Использование ультразвукового скальпеля при выполнении операций на желудке

Размещено на http://www.allbest.ru/

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ВИКОРИСТАННЯ УЛЬТРАЗВУКОВОГО СКАЛЬПЕЛя ПРИ ВИКОНАННІ ОПЕРАЦІЙ НА ШЛУНКУ (експериментально - клінічне дослідження)

14.01.03 - Хірургія

ТОМІН Михайло Сергійович

Харків - 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському національному університеті ім. В.Н. Каразіна.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Хворостов Євген Дмитрович,

Харківський національний університет ім. В.Н. Каразіна, завідувач кафедри хірургічних хвороб

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Велигоцький Микола Миколайович,

Харківська медична академія післядипломної освіти,

завідувач кафедри торакоабдомінальної хірургії

доктор медичних наук, професор

Мамчич Володимир Іванович,

Національна медична академія післядипломної освіти iм.П.Л.Шупика, завідувач кафедри хiрургiї та проктології

Захист відбудеться “_27 “ вересня_2007 р. о _10.00__ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.64.600.02 при Харківському державному медичному університеті МОЗ України за адресою: 61022, м. Харків, проспект Леніна, 4 (тел. 707-73-27)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету МОЗ України (61022 м. Харків, проспект Леніна, 4)

Автореферат розісланий “_23_ “__серпня___2007 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент А.І. Ягнюк

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

шлунок ультразвуковий скальпель репаративний

Актуальність теми. Незважаючи на удосконалення оперативних методик і технологій, неспроможність швів шлунково-кишкового анастомозу й кукси дванадцятипалої кишки після резекції шлунка сягає в середньому 9% (Шалімов О.О. і співавт., 1987; Бойко В.В. і співавт., 2001; Егієв В.М. і співавт., 2002; Лупальцов В.І., 2003; Панцирев Ю.М. і співавт., 2003; Велигоцький М.М., 2005; Гулов М.К. і співавт., 2005). Це ускладнення в 40-80% випадків призводить до летального результату через розвиток перитоніту й абдомінального сепсису (Черноусов О.Ф. і співавт., 1996; Власов О.П. і співавт., 2004; Жебровський В.В., 2006).

Виділяють 3 основні групи причин, що впливають на герметизм швів шлунково-кишкового тракту: 1) загальний стан тканин органів; 2) стан гомеостазу; 3) технічні особливості формування анастомозу (Кутков В.В., 2001; Хорошилов М.М. і співавт., 2005).

Одним із важливих чинників, що призводить до неспроможності анастомозів, є гнійно-запальний процес, який розвивається внаслідок інтраопераційного інфікування тканин шовної зони анастомозу або транслокації патогенної мікрофлори (Корепанов В.І. і співавт., 1997; Гулов М.К. і співавт., 2003). Мікроорганізми знижують активність тканинних фібробластів, порушують процеси обміну колагену і тим самим уповільнюють терміни біологічної герметизації анастомозу. Іншим чинником, що негативно впливає на репарацію в шлунковій стінці, є залишки надмірної кількості лігатур, які використовуються в цілях гемостазу. Навіть найсучасніші шовні матеріали, будучи чужорідним тілом, викликають запальну реакцію в біологічних тканинах, що негативно впливає на процеси загоєння в зоні анастомозу. Перспективним напрямком у рішенні проблеми неспроможності швів анастомозів є застосування фізичних методів дисекції, які реалізують принцип асептичності шва, профілактики інфікування тканин та забезпечення гемостазу (Кошельов В.Н. і співавт.,1997; Власов А.П. і співавт., 2004). Методики, що дозволяють виконувати розтин тканин з одночасною зупинкою кровотечі, значно скорочують час операції, а також покращують інтра- і післяопераційні показники.

Останніми роками з метою зменшення травматичності при виконанні операцій на різних органах використовується ультразвуковий скальпель (УЗС) (Воробйов Г.І. і співавт., 2001; Егієв В.Н. і співавт., 2004; Chen Y.et al., 2005; Sugo H. et al., 2005). Автори відзначають, що при використанні УЗС в біологічних тканинах формується мінімальна зона деструкції, спостерігається сприятливіший перебіг репаративних процесів, ніж при використанні стандартних фізичних методів дисекції (Воробйов Г.І. і співавт., 2001; Matsumoto K.,2006).

Аналізуючи публікації із зазначеної проблеми, не виявлено робіт, присвячених використанню УЗС при виконанні операцій на шлунку та дванадцятипалій кишці. Крім того, у роботах, де вивчається застосування УЗС на інших органах і тканинах, недостатньо вивчені морфологічні зміни в тканинах, приводяться різни терміни загоєння ран, різняться також дані щодо протяжності зон некрозу (Юшкін О.С. і співавт., 2003; Шелигін Ю.О. і співавт., 2003).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Проведене експериментально-клінічне дослідження є частиною наукової програми кафедри хірургічних хвороб факультету фундаментальної медицини Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна “Вивчення дії фізичних методів і морфофункціонального стану судин, тканин шлунка, тонкої та товстої кишок при їх дисекції та коагуляції в хірургії шлунково-кишкового тракту” (номер державної реєстрації 0106U001585).

