Размещено на http://allbest.ru

ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ

УДК 616.61- 002.31-08

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ КОНСЕРВАТИВНОГО, МІНІМАЛЬНО ІНВАЗИВНОГО ТА ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ ГНІЙНИЙ ПІЄЛОНЕФРИТ

14.01.06 - урологія

Сафуат Х М Хіджазі

Київ - 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вищому державному навчальному закладі України “Українська медична стоматологічна академія”, м. Полтава.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Саричев Леонід Петрович, Вищий державний навчальний заклад України “Українська медична стоматологічна академія”, завідувач кафедри урології, медичної сексології та дитячої хірургії.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Возіанов Сергій Олександрович, Інститут урології АМН України, завідувач відділу рентгенендоурології та літотрипсії;

доктор медичних наук, професор Ухаль Михайло Іванович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри урології та нефрології.

Провідна установа:

Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, кафедра урології та оперативної нефрології, м. Донецьк.

Захист відбудеться “ 18 ” вересня 2007 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д26. 615. 01 в Інституті урології АМН України за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю.Коцюбинського, 9-а.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту урології АМН України за адресою: 04053, м. Київ , вул. Ю.Коцюбинського, 9-а.

Автореферат розісланий “15” серпня 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

ст. н. співробітник, канд. мед. наук Л.М. Старцева

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В еру високоефективних діагностично-лікувальних технологій результати лікування хворих на гострий гнійний пієлонефрит не задовольняють клініцистів: частота гнійних форм гострого пієлонефриту сягає 30%, питома вага нефректомій перевищує 20%, летальність посідає провідне місце у структурі смертності урологічних стаціонарів (Серняк П.С., Лоскутов А.Е., 2005; Щербак О.Ю., Пасєчніков С.П., Михайлов Д.М., 2005; Щукин Д.В., Ярославский В.Л., Зеленский А.И., 2005).

Впродовж не одного десятиріччя не піддавалась сумніву виправданість хірургічної тактики при гострому гнійному пієлонефриті. Лише з удосконаленням методів візуалізації, впровадженням у клінічну практику сучасних антибактеріальних препаратів та ендоскопічної техніки відкрилися перспективи консервативного та мінімально інвазивного лікування означеної категорії хворих (Саричев Л.П., 2003; Щербак О.Ю., Михайлов Д.М., Кравченко М.І., 2004; Uehling D.T., Hahnfeld L.E., Scanlan K.A., 2000). Аналіз джерел інформації свідчить про існування суперечливих поглядів як відносно показань до окремих методів лікування, так і до органозберігаючої тактики в цілому при гострому гнійному пієлонефриті (Лопаткин Н.А., 1998; Возіанов О.Ф., Люлько О.В., 2001; Yen D.H., Hu S.C., Tsai J. et al., 1999; Bacha K., Miladi M., Ben Hassine L. et al., 2001; Willard T.B., Teague J.L., Steinbecker K., 2005).

Частота хронізації гострого гнійного пієлонефриту сягає 75% (Поліщук М.Г., Дурач М.І., Коцар С.М., 2005). Якщо неускладнений гострий пієлонефрит, як правило, не викликає незворотніх анатомічних та фізіологічних змін, то гнійні форми гострого пієлонефриту у 25% випадків закінчуються зморщенням нирки (Dalla Palma L., Pozzi-Mucelli F., Ene V., 1999, Kawashima A., Sandler C.M., Goldman S.M., 2000). Поширеність патологічного процесу та тривалість захворювання виступають визначальними факторами щодо розвитку нефросклерозу у віддалені строки після перенесеного гострого пієлонефриту (Tsugaya M., Hirao N., Sakagami H. et al., 1992; Chiou Y.Y.,Wang S.T., Tang M.J. et al., 2001). Враховуючи, що хронізація гострого пієлонефриту з розвитком ускладнень у вигляді артеріальної гіпертензії та ниркової недостатності потребують значних витрат суспільства на лікування і реабілітацію хворих, означену патологію вважають важливою демографічною, економічною та медико-соціальною проблемою (Возіанов О.Ф., Пасєчніков С.П., Павлова Л.П., 2001; Синякова Л.А., 2002; Jacobson S.H., Eklof O., Eriksson C.G.et al., 1989; Naber K.G., 1998; Splendiani G., Parolini C., Fortunato L. et al., 2002).

Лише поодинокі роботи присвячені віддаленим результатам лікування хворих на гострий гнійний пієлонефрит. Не знайшли глибокого порівняльного аналізу консервативна, мінімально інвазивна та хірургічна тактика при гострих гнійних ураженнях нирок. Не проводилось вивчення причин хронізації інфекційного запального процесу, зморщення нирки, розвитку артеріальної гіпертензії та ниркової недостатності після перенесеного гострого гнійного пієлонефриту. Таким чином, вирішення означених питань зумовило напрямок дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом комплексної планової науково-дослідної роботи кафедри урології, медичної сексології та дитячої хірургії Вищого державного навчального закладу України “Українська медична стоматологічна академія” та відділу рентгенендоурології та літотрипсії Інституту урології АМН України “Обґрунтувати консервативно-очікувальну та мінімально інвазивну тактику лікування хворих на гострий гнійний пієлонефрит” (2004-2007 рр.), № державної реєстрації 0104U005806. Дисертант є співвиконавцем зазначеного наукового дослідження, брав безпосередню участь у зборі та обробці первинної медичної документації та клінічного матеріалу, аналізі та узагальненні отриманих результатів, реалізації впроваджень у практику. Проведена біотична експертиза дисертаційного дослідження.

Мета дослідження. Підвищити ефективність лікування хворих на гострий гнійний пієлонефрит шляхом обґрунтування раціональної лікувальної тактики на підставі вивчення найближчих та віддалених результатів лікування із застосуванням клініко-лабораторних, імунологічних методів дослідження та ультразвукової допплерографії.

Задачі дослідження:

1. Вивчити госпіталізовану захворюваність на гострий гнійний пієлонефрит за 10 років;

2. Провести багатофакторний порівняльний аналіз найближчих та віддалених результатів консервативного, мінімально інвазивного та хірургічного лікування хворих на гострий гнійний пієлонефрит;

3. Встановити залежність результатів лікування від віку, імунного статусу хворих, характеру, поширеності патологічного процесу та клініко-морфологічної форми гострого гнійного пієлонефриту;

4. Визначити фактори ризику хронізації інфекційного запального процесу в нирках у хворих на гострий гнійний пієлонефрит;

5. Вивчити ефективність ультразвукової допплерографії в роздільній оцінці структурно-функціонального стану нирок у хворих після перенесеного в анамнезі гострого гнійного пієлонефриту;

6. На підставі вивчення найближчих та віддалених результатів обгрунтувати раціональну тактику лікування хворих на гострий гнійний пієлонефрит.

