Регіонарна ендолімфатична комбінована терапія в комплексному лікуванні перитонітів

Размещено на http://www.allbest.ru/

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

УДК 616. 381-002:616.383.428-089.819.1]-071: 001.8

РЕГІОНАРНА ЕНДОЛІМФАТИЧНА КОМБІНОВАНА ТЕРАПІЯ

У КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ПЕРИТОНІТІВ

(експериментально-клінічне дослідження)

14. 01. 03 - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

СКРИПИНЕЦЬ ЮРІЙ ПЕТРОВИЧ

ЛЬВІВ - 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Ужгородському національному університеті Міністерства освіти і науки України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Симодейко Андрій Андрійович

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Андрющенко Віктор Петрович - завідувач кафедри загальної хірургії Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України

· доктор медичних наук, професор Полянський Ігор Юлійович - завідувач кафедри хірургії та очних хвороб Буковинського державного медичного університету МОЗ України

Провідна установа: Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра факультетської хірургії №2, м.Київ

Захист відбудеться 26 червня 2007 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.01 у Львівському національному медичному університеті ім. Данила Галицького МОЗ України (79010, м. Львів, вул. Пекарська,69).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького (79000, м. Львів, вул. Січових Стрільців,6)

Автореферат розісланий 24 травня 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Чуклін С.М.

АНОТАЦІЯ

Скрипинець Ю.П. Регіонарна ендолімфатична комбінована терапія в комплексному лікуванні перитонітів. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Львівський національний медичний університет ім.Данила Галицького, Львів, 2007.

Робота ґрунтується на комплексному обстеженні та результатах лікування 68 хворих на гострий перитоніт. Розпрацьовано метод регіонарної ендолімфатичної комбінованої терапії, який передбачає ендонодулярне опромінення лімфи низькоенергетичним гелій-неоновим лазером червоного спектра із наступним ендолімфатичним введенням антибіотика згідно з антибіотикограмою та імуномодулятора тімогену. В експерименті доведена ефективність цього методу та застосовано його в комплексному лікуванні хворих на перитоніт. Експериментально встановлено, що використання РЕКТ у комплексному лікуванні перитоніту, приводить до швидкої ліквідації явищ ендогенної інтоксикації та позитивних структурних змін в лімфатичних вузлах кореня брижі тонкої кишки, що свідчить про функціональне активування лімфатичних вузлів, що відтак супроводжується стимуляцією клітинного імунітету. Клінічне застосування регіонарної ендолімфатичної комбінованої терапії у комплексному лікуванні хворих на перитоніт, сприяє швидкій ліквідації явищ ендогенної інтоксикації та вторинного імунодефіциту, обумовленого перитонітом, зменшенню кількості післяопераційних ускладнень та скороченню термінів перебування хворих у клініці на 39,7%, (на 7 діб).

Результати роботи застосовуються у лікувальному процесі медичних закладів м. Ужгорода та Закарпатської області, а також у навчальному процесі на медичному факультеті та факультеті післядипломної освіти УжНУ. тимоген імуномодулятор ендолімфатичний антибіотик

Ключові слова: гострий перитоніт, ендогенна інтоксикація, регіонарна ендолімфатична комбінована терапія, хірургічне лікування.

АННОТАЦИЯ

Скрипинец Ю.П. Регионарная эндолимфатическая комбинированная терапия в комплексном лечении перитонитов. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Львовский национальный медицинский университет им.Данила Галицкого, Львов, 2007.

Работа основана на комплексном обследовании и результатах лечения 68 больных с острым перитонитом. Теоретически и экспериментально обоснованы принципы комплексного лечения перитонита с использованием регионарной эндолимфатической комбинированной терапии (РЭКТ) и целесообразность ее внедрения в клинику. Для разлитого перитонита характерно высокая микробная контаминация крови и центральной лимфы. Микроорганизмы поступают в лимфу в больших количествах и значительно раньше чем в кровь. Исчезают они из лимфы также значительно раньше, что свидетельствует о целесообразности антибактериальной санации лимфатического русла брюшной полости. При лимфотропном введении лекарственных веществ образуются более высокие концентрации антибиотиков, которые длительно циркулируют в кровеносном русле. В условиях регионарного токсикоза, лимфа является одним из основных путей транспорта микробных тел и токсинов в кровь, при чем генерализация инфекции и токсемии формируется именно в лимфатических узлах, чем и обусловлена возможность РЭКТ влиять на возбудителя инфекции и ее токсины непосредственно в лимфатическом русле, блокируя их поступление в общий кровоток.

Сравнительный анализ течения послеоперационного периода у больных обеих клинических групп показал, что применение РЭКТ в комплексном лечении больных с перитонитом, способствует более быстрой ликвидации эндогенной интоксикации - снижению уровня среднемолекулярных пептидов на 18%, лейкоцитарного индекса интоксикации - на 23%; корекции показателей неспецифической резистентности, клеточного и гуморального иммунитета - увеличивается на 19% индекс резистентности организма, на 43% индекс иммунологической реактивности и на 9% уровень IgG, на 20% снижается уровень IgМ и на 36,7% уровень циркулирующих иммунных комплексов, увеличивается на 18% общее количество лимфоцитов и Т-хелперов, а соответственно коэффициент Тх/Tс возрастает на 33%, а также способствует восстановлению на 2 дня раньше перистальтики кишечника.

Применение РЭКТ в комплексном лечении больных с перитонитом создает более оптимальные условия для выздоровления данной категории больных: уменьшается количество послеоперационных осложнений - в 3,7 раза, или на 72,7%, уменьшается частота нагноений операционной раны, сокращаются строки стационарного лечения больных на 39,7%, (на 7 суток).

Результаты работы используются в лечебном процессе в медицинских учреждениях г.Ужгорода и Закарпатской области, а также в учебном процессе на медицинском факультете и факультете последипломного образования УжНУ.

Ключевые слова: острый перитонит, эндогенная интоксикация, регионарная эндолимфатическая комбинированная терапия, хирургическое лечение.

SUMMARY

Skripinets Yu.P. Regional endolymphatic combined therapy in complex treatment of peritonitis. - Manuscript.

Thesis for a candidate's degree by speciality 14.01.03 - surgery. Danylo Halytsky National Medical University, Lviv, 2007.

