Вікові особливості перебігу віддалених наслідків легкої закритої черепно-мозкової травми (структурно-функціональні та цереброваскулярні порушення)

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ НЕВРОЛОГІЇ, ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ

Автореферат

Дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

14.01.15 - нервові хвороби

Вікові особливості перебігу віддалених наслідків легкої закритої черепно-мозкової травми (структурно-функціональні та цереброваскулярні порушення)

Ярош Володимир Анатолійович

Харків 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Деменко Василь Дмитрович, Харківська медична академія післядипломної освіти, кафедра невропатології та дитячої неврології, професор.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук Перцев Григорій Дмитрович, Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, провідний науковий співробітник відділу нейроінфекцій та розсіяного склерозу. доктор медичних наук, професор Дубенко Євген Григорійович, Харківській державний медичний університет, професор курсу неврології кафедри загальної практики сімейної медицини.

Провідна установа: Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

Захист відбудеться “30” березня 2007 р. о 1000 годині на засіданні спеціалізованої Вченої Ради Д 64.566.01 при Інституті неврології, психіатрії та наркології АМН України: 61068, м. Харків, вул. Ак. Павлова, 46.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту неврології, психіатрії та наркології АМН України: 61068, м. Харків, вул. Ак. Павлова, 46.

Автореферат розісланий “ 27 ” лютого 2007 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук Л.І.Дяченко

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Віддалені наслідки закритої черепно-мозкової травми являються важливою проблемою сучасної медицини взагалі і неврології зокрема (Волошин П.В., 1990, 2004; Григорова І.А., 1999-2003; Дубенко А.Є.,1995; Кушнир Г.М., 2000; Перцев Г.Д., 2000; Дзяк Л.А., 2001; Пашковський В.М., 2001; Назаренко В.Г., 2003; Білик В.Д., 2003; Шкробот С.І., 2004).

Посилення індустріалізації, різке збільшення кількості автотранспорту, збільшення міграції населення, широке захоплення населення травматичними видами спорту та ін. призвели до прогресуючого збільшення травматизму, особливо черепно-мозкового (Мерцалов В.С., 1994-2003; Тайцлін В.Й., 1997_2004; Ярош О.О., 1997, 2000; Волошин П.В., 1998-2004; Грицай Н.М.,1998-2002; Деменко В.Д., 1998-2004; Пітик М.І., 1998-2003; Вінічук С.М., 1999-2003).

В зв`язку з науково-технічним прогресом, урбанізацією, збільшенням швидкості засобів руху збільшилась і розповсюдженість травматичних ушкоджень головного мозку, а в зв`язку з цим і кількість їх віддалених наслідків.

В Україні частота травматичних ушкоджень головного мозку склала за останні роки близько 70% від загальної кількості хворих, госпіталізованих в нейрохірургічні відділення (Курако Ю.Л., Букіна В.В., 1989; Мерцалов В.С., 1994-2003; Шевага В.Н., 1998; Деменко В.Д., 1999; Дубенко Є.Г., 2001).

За даними Всесвітньої організації охорони здоров`я відзначається підвищення кількості ушкоджень головного мозку, в середньому на 2% в рік (Букіна В.В., 1979; Курако Ю.Л.,1989; Шевага В.Н., 1998; Деменко В.Д., 1999).

Приблизно у 50% ушкоджених з ЗЧМТ легкого ступеня виявляються віддалені її наслідки.

Віддалені наслідки ЗЧМТ представляють собою не стаціонарний стан, а вельми динамічний патогенетично багаторівневий процес травматичної хвороби головного мозку, патогенез якої відносно зв`язаний з травмою і реалізується власними механізмами реагування на патологічний вплив.

Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи кафедри невропатології та дитячої неврології Харківської медичної академії післядипломної освіти на тему: "Особливості формування епілептичних синдромів і не епілептичних пароксизмів при різних структурних поразках головного мозку у віддаленому періоді закритої черепно-мозкової травми у дорослих та дітей". Державний номер реєстрації - 0102U002555.

Мета дослідження. Порівняння впливу характеру і вираженості структурних порушень речовини головного мозку і церебральної гемодинаміки на клінічні прояви віддалених наслідків легкої черепно-мозкової травми у хворих молодого і середнього віку і розробка їх диференційованого лікування.

Для досягнення поставленої мети необхідно було вирішити наступні задачі:

1. Встановити форму і ступінь вираженості структурних порушень у хворих молодого і середнього віку при віддалених наслідках легкої черепно-мозкової травми

2. Дослідити клінічні прояви у обстежених хворих першої та другої груп (молодого та середнього віку).

3. Визначити стан церебральної гемодинаміки у хворих молодого і середнього віку, які перенесли легку черепно-мозкову травму.

4. Визначити стан деяких когнітивних функцій у хворих молодого і середнього віку, які перенесли легку черепно-мозкову травму.

5. Визначити стан біоелектричної активності мозку, у хворих молодого і середнього віку, які перенесли легку черепно-мозкову травму.

6. Встановити вплив характеру і вираженості структурних порушень речовини головного мозку і церебральної гемодинаміки на клінічні прояви, біоелектричну активність головного мозку у обстежених хворих.

7. Розробити диференційовані лікувальні комплекси хворих молодого і середнього віку.

Об`єкт дослідження - 255 хворих з віддаленими наслідками легкої черепно-мозкової травми молодого і середнього віку (основна група) і 30 чоловік (група порівняння) відповідної статі і віку, у яких структурні прояви по даним КТ і ЯМРТ були відсутні.

Предмет дослідження - клініко-параклінічні особливості ураження нервової системи в наслідок легкої черепно-мозкової травми у осіб молодого і середнього віку.

Методи дослідження. Клінічне обстеження хворих, магнітно-резонансна томографія (МРТ), або комп`ютерна томографія (АКТ), ехоенцефалоскопія (Ехо - ЕС), доплерографія, реоенцефалографія (РЕГ), електроенцефалографія (ЕЕГ), нейропсихологічне дослідження деяких когнітивних функцій, математико-статистична обробка одержаних результатів дослідження.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше оцінено вплив структурних порушень речовини головного мозку і церебральної гемодинаміки на клінічні прояви віддаленого періоду легкої закритої черепно-мозкової травми у осіб молодого і середнього віку.