Об'єкт дослідження: хворі на гострий гнійний пієлонефрит.

Предмет дослідження: найближчі та віддалені результати консервативного, мінімально інвазивного та хірургічного лікування хворих на гострий гнійний пієлонефрит.

Методи дослідження: бібліосемантичний метод використаний для відтворення стану проблеми і шляхів її розв'язання, епідеміологічний - для організації дослідження, складання плану, основ вибірок, статистичний - для визначення обсягу спостережень, достовірності результатів, клініко-лабораторний, імунологічний та ультразвуковий - при обстеженні хворих, системний та порівняльний аналіз - при оцінці отриманих даних, формулюванні висновків, наукових положень та практичних рекомендацій.

Наукова новизна результатів дослідження. На репрезентативному клінічному матеріалі вперше проведений багатофакторний порівняльний аналіз найближчих та віддалених результатів лікування хворих на гострий гнійних пієлонефрит. Встановлено, що факторами ризику хронізації гострого гнійного пієлонефриту виступають вік хворих старше 60 років, імунологічна недостатність, обструктивний характер патологічного процесу, поширені, деструктивні форми захворювання. Доведена ефективність ультразвукової допплерографії в роздільній оцінці структурно-функціонального стану нирок у хворих після перенесеного в анамнезі гострого гнійного пієлонефриту. Встановлено достовірне погіршення більшості імпульсних показників як ураженої, так і не ураженої нирки, що вказує на двосторонній характер патологічного процесу у хворих на хронічний пієлонефрит. Проведено наукове обгрунтування раціональної тактики лікування хворих на гострий гнійний пієлонефрит.

Практична значимість одержаних результатів. На підставі вивчення найближчих та віддалених результатів лікування розроблені показання до консервативного, мінімально інвазивного та хірургічного лікування хворих на гострий гнійний пієлонефрит. Розроблений алгоритм динамічного спостереження за хворими після перенесеного гострого гнійного пієлонефриту з урахуванням віку, імунного статусу, характеру, поширеності патологічного процесу та клініко-морфологічної форми гострого гнійного пієлонефриту.

Впровадження результатів дослідження у практику. Результати проведених досліджень впроваджені в роботу урологічного відділення Полтавської обласної клінічної лікарні ім. М.В.Скліфосовського (ПОКЛ), Полтавської обласної консультативної поліклініки, Полтавської обласної клінічної лікарні відновлювального лікування, відділення ультразвукової діагностики Полтавської обласної клінічної лікарні ім. М.В.Скліфосовського, урологічних відділень Кременчуцької міської клінічної лікарні №2, Миргородської центральної районної лікарні, урологічних кабінетів 2-ої та 4-ої міських лікарень м. Полтави. Результати дослідження використовуються у навчальному процесі на кафедрі урології, медичної сексології та дитячої хірургії Вищого державного навчального закладу України “Українська медична стоматологічна академія”.

Особистий внесок здобувача. Мета і завдання дослідження, а також аналіз результатів і наукове обґрунтування висновків сформульовані та проведені дисертантом спільно з науковим керівником. Автором самостійно проаналізована наукова література з проблеми, що вивчається, виконаний патентно-інформаційний пошук. На підставі аналізу первинної медичної документації хворих, що перебували на стаціонарному лікуванні в урологічному відділенні ПОКЛ впродовж 1996-2005 рр. проведений аналіз госпіталізованої захворюваності на гострий гнійний пієлонефрит, вивчені особливості клінічного перебігу та результати лікування 219 хворих на гострий гнійних пієлонефрит. Здобувачем самостійно проведено вивчення віддалених результатів окремих методів лікування гострого гнійного пієлонефриту шляхом комплексного обстеження 109 хворих через 6 місяців - 10 років після перенесеного гострого гнійного пієлонефриту із застосуванням клініко-лабораторних, імунологічних методів дослідження та ультразвукової допплерографії. Автором самостійно виконана статистична обробка матеріалу, написані всі розділи роботи. Здобувач не використовував результатів та ідей співавторів публікацій у дисертаційній роботі.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати дисертації доповідались та обговорювались на засіданнях Полтавського осередку Асоціації урологів України (2004, 2005, 2006), XIII міжнародній та межрегіональній науково-практичній конференції “Інфекції в урології” (Харків, 2005), на підсумковій науковій конференції молодих учених „Медична наука” (Полтава, 2005, 2006), на засіданні апробаційної вченої ради №1 Вищого державного навчального закладу України “Українська медична стоматологічна академія”(Полтава, 2006).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 7 наукових робіт, із них - 4 у наукових факових виданнях, рекомендованих ВАК України (2 самостійні), отриманий деклараційний патент на корисну модель.

Структура та обсяг дисертації. Основний зміст дисертаційної роботи викладений на 140 сторінках друкованого тексту, ілюстрований 33 таблицями, 19 рисунками. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, матеріалу та методів дослідження, двох розділів власних досліджень, обговорення одержаних результатів, висновків та практичних рекомендацій, а також списку літератури, який складається із 174 літературних джерел, з них 109 вітчизняних та 65 іноземних. Включає додаток на 7 сторінках друкованого тексту.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. В основу дисертаційної роботи покладено вивчення ефективності консервативного, мінімально інвазивного та хірургічного лікування хворих на гострий гнійний пієлонефрит.

Перший етап дослідження передбачав вивчення найближчих результатів лікування 219 хворих на гострий гнійний пієлонефрит, які є суцільною вибіркою із 16517 госпіталізованих до урологічного відділення Полтавської обласної клінічної лікарні ім. М.В.Скліфосовського впродовж 1996-2005 рр. Чоловіків було 119 (54,3%), жінок - 100 (45,7%). Середній вік хворих дорівнював 48,5±1,2 рокам. Ураження правої нирки мало місце у 98 випадках (44,7%), лівої нирки - у 100 випадках (45,7%) та двосторонній процес - у 21 випадку (9,6%). В залежності від лікувальної тактики 219 хворих I масиву спостережень були розподілені на три групи.

До групи I увійшли 20 хворих, яким проводилось консервативне лікування гострого гнійного пієлонефриту. У 9 хворих на гострий фокальний бактеріальний нефрит розміри запального вогнища складали 2,5-6,6 см (в середньому 3,7± 0,4см). Ехографічна картина відповідала інфільтративній фазі інфекційного запального процесу - мала вигляд об'ємного утворення зниженої ехогенності, без чітких контурів. У 11 хворих на мультифокальний бактеріальний нефрит розміри запального вогнища дорівнювали 2,2-4,8 см (в середньому 3,4± 0,3 см). В усіх спостереженнях ехографічна картина відповідала деструктивній фазі інфекційного запального процесу - мала вигляд гетерогенного об'ємного утворення нерівномірної (54,5%) чи підвищеної (45,5%) ехогенності. Тривала антибактеріальна терапія (до 6 тижнів) виявилась ефективною в усіх спостереженнях.

