Вимірювання об'єму псевдоакомодації та його клінічне значення при артифакії

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ВИМІРЮВАННЯ ОБ'ЄМУ ПСЕВДОАКОМОДАЦІЇ ТА ЙОГО КЛІНІЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ПРИ АРТИФАКІЇ

14.01.18 - офтальмологія

ТУТЧЕНКО МИКОЛА МИКОЛАЙОВИЧ

Київ-2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

Науковий керівник: чл.кор. НАН та АМН України, доктор медичних наук, професор, Сергієнко Микола Маркович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри офтальмології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук Веселовська Зоя Федорівна, Медичний інститут Української асоціації народної медицини, професор, зав. курсом офтальмології та іридодіагностики кафедри хірургії

доктор медичних наук Ватченко Алла Олексіївна, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра неврології та офтальмології, професор

Провідна установа: Національний медичний університет

ім. О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра очних хвороб

Захист дисертації відбудеться “_2_” березня 2007 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 26.613.05 при Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 03680, Україна, м. Київ, пр. Комарова, 3, КМКОЛ “Центр мікрохірургії ока”, кафедра офтальмології.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, Україна, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий “1” лютого 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент Лаврик Н.С.

Актуальність теми дослідження. В сучасній офтальмологічній практиці операції з приводу катаракти складають більшу частину мікрохірургічних втручань (Крижановська Т.В., 2005, Сергієнко М.М., 2005). Сучасна малоінвазивна ультразвукова, лазерна та мануальна тунельна техніки видалення катаракти з імплантацією ІОЛ суттєво поширили показання для оперативного втручання за рахунок зменшення ризику розвитку пов'язаних з операцією ускладнень, та забезпечили умови для отримання високих зорових функцій (Веселовська З.Ф., 2002, Charman W.N., 2002). Однак, вимоги пацієнтів до більш комфортного зору та бажання після операції не користуватися окулярами постійно зростають (Dick H.B., 2005).

Існуючі сьогодні методи інтраокулярної корекції афакії не дозволяють забезпечити пацієнтам комфортного зору та життя без користування окулярами в ста відсотках випадків (Балашевич Л.И., 2002). Відомо, що в арсеналі заходів офтальмохірургів по зниженню необхідності докорекції гостроти зору окулярами присутні такі методи, як створення моновізуального зору, моделювання певного виду та ступеня післяопераційного астигматизму (Рудковська О.Д., 1994, Яновська Н.П., 1999). Однак ці методи не повністю відповідають сучасним вимогам щодо комфортного зору та не забезпечують необхідного рівня контрастної чутливості та бінокулярних функцій (Greenbaum S., 2002). Крім того, результат таких маніпуляцій недостатньо прогнозований, що обумовлено особливостями репаративних процесів тканин ока, роботи його оптичної системи та зорового аналізатора (Wright K.W., 1999). Різні вимоги до оптичного комфорту після операції залежать від соціальної орієнтації, віку та умов життя пацієнта.

В провідних офтальмологічних клініках України операції з приводу катаракти виконують на сучасному світовому рівні, що дозволяє сформулювати більш високі вимоги до оптичного та функціонального результату операції. Вивчення останніх прямо залежить від аналізу механізму акомодації та псевдоакомодації, які на даний час вивчені неповністю. Крім того, в оцінці ефективності методів і технологій, що використовують в цій сфері офтальмології, тобто у вимірі акомодації, псевдоакомодації, глибини фокусів та рівня гостроти зору на різних відстанях практично не існує єдиного методологічного підходу. Багато непорозумінь є і в термінології (Wold J.E., 2003). З цієї причини немає спільного міркування відносно ставлення до ефективності існуючих способів забезпечення водночас високої гостроти зору на різних відстанях у пацієнтів після видалення катаракти з імплантацією ІОЛ (Kuchle M., 2004, Dell S.J., 2005). Таким чином, актуальність дисертаційного дослідження продиктована існуючими вагомими та невирішеними питаннями у мікрохірургії катаракти щодо створення оптимальних умов комфортного зору на різних відстанях після операції.

Зв'язок теми дисертації з державними або галузевими науковими програмами. Дисертаційна робота є частиною планової науково-дослідної роботи кафедри офтальмології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика - "Удосконалення методів діагностики та лікування порушень оптичної системи ока" (№ державної реєстрації 010411002966).

Мета дослідження. Підвищити ефективність лікування хворих на катаракту шляхом розробки методів визначення можливостей пристосування до бачення на різних відстанях та рівня функціональних змін після операції факоемульсифікації з імплантацією різних типів інтраокулярних лінз.

Завдання дослідження.

Розробити метод вимірювання псевдоакомодаціної здатності при артифакії.

Провести математичний розрахунок глибини фокуса в схематичному оці Гульштранда при різних значеннях діаметра зіниці та розмірах фігур розсіяння світла, що характерні для гостроти зору 1,0, 1,5 та 2,0 одиниці.

Виміряти об'єм псевдоакомодації у пацієнтів після факоемульсифікації з імплантацією монофокальних ІОЛ (Alcon) при різній гостроті зору та розмірах зіниці.

Визначити об'єм псевдоакомодації у пацієнтів після факоемульсифікації з імплантацією псевдоакомодуючої ІОЛ AcrySof Restor (Alcon).

Провести оцінку стану зорових функцій та зорового комфорту у пацієнтів після факоемульсифікації з імплантацією псевдоакомодуючої ІОЛ AcrySof Restor (Alcon).

Об'єкт дослідження. Стан зорових функцій на різних відстанях у осіб з артифакією.

Предмет дослідження. Глибина фокусу та об'єм псевдоакомодації у пацієнтів після видалення катаракти та імплантації монофокальних та біфокальних іол.