The work is based on complex examination and the results of treatment of 68 patients with acute peritonitis. The method of regional endolymphatic combined therapy, which provides for endonodular irradiation of the lymph with low-energy helium-neon laser of red spectrum with subsequent administration of an antibiotic in accordance with antibioticogram and an immunomodulator of thymogen has been elaborated. The efficiency of this method is proved experimentally, it having been applied in the integrated treatment of patients with peritonitis. It has been established experimentally that the application of regional endolymphatic combined therapy in the integrated treatment of peritonitis results in rapid elimination of endogenic intoxication and in positive structural changes in the mesentery lymphatic nodes, it being the evidence of the lymphatic node functional activation which is accompanied by cellular immunity stimulation. Clinical application of regional endolymphatic combined therapy in the integrated treatment of patients with peritonitis contributes to rapid elimination of endogenic intoxication and repeated immunodeficiency caused by peritonitis, to the decrease of postoperative complication quantity and reduces the period of the patients' stay at a clinic to 37% (to 7 days).

The results of the investigation are used in the process of treatment at the medical establishments of Uzhgorod and Transcarpatian region as well in medical training at the Department of medicine and Department of Postgraduated Education.

Key words: acute peritonitis, endogenic intoxication, regional endolymphatic combined therapy, surgical treatment.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гострий перитоніт залишається одним із найважчих ускладнень гострих хірургічних захворювань, операцій та травматичних пошкоджень органів черевної порожнини і є найбільш актуальною проблемою невідкладної хірургії. Сучасний підхід до лікування хворих на перитоніт повинен бути комплексним, який би враховував комбінацію різних способів впливу на патогенетичні ланки, що призвели до виникнення патологічного процесу.

Незважаючи на запропоновані нові методи лікування розлитого гнійного перитоніту, такі як перитонеальний лаваж, різні види лапаростомій (Багдасарова Е.А. и соавт., 2004; Sanchez-Lozada R., 2004; Weidenhagen R., 2006), та високоефективні способи екстракорпоральної детоксикації: - плазмаферез (Беляева О.А. и соавт., 2004; Пастернак І.І., Боднар Б.М., 2004), гемосорбція (Кирковский В.В. и соавт., 2000), лімфосорбція (Полянський І.Ю. та співавт., 2002), ультрафіолетове опромінення крові, як екстракорпорально із подальшим вливанням опроміненої крові хворому, так і внутрішньовенне ультрафіолетове опромінення крові (Кравец В.П. и соавт., 2002; Симодейко А.А. та співавт., 2001), гіпербарична оксигенація (Боднар Б.М. та співавт., 2001) та зовнішнє дренування грудної протоки з наступною лімфосорбцією (Бондарев В.И. и соавт., 1991; Полянський І.Ю. та співавт., 2002), летальність при перитоніті залишається високою, від 16% до 90% (Шалимов А.А., Саенко В.Ф., 1987; Сазонов К.Н. и соавт., 2003; Monzon-Torres., 2004; Лаберко Л.А. и соавт., 2005; Cartu D., 2006). Тому пошуки нових методів лікування пацієнтів із перитонітом є оправданими та перспективними.

Шляхи введення фармакологічних препаратів при гнійно-септичних захворюваннях різноманітні, але найбільш ефективним на цей час визнано ендолімфатичний, який дає можливість впливати на збудника та його токсини безпосередньо в лімфатичній системі ще до того, як вони потраплять у загальний кровообіг (Комаров Н.В. и соавт., 1996; Ярема И.В. и соавт., 1999). Ендолімфатичний метод введення лікарських середників дозволяє створити у лімфатичній системі, та тривалий час підтримувати в ній терапевтичні концентрації антибіотиків, що дає можливість використовувати цей метод у комплексному лікуванні хворих на перитоніт (Шеремет П.Ф. и соавт., 1994; Полянський І.Ю., 1996). На сьогодні ендолімфатичний шлях введення антибактеріальних препаратів при перитоніті, тим більше регіонарний, недостатньо вивчений та не знайшов належного висвітлення в літературі.

Розлитий перитоніт супроводжується високою мікробною контамінацією крові та центральної лімфи. Мікроорганізми надходять у лімфу у великих кількостях та значно раніше, ніж у кров. Зникають вони із лімфи також значно раніше, тому очевидною є необхідність антибактеріальної санації саме лімфатичного русла черевної порожнини. При лімфотропному введенні лікарських речовин створюються вищі концентрації антибіотиків, які тривало зберігаються у кровоносному руслі (Буянов В.М. и соавт., 1990; Шеремет П.Ф. и соавт., 1994). В умовах регіонарного токсикозу лімфа є одним із основних шляхів транспорту мікробних тіл та токсинів у кров, при чому генералізація інфекції та токсемії формується саме у лімфатичних вузлах. (Буянов В.М. и соавт., 1990).

Протягом останніх двадцяти років у гнійно-септичній хірургії широко застосовують низькоенергетичне лазерне випромінювання (НЕЛВ), яке стимулює обмінні та регенераційні процеси, призводить до нормалізації клітинного гомеостазу, під його впливом наступає нормалізація метаболізму клітин, які знаходилися в стані гіпоксії або ішемії, посилюється дія антибактеріальних препаратів (Симодейко А.А. та співавт., 2001). Науково обґрунтовано, що НЕЛВ має імунокорекційну дію на Т і В-системи імунітету, відновлює морфологічний та функціональний стан клітинних мембран (Корепанов В.И., 1995), приводить до ліквідації вторинного імунодефіциту, підвищуючи загальний рівень Т-лімфоцитів у крові, стабілізує співвідношення Т-гелперів і Т-супресорів, коректує імуноглобуліни А і G (Лаптева Р.М. и соавт., 1989; Корепанов В.И., 1995; Андрющенко В.П. та співавт., 1999).

У світлі викладеного, актуальним є вивчення поєднаного впливу НЕЛВ та ендолімфатично введених фармакологічних препаратів на перебіг перитоніту.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослідження є фрагментом планової наукової роботи кафедри загальної хірургії медичного факультету Ужгородського національного університету „Обґрунтування застосування нових методів детоксикації в комплексному лікуванні запальних хірургічних процесів”, (Державна реєстрація № 0196 U 003532).

Мета і задачі дослідження. Покращити результати комплексного лікування хворих на гострий перитоніт на основі включення у комплекс лікування регіонарної ендолімфатичної комбінованої терапії.

Основні завдання дослідження:

1. Експериментально обґрунтувати та розробити метод регіонарної ендолімфатичної комбінованої терапії у комплексному лікуванні хворих на гострий перитоніт і запропонувати її для клінічного використання.

