахуванням імунологічної реактивності організму // Матеріали V Ювілейної Всеукраїнської науково-практичної конференції з міжнародною участю ”Новітні технології в хірургічному лікуванні гриж живота”.-2008.-С.115-116.

11. Фелештинський Я.П., Мамчич В.І., Ватаманюк В.Ф., Пилипенко Т.Ю. Алогерніопластика післяопераційних вентральних гриж гігантських розмірів // Тези доповіді науково-практичної конференції”Актуальні питання сучасної хірургії”.- 2008.-С.280-281. (Дисертант брала участь у підборі матеріалу, його аналізі та проведенні статистичних розрахунків).

АНОТАЦІЯ

Пилипенко Т.Ю. Хірургічне лікування складних дефектів черевної стінки.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України, Київ, 2009.

Дисертацію присвячено вивченню проблеми хірургічного лікування хворих з складними дефектами черевної стінки. В основу роботи покладені результати обстеження та лікування 160 хворих з великими та гігантськими післяопераційними вентральними грижами.

Дано визначення поняття “складних дефектів черевної стінки”. Встановлено закономірності виникнення післяопераційних ускладнень у хворих з великими та гігантськими післяопераційними вентральними грижами залежно від стану імунологічної реактивності організму, стану тканин в зоні грижових воріт, бактеріологічного забруднення, ступеня підвищення внутрішньочеревного тиску після операції. В роботі показано проведення комп`ютерно - томографічного дослідження у хворих з великими та гігантськими грижами на фоні ожиріння, що дозволяє виявити навіть клінічно недіагностовані дефекти черевної стінки, оцінити вміст грижового мішка та черевної порожнини, та вибрати оптимальну хірургічну тактику. Розроблено алгоритм лікувально-діагностичних заходів і вибору способу пластики черевної стінки з урахуванням можливості адаптації організму хворого до підвищення внутрішньочеревного тиску після операції.

Вдосконалені методики алогерніопластики з використанням поліпропіленових протезів дозволяють успішно ліквідувати поширені дефекти черевної стінки, розширити границі операбельності, сприяти косметичній привабливості.

Ключові слова: післяопераційна вентральна грижа, алогерніопластика, внутрішньочеревний тиск, імунна система, ультразвукове дослідження, комп'ютерна томографія.

АННОТАЦИЯ

Пилипенко Т.Ю. Хирургическое лечение сложных дефектов брюшной стенки. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03. - хирургия. - Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л.Шупика МЗ Украины, Киев, 2009.

Диссертация посвящена изучению проблемы хирургического лечения больных со сложными дефектами брюшной стенки. В диссертации изложены новые методы и подходы к решению научно - практического задания относительно улучшения результатов хирургического лечения больных со сложными послеопрационными вентральными грыжами больших и гигантских размеров путем разработки усовершенствованных методик диагностики, изучения и коррекции изменений иммунного статуса, а также разработки патогенетически обоснованных подходов к выбору методов оперативного вмешательства и индивидуализации лечебной тактики, направленной на снижение частоты послеоперационных осложнений.

Клинический материал основан на анализе методов диагностики, лечение и наблюдения у 160 пациентов с большими и гигантскими послеоперационными вентральними грижами.

В работе дано определение понятия “сложных дефектов брюшной стенки”.

Установлены закономерности возникновения послеоперационных осложнений у больных со сложными дефектами брюшной стенки в зависимости от состояния иммунологической реактивности организма, состояния тканей в зоне грыжевых ворот, бактериального загрязнения, степени повышения внутрибрюшного давления после пластики. Разработан индивидуальный план предоперационной подготовки, определены показания к дозированной компрессии брюшной полости с целью подготовки сердечно-сосудистой и дыхательной систем к повышенному внутрибрюшному давлению после операции.

В диагностике сложных дефектов брюшной стенки показано проведение компьютерной томографии, которая позволяет выявить грыжу даже при клинически недиагностированных дефектах брюшной стенки, оценить состояние и величину грыжевых ворот, уточнить содержимое грыжевого мешка, выявить сопутствующую патологию органов брюшной полости, рассчитать объем грыжи и брюшной полости, а также выбрать оптимальную хирургическую тактику. Ультразвуковое исследование позволяет оценить структурные изменения тканей грыжевых ворот, выявить патологию брюшной стенки как до операции (лигатурные гранулемы, абсцессы, свищи), так и осложнения в послеоперационном периоде, а также проведения их адекватного лечения под контролем аппарата УЗИ.