Методи дослідження. Офтальмологічне обстеження пацієнтів включало: візометрію з корекцією удалину та поблизу, візоконтрастометрію, авторефрактометрію, автокератометрію (автокераторефрактометри Huvitz MRK - 3100P, Корея, Topcon KR - 8800, Японія), пневмотонометрію (Topcon CT - 80, Японія), динамічну периметрію, оптичну когерентну інтерферометрію (IOL Master, Carl Zeiss, Німеччина) та ультразвукову біометрію (Axis - II, Quantel Medical, Франція), біомікроскопію (ЩЛ - 2 Б, Україна, Topcon SL - 3 F, Японія), офтальмоскопію, визначення діаметра зіниці, визначення ступеня децентрації ІОЛ за методикою Алієва А.-Г.Д з співавторами, проксиметрію, вимірювання глибини фокусу та об'єму псевдоакомодації (“Спосіб визначення об'єму псевдоакомодації”. Деклараційний патент на винахід № 71742 UA А61P27/08 від 15.12.2004, бюл. № 12), анкетування за складеною анкетою. Статистична обробка з використанням критерія Стьюдента (t) проведена на персональному компьютері за допомогою пакетів прикладних програм STATISTICA 5.0 та Microsoft Excel.

Наукова новизна отриманих результатів

Вперше проведені математичні розрахунки глибини фокуса в схематичному оці Гульштранда за умов поєднання різних значень діаметра зіниці та розмірів фігур розсіяння світла, що є характерними для гостроти зору 1,0, 1,5 та 2,0 одиниці.

Вперше запропоновано графічну методику дослідження та прилад для вимірювання глибини фокуса та об'єму псевдоакомодації у пацієнтів з артифакією (“Спосіб визначення об'єму псевдоакомодації”. Деклараційний патент на винахід № 71742 UA А61P27/08 від 15.12.2004, бюл. № 12).

Вперше встановлено обернену залежність глибини фокуса від гостроти зору та діаметра зіниці, на підставі збігу математично розрахованих та клінічно отриманих значень глибини фокуса.

Запропоновано уточнену термінологію з питання про псевдоакомодаційну здатність пацієнтів з артифакією. Глибиною фокуса пропонується вважати діоптрійний еквівалент ділянки простору перед оком, в межах якої спостерігається найвища гострота зору конкретної особи. Об'ємом псевдоакомодації пропонується вважати діоптрійний еквівалент ділянки простору перед оком, в межах якої рівень гостроти зору не нижче 0,7.

Практичне значення отриманих результатів

Графічна методика вимірювання глибини фокуса та об'єму псевдоакомодації, що була розроблена, може бути використана при визначенні та співставленні ступеня ефективності методів забезпечення достатнього рівня гостроти зору на різних відстанях у пацієнтів після хірургічного лікування катаракти.

Характерні особливості гостроти зору на різних відстанях та фактори, що їх обумовлюють, які були відмічені в ході дослідження у пацієнтів після видалення катаракти з імплантацією ІОЛ Рестор, можуть бути використані при встановленні професійних показань щодо імплантації даної ІОЛ.

Розроблена методика дослідження та прилад для вимірювання об'єму псевдоакомодації можуть бути застосовані для перевірки ефективності акомодуючих ІОЛ (“Спосіб визначення об'єму псевдоакомодації”. Деклараційний патент на винахід № 71742 UA А61P27/08 від 15.12.2004, бюл. № 12).

Ступінь впровадження результатів роботи на момент її захисту. Результати дисертаційної роботи впроваджено у відділеннях КМКОЛ “Центр мікрохірургії ока” (поліклінічному, № 33, №22), офтальмологічному відділенні лікарні № 6, та у навчальний процес кафедри офтальмології НМАПО ім. П.Л. Шупика.

Особистий внесок дисертанта. Ідея розробки нового підходу до вимірювання псевдоакомодаційної здатності у пацієнтів з артифакією належить науковому керівнику доктору медичних наук, професору Сергієнку М.М. У процесі роботи дисертантом спільно з науковим керівником визначено мету та завдання дослідження. Дисертант самостійно вивчив та проаналізував літературні джерела з проблеми, що досліджується, провів патентний пошук. Дисертантом проведено обстеження близько 50% всіх хворих на катаракту у передопераційному, а також динамічне спостереження та обстеження всіх пацієнтів з артифакією у післяопераційному періоді, систематизацію, аналіз та статистичну обробку даних. Дисертант виконав 25% операцій факоемульсифікації з імплантацією ІОЛ, після яких пацієнти з артифакією включались в дослідження. Решта 75 % операцій виконані доктором медичних наук, професором Кондратенком Ю.М., в яких дисертант брав участь як асистент.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи доповідалися на III симпозіумі з катарактальної та рефракційної хірургії (Київ, 2003), 4-му симпозіумі з офтальмології в Україні “Сучасні досягнення в хірургії переднього та заднього сегментів ока” (Київ, 2005), Науково-практичній конференції “Сучасні технології хірургії катаракти - 2003” (Москва, 2003), XI з'їзді офтальмологів України (Одеса, 2006), XXIV конгресі Європейського товариства катарактальних та рефракційних хірургів (Лондон, Велика Британія, 2006).

Публікації. Основні положення дисертації знайшли повне відображення у 10 публікаціях, в тому числі у 3 фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (з них 1 - самостійне), інші - у матеріалах і тезах з'їздів і конференцій. Отримано 1 деклараційний патент України на винахід.

Структура дисертації. Дисертація написана російською мовою, викладена на 160 сторінках комп'ютерного тексту. Складається з вступу, 6 розділів, висновків, списку використаних джерел. Робота ілюстрована 27 рисунками, 15 таблицями. Список використаних літературних джерел містить 165 найменувань, в тому числі 118 закордонних авторів.