2. Визначити динаміку змін показників рівня ендогенної інтоксикації та імунного статусу організму при застосуванні регіонарної ендолімфатичної комбінованої терапії при перитонітах.

3. Вивчити клінічну ефективність застосування регіонарної ендолімфатичної комбінованої терапії у комплексному лікуванні хворих на перитоніт.

Об'єкт дослідження - запальний процес в очеревинній порожнині та імунологічна реактивність організму при перитоніті.

Предмет дослідження - методи підвищення імунологічної реактивності та зменшення ендогенної інтоксикації при перитоніті, вплив низькоенергетичного лазерного випромінювання на імунологічну реактивність у комплексному лікуванні хворих на перитоніт.

Методи дослідження: загальноклінічне обстеження хворих; важкість стану хворих за Мангаймським перитонеальним індексом; визначення вмісту пептидів середньої молекулярної маси в сироватці крові (ПСММ), як об'єктивного критерію оцінки рівня ендогенної інтоксикації; обчислення лейкоцитного індексу інтоксикації (ЛІІ); визначення загальної кількості білка, рівня сечовини та креатиніну в сироватці крові; з метою оцінки активності неспецифічного захисту організму визначали індекс резистентності організму (ІРО); для оцінки стану імунного захисту організму проводили дослідження клітинного та гуморального імунітету із визначенням загальної кількості Т-лімфоцитів в реакції Е - розеткоутворюючих комплексів (Е-РУК), кількість Т-гелперів і Т-супресорів, та співвідношення Тг/Тс, рівня циркуляційних імунних комплексів (ЦІК) та імуноглобулінів IgA, IgM, IgG з допомогою набору тест-систем виробництва фірми „Вектор-Бест” (Росія). Для оцінки імунологічної реактивності організму визначали індекс імунологічної реактивності (ІІР); бактеріологічні дослідження - ідентифікація збудника, його кількісні характеристики та чутливість до антибіотиків; гістологічне дослідження структурних змін брижових лімфовузлів експериментальних тварин у процесі комплексного лікування перитоніту; статистичне обчислення цифрових показників з допомогою персонального комп'ютера із використанням програми „Microsoft Excel”.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше розпрацьовано метод регіонарної ендолімфатичної комбінованої терапії у комплексному лікуванні перитонітів. Вперше в експерименті й у клініці підтверджено ефективність застосування у комплексному лікуванні гострого перитоніту регіонарної ендолімфатичної комбінованої терапії, яка дає можливість впливати на збудника інфекції та його токсини безпосередньо у лімфатичному вузлі, блокуючи їх надходження у загальний кровообіг. Вперше оцінено ефективність застосування регіонарного ендонодулярного опромінення лімфи низько енергетичним лазерним випромінюванням та сумісної наступної ендонодулярної пролонгованої ендолімфатичної медикаментної терапії (антибіотик та імуномодулятор) у комплексному лікуванні пацієнтів із перитонітом.

Вивчено динаміку показників рівня ендогенної інтоксикації, стан клітинного імунного захисту організму хворих на перитоніт, морфологічні зміни у лімфовузлах експериментальних тварин із розлитим каловим перитонітом при застосуванні методу регіонарної ендолімфатичної комбінованої терапії у комплексному лікуванні перитонітів.

Практичне значення одержаних результатів. Розпрацьовано та впроваджено у клініку метод поєднаного застосування регіонарного ендонодулярного опромінення лімфи низькоенергетичним лазерним випромінюванням та наступної ендонодулярної пролонгованої ендолімфатичної медикаментної терапії (антибіотик та імуномодулятор) у комплексному лікуванні перитонітів.

Обґрунтовано доцільність застосування регіонарної ендолімфатичної комбінованої терапії у комплексному лікуванні хворих на перитоніт.

Застосування регіонарної ендолімфатичної комбінованої терапії, сприяє швидшій ліквідації явищ ендогенної інтоксикації та вторинного імунодефіциту, обумовлених перитонітом, що сприяє швидшому виздоровленню хворих та скороченню терміну перебування їх у стаціонарі.

Особистий внесок здобувача. Дисертант провів пошук та аналіз літературних джерел і виявив основні актуальні проблеми за темою дисертаційного дослідження. Автор особисто виконав експериментальну частину роботи, зібрав та статистично обчислив первинний клінічний матеріал. Разом із доктором медичних наук, професором Симодейко А.А., розпрацював метод регіонарної ендолімфатичної комбінованої терапії у комплексному лікуванні хворих на перитоніт. Дисертант брав участь як перший асистент у більшості ургентних операцій втручань з приводу перитоніту і самостійно виконував катетеризацію брижових лімфатичних вузлів з метою проведення пацієнтам регіонарної ендолімфатичної комбінованої терапії у післяопераційному періоді та систематизував результати їх лікуваня.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації та результати досліджень викладено на: XIV-ій міжнародній науково-практичній конференції „Применение лазеров в медицине и биологии” (м.Харків, 2000 р.); XIX-ій міжнародній науково-практичній конференції „Применение лазеров в медицине и биологии” (м.Одеса, 2003 р.); IX Всеукраїнській науково-методичній конференції „Актуальні питання викладання та сучасні проблеми хірургії” (м.Запоріжжя, 2003 р.); Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю „Сучасні методи діагностики і лікування в клініці внутрішніх хвороб” (м.Вінниця, 2004 р.); ІІ-й Всеросійській науковій конференції з міжнародною участю „Микроциркуляция в клинической практике” (м.Москва, 2006 р.).

Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 11 робіт, зокрема 5 статей у фахових журналах, 5 у збірниках матеріалів науково-практичних конференцій. Одержано 1 деклараційний патент України на винахід.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, 5 розділів, висновків, списку використаної літератури, додатку. Робота викладена на 153 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 8 рисунками і 21 таблицею. Бібліографічний покажчик містить 298 джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи досліджень. При виконанні роботи дотримано основні вимоги Гельсінської декларації прав людини (1975 р.) та Ванкуверської конвенції (1979 р., 1994 р.) про біомедичні експерименти.