Встановлено, що найбільш частими структурними порушеннями речовини головного мозку різного характеру і вираженості у обстежених хворих молодого і середнього віку являється гідроцефалія. Визначені більш грубі клінічні прояви у хворих середнього віку, в порівнянні з молодими пацієнтами, які перенесли легку черепно-мозкову травму. У хворих середнього віку в віддаленому періоді після травми зафіксовані значно більші цереброваскулярні порушення в порівнянні з особами молодого віку. Частішими і грубішими були порушення біоелектричної активності головного мозку та когнітивні розлади у хворих середнього віку з віддаленими наслідками легкої черепно-мозкової травми. З урахуванням характеру структурно-функціональних і цереброваскулярних порушень у хворих молодого і середнього віку були розроблені диференційовані лікувальні комплекси, суть яких полягає, в основному, в призначенні особам середнього віку препаратів гемодинамічної дії.

Практична значимість отриманих результатів. Проведені дослідження показали, що у хворих середнього віку, в порівнянні з молодими, при віддалених наслідках легкої черепно-мозкової травми розвиваються більш грубі і більш часті структурно-функціональні порушення. Більш грубими являються і порушення церебральної гемодинаміки, які посилюють розвиток структурних порушень головного мозку. Вони в свою чергу впливають на клінічні прояви хвороби, погіршують церебральну гемодинаміку і когнітивні функції, біоелектричну активність головного мозку, що необхідно враховувати при призначенні комплексу лікування.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійним закінченим науковим дослідженням автора. Дисертантом особисто проведені аналіз вітчизняних та іноземних літературних даних, присвячених проблемі структурно-функціональних порушень і судинній патології при віддалених наслідках закритої легкої черепно-мозкової травми, вплив їх на клініку, діагностику і лікування хворих молодого і середнього віку. Особисто виконаний патентно-інформаційний пошук, а також проаналізовані і узагальнені результати неврологічного, нейрорентгенологічного, електрофізіологічного методів обстеження у дослідженої категорії хворих. Проведені співставлення між вираженістю структурних порушень речовини головного мозку, церебральною гемодинамікою, клінічними і електроенцефалографічними показниками. Розроблені патогенетичні механізми клінічних порушень у дослідженої категорії хворих. Результати дослідження особисто згруповані в таблиці, малюнки і оброблені методом математичної статистики.

Апробація і впровадження результатів дослідження в практику. Основні положення дисертації доповідались і обговорювались на ІІ Національному конгресі неврологів, психіатрів і наркологів України (Харків, 2002); Обласній конференції неврологів м. Харкова і Харківської області (Харків, 2003); Обласній конференції неврологів м. Харкова і області (Харків, 2004); III, IV та V конференціях обласної клінічної лікарні (2004, 2005, 2006). Результати дослідження впроваджені в практику неврологічних відділень Центральної клінічної лікарні № 5 м.Харкова, Харківської обласної клінічної лікарні, в 9-й поліклініці м.Харкова, міської багатопрофільної лікарні №18 м.Харкова. Матеріали дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрі невропатології та дитячої неврології Харківської медичної академії післядипломної освіти, на кафедрі неврології Харківського державного медичного університету.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових робіт, у тому числі 7 - у фахових журналах, рекомендованих ВАК України, 5 - самостійних.

Структура і об`єм дисертації. Основний зміст дисертації викладений на 167 сторінках друкованого тексту і складається із вступу, огляду літератури, розділу “Характеристика обстежених хворих і методи дослідження”, 5 розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій. Перелік використаної літератури містить 230 джерел, із них 150 російсько- та українськомовних і 80 зарубіжних джерел. Ілюстрована 14 рисунками і 22 таблицями.

2. Основний зміст роботи

У роботі представлені матеріали комплексного обстеження 255 осіб у віці від 18 до 60 років, які перенесли легку черепно-мозкову травму і знаходились на лікуванні в неврологічному відділенні центральної клінічної лікарні Укрзалізниці. Серед обстежених 180 чоловік були молодого віку від 18 до 45 років - перша група, і 75 хворих - середнього віку від 46 до 60 років - друга група. Контрольну групу склали 30 осіб (група порівняння) відповідної статі і віку, у яких структурні прояви по даним КТ і ЯМРТ були відсутні. По даним Європейського регіонального бюро ВОЗ (Київ, 1963) молодим віком прийнято рахувати вік від 18 до 45 років, середнім - від 46 до 60 років. З метою обстеження цієї категорії хворих були відібрані хворі в першу чергу цих вікових груп, які за даними багатьох авторів (Курако Ю.Л., Букіна В.В., 1989; Волошин П.В., 1990; Тайцлін В.Й., 1995; Деменко В.Д., 1998) є найбільш численними серед усіх пацієнтів з закритою травмою черепа.

Вибір методів обстеження базувався на сучасних уявленнях про найбільш інформативні і перспективні засоби комплексного дослідження.

Комплексні клінічні методи обстеження включали клініко-неврологічне дослідження, КТ або ЯМРТ, Ехо-ЕС, ЕЕГ, РЕГ, ТКДГ.

Комп`ютерна томографія головного мозку виконувалася на томографі СPT-1010; ядерно-магнітно-резонансно томографічне обстеження проводилось на спеціалізованому томографі моделі “Образ-1"; Ехоенцефалоскопію здійснювали на апараті "Ехо-11"; дослідження магістральних артерій головного мозку проводили за допомогою доплерографа ТС-2-64 фірми ЕМІ, оснащеного двома зондами спектрального аналізу Фур`є. Реєстрація параметрів здійснювалась на приладі фірми "Epson". Використовувались темпоральний, трансорбітальний і транскраніальний доступи. Одержані результати оброблялись за допомогою варіаційного, кореляційного і лінійного регресивного аналізу.