До групи II увійшли 77 хворих, яким для успішного лікування гострого гнійного пієлонефриту антибактеріальна терапія доповнювалась мінімально інвазивними оперативними втручаннями: 47 хворим на гострий дифузно-гнійний пієлонефрит, у яких виявилось неможливим чи неефективним внутрішнє дренування, відновлення порушеної уродинаміки проведено шляхом виконання черезшкірної пункційної нефростомії з дренуванням ниркової миски катетером Folеy 18-20 F; 10 хворим на абсцес нирки <4 см та 2 хворим на абсцес нирки >4 см для успішного лікування антибактеріальна терапія доповнювалась черезшкірною пункцією гнійного вогнища з евакуацією гною; 18 хворим на абсцес нирки >4 см проведено черезшкірне пункційне дренування гнійного вогнища катетером Folеy 18-20 F до припинення виділення гною.

До групи III увійшли 122 хворих на гострий гнійний пієлонефрит, яким виконувались “відкриті” хірургічні втручання: 10 хворим на абсцес нирки >4 см з поширенням нагноєння на заочеревинний простір - нефростомія, резекція нирки, дренування гнійного паранефриту (у 1 випадку одночасно - пієлолітотомія, у 1 випадку - нефролітотомія), у 2 випадках - нефректомія; 16 хворим на гострий дифузно-гнійний пієлонефрит - нефростомія (у 10 випадках одночасно - пієлолітотомія, у 4 випадках - уретеролітотомія), у 1 випадку - нефректомія; 26 хворим на апостематозний нефрит - нефростомія, декапсуляція нирки (у 7 випадках одночасно - пієлолітотомія, у 2 випадках - уретеролітотомія, у 1 випадку - уретероліз), у 2 випадках - нефректомія; 65 хворим на карбункули нирок - нефростомія, декапсуляція нирки, конусоподібне висічення некротичної тканини (у 8 випадках одночасно виконана пієлолітотомія, у 1 випадку - нефролітотомія, у 7 випадках - уретеролітотомія), у 12 випадках - нефректомія.

Другий етап дослідження передбачав вивчення віддалених результатів лікування хворих на гострий гнійний пієлонефрит. Контрольне обстеження проводили через 6 місяців - 10 років (в середньому через 3,7±0,2 роки) після перенесеного гострого гнійного пієлонефриту. Із дослідження були виключені хворі з наявністю хронічного пієлонефриту в анамнезі, а також хворі з порушенням уродинаміки. В залежності від лікувальної тактики 109 хворих II масиву спостережень були розподілені на три групи.

До групи А увійшли 20 хворих, яким в анамнезі проводилось консервативне лікування, до групи В - 38 хворих, яким в анамнезі проводилось мінімально інвазивне лікування, до групи С - 51 хворий, яким в анамнезі проводилось хірургічне лікування гострого гнійного пієлонефриту (із них 7 хворим була виконана нефректомія). Обстеження пацієнтів носило комплексний, уніфікований характер.

Загальноклінічні дослідження проводились із застосуванням класичних методик. Діагноз “хронічний пієлонефрит” та активність інфекційного запального процесу визначали на підставі клініко-лабораторних даних. Наявність чи відсутність хронічої ниркової недостатності визначали відповідно до рівня швидкості клубочкової фільтрації плазми. Щоб довести зв'язок артеріальної гіпертензії саме з перенесеним гострим гнійним пієлонефритом, проаналізували артеріальний тиск у 100 пацієнтів (середній вік 50,3± 1,6 років), що знаходились на стаціонарному лікуванні у пульмонологічному відділені ПОКЛ впродовж 2004-2005 рр. Формування контрольної групи проводилось за рахунок пацієнтів, у яких не спостерігалось захворювань нирок. Історії хвороби відбиралися за принципом випадкової вибірки (кожна третя історія хвороби).

Проведено вивчення частоти та причин хронізації гострого гнійного пієлонефриту. Враховуючи, що пролонгація інфекційного запального процесу в нирках може бути пов'язаною з неадекватною відповіддю організму на бактеріальну агресію, було проведено вивчення імунного статусу хворих після перенесеного гострого гнійного пієлонефриту. Вивчення клітинного та гуморального імунітету проведено у 50 хворих за принципом випадкової вибірки (кожний другий хворий).

Для визначення структурного та функціонального стану нирок проведено вивчення можливостей ультразвукової допплерографії. Ультразвукове дослідження хворих проводилось за допомогою діагностичних систем “Siеmens Sonoline SL1”, “Logic 400 CL”, “Medison 8800” та “Радмір”, що працюють в реальному масштабі часу. Дослідження починали з традиційної поліпозиційної оглядової ультрасонографії у режимі сірої шкали. Допплерографічне дослідження проводили методом кольорового допплерівського картування (КДК). Визначали діаметр ниркової артерії (см), пікову систолічну швидкість (Vps, см/с), кінцеву діастолічну швидкість (см/с), усереднену за часом швидкість кровотоку (см/с), індекс резистентності Пурсилота. Із метою оцінки ефективного ниркового кровотоку визначався хвилинний об'єм кровотоку (мл/хв) у ниркових артеріях. Інтерпретацію результатів ультразвукової допплерографії проводили згідно із загальновизнаними критеріями норми (Квятковский Е.А., Квятковская Т.А, 2005).

Результати проведених клініко-лабораторних, імунологічних, та ультразвукових досліджень обробляли на персональному комп'ютері за допомогою програмної системи „Statistica” та „Microsoft Excel”. Заключним етапом дослідження стало обгрунтування раціональної тактики лікування хворих на гострий гнійний пієлонефрит.

Результати дослідження та їх обговорення. Питома вага хворих на гострий гнійний пієлонефрит складала 1,3% від загальної кількості госпіталізованих до урологічного відділення. Виписані у задовільному стані 210 хворих (95,9%), померли 9 хворих (4,1%). Впродовж 10 років спостерігалась тенденція до зменшення кількості гострих гнійних уражень нирок в урологічній клініці (рис. 1).

