Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

“ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ”

УДК: 618.3:616-053.1:616.12-053.1-073.432.19

ВРОДЖЕНІ ВАДИ СЕРЦЯ У ПЛОДА: УДОСКОНАЛЕННЯ ДІАГНОСТИЧНИХ ТЕХНОЛОГІЙ І ТАКТИКИ ВЕДЕННЯ ВАГІТНОСТІ

14.01.01. - акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

СОПКО ЯНІНА ОЛЕКСАНДРІВНА

Київ - 2007



Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Державній установі “Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України”

Науковий керівник: доктор медичних наук, старший науковий співробітник Лук'янова Ірина Сергіївна, Державна установа “Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України” (м. Київ), завідувач відділення функціональної діагностики та пренатальної кардіології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАН та АМН України Степанківська Галина Констянтинівна, Національний медичний Університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України м. Київ, професор кафедри акушерства та гінекології № 1; доктор медичних наук, професор

Сенчук Анатолій Якович, Київський медичний інститут Української асоціації народної медицини МОЗ України (м. Київ), завідувач кафедри акушерства та гінекології

Провідна установа: Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра акушерства, гінекології та перинатології.

Захист відбудеться „ 29 „ травня 2007 р. о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями „Педіатрія”, „Акушерство та гінекологія” при Державній установі “Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України”

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Державної установи “Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України” (04050, м.Київ, вул. Мануїльського, 8).

Автореферат розісланий „ 27 ” квітня 2007 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Л.В.Квашніна



АНОТАЦІЯ

Сопко Я.О. Вроджені вади серця у плода: удосконалення діагностичних технологій і тактики ведення вагітності. - Рукопис

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01. - акушерство та гінекологія. - Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, Київ, 2007.

Робота присвячена актуальній темі ранньої діагностики вроджених вад серця у плода шляхом удосконалення та використання сучасних діагностичних технологій. серцевий вада хромосомний маркер

Для вирішення поставлених задач в основу роботи було покладене комплексне пренатальне обстеження 120 вагітних жінок групи високого ризику з вродженими вадами серця у плода.

Проаналізовано частоту та структуру простих та складних вроджених аномалій серцевої системи за наявності материнських та плодових факторів ризику. Визначено, що вроджені вади серця є маркерами різних хромосомних захворювань: від найбільш розповсюджених синдромів до рідкісних хромосомних аномалій.

Дослідження деяких ланок патогенезу виникнення вроджених вад серця шляхом аналізу навколоплідного матеріалу дозволило розглядати цей процес як результат ранніх морфологічних порушень у фето-плацентарній системі.

Аналіз періоду ранньої неонатальної адаптації показав, що на його перебіг впливає не лише тип вродженої вади серця, а й поєднання її з екстракардіальними аномаліями та/або гіпоксично-ішемічним ураженням центральної нервової системи.

В результаті дослідження визначені найбільш сприятливі терміни гнстації для виявлення вродженої патології серця у плода та розроблено алгоритм ведення вагітності у жінок групи високого ризику за наявності вроджених вад серця у плода, що сприяло зниженню перинатальних втрат.

Ключові слова: вагітність, пренатальна діагностика, ехокардіографія, допплерометрія, вроджені вади серця.



АННОТАЦИЯ

Сопко Я.А. Врожденные пороки сердца у плода: усовершенствование диагностических технологий и тактики ведения беременности . - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01. - акушерство и гинекология. - Институт педиатрии. Акушерства и гинекологии АМН Украины. Киев. 2007.

Диссертация посвящена актуальной теме пренатального выявления врождённых аномалий развития сердечно-сосудистой системы у плода с применением усовершенствованных современных диагностических технологий.

Цель работы - снизить перинатальные потери путём ранней диагностики врождённых пороков сердца у плода и определения тактики ведения беременности у женщин группы высокого риска.

Для решения поставленных задач проведено комплексное обследование 120 беременных женщин группы высокого риска с врождёнными пороками сердца у плода. Всем пациенткам проводили ультразвуковое исследование плода, включающее эхокардиографию с допплерографией согласно основных методических подходов. В 48 случаях наличия как изолированных пороков сердца так и сердечных аномалий в составе множественных врождённых пороков проводили пренатальные инвазивные процедуры с последующим цитогенетическим и морфологическим исследованием околоплодного материала. У всех беременных проанализировано течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного.

Проведенные исследования показали, что в группе пациенток с материнскими факторами риска преобладали комбинированные врождённые пороки сердца плода, а у женщин с плодовыми факторами риска - изолированные.

Результаты комплексной пренатальной диагностики свидетельствуют, что врождённые пороки сердца у плода являются ультразвуковыми маркерами различных хромосомных заболеваний: от наиболее распространённых синдромов до редких хромосомных аномалий. Исследование некоторых звеньев патогенеза возникновения пороков сердца позволило рассматривать этот процесс, как результат ранних морфологических изменений в фетоплацентарной системе.