Для реєстрації РЕГ використовувався реограф типу РГ-1МЧ, підключений до електроенцефалографу, запис біполярний, реєструвалась загальна сума РЕГ з нашкірним накладанням електродів. Використовувались стандартні півкульові фронто-мастоїдальні і окципіто-мастоїдальні відведення з двох сторін, які відображають стан церебральної гемодинаміки в каротідному і вертебробазилярному басейнах.

Вивчення функціонального стану головного мозку з фіксуванням коливань електричних потенціалів, які генеруються нервовими клітинами, відбувалося за допомогою електроенцефалографічного програмно-апаратного комплексу ДХ-4000 "Practic". Електроди розміщувалися за міжнародною схемою 10-20 (Jasper H., 1957). Запис проводився на електроенцефалографі “Neurograf-18”. Поряд з реєстрацією фонової ЕЕГ використовувались стандартні функціональні навантаження: проба з відкриванням та закриванням очей, ритмічна фотостимуляція з частотою 2-10 Гц, трихвилинної гіпервентиляції. При якісному аналізі ЕЕГ враховувались фонові, хвильові, частотно-амплітудні і зональні характеристики. Діагностично вагомими були наступні ЕЕГ-показники: виражені дифузні порушення біоелектричної активності мозку, зниження загального рівня біопотенціалів головного мозку, пароксизмальна активність, іритативні зміни, дізритмія, ознаки дисфункції серединних структур головного мозку, дезорганізація основного ритму і відсутність ознак порушення біоелектричної активності головного мозку. Для об`єктивізації функціонального стану головного мозку, тобто його вищих інтегративних функцій, а також з метою вивчення особливостей реагування на різнопланові психологічні навантаження, було проведено нейропсихологічне дослідження. Для вивчення об`єму уваги використовувалась методика "розшукування чисел" за допомогою таблиць Шульте. Визначення здатності перемикання уваги обстежували з використанням таблиці Платонова. Для виявлення коливань уваги у відношенні до однорідних зорових подразників в умовах тривалого перевантаження зорового аналізатора застосовувалась коректурна проба. З метою оцінки стану механічної пам`яті пацієнтів, втомлюваності, активності уваги використовувалась методика "завчання 10 слів". Кожний отриманий показник оцінювали у відповідних одиницях, виражали в абсолютних числах і відсотках. томографія травма головний мозок

Статистична обробка отриманих результатів проведена методами з обчисленням відсотків, середніх значень та їх помилок. Достовірність виражалась за критерієм t Ст`юдента.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

В роботі представлений аналіз 255 хворих молодого і середнього віку, які перенесли легку черепно-мозкову травму, до якої відносяться струс мозку та забій головного мозку легкого ступеня. Контрольну групу склали 30 осіб (група порівняння), у яких по даним КТ і ЯМРТ структурні порушення були відсутні.

Як видно з наведеної таблиці основну масу склали хворі молодого віку (18-45 років). Значно меншу групу склали хворі віком від 46 до 60 років - особи середнього віку. За статтю - чоловіків було більше ніж жінок.

Таблиця 1 Розподіл хворих за статтю та віком

Вік хворих	Загальна кількість	Чоловіки	Жінки
	Абс число	%	Абс число	%	Абс число	%
18 - 45	180	71	109	43	71	28
46 - 60	75	29	48	19	27	10
Всього	255	100	157	62	98	38

Таблиця 2 Давність перенесеної травми в залежності від віку хворого

Давність травми	Кількість хворих	%	Кількість хворих	%
	18-45 років		46-60 років
1-5 років	82	32	19	7
6-10 років	38	15	12	5
11-15 років	30	12	9	4
16 років і більше	30	12	35	13

Із таблиці 2 видно, що в відсотковому відношенні основну кількість хворих склали особи молодого віку, які одержали травму за давністю 1-5 років. Серед середнього віку травму одержали особи за давністю 16 і більше років тому.

На наш погляд такий розподіл хворих, отримавших травму, за віковими групами зв`язаний з більш активною діяльністю осіб молодого віку.

Одним із найбільш вагомих структурних наслідків ЗЧМТ легкою ступеню у хворих молодого і середнього віку є гідроцефалія. У цих хворих у віддаленому періоді ЛЗЧМТ посттравматична гідроцефалія обумовлює функціональну неповноцінність і дезадаптацію. В основі посттравматичної гідроцефалії лежить процес зайвого накопичення цереброспінальної рідини в лікворних просторах і речовині головного мозку внаслідок черепно-мозкової травми.

Курако Ю.Л. і Букина В.В. (1991) виявили вже на 45 добу травматичної хвороби головного мозку у осіб які перенесли легку закриту черепно-мозкову травму часткову деформацію сільвієвого водопроводу, ІІІ і бокових шлуночків головного мозку.

Ступінь тяжкості внутрішньої гідроцефалії оцінюється по критеріям, розробленим Вавиловим С.Б., (1986): легка внутрішня гідроцефалія вважається при збільшенні поперечного розміру переднього рогу бокових шлуночків або їх центрального відділу, або поперечного розміру третього шлуночка до 30%, середнього ступеню розширення цих відділів до 60%, тяжкого ступеню-60% і більше.

Ступінь вираженості зовнішньої гідроцефалії оцінюється по критеріям запропонованим Mees du з співавт., (1980). Нормальною вважається ширина борозд великих півкуль мозку від 2 до 4 мм, збільшення до 6мм розглядається як зовнішня гідроцефалія легкого ступеня, розширення до 9мм, як середня ступень вираженості і більше 9мм, як зовнішня гідроцефалія тяжкого ступеню. Ступінь тяжкості змішаної гідроцефалії оцінюється при поєднанні вищеназваних параметрів.

До розвитку гідроцефалії ведуть виникнення перепон відтоку цереброспінальної рідини, надмірна продукція, або порушення резорбції, або різні поєднання перелічених факторів.

Важливе значення у розвитку травматичної гідроцефалії мають прогресуючі порушення в зв'язку з тривалою внутрічерепною гіпертензією.

Вираженість цих змін в значній мірі обумовлює ступінь травматичної гідроцефалії, а їх переважна локалізація - форму гідроцефалії. Розрізняють внутрішню гідроцефалію при переважному розширенні шлуночкової системи мозку, зовнішню при розширенні борозд великих півкуль мозку і змішану в разі поєднання вищеназваних проявів.