Рис. 1. Динаміка кількості захворювань на гострий гнійний пієлонефрит за 10 років

Лише у 65 спостереженнях (29,7%) захворювання мало необструктивний характер. При цьому локалізовані форми гострого гнійного пієлонефриту - гострий фокальний бактеріальний нефрит та гострий мультифокальний бактеріальний нефрит у 100,0% випадків розвились без порушення уродинаміки, абсцес нирки у 90,5% випадків мав необструктивний характер. Вивчення преморбідного фону показало, що у 6 спостереженнях (10,3%) локалізовані форми гострого гнійного пієлонефриту розвились після переохолодження, у 4 спостереженнях (6,9%) - після гострої респіраторної вірусної інфекції, у 17 спостереженнях (29,3%) - після гнійних процесів різної локалізації.

У 154 спостереженнях (70,3%) причиною гострих гнійних уражень нирок було порушення уродинаміки верхніх сечових шляхів. Поширені форми гострого гнійного пієлонефриту - карбункули нирок у 89,2% випадків, апостематозний нефрит та дифузно-гнійний пієлонефрит у 100,0% випадків носили обструктивний характер. При цьому у 129 спостереженнях (83,8%) порушення уродинаміки було зумовлено сечокам'яною хворобою, у 23 спостереженнях (14,9%) - інфравезікальною обструкцією та у 2 спостереженнях (1,3%) - іншими причинами. Якщо локалізовані форми гострого гнійного пієлонефриту зустрічались переважно у вікових групах до 40 років, то після 60 років переважали поширені форми гострих гнійних уражень нирок.

У 181 хворого (82,6%) інфекційний запальний процес у нирках проявлявся синдромом системної запальної відповіді: у 146 випадках (66,7%) у вигляді сепсису, у 19 випадках (8,7%) у вигляді тяжкого сепсису та у 16 випадках (7,3%) у вигляді септичного шоку. Вираженість клінічної картини інфекційного запального процесу в нирках була прямо пропорціональною його поширеності та ступеню деструкції ниркової тканини.

Питома вага хворих, яким проводилось консервативне лікування гострого гнійного пієлонефриту (група I) складала 9,1%, мінімально інвазивне лікування (група II) - 35,2% та хірургічне лікування (група III) - 55,7%. Кращі результати лікування спостерігались при локалізованих формах гострого гнійного пієлонефриту: усі хворі (100,0%) на гострий фокальний бактеріальний нефрит, гострий мультифокальний бактеріальний нефрит та абсцес нирки були виписані у задовільному стані. За результами лікування поширених форм гострого гнійного пієлонефриту: при гострому дифузно-гнійному пієлонефриті були виписані у задовільному стані 63 хворих (98,4%) та помер 1 хворий (1,6%); при апостематозному нефриті були виписані у задовільному стані 25 хворих (89,3%) та померло 3 хворих (10,7%); при карбункулах нирок були виписані у задовільному стані 60 хворих (92,3%) та померло 5 хворих (7,7%). У 5 померлих (55,6%) мало місце двостороннє ураження нирок. В усіх спостереженнях смерть хворих наступила внаслідок тяжких септичних ускладнень. Середній вік померлих складав 61,9±3,9 років. При консервативному лікуванні гострого гнійного пієлонефриту не помер жоден хворий, при мінімально інвазивному лікуванні летальність дорівнювала 1,3%, при хірургічному лікуванні - 6,6%. Після нефректомії помер 1 хворий (5,9%). Зі зменшенням питомої ваги запущених форм гострого гнійного пієлонефриту відмічається тенденція до зниження летальності: у 1996 р. померло 4 хворих, у 1997 р. - 3 хворих, у 1998 р. та 1999 р. - по 1 хворому, впродовж останніх 6 років - не помер жоден хворий.

Нефректомія виконана 17 хворим на гострий гнійний пієлонефрит (7,8%). Частіше органовиносна операція виконувалась при карбункулах нирок - 12 випадків (18,5%), рідше при апостематозному нефриті - 2 випадки (7,1%), абсцесі нирки - 2 випадки (4,8%) та гострому дифузно-гнійному пієлонефриті - 1 випадок (1,6%). Відмічається тенденція до зменшення кількості органовиносних операцій : якщо у 1996 р. було виконано 7 нефректомій, у 1997 р. - 5 нефректомій, то за наступні 8 років - 5 нефректомій.

Наступним етапом дослідження проведено вивчення віддалених результатів лікування 109 хворих на гострий гнійний пієлонефрит (середній вік 45,4±1,5 років). У 9 хворих (8,3%) в анамнезі спостерігався гострий фокальний бактеріальний нефрит, у 11 хворих (10,1%) - гострий мультифокальний бактеріальний нефрит, у 21 хворого (19,3%) - абсцес нирки, у 28 хворих (25,7%) - гострий дифузно-гнійний пієлонефрит, у 14 хворих (12,8%) - апостематозний нефрит, у 26 хворих (23,8%) - карбункули нирок.

За результатами клініко-лабораторного дослідження, хронічний пієлонефрит виявлений у 21 хворого (19,3%): після перенесеного в анамнезі апостематозного нефриту - 6 випадків, карбункулів нирок - 9 випадків, гострого дифузно-гнійного пієлонефриту - 4 випадки та абсцесу нирки - 2 випадки. В усіх пацієнтів спостерігався латентний перебіг хронічного пієлонефриту. Із 7 хворих з єдиною після нефректомії ниркою хронічний пієлонефрит виявлений у 4 випадках (57,1%). Із 6 пацієнтів з перенесеним в анамнезі двостороннім ураженням нирки хронічний пієлонефрит виявлений в 1 випадку (16,7%). За даними ультасонографії у 6 хворих (5,5%) хронічний пієлонефрит призвів до зморщення нирки. Вік хворих на хронічний пієлонефрит (58,0±2,0 років) був достовірно (p<0,001) вищим у порівнянні з пацієнтами без ознак інфекційного запального процесу в нирках (42,5±1,7 років). При цьому вік хворих на хронічний пієлонефрит зі зморщенням нирки (64,0±2,1 років) достовірно (p<0,05) відрізнявся від віку хворих на хронічний пієлонефрит без зморщення нирки (55,7±2,1).

Частіше хронізація інфекційного запального процесу в нирках спостерігалась після перенесених в анамнезі поширених форм гострого гнійного пієлонефриту: апостематозний нефрит - у 42,9% випадків, карбункули нирок - у 34,6% випадків та гострий дифузно-гнійний пієлонефрит - у 14,3% випадків. Хронізація інфекційного запального процесу в нирках після перенесених локалізованих форм гострого гнійного пієлонефриту була значно рідшою. Хронічний пієлонефрит після перенесеного в анамнезі абсцесу нирки виявлений у 9,5% випадків. Хронічний пієлонефрит після перенесених в анамнезі гострого фокального бактеріального нефриту та гострого мультифокального бактеріального нефриту не виявлений в жодному випадку. В усіх спостереженнях зморщення нирки розвилось після перенесених поширених форм гострого гнійного пієлонефриту. Зморщенню нирки передував довготривалий (>5 років) інфекційний запальний процес у нирках.