Анализ ранней неонатальной адаптации определил влияние на её течение не только типа врождённого порока сердца, а также сочетания с экстракардиальными аномалиями и/или гипоксически-ишемическим поражением центральной нервной системы.

В работе показано, что основой пренатальной диагностики врождённых пороков развития сердечно-сосудистой системы у плода является программа трёхэтапного ультразвукового исследования женщин с акцентированием целевого поиска сердечных аномалий в 20-22 недели беременности. Алгоритм тактики ведения беременности у женщин группы высокого риска. Разработанный на основании полученных данных, обеспечивает высокую эффективность ранней диагностики врождённых пороков сердца и хромосомных аномалий и своевременную помощь новорожденным, что способствует снижению перинатальных потерь.

Ключевые слова: беременность, пренатальная диагностика, эхокардиография, допплерометрия, врожденные пороки сердца.



ANNOTATION

Sopko Y. А. Fetus's congenital heart malformations: improvement of diagnostic technologies and tactics of pregnancy monitoring. - Manuscript

Scientific degree of candidate of medical sciences obtaining dissertation for specialty 14.01.01 - obstetrics and gynecology. - Institute for pediatrics, obstetrics and gynecology AMS of Ukraine, Kyiv, 2007.

The work is dedicated to the pressing topic of early diagnostics of fetus's congenital heart malformations through improvement and usage of modern diagnostic technologies.

To solve the appointed tasks integrated prenatal examination of 120 pregnant women of high risk group with fetus's congenital heart malformations was undertaken that forms the basis of the study.

The frequency and structure of soft and complicated congenital cordial system malformations at maternal and fetus's risk factors presence was analyzed. It was determined that the congenital heart malformations are markers of different chromosomal diseases: from most widespread syndromes to rare chromosomal anomalies. The study of some pathogenesis links of congenital heart malformations origin with the help of amniotic material analysis allowed considering this process to be the result of early morphological disturbances in fetoplacental system.

Early neonatal adaptation analysis showed that on its course influences not only congenital heart malformation type but its combination with extracardiac anomalies and/or hypoxic - ischemic involvement of CNS as well.

As the result of the study the most favorable terms of gestation for fetus's congenital heart malformation uncovering were defined and algorithm of pregnancy monitoring of high risk group women at the presence of fetus's congenital heart malformations was developd, which helped to decrease the perinatal losses.

Keywords: pregnancy, prenatal examination, echocardiography, dopplerometria, congenital heart malformations.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Вроджені вади серця (ВВС) у плода є провідною складовою частиною вродженої та спадкової патології людини та складають біля 10 % всіх аномалій [Bromley B., 2005].

Ця патологія привертає увагу дослідників у всьому світі не лише в звґязку з високою частотою, але й тому, що вона є причиною перинатальних втрат і, нерідко, призводить до летальних наслідків на першому році життя.

Ще зовсім недавно дитина, яка народжувалася зі складною вродженою вадою серця досить часто не мала не лише точного антенатального діагнозу, але й постнатального, що було основною причиною вкороченої тривалості життя або глибокої інвалідизації. Медичний прогрес протягом останніх десятиліть дав змогу змінити ці наслідки; сьогодні ми значно докладніше розуміємо етіологію, патогенез та маємо високотехнологічні методики лікування вроджених серцевих аномалій [De Vore G., 2004].

Дослідження, проведені в різних країнах наприкінці двадцятого сторіччя були присвячені ефективності пренатальної ехокардіографії у виявленні вроджених вад серця в групах вагітних високого та низького ризику в умовах як скрінінгових програм, так і при проведенні деталізованої ехокардіографії плода [Gembruch U., 2005].

Але й надалі виявлення ВВС у плода є одним з найтяжчих завдань пренатальної діагностики. Деякі вроджені аномалії серця антенатально не проявляються в звґязку із особливостями фетальної внутрішньосерцевої гемодинаміки. Навіть складні ВВС, практично несумісні з життям, можуть не впливати на розвиток плода, його росто-масові показники та не викликати гіпотрофію [Stewart P., 2004].

При всій тяжкості - медичній та соціальній, ВВС одночасно відносяться до тої категорії „помилок природи”, котрі можуть слугувати дослідницьким матеріалом для проникнення у сутність онтогенезу людини, його генетичного контролю та механізмів саморегуляції.