Клінічні прояви травматичної гідроцефалії залежать від характеру і стадії патологічного процесу, форми і вираженості гідроцефалії її стабілізації і прогресування, поєднання гідроцефалії з другими видами посттравматичного ураження головного мозку та його оболонок.

Структурні зміни які виявлені, зокрема у осіб молодого і середнього віку, свідчать про те, що в відсотковому відношенні у хворих середнього віку вони зустрічаються значно частіше, ніж у хворих молодого віку, що вірогідніше від усього обумовлено присутністю судинних порушень в цій групі.

Найчастішими з них являються зовнішня і змішана гідроцефалія. Значно рідше зустрічається атрофічний процес, ущільнення оболонок мозку і кісти.

Таким чином, проведені дослідження, свідчать про те, що структурні і функціональні порушення мають місце у хворих молодого і середнього віку. Однак, у хворих середнього віку їх значно більше, ніж у пацієнтів молодого віку, і вони більше виражені. Вказаний факт необхідно пояснювати тим, що в середньому віці до клініки віддалених наслідків ЗЧМТ, з нашої точки зору, приєднуються явища цереброваскулярної недостатності. Вивчення стану мозкового кровотоку проводилось методом ультразвукової доплерографії і реоенцефалографії. В першій групі хворих в усіх випадках були одержані нормальні спектри доплеровського сигналу які відповідали певним артеріям. Необхідно підкреслити, що міжпівкульова асиметрія в каротидному басейні у всіх обстеженнях, які ввійшли в першу групу, не перевищувала допустимі значення і находилась в межах 3,4±1,0.

Таблиця 3 Структурні порушення у хворих молодого і середнього віку

Виявлені структурні порушення головного мозку	1-а група	2-а група
	Абс. число	%	Абс. число	%
Гідроцефалія	Норма	118	65	30	40
	Зовнішня гідроцефалія	19	11	15	20
	Внутрішня симетрична	6	3	5	7
	Внутрішня асиметрична	7	4	4	5
	Змішана	16	9	10	13
Атрофічний процес	Локальний	2	1	5	7
	Дифузний	4	2	2	3
Ущільнення оболонок мозку	3	2	2	3
Кісти	5	3	2	3
Всього	180	100	75	100

Для вивчення реактивності судин мозку, була використана проба з нітрогліцерином, для оцінки якої розраховувався індекс реактивності, який в 1-й групі складав 0,762±0,029 слід підкреслити, що одержані в 1-й групі гемодинамічні показники як в спокої, так і при функціональному навантаженні істотно не відрізняються від нормальних вікових даних існуючих в літературі.

У обстежених другої групи (пацієнти середнього віку) при доплерографії, як в каротидному, так і в вертебробазилярному басейні відмічалось достовірне зниження швидкісних характеристик і підвищення індексів. Необхідно відмітити, що при співставленні одержаних результатів доплерографії в другій групі хворих як в каротидному, так і в вертебробазилярному басейні вони були більше виражені. В групі порівняння хворих в усіх випадках були одержані нормальні спектри доплеровського сигналу, які відповідали визначеним артеріям. Напрямок кровотоку по відношенню до датчика був фізіологічним.

Показник стану кровотоку в обстежених судинах контрольної групи, одержані після комп'ютерної обробки були в межах норми. Необхідно підкреслити, що асиметрія в каротидному басейні у всіх обстежених, які ввійшли в контрольну групу не перевищувала допущені значення. Отже, одержані результати в контрольній групі гемодинамічні показники як в спокої, так і при функціональному навантаженні суттєво не відрізняються від нормальних вікових даних, існуючих в літературі.

Як видно із таблиці 4 в внутрішній сонній артерії спостерігалось прогресуюче погіршення кровопостачання у вигляді зниження СШК на 38% (Р<0,01).

Таблиця 4 Результати доплерографічного обстеження

Назва судин	V max, см/с	V min, см/с	RІ	PІ	S/D
BCA d	26,99±5,54	18,97±4,96	0,61±0,05		2,824±0,267
BCA s	27,89±5,68	19,81±5,2	0,62±0,03		2,855±0,27
CMA d	55,26±10,4	39,73±4,61		0,62±0,11	1,821±0,242
CMA s	54,12±8,9	41,15±4,16		0,61±0,12	1,830±0,211
OA	38,90±7,3	27,73±6,76		0,63±0,06	1,731±0,008

При цьому індекс циркуляторного опору Ri був достовірно підвищений на 29,9% (Р<0,01). Зміни в середній мозковій артерії полягали в достовірному зниженні швидкісних характеристик на 23 % (Р<0,01) на фоні наявного вазоспазму, про що свідчило підвищення індексу Рi (Р<0,01) у хворих цієї групи.

При неврологічному обстеженні у цих хворих на боці протилежному підвищенню швидкості кровообігу, була виявлена пірамідна недостатність різного ступеню вираженості, що інколи сполучалась з чутливими порушеннями по типу гемігіпестезії.

Визначення стану церебральної гемодинаміки у обстежених хворих проводилось також і за допомогою реоенцефалографії.

Результати реоенцефалографічного дослідження характеризувались зниженням пружно-еластичних якостей і підвищенням тонусу судин, як великого так і середнього калібру і судин капілярного русла, утруднення венозного відтоку із порожнини черепа. Ці зміни свідчили про зниження кровонаповнення мозку і в цьому корелювали з доплерографічними показниками.

У хворих середнього віку з відносно повною, але нестійкою компенсацією посттравматичних порушень вегетативно-судинні порушення виникали при різких змінах навколишнього середовища, або умов праці. Вони були пароксизмальними і в міжприступному періоді хворі зберігали працездатність.

У цих хворих відмічалась лабільність АТ (особливо систолічного) в межах граничної зони. Розвитку цереброваскулярної патології (атеросклерозу, гіпертонічної хвороби) передував попередній довгий етап вегетативносудинних порушень.