Мета й задачі дослідження. Мета дослідження - визначити можливість використання ультразвукового скальпеля при виконанні операцій на шлунку для профілактики неспроможності швів гастроентероанастомозу та кукси дванадцятипалої кишки.

Для досягнення поставленої мети були сформульовані такі задачі:

Вивчити характер патоморфологічних змін, що спостерігаються в стінці шлунка при використанні ультразвукового скальпеля та монополярного електроножа в експериментально-клінічних умовах.

Дослідити перебіг репаративних процесів, які відбуваються в шлунковій стінці після дії ультразвукового скальпеля та монополярного електроножа в експерименті.

Оцінити в експерименті та клініці ефективність гемостазу при використанні ультразвукового скальпеля й монополярного електроножа.

Розробити метод використання ультразвукового скальпеля при виконанні операцій на шлунку.

Провести порівняльну оцінку результатів застосування ультразвукового скальпеля та електроножа при операціях на шлунку.

Об'єкт дослідження - фізичні методи дисекції тканин у хворих на хірургічні захворювання шлунку.

Предмет дослідження - ультразвукова дисекція та морфо-функціональний стан тканин при оперативних втручаннях на шлунку.

Методи дослідження - клінічні, інструментальні (ультразвуковий метод та фіброгастродуоденоскопія), лабораторні, патоморфологічні та іммуногістохімічні методи дослідження.

Наукова новизна. Уперше в експериментально-клінічних умовах використовуючи патоморфологічні та іммуногістохімічні методи, вивчені особливості морфологічних змін і динаміка репаративних процесів, що відбуваються в шлунковій рані при використанні ультразвукової дисекції.

Уперше вивчена динаміка синтезу різних типів колагену й імунологічна картина в шлунковій рані, виконаної УЗС і монополярним електроножем (МЕН) в експерименті.

На підставі проведених експериментально-клінічних досліджень доведена можливість використання УЗС і його переваги перед традиційними методами розсічення тканин при виконанні операцій на шлунку, що зумовлено спрощенням формування анастомозу через біологічне зварювання всіх шарів шлунка та відсутності кровотечі по лінії розсічення, які в комплексі знижують ризик неспроможності швів анастомозу.

Практичне значення отриманих результатів. Результати проведеного дослідження довели можливість використання УЗС і його переваги перед МЕН при виконанні операцій на шлунку.

На основі отриманих даних розроблено й упроваджено в клінічну практику спосіб формування гастроентероанастомозів з використанням УЗС (патент України на корисну модель №17229 від 15.09.2006), що дозволяє знизити ризик неспроможності швів анастомозу в післяопераційному періоді.

Результати наукових досліджень упроваджені в практику роботи хірургічних відділень Дорожньої клінічної лікарні ст. Харків. Основні результати дисертаційної роботи використовуються в педагогічному процесі кафедри хірургічних хвороб Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто обґрунтовані мета й задачі дослідження, проаналізована література та проведений інформаційний пошук з проблеми, що вивчається.

При безпосередній участі автора проведено клінічне обстеження хворих і визначена тактика лікування. Здобувачем самостійно виконана експериментальна частина роботи. Автор брав безпосередню участь у виконанні більшості операцій.

Апробація роботи. Основні положення роботи повідомлені та обговорені на міжнародній науково-практичній конференції “Актуальні питання невідкладної хірургії” (Харків, 2005), IX і X міжнародному медичному конгресі студентів і молодих учених (Тернопіль, 2005; 2006), всеукраїнській науково-практичній конференції молодих учених і фахівців (Харків, 2005), науково-практичній конференції “Актуальні питання хірургії гострого панкреатиту” (Донецьк, 2005), науково-практичній конференції “Фундаментальні науки хірургії; треті Скліфосовські читання” (Полтава, 2007), науково-практичній конференції “Актуальні питання невідкладної хірургії” (Харків, 2007); спільному засіданні кафедри хірургічних хвороб факультету фундаментальної медицини ХНУ ім. В.Н. Каразіна та кафедри торакоабдомінальної хірургії Харківської медичної академії післядипломної освіти (Харків, 2007), на засіданні вченої ради факультету фундаментальної медицини ХНУ ім. В.Н. Каразіна (2007).

Публікації. Опубліковано 10 робіт, з них 7 статей у спеціалізованих журналах, затверджених ВАК України, 2 роботи - у матеріалах з'їздів і конференцій, 1 патент України на корисну модель.

Структура роботи. Дисертація викладена на 135 сторінках, ілюстрована 37 рисунками та 15 таблицями. Складається зі вступу, огляду літератури, 4 розділів, підсумку, висновків, практичних рекомендацій, списку джерел, який нараховує 232 найменування (127 Украйни та країн СНД та 105 іноземних авторів).

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. З метою вивчення ультразвукової дії на шлункову стінку виконано порівняльне дослідження, яке містило експериментальне та клінічне застосування УЗС (Harmonic scalpel Ultracision) та МЕН (Karl Storz endoscope).