око псевдоакомодація факоемульсифікація інтраокулярний

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. В основу дослідження покладене клінічне спостереження за 249 хворими з катарактою (308 очей) віком від 14 до 83 років (середній вік 67,4 ± 19,2 років), яким була виконана операція факоемульсифікації з імплантацією монофокальних або біфокальних ІОЛ виробництва фірми Alcon (США). В дослідження включались пацієнти без супутньої очної патології, з рогівковим астигматизмом не більше 1,0 Дптр., без ускладнень під час та після операції. Окрім стандартного офтальмологічного обстеження в післяопераційному періоді (через 1,3,6 та в частини пацієнтів через 12 місяців) проводилось вимірювання глибини фокуса та об'єму псевдоакомодації за розробленою графічною методикою (деклараційний патент на винахід № 71742 UA А61P27/08 від 15.12.2004, бюл. № 12), а також анкетування за складеною анкетою. Суть розробленої графічної методики вимірювання глибини фокуса та об'єму псевдоакомодації полягає в наступному.

Пацієнт з одягненою пробною оправою (на одному оці повна корекція удалину та сферична лінза +0,5 Дптр., друге око закрите заслінкою) фіксує голову на підставці. Пристрій для демонстрації оптотипів встановлюється на відстані 3,0 м від ока. Шляхом заміни оптотипів на менші знаходиться такий найменший оптотип, який пацієнт може правильно розпізнати. Оптотип даного розміру вважається розпізнаним за даної відстані, якщо пацієнт правильно вказав напрямок розриву кільця Ландольта в чотирьох напрямках з шести запропонованих. Наступні 28 вимірів проводяться аналогічним чином з скороченням відстані на 0,1 м після кожного виміру. Номер найменшого оптотипа, що був розпізнаний на кожному кроці дослідження заноситься в протокол. Дані, занесені в протокол, опрацьовуються за допомогою комп'ютерної програми. За формулою 1 вираховується мінімальний кут зору б (величина, обернена щодо гостроти зору - Visus = 1/б) для кожного кроку виміру:

б = 2 arctg 0,5 h / D (1)

де б - мінімальний кут зору в секундах дуги, h - розмір розриву кільця в см, D - відстань від ока до оптотипа в см.

За допомогою програми Microsoft Excel будується графік залежності мінімального кута зору в секундах дуги від відстані між оком та оптотипом.

Глибина фокусу визначалась за довжиною та місцеположенням ділянки графіка з найменшими значеннями кута зору 30 дугових секунд (ділянка a-b) та розраховувалась за формулою 2:

ГФ = 100/a - 100/b (2)

де ГФ - глибина фокусу, a - відстань в см від ока до найближчої точки, в якій зареєстрований найменший кут зору, b - відстань в см від ока до найвіддаленішої точки, в якій зареєстрований найменший кут зору.

Об'єм псевдоакомодації визначався за довжиною та місцеположенням ділянки графіка зі значеннями кута зору не більше 87 дугових секунд (ділянка с-d) та розраховувався за формулою 3:

ОПА = 100/с - 100/d - 0,5 (3)

де ОПА - об'єм псевдоакомодації, с - відстань в см від ока до найближчої точки, в якій зареєстрований кут зору 87 дугових секунд, b - відстань в см від ока до найвіддаленішої точки, в якій зареєстрований кут зору 87 дугових секунд, 0,5 - сила редукуючої лінзи в Дптр. Розроблено три модифікації цієї базової методики, що відрізняються силою редукуючої лінзи, яку додавали до повної корекції удалину. Ці модифікації застосовувались для визначення глибин фокусів та об'єму псевдоакомодації у пацієнтів з біфокальною ІОЛ Рестор. Були складені наступні пропорція та рівняння, за допомогою яких розраховувалась глибина фокуса.

РР' : СС' = ОF : АF АF = (СС' · ОF) : РР'

Де АА' - глибина фокуса; РР' - вхідна зіниця; F - ідеальний фокус, С'С = DD' - розмір фігур розсіяння світла; ОF - відстань від площини вхідної зіниці до сітківки; АF = А'F - половина глибини фокуса.

Введення в розрахунки експериментальних даних про розміри фігур розсіяння світла при різних рівнях гостроти зору (Сергієнко М.М., 1963, 1991) вперше дозволило продемонструвати обернену залежність глибини фокуса від гостроти зору та діаметра зіниці (табл.1).

Таблиця 1

Результати розрахунку глибини фокусу в схематичному оці Гульштранда

Діаметр зіниці, мм	Глибина фокуса
	Гострота зору 1,0	Гострота зору 1,5	Гострота зору 2,0
	Дптр.	10-6 м	Дптр.	10-6 м	Дптр.	10-6 м
5,0	0,64	243	0,43	164	0,23	54
3,0	1,1	409	0,71	273	0,39	148
1,0	3,2	1215	2,15	820	1,16	445

Результати вимірювання глибини фокусу у 93 пацієнтів (93 ока) з монофокальними ІОЛ, що були розподілені на три групи залежно від гостроти зору та мали практично однаковий діаметр зіниці 3,0 ± 0,02 мм, майже співпадають з результатами математичних розрахунків глибини фокуса в схематичному оці Гульштранда (табл. 2).

Таблиця 2

Глибина фокуса у пацієнтів з гостротою

зору 1,0, 1,5 та 2,0 при діаметрі зіниці 3,0 ± 0,02 мм

Кількість очей (n)	Гострота зору	Глибина фокуса (M ± m), Дптр.
62	1,0	1,11 ± 0,037
21	1,5	0,64 ± 0,024
10	2,0	0,43 ± 0,026
-	-	р < 0,05

Результати вимірювання глибини фокуса у 102 пацієнтів (102 ока) з монофокальними ІОЛ, що були розподілені на три групи залежно від діаметра зіниці та мали практично однакову гостроту зору 1,0-1,25, також співпадають з результатами математичних розрахунків глибини фокуса в схематичному оці Гульштранда (табл. 3).