Хронізація гострого гнійного пієлонефриту у групі С (після хірургічного лікування) мала місце у 17 спостереженнях (33,3%), у групі В (після мінімально інвазивного лікування) - у 4 спостереженнях (10,5%), і не відмічалась у групі А (після консервативного лікування). Вищезазначене пояснюється тим, що показаннями до хірургічного лікування були поширені, деструктивні форми гострого гнійного пієлонефриту, тоді як консервативній та мінімально-інвазивній лікувальній тактиці віддавалась перевага при обмежених формах гострих гнійних уражень нирок та гострому дифузно-гнійному пієлонефриті.

Артеріальна гіпертензія спостерігалась у 20 із 109 пацієнтів (18,3%) після перенесеного в анамнезі гострого гнійного пієлонефриту. При цьому вік осіб з нормальним артеріальним тиском (42,1±1,6 років) достовірно (p<0,001) відрізнявся від віку хворих з підвищеним артеріальним тиском (60,5±1,8 років). Середній вік 8 хворих з артеріальною гіпертензією 1 ступеня (артеріальний тиск 140-159/90-99 мм рт.ст.) дорівнював 54,9±2,8 років, 6 хворих з артеріальною гіпертензією 2 ступеня (артеріальний тиск 160-179/100-109 мм рт.ст.) - 65,3±1,4 років та 6 хворих з артеріальною гіпертензією 3 ступеня (артеріальний тиск >180/>110 мм рт.ст.) - 63,0±3,3 років. Враховуючи достовірну відмінність за віком (p<0,001) пацієнтів з підвищеним артеріальним тиском (середній вік 60,5±1,8 років) та пацієнтів з нормальним артеріальним тиском (середній вік 42,1±1,6 років), можна думати про зв'язок артеріальної гіпертензії насамперед з віком хворих. Вищезазначене, на нашу думку, підтверджується тим, що у контрольній групі хворих (без наявності захворювань нирок) частота артеріальної гіпертензії дорівнювала 23,0%. лікування пієлонефрит допплерографія

Хронічний пієлонефрит у 5 випадках (23,8%) супроводжувався артеріальною гіпертензією: в 2 спостереженнях на фоні зморщення нирки та в 3 спостереженнях - без ознак зморщення нирки. Середній вік хворих на хронічний пієлонефрит з наявністю артеріальної гіпертензії (63,0±4,0 років) був вищим у порівнянні з хворими на хронічний пієлонефрит без наявності артеріальної гіпертензії (56,5±2,4), що, на наш погляд, свідчить про зв'язок артеріальної гіпертензії як з віком хворих, так і з хронічним пієлонефритом.

Функція нирок за результатами проби Реберга-Тареєва в усіх 109 хворих була у межах норми. При цьому у хворих на хронічний пієлонефрит у порівнянні з пацієнтами без наявності хронічного пієлонефриту відмічалась достовірно нижча швидкість клубочкової фільтрації плазми (122,6±2,9 та 107,9±4,1 мл/хв відповідно, p<0,05), що вказує на пригнічення функції нирок внаслідок довготривалого інфекційного запального процесу.

Частота клінічних ознак імунологічної недостатності була вищою у пацієнтів з хронізацією гострого гнійного пієлонефриту. Так, у хворих на хронічний пієлонефрит інфекційний синдром спостерігався у 81,0% спостережень, аутоімунний синдром - у 28,5% спостережень та хронічні захворювання органів травлення - у 47,6% спостережень, тоді як у пацієнтів без наявності хронічного пієлонефриту частота вищезазначених клінічних ознак імунологічної недостатності була у декілька разів нижчою (36,3%, 3,4% та 15,9% відповідно).

Аналіз імунограми у 50 хворих після перенесеного в анамнезі гострого гнійного пієлонефриту показав зниження рівня T-клітин (CD3+) як у пацієнтів без наявності хронічного пієлонефриту (39 спостережень), так і хворих на хронічний пієлонефрит (11 спостережень) в абсолютному (1,07±0,01*10⁹/л та 1,23±0,01*109/л відповідно) і відносному (61,9±2,0% та 62,1±4,1% відповідно) обчисленні. Характерною лабораторною ознакою пролонгації інфекційного запального процесу було достовірне (p<0,05) зниження рівня моноцитів і NK-клітин (CD16+) периферійної крові у хворих на хронічний пієлонефрит у порівнянні з пацієнтами без наявності хронічного пієлонефриту як в абсолютному (0,24±0,01*10⁹/л та 0,17±0,01*10⁹/л відповідно), так і у відносному (13,6±1,5% та 7,8±1,6% відповідно) обчисленні. При цьому фагоцитарна активність нейтрофілів виявилась нижчою у хворих на хронічний пієлонефрит у порівнянні з пацієнтами без наявності хронічного пієлонефриту (53,0±2,0% та 43,7±4,8% відповідно). Вищезазначене може бути пов'язаним з імунологічною недостатністю у хворих на хронічний пієлонефрит.

Дослідження гуморальної ланки імунітету у хворих після перенесеного в анамнезі гострого гнійного пієлонефриту виявило підвищення майже у 1,5 рази у порівнянні з нормальними показниками рівня імуноглобулінів класу A та M. Рівень циркулюючих імунних комплексів був у 1,5 рази вищим у хворих на хронічний пієлонефрит у порівнянні з пацієнтами без наявності хронічного пієлонефриту (0,11±0,02 од. опт. щільн. та 0,17±0,08 од. опт. щільн. відповідно), що свідчить про більш напружений гуморальний імунітет у хворих на хронічний пієлонефрит.