Експерименти проведені відповідно до “Загальних принципів експериментів на тваринах”, схвалених I Національним конгресом з біоетики (20.09.04 р., Київ, Україна) і узгоджених з положеннями “Європейської Конвенції про захист хребетних тварин, які використовуються для експериментальних і інших наукових цілей” (Страсбург, 1985).

Експериментальне дослідження проведено на 70 кролях самцях породи Шиншила. Залежно від виду фізичного впливу на шлункову стінку тварини були розподілені на дві групи. У I групі тварин (n=35) розтин шлунку виконували за допомогою МЕН; у II групі (n=35) оперативні втручання на шлунку виконували за допомогою УЗС.

Методика операції на шлунку полягала у виконанні гастротомії завдовжки 3 см й ушиванні набутої рани шлунка безперервним однорядковим серозно-м`язово-підслизовим швом поліпропіленовою ниткою на атравматичній голці.

Експериментальна частина роботи включала гострі й хронічні дослідження. У гострих дослідженнях (по 7 тварин у кожній групі) оцінювали ступінь гемостазу, наявність або відсутність феномену біологічного зварювання тканин, ширину зони некрозу та некробіозу, а також рівень місцевих геодинамічних порушень.

У хронічних дослідженнях (по 28 тварин у кожній групі) на 3, 7, 14 і 30 добу з дня операції оцінювали наявність або відсутність рідини в черевній порожнині; наявність і обширність спайкового процесу; ступінь запальних змін, наявність гематом у зоні операції; ступінь герметичності швів.

Далі проводили забір матеріалу і за допомогою мікроскопії вивчали перебіг репаративних процесів.

Кількісну морфометричну оцінку ширини зони некрозу, некробіозу, демаркаційного запалення й грануляційної тканини проводили за допомогою окулярної лінійки “Olympus” при збільшенні х100, х200, х400 та х600.

Для оцінки функціональної активності регенеруючих тканин використовували комплекс гістохімічних методик (Ліллі Р.,1991; Меркулов Г.А., 1969; Пірс Е., 1962). Дезоксирибонуклеїнову кислоту виявляли реакцією за Фельген-Россенбеком (контроль - гідроліз з HCl). Рибонуклеїнову кислоту виявляли забарвленням за методом Браше (контроль кристалічною рибонуклеазою). За допомогою PAS-реакції за Мак Манусом Хочкинсом (контроль з амілазою) виявляли нейтральні мукополісахариди, а Хейл-реакцією з толуїдіновим синим - глікозаміноглікани.

Імуногістохімічне дослідження проводили на парафінових зрізах товщиною 5-6 мкм непрямим методом Кунса за методикою Бросмана. Імунні клітини диференціювали за допомогою щурячих моноклональних антитіл до різних типів клітин фірми Serotec. Колаген типіювали моноклональними антитілами до колагену I, III, IV типів (Novocastra Laboratories Ltd). Препарати вивчали в люмінісцентному мікроскопі МЛ-2 з використанням світлофільтрів: ФС-1-2, СЗС-24, БС-8-2, УФС-6-3. Відносну кількість основних клонів імунних клітин визначали за допомогою сітки Г.Г. Автанділова (1999) в люмінесцентному мікроскопі. Інтенсивність сяяння колагену визначали на мікрофлюориметрі з ФЭУ-35 і визначали в умовних одиницях, рівних струму, що протікає через вимірювальний прилад, виражених в мікроамперах (мка).

У клінічній частині роботи комплексному дослідженню підлягали 111 пацієнтів з захворюваннями шлунка, якім проводилося оперативне лікування. Усі хворі перебували в Дорожній клінічній лікарні ст. Харків у період 2001-2007 рр. Залежно від типу інструменту, за допомогою якого проводилася мобілізація, розтин просвіту або резекція шлунка, пацієнти були розподілені на дві групи. До основної групи ввійшло 46 хворих, яким виконувалися операції з використанням УЗС. Середній вік хворих склав 58,5+5,2 років. Чоловіків у досліджуваній групі було 31, жінок - 15.

У контрольній групі, що складалася з 65 хворих, виконувалися операції з використанням МЕН. У даній групі середній вік хворих склав 56,4+5,3 років. Чоловіків було 43, жінок - 22. Групи були співвідносними за віком, статтю та нозологічними формами хвороб. Всі операції на шлунку виконувались традиційним відкритим доступом. Розподіл хворих за типом фізичного впливу, захворюванням та методом оперативного втручання наведено у таблиці 1.

Таблиця 1

Розподіл хворих за видом фізичного впливу, операції та нозології (n=111)

Патологія	Резекція шлунка	Гастректомія	Гастроентеро- анастомоз
	Основна група (УЗС)	Контрольна група (МЕН)	Основна група (УЗС)	Контрольна група (МЕН)	Основна група (УЗС)	Контрольна група (МЕН)
Виразкова хвороба шлунка	4	6	-	-	-	-
Виразкова хвороба 12-палої кишки	12	18	-	-	-	-
Рак шлунка	14	18	10	15	6	8
Усього	30 (65,2%)	42 (64,6%)	10 (21,7%)	15 (23,1%)	6 (13,04%)	8 (12,3%)

В періопераційному періоді для виявлення супутньої патології, наявності метастазів та рідини в черевній порожнині проводили ультразвукове дослідження апаратом “Philips HDI 4500”. Використовували лінійні датчики з частотою 3,5 МГц.