Для обстеження біоелектричної активності головного мозку у обстежених хворих була використана електроенцефалографія з спектральним аналізом частотно-амплітудних характеристик різних діапазонів, визначенням міжпівкульових і регіональних різниць і картуванням мозку. Обробка півкульових даних здійснювалась за допомогою комп'ютерної програми “ДХ-4000”.Ступінь реактивності оцінювали по швидкості наступу і інтенсивності проявів і змін ЕЕГ у відповідь на гіпервентиляцію і фотостимуляцію.

У хворих молодого віку показники ЕЕГ досліджень були різними. Загально мозкові зміни спостерігались у 80 (44,4%) досліджених. Мало виражена вогнищева симптоматика була зареєстрована в 25 (13,8%) пацієнтів. Пароксизмальна активність відмічалась у 27 (15%) обстежених осіб.

Друга група (хворі середнього віку) характеризувалась відсутністю нормальних показників ЕЕГ. У частини хворих гіпервентиляція визивала появу високо амплітудного альфа-ритму, що свідчило про пригнічення біопотенціалів мозку певно, внаслідок недостатності гемодинаміки і гіпоксії мозку.

У хворих середнього віку відмічались загально мозкові зміни біотоків 24 (32%) і вони були більш виражені, ніж в осіб молодого віку, пароксизмальна активність зареєстрована у 15 (20%) хворих.

У більшості хворих контрольної групи результати електроенцефалографічного обстеження виявились в межах норми. При цьому, на електроецефалограмах зміни як правило були відсутні, або носили функціональний характер. На ЕЕГ реєструвався дезорганізований альфа ритм, а число і амплітуда коливань зберігались в нормі.

Стан деяких когнітивних функцій з використанням експериментально психологічних методів дослідження було вивчено у всіх пацієнтів молодого і середнього віку з віддаленими наслідками закритої черепно-мозкової травми легкого ступеня.

Дослідження швидкості орієнтовно-пошукових рухів погляду за допомогою таблиць Шульте виконувалось шляхом встановлення часу, затраченого обстеженим на кожну таблицю, а також в сумі на всі 4 таблиці. Звуження об'єму уваги при даній пробі встановлено в 83,7% пацієнтів другої групи при цьому в середньому на кожну таблицю було затрачено 59,11 с, загальний час для 4-х таблиць відповідно 236,4±1,46 с, обстежені першої групи виконували завдання за 44,3±0,06 і 177,2±0,09 с.

Методика відшуку чисел з переключенням за таблицею Платонова дозволяла установити звуження об'єму уваги, ускладнення його переключення з одного подразнення на другий, а також зміну його стійкості і концентрації спостерігалось у 44% обстежених хворих. Час необхідний для виконання даної проби складав (378,67±9,79) с, а кількість допущених помилок - 5±0,92 у осіб 2-ї групи.

Проведення проби у осіб першої групи дозволило установити такі результати 321,24±2,03 і 1± 0,13 с відповідно.

У обстежених 2-ої групи дані коректурної проби свідчили про те, що у 83,7% хворих мало місце ослаблення уваги і зниження розумової працездатності. Число переглянутих знаків за 10 хвилин було 1817±25,53, а середнє число допущених помилок рівнялось 20±2,41.

У осіб молодого віку при виконанні проби зафіксовані наступні показники: 2274±33,6 - середня кількість оглянутих букв, 15±8,3 кількість допущених в середньому помилок.

Дослідження пам'яті за допомогою методики завчання 10 слів дозволило установити її порушення у 53,8% пацієнтів другої групи, число слів, які запам'ятовувались, при безпосередньому відтворенні в середньому віці 8,3±0,5, а при відстроченому 7,7±0,43. При дослідженні осіб молодого віку ці значення були рівні 9,4±0,27 і 9,2±0,24 відповідно, як видно особи молодого віку запам'ятовують більше слів, як при безпосередньому, так і відстроченому вивченні.

При виконанні тесту “завчання 10 слів” на фоні незначного зниження мнестичної продуктивності у хворих, як першої так і 2-ої групи були виявлені особливості відстроченого запам'ятовування слів. У пацієнтів ІІ групи відмічено, що через 20-30 хвилин після останнього повторення кількість запам`ятованих слів, дещо менше ніж у хворих І групи.

Таким чином виявлені при експериментально-психологічному обстеженні особливості в формі більш вираженої нестійкості і зниження об'єму уваги, нерівномірності темпу сенсомоторних реакцій, мнестичної діяльності у хворих ІІ групи, дозволяють не тільки більш вірно і повноцінно диференціювати указані варіанти, а і враховують, що перша група прогностично більш сприятлива, використовувати ці данні в вирішенні питань про строки відновлення працездатності, соціальної реадаптації і трудової експертизи.

Нами проведені співставлення між формою, ступенем вираженості гідроцефалії і функціональними і гемодинамічними порушеннями нервової системи, які показали, що найбільш часто цефалгічний синдром зустрічається у хворих з зовнішньою і внутрішньою, асиметричною гідроцефалією - у 97,9%, вестибуло-атактичний - при зовнішній і внутрішній асиметричній помірно вираженій гідроцефалії - у 62,6%, лікворно-гіпертензивний у хворих з внутрішньою асиметричною вираженою гідроцефалію - у 41,2%, астенічний при зовнішній, помірно вираженій симетричній гідроцефалії - у 32%. Інші синдроми, такі, як вегетативної дистонії, рухових розладів та ін. зустрічались при гідроцефалії значно рідше.

Залежність між вираженістю і формою гідроцефалії і станом гемодинаміки по даним доплерографії в басейнах основної, внутрішньої сонної і середньої мозкової артерії частіше інших порушень реєструвалось зниження швидкості кровотоку і підвищення індексу пульсації.

Реоенцефалографічні дослідження показали, що при різній вираженості і формі гідроцефалії найчастіше реєструвалися такі зміни, як венозне повнокров'я і дистонія судин мозку.

Патогенетичні механізми структурно-функціональних і гемодинамічних порушень показані на рис. 1.