Об'єктом експериментальних досліджень були 40 безпородних короткошерстих статевозрілих самців собак з масою тіла 12-20 кг без явних ознак захворювань та з нормальними показниками лабораторних тестів (загальний аналіз крові та загальний аналіз сечі). Тварини до експерименту утримували у віварію Ужгородського національного університету не менше ніж 10 днів. Умови утримання тварин, відповідали правилам роботи з експериментальними тваринами. За 24 години перед початком експерименту тварин переводили на рідку їжу, а зранку в день операції не годували. Собак поділено на дві групи: 10 тварин у першій (контрольній) та 30 - у другій (основній). Усім тваринам моделювали гострий розлитий каловий перитоніт за розпрацьованим методом (Полянський І.Ю., 1996), шляхом перфорації товстої кишки перфоруючим пристроєм із наступнимим зашиванням лапаротомної рани передньої черевної стінки наглухо через усі верстви та зав'язуванням лігатур на „бантики”. Через 6, 12, 24, 48, 72 години від початку експерименту, тваринам обох груп виконували запрограмовані розкриття черевної порожнини для ліквідації причини перитоніту та її ефективної санації. Вміст черевної порожнини забирали для посіву на поживні середовища для кількісної та якісної оцінки мікрофлори та визначення чутливості її до антибіотиків, з подальшим промиванням черевної порожнини 0,02% водним розчином хлоргексидину біглюконату.

Через 6 годин від початку експерименту в обох групах, при першому розкритті черевної порожнини проводили зашивання перфораційного отвору товстої кишки трирядним вузловим швом, промивання черевної порожнини 0,02% водним розчином хлоргексидину біглюконату з наступним дренуванням черевної порожнини поліхлорвініловими дренажними трубками, проведеними через контрапертури у черевній стінці. У другій групі, при першій релапаротомії, через 6 годин від початку експерименту, паралельно зі зашиванням перфораційного отвору товстої кишки трирядним швом, промиванням черевної порожнини 0,02% водним розчином хлоргексидину біглюконату та дренуванням її виконано катетеризацію крайового синуса лімфовузла кореня брижі тонким (Д=1,5мм) поліхлорвініловим катетером, який самофіксувався із подальшим зашиванням капсули лімфатичного вузла тонким вузловим швом, кінцями якого над вузлом прив'язували катетер. Катетер через контрапертуру виводили назовні на передню черевну стінку, фіксували до шкіри черевної стінки лігатурами, заповнювали розчином гепарину та закривали на зовнішньому кінці гумовим корком, після чого накладали асептичну пов'язку. Локалізація катетера в брижовому лімфовузлі забезпечувала можливість застосування регіонарної ендолімфатичної комбінованої терапії у комплексному лікуванні перитоніту. На запропонований метод ми отримали деклараційний патент України на винахід № 52202 А.

У першій групі (10 тварин) проводили комплексне лікування перитоніту (КЛП) із застосуванням методу внутрішньовенного введення антибіотиків. Антибіотик вводили двічі на добу через катетер, введений у підшкірну вену стегна.

У другій групі (30 тварин) у комплексному лікуванні перитоніту використали метод регіонарної ендолімфатичної комбінованої терапії (РЕКТ): ендонодулярне опромінення лімфи низькоенергетичним гелій-неоновим лазером червоного спектра, з довжиною хвилі - л=632,8нм з допомогою моноволоконного світловоду діаметром 0,4мм, проведеного через катетер у крайовий синус лімфовузла кореня брижі, із наступним ендолімфатичним введенням антибіотика згідно з антибіотикограмою та імуномодулятора тімогену 1мл/добу через цей же катетер з допомогою інфузомата для дозованого введення лікарських речовин (розчинів) ДШВ-1 вітчизняного виробництва, зі швидкістю 0,1мл/хв.

За контроль взято першу групу експериментальних тварин, яким проводили комплексне лікування перитоніту без використання методу РЕКТ.

Основу клінічної частини роботи представляють 68 пацієнтів з гострим перитонітом, віком від 17 до 76 років; із них чоловіків було 55 (80,9%), жінок - 13 (19,1%). Хворі перебували на стаціонарному лікуванні у хірургічному відділенні Відділкової клінічної лікарні станції Ужгород, у період від 1995 до 2004 року. Пацієнтів розділено на дві клінічні групи: першу (контрольну), та другу (основну).

До першої (контрольної) групи увійшло 40 хворих із гострим перитонітом, яким проводили комплексне лікування перитоніту, що включало: лапаротомію; ліквідацію причини перитоніту; санацію черевної порожнини; дренування черевної порожнини; зашивання лапаротомної рани; дезінтоксикаційно-інфузійну терапію; призначення антикоагулянтів прямої дії (фраксипарин по 0,3 мг один раз на дообу №7, підшкірно) та антиоксидантів (токоферола ацетат 1 мл 30% розчину внутрішньомязово №10); переливання крові та її компонентів; антибіотикотерапію згідно з чутливістю збудника інфекції до антибіотика, парентеральне та зондове харчування. Серед 40 хворих контрольної групи, чоловіків було 34 (85%), жінок - 6 (15%).

У другу (основну) клінічну групу ввійшло 28 пацієнтів з гострим перитонітом, серед яких чоловіків було 21 (75%), жінок - 7 (25%). У комплексному лікуванні перитоніту у них застосовували регіонарну ендолімфатичну комбіновану терапію, яку ми розпрацювали і вивчили в експерименті. Після встановлення катетера ендонодулярно, черевну порожнину дренували та зашивали лапаротомну рану. У подальшому через катетер проводилось ендолімфатичне опромінення лімфи низькоенергетичним гелій-неоновим лазером червоного спектра, потужністю 2,2 мВт, з експозицією 20 хвилин. Після опромінення лімфи гелій-неоновим лазером, ендонодулярно вводили антибіотик широкого спектра дії, згідно з антибіотикограмою та імуномодулятор тімоген (1 мл/добу) з допомогою інфузомата для дозованого введення лікарських речовин (розчинів) ДШВ-1 вітчизняного виробництва зі швидкістю 0,1 мл/хвилину. В комплексі лікувальних заходів, пацієнтам цієї групи проводили дезінтоксикаційно-інфузійну терапію, корекцію білкового та водно-електролітного обміну. Термін проведення регіонарної ендолімфатичної комбінованої терапії - щоденно, 7-8 діб, до ліквідації явищ ендогенної інтоксикації.

Результати роботи та їх обговорення. Експериментальний розділ. Якісний склад патогенної флори, яку висівали при бактеріологічному дослідженні із вмісту черевної порожнини, був наступним: аеробна грамнегативна мікрофлора - кишкова паличка (Escherichia coli.); простіші (Proteus vulgaris); грампозитивна - Staphylococcus aureus, та Enterococcus faecalis; анаеробна грамнегативна мікрофлора - Bacteroides fragilis; анаеробна грампозитивна мікрофлора - Staphylococcus saccharolyticus та Peptostreptococcus magnus.