Таблиця 3

Залежність глибини фокуса від діаметра зіниці у пацієнтів

з монофокальними ІОЛ при гостроті зору 1,0

Кількість очей (n)	Діаметр зіниці, мм	Глибина фокуса (M±m), Дптр.
14	2,0	1,85±0,02
76	3,0	1,14±0,03
12	4,0	0,68±0,02
-	-	р < 0,05

Отримані розрахункові та клінічні результати доводять обернену залежність глибини фокуса від гостроти зору та діаметра зіниці в осіб з монофокальними ІОЛ.

Враховуючи описані в літературі загальноприйняті нормативні рівні гостроти зору на різних відстанях, а також рекомендації про професійну придатність за гостротою зору з наказу МОЗ України № 299 від 24. 12.1999 р., нами було прийнято гостроту зору удалину, поблизу та на середніх відстанях 0,7 (кут зору 87 дугових секунд), за граничний рівень при визначенні об'єму псевдоакомодації за допомогою розробленої графічної методики. Результати вимірів представлені в табл. 4.

Таблиця 4

Об'єм псевдоакомодації у пацієнтів з різними сполученнями

гостроти зору та діаметрів зіниці

Діаметр зіни- ці, мм	Об'єм псевдоакомодації (M±m), Дптр.	р* р
	Кількість очей n	В групах пацієнтів з гостротою зору 2,0	Кількість очей n	В групах пацієнтів з гостротою зору 1,5	Кількість очей n	В групах пацієнтів з гостротою зору 1,0
2,0	6	2,51±0,08	16	2,24±0,09	8	1,72±0,06	<0,05
3,0	8	2,23±0,07	24	1,75±0,09	58	1,44±0,03	<0,05
4,0	-	-	3	1,31±0,06	23	1,14±0,05	<0,05
р**	-	<0,05	-	<0,05	-	<0,05	-

* - визначалась достовірність відмінностей між значеннями об'єму псевдоакомодації в групах пацієнтів з гостротою зору 1,0; 1,5 и 2,0;

** - визначалась достовірність відмінностей між значеннями об'єму псевдоакомодації в групах пацієнтів з діаметром зіниці 2,0; 3,0 и 4,0 мм.

Аналіз даних про об'єм псевдоакомодації у пацієнтів з монофокальними ІОЛ при різних розмірах зіниці та різних рівнях гостроти зору показав, що достовірно більші значення об'єму псевдоакомодації (2,51±0,08 Дптр.) мають пацієнти з діаметром зіниці 2,0 мм та гостротою зору 2,0, а достовірно менші - (1,14±0,05 Дптр.) пацієнти з діаметром зіниці 4,0 мм та гостротою зору 1,0. Однак за даними анкетування найменшу залежність від окулярів демонструють пацієнти з діаметром зіниці 2,0 мм та гостротою зору 1,0 (об'єм псевдоакомодації 1,72±0,06 Дптр.). Таким чином, об'єм псевдоакомодації залежить від комбінації гостроти зору та діаметра зіниці, а також ергономічних показників, які потребують подальшого вивчення.

За допомогою модифікації 1 розробленої графічної методики, яка відрізняється тим, що до повної корекції удалину не додається редукуюча лінза, виявлено наявність двох фокусів (ближнього та дальнього), а також, так званого “провалля” в гостроті зору на середніх відстанях у пацієнтів з ІОЛ Рестор. За допомогою модифікацій 2 та 3 розробленої графічної методики була окремо виміряна глибина обох фокусів у 40 пацієнтів (74 ока) з ІОЛ Рестор. Встановлено, що порівняно з глибиною фокуса у пацієнтів з монофокальними ІОЛ, глибини фокусів у пацієнтів з ІОЛ Рестор достовірно, але не на багато відрізняються тільки при діаметрі зіниці 3,0 мм, а також знаходяться в оберненій залежності щодо діаметра зіниці.

Глибина та ширина “провалля” також залежить від діаметру зіниці. Під глибиною “провалля” розуміється найбільше значення кута зору (найменша гострота зору), яка зареєстрована на середніх відстанях. На рис.5 можна прослідкувати особливості зору на різних відстанях у пацієнта з ІОЛ Рестор.

Середні значення гостроти зору на різних відстанях при різних діаметрах зіниці у пацієнтів з ІОЛ Рестор представлені в табл.5.

Таблиця 5

Гострота зору удалину, на середніх відстанях та поблизу без корекції у пацієнтів з ІОЛ Рестор при діаметрах зіниці 2,0 та 4,0 мм

Діаметр зіниці, мм	Кількість очей n	Гострота зору удалину без корекції	Гострота зору на середніх відстанях без корекції	Гострота зору поблизу без корекції
2,0	18	1,04±0,03	0,52±0,02	1,07±0,04
4,0	10	0,95±0,04	0,35±0,03	0,96±0,04
-	-	р > 0,05	р < 0,05	р > 0,05

З таблиці видно, що достовірно нижча гострота зору на середніх відстанях спостерігається у пацієнтів з діаметром зіниці 4,0 мм.

Враховуючи наявність високої гостроти зору поблизу (в середньому 0,87±0,02) за рахунок ближнього фокуса та, водночас, невисоку гостроту зору (в середньому 0,42±0,03) на середніх відстанях, постало питання про правильну методику визначення об'єму псевдоакомодації у пацієнтів з ІОЛ Рестор. Було прийнято рішення визначати об'єм псевдоакомодації у пацієнтів з ІОЛ Рестор за формулою Дондерса (за положенням найближчої точки з кутом зору 87 дугових секунд) та відніманням від отриманого значення діоптрійного еквіваленту “провалля” на середніх відстанях. Отримані таким чином результати наведені в табл. 6.