Рис. 1

Результати проведеного дослідження дали можливість розробити патогенетичні механізми структурно-функціональних і гемодинамічних порушень у обстежених хворих. З нашої точки зору за даними КТ, ЯМРТ і ехоенцефалографії при наявності симптомів, які характерні для ЛЧМТ дають можливість думати, що одним із пускових механізмів їх розвитку являється гідроцефалія.

Гідроцефалія служить причиною розвитку ішемії, ішемія приводить до хронічної гіпоксії, яка в свою чергу лежить в основі набряку і набрякання речовини головного мозку.

У хворих з ЛЧМТ середнього віку (по даним КТ, ЯМРТ і Ехо ЕГ) ще більше погіршуються показники церебральної гемодинаміки (по даним ДГ, РЕГ) і біоелектричної активності головного мозку (по даним ЕЕГ), а також вираженість загальної і вогнищевої неврологічної симптоматики. Таким чином патогенетичними механізмами віддалених наслідків ЛЧМТ є замкнуте коло.

Ефективність застосовування комплексу лікування оцінювали на підставі клінічних, електроенцефалографічних даних, показників гемодинаміки та стану деяких когнітивних функцій.

В комплекс лікування хворих молодого віку були включені: медикаментозна терапія, голкорефлексотерапія, лазеропроцедури, психотерапія, фізіопроцедури, лікувальна фізкультура.

Лікування проводили з використанням дегідратаційних препаратів: діакарб, фуросемід, лазікс, верошпірон, тріампур. При синдромі лікворної гіпотензії використовували препарати стимулюючі лікворопродукцію: кофеїн, ефедрін, папаверін.

З метою попередження і гальмування розвитку спайкових процесів в оболонках головного мозку і лікування посттравматичних арахноїдитів ми використовували розсмоктуючи препарати: 3% КJ, алое, ФІБС, пірогенал, лідазу та ін.

Особливо у хворих середнього віку важливе значення ми надавали нейрометаболічним препаратам: ноотропіл, пірацетам, церебролізін, луцетам, енцефабол, енарбол. Використовували також нейротропним вітамінам: В1 і В12.

При астенічних, невротичних станах використовували реланіум, фенозепам, сібазон, адаптогени: жень-шень, лімоннік, елеутерокок.

Для нормалізації мозкового кровообігу використовували вазоактивні препарати: кавінтон, стугерон, трентал. У хворих з вегетативними пароксизмами використовували пірроксан. При наявності пароксизмальної активності на ЕЕГ призначалися препарати: фінлепсин, діфенін, вальпроати. На думку ряду авторів, у хворих, які перенесли ЧМТ, вже в середньому віці розвиваються різні цереброваскулярні порушення такі як гіпертонічна хвороба і церебральний атеросклероз в зв'язку з чим вони рано “старіють” і “дряхліють” (Ромаданов А.П. із спів авт. 1992). Тому при лікуванні хворих з наслідками ЛЗЧМТ, крім лікування, яке призначається особам молодого віку, необхідно назначити препарати, які спрямовані на корекцію цереброваскулярних порушень: ніцерголін, інстенон, аплегін, бетасерк, даларгін, семакс. Застосовувалися гепатопротектори, такі як ессенціале, глутаргін, гептрал, легалон (карсил, сілібор), гепабене, сірепар.

При розвитку артеріальної гіпертонії призначали: моно- або комбіновану терапію. При моно терапії призначалися діуретики, ?-адреноблокатори (атенолол, метопролол, анаприлін), антагоністи кальцію (верапаміл, ділтіазем, ніфедипин), інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту (каптоприл, еналоприл), ?-1-адреноблокатори (празозин). У випадках коли застосування одного препарату у адекватній терапевтичній дозі не дозволяло достигнути бажаного терапевтичного ефекту, застосовувалась комбінація двох антигіпертензивних препаратів, або трьох. Також призначалися препарати раувольфії: резерпін, раунатін, або комбіновані препарати (адельфан, енап, кристепін, ноліпрел). Широко застосовувалися препарати які покращували реологічні властивості крові, такі як аспірин, агапурин, тіклід, плавікс. Хворим середнього віку призначали препарати які стимулюють усі види церебрального нейрометаболізму пірацетам, актовегін, пікамілон, танакан та ін. На наш погляд, ефективну вазоактивну терапію слід призначати і в гострому періоді черепно-мозкової травми, з метою запобігання виникнення та розвитку судинних ускладнень.

Лікування ВСД з наявністю ознак церебрального атеросклерозу проводили з урахуванням структури і патогенеза синдромів, особливостей порушення вегетативного балансу. При частих кризових станах призначали барбітурати, седуксен, супрастін, анаприлін.

Велике значення в лікуванні посттравматичних порушень придавали психотерапії, особливо в поєднані з фізіотерапією, рефлексотерапією.

Під час ремісії обов'язковий диспансерний нагляд. При розвитку декомпенсації або прогресуванні хвороби показано лікування в неврологічному стаціонарі, з урахуванням соматичного стану хворого, з призначенням вищезазначених препаратів, особливо це стосується хворих другої групи (середнього віку).

Розроблений нами комплекс диференційованої терапії, особливо з урахуванням віку хворого, значно підвищує його ефективність.

Висновки

1. В дисертації наведено теоретичне узагальнення та приведено нове рішення наукової задачі - на підставі сучасних методів дослідження дана розгорнута характеристика клініко-неврологічних, структурно-функціональних та гемодинамічних проявів у хворих з віддаленими наслідками легкої закритої черепно-мозкової травми, визначені особливості перебігу травматичної хвороби у хворих середнього віку та в зв'язку з чим, розроблена їх диференційована корекція.

2. У хворих середнього віку, в порівнянні з молодими, в віддаленому періоді ЛЗЧМТ спостерігаються більш виражені функціональні порушення: рухові відповідно - 83%, 52 %; чутливі - 77%, 48%; координаторні - 77%, 48%; когнитивні - 80%, 34%.

3. Структурні порушення по даним КТ або ЯМРТ у хворих середнього віку частіше проявляються внутрішньою - 12%, зовнішньою - 20% і змішаною - 13% гідроцефалією і атрофічним процесом - 10%, ущільненням оболонок мозку - 3%, на її фоні.