Оцінюючи рівень лімфоцитів периферійної крові в обох експериментальних групах, виявлено значно більше та швидше зростання їх кількості в процесі лікування у тварин другої групи, яким у комплексному лікуванні перитоніту застосовували РЕКТ, у порівнянні з контролем. Через 12 годин від початку експерименту загальна кількість лімфоцитів периферійної крові у тварин другої групи становила 16,1±0,23%, що в 2,2 раза нижче рівня групи здорових тварин та в 1,9 раза вище рівня контролю. Через 24 години загальна кількість лімфоцитів у другій групі була в 2,2 раза вище у порівнянні з контролем. Через 48 годин від початку експерименту відзначено істотне зростання загальної кількості лімфоцитів у другій групі тварин, загальна кількість їх становила 26,3±0,36%, що в 2 рази вище рівня контролю, а через 72 години від початку експерименту в основній групі їх кількість зросла до 28,5±0,34%, що в 1,8 раза перевищує рівень контрольної групи тварин, яким проводили комплексне лікування перитоніту, тобто виявлено значний ефект низькоенергетичного лазерного випромінювання щодо лімфостимуляції у комплексі з ендонодулярним введенням антибіотика та імуномодулятора тімогену. Швидше зменшення ендогенної інтоксикації та виражена імуностимуляція у тварин другої групи обумовлюють швидшу нормалізацію показника ЛІІ, у порівнянні з контрольною групою.

Через 48 годин ЛІІ у контролі зменшився до 3,55±0,15 та до 1,54±0,02 в основній групі, а через 72 години від початку експерименту в основній групі ЛІІ становив 1,35±0,02, що в 2,1 раза нижче рівня ЛІІ в контролі (р<0,01). Нормалізація рівня ПСММ та ЛІІ у тварин основної групи відбувається швидше: в 1,5 раза рівня ПСММ, та в 2,1 раза рівня ЛІІ, у порівнянні із контрольною групою тварин. Рівень пептидів середньої молекулярної маси сироватки крові у тварин другої групи через 6 годин від початку експерименту був в 3 рази вище рівня здорових тварин. У динаміці стверджено, що в процесі лікування рівень ПСММ знижувався аналогічно зі зменшенням рівня ендогенної інтоксикації і вже через 24 години від початку експерименту в основній групі становив 0,461±0,002. У подальшому через 48 та 72 години від початку експерименту відзначено поступове вірогідне зниження рівня ПСММ в обох групах, із перевагою в основній групі тварин, яким у комплексному лікуванні перитоніту застосовували РЕКТ. Через 72 години в основній групі він був 0,261±0,002, що в 1,5 раза нижче рівня контролю та майже наблизився до рівня здорових тварин (р<0,001).

Позитивна динаміка зниження рівня ендогенної інтоксикації відображена в показнику ЛІІ, який зменшувався у процесі лікування переважно внаслідок зростання кількості лімфоцитів та зменшення кількості паличкоядерних нейтрофілів.

В експерименті встановлено, що при застосуванні методику РЕКТ в комплексному лікуванні розлитого калового перитоніту, у собак відновлюється на дві доби швидше перистальтика кишечника та показники гемограми: - в 1,2 раза зменшується рівень лейкоцитів, в 1,8 раза збільшувалася кількість лімфоцитів, на 12% зменшувалася кількість паличкоядерних нейтрофілів, швидше нормалізувалися біохімічні показники, зокрема, в 1,2 раза зменшувався рівень сечовини та на 10% знижувався рівень креатиніну в сироватці крові собак у порівнянні з контрольною групою тварин, у яких не застосовували цей метод.

У процесі лікування тварин ми виконували запрограмовані релапаротомії, через 6, 12, 24, 48 і 72 години від початку експерименту, під час яких забирали вміст черевної порожнини для бактеріологічного дослідження. Із взятого матеріалу, у тварин першої та другої груп висівали: Еscherichia coli у 85%, Proteus vulgaris et mirabilis у 10%, Staphylococcus aureus у 5%. Концентрація мікробних збудників у перитонеальному вмісті зменшувалася в процесі лікування.

З метою вивчення проникнення патогенної флори та її токсинів у лімфатичне русло у п'яти собак виконано катетеризацію грудної протоки, із наступним забором лімфи для бактеріологічного дослідження. Встановлено, що у тварин, яким проводили загальноприйняте лікування перитоніту, через 6, 12 та 24 годин від початку експерименту із лімфи грудної протоки висівали поодинокі колонії Еscherichia coli, натомість у тварин, яким проводили лікування перитоніту із застосуванням РЕКТ, через 6, 12 годин від початку експерименту із лімфи грудної протоки ще висівали поодинокі колонії Еscherichia coli, а вже через 24 години від початку експерименту в лімфі не виявлено росту бактеріальної флори. Результати досліджень свідчать про властивість методу РЕКТ ефективно впливати на мікробну флору безпосередньо в лімфатичному руслі.

При аналізі імунограм тварин обох експериментальних груп встановлено, що загальна кількість лімфоцитів в реакції Е-РУК через 12 годин від початку експерименту становила в контролі 26,3±0,42%, та 27,6±0,45% - в основній групі, а на третю добу зросла до 29,1±0,37% в контролі та до 34,3±0,21% - в основній групі, що на 1,2 вище рівня контролю. Кількість субпопуляцій Т-гелперів через 48 годин від початку експерименту в контролі становила 14,9±0,18%, а в основній групі - 20,2±0,2%, що в 1,3 раза вище рівня контролю (р<0,01); через 72 години в основній групі їх кількість зросла до 22,2±0,25%, що в 1,4 раза вище їх рівня у контролі. Коефіцієнт співвідношення Тг/Тс у першій групі, через 72 годин від початку експерименту становив 1,14±0,02 (р<0,01), а в основній - 1,84±0,05, що в 1,6 раза вище, ніж у контрольній групі, в якій проводилось комплексне лікування перитоніту без методу РЕКТ, внаслідок більшої кількості Т-гелперів в основній групі тварин у порівнянні з контролем (р<0,01). Оцінюючи динаміку імунограм в обох експериментальних групах, відзначено, що нормалізація показників клітинного імунітету наступає швидше у тварин основної групи, в якій застосовували метод РЕКТ, у порівнянні із контролем. Отже, застосування РЕКТ сприяє швидшій ліквідації явищ вторинного імунодефіциту, обумовленого перитонітом, а саме зростанню: в 1,4 раза кількості Т-гелперів, в 1,6 раза співвідношення Тг/Тс, на 15% загальної кількості лімфоцитів в реакції Е-РУК, у порівнянні з контрольною групою тварин.