У зв'язку із зазначеним вище, певний інтерес викликає вивчення структури ВВС за наявності материнських та плодових факторів ризику. Важливим є також з'ясування взаємозв'язку між ВВС та особливостями хромосомних аномалій. Можна сподіватися, що розробка алгоритму ранньої діагностики ВВС у плода сприятиме адекватній тактиці ведення вагітності , зниженню частоти перинатальної смертності та інвалідизації, що викликана несвоєчасним лікуванням.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота була фрагментами НДР ІПАГ АМН України: " Розробити і впровадити в Україні програму пренатальної діагностики вроджених та спадкових аномалій для зниження смертності, захворюваності та інвалідності від означеної патології." (№ державної реєстрації 01.99U000319), " Розробити комплексні пренатальні критерії оцінки стану здоров'я і життєздатності плода при вродженій та спадковій патології.” (№ державної реєстрації 0105U000319).

Мета дослідження - удосконалення ранньої діагностики вроджених вад серцево-судинної системи у плода та визначення тактики ведення вагітності для зниження перинатальних втрат, малюкової захворюваності та смертності.

Завдання дослідження:

1. Провести аналіз перебігу вагітності, пологів у жінок з ВВС плода за наявності материнських та плодових факторів ризику.

2. Вивчити особливості ехокардіографічної діагностики ізольованих та складних ВВС плода у жінок групи високого ризику.

3. Визначити основні ехографічні критерії, що впливають на прогноз раннього неонатального періоду.

4. Дослідити роль ВВС в структурі хромосомних захворювань та множинних аномалій розвитку.

5. Встановити морфологічні особливості розвитку плаценти та пуповини при ВВС у плода.

6. Розробити алгоритм обстеження та систематизувати тактику ведення вагітності у жінок з вродженими аномаліями серцево-судинної системи у плода.

Об'єкт дослідження - вроджені вади серцево-судинної системи у плода.

Предмет дослідження - рання пренатальна діагностика вроджених вад серцево-судинної системи у плода.

Методи дослідження: клінічні, ультразвукові, цитогенетичні, морфологічні а також математично-статистичне опрацювання результатів дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів: Вперше проаналізовано структуру вроджених вад серця плода в залежності від наявності материнських та плодових факторів ризику. Вивчені основні причини, що можуть приводити до помилкового ультразвукового діагнозу аномалії серця.

Визначена частота та структура хромосомної патології у плода при ізольованих вадах розвитку серцево-судинної системи та серцевих аномаліях, що входять до складу множинних вроджених вад розвитку.

Наведені дані аналізу ранньої неонатальної адаптації та перебігу раннього неонатального періоду та випадків смерті у новонароджених з аномаліями розвитку серцево-судинної системи в залежності від типу ураження та супутньої патології.

Вперше запропоновано алгоритм ранньої пренатальної діагностики вроджених вад серця у плода і, на основі цього, тактики ведення вагітності у жінок групи високого ризику.

Практичне значення одержаних результатів. Пацієнток з материнськими та плодовими факторами слід включати в групу високого ризику по виникненню вроджених вад серця і проводити плодам цільове ехокардіографічне дослідження у 20-22 тижні вагітності. При виявленні у плода як ізольованих вроджених вад серця, так і серцевих аномалій у складі множинних вроджених вад, необхідним є проведення інвазивних досліджень (амніоцентезу, біопсії хоріону, плаценти, кордоцентезу) з визначенням його каріотипу для виключення хромосомних дефектів. При вирішенні питання про ведення вагітності у жінок з вродженими вадами серця плода слід використовувати розроблений діагностичний алгоритм, що сприяє уточненню діагноза та дає можливість проінформувати батьків про можливий прогноз для життя дитини.

Впровадження результатів дослідження в практику. Теоретичні положення та практичні рекомендації впроваджені в роботу жіночих консультацій, кабінетів ультразвукової діагностики, акушерських та медико-генетичних відділень Івано-Франківської, Черкаської, Чернівецької, Львівської, Одеської областей.

Особистий внесок здобувача. Виконання й організація наукової праці, формування груп високого ризику, всі клінічні та параклінічні обстеження вагітних жінок здійснені автором самостійно. Проведене пренатальне ультразвукове обстеження (включаючи ехокардіографію плода) у пацієнток з плодовими та материнськими факторами ризику виникнення вроджених вад серця у плода. Виявлені основні ультразвукові критерії ізольованих та комбінованих вад серця у плода. Вивчений взаємозв'язок вроджених аномалій серця із хромосомною патологією. Проведено аналіз отриманих даних, інтерпритацію результатів дослідження, обгрунтовані теоретичні висновки та запропоновані практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати дисертаційної роботи були представлені та обговорені на Другому Конгресі Української Асоціації фахівців з ультразвукової діагностики (Київ, 2004); науково-практичній конференції з міжнародною участю “Перинатальна діагностика вроджених вад розвитку” (Київ, 2006).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 6 наукових праці: 6 статей у фахових виданнях.