Таблиця 6

Об'єм псевдоакомодації у пацієнтів з ІОЛ Рестор

при діаметрі зіниці 2,0 та 4,0 мм

Діаметр зіниці, мм	Кількість очей (n)	Об'єм псевдоакомодації, Дптр.
2,0	12	3,2±0,05
4,0	20	2,4±0,06
-	-	р < 0,05

З табл. 6 видно, що при більш широкій зіниці об'єм псевдоакомодації достовірно менший. В середньому, об'єм псевдоакомодації у пацієнтів з ІОЛ Рестор склав 2,72±0,04 Дптр.

Порівняльний аналіз стану зорових функцій та рівня зорового комфорту в групах пацієнтів з ІОЛ Рестор та монофокальними ІОЛ показав, що в обох групах стабілізація показників кератометрії та внутрішньоочного тиску відбувається через три місяці, показників рефрактометрії та сфероеквіваленту коригуючих лінз для зору зблизька, а також ступеня децентрації ІОЛ - через півроку. Поле зору та ступінь фотореакції зіниці залишаються незмінними. Гострота зору удалину без корекції та з корекцією достовірно не відрізняються. Гострота зору поблизу з корекцією ненабагато, але достовірно вище у пацієнтів з ІОЛ Рестор (р<0,05). Гострота зору поблизу без корекції у пацієнтів з ІОЛ Рестор значно та достовірно вище (р<0,05). Відповідно, сила коригуючого скла для зору зблизька достовірно більше в групі з монофокальнми ІОЛ (р<0,05). Сфероеквівалент післяопераційної рефрактометрії очей достовірно відрізняється (р<0,05), очевидно, внаслідок різної цільової рефракції при розрахунку оптичної сили ІОЛ (при розрахунку сили монофокальних ІОЛ цільова рефракція складала (-)0,5 Дптр., при розрахунку ІОЛ Рестор - від 0,0 до (+)0,25 Дптр.) Ступінь децентрації ІОЛ відносно оптичної вісі достовірно вище в групі з монофокальними ІОЛ (р<0,05). Дана децентрація ІОЛ (менша за 1,0 мм) не є клінічно значущою, оскільки не впливає на стан основних зорових функцій. Показники візоконтрастометрії, проведеної через 3-6 місяців після операції, в межах норми у всіх пацієнтів як з монофокальнми ІОЛ, так і з ІОЛ Рестор. Показники зорового комфорту в групах пацієнтів після двобічної імплантації ІОЛ Рестор або монофокальних ІОЛ, визначені за допомогою розробленої анкети в балах показують вищий рівень зорового комфорту у пацієнтів з ІОЛ Рестор за рахунок високої гостроти зору поблизу та більшої незалежності від окулярів. Водночас пацієнти з монофокальними ІОЛ демонструють дещо вищу гостроту зору на середніх відстанях та легше пристосовуються до зміни рівня освітлюваності. Найбільша незалежність від окулярів серед пацієнтів з монофокальними ІОЛ виявлена у тих осіб, які мають діаметр зіниці 2,0 мм та сфероеквівалент післяопераційної рефракції (-)0,5 - (-)0,75 Дптр. (табл. 7).

Таблиця 7

Суб'єктивна оцінка в балах гостроти зору на різних відстанях та зорового комфорту у пацієнтів після бінокулярної імплантації монофокальних ІОЛ та ІОЛ Рестор

Пункти анкети	Середній бал оцінки (М±m) у пацієнтів	р
	після імплантації монофокальних ІОЛ (n=40)	після імплантації ІОЛ Рестор (n=34)
Оцінка гостроти зору поблизу без корекції	1,64±0,06	2,63±0,06	<0,05
Оцінка гостроти зору удалину без корекції	2,95±0,02	2,95±0,03	>0,05
Оцінка гостроти зору на середніх відстанях без корекції	2,49±0,06	2,16±0,08	<0,05
Оцінка зорового комфорту в фотопічних умовах	10,99±0,05	18,59±0,15	<0,05
Оцінка впливу рівня освітленості на зоровий комфорт	15,7±0,07	14,65±0,1	<0,05
Загальна сума балів	32,8±0,15	39,71±0,22	<0,05

n - кількість пацієнтів.

Після однобічної імплантації ІОЛ Рестор рівень зорового комфорту та зорових функцій на різних відстанях залежить від функціонального стану парного ока. 97 пацієнтів після однобічної імплантації ІОЛ Рестор були розподілені на 4 групи в залежності від гостроти зору та акомодаційної здібності парного ока:

1 група - гострота зору парного ока 0,7 і вище, його об'єм акомодації не менше 3,5 Дптр. ;

2 група - гострота зору парного ока не вище 0,4, активна акомодація відсутня;

3 група - гострота зору парного ока 0,5 і вище, активна акомодація відсутня;

4 група - парне око відсутнє або гострота зору парного ока не вище 0,1.

За показниками гостроти зору без корекції поблизу, ступенем незалежності від окулярів та рівнем зорового комфорту (за даними анкетування) найкращі результати спостерігались у пацієнтів 1 та 4 груп, трохи гірші - у пацієнтів 2 групи. Більшість пацієнтів третьої групи відмічають, що можуть в разі необхідності читати і писати без окулярів, але набагато комфортніше почуваються в окулярах.