Морфологічні зміни в брижовому лімфатичному вузлі собаки через 72 години, при комплексному лікуванні розлитого калового перитоніту методом РЕКТ наступні: збільшується відносна площа мозкової речовини від 29,5±0,84% до 38,4±0,72% внаслідок зростання відносної площі мозкових проміжних синусів від 9,6±1,9% до 12,2±0,84% та мозкових тяжів від 11,7±0,31% до 14,6±0,45%. Розширюються крайові синуси від 3,1±0,17% до 5,0±0,12%. Відносна площа мозкових трабекул зростає до 11,6±0,31%, що в 1,4 раза більше, ніж у здорових тварин. Відносна площа кіркової речовини зменшується до 61,6±0,72%, внаслідок зменшення кіркового плато до 9,5±0,36% і паракортикальної зони до 13,4±0,36%, при цьому зменшується в 1,5 раза кірково-мозковий індекс до 1,6 у порівнянні із здоровими тваринами. Збільшується відносна площа лімфатичних вузликів із світлими центрами від 7,2±0,55% до 18,1±0,55%. Площа капсули змінюється незначно. Аналогічні морфологічні зміни через 72 години ствердили й у інтактному брижовому лімфатичному вузлі собаки, який безпосередньо не опромінювався низькоенергетичним лазером, при застосуванні в комплексному лікуванні розлитого калового перитоніту РЕКТ. При цьому відносна площа мозкової речовини збільшилася від 29,5±0,84% до 38,0±1,15% через збільшення відносної площі мозкових тяжів від 11,7±0,31% до 14,7±0,36%, мозкових перекладок від 8,2±0,57% до 9,9±1,61%, розширення мозкових синусів від 9,6±1,9% до 13,4±0,79%. Відносна площа кіркової речовини брижового лімфатичного вузла інтактних тварин зменшилася від 70,5±0,84% до 62,0±1,15% внаслідок зменшення кіркового плато від 24,3±0,96% до 11,5±0,7% та паракортикальної зони від 22,1±0,77% до 14,6±0,7%. Кірково-мозковий індекс зменшується від 2,39 до 1,63. Площа лімфатичних вузликів із світлими центрами збільшується від 7,2±0,55% до 14,4±0,53%. Відповідно площа крайового та кіркового проміжних синусів становить 5,1±0,12% та 5,3±0,26%. Синуси щільно заповнені клітинами - плазмоцитами, що можливо, зумовлено безпосереднім впливом імуномодулятора тімогену на паренхіму лімфатичних вузлів, у тому і виявляється його імуностимулюючий ефект. Отримані результати вказують на ефективність і доцільність застосування РЕКТ у комплексному лікуванні перитонітів.

Із допомогою прямої контрастної лімфографії встановлено, що при введенні у лімфатичний вузол кореня брижі тонкої кишки водорозчинного контрасту, останній заповнює лімфатичні вузли, які з'єднані між собою та потрапляє у грудну протоку, а далі - у загальний кровообіг. Це свідчить про те, що РЕКТ дає змогу безпосередньо впливати на збудника та його токсини у групі лімфатичних вузлів, а не тільки в одному лімфовузлі, чим і пояснюється виражений клінічний ефект методу.

Клінічний розділ. Серед хворих контрольної групи, у 70% пацієнтів причиною виникнення перитоніту були перфорація виразки дванадцятипалої кишки та шлунка, й у 30% хворих - гнійно-деструктивні процеси органів черевної порожнини. Розлитий серозно-фібринозний перитоніт у цій групі діагностовано в 32 (80%) хворих, розлитий гнійний - у 8 (20%) хворих. Серед хворих основної групи, у комплексному лікуванні перитоніту яких використовували регіонарну ендолімфатичну комбіновану терапію, перфораційні виразки дванадцятипалої кишки та шлунка стали причиною виникнення перитоніту у 53,59% пацієнтів, а гнійно-деструктивні процеси органів черевної порожнини, - у 46,41% хворих. У цій групі розлитий серозно-фібринозний перитоніт діагностовано у 18 (64,3%) пацієнтів, розлитий гнійний - у 10 (35,7%). У клінічному перебігу перитоніту у хворих обох клінічних груп виділяли три фази: реактивну, токсичну і термінальну.

В основній клінічній групі у період до 6 годин у стаціонар надійшло 8 (28,6%) пацієнтів, від 6 до 12 годин - 7 (24,99%) хворих, від 12 до 24 годин - 4 (14,28%), від 24 до 48 годин - 7 (24,99%) і від 48 до 72 годин - 2 (7,14%) хворих. Реактивну фазу перитоніту діагностовано у 19 (67,8%) хворих, токсичну - у 9 (32,2%).

У контрольній клінічній групі в період до 6 годин у стаціонар надійшло 3 (7,5%) пацієнти, від 6 до 12 годин - 22 (55%) хворих, від 12 до 24 годин - 7 (17,5%), від 24 до 48 годин - 7 (17,5%) і від 48 до 72 годин - 1 (2,5%) пацієнт. Реактивну фазу перитоніту діагностовано у 32 (80%) хворих, токсичну - у 8 (20%).

Важкість стану хворих за Мангаймським перитонеальним індексом (МПІ) оцінювали в пунктах на основі клінічних ознак: I ступінь, якщо МПІ 12-20 пунктів, II ступінь - МПІ 21-29 пунктів, III ступінь - МПІ 30 і більше пунктів.

У контрольній клінічній групі середнє значення Мангаймського перитонеального індексу становило 20,8 пунктів, а в основній - 21 пункт, що майже ідентично з контрольною групою пацієнтів, що характерно для II ступеня важкості перитоніту за цією шкалою. У контрольній клінічній групі за цією шкалою, з I ступенем важкості було 23 (57,5%) пацієнти, з II ступенем - 15 (37,5%), з III ступенем - 2 (5%) пацієнти. В основній клінічній групі з I ступенем важкості було 14 (50,02%) пацієнтів, з II ступенем - 8 (28,56%), з III ступенем - 6 (21,42%) пацієнтів.

Серед супровідних захворювань у пацієнтів обох клінічних груп домінували респіраційні та серцево-судинні, які у відсотковому відношенні одинакові в обох групах.

Обстеження проводили на першу, третю, п'яту, сьому та дев'яту добу після операції.