Структура та об'єм дисертації. Дисертація викладена на 132 сторінках тексту і складається зі вступу, огляду літератури, п'яти розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 27 таблицями та 25 рисунками, які займають 7 сторінок. Список літератури містить 230 джерел і займає 22 сторінки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Для вирішення поставлених в роботі завдань нами було обстежено 1463 вагітних жінки у терміні від 10 до 40 тижнів. Вроджені аномалії розвитку серцево-судинної системи було виявлено у 120 випадках, що склало 8,2 % в загальній структурі вроджених вад розвитку (ВВР) плода.

За факторами ризику розвитку ВВС пацієнтки були поділені на дві групи. I групу склали 72 (60 %) випадки ВВС плода з наступними материнськими факторами ризику:

- обтяжений сімейний анамнез (народження дітей з ВВС, народження дитини з хромосомними аномаліями) - 8 (11,1 %);

- вік вагітної старше 35 років - 18 ( 25,0 %);

- аномальні біохімічні маркери хромосомних анеуплодій - 6 (8,3 %);

- екстрагенітальні захворювання (ВВС, цукровий діабет, гіпертонічна хвороба) - 12 (16,7 %);

- інфекції у вагітної - 23 (31,9 %);

- загроза переривання вагітності з ранніх термінів з кровомазанням-5 (7,0 %).

До II групи увійшли 48 (40 %) випадків ВВС з наявністю плодових факторів ризику:

- екстракардіальні аномалії у плода - 36 (75,0 %);

- затримка утробного росту - 7 (14,6 %);

- порушення серцевого ритму або провідності- 5 (10,4 %);

Групу порівняння склали 50 здорових вагітних жінок.

Всім вагітним жінкам з визначеними факторами ризику у терміні вагітності від 10 до 40 тижнів проводили ультразвукове обстеження за допомогою апаратів „Aloka - SSD 2000” (Японія) та „Medison SA 9900” (Корея) з використанням стандартного протоколу ехографічного дослідження плода, затвердженого МОЗ України. При ехокардіографічному обстеженні плода найбільша увага приділялася виведенню чотирикамерного зрізу серця, перерізу через головні судини, зрізи через вихідний тракт лівого та правого шлуночків.

Для дотримання основних методичних підходів при аналізі чотирикамерного зрізу оцінювали: розміри серця; розташування вісі серця; порівняння розмірів правого та лівого шлуночків; оцінка цілісності міжшлуночкової перетинки (МШП); положення атріовентрикулярних клапанів; стан ендокарду, міокарду та перикарду.

При дослідженні головних судин враховували наступні особливості: співвідношення розмірів та розташування аорти та легеневої артерії; оцінка дуги аорти та великих судин голови та шиї; оцінка легеневого стовбуру, що продовжується артеріальною протокою та легеневими артеріями.

Для отримання перерізів через вихідні тракти шлуночків використовували коротко-вісеві перерізи через відповідні судини. Так, переріз через вихідний тракт лівого шлуночка дозволив візуалізувати правий шлуночок, аорту, лівий шлуночок, ліве передсердя, а також мітральну та аортальну стулки. При використанні перерізу через вихідний тракт правого шлуночка можливо було оцінити легеневу артерію. З метою визначення частоти серцебиття, діагностики порушення серцевого ритму та провідності та оцінки систолічної функції міокарду використовували М-режим. Для цього курсор розташовували перпендикулярно МШП для адекватної оцінки розмірів шлуночків та через передсердя та шлуночки для оцінки показників провідної системи серця.

Допплерографічне дослідження серця плода проводили, в першу чергу, при виявленні аномального чотирикамерного перерізу та перерізів через головні судини. Дослідження здійснювалися за допомогою імпульснохвильової допплерометрії та кольорового допплерівського картування.

Пренатальна ехокардіографія проводилась за протоколом, розробленим у відділенні функціональної діагностики та пренатальної кардіології Інституту педіатрії акушерства і гінекології АМН України.

Інвазивні дослідження (біопсія хоріону, плаценти, трансабдомінальний амніоцентез, кордоцентез) було проведено 48 вагітним жінкам, що склало 40 % серед всіх обстежених жінок, та 43,6 % серед пацієнток в терміні до 27 тижнів вагітності. З них: в I групі було обстежено 26 (36,1 %) жінок, в II групі - 22 (45,9 %).

Цитогенетичні дослідження біоптатів хоріона та плаценти для визначення каріотипу плода виконували за методом В. С. Баранова та співавт. (1990) та модифікованим методом Flori et. al (1989).

Досліджувались гістологічно біоптати ворсин хоріону 17-20 тижня гестації (І гр.); 21-25 тиж. (ІІ гр.); 26 - >28 тиж. (ІІІ гр.) без вроджених вад та при вроджених вадах розвитку серця у плода.