Таким чином, при хірургічному лікуванні катаракти найкращі функціональні результати в поєднанні з достатнім об'ємом псевдоакомодації та високим рівнем зорового комфорту спостерігаються після двобічної імплантації ІОЛ Рестор, а також при однобічній імплантації ІОЛ Рестор за умов, що парне око або має високу гостроту зору і збережену природну акомодацію, або має низьку гостроту зору та відсутню активну акомодацію. Однак можливість імплантації ІОЛ Рестор обмежена низкою факторів, серед яких основними є індивідуальні особливості пацієнта, спектр його зорових потреб, фах, а також стан капсульного мішка, зіниці, рогівковий астигматизм, оптична сила ІОЛ, тощо.

Проведені дослідження показують, що у пацієнтів з монофокальними ІОЛ також спостерігається певний об'єм псевдоакомодації, величина якого залежить від гостроти зору та діаметру зіниці. Рівень зорового комфорту в цих пацієнтів залежить від поєднання об'єму псевдоакомодації, післяопераційної рефракції ока та спектру зорових потреб конкретної особи.

Вдосконалення термінології для характеристики псевдоакомодаційної здатності при артифакії полягає в наступному. Глибиною фокуса пропонується вважати діоптрійний еквівалент ділянки простору перед оком, в межах якої спостерігається найвища гострота зору конкретної особи. Об'ємом псевдоакомодації пропонується вважати діоптрійний еквівалент ділянки простору перед оком, в межах якої рівень гостроти зору не нижче 0,7. Як глибина фокусу, так і об'єм псевдоакомодації існують за рахунок оптичних особливостей ока та зорового аналізатора, та не проявляються змінами фізичної рефракції ока.

ВИСНОВКИ

Сучасний рівень офтальмохірургії дозволяє швидко та надійно відновити зір та працездатність хворих на катаракту. Реабілітацію хворих на катаракту не можна вважати повною без забезпечення достатньо високої гостроти зору на різних відстанях. Відсутність точної стандартизованої методики вимірювання псевдоакомодаційної здатності у пацієнтів з артифакією значно ускладнює порівняльну оцінку ефективності способів відновлення чіткого зору на різні відстані. Співставлення результатів досліджень в цій галузі ускладнюється недосконалістю термінології для позначення та виміру малих значень псевдоакомодаційної здатності.

Розроблено графічну методику вимірювання псевдоакомодаційної здатності та глибини фокуса при артифакії. Методика ґрунтується на послідовному визначенні:

мінімального кута зору в 29 точках з кроком 0,1 м на відстанях від 3 м до 0,2 м від ока;

графічної залежності значень мінімального кута зору від відстані;

глибини фокусу за місцеположенням та довжиною ділянки з найменшими значеннями кута зору;

об'єму псевдоакомодації за місцеположенням та довжиною ділянки із значеннями кута зору не більше 87 дугових секунд.

За допомогою формули, що була розроблена на базі параметрів схематичного ока Гульштранда, розраховано значення глибини фокуса при різних сполученнях діаметра зіниці (1,0 мм, 3,0 мм та 5,0 мм) та розмірів фігур розсіяння світла на сітківці (27Ч10^-6 м, 18Ч10^-6 м та 12Ч10^-6 м), що відповідають гостроті зору 1,0; 1,5 и 2,0. Встановлено, що в схематичному оці Гульштранда глибина фокуса при діаметрі зіниці 3,0 мм становить для гостроти зору 1,0 - 1,1 Дптр., для гостроти зору 1,5 - 0,71 Дптр., для гостроти зору 2,0 - 0,39 Дптр.

В результаті проведених клінічних досліджень за допомогою розробленої графічної методики встановлено, що у пацієнтів після факоемульсифікації з імплантацією монофокальних ІОЛ глибина фокуса тим менша, чим більший діаметр зіниці, та, чим вища гострота зору. Об'єм псевдоакомодації більше у пацієнтів з більш високою гостротою зору та меншим діаметром зіниці. Максимальні значення об'єму псевдоакомодації (2,51±0,08 Дптр.) зафіксовані при діаметрі зіниці 2,0 мм та гостроті зору 2,0, мінімальні (1,14±0,05 Дптр.) - при діаметрі зіниці 4,0 мм та гостроті зору 1,0, що в середньому складає 1,62±0,06 Дптр.

Виявлено характерні особливості гостроти зору та об'єму псевдоакомодації у пацієнтів після факоемульсифікації з імплантацією ІОЛ Рестор. Так, при високій гостроті зору удалину (0,95±0,04) та поблизу (0,86±0,06) відмічено ділянку зниженої гостроти зору на середніх відстанях (0,45±0,03) - так зване “провалля”. Розміри “провалля” знаходяться в оберненій залежності від ширини зіниці. Запропоновано віднімати діоптрійний еквівалент “провалля” від об'єму псевдоакомодації у пацієнтів з ІОЛ Рестор. Отримане таким чином значення об'єму псевдоакомодації в середньому складає 2,72±0,04 Дптр. (від 2,12 до 3,95 Дптр.).

Встановлено, що факоемульсифікація з імплантацією ІОЛ Рестор дозволяє забезпечити високий післяопераційний рівень зорового комфорту пацієнтів з катарактою за рахунок високої гостроти зору без додаткової корекції удалину та на робочу відстань 0,3-0,4 м. “Провалля” в гостроті зору на середніх відстанях обумовлює зменшення об'єму псевдоакомодації та може розглядатись як відносне протипоказання до імплантації ІОЛ Рестор, особливо у пацієнтів з професійно обумовленими вимогами щодо гостроти зору на відстанях 0,5-0,7 м.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Сергиенко Н.М., Гудзь А.С., Тутченко Н.Н. Глубина фокуса: клиническое проявление. // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика, 2004, випуск 13, книга 4 с. 569 - 576.

Сергиенко Н.М, Тутченко Н.Н. Измерение глубины фокуса и псевдоаккомодация при артифакии. // Офтальмол. журн., № 2, 2006, с. 26-30.