Оцінюючи показники гемограм в обох групах, встановлено, що швидша їх нормалізація наступає у пацієнтів основної групи (РЕКТ). На п'яту добу від початку лікування у першій (контрольній) групі, кількість юних нейтрофілів становила 0,16±0,06%, а на сьому - 0,09±0,05%, на відміну від основної (РЕКТ), де вже на п'яту добу від початку лікування не було юних нейтрофілів у загальному аналізі крові.

Через дев'ять діб від початку лікування в основній групі (РЕКТ) кількість паличкоядерних нейтрофілів зменшилася до 4,0±0,6%, що - в 1,8 раза вище рівня групи здорових людей (р<0,01), але в 1,5 раза нижча від аналогічного показника у пацієнтів контрольної (КЛП) групи (р₁<0,05).

Відповідно до гемограми зменшувалися показники ендогенної інтоксикації - ЛІІ та рівень ПСММ, сечовини і креатиніну, що чітко виражено на сьому та дев'яту добу від початку лікування. На дев'яту добу після операції ЛІІ в основній групі був на 23% нижче рівня контрольної, рівень ПСММ в основній групі (РЕКТ) на 18% був нижчим за рівень контролю, а коефіцієнт Кс, який виражається співвідношенням рівня абсорбції пептидів середньої молекулярної маси при 280 нм до відповідного показника при 254 нм (Кс=ПСММ2/ПСММ1), збільшився до 1,5±0,2, що на 8% вище від рівня контрольної групи. На дев'яту добу лікування рівень сечовини у другій групі нормалізувався, натомість у контрольній (КЛП) групі він становив 6,7±0,45 ммоль/л, що на 28% вище рівня її в основній групі (РЕКТ). Рівень креатиніну у першій групі становив 72,56±2,4 мкмоль/л, та в другій на 20% нижче рівня першої групи (р₁<0,01), що вказує на відновлення біохімічних показників у групи хворих, яким у комплексному лікуванні перитоніту застосовували регіонарну ендолімфатичну комбіновану терапію.

При ендолімфатичному введенні антибіотиків швидше нормалізувалися показники гемограми: загальна кількість лейкоцитів на дев'яту добу від початку лікування в основній групі, була на 19% нижче, ніж у контрольній групі (р₁<0,05), а кількість паличкоядерних нейтрофілів - на 34% нижче рівня контрольної групи (р₁<0,05), що свідчить про швидшу ліквідацію запального процесу в черевній порожнині. Такий виражений протизапальний ефект регіонарної ендолімфатичної комбінованої терапії (РЕКТ), пов'язаний із можливістю цього методу впливати на мікрофлору безпосередньо у лімфатичному вузлі, зменшуючи їх надходження у загальний кровообіг.

На доцільність застосування регіонарної ендолімфатичної комбінованої терапії у комплексному лікуванні перитоніту вказує і те, що ліквідація явищ вторинного імунодефіциту, нормалізація показників клітинного та гуморального імунітету, наступає швидше у основній групі у порівнянні із контрольною групою хворих, яким проводили комплексне лікування перитоніту, що чітко відслідковується вже на сьому добу від початку лікування. Отож, загальна кількість Т-лімфоцитів у реакції Е-РУК, в основній групі на дев'яту добу становила 45,2±0,84%, що на 9% вище рівня контрольної групи (р₁<0,001), внаслідок більшої кількості Т-гелперів в основній групі - 34,7±0,25% (р<0,001), що на 18% вище рівня контрольної групи.

Коефіцієнт співвідношення Тг/Tс, на дев'яту добу від початку лікування в основній групі, був на 33% вище (р₁<0,01) рівня контрольної групи. Вищі значення співвідношення Тг/Tс обумовлені високою кількістю Т-гелперів у порівнянні із контрольною групою, що переконливо свідчить про ефективність методу регіонарної ендолімфатичної комбінованої терапії у комплексному лікуванні перитонітів. Індекс реактивності організму в основній групі на 19% перевищував рівень контрольної, а індекс імунологічної реактивності - на 43%. Рівень Ig G в основній групі був на 9% вищим ніж у контролі. Рівень ЦІК в основній групі був на 36,7% нижче (р₁<0,001) за аналогічний показник у контрольній групі хворих. Це можна пояснити безпосереднім впливом імуномодулятора тімогену на паренхіму лімфатичних вузлів. Оцінюючи динаміку перебігу перитоніту в обох клінічних групах ми відзначили, що в основній клінічній групі, була меншою частота нагноєння післяопераційної рани і становила 10,7%, а у контрольній групі - 27,5%. Серед ускладнень у післяопераційному періоді у пацієнтів обох груп домінуюче місце займало нагноєння післяопераційної рани. В основній групі серед ускладнень стверджено по одному випадку формування міжпетельного та піддіафрагмального абсцесу і мезентеріального тромбозу. У контрольній групі пацієнтів перебіг перитоніту ускладнювався формуванням міжпетельних абсцесів у 3 (7,5%) пацієнтів, утворенням кишкових нориць - у 2 (5%), арозійними кровотечами - в 1 (2,5%) пацієнта та виникненням сепсису - у 2 (5%) хворих.

У контрольній групі по одній не запрограмованій релапаротомії виконали у 4 (10%) хворих, по дві - у 2 (5%) хворих, по три - у 1 (2,5%) хворого. Сепсис та гостра ниркова недостатність, як ускладнення перитоніту розвинулися у двох хворих (5%) контрольної групи, летальність у контрольній групі (КЛП) становила 5% - померло троє хворих. У основній групі хворих (РЕКТ) помер один пацієнт - летальність становила 3,57%.

Середній термін стаціонарного лікування у контрольній групі був 18,0±2,53 ліжко-дні, в основній - 11,0±0,96 ліжко-дні, що в 1,6 раза, або на 39,7% менше, ніж у контрольній групі хворих (р<0,01).

Отримані результати експериментальних і клінічних досліджень свідчать про доцільність та ефективність застосування регіонарної ендолімфатичної комбінованої терапії у комплексному лікуванні перитонітів.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено екпериментально-клінічне обґрунтування та новий підхід до вирішення наукового завдання, що виявляється у покращенні результатів комплексного лікування хворих на гострий перитоніт із використанням регіонарної ендолімфатичної комбінованої терапії. Розпрацьовано метод регіонарної ендолімфатичної комбінованої терапії, експериментально обґрунтовано та підтверджено його клінічну ефективність, як складової комплексного лікування перитонітів.