У всіх пацієнток проаналізовано перебіг вагітності, пологів, стан плода та новонародженого. Стан новонароджених оцінювали на першій та п'ятій хвилині життя за 10-бальною шкалою Апгар та особливостями перебігу раннього неонатального періоду.

Усі одержані результати оброблені методами варіаційної статистики, прийнятими у медицині та біології. Зберігання та статистична обробка інформації здійснювалися з використанням пакету спеціально розроблених програм.

Результати особистих досліджень та їх обговорення. Проведений аналіз особливостей перебігу вагітності та пологів у обстежуваних жінок виявив високу частоту ускладнень. Ускладнений перебіг даної вагітності було відмічено у 62 (86,1 %) жінок з I групи та у 33 (68,7 %) з II, проти 2 (4,0 %) жінок з групи контролю (р <0,05). Найбільш частим ускладненням у групі з материнськими факторами ризику була загроза переривання вагітності з кровомазанням - 16 (22,2 %) випадків, що достовірно більше, ніж у групі з плодовими факторами ризику та контрольній групі (відповідно 5 - 10,4 % та 2 - 4,0 % ), р <0,05. Майже у 10 % жінок із I групи ознаки загрози переривання привели до самовільних викиднів.

В той же час, у 25,0 % жінок із II групи вагітність протікала на фоні хронічної плацентарної недостатності, результатом чого було майже 20,0 % випадків затримки росту плода, що достовірно більше ніж у I групі (р <0,05) та майже 10,0 % гіпоксії у плода.

Пренатально було діагностовано 120 випадків ВВС плода. В наших дослідженнях ізольовані вади серця були виявлені у 56 (46,7 %) спостереженнях. Після 26 тижнів вагітності ВВС плода було відмічено у 14 (25,0 %) випадках, що було пов'язане із пізнім направленням жінки на ехографічне обстеження.

Серед ізольованих ВВС плода у всіх групах обстежених вагітних жінок переважали дефекти міжшлуночкової перетинки (ДМШП), причому у групі пацієнток з плодовими факторами ризику цей показник складав 31,5 %, що достовірно більше, ніж у групі вагітних з материнськими факторами ризику (11,1 %). Це можна пояснити тим, що саме ДМШП найчастіше входив до складу множинних ВВР, які були найчисленнішим плодовим фактором ризику.

Порівняння груп обстежених вагітних жінок показало, що при наявності плодових факторів ризику (II група) було відмічено достовірно більше ізольованих ВВС, ніж при виявленні материнських факторів ризику (I група), відповідно 62,7 % проти 36,3 %, р<0,05. Звертає увагу значно більший відсоток складних ВВС, діагностованих до 26 тижнів у порівнянні з кількістю ізольованих ВВС (відповідно 92,2 % та 75,1 %) у групах обстежених пацієнток. Це пояснюється наявністю значної кількості ультразвукових критеріїв тяжких складних ВВС та їх ускладнень, наслідком чого є рання діагностика.

Незважаючи на те, що у I групі вагітних переважали складні ВВС: 46 (63,9 %) проти 26 (36,1 %) випадків ізольованих ВВС, а у II групі - ізольовані ВВС: 30 (62,5 %) проти 18 (37,5 %) випадків. В загалі, кількість тих чи інших вад була майже однаковою: ізольовані ВВС плода склали 56 (46,7 %), складні - 62 (51,7 %).

Особливу цікавість становила рання ультразвукова діагностика пухлин серця (ПС) у плода, які були виявлені у 8 (6,7 %) обстежених вагітних жінок: до 26 тижнів вагітності - 5 (62,5 %), після 26 тижнів - 3 (37,5 %). У 4 випадках при ПС відмічалися фактори ризику з боку матері (обтяжений сімейний анамнез, вік вагітної 38 років, наявність токсоплазмозу та кровотеча в першому триместрі вагітності). У 2 випадках мали місце фактори ризику з боку плода (затримка росту плода та неімунна водянка).

Деяку складність в пренатальній діагностиці ПС являли їх надзвичайно малі розміри. В одному випадку ми діагностували рабдоміому в 32 тижні вагітності, хоча при попередній ехографії в другому триместрі патології виявлено не було в зв'язку з її дуже малими розмірами та локалізацією у верхівковому відділі правого шлуночка. І, навпаки, в одному випадку був виставлений діагноз ПС, що при верифікації в неонатальному періоді виявилось вираженою гіпертрофією папілярних м'язів, що могло бути проявом кардіоміопатії.

В результаті проведених 48 вагітним інвазивних досліджень, аберантний каріотип плода було відмічено у 21 (43,8 %) випадку. У групі порівняння хромосомних захворювань у плода виявлено не було (р<0,05).