Для визначення крововтрати та інтенсивності запального процесу в післяопераційному періоді виконували клінічні аналізи крові в динаміці.

При порівнянні показників двох груп хворих оцінювали ширину зони некрозу в шлунковій стінці, ступінь гемостазу за лінією розрізу, наявність ефекту біологічного зварювання тканин, кількість та вид ускладнень, а також тривалість госпіталізації в післяопераційному періоді.

Патоморфологічне дослідження видалених препаратів проводили використовуючи слідуючи методики. Забарвлення оглядових препаратів гематоксиліном та еозином виконували для загальної оцінки досліджуваних тканин. Для виявлення та диференціювання сполучнотканинних структур препарати забарвлювали фукселеном за Вейгертом з дофарбуванням пікрофусином за методом Ван Гізона. Гістологічні й гістохімічні методики виконувалися за протоколами, викладеними в посібниках з гістологічної техніки й гістохімії (Ліллі Р.,1991; Меркулов Г.А., 1969; Пірс Е., 1962).

Вивчення мікропрепаратів, як і в експерименті, проводили на мікроскопі Olympus BX-41 з подальшим відеомікроскопічним фотографуванням.

Результати експериментально-клінічного дослідження обробляли методом варіаційної статистики на персональному комп'ютері “AMD Sempron 2200” з використанням стандартних програм з обчисленням середніх арифметичних величин: М, у, m за допомогою програми “Microsoft Exel - 2003”. Цифрові дані оброблялися методами варіаційної статистики на персональному комп'ютері з використанням програмного пакету “Statgraph”.

Достовірність відмінностей визначалася за t - критерієм Ст`юдента. Відмінності показників вважали достовірними при значеннях р<0,05.

Результати досліджень. При експериментальних дослідженнях доведено, що незалежно від типу інструмента (МЕН або УЗС), за допомогою якого проводився розтин шлунка, спостерігалося формування декількох зон деструкції: некрозу, некробіозу й судинних порушень. Патоморфологічне дослідження шлункової стінки в гострих дослідах після ультразвукової дії виявило менш виражені деструктивні зміни, ніж після електродисекції.

Краї шлункової стінки по лінії дисекції УЗС характеризувалися наявністю неширокої зони бокового коагуляційного некрозу, що склала в середньому 167,48±13,85 мкм, тоді як при електродисекції дана зона дорівнювала 284,83±13,71 мкм (p<0,05).

Зона некробіозу в II групі спостерігалася не постійно й склала 83,60±3,93 мкм проти 114,92±11,63 мкм в I групі (p<0,05). Варто підкреслити, що в останньому випадку некробіотичні зміни реєструвалися постійно. Визначення зони некробіозу виявилося важливим моментом, оскільки некробіотичні зміни є незворотними дистрофічними процесами, унаслідок чого зона некрозу може збільшуватися.

У зоні ультразвукової дисекції, визначалися помірно виражені циркуляторні розлади у вигляді повнокрів'я артеріол і венул, еритроцитарних стазів, мікротромбів, дрібних периваскулярних крововиливів. При цьому в зоні дисекції МЕН виявлялися більш виражені порушення мікроциркуляції, ніж у першому випадку, і виявлялися як у вигляді розширення та повнокров'я судин, капіляростазів з аглютинацією еритроцитів і мікротромбозами, а також у вигляді множинних геморагій, місцями з розвитком геморагічної інфільтрації тканин.

У серії хронічних дослідів було встановлено, що після використання МЕН розвивається інтенсивний спайковий процес, який був представлений площинними й щільними шнуроподібними спайками між шлунком, тонкою кишкою та парієнтальною очеревиною, а в частині випадків були щільні зрощення шлунка з печінкою. У тварин, які були оперовані за допомогою УЗС, спайковий процес був менш вираженим, а наявні спайки практично завжди легко відокремлювалися.

Дослідження препаратів шлункової стінки в серії хронічних дослідів показало таке: при використанні УЗС розміри зони некрозу, некробіозу і циркуляторних порушень були достовірно меншими, ніж при використанні МЕН упродовж усього періоду спостережень. МЕН призвів до більш важких змін у тканинах, що виражалося достовірним збільшенням зони некрозу впродовж перших 2 діб (з 284,83±13,71 мкм до 657,07±46,68 мкм), яка остаточно стабілізувалася лише на 3 добу (p<0,05). У групі тварин, де використовувався УЗС, зона некрозу була стабільною, не збільшувалася впродовж 1 доби, а з 3 доби (165,74±9,04 мкм) спостерігалося її зменшення (p>0,05).