1. В експерименті встановлено, що використання у комплексному лікуванні перитоніту РЕКТ, приводить до позитивних структурних змін в опромінених низькоенергетичним лазером та не опромінених лімфатичних вузлах кореня брижі тонкої кишки: збільшується відносна площа мозкової речовини в 1,3 раза внаслідок зростання відносної площі мозкових проміжних синусів на 21,3% та мозкових тяжів на 20%, в 1,4 раза збільшується відносна площа мозкових трабекул та в 2,5 раза - відносна площа лімфатичних вузликів зі світлими центрами у порівнянні зі здоровими тваринами. Ці структурні зміни вказують на функціональне активування лімфатичних вузлів, що відтак супроводжується стимуляцією Т-системи клітинного імунітету: збільшується в 1,3 раза кількість лімфоцитів, в 1,2 раза кількість Т-гелперів, зростає в 1,4 раза коефіцієнт Тг/Тс у порівнянні з контрольною групою.

2. Застосування регіонарної ендолімфатичної комбінованої терапії в комплексному лікуванні хворих на перитоніт сприяє: швидшому, ніж у контрольній групі зменшенню явищ ендогенної інтоксикації - рівень пептидів середньої молекулярної маси зменшується на 18%, лейкоцитний індекс інтоксикації - на 23%; корекції показників неспецифічної резистентності, клітинного та гуморального імунітету: зростає на 19% індекс резистентності організму, на 43% індекс імунологічної реактивності та на 9% рівень IgG, на 20% знижується рівень IgМ та на 36,7% рівень циркуляційних імунних комплексів, зростає на 18% загальна кількість лімфоцитів та Т-гелперів, а відповідно коефіцієнт Тг/Tс зростає на 33%.

3. Використання регіонарної ендолімфатичної комбінованої терапії в комплексному лікуванні хворих на перитоніт, сприяє швидшій нормалізації загальноклінічних та біохімічних показників, що супроводжується відновленням на 2 дні раніше перистальтики кишечнику, зменшенням загальної кількості лейкоцитів на 13,7%, рівня сечовини на 26,9%, та креатиніну - на 16,6% у порівнянні із контрольною групою.

4. Застосування регіонарної ендолімфатичної комбінованої терапії у комплексному лікуванні хворих на перитоніт створює оптимальні умови для виздоровлення цієї категорії хворих у порівнянні з контрольною групою: зменшується кількість післяопераційних ускладнень - у 3,7 раза, або на 72,7% та частота нагноєнь операційної рани, скорочується термін перебування хворих у клініці на 39,7%, (на 7 діб).

5. Запропонована методика регіонарної ендолімфатичної комбінованої терапії в комплексному лікуванні хворих на перитоніт є ефективним методом, який дає можливість впливати на збудника інфекції та його токсини безпосередньо в лімфатичному руслі, блокуючи їх надходження у загальний кровообіг.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Пантьо В.І., Симодейко А.А., Гамкрелідзе О.Ю., Скрипинець Ю.П. Раціональне застосування лазерного випромінювання для лікування гнійно-септичних процесів // Науковий вісник Ужгородського університету, серія „Медицина”. -1999. - Вип.9. - С.168-170.

2. Пантьо В.І., Симодейко А.А., Скрипинець Ю.П., Гамкрелідзе О.Ю. Експериментально-клінічне обґрунтування раціонального застосування лазерного випромінювання для лікування гнійно-септичних процесів // Фотобиология и фотомедицина. - 2000. - Т.III, № 1-2. - С.84-88.

3. Скрипинець Ю.П., Симодейко А.А. Стан імунної системи при комплексному лікуванні перитоніту із застосуванням регіонарної ендонодулярної лімфатичної терапії // Науковий вісник Ужгородського університету, серія „Медицина”. - 2002. - Вип.17. - С.174-176.

4. Симодейко А.А., Скрипинець Ю.П., Філіп С.С., Пантьо В.І., Сливка Р.М. Динаміка показників гуморального імунітету при комплексному лікуванні перитоніту із застосуванням регіонарної ендолімфатичної комбінованої терапії // Вісник Української медичної стоматологічної академії. - 2005. - Т.5, Вип.1(9). - С.56-58.

5. Симодейко А.А., Скрипинець Ю.П., Філіп С.С., Пантьо В.І. Динаміка показників гуморального та клітинного імунітету при комплексному лікуванні перитоніту із застосуванням регіонарної ендолімфатичної комбінованої терапії // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. -2006. - Т.5, №1. - С.28-30.

6. Деклараційний патент України на винахід №52202 А, МПК А61В18/24. Спосіб ендолімфонодулярної терапії при гнійно-запальних захворюваннях / А.А.Симодейко, С.С.Філіп, В.І.Пантьо, Ю.П.Скрипинець, М.С.Філіп (Україна). - Заявлено 14.03.02; Опубл.16.12.02 // Бюл. №12.

7. Симодейко А.А., Скрипинець Ю.П., Пантьо В.І. Ендонодулярна ендолімфатична лазерна терапія в комплексному лікуванні перитонітів // Материалы XIV Международной научно-практической конференции „Применение лазеров в медицине и биологии”. - Харьков, 2000. - С.37.

8. Симодейко А.А., Скрипинець Ю.П., Філіп С.С., Пантьо В.І. Регіонарна ендолімфатична комбінована терапія в комплексному лікуванні перитонітів // Материалы XIX Международной научно-практической конференции „Применение лазеров в медицине и биологии”. - Одесса, 2003. - С.42-43.

9. Симодейко А. А., Скрипинець Ю. П., Філіп С. С., Пантьо В. І. Ефективність регіонарної комбінованої ендолімфатичної терапії в комплексному лікуванні перитонітів // Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики. - 2003. - Вип.IX. - С.173-178.

10. Симодейко А.А., Скрипинець Ю.П., Філіп С.С., Пантьо В.І. Динаміка показників клітинного імунітету при комплексному лікуванні перитоніту із застосуванням регіонарної ендолімфатичної комбінованої терапії // Вісник Вінницького національного медичного університету. - 2004. - Вип.8 (1). - С.143-145.

11. Вайнагий О.М., Скрипинец Ю.П. Реакция периферических иммунных органов при воздействии различных факторов // Ангиология и сосудистая хирургия. Приложение. II Всероссийская научная конференция с международным участием „Микроциркуляция в клинической практике”. - Москва, 2006. - С.34.

Размещено на Allbest.ru