За результатами УЗД у сірошкальному режимі, у 88 пацієнтів без наявності хронічного пієлонефриту після перенесеного в анамнезі гострого гнійного пієлонефриту (середній вік 42,2±2,1 років) не встановлено достовірної різниці більшості сонографічних параметрів ураженої та неураженої нирки. У 21 хворого на хронічний пієлонефрит після перенесеного гострого гнійного пієлонефриту (середній вік 58,8±2,1 років) встановлено більш виражене погіршення лінійних розмірів, об'єму нирки, товщини паренхіми та структурного індексу як ураженої, так і неураженої нирки по відношенню до попередньої категорії хворих. Порівняння ультразвукових показників ураженої нирки у хворих без ознак та з ознаками хронічного пієлонефриту показало достовірне погіршення більшості сонографічних параметрів ураженої нирки у хворих на хронічний пієлонефрит: довжина нирки (112,6±1,7 мм та 98,7±5,4 мм відповідно, р<0,001); ширина нирки (49,5±1,0 мм та 45,4±2,3 мм відповідно, р<0,01); передньо-задній розмір нирки (41,3±0,6 мм та 38,6±1,9 мм відповідно, р<0,01); об'єм нирки (123,3±5,0 см³ та 94,5±12,3 см³ відповідно, р<0,001); товщина паренхіми у середньому сегменті нирки (17,0±0,5 мм та 12,0±1,3 мм відповідно, р<0,01); товщина паренхіми у полюсів нирки (22,3±0,5 мм та 17,6±1,9 мм відповідно, р<0,001); довжина ниркового синусу (67,9±0,9 мм та 63,5±2,1 мм відповідно, р<0,001) і структурний індекс (0,66±0,01 та 0,55±0,05 відповідно, р<0,001). Порівняння ультразвукових показників неураженої нирки у пацієнтів без наявності хронічного пієлонефриту та хворих на хронічний пієлонефрит також показало значне зменшення лінійних розмірів, об'єму нирки, товщини паренхіми та структурного індексу у пацієнтів з пролонгацією інфекційного запального процесу в нирках: товщина паренхіми у середньому сегменті нирки (17,1±0,9 мм та 13,9±1,4 мм відповідно, р<0,001), товщина паренхіми у полюсів нирки (22,0±0,6 мм та 20,1±1,6 мм відповідно, р<0,05), ширина ниркового синусу (32,6±0,8 мм та 34,2±1,7 мм відповідно, р<0,01) і структурний індекс (0,66±0,01 та 0,61±0,04, р<0,01). Вищезазначене, на нашу думку, пояснюється залученням в інфекційний запальний процес контралатеральної нирки у хворих на хронічний пієлонефрит.

Аналіз допплерометричних показників як ураженої, так і неураженої нирки у пацієнтів без ознак інфекційного запального процесу в нирках не виявив відхилень від загальновизнаних критеріїв норми. Порівняння допплерометричних показників ураженої нирки виявило достовірно менший діаметр ниркової артерії (0,51±0,01 см та 0,49±0,02 см відповідно, р<0,05) та достовірне погіршення усіх імпульсних показників у хворих на хронічний пієлонефрит: пікова систолічна швидкість кровотоку складала 0,96±0,02 м/с та 0,80±0,04 м/с відповідно (р<0,001), кінцева діастолічна швидкість кровотоку - 0,36±0,01 м/с та 0,25±0,02 м/с відповідно (р<0,001), усереднена за часом швидкість кровотоку - 0,49±0,01 м/с та 0,40±0,02 м/с відповідно (р<0,001), об'ємний нирковий кровоток 596,0±19,5 мл/хв та 454,4±59,0 мл/хв відповідно (р<0,001), індекс резистентності 0,63±0,01 та 0,69±0,01 відповідно (р<0,001), індекс пульсативності 1,25±0,02 та 1,41±0,1 відповідно (р<0,01) та систоло-діастолічного співвідношення 2,70±0,04 та 3,36±0,22 відповідно (р<0,001). При цьому у хворих на хронічний пієлонефрит встановлено достовірне погіршення більшості імпульсних показників не лише ураженої, а й неураженої нирки: пікова систолічна швидкість кровотоку складала 0,97±0,02 м/с та 0,88±0,05 м/с відповідно (р<0,01), кінцева діастолічна швидкість кровотоку - 0,36±0,01 м/с та 0,28±0,02 м/с відповідно (р<0,001), усереднена за часом швидкість кровотоку - 0,49±0,01 м/с та 0,47±0,02 м/с відповідно (р<0,05), індекс резистентності - 0,64±0,01 та 0,68±0,01 відповідно (р<0,001) та систоло-діастолічного співвідношення 2,76±0,06 та 3,12±0,13 відповідно (р<0,001). Вищезазначене, на нашу думку, пояснюється поширенням інфекційного запального процесу на контралатеральну нирку в разі хронізації гострого гнійного пієлонефриту. Діагностична чутливість ультрасонографії у режимі КДК при хронічному пієлонефриті дорівнювала 61,9%, діагностична специфічність - 97,7%, діагностична ефективність - 90,8%, прогностична цінність позитивного результату - 86,7% та прогностична цінність негативного результату -91,5 %.

Результати КДК корелюють з даними ультасонографії у сірошкальному режимі. Аналіз зв'язку між двома перемінними величинами виявив середньої сили (r=0,3-0,69) та сильну (r=0,7-0,99) пряму кореляційну залежність між сонографічними параметрами та діаметром ниркової артерії ураженої нирки, між сонографічними параметрами, а також імпульсними показниками (рис. 2) в ураженій нирці у хворих на хронічний пієлонефрит.

Рис. 2. Тенденція до підвищення індексу резистентності ураженої нирки зі зменшенням об'єму нирки у хворих на хронічний пієлонефрит після перенесеного в анамнезі гострого гнійного пієлонефриту, n=21.

Достовірно гірші сонографічні показники ураженої нирки мали місце у пацієнтів, які перенесли поширені форми гострого гнійного пієлонефриту. Найбільш збереженими виявилися імпульсні показники та ефективний нирковий кровоток після консервативного лікування, а найбільш зміненими - після хірургічного лікування. Вищезазначене пояснюється тим, що показанням до хірургічного лікування були поширені, деструктивні форми гострого гнійного пієлонефриту, тоді як консервативній та мінімально інвазивній тактиці віддавалась перевага при обмежених формах гострих гнійних уражень нирок.

У віддаленому періоді після перенесеного гострого гнійного пієлонефриту працездатність була збереженою у 67,9% хворих, зниженою - у 12,8% хворих та непрацездатними за віком були 19,3% пацієнтів.

Таким чином, факторами ризику хронізації гострого гнійного пієлонефриту виступають вік хворих старше 60 років, імунологічна недостатність, обструктивний характер патологічного процесу, поширені, деструктивні форми захворювання. Ультразвукова допплерографія дозволяла об'єктивізувати одно- чи двосторонній характер хронічного пієлонефриту та визначити структурно-функціональний стан нирок. Частота артеріальної гіпертензії у віддалені строки після перенесеного гострого гнійного пієлонефриту не перевищувала показники контрольної групи. В жодному випадку після перенесеного гострого гнійного пієлонефриту не виявлено ознак хронічної ниркової недостатності та не встановлено показань до вторинної нефректомії. Кращі результати спостерігались при обмежених формах гострих гнійних уражень нирок, після консервативного та мінімально інвазивного лікування гострого гнійного пієлонефриту.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і запропоновано нове вирішення актуальної наукової задачі - підвищення ефективності лікування хворих на гострий гнійний пієлонефрит: на підставі багатофакторного порівняльного аналізу найближчих та віддалених результатів лікування хворих на гострий гнійний пієлонефрит із застосуванням клініко-лабораторних, імунологічних методів дослідження та ультразвукової допплерографії проведено обґрунтування раціональної лікувальної тактики в залежності від характеру, поширеності патологічного процесу та клініко-морфологічної форми гострого гнійного пієлонефриту.