4. У хворих середнього віку при доплерографії та реоенцефалографії як у каротидному, так і у вертебробазилярному басейні відмічається достовірне зниження швидкісних характеристик та підвищення індексів пульсації, систоло-діастолічного коефіцієнту, зниження пружно-еластичних властивостей і підвищення тонусу судин як великого, так і середнього калібру, порушення венозного відтоку із порожнини черепа, відповідно.

5. Більш виражені у хворих середнього віку є порушення на ЕЕГ, які характеризуються загальномозковими та локальними змінами біотоків частіше всього у вигляді осередків патологічної (відповідно 14% та 48%) та параксизмальної (15% та 20%) активності.

6. Виявлені порушення когнитивних функцій у хворих середнього віку, в порівнянні з особами молодого віку, показали їх зміни в формі більш значного зниження сенсомоторних реакцій та мнестичної діяльності.

7. Проведені співставлення між формою, ступенем вираженості гідроцефалії та функціональними порушеннями нервової системи у хворих середнього віку показали, що при зростанні гідроцефалії погіршуються і показники церебральної гемодинаміки, біоелектричної активності головного мозку і вираженість порушень когнитивних функцій.

8. При лікуванні хворих з віддаленими наслідками ЛЗЧМТ середнього віку показано призначення цереброваскулярних препаратів, що покращує ефективність терапії, навіть у тих випадках, коли за даними додаткових методів дослідження гемодинамічні порушення незначно виражені.

Список робіт опублікованих за темою дисертації

1. Коренев С.Н., Ярош В.А., Борисенко В.В., Маркова Т.В., Попова К.Н.. Влияние посттравматической гидроцефалии на клинику и диагностику отдаленного периода закрытой черепно-мозговой травмы // Український медичний альманах, - 2002. - Том 5, № 6. - С.67-68. (Дисертантом проведений інформаційний пошук та огляд літератури, проведено обробку отриманих даних).

2. Деменко В.Д., Базарный Н.Ф., Ярош В.А., Закрутько Л.И., Померанцев О.В., Маркова Т.В., Широкова Н.О.. Комплексная диагностика пароксизмальных нарушений создания при отдаленных последствиях черепно-мозговой травмы // Новые технологии в нейрохирургии. Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург. - 2004. - С.-30. (Дисертантом зібрані матеріали, проведена статистична обробка та узагальнення матеріалу).

3. Деменко В.Д., Базарный Н.Ф., Борисенко В.В., Маркова Т.В., Ярош В.А., Шейкина А.Н. Структурно-функциональные взаимоотношения у больных с посттравматической гидроцефалией в отдаленном периоде легкой черепно-мозговой травмы // Український вісник психоневрології. - 2002. - Том 10, Вип. 2 (31). - С.37-38. (Дисертантом особисто виконаний аналіз літературних джерел, підбір хворих та систематизація результатів клініко-параклінічного дослідження при віддалених наслідках закритої черепно-мозкової травми).

4. Деменко В.Д., Закрутько Л.І., Маркова Т.В., Ярош В.А., Шевченко Л.М., Широкова Н.О., Меркулова В.В.. Диференціальна діагностика пароксизмальних порушень свідомості у хворих із віддаленими наслідками черепно-мозкової травми // Медицина залізничного транспорту України. - 2004. - № 2 (10). - С.5-7. (Дисертантом проведений збір матеріалу, проведений кореляційний аналіз між неврологічним статусом, даними комп'ютерної томографії та проявами пароксизмльного порушення свідомості).

5. Деменко В.Д., Ярош В.А., Нартов В.М., Смеловскиий Д.В., Меркулова О.Ю. Влияние гидроцефалии на структурно-функциональные взаимоотношения при отдаленных последствиях легкой черепно-мозговой травмы // Проблеми медичної науки та освіти. - 2006. - № 1. C.55-56. (Дисертантом особисто проведено узагальнення даних електроенцефалографічних досліджень, когнітивних порушень у обстежених хворих, стаття підготовлена до друку).

6. Деменко В.Д., Сміловський Д.В., Нартов В.М., Меркулова О.Ю., Самородок М.О., Ярош В.А. Вегетативні розлади у спортсменів, які перенесли повторні нокаути у вигляді легкої закритої черепно-мозкової травми.// Медицина сьогодні і завтра. - 2006. - № 1. - С.65-68. (Дисертантом проведено узагальнення отриманих результатів, підготовка статті до друку).

7. Ярош В.А.. Сопоставление структурных изменений в оболочках головного мозга с функциональных нарушениями при отдаленных последствиях легкой черепно-мозговой травмы у больных молодого возраста// Український вісник психоневрології - 2004. - Том 12, вип..3 (40) -С.41-42.

8. Деменко В.Д., Ярош В.А. Сравнительная характеристика гемодинамических нарушений при отдаленных последствиях черепно-мозговой травмы у лиц молодого и среднего возраста. // Український вісник психоневрології. - 2005. - Том. 13, вип. №3 (44). - С. 11-14. (Дисертантом особисто проведений аналіз клінічних, доплерографічних, реоенцефалографічних досліджень відносно віку обстежених).

9. Ярош В.А.. Структурно-гемодинамические нарушения при отдаленных последствиях легкой черепно-мозговой травмы у больных молодого и среднего возраста // Український вісник психоневрології. - 2004. - Том 12, вип. 2 (39). - С-55-56.

10. Ярош В.А.. Структурно-функциональные взаимоотношения при отдаленных последствиях легкой черепно-мозговой травмы в возрастном аспекте // Проблеми медичної науки та освіти. - 2004. - вип..3. - С.40-41.

11. Ярош В.А. Посттравматическая гидроцефалия в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы // Актуальні проблеми медицини: Матеріали І конференції Харківської обласної клінічної лікарні. -Харків, 2002. - С. 57-58.

12. Ярош В.А. Сосудистые нарушения при отдаленных последствиях легкой закрытой черепно-мозговой травмы у больных молодого и среднего возраста // Проблеми регіональної медицини: Матеріали ІV конференції Харківської обласної клінічної лікарні. - Харків, 2005. - С. 11-13.