Разработан лечебно - диагностический алгоритм выбора способа лечения больных со сложными дефектами брюшной стенки в зависимости от показателей внутрибрюшного давления, вследствие чего за время предоперационной подготовки с помощью абдоменопневмокомпрессии у больных с размером дефекта W₃ удалось достичь снижения внутрибрюшного давления с 8,6±0,3 мм рт.ст. до 6,4 ±0,8 мм рт.ст. и у больных с W₄ - снижения внутрибрюшного давления с 9,9±0,3мм рт.ст. до 7,0 ±0,7 мм рт.ст.

Принципы лечения ПОВГ, которых мы придерживались, имели свои особенности:

1) полное иссечение старого кожного рубца и трофически измененных тканей;

2) иссечение подкожно-жирового лоскута у больных с ожирением;

3) тщательная хирургическая обработка краев грыжевого дефекта до уровня неизмененных тканей с ревизией брюшной стенки с целью выявления и устранения ее мелких дефектов;

4) закрытие грыжевых ворот без натяжения и без уменьшения объема брюшной полости.

При сочетанной хирургической патологии отдавали предпочтение оперативное вмешательство выполнять из единого доступа, который характеризовался минимальной травматичностью. Из единого доступа сочетанные операции выполнены у 68,8%.

Усовершенствованы способы аллогерниопластики с использованием полипропиленовых протезов, что позволяет успешно ликвидировать обширные дефекты брюшной стенки, расширить границы операбельности, способствовать косметической привлекательности.

Внедрение предложенного комплексного подхода к лечению больных со сложными дефектами брюшной стенки, внедрение прогнозирования и мероприятий по профилактике осложнений позволило улучшить результаты в ближайшем периоде после операции: частота гнойно-септических осложнений со стороны послеоперационной раны снизилась с 15% до 3,8%, частота лимфореи уменшилась с 13,6% до 8,2%, продолжительность лимфореи сократилась с 12,8±1,2 суток до 5,2±1,0 суток, в связи с чем продолжительность послеоперационного периода сократилась с 18,1±1,7 суток до 11,2±1,5 суток.

Ключевые слова: послеоперационная вентральная грыжа, аллогерниопластика, внутрибрюшное давление, иммунная система, ультразвуковое исследование, компьютерная томография.

SUMMARY

Pylypenko T.Yu. Surgical treatment of сomplicated defects of ventral abdominal. - Manuscript.

Dissertation on the receipt of scientific degree of candidate of medical sciences of speciality 14.01.03 - surgery. - National medical academy of post-graduate education named P.L.Shupyk of Ministry of Health of Ukraine, Kyiv, 2009.

The dissertation is devoted studying of a problem of surgical treatment patients with сomplicated defects of a abdominal wall. Results of examination and treatment of 160 patients with big and huge postoperative ventral hernias are put in a basic work.

Was made definition a conception "сomplicated defects of abdominal wall". Ascertainment of laws of occurrence of postoperative complications in patients with big and huge ventral hernias depending on a condition immunological reactivity an organism, conditions of tissue in a hernia's gate zone, bacteriological pollution, degrees of increasing of intra-abdominal pressure after operation. In the work is shown to carry out computer tomography researches in patients with the big and huge hernias against adiposity, that allows to define clinically not diagnosed defects abdominal walls, to estimate contents of a hernial sack and abdominal cavity, and to choose optimum surgical tactics. It is developed algorithm of medical-diagnostic actions and a choice to a way of a plasticity of the abdominal wall with the account of possibility of adaptation patient's organism before increasing of intra-peritoneal pressure after operation. Was improvement techniques allohernioplasty with using polipropilen artificial limbs which allowed to successfully liquidate widespread defects of a abdominal wall, to expand operability borders, to promote cosmetic appeal.

Key words: postoperative ventral hernia, allohernioplasty, intraabdominal pressure, immunе system, ultrasonic diagnostic, computer tomography.

Перелік умовних скорочень та позначень

ВЧТ - внутрішньочеревний тиск

ГРВІ - гостра респіраторна вірусна інфекція

ЕКГ - електрокардіографія

Ехо - КГ - Ехо - кардіографія

ІМТ - індекс маси тіла

ІФА - імуноферментний аналіз

КТ - комп'ютерна томографія

НСТ - нитросиній тетразолій

НСТ-тест сп. - спонтанний НСТ-тест

НСТ-тест ст. - стимульований НСТ-тест

ПОВГ - післяопераційна вентральна грижа

ТЕЛА - тромбоемболія легеневої артерії

УЗД - ультразвукове дослідження

УФО - ультрафіолетове опромінення

ФЗД - функція зовнішнього дихання

ЦІК - циркулюючі імунні комплекси

CD - cluster of differentiation (моноклональні антитіла відповідного

диференційованого кластеру)

CD3 - T-лімфоцити

CD4 - Т-хелпери

CD8 - Т-супресори

CD16 ( або NK ) - природні кілери

CD22 - В-лімфоцити

Ig - імуноглобуліни