Дані гістостереометричного дослідження в II групі виявили поступовий спад ширини некрозу з 167,48±13,85 мкм до 48,38±2,77 мкм (р<0,05) к 30 добі, а так само раннє зникнення некробіотичних змін і дозрівання грануляційної тканини в динаміці. У I групі зона некрозу на 30 добу складала в середньому 96,30±25,64 мкм, що в два рази більше показника II групи аналогічного терміну (р<0,05).

У ході дослідження в обох групах тварин були виділені послідовні стадії запального процесу. На протязі нейтрофільної стадії (3 доба після оперативного втручання) клітинними формами переважно були нейтрофільні гранулоцити. На зміну цієї стадії приходила макрофагальна (3 - 14 доба), а потім фібробластична (14 - 30 доба) стадія.

Загоєння шлункової рани після ультразвуковій дисекції відбувалося через поступову резорбцію некротичних мас макрофагами, а також шляхом проростання й заміщення її грануляційною тканиною, що відбувалося в умовах поступової зміни фаз запального процесу й ослаблення нейтрофільного компоненту. У разі електродисекції відмічалося більш тривале очищення рани від гнійно - некротичного детриту; був найбільш активніший характер запальної реакції, серед елементів якої до 30 доби переважали нейтрофільні гранулоцити, що обумовлювало формування неповноцінної грануляційної тканини, схильної до запального процесу й вторинних некрозів.

При ультразвуковій дисекції колаген IV типу з'являвся вже на ранніх стадіях експерименту (3 доба), а к 14 добі формував субепітеліальну базальну мембрану, стабілізація якої досягалася до кінця експерименту (30 доба), тоді як при електродисекції колаген IV типу в зоні епітелію з'являвся лише на 7 добу експерименту, а формування субепітеліальної базальної мембрани відбувалося до кінця експерименту. Ослаблене колагеноутворювання несприятливо позначається на процесах епітелізації, що і пояснює відсутність активної регенерації епітелію на ранніх етапах в I групі.

До особливостей утворення інтерстиціального колагену в процесі регенерації при ультразвуковій дисекції можна віднести ранню появу колагену III типу, наростання його продукції по мірі формування сполучнотканинного рубця й часткове його дозрівання в колаген I типу на завершуючій стадії експерименту. Незважаючи на те, що при електророзсіченні продукція інтерстиціального колагену була різко ослаблена на ранніх стадіях експерименту (3, 7 і навіть 14 доба), к 30 добі інтенсивність продукції обох типів інтерстиціального колагену значно перевищувала таку при ультразвуковій дисекції, що можливо й призводило до формування більш грубого сполучнотканинного рубця.

З боку місцевих імунних реакцій були виявлені закономірності, характерні як для ультразвукового, так і для електрохірургічного впливу, а саме до 14 доби експерименту достовірно зменшувалася частка нейтрофільної інфільтрації (CD18) і зростала лімфо-макрофагальна (ED1, CD45RA, CD3). Проте відносна кількість CD18 при електророзсіченні залишалася достовірно вищою відносно ультразвукової дисекції до кінця експерименту й відповідно зменшувалася наявність Т- і В-лімфоцитів (CD3, CD45RA), а також макрофагів. Дефіцит макрофагів, який був виражений з 14 доби, на 30 добу зникав. Виявлені вогнища вторинних некрозів у зоні демаркаційного запалення збільшували площу некрозу та могли сприяти розвитку неспроможності післяопераційних швів.

Дослідження характеру змін судин при ультразвуковій дисекції виявило ефект "заварювання" просвіту судин коагульованими тромботичними масами при мінімальній вираженості некробіотичних змін у стінці судин.

Таким чином, використання УЗС викликає мінімальні морфологічні зміни в стінці шлунка, порівняно з МЕН, і характеризується сприятливим перебігом репаративних процесів в умовах помірного запалення, раннього утворення колагену III і IV типів, позитивно впливаючого на терміни відновлення епітелію й загоєння шлункової рани в оптимальні терміни.

В клінічній частині МЕН використовувався на етапі резекції шлунка. При цьому по лінії дисекції у всіх випадках мала місце кровотеча. Після розтину просвіту або резекції шлунка треба було відсікати надмірну слизову оболонку, накладати гемостатичні шви або виконувати електрокоагуляцію.

За допомогою УЗС виконували мобілізацію та резекцію шлунка. Застосування УЗС виявило значні переваги перед МЕН. Перетин судин обох сальників здійснювали з чергуванням режиму коагуляції й розтину, при цьому перев`язували тільки крупні кровоносні судини. Кожна операція закінчувалася установленням назогастрального або назаінтестинального (у разі гастректомії) зонду й дренуванням черевної порожнини. Розтин просвіту або резекція шлунка виконувалася за запропонованим нами способом (патент України на корисну модель №17229 від 15.09.2006). Розсічення стінки відбувалося дещо повільніше, ніж при використанні МЕН, але при цьому по лінії розрізу була відсутня кровотеча й спостерігався ефект біологічного зварювання, який виражався у фіксації всіх шарів шлункової стінки на одному рівні. Формування анастомозу або ушивання гастротомної рани проходило в коротші терміни, оскільки не було витрат часу на здійснення гемостазу й видалення надмірної слизової оболонки, як у випадках використання МЕН. До позитивних моментів застосування УЗС також відносилася відсутність налипання тканин на інструмент і обвуглювання тканин, які були при використанні МЕН.