Анотація

Ярош Володимир Анатолійович. Вікові особливості перебігу віддалених наслідків легкої закритої черепно-мозкової травми (структурно-функціональні та цереброваскулярні порушення). - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.15- нервові хвороби - Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України - Харків, 2007р.

Дисертація базується на аналізі спостережень 255 хворих молодого і середнього віку у віддаленому періоді легкої закритої черепно-мозкової травми. Групу порівняння склали хворі 30 чоловік з відсутніми на КТ і ЯМРТ структурними порушеннями. В дисертації дослідженні структурні зміни речовини та оболонок головного мозку за допомогою комп'ютерної томографії, або магнітно-резонансної томографії і ехоенцефалографії. Судинні порушення у обстежених хворих діагностувались за допомогою доплерографії і реоенцефалографії. Функціональний стан мозку діагностувався за допомогою електроенцефалографії. Деякі когнітивні функції головного мозку були обстежені з використанням експериментально-психологічних методик. На підставі проведених досліджень встановлено, що у хворих середнього віку в порівнянні з молодими, структурні, функціональні, цереброваскулярні і когнітивні порушення зустрічаються значно частіше і були більш виражені. З урахуванням результатів обстеження, розроблені патогенетичні механізми і диференційоване лікування обстежених хворих, що покращує його ефективність.

Ключові слова: віддаленні наслідки легкої закритої черепно-мозкової травми, магнітно-резонансна томографія, комп'ютерна томографія, доплерографія, електроенцефалографія, лікування.

Аннотация

Ярош Владимир Анатольевич. Возрастные особенности течения отдаленных последствий легкой закрытой черепно-мозговой травмы (структурно-функциональные и цереброваскулярные нарушения). - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.15 - нервные болезни - Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины - Харьков, 2007г.

Диссертация основывается на анализе результатов обследования 255 больных в отдаленном периоде легкой черепно-мозговой травмы молодого и среднего возраста.

Клинические проявления травматической гидроцефалии зависели от характера и стадии патологического процесса, формы и выраженности гидроцефалии, её стабилизации или прогрессирования, сочетания гидроцефалии с другими видами посттравматического поражения головного мозга и его оболочек.

В результате исследования структурных нарушений в веществе и оболочках головного мозга при помощи компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии и эхоэнцефалоскопии установлено, что у пациентов молодого и среднего возраста имеет место чаще всего внутренняя и смещенная гидроцефалия, однако у больных среднего возраста она встречается значительно чаще и она более выражена, чем у молодых пациентов.

Сосудистые нарушения у обследованных больных диагностировались с использованием допплерографии и реоэнцефалографии. Проведенные исследования показали, что у больных среднего возраста имеет место снижение средней скорости кровотока, повышение циркулярного сопротивления сосудов головного мозга, затруднение венозного оттока из полости черепа. У больных молодого возраста лишь в редких случаях наблюдалось некоторое затруднение венозного оттока из полости черепа. Исследование биоэлектрической активности мозга определяются с помощью электроэнцефалографии. У больных молодого возраста показатели патологии ЭЭГ исследований были очень редкими и незначительно выраженными. У больных среднего возраста отсутствовали нормальные показатели ЭЭГ вероятно, в следствие недостаточности геодинамики и гипоксии мозга. У этих больных также отмечались в основном общемозговые изменения, но они были более выражены, чем у пациентов молодого возраста.

Исследование состояния некоторых когнитивных функций с использованием экспериментально-психологических проб показало в основном нарушение памяти и внимания преимущественно у лиц среднего возраста.

С учетом проведенных исследований разработаны патогенетические механизмы и дифференцированное лечение обследованных больных, что повышает его эффективность.

В комплексное лечение больных среднего возраста, в зависимости от показаний, были включены антигипертензивные препараты (монотерапия, комбинация двух или более антигипертензивных препаратов, комбинированные препараты), применялись гепатопротекторы, современные цереброваскулярные, антипароксизмальные, нейрометаболические и рассасывающие препараты.

Ключевые слова: отдаленные последствия легкой закрытой черепно-мозговой травмы, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, допплерография, электроэнцефалография, лечение.

Annotation

Yarosh Vladimir Anatolievich. Age-related peculiarities of course of long-term effects of a mild closed craniocerebral trauma (structural-functional cerebral-vascular injury). - A manuscript.

Dissertation for the candidate of medical science degree in speciality 14.01.15 - nervous diseases - Institute of a neurology, psychiatry and narcology AMS of Ukraine - Kharkov, 2007.

The dissertation is based after the analysis of inspection 255 patients in the remote period of a mild craniocerebral trauma young and middle-aged.

As a result of research of structural infringements in substance and environments of a brain through a computer tomography or magnetically-resonant tomography and eсhoentsefalosсopy fixed, that at the patients young and middle-aged hydrocephalus takes place more often internal and mixed, however at the patients middle-aged it meets much more often and it is more expressed, than at the young patients.

The vascular infringements at the surveyed patients were diagnosed with use dopplerography and rheoencephalography. The carried out researches have shown, that at the patients of middle-aged have drop of average blood rate, rising of circular resistance of vessels of a brain, difficulty of venous outflow from a cavity of a skull middle-aged takes place. At the patients of young age only in infrequent cases some difficulty of venous outflow from a cavity of a skull was observed. The research of bioelectric activity of a brain was investigated about the help of an electroencephalography. At the patients of young age a parameter EEG of researches were very infrequent and a little bit expressed. The patients middle-aged did not have normal parameters a EEG probably, in a consequence of failure of gemodynamics and hypoxia of a brain. At these patients also it were marked basically of general brain change, but they were more expressed, than at the patients of young age.

The research of a condition has shown some of cognetive functions with use of experimental - psychological assays in the basic infringement of memory and attention mainly at the persons middle-aged.

In view of the carried out researches have developed patogenetic mechanisms and differential treatment of the surveyed patients, that raises its efficiency.

Key words: the remote of consequences of a mild craniocerebral trauma, computer tomography, magnetically-resonant tomography, dopplerography, electroencephalography, treatment.

Размещено на Allbest.ru

...