Виходячи із того, що ВВС є кардинальною ознакою численних синдромів, пов'язаних з відомими хромосомними порушеннями, нами проведений аналіз структури хромосомної патології плода у жінок обстежуваних груп.

Відомо, що найбільш поширеним хромосомним синдромом є хвороба Дауна. Але, співставлення ВВС та хромосомних аномалій показали, що найчастіше ВВС плода зустрічалися при таких хромосомних патологіях: синдром Едвардса у 10 (8,3 %), синдром Дауна - у 6 (5,0 %), синдром Тернера у 2 (1,7 %), синдром Патау - у 2 (1,7 %) та трисомія короткого плеча 5 хромосоми у 1 (0,8 %) випадках.

Порівняння груп обстежених жінок довело, що найбільш прогностично небезпечною виявилась II група (плодові фактори ризику), де було виявлено 29,9 % плодів з ВВС та хромосомною патологією, що у 3 рази більше, ніж у I групі (материнські фактори ризику - 9,8 %). Слід зазначити, що найбільша кількість анеуплодій була діагностована за наявності у плода екстракардіальних аномалій, що свідчить про значний внесок хромосомного дисбалансу у множинні ВВР.

За нашими даними ВВС входили до складу множинних ВВР у 38 (31,7 %) випадках. Хромосомна патологія склала 13 (10,8 %) випадків, або 34,2 % серед всіх множинних ВВР. Незважаючи на те, що найчастішою зустрічаємою у популяції хромосомною патологією був синдром Дауна, найбільша кількість ВВС плода були складовою частиною синдрому Едвардса - у 8 (61,5 %) випадках.

Наші дослідження продемонстрували, що ВВС можуть бути ознаками не лише найбільш розповсюджених хромосомних синдромів у плода, але й інших варіантів хромосомної перебудови, особливо, за наявності обтяженого сімейного або акушерського анамнезу. Ступінь ризику народження дитини з анеуплоїдією в цих випадках залежить від характеру хромосомної перебудови, локалізації точок розриву, генетичних особливостей задіяних хромосом. Сьогодні в світовій літературі іде накопичення та аналіз матеріалу про взаємозв'язок аномалій серцево-судинної системи у плода із різноманітними хромосомними перебудовами, що, в майбутньому, дасть можливість описання нових синдромів.

Так, при визначенні каріотипу плода із гіперехогенним фокусом в лівому шлуночку серця (мати якого мала структурну хромосомну аберацію) було відмічено рідкісну патологію - несбалансовану транслокацію - 46,XY, der(4) t(4;5)(q35;p13), тобто носійство часткової трисомії короткого плеча хромосоми 5.

Результати проведених досліджень свідчать, що ВВС у плода є одним з основних ультразвукових маркерів хромосомних аберацій, особливо за наявності материнських та плодових факторів ризику. Комплексне пренатальне обстеження дозволило систематизувати хромосомну патологію, діагностовану у жінок з ВВС плода за наявності материнських та плодових факторів ризику. Наведені дані свідчать, що при анеуплодіях у плода відмічався широкий спектр ВВС, серед яких домінували ДМШП - 10 (47,6 %) випадків у вагітних жінок із групи високого ризику. Тому, першим кроком у визначенні тактики ведення вагітності має бути застосування програми трьохетапного ехографічного обстеження вагітних жінок, особливістю якої є цільовий пошук ВВС у 21-22 тижні. Вчасне цитогенетичне обстеження плода з вадами серця (ізольованими, складними та у складі множинних ВВР) дозволяє зробити коректний вибір у подальшому веденні вагітності та пологів.

Виявлені морфологічні зміни хоріона при ВВС плода можна віднести до плацентарної недостатності у вигляді порушення розвитку ворсин хоріону, що проявлялось затримкою дозрівання та диференціації його та супроводжувалось гіповаскуляризацією та порушенням кровообігу.

Гістологічно встановлені зміни судин пуповини (вогнища склерозу стінки, порушення кровообігу), які поєднувались з аномаліями форми та конфігурації ворсинок, в яких були також аномалії розвитку судин в терміні гестації 17-21 тиж.. Було встановлено зменшення компенсаторних реакцій ворсинчастого хоріона в динаміці вагітності при ВВС плода в порівнянні з групою контролю.

За медичними показаннями вагітність було перервано у 44 (36,7 %) випадках за бажанням жінки при наявності ВВС у плода.

У більшості випадків, що склали 25,0 %, причиною переривання вагітності за медичними показаннями були множинні ВВР, до складу яких входили ВВС. Вади серця, що поєднувалися із грубою хромосомною патологією мали місце у 6,7 % випадків. До складних ВВС, несумісних із життям ввійшли два випадки синдрому гіпоплазії лівих відділів серця та три випадки наявності пухлин серця великих розмірів, що значно порушували гемодинаміку з ознаками серцевої недостатності.