Результати патоморфологічного дослідження видалених під час операції фрагментів шлункової стінки підтвердили експериментальні дані про те, що МЕН, у порівнянні з УЗС, викликає більш виражені морфологічні зміни. Зона бічного коагуляційного некрозу після дисекції МЕН досягала 554,16+34,10 мкм, тоді як при використанні УЗС аналогічний показник був достовірно меншим і склав 124,18+9,21 мкм (р<0,05). Зона некробіозу в контрольній групі визначалася постійно, тоді як в основній групі хворих вона визначалася непостійно.

При аналізі кількості шлункового вмісту, який аспірували у хворих контрольної й основної груп не було виявлено достовірної відмінності в кількості аспірату. У той же час були відмінності в характері шлункового вмісту, який полягав у тому, що в контрольній групі впродовж перших 2-3 діб шлунковий аспірат забарвлювався спочатку свіжою, а потім гемосидерованою кров'ю, а в основній групі протягом перших днів у шлунковому аспіраті, як правило, була незначна домішка гемосидерованої крові, яка зникала після промивання шлунка фізіологічним розчином. Такі дані свідчать про недостатньо повний гемостаз при формуванні анастомозів з допомогою МЕН.

У 2 (3,1%) хворих контрольної групи ранній післяопераційний період ускладнився інтенсивною кровотечею із зони гастродуоденоанастомозу, що було зупинено консервативними заходами. В основній групі подібних ускладнень не було.

У контрольній групі в 1 хворого (1,5%) була неспроможність швів гастродуоденоанастомозу й у 2 хворих (3,1%) мала місце неспроможність кукси дванадцятипалої кишки. В основній групі хворих ні в одному з випадків не було неспроможності швів анастомозів. Характер післяопераційних ускладнень у контрольній і основній групах представлені табл. 2. Нагноєння післяопераційних ран мало місце у 2 (3,1%) хворих контрольної групи. У хворих основної групи подібного ускладнення не спостерігалося, що скоріше за все було пов'язано з найбільш оптимальними умовами проведення оперативного втручання, що знижує ризик контамінації рани.

У контрольній і основній групах було відповідно 2 (3,1%) і 1 (2,2%) випадок динамічної кишкової непрохідності, яка зникала після консервативного лікування.

Таблиця 2

Післяопераційні ускладнення

Ускладнення	Основна група (УЗС)	Контрольна група (МЕН)
Неспроможність швів	-	3 (4,6%)
Кровотечя з зони анастомозу	-	2 (3,1%)
Нагноєння після-операційної рани	-	2 (3,1%)
Динамічна кишкова непрохідність	1 (2,2%)	2 (3,1%)
Пневмонія	1 (2,2%)	2 (3,1%)
УСЬОГО	2 (4,4%)	11 (17,0%)

Терміни перебування хворих після операції в основній групі склав 14+1,4 діб, у хворих контрольної групи - 19+2,3 діб.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі представлено експериментально-клінічне обґрунтування й практичне рішення актуальної задачі, пов'язаної з поліпшенням результатів хірургічного лікування захворювань шлунка, шляхом використання ультразвукового скальпеля на етапах мобілізації й резекції шлунка, який дозволяє знизити кількість післяопераційних ускладнень і прискорити реабілітацію хворих.

Проведені експериментальні дослідження показали, що після ультразвукового розсічення шлункової стінки формується зона некрозу, яка значно менше (125,99+8,86 мкм), чим при електророзсіченні (308,45+34 мкм). Після ультразвукової дисекції зменшення некротичної зони починається з 3 доби, у той час як при електродисекції, на даний термін дослідження ширина некрозу досягає максимальних значень (165,74±9,04 мкм та 657,07±46,68 мкм відповідно).

Експериментально доведено, що в шлунковій рані, виконаній ультразвуковим скальпелем, спостерігається ранній синтез колагенів III і IV типів (3 доба) на відміну від електродисекціі (14 доба). Більш пізній синтез колагенів III-IV типів викликає затримку епітелізації шлункової рани та завершення репарації.

При імуногістохімічному дослідженні встановлено, що розсічення шлункової стінки електроножем викликає в ній інтенсивний запальний процес, який характеризується пролонгуванням нейтрофільної фази запалення до 30 доби, що негативно впливає на синтез колагенів, у той час як при застосуванні ультразвукового скальпеля нейтрофільна фаза змінюється макрофагальною на 14 добу.

Ультразвукова коагуляція характеризується мінімальними некробіотичними змінами в стінці судин та оточуючих тканинах, забезпечує безкровне розсічення та ефект біологічного зварювання шлункової стінки.