1. Питома вага хворих на гострий гнійний пієлонефрит складала 1,3% від загальної кількості госпіталізованих до урологічного відділення. У 9,1% спостережень виявилось успішним консервативне лікування гострого гнійного пієлонефриту, у 35,2% спостережень для успішного лікування антибактеріальна терапія доповнювалась мінімально інвазивними оперативними втручаннями, у 55,7% спостережень проводилось хірургічне лікування гострого гнійного пієлонефриту. Виписані у задовільному стані 95,9% хворих, померли 4,1% хворих. Питома вага нефректомій склала 7,8%.

2. При контрольному обстеженні через 6 місяців - 10 років після перенесеного гострого гнійного пієлонефриту хронічний пієлонефрит виявлений у 19,3% хворих. Вік хворих на хронічний пієлонефрит (58,0±2,0 років) був достовірно вищим у порівнянні з пацієнтами без ознак інфекційного запального процесу в нирках (42,5±1,7 років). Частіше хронізація інфекційного запального процесу в нирках спостерігалась після перенесених в анамнезі поширених форм гострого гнійного пієлонефриту (апостематозний нефрит - 42,9%, карбункули нирок - 34,6% та гострий дифузно-гнійний пієлонефрит -14,3%), тоді як хронічний пієлонефрит після перенесеного в анамнезі абсцесу нирки виявлений у 9,5% випадків та не спостерігався після перенесених в анамнезі гострого фокального та мультифокального бактеріального нефриту.

3. Розвиток хронічного пієлонефриту у віддалені строки частіше мав місце після хірургічного лікування (33,3%), рідше після мінімально інвазивного лікування (10,5%) і не спостерігався після консервативного лікування гострого гнійного пієлонефриту. При цьому хронічний пієлонефрит виявлений у 57,1% хворих з єдиною після нефректомії ниркою. В жодному випадку не виявлено ознак хронічної ниркової недостатності та не встановлено показань до вторинної нефректомії. Працездатність виявилась збереженою у 67,9% хворих, зниженою - у 12,8% хворих та непрацездатними за віком були 19,3% пацієнтів.

4. У хворих на хронічний пієлонефрит спостерігалось достовірне зниження рівня моноцитів і NK-клітин периферійної крові (CD16+) у порівнянні з пацієнтами без наявності хронічного пієлонефриту (0,24±0,01*10⁹/л та 0,17±0,01*10⁹/л відповідно), зниження фагоцитарної активності нейтрофілів у порівнянні з пацієнтами без наявності хронічного пієлонефриту (53,0±2,0% та 43,7±4,8% відповідно), підвищення у 1,5 рази рівня циркулюючих імунних комплексів у порівнянні з пацієнтами без наявності хронічного пієлонефриту, що свідчить про порушення імунітету у хворих на хронічний пієлонефрит.

5. Ультразвукова допплерографія дозволяє провести роздільну оцінку структурно-функціонального стану нирок у хворих після перенесеного в анамнезі гострого гнійного пієлонефриту. При цьому, діагностична чутливість ультрасонографії у режимі КДК при хронічному пієлонефриті дорівнювала 61,9%, діагностична специфічність - 97,7%, діагностична ефективність - 90,8%, прогностична цінність позитивного результату - 86,7% та прогностична цінність негативного результату -91,5%.

6. Розроблені показання до окремих методів лікування хворих на гострий гнійний пієлонефрит: консервативна лікувальна тактика під ехографічним моніторингом показана при гострому фокальному та мультифокальному бактеріальному нефриті; черезшкірна пункція гнійного вогнища показана при абсцесі нирки <4 см, перкутанне дренування гнійного вогнища до припинення виділення гною показане при абсцесі нирки >4 см; виконання перкутанної нефростомії показане при гострому дифузно-гнійному пієлонефриті; показанням до хірургічного лікування є абсцес нирки обструктивного генезу, апостематозний нефрит, карбункули нирок, поширення нагноєння на заочеревиний простір; показанням до нефректомії є тотальна деструкція нирки, яка супроводжується тяжким сепсисом, що складає загрозу життю хворого.

Практичні рекомендації:

2. Враховуючи, що факторами ризику хронізації гострого гнійного пієлонефриту виступають вік хворих старше 60 років, імунологічна недостатність, обструктивний характер патологічного процесу, а також поширені, деструктивні форми гострого гнійного пієлонефриту, означені категорії хворих підлягають динамічному спостереженню впродовж усього життя з контрольним обстеженням в умовах районної (міської) поліклініки 1 раз на рік (обов'язковий об'єм обстеження включає УЗД нирок та сечових шляхів, допплерографію нирок, біохімічний аналіз крові, загальний аналіз крові та сечі, імунограму).

3. Хворі на хронічний пієлонефрит підлягають динамічному спостереженню впродовж усього життя з контрольним обстеженням та протирецидивним лікуванням в умовах районної (міської) поліклініки (при необхідності в умовах урологічного чи нефрологічного стаціонару) 2 рази на рік (обов'язковий об'єм обстеження включає УЗД нирок та сечових шляхів, допплерографію нирок, біохімічний аналіз крові, загальний аналіз крові та сечі, бактеріологічне дослідження сечі, імунограму).

4. Виходячи з двостороннього характеру патологічного процесу, визначення діаметру ниркової артерії, імпульсних показників та хвилинного об'єму кровотоку дозволяє провести роздільну оцінку структурно-функціонального стану нирок у хворих після перенесеного в анамнезі гострого гнійного пієлонефриту. Допплерографічна ультрасонографія дозволяє підвищити ефективність діагностики хронічного пієлонефриту, тому повинна входити до комплексу обов'язкових методів обстеження хворих після перенесеного гострого гнійного пієлонефриту.

5. Враховуючи, що порушення імунітету є однією з причин хронізації гострого гнійного пієлонефриту, вивчення та корекція клітинної та гуморальної ланок імунітету повинні входити до комплексу обов'язкових методів реабілітації хворих з факторами ризику хронізації гострого гнійного пієлонефриту та хворих на хронічний пієлонефрит після перенесеного в анамнезі гострого гнійного пієлонефриту.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Саричев Л.П., Хгазі Сафат Х., Саричев Я.В. Динаміка гострих гнійних уражень нирок в урологічній клініці // Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник Української медичної стоматологічної академії. - 2005.- Т.5, Вип. 1 (9) - С.104-107. Особисто здобувачем проведено динамічне спостереження та узагальнення результатів роботи з формулюванням висновків.