Для удосконалення пренатальної діагностики ВВС нами була проведена верифікація пренатально діагностованих ВВС у новонароджених, а також патоморфологічне дослідження плодів після переривання за медико - генетичними показаннями. Представлені результати свідчать про те, що неспівпадання пре- та постнатального діагнозу було відмічене у 8 (14,0 %) випадках, що співпадає з даними світової літератури. З них у 4 (50,0 %) випадках було встановлено неповний діагноз, у 4 (50,0 %) - помилковий.

Найбільш тяжкою для пренатального дослідження була диференційна діагностика між:

- транспозицією магістральних судин та атріовентрикулярною комунікацією (АВК);

- ДМШП та АВК з високою легеневою гіпертензією;

- загальним шлуночком, транспозицією магістральних судин та синдромом гіпоплазії лівих або правих відділів серця

Нами проведений аналіз оцінки ранньої неонатальної адаптації новонароджених з ВВС. При аналізі ранньої неонатальної адаптаціі при ВВС виявлено, що з оцінкою за шкалою Апгар 8-10 балів народилось 32(37%) дітей переважно з гемодинамічно незначними ізольованими септальними дефектами - 16(50%), транспозицією магістральних судин - 6(19%) та невираженою АВК - 3(9%). Переважна більшість дітей народились в стані асфіксії (гіпоксичного генезу) помірного ступеня - 51(59%), в стані асфіксії важкого ступеня - 4(4,6%), що можна пояснити тим, що більшість ВВС супроводжуються внутрішньоутробною гіпероксією, а для запуску механізмів першого подиху одну з провідних ролей відіграє концентрація СО₂ в крові, яка в даних випадках знижена пропорційно підвищенню концентрації кисню в крові плода.

Слід зазначити, що поєднання ВВС з ускладненим перебігом вагітності та пологів частіше супроводжувалось розвитком тяжкого ступеня асфіксії. Також, звертає на себе увагу погіршення стану новонароджених на 5-й хв. у порівнянні з 1-ю хв. життя з такими ВВС, як транспозиція магістральних судин, загальний артеріальний стовбур, гіпопластичний синдром лівих відділів серця, що пояснюється переходом фетального типу кровообігу на позаутробний.

Нами проведено аналіз ролі ВВС плода в структурі перинатальної смертності в ІПАГ АМН України за період 1997-2006 років. Результати аналізу свідчать про значні коливання показників загальної перинатальної смертності за досліджуваний період. Але, незважаючи на це, від часу впровадження алгоритму пренатальної діагностики ВВС та розробки тактики ведення вагітності і раннього неонатального періоду, відмічається зниження перинатальної смертності у жінок з ВВС плода.

Враховуючи вищезазначене, нами був розроблений алгоритм ранньої діагностики та ведення вагітності у жінок з ВВС плода (рис.2).

Основним аспектом розробленого нами алгоритму ведення вагітності є ретельне ультразвукове дослідження в 21-22 тижні, направлене на цільовий пошук ВВС у плода. При виявленні будь-якої вади розвитку серця необхідним є проведення інвазивних досліджень з метою виявлення (або виключення) хромосомної патології. Якщо ВВС входять до складу хромосомних синдромів (синдроми Дауна, Едвардса, Патау, тощо) та інших хромосомних перебудов, методом вибору лікарів та родини є переривання вагітності за медико-генетичними показаннями та бажанням жінки до 22 тижнів.

Поєднання ВВС з вадами розвитку інших органів та систем є приводом до переривання вагітності за медичними показаннями не лише у зв'язку із складністю та, в більшості випадків, безперспективністю постнатальної корекції множинних ВВР, а ще тому, що велика кількість позасерцевих вад може мати значний вплив на стан серцево-судинної системи плода

За наявності ВВС, сумісних із життям, плоди реєструються в пренатальній диспансерній групі, де ехографія проводиться кожні 4 тижні, а після пологів новонароджені обстежуються та лікуються фахівцями: кардіологами, кардіохірургами.



ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нові підходи до актуальної наукової задачі - удосконалення діагностичних технологій, тактики ведення вагітності та розробці алгоритму діагностичних критеріїв вроджених вад серця у плода, які направлені на зниження перинатальних ускладнень та втрат.

1. На підставі застосування нових діагностичних технологій пренатальної діагностики встановлено, що вроджені вади серця плода становлять високу питому вагу і складають у вагітних жінок групи високого ризику 8,2 %.

2. У групі вагітних з материнськими факторами ризику переважають складні вроджені аномалії серця (63,9 % проти 36,1 % випдків простих вроджених вад серця), в той час, як у групі з плодовими факторами ризику - прості серцеві аномалії (62,5 % проти 37,5 % випадків), які в загальній структурі вроджених вад серця складають відповідно 51,7 % та 46,7 %.