Клінічне застосування ультразвукової дисекції та коагуляції при виконанні операцій на шлунку знижає ризик розвитку неспроможності анастомозів на 4,6%, припиняє кровотечу із зони анастомозу та як наслідок зменшує післяопераційний період госпіталізації з 19+2,3 до 14+1,4 доби.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

При виконанні операцій на шлунку, з метою зниження кровоточивості тканин на етапі мобілізації, доцільне використання ультразвукового скальпеля з робочою насадкою у вигляді ножиць, яка дозволяє ефективно коагулювати кровоносні судини.

При виборі параметрів роботи ультразвукового генератора слід вибирати мінімальний рівень потужності його роботи, що підвищує коагулюючу здатність апарата разом з мінімальним пошкодженням навколишніх тканин.

Відсутність кровотечі й ефект біологічного зварювання по лінії розсічення шлункової стінки створюють оптимальні умови для прецизійної методики накладення однорядкового шва.

Використання ультразвукового скальпеля, з метою зниження ризику післяопераційних ускладнень, під час операцій на шлунку й дванадцятипалій кишці можна рекомендувати для впровадження в клінічну практику.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Хворостов Е.Д., Цивенко А.И., Томин М.С., Черкова Н.И. Опыт применения ультразвуковой диссекции и коагуляции в абдоминальной хирургии // Харківська хірургічна школа. - 2005. - №1.1 (15). - С.260 - 262.

Хворостов Е.Д., Цивенко А.И., Томин М.С. Использование ультразвуковой коагуляции и диссекции при хирургических заболеваниях органов брюшной полости // Хирургия Украины. - 2005. - №3 (15). - С.129 - 130.

Томин М.С., Горголь Н.И. Сравнительное морфологическое изучение воздействия ультразвукового скальпеля и высокочастотного электрода на стенку желудка в эксперименте // Экспериментальная медицина. - 2006. - № 2. - С.64 - 67.

Хворостов Е.Д., Томин М.С., Сорокина И.В. Использование ультразвукового скальпеля для рассечения желудка в эксперименте // Вісник Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна. - 2006. - № 738 (13). - С.60 - 66.

Цивенко А.И., Томин М.С. Особенности формирования гастроэнтеро-анастомозов с использованием ультразвукового скальпеля // Клінічна хірургія. - 2007. - № 2-3. - С.137.

Хворостов Е.Д., Томин М.С., Цивенко А.И. Применение ультразвукового скальпеля при хирургических заболеваниях желудка // Світ Медицини та біології. - 2007. - №1. - С.36-39.

Хворостов Е.Д., Томин М.С. Клинико-экспериментальное применение ультразвукового скальпеля при выполнении операций на желудке // Харківська хірургічна школа. - 2007. - №2. - С. 196-198.

Деклараційний патент на корисну модель №17229 Україна. МПК А61В 17/3211. Спосіб формування гастроентероанастомозів /Хворостов Є.Д., Цівенко О.І., Томін М.С. (Україна). Заявлено 27.03.2006; Опубл. 15.09.2006. Бюл. №9.

Томин М.С. Использование ультразвукового скальпеля при формировании анастомозов в абдоминальной хирургии // Матеріали всеукраинської науково-практичної конференції молодих вчених і спеціалістів „Від фундаментальних досліджень до медичної практики”, 16 листопада, 2005, м. Харків. - С. 161.

Томин М.С. Сравнительное изучение ультразвукового и электрохирургического воздействий на желудок в эксперименте // Матеріали Х міжнародного конгресу студентів та молодих учених, 11 - 13 травня 2006 року, м. Тернопіль. - С. 64.

АНОТАЦІЯ

Томін М.С. Використання ультразвукового скальпеля при виконанні операцій на шлунку (експериментально-клінічне дослідження). - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 хірургія. - Харківський державний медичний університет, Харків, 2007.

Дисертація присвячена проблемі зниження ризику неспроможності швів гастроентероанастомозу та кукси дванадцятипалої кишки при виконуванні операцій на шлунку за допомогою УЗС. Морфологічні дослідження показали мінімальну пошкоджуючу дію УЗС на шлункову стінку й відсутність негативного впливу на процеси репаративної регенерації. Використання УЗС характеризується повним гемостазом по лінії розтину, всі шари шлункової стінці та пересіченої тонкої кишки фіксуються коагуляційною плівкою на одному рівні, тобто має місце біологічне зварювання тканин. Розроблено методику застосування УЗС при формуванні гастроентероанастомозів, що скорочує тривалість операції, знижує ризик кровотечі із зони анастомозу й неспроможності швів анастомозу. Хірургічні втручання, які виконані з використанням УЗС, характеризувалися зниженням числа неспроможності анастомозів на 4,6%. Продемонстровано, що використання УЗС у шлунковій хірургії дозволяє зменшити терміни лікування й поліпшити, за рахунок зниження числа ускладнень, якість життя хворих у післяопераційному періоді.

Ключові слова: ультразвуковий скальпель, монополярний електроніж, неспроможність гастроентероанастомозу, неспроможність кукси дванадцятипалої кишки.

АННОТАЦИЯ

Томин М.С. Использование ультразвукового скальпеля при выполнении операций на желудке (экспериментально-клиническое исследование). - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 хирургия. - Харьковский государственный медицинский университет, Харьков, 2007.