Саричев Л.П., Хгазі С.Х., Саричев Я.В. Допплерографічний моніторинг гострого гнійного необструктивного пієлонефриту // Урологія.- 2006.- №3.- С.44-50. Особисто здобувачем проведена діагностика локалізованих форм гострого гнійного пієлонефриту.

Хгазі С.Х. Віддалені результати лікування гострих гнійних уражень нирок // Світ медицини та біології.- 2006.- №4.- С.84-89.

Хгазі С.Х. Стан імунної системи хворих із гострим гнійним пієлонефритом в анамнезі // Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник Української медичної стоматологічної академії.- 2006.- Т.6., Вип.3 (15) - С.155-156.

Хгазі С.Х. Допплерографічні можливості визначення функції нирок у віддалені терміни після перенесеного гострого пієлонефриту //Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник Української медичної стоматологічної академії.- 2005.- Т.5., Вип.4 (12) - С.83-84.

Хгазі С.Х. Допплерографічна оцінка віддалених результатів перенесеного гострого гнійного пієлонефриту // Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник Української медичної стоматологічної академії.- 2006.- Т.6., Вип.4 (16) - С.155-156.

Сарычев Л.П., Волобуев Н.А., Хгази Сафат Х., Сарычев Я.В. Клинико-морфологические особенности диффузно-гнойной формы острого пиелонефрита // Материалы XIII международной и межрегиональной научно-практической конференции “Инфекции в урологии”.- Харьков, 2005.- С.138-142. Особисто здобувачем проведено клінічне обстеження та узагальнення результатів роботи.

Патент на корисну модель № 20058 U, Україна, МПК А61В 8/00. Спосіб визначення структурного та функціонального стану нирок у хворих на хронічний пієлонефрит /Л.П.Саричев, Я.В.Саричев, Г.Л.Пустовойт, С.Х. Хгазі, № u2006 062721; 16.06.2006; Опубл. 15.01.2007. Бюл. № 1.-3с. Особисто здобувачем проведено допплерографічне обстеження хворих

АНОТАЦІЯ

Сафуат Х М Хіджазі. Оцінка ефективності консервативного, мінімально інвазивного та хірургічного лікування хворих на гострий гнійний пієлонефрит.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.06 - урологія.- Інститут урології АМН України, Київ, 2007.

Дисертація присвячена підвищенню ефективності лікування хворих на гострий гнійний пієлонефрит на підставі вивчення найближчих та віддалених результатів консервативного, мінімально інвазивного та хірургічного лікування із застосуванням клініко-лабораторних, імунологічних методів дослідження та ультразвукової допплерографії. Кращі результати лікування спостерігались при локалізованих формах гострого гнійного пієлонефриту. Встановлено, що факторами ризику хронізації гострого гнійного пієлонефриту виступають вік хворих старше 60 років, імунологічна недостатність, обструктивний характер патологічного процесу, поширені, деструктивні форми захворювання. Доведено, що ультразвукова допплерографія дозволяє об'єктивізувати одно- чи двосторонній характер хронічного пієлонефриту та визначити структурно-функціональний стан нирок. Проведено обґрунтування показань до окремих методів лікування хворих на гострий гнійний пієлонефрит. Розроблений алгоритм динамічного спостереження за хворими після перенесеного гострого гнійного пієлонефриту з урахуванням віку, імунного статусу, характеру патологічного процесу.

Ключові слова: гострий гнійний пієлонефрит, найближчі та віддалені результати лікування, фактори ризику хронізації гострого гнійного пієлонефриту.

АННОТАЦИЯ

Сафуат Х М Хиджази. Оценка эффективности консервативного, минимально инвазивного и хирургического лечения больных острым гнойным пиелонефритом.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.06 - урология.- Институт урологии АМН Украины, Киев, 2007.

Изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения 219 больных острым гнойным пиелонефритом, удельный вес которых составил 1,3% от общего количества госпитализованных в урологическое отделение Полтавской обласной клинической больницы им. Н.В.Склифосовского в 1996-2005 гг. Средний возраст больных 48,5±1,2 лет. Выписаны в удовлетворительном состоянии 95,9% больных, умерли 4,1% больных. Во всех наблюдениях смерть наступила вследствие тяжелых септических осложнений. Средний возраст умерших 61,9±3,9 лет. При консервативном лечении острого гнойного пиелонефрита не умер ни один больной, при минимально инвазивном лечении летальность составила 1,3%, при хирургическом лечении - 6,6%. Удельный вес нефрэктомий составил 7,8%. После нефрэктомии умер 1 больной (5,9%). Лучшие результаты наблюдались при локализованных формах острого гнойного пиелонефрита.

При контрольном обследовании через 6 месяцев - 10 лет (в среднем через 3,7±0,2 лет) после перенесеного острого гнойного пиелонефрита хронический пиелонефрит выявлен у 21 больного (19,3%). Чаще хронизация инфекционного воспалительного процесса наблюдалась после перенесенных распространенных форм острого гнойного пиелонефрита. Установлено, что факторами риска хронизации острого гнойного пиелонефрита выступают возраст больных старше 60 лет, иммунологическая недостаточность, обструктивный характер патологического процесса, расширенные, деструктивные формы заболевания. Артериальная гипертензия имела место у 18,3% больных после перенесенного в анамнезе острого гнойного пиелонефрита, тогда как в контрольной группе (без заболеваний почек) - 23,0%. Лабораторными признаками иммунологической недостаточности у больных хроническим пиелонефритом выступали достоверное снижение уровня моноцитов и NK-клеток периферической крови, фагоцитарной активности нейтрофилов, повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов. Доказано, что ультразвуковая допплерография позволяет объективизировать одно- или двухсторонний характер патологического процесса и оценить структурно-функциональное состояние почек. Сравнение допплерометрических показателей выявило достоверно меньший диаметр почечной артерии, ухудшение всех импульсных показателей и объемного почечного кровотока у больных хроническим пиелонефритом. При этом установлено достоверное ухудшение импульсных показателей не только пораженной, но и непораженной почки, что объясняется распространением инфекционного воспалительного процесса на контралатеральную почку в случае хронизации острого гнойного пиелонефрита. Ни в одном случае не выявлено признаков хронической почечной недостаточности и не установлено показаний к вторичной нефрэктомии. Трудоспособность сохранена у 67,9% больных, снижена - у 12,8% больных и нетрудоспособными по возрасту были 19,3% пациентов. Дано обоснование показаний к отдельным методам лечения острого гнойного пиелонефрита. Разработан алгоритм динамического наблюдения за больными после перенесенного острого гнойного пиелонефрита с учетом возраста, состояния иммунитета, характера патологического процесса.