Тутченко Н.Н. Функциональные результаты после имплантации псевдоаккомодирующей ИОЛ AcrySof®ReSTOR®. // Офтальмол. журн. № 3 (II) с. 205-208.

“Спосіб визначення об'єму псевдоакомодації”. Деклараційний патент на винахід № 71742 UA А61P27/08 від 15.12.2004, бюл. № 12.

Сергиенко Н.М., Тутченко Н.Н. Аккомодационная способность глаза после имплантации аккомодирующих ИОЛ и глубина фокуса оптической системы глаза. III - симпозіум з катарактальної та рефракційної хірургії. Київ, 22-24 травня, 2003. // Тези доповідей: 95- 96.

Сергиенко Н.М., Тутченко Н.Н. К оценке эффективности аккомодирующих ИОЛ. // Современные технологии хирургии катаракты - 2003. Сборник научных статей по материалам научно-практической конференции, Москва 2003. с 286-291.

Сергиенко Н.М., Тутченко Н.Н. Значение глубины фокуса при артифакии. // 4-й симпозіум з офтальмології в Україні “Сучасні досягнення в хірургії переднього та заднього сегментів ока”, 21-22 жовтня 2005. Київ. Тези доповідей, с 46-47.

Сергиенко Н.М., Тутченко Н.Н. Измерение объема псевдоаккомодации (ОПА) при артифакии. // VIII съезд офтальмологов России. Москва 2005. Тезисы докладов, с. 616-617.

Сергиенко Н.М., Тутченко Н.Н. Метод измерения объема псевдоаккомодации. // Науково практична конференція з міжнародною участю “Нове в офтальмології”, присвячена 130 річчю з дня народження академіка В.П.Філатова, Одеса, 13 травня, 2005. Тези доповідей, с 274-275.

M. Tutchenko, M. Sergienko, Y. Kondratenko: Functional results after AcrySof®ReSTOR® implantation. // XXIV Congress of the ESCRS, posters, p. 292.

M. Tutchenko, M. Sergienko, Y. Kondratenko: The depth of focus in pseudophakic eyes. // XXIV Congress of the ESCRS, posters, p. 292.

АНОТАЦІЯ

Тутченко М.М. Вимірювання об'єму псевдоакомодації та його клінічне значення при артифакії. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.18 - офтальмологія. Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2007.

Дисертація присвячена проблемі визначення об'єму псевдоакомодації при артифакії та встановленню основних факторів, що його обумовлюють. З цією метою була розроблена графічна методика вимірювання глибини фокуса та об'єму псевдоакомодації (Деклараційний патент на винахід № 71742 UA А61P27/08 від 15.12.2004, бюл. № 12), а також проведені математичні розрахунки глибини фокуса в схематичному оці Гульштранда.

В результаті клінічних досліджень за допомогою розробленої графічної методики встановлено обернену залежність глибини фокуса від гостроти зору та діаметра зіниці, що практично співпало з результатами математичних розрахунків. Доведено, що об'єм псевдоакомодації у пацієнтів з монофокальними ІОЛ тим більший, чим вища гострота зору та менший діаметр зіниці.

Визначено об'єм псевдоакомодації у пацієнтів з псевдоакомодуючою дифракційною ІОЛ Рестор, який також залежить від діаметру зіниці та, в середньому перевищує об'єм псевдоакомодації у пацієнтів з монофокальними ІОЛ в 1,68 рази. Виявлені характерні особливості гостроти зору на різних відстанях у пацієнтів з ІОЛ Рестор, що демонструють біфокальний характер цієї ІОЛ та можуть бути використані як відносні протипоказання до її імплантації.

В результаті анкетування за складеною анкетою виявлено, що найменшу залежність від окулярів серед пацієнтів з монофокальними ІОЛ мають особи з діаметром зіниці 2,0 мм, гостротою зору удалину з корекцією 1,0 та фізичною рефракцією (-) 0,5 - (-) 0,75 Дптр. Серед пацієнтів з ІОЛ Рестор найменшу залежність від окулярів мають пацієнти після двобічної імплантації цієї ІОЛ, або після монокулярної імплантації за умов низьких функцій парного ока а також при збереженій акомодації парного ока.

Ключові слова: катаракта, артифакія, монофокальна ІОЛ, біфокальна ІОЛ Рестор, гострота зору, діаметр зіниці, глибина фокуса, об'єм псевдоакомодації, зоровий комфорт.

АННОТАЦИЯ

Тутченко Н.Н. Измерение объема псевдоаккомодации и его значение при артифакии. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.18 - офтальмология. Национальная медицинская академия последипломного образования им П.Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 2007.

Диссертация посвящена проблеме определения объема псевдоаккомодации и установлению обуславливающих его факторов у пациентов после хирургического лечения катаракты с имплантацией монофокальных и бифокальных ИОЛ. С этой целью была разработана графическая методика измерения глубины фокуса и объема псевдоаккомодации (Декларационный патент на изобретение № 71742 UA А61P27/08 от 15.12.2004, бюл. № 12), а также проведены математические расчеты глубины фокуса в схематическом глазу Гульштранда.

Принципиально новым элементом расчета глубины фокуса схематического глаза явилось включение в уравнение размеров фигур светорассеяния на сетчатке, экспериментально полученных проф. Сергиенко Н.М. для остроты зрения 1,0, 1,5 и 2,0 единицы. Клинически значимые результаты расчета глубины фокуса при диаметре зрачка 3,0 мм и диаметре фигур светорассеяния 27Ч10^-6 м, 18Ч10^-6 м и 12Ч10^-6 м, составили для остроты зрения 1,0 - 1,1 Дптр., для остроты зрения 1,5 - 0,71 Дптр., для остроты зрения 2,0 - 0,39 Дптр. соответственно.