3. Основою пренатальної діагностики вроджених вад серця плода є застосування програми трьох-етапного ехографічного обстеження вагітних жінок, особливістю якої є цільовий пошук серцевих аномалій у 20-22 тижні, що дозволяє підвищити ефективність діагностики і вироблення акушерської тактики ведення вагітності.

4. Результати проведення комплексної пренатальної діагностики свідчать, що вроджені вади серця у плода є одним з основних ультразвукових маркерів хромосомних аберацій, особливо за наявності материнських та плодових факторів ризику. Найчастіше серцеві вади плода зустрічалися випадків при таких хромосомних аномаліях, як синдром Едвардса у 8,3 %, синдром Дауна - у 5,0 %, синдром Тернера - у 1,7 %, синдром Патау - у 1,7 % випадків.

5.Вивчення деяких ланок патогенезу виникнення вроджених вад серця дозволяє розглядати цей процес, як результат ранніх морфологічних порушень у фетоплацентарній системі, які проявляються затримкою дозрівання та диференціації ворсинчастого хоріону, наявністю вогнищ склерозу стінки та порушення кровообігу в судинах пуповини, що приводить до зменшення компенсаторно- пристосувальних реакцій.

6. При аналізі ранньої неонатальної адаптації виявлено, що на її перебіг впливає не лише тип вродженої вади серця, а й поєднання її з ектракардіальними аномаліями та/ або гіпоксично-шшемічними у раженнями ЦНС, що виражається у значному підвищенні відсотка негативних результатів.

7. Алгоритм тактики ведення вагітності у жінок групи високого ризику, розроблений на підставі отриманих даних, забезпечує високу ефективність пренатальної діагностики вроджених вад серця і хромосомних аномалій та своєчасну допомогу новонародженим, що сприяє зниженню перинатальних втрат.

Практичні рекомендації

1. Пацієнток з материнськими та плодовими факторами слід включати у групу високого ризику по виникненню вроджених вад серця і проводити плодам цільове ехокардіографічне дослідження у 20-22 тижні вагітності.

2. При виявленні у плода ізольованих вроджених серцевих вад, або аномалій серця, у складі множинних вроджених вад розвитку, необхідним є проведення пренатальних інвзивних досліджень (амніоцентезу, біопсії плаценти, кордоцентезу) з визначенням його каріотипу для визначення нявності (або відсутності) хромосомних аномалій.

3. При вирішенні питання про ведення вагітності у жінки з вродженою вадою серця плода слід використовувати розроблений діагностичний алгоритм, що сприяє уточненню діагнозу та дає можливість проінформувати батьків про можливий прогноз для розвитку та життя майбутньої дитини.



СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Вроджені вади серця у плода: основні аспекти етіології та фактори ризику // Перинатологія та педіатрія. - 2004. - № 2. - С. 47-51 (Співавт. Лук'янова І.С.; збір літератури, статистична обробка даних, підготовка статті до друку).

2. Морфологічні особливості хоріона та плаценти ІІ та ІІІ триместрів вагітності при вроджених вадах серця у плода // Здоровье женщины. - 2005. - №4. - С. 62-64 (Співавт. Задорожна Т.Д., Гордієнко І.Ю., Арчакова Т.М., Лук'янова І.С.; набір матеріалу для морфологічних досліджень, підготовка статті до друку).

3. Уроджені вади серця плода та хромосомні аномалії: сучасний погляд на проблему // Здоровье женщины. - 2005. - №2. - С. 59-63 (Співавт. Гордієнко І.Ю., Тарапурова О.М., Нікітчина Т.В.; збір літератури, функціональне обстеження пацієнток, статистична обробка даних).

4. Ранняя пренатальная диагностика частичной трисомии короткого плеча 5 хромосомы // Репродуктивное здоровье женщины. - 2005. - № 2. - С. 184-187 (Співавт. Сопко Н.И., Тавокина Л.В., Бычкова А.М., Михайлець Л.П., Живац З.Н.; підбір літератури, функціональне обстеження пацієнток ).

5. Сложный для диагностики случай мозаицизма трисомии 16 хромосомы, выявленный пренатально // Цитология и генетика. - 2006. - Т.40, № 3. - С. 59-66 (Співавт. Тавокина Л.В., Сопко Н.И., Буйнова В.А., Баронова Е.В.; підбір літератури, функціональне обстеження пацієнток, набір матеріалу для цитогенетичних досліджень ).

6. Особливості діагностики пухлин серця у плода // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології//Збірник наукових праць. - 2004.- Випуск 7(60). - Київ-Луганськ-Харків. - С. 202-206 (Співавт. Лук'янова І.С.; збір літератури, функціональне обстеження пацієнток, підготовка статті до друку).

Размещено на Allbest.ru

...