Диссертация посвящена проблеме снижения риска несостоятельности швов гастроэнтероанастомоза и культи двенадцатиперстной кишки, а так же обеспечения гемостаза при выполнении операций на желудке с помощью УЗС.

Цель исследования - определить возможность использования ультразвукового скальпеля при выполнении операций на желудке для профилактики несостоятельности швов гастроэнтероанастомоза и культи двенадцатиперстной кишки.

Проведенное исследование включало экспериментальную и клиническую части. Эксперимент проведен на 70 кроликах породы Шиншилла. На животных проводились острые и хронические опыты. В I группе (n=35) животных для гастротомии использовался МЭН, во II группе (n=35) - УЗС. В острых опытах оценивали качество диссекции, наличие гемостаза по линии рассечения, коагулирующую способность аппаратов, протяженность зоны деструкции. В хронических опытах изучали динамику репаративных процессов.

В клинической части работы комплексному исследованию было подвергнуто 111 пациентов с хирургическими заболеваниями желудка. Пациенты были распределены на две группы. В основной группе (n=46), где использовался УЗС, средний возраст составил 58,5+5,2 года; мужчин было 31, женщин - 15. Выполнено 30 резекций желудка, 10 гастрэктомий и 6 гастроэнтероанастомозов. В контрольной группе (n=65), выполнялись операции с МЭН. Средний возраст больных составил 56,4+5,3 года, из них 43 мужчин и 22 женщин. Выполнено 42 резекции желудка, 15 гастрэктомий, 8 гастроэнтероанастомозов.

Морфологические экспериментальные исследования показали, что зона бокового коагуляционного некроза при ультразвуковой диссекции составляла 167,48±13,85 мкм и не имела тенденции к увеличению, тогда как аналогичная зона при электродиссекции достигала 284,83±13,71 мкм и стабилизировалась лишь к третьим суткам. Восстановление призматического эпителия, формирование зрелой грануляционной ткани, а так же синтез коллагенов III и IV типов при ультразвуковой диссекции происходило на 3, 7 и 14 сутки, а при электродиссекции - к 7, 14 и 30 суткам соответственно (р<0,05). Рассечение желудочной стенки электроножом вызывает в ней мощный воспалительный процесс, характеризующийся пролонгированием нейтрофильной фазы воспаления, вплоть до 30 суток, которая обеспечивает длительное течение гнойно-некротического процесса, негативно влияющего на синтез коллагенов III и IV типов.

Использование УЗС в клинических условиях показало, что по линии разреза, наблюдался полный гемостаз, без обугливания краев желудочной раны. Все слои стенки желудка и пересеченной тонкой кишки фиксировались коагуляционной пленкой на одном уровне, т.е. имел место эффект биологической сварки. Оперативные вмешательства, выполняемые с использованием УЗС, характеризовались уменьшением числа несостоятельности анастомозов на 4,6%.

Продемонстрировано, что использование УЗС в желудочной хирургии позволяет сократить срок лечения (с 19 до 14 суток) и улучшить, за счет уменьшения количества осложнений, качество жизни больных в послеоперационном периоде.

На основании проведенных экспериментально-клинических исследований доказана возможность и преимущества использования ультразвукового скальпеля перед традиционными инструментами, при выполнении операций на желудке, что обусловлено упрощением формирования анастомоза за счет биологической сварки всех слоев желудка и отсутствия кровотечения по линии рассечения, которые в комплексе снижают риск развития несостоятельности швов анастомоза.

Ключевые слова: ультразвуковой скальпель, несостоятельность гастроэнтероанастомоза, несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки.

ABSTRACT

Tomin M.S. Use the ultrasonic scalpel in operations on the stomach. - Manuscript.

Thesis for scientific degree of Candidate of Medical Sciences in speciality 14.01.03 - surgery. Kharkov State Medical University, Kharkov, 2007.

The dissertation is devoted to the problem of decrease risk of an inconsistency suture of gastroenteroanastomosis and duodenal stump at performance of operations on a stomach by using of a ultrasonic scalpel. Morphological researches have shown injuring action of an ultrasonic scalpel on a gastric wall and absence of negative influence on processes reparative regeneration. Use of an ultrasonic scalpel is characterized by a full hemostasis on a line of a dissection. All layers of a gastric wall and the crossed thin gut are fixed by coagulation masses at one level, that calls biological joint of tissues. The technique of using ultrasonic scalpel is developed at formation gastroenteroanastomosis, that reduces duration of operation, reduces risk of a bleeding from a zone of dissections and inconsistencies of seams anastomosis. Surgical interventions which are executed with use ultrasonic scalpel, were characterized by decrease in number of an inconsistency on 4,6 %. It is shown, that use ultrasonic scalpel in gastric surgery allows to reduce terms of treatment and to improve due to decrease in quantity of complications, life quality of patients in the postoperative period.

Keywords: ultrasonic scalpel, inconsistency suture of gastro-enteroanastomosis, inconsistency suture of duodenal stump.

Размещено на Allbest.ru

...