Разработанная графическая методика измерения глубины фокуса и объема псевдоаккомодации при артифакии позволяет определить минимальный угол зрения (наивысшую остроту зрения) на расстоянии от 3 м до 0,2 м от глаза с максимально возможной для субъективного метода точностью. Графический анализ полученных значений угла зрения обеспечивает наглядное и однозначное представление результата субъективного исследования и демонстрирует, что глубина фокуса определяется только наименьшими значениями угла зрения конкретного глаза, а определение объема псевдоаккомодации требует установления ограничивающего предела угла зрения (нами предложен уровень 87 дуговых секунд, что соответствует остроте зрения 0,7).

В результате клинических исследований 155 пациентов (180 глаз) с монофокальными ИОЛ с применением предложенной методики получены значения глубины фокуса, практически совпадающие с расчетными и доказывающие наличие обратной зависимости глубины фокуса от остроты зрения и диаметра зрачка.

Значения объема псевдоаккомодации оказались достоверно большими при более высокой остроте зрения и меньшем диаметре зрачка: от 2,51±0,08 Дптр. при диаметре зрачка 2,0 мм и остроте зрения 2,0, до 1,14±0,05 Дптр. при диаметре зрачка 4,0 мм и остроте зрения 1,0, в среднем - 1,62±0,06 Дптр.

Объем псевдоаккомодации, определенный у 94 пациентов (128 глаз) с псевдоаккомодирующей дифракционной ИОЛ Рестор, составил от 2,12 до 3,95 Дптр., в среднем 2,72±0,04 Дптр., что превышает средний объем псевдоаккомодации у пациентов с монофокальными ИОЛ в 1,68 раз. В ходе исследований выявлены характерные особенности остроты зрения на различных расстояниях (вдаль - 0,95±0,04, вблизи - 0,86±0,06, на средних расстояниях - 0,45±0,03 - т.н. “провал”), которые доказывают бифокальные характеристики ИОЛ Рестор и могут быть использованы при определении профессиональных показаний к ее имплантации.

В результате анкетирования по составленной анкете было определено, что среди пациентов с монофокальными ИОЛ наиболее высокую оценку по уровню зрительного комфорта и независимости от очковой коррекции дали пациенты с диаметром зрачка 2,0 мм, остротой зрения 1,0 и физической рефракцией глаз (-) 0,5 - (-) 0,75 Дптр. Данные анкетирования не подтверждают прямой связи высокой субъективной оценки зрительного комфорта с максимальными значениями объема псевдоаккомодации у пациентов с монофокальными ИОЛ, что требует дальнейшего изучения вопроса в эргономическом аспекте.

Среди пациентов с ИОЛ Рестор наиболее высокий уровень зрительного комфорта и независимости от дополнительной коррекции обнаружен после двусторонней имплантации данной ИОЛ. У пациентов после односторонней имплантации ИОЛ Рестор, наблюдалась зависимость уровня зрительного комфорта от остроты зрения и состояния аккомодации парного глаза. В результате анализа данных анкетирования установлено, что при высокой остроте зрения и сохраненной естественной аккомодации парного глаза, а также при остроте зрения парного глаза ниже 0,4 пациенты более удовлетворены результатами хирургического лечения катаракты, чем при остроте зрения парного глаза выше 0,5 и отсутствии его активной аккомодации.

Таким образом, при хирургическом лечении катаракты наилучшие функциональные результаты в сочетании с высоким уровнем зрительного комфорта наблюдаются после двусторонней имплантации ИОЛ Рестор. Возможность имплантации ИОЛ Рестор ограничена рядом факторов, таких как индивидуальные особенности, спектр зрительных задач, профессия пациента, состояние капсульного мешка, зрачка, астигматизма роговой оболочки, оптической силы ИОЛ. Пациенты с монофокальными ИОЛ обладают определенным объемом псевдоаккомодации. Их зрительный комфорт и зависимость от очков определяются сочетанием ширины зрачка, остроты зрения, послеоперационной рефракцией глаз и спектром зрительных задач пациента.

Ключевые слова: катаракта, артифакия, монофокальная ИОЛ, бифокальная ИОЛ Рестор, острота зрения, диаметр зрачка, глубина фокуса, объем псевдоаккомодации, зрительный комфорт.

ANNOTATION

Tutchenko M.M. Measuring of the amplitude of pseudoaccommodation and it's significance in case of pseudophakia. - Manuscript.

Thesis for candidate's degree of the specialty 14.01.18 - Ophthalmology.

National medical academy of postgraduate education, named after P.L. Shupik Health Ministry of Ukraine, Kyiv, 2007.

The dissertation is dedicated to the issue of measuring the amplitude of pseudoaccommodation in case of pseudophakia and to the evaluation of the factors that condition it. To achieve the set goal graphic method for measuring the depth of focus and amplitude of pseudoaccommodation was elaborated. Also mathematical estimations of depth of focus on Gullstrand schematic eye were carried out.

In the result of clinical trial using the elaborated method inverse dependency of depth of focus from the visual acuity and pupil diameter was fixed. This result of the study coincided with the results of mathematical estimations, performed previously.

It was proved that amplitude of pseudoaccommodation in patients with monofocal IOL is greater under the condition of the maximal visual acuity and minimal pupil size.

Amplitude of pseudoaccommodation in patients with diffractive bifocal IOL ReSTOR was evaluated. It depends on the pupil diameter and in average overdimensions amplitude of pseudoaccommodation in patients with monofocal IOL in 1.68 times. Typical features of visual acuity for different distances in patients with IOL ReSTOR were reported. These features indicate bifocal properties of IOL ReSTOR.

Key words: amplitude of pseudoaccommodation, depth of focus, visual acuity, cataract, pseudophakia, monofocal IOL, bifocal IOL, pupil diameters, visual comfort.

Размещено на Allbest.ru

...